Ung Buou PDF

SARCOMA
Bs Nguyễn Tấn Phong

A. SARCOMA XƯƠNG:
I. ĐẠI CƯƠNG:
Thường gặp nhất ở tuổi thanh thiếu niên là sarcoma tạo xương (45%) và
sarcoma Ewing (18%). Sarcoma sụn chiếm khoảng 15%
Thời gian sống còn tùy vào từng loại ung thư
Sarcoma tạo xương: 60 – 75% (20% nếu có di căn xa)
Sarcoma sụn: 50 – 70%
MFH: 15 – 67%
Sarcoma sợi: 25 – 50%
Bướu tế bào khổng lồ ác tính: 30%
II. NGUYÊN NHÂN: Cơ chế sinh ung liên quan đến các yếu tố dịch tể học,
giới tính, tuổi, kinh tế xã hội, địa lý, ô nhiễm môi trường…cụ thể như tia
bức xạ ion hóa, yếu tố nghề nghiệp, dinh dưỡng – độc tố của thực phẩm, di
truyền, tia xạ, hoá chất trị liệu, nội tiết tố điều trị, rượu thuốc lá….
III. CHẨN ĐOÁN
1. HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY
VÀ ĐẶC HIỆU:
- Thời điểm phát hiện u và các dấu hiệu liên quan như đau, sut cân kèm
các dấu hiệu rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết
niệu…
- Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động của u và hạch vùng. Xem xét
tổng trạng, hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…
- X quang xương, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô
mềm), CT/ MRI (vị trí nguyên phát và ngực), xạ hình xương, PET
scan. Xét nghiệm máu (CEA, công thức máu, sinh hóa máu, alkaline
phosphatase…), tổng phân tích nước tiểu,
- Sinh thiết – giải phẫu bệnh
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả mô học tế bào của u để
chẩn đoán xác định như sarcoma tạo xương, Ewing, sụn, xơ, tế bào
trụ ác tính cao của xương, tế bào khổng lồ
3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:
Phân loại theo TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)
- Bướu nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
T1: Bướu có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 8 cm
T2: Bướu có đường kính lớn hơn 8 cm
T3: Nhiều bướu không liên tục trên xương nguyên phát
- Hạch vùng (N)
Nx: Không đánh giá được
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng
- Di căn xa (M)
M0: Không di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn phổi
M1b: Di căn ở các vị trí khác
- Độ biệt hóa mô học (G)
Gx Không đánh giá được
G1 Biệt hóa tốt – grad thấp
G2 Biệt hóa trung bình – grad thấp
G3 Biệt hóa kém
G4 Không biệt hóa
Chú ý: Sarcoma Ewing được xếp loại G4
- Giai đoạn/tiên lượng
IA: T1N0M0 G1,2, Gx
IB: T2N0M0 G1,2, Gx
T3N0M0 G1,2, Gx
IIA: T1N0M0 G3,4
IIB: T2N0M0 G3,4
III: T3N0M0 G3, 4
IVA: Mọi T N0 M1a mọi G
IVB: Mọi T N1 mọi M mọi G
Mọi T mọi N M1b mọi G
IV. ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):
- Triệt để ở giai đoạn khu trú: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ
trị
o Đơn hóa trị liệu = anthracycline, ifosfamide, đáp ứng 15-30%
o Hóa trị sau mổ còn bàn cải: doxorubicin/ifosfamide,
epirubicine/ifosfamide
- Triệu chứng ở giai đoạn lan tràn: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng
2. ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ trị đối với giai
đoạn sớm
3. HỔ TRỢ: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng đối với giai d0oạn muộn
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần A.III.1 và
A.III.2
Tái khám định kỳ
VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:
- Sarcoma tạo xương: Hóa trị trước mổ ------> Mổ ------> Hóa trị hổ trợ
sau mổ tữ 4 – 6 tháng
o Đưa vào nghiên cứu lâm sàng
o Xạ trị đối với những u ở vị trí bướu không mổ được hay diện
cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu ------> 60 – 75 Gy với
những trường chiếu có che chắn (thu gọn)
o Bướu xương chậu ------> Nên hoá trị bằng đường động mạch
(cisplatin/doxorubicin) + xạ trị ngoài 60 – 70 Gy
o M1a: Phẫu thuật cắt u di căn phổi cải thiện thời gian sống còn
- Sarcoma sụn/ MFH/ Bướu tế bào khổng lồ: Phẫu thuật là chọn lựa ưu
tiên (WLE, đọạn chi). Xạ trị đối với những u ở vị trí không mổ được
hay diện cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu:
o Xạ trị ngoài = 60 – 70 Gy. Xạ trị trong = 15 – 30 Gy
o Bướu tế bào khổng lồ: 45 – 55 Gy
- Chordoma: Phẫu thuật ------> Xạ trị. Xạ trị ngoài 60 – 70 Gy. đơn
thuần cho những trường hợp không mổ được. Nếu có thể nên dùng kỹ
thuật xạ trị bằng những hạt nặng hay proton hay SRS
- Bướu tế bào khổng lồ của xương:
Phẫu thuật
Xạ trị ngoài 40 – 55 Gy cho những trường hợp bướu không mổ
được, biên phẫu thuật còn tế bào ác tính, bướu tái phát, hoặc phẫu thuật
để lại biến chứng tàn phế nặng nề
- Nang xương do phình mạch:
Phẫu thuật
Xạ trị ngoài cho những trường hợp tái phát và phẫu thuật bị hạn
chế (thân đốt sống…)
- Giới hạn liều
> 20 Gy có thể gây xơ hóa sớm đầu xương
> 40 Gy có thể gây suy tủy
≥ 50 Gy tia vào vỏ xương làm tăng nguy cơ gãy xương
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006)
Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010)
American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)
Radiation Oncology (Steven A. Leibel, M.D.)
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)
B. SARCOMA MÔ MỀM
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Sarcoma phần mềm là những u của tổ chức liên kết và thần kinh
ngoại vi đa số có nguồn gốc từ trung mô
- Tái phát tại chỗ từ 80 – 100% nếu chỉ phẫu thuật
- Độ ác tính của tế bào có ý nghĩa lâm sàng quan trọng
- Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ ngang nhau
II. NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh Von Recklinghausen có nguy cơ cao tiến triển thành u bao sợi
thần kinh ác tính
- Tiếp xúc với bức xạ ion hóa nhiều lần có nguy cơ cao gây sarcoma
III. CHẨN ĐOÁN
1. HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY
VÀ ĐẶC HIỆU
- Thời điểm phát hiện u và các dấu hiệu liên quan như đau, sut cân kèm các dấu hiệu rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…
- Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động của u và hạch vùng. Xem xét tổng trạng, hô
hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…
- X quang u nguyên phát, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô mềm),
CT/MRI u nguyên phát, ngực, bụng PET scan, xét nghiệm máu (CEA, công thức máu,
chức năng gan, thận, ESR, LDH…)
- Sinh thiết – giải phẫu bệnh
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả tổ chức mô học tế bào,
trung mô, nguyên uỷ của u để chẩn đoán xác định:
- Sarcoma xơ
- U mô bào xơ ác tính – tiền thân của sarcoma xơ, mỡ, cơ vân
- Sarcoma mỡ biệt hóa cao, nhày, tế bào tròn, đa diện, không biệt hóa
- Sarcoma cơ vân
- Sarcoma bao hoạt dịch
- U bao sợi thần kinh ác tính
- Sarcom khác…
- NGUỒN GỐC MƠ - BƯỚU

- Mô cơ - Sarcoma cơ vân, Sarcoma cơ trơn
- Mơ sợi - Sarcoma sợi
- Mơ mỡ - Sarcoma mỡ
- Mơ thần kinh - Schwannoma, bướu nguyên bào tk…
- Mơ mạch mu - Sarcoma mạch máu, bướu chu bào mạch

mu Sarcoma bạch mạch..
- Mơ bo - Bướu mô bào sợi ác
- Hoạt mạc - Sarcoma tb hoạt mạc
- Trung mơ khơng biệt hĩa - Bướu trung mô ác
- Xương sụn ngoài xương - Sarcoma sụn ngoài xương Sarcoma xương
ngoài xương
- Khơng r - Sarcoma phần mềm dạng hốc
- Sarcoma dạng biều mơ
- Khơng biệt hĩa
-
3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
- Xếp loại TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)
Grad mô học
Gx Không đánh giá được độ biệt hoá
G1 Biệt hoá tốt
G2 Biệt hoá trung bình
G3 Biệt hoá kém
G4 Biệt hóa kém hoặc không biệt hóa(chỉ dành cho giai đoạn 4)
U nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
T1: U có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm
T1a: U ở vị trí nông
T1b: U ở vị trí sâu
T2: U có đường kính lớn hơn 5 cm
T2a: U ở vị trí nông
T2b: U ở vị trí sâu
Di căn hạch vùng (N)
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0: Không di căn xa
M1: Di căn xa
- Giai đoạn
IA: T1a N0 M0 G1, GX
T1b N0 M0 G1, GX
IB: T2a N0 M0 G1, GX
T2b N0 M0 G1, GX
IIA: T1a N0 M0 G2, G3
T1b N0 M0 G2, G3
IIB: T2a N0 M0 G2
T2b N0 M0 G2
III: T2a, T2b N0 M0 G3
Mọi T N1 M0 mọi G
IV: Mọi T mọi N M1 mọi G
IV. ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):
- Phẫu thuật triệt để: Cắt trọn u với biên u đủ rộng – an toàn từ nguyên ủy đến bám tận.
Cắt cụt hay tháo khớp khi u xâm lấn vào cấu trúc thần kinh mạch máu. Nạo vét hạch
khi có di căn hạch
- Xạ trị: Có thể kết hợp với phẫu thuật. Xạ trị có thể được cân nhắc thay thế phẫu thuật
triệt để nhằm tránh những biến chứng tàn phế sau mổ như tháo khớp hay đoạn chi.
Liều xạ có thể đạt tới 80 Gy, tuy nhiên phẫu thuật triệt để vẫn được ưu tiên
- Hóa trị: Sau mổ đang được nghiên cứu, kết quả ban đầu cho thấy không có sự cải thiện
rõ rệt có ý nghĩa. Ơ những bệnh nhân có di căn có 15 – 50 % bệnh nhân đáp ứng, hầu
hết là đáp ứng một phần
2. ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu thuật, hoá trị và xạ trị
đối với giai đoạn sớm
3. HỔ TRỢ: Hóa trị và điều trị nội khoa chăm sóc triệu chứng đối với
giai đoạn muộn
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần B.III.1 và B.III.2
Tái khám định kỳ
VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
- Giai đoạn I bướu ở chi
Phẫu thuật đơn thuần an toàn
Nếu bờ phẫu thuật cách u < 1 cm hay biên phẫu thuật còn tế bào ung thư ------>
xạ trị sau mổ
Tỉ lệ sống còn 5 năm khoảng 90%
- Giai đoạn II-III bướu ở chi
Phẫu thuật + Xạ trị sau mổ
Xạ trị trước mổ ------> phẫu thuật
Nên hóa trị tân hổ trợ/hổ trợ đối với u có grad cao nằm sâu lan rộng vì khoảng
50% có khả năng di căn xa
Tỉ lệ sống còn khoảng 80% u ở giai đoạn II và 60% ở giai đoạn III
Trường hợp tái phát có thể đoạn chi
- Giai đoạn IV
Khi u nguyên phát được kiểm soát, với số tổn thương phổi nhỏ hơn 4 có hoặc
kèm các tổn thương lan tỏa ở các cơ quan khác thì nên phẫu thuật cắt u. Thời
gian sống còn khoảng 25%
Mặt khác, nếu chỉ chăm sóc nội khoa tối đa, hóa trị, có hoặc không phẫu thuật
tạm bợ hay xạ trị thì thời gian sống còn là 10%
- Bướu sau phúc mạc:
Phẫu thuật + xạ trị trong lúc mổ (12 – 15 Gy) ------> Xạ trị ngoài sau mổ 45-50
Gy
Xạ trị trước mổ có hoặc không hóa trị ------> Phẫu thuật có hoặc không xạ trị
boost vào nền u
- GIST
Mổ ------> imatinib
Bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư hoặc không mổ cắt u được
Imatinib ------> cân nhắc mổ -------> imatinib
- Bướu xơ cứng
Phẫu thuật
Nếu bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư thì xạ trị sau mổ 50 Gy
Nếu không mổ được thì xạ trị ngoài 56 – 60 Gy
Nên cân nhắc hoá trị (methotrexate/vinblastine)
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006)
Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010)
American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)
Radiation Oncology (Steven A. Leibel, M.D.)
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Bs Vương Đình Thy Hảo
I. Dịch tễ
Xuất độ mắc ung thư đại trực tràng hiện nay đang gia tăng nhanh cùng với sự phát triển
kinh tế và công nghiệp hóa. Theo Globocan 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thư tư
ở cả 2 giới.
Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sáu ở cả nam và nữ: 7367 ca mới mắc,
và 4131 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng cao sau
65 tuổi.
II. Nguyên nhân:

Tương tự như ung thư đại tràng. Yếu tố di truyền: đột biến gen APC ở những người mắc
đa polyp gia đình có nguy cơ gây ung thư đại tràng sau 40 tuổi. Hội chứng Lynch (hội
chứng ung thư đại trực tràng không có đa polyp di truyền) cũng do đột biến các gen
hMHL1, hMHS2, hMSH6,…
Các bệnh lý viêm nhiễm đường ruột.
III. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán:
Triệu chứng cơ năng:
Đôi khi ung thư trực tràng không có triệu chứng, tình cờ phát hiện khi thăm
khám hậu môn.
Chảy máu trực tràng (thường gặp ở 60% bệnh nhân) đôi khi tưởng lầm với trĩ
nên bệnh nhân bỏ qua. Chảy máu kèm theo chất nhầy mủ
Tiêu chảy táo bón xen kẽ, cảm giác đi cầu mót rặn. Bướu lớn có thể gây triệu
chứng của tắc ruột.
Đau vùng chậu khi bệnh tiến triển tại vùng xâm lấn thần kinh. Tiểu khó tiểu
máu khi bướu xâm lấn bàng quang.
Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng bằng tay đánh giá kích thước u, có
loét không, xâm lấn xung quanh và khám tình trạng của cơ thắt hậu môn.
Xét nghiệm:
- XN thường quy: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan,
thận. Xét nghiệm CEA, CA 19-9 có giá trị tiên lượng và theo dõi.
- XN đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng sinh thiết.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn: siêu âm trực tràng qua nội
soi, CT scan ngực, bụng, chậu. PET scan (không thường quy).
2. Đánh giá giai đoạn TNM:
Giai đoạn Bướu nguyên phát (T) Hạch vùng (N) Di căn xa (M)
0 Carcinôm tại chỗ (Tis) N0 (chưa di căn M0 (chưa di căn)
hạch)
Bướu xâm lấn lớp cơ niêm (T1) hoặc
I lớp cơ (T2) N0 M0
Bướu xâm lấn thanh mạc (T3) hoặc các
II cơ quan cấu trúc lân cận (T4) N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA T1-4 N1 ( di căn 1-3 M0
hạch)-N2 (di căn
trên 4 hạch)
IIIB T1-4 N1-2 M0
IIIC T3-4 N1-2 M0
IV T1-4 N1-N3 ( di căn M1 (di căn xa)
hạch dọc theo
mạch máu có tên)
IV. Điều trị

1. Phẫu thuật:
Về giải phẫu học u trực tràng được tính từ đoạn ruột cách rìa hậu môn 12cm. Trực
tràng khác với đoạn đại tràng là lớp ngoài cấu trúc gồm những lớp cơ dọc.
a. Phẫu thuật triệt để:
- Phẫu thuật lấy u qua ngả hậu môn áp dụng đối với những ung thư trực
tràng giai đoạn sớm. U < 3cm, bướu nằm nông, di động (T1,T2), nằm
ở đoạn trực tràng thấp (<8cm từ bờ hậu môn), dạng polyp, grad mô
học thấp và không phát hiện hạch mạc treo qua siêu âm nội soi.
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng: áp dụng cho u ở vị trí 1/3 trên và giữa
của trực tràng. Đây là phẫu thuật giúp bảo tồn cơ vòng.
- Phẫu thuật Miles :áp dụng cho u ở vị trí 1/3 dưới của trực tràng xâm
lấn cơ thắt hậu môn, giai đoạn II, III, IV.
Các phương pháp trên có thể mổ qua nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật đoạn chậu: khi u xâm lấn cơ quan lân cận như bàng quang, tử cung,
âm đạo.
b. Phẫu thuật tạm bợ: mở hậu môn nhân tạo đại tràng sigma để giải quyết triệu
chứng.
c. Trong trường hợp di căn gan, phổi: cắt u gan, u phổi
2. Điều trị xạ trị:

Phẫu thuật cắt u trực tràng là phương pháp điều trị chính yếu, tuy nhiên chỉ phẫu
thuật đơn độc tỷ lệ tái phát lên đến 30-50%. Vì vậy điều trị ung thư trực tràng đòi
hỏi điều trị đa mô thức phối hợp thêm với xạ trị, hóa trị.
a. Xạ trị tiền phẫu: thường áp dụng cho những u to, có hạch di căn. Phẫu thuật
sau 4-10 tuần kết thúc xạ trị.
Ưu điểm:
- Làm giảm giai đoạn của bướu giúp phẫu thuật được, góp phần gia
tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn.
- Các tế bào trước mổ nhạy xạ hơn là sau mổ do các mô sau mổ thiếu
oxy. Hơn nữa các biến chứng sau mổ làm trì hoãn thời gian xạ trị hỗ
trợ.
- Xạ trị trước mổ ít gây ảnh hưởng lên ruột non hơn là xạ sau mổ.
Nhược điểm:
- Đánh giá giai đoạn chưa chính xác dẫn đến điều trị quá lố
- Biến chứng sau mổ cao do các tổn thương của xạ trị.
b. Xạ trị hậu phẫu: đã có phân giai đoạn chính xác sau mổ nên kế hoạch xạ trị
chính xác hơn. Tuy nhiên đôi khi xạ trị sau mổ bị trì hoãn do những biến chứng
sau cuộc mổ.
c.Kỹ thuật Xạ
+Chỉ định liều xạ : 45 Gy→50,4 Gy
+Lập kế họach xạ :
-Thể tích xạ : U , Nền u , hạch vùng
-Kỹ thuật xạ : Dùng kỹ thuật 2D hay 3D
-Tư thế xạ : bệnh nhân nằm ngữa
-Thiết kế trường chiếu
+Trường chậu trước sau:
-Giới hạn trên : L5-S1
-Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới
vòng bịt
-Giới hạn bên: 1,5 cm cách tiểu khung
+Trường chậu bên phải - trái :
-Giới hạn trên : L5-S1
-Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới
vòng bịt
-Giới hạn trước: sau xương mu nếu là T3 và trước xương
mu nếu là T4
-Giới hạn sau : dứơi xương cùng
+Trường boost vào u: Target cách thể tích u ban đầu 2-3 cm
+Tổ chức nguy cấp : ruột non,chỏm xương đùi,bàng quan
+Theo dõi biến chứng : tiêu chảy,sụt cân..
3. Điều trị hỗ trợ hóa – xạ đồng thời :

Phối hợp xạ trị với hóa trị 5FU (5FU làm tăng nhạy xạ) ở ung thư trực tràng giai
đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng giúp làm tăng tỷ lệ sống còn, giảm tái phát.
Xạ trị + 5FU/leucovorin:
Hóa trị trước 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ
5FU 400mg/m2 IV + Leucovorin 20mg/m2 ( 4 ngày ) tuần 1 + tuần 5 của xạ trị.
Hóa trị 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ.
4. Hóa trị đối với giai đoạn tiến xa, di căn:

5FU vẫn là thuốc điều trị chủ yếu của ung thư đại tràng. Xeloda, Tegafur là các
dạng 5FU đường uống. Ngày nay với góp mặt của oxaliplatin và irinotecan phối
hợp vào các phác đồ có 5FU (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI,…) đã cải
thiện đáng kể thời gian sống còn của bệnh nhân từ 12 tháng cách đây 20 năm hiện
nay lên đến 22 tháng.
Thuốc nhắm trúng đích:

Bevacizumab (Avastin) là chất kháng sinh mạch được áp dụng điều trị phối hợp
với hóa trị trong ung thư đại trực tràng di căn, giúp cải thiện thời gian sống còn
không bệnh và thời gian sống còn chung. Bevazcizumab không có tác dụng khi
dùng đơn độc.
Cetuximab là kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể tăng trưởng biểu bì (EGFR),
được dùng đơn độc hoặc phối hợp với phác đồ FOLFIRI ở những trường hợp
kháng với FOLFOX. Cetuximab chỉ có tác dụng trên bệnh nhân không bị đột biến
gen K-RAS (type tự nhiên).Có 40% bệnh nhân ung thư đại trực tràng bị đột biến
gen K-RAS, vì vậy phải xét nghiệm về tình trạng gen K-RAS trước khi điều trị với
cetuximab.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ THƯỜNG GẶP

5 FU – FA Leucovorin 20mg/m2 ngày 1-5
(mỗi 4 tuần) 5FU 425 mg/m2 ngày 1-5
FOLFOX 4 Oxaliplatin 85 mg/m2 ngày 1
2
(mỗi 2 tuần)) Leucovorin 200 mg/m ngày 1 và 2
5-FU 400 mg/m2 Tiêm mạch Bolus ngày 1 và 2
5-FU 2400 mg/m2 TM ngày 1 truyền liên tục 46 giờ
mFOLFOX 6 Oxaliplatin 85 mg/m2 ngày 1
(mỗi 2 tuần) Leucovorin 400 mg/m2 ngày 1 và 2
2
5-FU 400 mg/m TM Bolus ngày 1 và 2
5-FU 1200 mg/m2 TM truyền liên tục 2 ngày
CapeOX Oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1
2
(mỗi 3 tuần) Capecitabine 850 mg/m uống ngày 2 lần, 14 ngày
FOLFIRI Irinotecan 165 mg/m2 ngày 1
(mỗi 2 tuần) Leucovorin 200 mg/m2 ngày 1
2
5-FU 600 mg/m2 truyền liên tục ngày 1 và 2 (22 giờ)
FOLFOXIRI Irinotecan 180 mg/m2 ngày 1
2
(mỗi 2 tuần) Oxaliplatin 85 mg/m ngày 1
Leucovorin 200 mg/m2 ngày 1
2
5-FU 3200 mg/m truyền liên tục (48 giờ)
Bevacizumab 5-10 mg/kg TM mỗi 2 tuần kèm hóa trị
Cetuximab 400 mg/m2 TM ngày 1, sau đó 250 mg/m2 TM hàng tuần
V. Theo dõi và tái khám:

Ung thư trực tràng thường tái phát tại chỗ hơn ung thư đại tràng.
Lịch tái khám mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư, thứ năm.
Xét nghiệm CEA, CA 19-9 mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư,
thứ năm.
CT scan ngực, bụng hàng năm.
Nội soi đại tràng đánh giá trước và sau mổ để đánh giá u nguyên phát, polyp kèm theo, sau
đó thực hiện nội soi mỗi 3-5 năm sau mổ.
VI. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị
VII. Tài liệu tham khảo:

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures, 2009. American Cancer Society.
2. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer V.2.2009.
3. Ung bướu học nội khoa. Nguyễn Chấn Hùng, 2004. Ung thư đại trực tràng: 269- 274.
.
1
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ K DAÏ DAØY

BS Leâ Thò Thu Söông
I.ÑAÏI CÖÔNG:
Ung thö daï daøy la ømoät trong nhöõng ung thö thöôøng gaëp treân toaøn theá giôùi,
nguyeân nhaân gaây cheát phoå bieán thöù II lieân quan ñeán töû vong do ung thö. Nhieàu
nöôùc Chaâu AÙ nhö Haøn Quoác, Trung Quoác, Ñaøi Loan, Nhaät Baûn coù tæ leä cao ung
thö daï daøy. Ung thö daï daøy laø moät trong nhöõng beänh lyù aùc tính lieân quan ñeâùn
ñòa lyù , daân toäc, vaø ñieàu kieän kinh teá xaõ hoäi. Töû suaát cuûa ung thö daï daøy cuõng
gaàn ngang vôùi tæ leä môùi maéc haøng naêm vôùi soá beänh nhaân töû vong, chæ ñöùng
haøng thöù hai sau ung thö phoåi .
Vò trí ung thö lieân quan ñeán truïc doïc cuûa daï dayø:
- 40% ung thö phaùt trieån ôû phaàn thaáp.
- 40% ôû phaàn giöõa,
- 15% ôû phaàn treân
- 10% lieân quan hôn 1 phaàn cuûa daï daøy.
Theâm vaøo ñoù ung thö taâm vò thöïc quaûn cuõng ngaøy caøng gia taêng [1]
II. NGUYEÂN NHAÂN:[2]
1 Cheá ñoä aên :
- Nhöõng thöùc aên coù lôïi: aên nhieàu rau vaø hoa quaû töôi, caùc loaïi rau cuû, caùc
traùi caây vò giaøu vitamin C nhö cam, chanh,… coù taùc duïng baûo veä [29]
- Ngöôïc laïi caùc loaïi rau caûi muoái, caù muoái, cheá ñoä aên quaù maën, thòt xoâng
khoùi ñöôïc ghi nhaän coù lieân quan ñeán taàn suaát gia taêng ung thö daï daøy[30]
- Ngoaøi ra thöùc aên bò chieân, nöôùng quaù möùc coù khaû naêng laøm taêng nguy cô
ung thö daï daøy.
- Ngaøy nay vieäc laøm ñoâng laïnh thöïc phaåm thay theá vieäc öôùp muoái laâu
ngaøy cuõng goùp phaàn laøm giaûm nguy cô.
- Caùc loaïi nguõ coác hoaëc traø xanh coù leõ laøm giaûm nguy cô ung thö daï daøy.
.2. Tình traïng kinh teá xaõ hoäi:
Taàn suaát bò ung thö daï daøy ôû thaân vaø hang vò coù lieân quan tæ leä nghòch vôùi tình
traïng kinh teá xaõ hoäi.
2
Vieäc huùt thuoác laù , nöôùc duøng nhieãm baån coù leõ lieân quan ñeán söï nhieãn xoaén
khuaån H.Pylori hoaëc nöôùc chöùa nhieàu nitraùt coù leõ laø yeáu toá nguy cô
3. Huùt thuoác
- Soá löôïng thuoác laù vaø thôøi gian huùt keùo daøi lieân quan ñeán taàn suaát ung
thö daï daøy. Sö ngöøng huùt thuoác laøm giaûm yeáu toá nguy cô .
4. Nhieãm Helicobacter pylori ( H. pylori ) :
- Nhieãm H. pylori gaây toån thöông nieâm maïc maõn tính vaø tieán trieån thaønh vieâm
daï daøy maõn tính theå teo vaø laø yeáu toá nguy cô maïnh nhaát gaây ra ung thö daï dayø
- Coù khoaûng 50% daân soá treân theá giôùi bò nhieãm H. pylori nhöng ít hôn 5%
caù nhaân bò nhieãm phaùt trieån thaønh ung thö daï daøy. Nguy cô phaùt trieån ung thö
daï daøy lieân quan ñeán söï taêng noàng ñoä khaùng theå IgG khaùng H. pylori vaø thôøi
gian vieâm nhieãm maõn tính cuûa noù.
.5-Tieàn sö phaãu thuaät daï daøy :
- Phaåu thuaät daï daøy tröôùc ñoù laø gôïi yù yeáu toá nguy cô. Veà caên baûn laø phaåu
thuaät laøm bieán ñoåi pH bình thöôøng cuûa daï daøy, ñieàu naøy daãn ñeán dò saûn vaø loaïn
saûn trong lôùp ñeäm.
6-Yeáu toá di truyeàn:
Khoaûng 10% beänh nhaân bò ung thö daï daøy coù nguoàn goác gia ñình. Yeáu toá di
truyeàn coøn chöa ñöôïc hieåu roõ
7- Ebstein Barr Viruùt
Viruùt naøy ñöôïc phaùt hieän khoaûng 2- 16 % ung thö daï daøy daïng tuyeán treân toaøn
theá giôùi, coù taàn soá cao hôn trong nhöõng u ôû phaàn gaàn vaø phaàn giöõa cuûa daï
daøy.Tuy nhieân khaùc vôùi nguyeân nhaân do H. Pylori thì vai troø cuûa EBV trong
ung thö daï daøy chöa ñöôïc xaùc laäp.
.8- Moät soá nguyeân nhaân khaùc :
- Thieáu maùu naëng keát hôïp vôùi vieâm daï daøy theå teo tieán trieån vaø khieám
khuyeát yeáu toá noäi taïi laø 1 yeáu toá nguy cô cao.
- Loeùt daï daøy: Ung thö daï daøy coù theå phaùt trieån ôû phaàn coøn laïi theo sau
caét boû baùn phaàn. Loeùt daï daøy laønh tính coù theå töï chuùng phaùt sinh thaønh aùc
tính.
- Beùo phì: Beùo phì laøm taêng nguy cô ung thö daï daøy taâm vò.
3
- Tieáp xuùc tia xaï: Nhöõng ngöôøi soáng soùt sau bom nguyeân töû vaø tieáp xuùc
vôùi tia xaï coù taàn suaát cao nguy cô bò ung thö daï daøy.
III. CHAÅN ÑOAÙN:

Coâng vieäc chaån ñoaùn:
- Ña soá beänh ñeán ôû giai ñoan treå
- Hoûi beänh söû: `Trieäu chöùng khôûi phaùt: khoù tieâu, ñaày hôi, khoù nuoát, ñau buïng
.Treå hôn : suït caân, suy kieät, thieáu maùu, xuaát huyeát tieâu hoùa, daáu hieäu heïp moân
vò,
- Khaùm laâm saøng: khaùm buïng
Khaùm haïch ngoaïi bieân: haïch thöôïng ñoøn
- Xeùt nghieäm:
Xeùt nghieäm thöôøng quy: Coâng thöùc maùu, Chöùc naêng gan thaän, ion ñoà.
Daáu sinh hoïc böôùu: CEA, CA 19.9 coù giaù trò theo doõi, ( ± Her-2 )
Xeùt nghieäm ñaëc hieäu ñeå chaån ñoaùn: Noäi soi daøy daøy, X quang daï daøy caûn
quang, Sinh thieát: ít nhaát 6 maãu : 1 maãu töø ¼ oå loeùt vaø 2 maãu töø trung taâm oå
loeùt, Sieâu aâm buïng, X Q phoåi, CT scan buïng,Xaï hình xöông, ± PET-CT.
Chaån ñoaùn xaùc ñònh: chuû yeáu döïa vaøo keát quaû giaûi phaãu beänh, hôn 90% laø
carcinoâm tuyeán
Chaån ñoaùn giai ñoaïn:
Phaân loaïi TNM veà ung thö daï daøy cuûa Hieäp hoäi Quoác teá choáng ung thö (UICC)
vaø Tieåu ban Lieân hôïp Ung thö Myõ (AJCC):
 Böôùu nguyeân phaùt (T):
Tx Khoâng xaùc ñònh roõ böôùu nguyeân phaùt
T0 Khoâng coù böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã, böôùu coøn naèm trong bieåu mo

chöa xaâm laán maøng ñaùy
T1 Böôùu xaâm nhieãm lôùp cô nieâm hay lôùp döôùi nieâm
T2 Böôùu xaâm nhieãm lôùp cô hoaëc lôùp döôùi thanh maïc

4
T3 Böôùu xaâm laán qua lôùp thanh maïc (phuùc maïc taïng)
T4 Böôùu xaâm laán ñeán caùc cô quan laân caän
Chuù yù:
Böôùu coù theå xaâm laán qua lôùp cô nieâm, lan vaøo maïc noái lôùn hoaëc maïc noái nhoû
nhôø heä thoáng daây chaèng daï daøy – ñaïi traøng, gan – daï daøy nhöng chöa xaâm laán
ñeán lôùp phuùc maïc taïng thì vaãn ñöôïc xeáp laø T2. Neáu ñeán phuùc maïc taïng thì xeáp
T3.
T ñöôïc tính theo vò trí böôùu xaâm laán saâu nhaát ( daï daøy, taù traøng, thöïc quaûn )
Caùc cô quan laân caän daï daøy bao goàm: laùch, ñaïi traøng ngang, gan, cô hoaønh, tuïy,
thaønh buïng, tuyeán thöôïng thaän, thaän, ruoät non vaø phuùc maïc sau.
Haïch vuøng (N):
NX Khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc haïch vuøng
N0 Khoâng coù di caên haïch vuøng
N1 Di caên töø 1 – 6 haïch
N2 Di caên töø 7 – 15 haïch
N3 Di caên > 15 haïch
Haïch vuøng cuûa daï daøy ñöôïc xem laø nhöõng haïch quanh daï daøy, coù nghóa laø heä
thoáng haïch doïc theo bôø cong lôùn vaø bôø cong nhoû, doïc theo caùc ñoäng maïch gan
chung, laùch vaø thaân taïng. Caùc nhoùm haïch vuøng thöôøng ñaït tôùi 15 haïch. Khi ung
thö lan tôùi haïch khaùc trong oå buïng nhö gan- taù traøng, sau tuïy, maïc treo, caïnh
ñoäng maïch chuû buïng,… ñeàu ñöôïc xeáp laø di caên xa (M1).
 Di caên xa (M):
MX Khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng di caên xa
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Coù di caên xa
5
 Xeáp giai ñoaïn:
Giai T N M
ñoaïn
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV T4 N1-2 M0
T baát kyø N3 M0
T baát kyø N baát kyø M1
Baûng phaân loaïi môùi hieän nay coù theå ñöôïc aùp duïng trong nhöõng nghieân cöùu
phaãu thuaät vaø ñöôïc khuyeán caùo neân sinh thieát ít nhaát laø 15 haïch. Tuy nhieân, ñoái
vôùi beänh nhaân ung thö daï daøy tieán xa, khaû naêng naïo haïch vaø laáy ñuû soá haïch ñeå
xeáp giai ñoaïn laø khoâng khaû thi. Do ñoù, coù theå aùp duïng caùch phaân chaëng vaø xeáp
giai ñoaïn haïch theo heä thoáng phaân loaïi ung thö daï daøy Nhaät Ba
IV. ÑIEÀU TRÒ:
A) Nguyeân taéc ñieàu trò hoaëc muïc ñích ñieàuø trò.
Ñoái vôùi ung thö daï daøy giai ñoaïn sôùm, phaãu trò ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân, thöôøng
laø caét boû taän goác ñeå ñieàu trò trieät ñeå.
6
Ñoái vôùi beänh tieán xa taïi choå ( khoâng moå ñöôïc ) hoaëc di caên thì muïc ñích ñieàu
trò keùo daøi thôøi gian soáng theâm, ñieàu tri trieäu chöùng , quan taâm veà chaát löôïng
cuoäc soáng .
1. Phaãu thuaät :
1.1.- Caùc quan ñieåm phaãu thuaät :
Phaãu thuaät caét u:
- Phaãu thuaät taän goác u daï daøy vôùi haïch laân caän ñöôïc cho laø cô hoäi toát nhaát cho
soáng coøn laâu daøi. Thaùm saùt buïng vôùi chuû yù chöõa khoûi caàn ñöôïc thöïc hieän tröø
khi coù baèng chöùng roõ raøng cuûa söï gieo raéc .
- Choïn löïa phaåu thuaät daï daøy phuï thuoäc vaøo vò trí cuûa khoái u beân trong daï daøy,
giai ñoaïn laâm saøng vaø kieåu moâ hoïc.
Caétä daï daøy laø khuynh höôùng ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát cho ung thö xaâm laán,
* Nhöõng ung thö noâng ñoâi khi ñöôïc ñieàu tri phaåu thuaät caét boû qua noäi soi.
* Caét daï dayø toaøn boä thöôøng ñöôïc thöïc hieän vôùi nhöõng toån thöông ôû phaàn gaàn
cuûa daï daøy ( 1/3 treân ), caét baùn phaàn ôû phaàn xa cuûa daï daøy vôùi haïch baïch
huyeát cho nhöõng toån thöông ôû phaàn naøy ( 1/3 döôùi cuûa daï daøy ). Tuy nhieân
nhöõng beänh nhaân toån thöông ôû phaàn giöõa hoaëc beänh lyù thaâm nhieãm ( ví duï nhö
beänh xô cöùng linitis plastica ) coù theå ñoøi hoûi caét toaøn boä daï daøy.(10)
Caét boû haïch lympho:
 Caét boû haïch D1 :caét boû giôùi haïn haïch quanh daï daøy.
 Caét boû haïch D2 laø söï caét boû haïch vuøng , laáy ñi theo thöù töï
haïch doïc gan, beân traùi daï daøy, haïch buïng vaø haïch laùch (vò trí 1-11 )
 Caét boû haïch D3 laø caét boû haïch môû roâng toái ña ( bao goàm caét
boû haïch D2 coäng vôùi laáy ñi nhöõng haïch giöõa ñoäng maïch cöûa gan vaø nhöõng
vuøng quanh ñoäng maïch ( vò trí 1 – 16 ), naïo haïch D3 bao goàm naïo haïch D2
keát hôïp vôùi laáy ñi haïch quanh ñoäng maïch chuû ñôn thuaàn . Phöông Taây xeáp loaïi
beänh thuoäc nhöõng vuøng naøy nhö laø beänh lyù di caên xa vaø khoâng thöôøng xuyeân
naïo nhöõng haïch ôû vuøng naøy vôùi muïc ñích phaãu thuaät trieât ñeå.
1.2 - Ñieàu tri hoã trôï vaø taân hoã trôï :
1.2.1- Hoaù- xaï trò ñoàng thôøi cho ñieàu trò hoå trợ : [4]
* Tieâu chuaån löïa choïn:
Ñeå ñöôïc choïn löïa, beänh nhaân phaûi coù nhöõng ñieàu kieän sau:
7
1. Coù keát quaû giaûi phaãu beänh lyù laø carcinoâm tuyến.
2. Ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn carcinoâm daï daøy giai ñoïan II- III vaø ñaõ ñöôïc phaãu thuaät
taän goác .
3. Beänh nhaân coù toång traïng toát ( KPS 90 - 100 )
4. Beänh nhaân coù thôøi gian haäu phaãu 4 – 6 tuaàn sau moã ñuùng vôùi chæ ñònh ñieàu
trò hoã trôï.
5. Coù phoái hôïp ñöôïc vôùi baùc só phaãu thuaät tröôùc phaãu thuaät ñeå hoã trôï cho vieäc
laäp keá hoaïch xaï sau moã( ñaùnh daáu nhöõng vuøng u dính vaøo caáu truùc xung quanh,
haïch ñaïi theå nghi ngôø di caên…….)
* Tieâu chuaån loaïi tröø :
1. Beänh nhaân khoâng coù giaûi phaåu beänh, hoaëc coù giaûi phaåu nhöng khoâng phaûi laø
carrcinoâm tuyeán.
2. Khoâng phaåu thuaät ñöôïc.
3. Ñaõ hoùa trò hoaëc xaï tri tröôùc ñoù.
Phaùc ñoà:
HOÙA- XAÏ
 5FU 425 mg/m2/ ngaøy+ LV 20mg/m2/ngaøy 1 chu kyø tröôùc xaï

 5FU 400 mg/m2/ ngaøy+ LV 20mg/m2/ngaøy, ngaøy 1ñeán ngaøy 5, tuaàn thöù
1 vaø 5 + Xaï: 45 Gy phaân 25 lieàu xaï trong 5 tuaàn.
 2 chu kyø 5FU/LV caùch moãi 4 tuaàn sau xaï.
tuaàn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hoùa x x x x x
Xaï x x x x x
Kyõ thuaät xaï :[5]

8
 Thieát keá tröôøng chieáu vaø moâ phoûng:

 Phaûi chaéc chaén beänh nhaân coù ñuû dinh döôõng tröôùc xaï trò. Toái thieåu laø
1500 kcalo / ngaøy.
 Beänh nhaân coù theå ñöôïc nuoâi aên baèng oáng thoâng daï daøy.
 Höôùng daãn cho beänh nhaân tröôùc khi baét ñaàu moâ phoûng cuõng nhö taát caû
caùc ñieàu trò khaùc.
 Ñaët beänh nhaân naèm ngöõa vôùi 2 tay ñöa leân ñeå laáy ñieåm moác.
 Baát ñoäng baèng khung wing board hoaëc khung alpha vôùi 2 tay ñöa leân ñaàu
.
 Söû duïng CT tröôùc , sau phaåu thuaät vaø ñaùnh daáu baèng clip luùc phaåu thuaät
ñeå höôùng daãn xaùc ñònh moâ ñích ñieàu trò..
 Truïc thaân taïng ñònh vò ôû khoaûng T12- L1.
 Haïch cöûa gan ñöôïc bao phuû bôûi tröôøng chieáu môû roäng 2cm veà beân phaûi
cuûa T11- L1.
 Laäp keá hoaïch 3D giuùp laøm giaûm lieàu ñeán moâ laønh nhö ruoät non, coät
soáng, gan vaø thaän.
 Theå tích moâ ñích chung: neàn böôùu, daï daøy coøn laïi, nhöõng caáu truùc laân
caän neáu böôùu xaâm laán, choå noái, vaø nhöõng haïch vuøng cho nhöõng beänh nhaân coù
haïch döông tính.
 Phaàn lôùn laäp keá hoaïch 3D bao goàm 3 – 4 tröôøng chieáu.
Moät soá höôùng daån xaùc ñònh theå tích moâ ñích döïa vaøo nhöõng vò trí lieân quan
Baûng 1.5- Moät soá höôùng daån xaùc ñònh theå tích moâ ñích trong xaï trò :
 Choå noái daï daøy- thöïc quaûn :
Vi trí/giaiñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch
T2b-3 N0 Choïn löïa neáu Nöûa cô cô hoaønh Quanh daï daøy

bieân > 5 cm traùi giöõa , thaân hoaëc khoâng,
tuïy keá beân quanh thöïc quaûn .
Choïn löïa cho u
T3: trung thaát
9
hoaëc haïch thaân

taïng
T4N0 Thích hôïp hôn . Gioáng nhö T3N0 Nhöõng haïch lieân
nhöng choïn löïa coäng nhöõng vò trí quan ñeán vò trí
neáu bieân treân 5 bò dính vôùi bieân dính, +/- quanh daï
cm 3-5 cm daøy, thaân taïng,
quanh thöïc quaûn,
trung thaát.
T1-2 N+ Thích hôïp hôn Khoâng ñöôïc chæ Quanh thöïc quaûn ,
ñònh cho u T1. trung thaát , quanh
Nhö ôû treân ñoái vôùi daï daøy ñoaïn gaàn ,
u T2b thaân taïng
T3-4 N+ Thích hôïp hôn Gioáng T3-4 N0 Gioáng T1-2 N+ vaø

T4N0
Nhöõng haïch ñöôïc löïa choïn coù theå bao goàm chon T2- 3 N0 neáu caét boû D1+D2
vaø 10-15 haïch ñöôïc xaùc ñònh baèng giaûi phaåu beänh.
 U ôû taâm vò hoaëc 1/3 gaàn :
Vò trí/ giai ñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch
T2b-3N0 Choïn löïa neáu Nöûa cô cô hoaønh Quanh daï daøy

bieân traùi giöõa , thaân hoaëc khoâng, choïn
< 5cm tuïy keá beân löïa cho u T3:
quanh thöïc quaûn ,
trung thaát hoaëc
thaân taïng.
T4N0 Thích hôïp hôn . Gioáng nhö T3N0

nhöng choïn löïa coäng nhöõng vò trí
neáu bieân treân 5 bò dính vôùi bieân
cm 3-5 cm
T1-2N+ Öa thích hôn Khoâng ñöôïc chæ Quanh daï daøy,

ñònh cho u T1 nhö thaân taïng, laùch,
ôû treân ñoái vôùi u treân tuïy, +/-
10
T2b quanh thöïc quaûn,

khoái taù tuïy, cöûa
gan, trung thaát
T3-4N+ Thích hôïp hôn Gioáng T3-4N0 Nhö T1-2N+ vaø

T4N0.
Choïn löïa nhöõng haïch coù theå bao goàm cho T2-3N0 neáu caét boû haïch D1+D2 vaø
10-15 haïch ñöôïc laøm giaûi phaåu beänh.
Haïch taù tuïy vaø cöûa gan laø yeáu toá nguy cô toái thieåu neáu haïch döông tính ( nghóa
laø neáu chæ 1-2 haïch döông tính vaø 10 – 15 haïch ñaõ ñöôïc laøm giaûiphaãu beänh,
nhöõng vò trí naøy khoâng caàn xaï trò ), neáu coù haïch quanh thöïc quaûn vaø haïch trung
thaát laø yeáu toá nguy cô vaø phaûi ñöôïc bao goàm.
U daï daøy ôû thaân hoaëc 1/3 giöõa :
T2b-3N0 Coù Thaân tuïy (+/- quanh daï daøy

ñuoâi) hoaëc khoâng,thaân
taïng,laùch,treân tuïy,
gan
T4N0 Coù Thaân tuïy (+/- Nhöõng haïch lieân

ñuoâi), coäng vôùi quan vôùi nhöõng vò
nhöõng vò trí dính trí dính,+/- quanh
vôùi bieân 3-5cm daï daøy, buïng,treân
tuïy,laùch, khoái taù
tuïy, cöûa gan
T1-2N+ coù Khoâng ñöôïc chæ Quanh daï

ñònh cho T1. Nhö daøy,thaân taïng,
treân cho u T2b treân tuïy, laùch,
gan.Löïa choïn :
haïch roán laùch
T3-4N+ coù Nhö cho T3-4N0 Nhö cho T1-2N+

11
vaø T4N0
U daï daøy ôû hang vò, moân vò, 1/3 xa :
T2b-3N0 Löïa choïn neáu bôø Ñaàu tuïy (+/- Quanh daï daøy
>5 cm thaân), phaàn ñaàu hoaëc khoâng.Löïa
hoaëc phaàn 2 taù choïn: taù tuïy, cöûa
traøng gan,thaân taïng,
treân tuïy
T4N0 Thích hôïp hôn Ñaàu tuïy (+/- Haïch lieân quan
nhöng löïa choïn thaân), phaàn ñaàu vôùi vò trí cuûa
neáu bôø > 5cm hoaëc phaàn 2 taù dính,+/- quanh daï
traøng,vò trí dính daøy, taù tuïy, cöûa
vôùi bôø 2-5 cm gan, thaân taïng,
treân tuïy.
T1-2N+ Thích hôïp hôn Khoâng ñöôïc chæ Quanh daï daøy, taù
ñònh cho T1, nhö tuïy, cöûa gan,thaân
treân cho T2b taïng , treân tuïy.
Löïa choïn : roán
laùch
T3-4N+ Thích hôïp hôn Nhö cho T3-4 N0 Nhö cho T1-2N+
vaø T4N0
e)Choïn löïa nhöõng haïch coù theå bao goàm cho T3N0 vaø T1-2N+ neáu caét boû haïch
D1+D2 vaø 10-15 haïch ñöôïc laøm giaûi phaåu beänh vaø 0-2 haïch döông tính.
Giôùi haïn lieàu:
 Coät soáng ≤ 45 Gy / 1,8 Fx
 Tim: 50% ñoái vôùi taâm thaát < 25 Gy
 Gan: 70 % cuûa theå tích < 30 Gy
 Hai thaän : 2/3 moãi thaän < 20 Gy
Theo doõi bieán chöùng cuûa xaï- hoùa ñoàng thôøi:
 Bieán chöùng caáp bao goàm noân oùi , chaùn aên , meät , öùc cheá tuûy do hoùa trò.
12
 Nhöõng tröôøng hôïp noân oùi naëng ñoøi hoûi söû duïng Ondasetron 8 mg 1 giôø
 25% beänh nhaân coù söï giaûm tieát Acid keùo daøi hôn1 ñeán 2 naêm
 Bieán chöùng treã : roái loaïn tieâu hoùa, vieâm daï daøy do xaï trò vaø loeùt daï daøy
1.2.2- Hoùa trò hoã trôï sau moã :[6]
- Chæ ñònh: böôùu T3, T4 hoaëc haïch döông
- Phaùc ñoà löïa choïn : FU-FA, S1 ( 5 FU daïng uoáng )
1.2.3 - Hoaù trò taân hoã trô:[7]
- Chæ ñònh: Ung thö xaâm laán taïi choã roäng laøm vieäc phaãu thuaät taän goác khoù khaên
vaø nguy cô di caên cao neân nguy cô ñieàu trò thaát baïi ngay caû khi caét boû ñöôïc nhaát
laø ñoái vôùi u to T3, T4 vaø haïch di caên quanh daï daøy coù theå quan saùt ñöôïc baèng
chaån ñoaùn hình aûnh .(Nghieân cöùu MAGIC ( Anh)
- Phaùc dồ:* ECF 3 chu kyø trước phaãu thuật vaø 3 chu kyø sau phaãu
thuaät(37][51]
* PF 3 chu kyø tieàn phaãu ( 5-FU 800 mg/m2 / ngaøy x 5 ngaøy + cisplatin 100
mg/m2 ngaøy 1 hoaëc 2, moãi 4 tuaàn .[8]
1.3- Ñieàu tri giai ñoaïn tieán trieån vaø di caên:
Löïa choïn phaùc ñoà tuøy thuoäc nhieàu yeáu toá: toång traïng beänh nhaân, beänh lyù ñi
keøm, ñieàu kieän ñi laïi, hoaøn caûnh kinh teá, baûo hieåm y teá..
STT Teân phaùc ñoà Thaønh phaàn vaø lieàu löôïng Taøi lieäu
tham khaûo
1 ECF Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [9]

Cisplatin: 60 mg/ m2 IV ngaøy 1
5 FU 50 mg/m2 IV truyeàn lieân tuc 24 tuaàn
Laëp laïi moãi 21 ngaøy
2 CF Cisplatin:100 mg/ m2 IV (1-3 giờ) ngaøy 1 [10]

5 FU 1000 mg/m2 IV truyeàn lieân tuc 1-5
ngaøy.
13
3 ECX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [11]

Capecitabine 625 mg/m2 uoáng ngaøy 2 laàn
lieân tuïc
5 EOX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [12]

Oxaliplatin: 130 mg/ m2 IV ngaøy 1
Capecitabine 625 mg/m2 uoáng ngaøy 2 laàn
lieân tuïc
6 DCF Docetaxel: 75 mg/m2 IV ngaøy 1 [13]

5FU 750 mg/m2 truyeàn lieân tuïc (ngaøy 1-
15)
7 5FU ñôn chaát 5FU 500 mg/m2 IV (ngaøy 1- 5) [14]

8 Docetaxel Docetaxel: 100 mg/m2 ngaøy 1 [15]

ñôn chaát Laëp laïi moãi 21 ngaøy
9 Capecitabine Capecitabine 625 mg/m2 uoáng ngaøy 2 laàn (

ñôn chaát ngaøy 1- 14)
10 Capecitabine/ Capecitabine/ 5FU + Cisplatin moãi 3 tuaàn [16]

5FU + X 6 chu kyø
Cisplatin Traztuzumab 6mg/kg moãi 3 tuaàn cho ñeùn
+ khi beänh tieán trieån
Traztuzumab
14
1.4- Ñieàu trò trieäu chöùng : Xaï choáng cheøn eùp cheøn eùp, do ñau, do xuaát huyeát.
Ñieàu trò noäi khoa, chaêm soùc naâng ñôõ…….
V.THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:
 Theo doõi :[83],[84]
Beänh nhaân ñöôïc theo taùi khaùm moãi 3 thaùng trong 2 naêm ñaàu.
Sau ñoù moãi 6 thaùng trong 3 naêm tieáp theo.
Moãi ñôït taùi khaùm : coâng thöùc maùu vaø caùc xeùt nghieäm sinh hoaù khaùc bao
goàm caùc daáu hieäu sinh hoïc cuûa böôùu nhö CEA, CA19.9….., sieâu aâm buïng cuõng
neân laøm thöôøng qui vì tính tieän lôïi cuûa noù..
Töø 6 – 12 thaùng : X- Quang phoåi thaúng , noäi soi, khi coù nghi ngôø treân laâm
saøng hoaëc caùc caän laâm saøng
CT scan hoaëc MRI hoaëc PET- CT ñöôïc chæ ñònh tuyø töøng tình huoáng vaø
thöïc teá coù theå laøm ñöôïc cuûa cô sôû ñieàu trò.
Boå sung vitamin B12 cho taát caû nhöõng beänh nhaân ñaõ phaãu thuaät caét daï daøy
phaàn gaàn hoaëc toaøn boä .
VI. SÔ ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ SAU PHAÃU THUAÄT:
15
KEÁT QUAÛ SAU

PHAÃU THUAÄT
R0 R1 R2 M1
T is hoaëc T2,N0 T3,T4 hoaëc Hoùa – Xaï Hoùa – Xaï Choïn löïa
T1, N0 baát kyø T, ñoàng thôøi ñoàng thôøi phaùc ñoà hoùa
N(+) taêng nhaïy xaï taêng nhaïy xaï trò
FU +/_ FU +/_
Leucovorin Leucovorin
- Hoaëc hoùa
Theo doõi Theo doõi Hoùa – Xaï Theo doõi -Ñieàu trò -Ñieàu trò
hoaëc Hoùa – ñoàng thôøi taêng trieäu chöùng trieäu chöùng
nhaïy xaï
Xaï hoaëc ECF
Hoaïc ECF 3
tieáp tuïc neáu
chu kyø neáu ñaõ
coù ñieàu trò coù ñieàu trò
tieàn phaãu
VII. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO:

1. Verdecchia A, Mariotto A, Gatta G, Bustamante-Teixeira MT, Ajiki W.
(2003), “Comparison of stomach cancer incidence and survival in four
continents”, Eur J Cancer 39, pp. 1603–1609.
2. Theo Hoäi Baûo Trôï Nghieân Cöùu Ung Thö Theá Giôùi (WCRF) vaø Hieäp hoäi
Nghieân Cöùu Ung Thö Quoác Teá (AICR)
3. Isozaki H, Okajima K, Kawashima Y, et al. (1993), “Relative non-curative
resection of gastric cancer: a review of 106 cases”, Jpn J Cancer Clin 39,
pp.657–662
4. John S. Macdonald, M.D et al. “Chemoradiotherapy after Surgery Compared
with Surgery Alone for Adenocarcinoma of the Stomach or Gastroesophageal
Junction”.
16
5. Tepper, JE, Gunderson, LL. “ Radiation treatment parameters in the

adjuvant postoperation therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002; 12;
187- 195
6.* Maehara Y.S-1 in gastric cancer: a comprehensive review. Gastric cancer 2003;
6:2-8
* Nguyeãn Lam Hoøa vaø coäng söï ( 2008 ) : Nghieân cöùu keát quaû ñieàu trò hoùa
chaát hoå trôï beänh beänh ung thö daï daøy ñaõ phaåu thuaät taïi Haûi Phoøng. Taïp chí Y
hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, Soá ñaëc bieät chuyeân ñeà Ung böôùu hoïc, Phuï baûn soá
4, taäp 12, tr. 119 – 126.
7.(Nghieân cöùu MAGIC ( Anh)
8. )( nghieân cöùu French FNLCC/FFCD)
9. Cunningham D, et al. The REAL 2 trial.J Clin Oncol 2006;24:18S, LBA4017
10. Wilke M, et al .Preoperative chemotherapy in locally advanced and non
resectable gastric cancer. J Clin Oncol 1989;7:1318-1326.
11-12. Wilke M, et al . Preliminary analysis of a randomized phase III trial …in
advanced gastric cancer.. J Clin Oncol 1955;14:206a
13. Ajani JA, et al . DCF for chemotheraphy – naïve patient with MGC: Proc
Am Soc Clin Oncol 2003;22:249 ( abstract 999)
14. Ajani JA, et al. Multinational randomized trial ….in patient with advandced
pancreatic and gastric cancer . : Proc Am Soc Clin Oncol 2000;20:165a (
abstract 657)
15. O”Connell MJ. Curent status of chemotherapy for advandced pancreatic
and gastric cancer . : J Clin Oncol 1985;3:1032-1039
16 ASCO 2009: Herceptin in Gastric Cancer — Practice Changing Data
American Society of Clinical Oncology (ASCO) 45th Annual Meeting: Abstract
LBA4509. Presented June 2, 2009.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Nguyễn Văn Đô
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư vú là loại thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều
nước công nghiệp Âu Mỹ. Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những
năm gần đây cho thấy ung thư vú phụ nữ là loại có tần suất cao nhất ở Hà Nội và
là loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở Thành phố Hồ Chí Minh. Đây
thực sự là một gánh nặng sức khỏe cho các phụ nữ ở nước ta. Xử trí đúng cách căn
bệnh này để có kết quả tốt (về chất lượng cuộc sống và mức sống còn) là điều hết
sức cần thiết và quí báu.
II. NGUYÊN NHÂN
Các yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ
- Bệnh sử có ung thư vú
- Tuổi đời gia tăng
- Bệnh sử ung thư vú gia đình
- Có kinh sớm
- Mãn kinh trễ
- Không có con
- Tăng sản thùy không điển hình hoặc tăng sản ống không điển hình
- Phơi nhiễm bức xạ ion hóa sớm
- BRCA1 và BRCA2 bị đột biến
- Có sinh thiết vú trước
III. CHẨN ĐOÁN
Các biểu hiện lâm sàng của ung thư vú
 Tại chỗ
- Cục trong vú
- Da dầy lên hoặc biến đổi
- Da cam
- Da co kéo
- Núm vú bị lún hoặc sù sì
- Tiết dịch núm vú một bên
 Hạch lymphô
- Hạch nách hoặc trên đòn
 Lan tràn
- Tràn dịch màng phổi
- Tràn dịch màng tim
- Gãy xương, chèn ép tủy do di căn xương
- Bụng: di căn gan
- Di căn não
 Triệu chứng toàn thân
- Mệt
- Sụt cân
- Đau nhức, đau xương
 Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường qui: công thức máu, chức năng gan, thận,
phospatase kiềm, CEA, CA 15.3.
- Siêu âm, nhũ ảnh nếu cần.
- Thử thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2
- MRI vú nếu cần.
- Xạ hình xương nếu có triệu chứng chỉ điểm hoặc PA tăng.
- X- quang phổi.
- Siêu âm hoặc CT bụng chậu, CT sọ não nếu có triệu chứng nội sọ.
- Sinh thiết mô bệnh học u trong vú.
Xếp hạng TNM, AJCC 2003
 Bướu nguyên phát (T)
TX Không thể xác định bướu nguyên phát
T0 Không thấy bướu nguyên phát
Tis Carcinôm tại chỗ, carcinôm trong ống, carcinôm thùy tại chỗ, hoặc
bệnh Paget núm vú không có bướu kèm theo. Ghi chú: bệnh Paget
có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu.
T1 Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất)
T1mic Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất)
T1a Bướu > 01 nhưng ≤ 0.5 cm (kích thước lớn nhất)
T1b Bướu > 0.5 cm nhưng ≤ 1.0 cm (kích thước lớn nhất)
T1c Bướu > 1.0 cm nhưng ≤ 2.0 cm (kích thước lớn nhất)
T2 Bướu > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất)
T3 Bướu > 5.0 cm (kích thước lớn nhất)
T4 Bướu có bất kỳ kích thước nào mà có sự ăn lan trực tiếp vào (a)
thành ngực hoặc (b) da.
T4a ăn lan thành ngực
T4b phù nề (da cam) hoặc loét da vú hoặc các nốt vệ tinh ở da của
vùng vú
T4c có cả hai phần trên (T4a và T4b)
T4d carcinôm viêm
 Các hạch lymphô vùng (N)
NX Không thể xác định các hạch vùng (chẳng hạn đã được lấy đi rồi)
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Di căn vào hạch nách, di động
N2 Di căn vào hạch nách, hạch dính nhau hoặc di căn hạch vú trong trên
lâm sàng mà không di căn hạch nách.
N3 Di căn vào hạch vú trong dính và di căn hạch nách, hoặc di căn hạch
dưới đòn hoặc trên đòn cùng bên
 Di căn xa (M)
MX Không thể xác định di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa (kể cả di căn vào các hạch lymphô trên đòn cùng bên)
 Xếp hạng bệnh học (pN) AJCC 2003
pNX Không thể xác định hạch lymphô vùng (không được lấy để thử giải
phẫu bệnh hoặc đã bị lấy đi trước rồi)
pN0 Không có di căn hạch lymphô vùng
pN1 Di căn 1 đến 3 hạch lymphô nách và/hoặc hạch vú trong phát hiện
bằng vi thể sinh thiết hạch gác
pN1mi chỉ có di căn vi thể (không hạch nào > 2 mm)
pN2 Di căn vào 4- 9 hạch lymphô nách hoặc di căn hạch vú trong trên lâm
sàng mà không di căn hạch nách
pN3 Di căn hơn 10 hạch nách hoặc hạch dưới đòn hoặc di căn hạch vú
trong, có di căn hơn một hạch nách, di căn hạch trên đòn cùng bên
Xếp hạng giai đoạn, AJCC 2003
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn I T1 N0 M0
Giai đoạn IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Giai đoạn IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Giai đoạn IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Giai đoạn IIIB T4 N0 - N1 - N2 M0
Giai đoạn IIIC Bất kể T N3 M0
Giai đoạn IV Bất kể T Bất kể N M1
IV. ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (GĐI, GĐII, GĐIIIA)
 Phẫu trị
 Phẫu trị bướu nguyên phát
 Phẫu trị là liệu pháp ban đầu dùng cho phần lớn các trường hợp.
 Phẫu thuật tận gốc hoặc phẫu thuật tận gốc biến đổi trong nhiều năm
từng là liệu pháp được lựa chọn cho ung thư ở tất cả các giai đoạn, có
hiệu quả trong việc điều trị căn bệnh tại chỗ.
 Phẫu trị bảo tồn vú đã chứng tỏ là có hiệu quả tốt trên căn bệnh tại chỗ
gồm việc bứng lấy khối bướu và mô bình thường cách rìa bướu 2 cm.
 Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy kết quả đáng tin cậy là phẫu trị bảo
tồn vú kèm theo xạ trị cho kết quả kiểm soát tốt căn bệnh tại chỗ và sống
còn cũng ngang bằng phẫu trị đoạn nhũ (riêng lẻ). Nếu không có xạ trị
sau mổ thì có nguy cơ tái phát từ 25% đến 45%.
 Xử lý hạch lymphô vùng nách
 Việc nạo hạch vú trong không làm thay đổi tỉ lệ sống còn, do đó hiện nay
việc nạo hạch chỉ còn đặt ra vối lymphô vùng nách.
 Nạo hạch lymphô vùng nách rất cần cho việc đánh giá tiên lượng. Số hạch
nách di căn định hướng việc lựa chọn cho các liệu pháp toàn thân hỗ trợ.
 Sinh thiết hạch lính gác
Mục tiêu là xác định cho được hạch lymphô thứ nhất tiếp nhận dịch
lymphô từ vùng có khối bướu. Tình trạng hạch này có thể báo trước việc xâm
nhiễm hạch nách. Lấy hạch này và khảo sát mô học thật tỉ mỉ tình trạng của
hạch sẽ chỉ ra tình trạng của các hạch còn lại. Như vậy một hạch lính gác âm
tính có thể chỉ ra rằng việc nạo hạch nách tiếp theo không cần thiết.
 Xạ trị hỗ trợ (xạ trị tại chỗ - tại vùng)
 Xạ trị là một phần của liệu pháp bảo tồn vú, tiến hành sau phẫu thuật cắt
góc tư vú hoặc cắt bướu. Xạ trị làm giảm nguy cơ tái phát sau phẫu trị bảo tồn
vú đơn thuận từ 30% xuống còn dưới 10% sau 10 năm. Xạ trị toàn thể tuyến vú
với các trường chiếu tiếp tuyến cho đến tổng liều là 45 đến 50 Gy  10 – 15 Gy
tập trung vào nền bướu. Lưu ý để giảm thiểu thể tích phổi và tim bị chiếu xạ.
Các kỹ thuật xạ cũ gây biến chứng tim đáng kể. Các kỹ thuật hiện đại giúp xạ
an toàn và có thể cải thiện tỉ lệ sống còn. Xạ trị thường được tiến hành sau hóa
trị hỗ trợ ở bệnh nhân cần hóa trị hoặc được dùng ngay sau phẫu trị bảo tồn cho
các bệnh nhân không cần hóa trị.
 Sau đoạn nhũ, xạ trị hỗ trợ vào thành ngực và hạch vùng làm giảm nguy
cơ tái phát tại chỗ - tại vùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại sau
đoạn nhũ, kể cả những phụ nữ có điều trị bằng hóa trị hỗ trợ. Các bệnh nhân có
nguy cơ cao gồm những phụ nữ có hạch dương tính từ 4 trở lên, có hạch bị
xâm lấn ngoài vỏ bọc, bướu nguyên phát to. Xạ trị sau đoạn nhũ cho các bệnh
nhân có từ một đến ba hạch dương tính có giúp ích và có cải thiện tỉ lệ sống
còn hay không, vấn đề còn chưa rõ.
 Liệu pháp toàn thân (liệu pháp hỗ trợ)
Giả thuyết hiện nay quy cho sự thất bại ở các cơ quan xa là do không trị khỏi
được các di căn vi thể, vốn đã hiện diện vào lúc điều trị phẫu thuật ban đầu. Nguy
cơ có các di căn vi thể gia tăng cùng với kích thước của carcinôm nguyên phát và
số hạch lymphô nách di căn.
Có ba loại điều trị chính gồm các liệu pháp nội tiết, hóa trị (đơn hoặc đa hóa
trị) và các liệu pháp kết hợp hóa – nội tiết. Mục tiêu của những liệu pháp này là
làm giảm thiểu hoặc tiêu diệt tận gốc căn bệnh di căn toàn thân vi thể ở các phụ nữ
mà khối bướu đại thể tại chỗ đã được bứng đi đúng mức.
Liệu pháp toàn thân hỗ trợ không giúp điều trị khỏi bệnh cho đa số phụ nữ bị
ngã bệnh lại, họ có thể bị nếu không nhận liệu pháp hỗ trợ. Tỉ lệ giảm thiểu ngã
bệnh đưa đến kết quả là làm hạ tỉ lệ tử vong. Việc theo dõi lâu dài (5-15 năm) cho
thấy sự thuận lợi gồm việc giảm thiểu nguy cơ tử vong vào khoảng từ 7% đến
20% (tỉ lệ sống còn 10 năm tính chung tăng từ 40% đến 50%) ở nhóm người bệnh
nhân có hạch âm tính.
 Liệu pháp nội tiết hỗ trợ
 Cắt chức năng buồng trứng
Cắt chức năng buồng trứng cải thiện sống còn ở phụ nữ dưới 50 tuổi.
Kết quả chung cho thấy tỉ lệ tái phát hoặc tử vong có giảm bớt khoảng 25%
 Tamoxifen
Tamoxifen làm giảm nguy cơ tái phát khoảng 40% và giảm nguy cơ tử
vong khoảng 20% ở cả hai nhóm phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh có thụ
thể Estrogen dương.
Tamoxifen làm giảm xuất độ ung thư vú đối bên khoảng 50%. Liều
lượng chuẩn là 20mg, thời gian điều trị là 5 năm, không cần thiết dùng lâu hơn.
Hiện nay còn dùng các thuốc ức chế Aromatase để kết hợp với hóa trị.
 Hóa trị hỗ trợ
Đa hóa trị (hóa trị kết hợp) làm giảm tái phát và tử vong, làm tăng sống
còn 10 năm 7 – 11% ở phụ nữ < 50 tuổi, 2 – 3% ở phụ nữ > 50 tuổi.
Kết hợp CMF Bonadona đề xuất được dùng nhiều nhất. CMF sáu chu kỳ
có tác dụng tương tự 4 chu kỳ hóa trị kết hợp dựa trên Anthracycline. Các thử
nghiệm lâm sàng mới đây cho thấy vài kết hợp dựa trên Anthracycline có thể
hiệu quả hơn CMF.
Kết hợp AC hoặc EC – T có hiệu quả ở bệnh nhân có di căn hạch và tình
trạng ER âm tính
Kết hợp FEC – Docetaxel, TAC, TC thường được dùng cho các tình
huống hạch dương, bướu lớn, grad 3, ER âm, phụ nữ tiền mãn kinh.
Cũng được dùng điều trị vài bệnh nhân sau mãn kinh, ER âm, hạch dương.
 Liệu pháp hóa – nội tiết hỗ trợ
Nhìn một cách bao quát thì đối với các bệnh nhân trên 50 tuổi, hóa – nội
tiết liệu pháp (với Tamoxifen) làm giảm tái phát và tử vong với tỉ lệ lần lượt là
28% và 20% so với hóa trị đơn lẻ và so với Tamoxifen đơn lẻ, sự kết hợp hóa
– nội tiết cũng có ưu thế hơn.
Đối với các bệnh nhân tiền mãn kinh có ER dương kết hợp doxorubicin
và Cyclophophamide với Tamoxifen làm cải thiện tiên lượng so với Tamoxifen
dùng riêng lẽ.
 Điều trị với Trastuzumab
Điều trị hỗ trợ cho trường hợp HER-2 dương, di căn hạch sau khi kết thúc
hoặc đồng thời với hóa trị hoặc điều trị cho trường hợp di căn, tỉ lệ đáp ứng
khoảng 20%.
 Hóa trị tân hỗ trợ (hóa trị tiền phẫu)
Hóa trị tiền phẫu có thể làm hạ giai đoạn của bướu để cho phép thực hiện
phẫu trị bảo tồn vú ở vài phụ nữ mà lẽ ra phải chịu đoạn nhũ.
Việc chọn lựa điều trị phải dựa trên các kết quả rút ra từ các thử nghiệm
lâm sàng và việc đánh giá các yếu tố nguy cơ từ căn bệnh và từ người bệnh.
Đối với những bệnh nhân có hạch âm, các yếu tố tiên lượng gồm kích
thước khối bướu, grad mô học và tình trạng thụ thể estrogen (ER). ER cùng với
tuổi và tình trạng mãn kinh cũng được xem xét để có quyết định điều trị. Đối
với các bệnh nhân có hạch âm, có ba loại nguy cơ đã được định ra (bản quy
định StGalen).
Đối với căn bệnh có hạch dương, số hạch bị xâm lấn có thể là yếu tố tiên
lượng quan trọng nhất. Việc lựa chọn điều trị thích hợp được dựa vào tuổi, thụ
thể estrogen và tình huống trước sau mãn kinh. Các yếu tố tiên lượng được quy
định bởi thỏa thuận StGalen, Thụy Sĩ vào tháng ba 1995.
 Hướng dẫn lựa chọn điều trị
 Điều trị ban đầu (Điều trị tại chỗ - tại vùng)
Phẫu trị :
- Liệu pháp bảo tồn vú (cắt bướu, xạ trị vào vú và xếp giai đoạn của vùng
nách bằng phẫu thuật).
- Đoạn nhũ tận gốc biến đổi (lấy nguyên tuyến vú cùng với nạo nách mức
1 – 2) có hoặc không tái tạo vú.
- Sinh thiết hạch lymphô lính gác còn đang đuợc nghiên cứu.
Xạ trị hỗ trợ sau đoạn nhũ, tình huống hạch nách dương.
- 1 – 3 hạch, vai trò của xạ trị tại vùng còn chưa xác định (các hạch
dưới/trên đòn, các hạch vú trong, các hạch nách và thành ngực)
- Nhiều hơn 4 hạch hoặc xâm nhiễm ngoài hạch : nên có xạ trị tại vùng.
 Liệu pháp toàn thân hỗ trợ
 Một Hội thảo Thỏa Thuận Quốc tế đã đề ra một xếp loại gồm 3 mức nguy
cơ đối với các bệnh nhân có hạch lymphô nách âm tính.
 Bảng xếp hạng này cũng đòi hỏi là các phụ nữ ≥35 tuổi được xếp vào
nhóm nguy cơ thấp và nhóm ≤ 35 tuổi được coi là có nguy cơ cao.
 Dẫu cho người ta có lựa chọn thế nào để phân loại các bướu có hạch âm,
các thử nghiệm lâm sàng cũng chỉ ra là các loại liệu pháp hỗ trợ khác
nhau đều có tác dụng giúp đỡ cho các tiểu nhóm nào đó của loạt bệnh
nhân này. Điều này cũng phù hợp với loạt bệnh nhân có hạch dương.
 Do đó việc chọn lựa liệu pháp thích hợp nhất phải dựa trên sự cân nhắc
giữa việc hiểu biết về nguy cơ tái phát bệnh củ từng cá nhân với các nguy
cơ (các tác dụng phụ) do liệu pháp hỗ trợ gây ra, ngắn hạn hoặc dài lâu.
 Các lựa chọn điều trị đề xuất sau đây cần được biến đổi cho thích ứng với
cả người bệnh lẫn các đặc trưng của căn bệnh.
Bảng. Định nghĩa các loại nguy cơ với các người bệnh ung thư vú có hạch âm tính
Các yếu tố Nguy cơ tối thiểu/thấp Nguy cơ “vừa” Nguy cơ “cao”

Kích thước T* < 1 cm 1 – 2 cm > 2cm
ER Dương Dương Âm
Grad Grad 1 (không chắc Grad 1 - 2 Grad 2 - 3
chắn khi bướu < 1cm)
Tuổi > 35
* Kích thước bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất để xác định nguy cơ bổ
sung của sự tái phát.
ER và Grad là các biểu hiện của sự chuyển hóa ác tính của tế bào bướu, và thật
khó dùng các yếu tố này để phân định rõ tiên lượng xấu hay tốt.
Các bệnh nhân bị ung thư vú ở tuổi còn trẻ được coi là có nguy cơ cao tái phát
mặc dầu vẫn không rõ ở lứa tuổi còn trẻ được coi là có nguy cơ cao tái phát mặc
dầu vẫn không rõ ở lứa tuổi nào thì nguy cơ này tăng lên.
Bảng. Các lựa chọn điều trị toàn thân hỗ trợ cho các người bệnh ung thư vú
có hạch dương tính (Theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) 2002)
Nhóm người bệnh Điều trị

Tiền mãn kinh Hóa trị với Tamoxifen, hóa trị với cắt buồng
ER hoặc PR dương trứng/tương tự GnRH, hóa trị với Tamoxifen với
cắt buồng trứng/tương tự GnRH*
Tiền mãn kinh ER hoặc PR âm Hóa trị
Sau mãn kinh ER hoặc PR dương Tamoxifen và hóa trị, Tamoxifen riêng lẻ
Sau mãn kinh ER hoặc PR âm Hóa trị
> 70 tuổi Tamoxifen riêng lẻ, nếu thụ thể âm nên cân nhắc
hóa trị
Bảng. Các lựa chọn điều trị toàn thân hỗ trợ cho các người bệnh, ung thư và có
hạch âm tính (Theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) 2002)
Nhóm người bệnh Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Tiền mãn kinh Tamoxifen Tamoxifen và hóa trị Hóa Trị và Tamoxifen
ER hoặc PR dương hoặc không Tamoxifen riêng lẻ Hóa trị và cắt buồng trứng
Cắt buồng trứng hoặc tương tự GnRH*
Tương tự GnRH* Hóa trị và Tamoxifen và cắt

buồng trứng hoặc tương tự
GnRH*
Tiền mãn kinh Không Không Hóa trị

ER hoặc PR âm
Sau mãn kinh Tamoxifen Tamoxifen và hóa trị Tamoxifen và hóa trị
ER hoặc PR âm hoặc không Tamoxifen tiêng lẻ Tamoxifen riêng lẻ
Sau mãn kinh Không Không Hóa trị

ER hoặc PR âm
> 70 tuổi Tamoxifen Tamoxifen riêng lẻ Tamoxifen

hoặc không Tamoxifen và hóa trị Hóa trị nếu ER hoặc PR âm
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ DI CĂN (GIAI ĐOẠN IV)

Việc điều trị căn bệnh lan tràn toàn thân có tính chất tạm bợ và nâng đỡ :
cải thiện chất lượng đời sống và kéo dài cuộc sống.
Một chiến lược điều trị phải được xây dựng dựa vào tuổi tác, khoảng thời
gian không bệnh, tình trạng các thụ thể nội tiết và mức lan rộng của căn bệnh.
Nhìn chung thời gian sống còn trung bình là 2 năm, mặc dầu một số người
bệnh có được sống còn lâu dài.
Liệu pháp nội tiết và/hoặc hóa trị có kèm thêm hoặc không Trastuzumab
(Herceptin) được dùng điều trị ung thư vú lan tràn toàn thân. Xạ trị và hoặc phẫu
trị có thể được chỉ định với các di căn còn nhân vú di căn hoặc tái phát đều được
đưa vào các kế hoạch thử nghiệm lâm sàng.
Đối với các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, di căn xương, mô
mềm hoặc di căn phủ tạng không triệu chứng, nên cân nhắc dùng liệu pháp nội tiết
để điều trị bước đầu. Có thể hy vọng sống còn nhiều năm.
Đối với các bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính hoặc bị di căn phủ tạng có
triệu chứng, nên xét chỉ định hóa trị ban đầu.
 Phẫu trị
Phẫu trị có chỉ định cho một số bệnh nhân. Chẳng hạn như các bệnh nhân
cần được đoạn nhũ đối với các tổn thương vú sùi loét/đau nhức, các di căn não
hoặc cột sống có triệu chứng chèn ép, các di căn phổi đơn độc khu trú, các tình
huống gãy xương (hoặc đe dọa) bệnh lý hoặc tràn dịch màng phổi, màng tim.
 Xạ trị
Xạ trị có vai trò chủ yếu trong việc xử lý tạm bợ và nâng đỡ đối với các di
căn khu trú có triệu chứng. Các chỉ định gồm các di căn xương đau nhức, các di
căn hệ thần kinh trung ương không có khả năng cắt bỏ (não, màng não, tủy sống),
nghẹt cuống phổi, các tổn thương vú sùi loét/đau nhức hoặc ở thành ngực. Xạ trị
cũng được dùng sau phẫu thuật chống chèn ép nội soi hoặc các di căn tủy sống, và
sau khi cố định gãy xương bệnh lý.
 Liệu pháp toàn thân
Việc lựa chọn liệu pháp ban đầu phải lưu ý cân nhắc các yếu tố sinh học
cho biết tính lan tràn của căn bệnh và cơ may đáp ứng với cách điều trị.
Các yếu tố liên hệ với cơ thể của người bệnh, được đánh giá dựa vào tình
trạng thể chất cũng ảnh hưởng đến tiên lượng vì các yếu tố này gắn với độ đáp ứng
thấp hơn. Khoảng cách ngắn giữa lúc chấm dứt liệu pháp hỗ trợ lần trước với lúc
di căn phát triển cũng gắn liền với tiên lượng xấu.
Các bệnh nhân di căn rõ mà chưa thấy triệu chứng nên tiếp nhận liệu pháp
toàn thân liền khi phát hiện hay không còn là vấn đề đang bàn cãi. Khuynh hướng
chung là nên xử lý ngay khi di căn được xác định để tránh sự xuất hiện các triệu
chứng.
 Liệu pháp nội tiết
Liệu pháp nội tiết được lựa chọn là liệu pháp ban đầu cho các phụ nữ mãn
kinh, căn bệnh không đe dọa mạng sống, có thụ thể nội tiết dương tính. Liệu pháp
này đặc biệt được chỉ định cho bệnh nhân chỉ bị di căn xương và mô mềm, và cho
bệnh nhân chưa tiếp nhận liệu pháp hỗ trợ kháng Estrogen hoặc có tiếp nhận
nhưng đã ngưng hơn 1 năm.
Đã có một cuộc cách mạng thầm lặng trong lĩnh vực điều trị bằng hoocmon.
Các phương pháp loại bỏ đã được thay bằng liệu pháp nội tiết đặc hiệu, dễ chịu
đựng : các loại kháng Estrogen, ức chế Aromatase tương tự GnRH và các
Progestin.
Nhìn chung liệu pháp nội tiết cho tỉ lệ đáp ứng khách quan khoảng 30%
phụ nữ có bệnh tiến xa. Thời gian đáp ứng trung bình từ 8 đến 14 tháng. Cơ may
đáp ứng còn cao hơn khi bướu giàu thụ thể nội tiết, tỉ lệ đáp ứng lên đến 50-60%.
Việc đáp ứng liệu pháp nội tiết tiếp theo bước hai, tỉ lệ vào khoảng 20%. Tỉ lệ đáp
ứng đối với bước ba là 10%. Một số phụ nữ nhờ dùng liệu pháp nội tiết tuần tự ba
đến bốn bước mà có được cuộc sống thoải mái, chỉ có triệu chứng và phản ứng
phụ tối thiểu trong vài năm.
Sự thất bại sớm(< 6 tháng chẳng hạn) của liệu pháp nội tiết là chỉ định dùng
hóa trị tiếp sau đó.
 Hóa trị
Những bệnh nhân nào mà căn bệnh vẫn tiếp tục tiến triển khi đã được điều
trị nội tiết thì có chỉ định của hóa trị. Các phụ nữ mà bướu có thụ thể nội tiết âm
tính và những người bị di căn ở phủ tạng cũng có chỉ định của hóa trị.
Nhìn chung tỉ lệ đáp ứng với hóa trị là vào khoảng 40-90%, với tỉ lệ đáp
ứng hoàn toàn từ 5 đến 10%. Thời gian trung bình để có đáp ứng tối đa trong
khoảng 7 -14 tuần. thời gian kéo dài đáp ứng với hóa trị thì giữa 6-12 tháng.
Ung thư vú tiến xa có độ nhạy trung bình với hóa trị, nhiều thuốc có hiệu
quả trên ung thư vú di căn. Có nhiều phác đồ đa hóa trị thường dùng : AC, CAF,
CMF, Doxorubicin và Paclitaxel hoặc Docetaxel.
Đã có công trình phân tích cho thấy là các kết hợp thuốc có thành phần
Anthracycline thì tác dụng trội hơi CMF.
Đã có thêm nhiều thuốc mới dùng điều trị ung thư vú. Nổi bật là thuốc
Vinorelbine và Docetaxel). Vinorelbine Paclitaxel và Docetaxel dùng riêng lẻ cho
tỉ lệ đáp ứng tương tự với CMF khi dùng điều trị ban đầu.
Ngày nay, người ta chọn các Taxane và Vinorelbine theo thứ tự là liệu pháp
bước hai và bước ba.
Nguy cơ của tính độc hại với quả tim phải được lưu ý đặc biệt khi dùng các
kết hợp thuốc có Doxorubicin. Các yếu tố nguy cơ gây độc hại tim gồm tuổi cao,
xạ trị trước vào thành ngực, tiếp cận Anthracyclin trước, huyết áp cao, tiểu đường
và có bệnh tim trước.
Bảng. Nhiều loại thuốc và kết hợp thuốc có hiệu quả trong khi trị liệu ung
thư vú di căn:
o Các thuốc dùng riêng lẻ
Anthracyclin
Epirubicin
Doxorubicin
Doxorubicin Liposôm
Mitoxanthrone
Taxane
Paclitaxel
Docetaxel
Nhóm Alkylat
Cyclophosphamide
Fluoropyrimidin
Capecitabine
5 FU
Kháng chuyển hóa
Methotrexate
Vinca Alkaloid
Vinorelbine
Vinblastine
Vincristine
Platinum
Carboplatin
Cisplatin
Các loại khác
Gemcitabine
Mitomycin C
o Các kết hợp thuốc :
AC : Cyclophosphamide, Doxorubicin
CAF/FAC : Cyclophosphamide, Doxorubicin, 5 FU
CMF : Cyclophosphamide, Methotrexate, 5 FU
TC: Docetaxel, Cyclophosphamide
AC – Paclitaxel hoặc Docetaxel
AT: Doxorubicin với Paclitaxel hoặc Docetaxel
GT: Gemcitabine, Paclitaxel.
FEC – Docetaxel:5 FU, Epirubicin, Cyclophosphamide.
TAC: Docetaxel, Cyclophosphamide, Doxorubicin.
Paclitaxel + Bevacizumab.
Khi Her 2 dương tính, có chỉ định kết hợp Trastuzumab, các kết hợp:
AC – T+H: Cyclophosphamide, Doxorubicin – Paclitaxel + Trastuzumab
AC: Cyclophosphamide, Doxorubicin – Docetaxel + Trastuzumab
TCH: Docetaxel, Carboplatin, Trastuzumab.
o Trastuzumab (herceptin)
Trastuzumab có thể dùng đơn lẻ cho các người bệnh đã tiếp nhận một hoặc
nhiều loại hóa trị vì ung thư di căn (tỉ lệ đáp ứng khoảng 20%- 30%). Cũng có thể
dùng thuốc này kết hợp với Paclitaxel ở các người bệnh chưa hề được hóa trị đối
với di căn.
o Cắt chức năng buồng trứng
Có thể cân nhắc cho các bệnh nhân tiền mãn kinh
Có thể thực hiện bằng mổ, xạ hoặc hóa.
Bảng. Các loại hoocmon dùng điều trị ung thư vú di căn
Kháng estrogen
Tamoxifen (Nolvadex, …) 20mg/ngày p.o
Các Progestin
Megestrol acetale (Megace, …) 40mg/ng p.o
Các Progestin
Megestrol acetate (Megace, …) 40mg/liều p.o 4 lần mỗi ngày
Các chất ức chế Aromatase
Anastrozole (Arimidex) 1mg/ng p.o
Letrozole (Femara) 2.5mg/ng p.o
Aminoglutetimde, 250mg/liều p.o 4 lần/ngày
Dùng thêm hydrocortisone bù đắp sự thiếu hụt cortisol do aminoglutetimide
Các chất tương tự LHRH dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh
Leuprolide (Lupron Depot) 7.5mg/liều, chích thịt/tháng
Leuprolide (Lupron Depot) 22.5mg/liều, chích thịt/3 tháng
Leuprolide (Lupron Depot) 30mg/liều, chích thịt/4 tháng
Các chất tương tự GnRH
Goserelin (Zoladex) 3.6mg/liều, dưới da thành bụng mỗi 28 ngày
Goserelin (Zoladex) 10.8mg/liều, dưới da thành bụng mỗi 12tuần
Dùng cho các bệnh nhân có ER hoặc PR dương tính, hoặc cả hai
Bestheda hanbook of Clinical Oncology, Jame Abraham 2001

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG KHÁC
UNG THƯ VÚ TIẾN XA TẠI CHỖ VÀ UNG THƯ VÚ
DẠNG VIÊM (UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN IIIB, IIIC)
Khả năng di căn xa rất cao (>70%) nhưng vẫn có thể có sống còn dài lâu.
Ung thư giai đoạn này nên được điều trị bằng hóa trị hoặc liệu pháp nội tiết
tiền phẫu (hay là tân hỗ trợ), phẫu trị và xạ trị. Ở hơn 65% các phụ nữ bị ung thư
dạng này, các khối bướu xộp nhỏ hơn 50% với hóa trị tiền phẫu và có thể cắt rộng
được với bờ rìa an toàn.
Liệu pháp hỗ trợ tiền phẫu với hóa trị có phác đồ dựa vào Anthracycline
và/hoặc dựa vào Taxane được coi là chuẩn. đối với các bệnh nhân mà khối bướu
đáp ứng tốt với hóa trị tân hỗ trợ thì có thể xử lý căn bệnh tại chỗ bằng đoạn nhũ
và nạo hạch lymphô nách, kế tiếp là xạ trị vào thành ngực và hạch vùng. Phẫu trị
bảo tồn cũng có thể thực hiện khi có đáp ứng tốt với hóa trị tân hỗ trợ. Liệu pháp
toàn thân ở bước tiếp sau có thể lại là hóa trị hỗ trợ. Liệu pháp nội tiết được dùng
cho các khối bướu có ER dương tính.
UNG THƯ XUẤT HIỆN TRONG THAI KỲ
Trong thai kỳ, ung thư vú có thể được chẩn đoán chậm trễ. Người ta thường
cho là ung thư vú trong thai kỳ có diễn tiến tràn lấn hơn, nhưng hình như là diễn
tiến xấu của căn bệnh có liên hệ đến giai đoạn trễ lúc chẩn đoán.
Sinh thiết ở vú thì an toàn vào bất cứ thời điểm nào của thai kỳ. Do đó nên
làm sinh thiết khi thấy bất cứ cục ung thư vú nào khả nghi.
Có thể cắt bướu và nạo hạch nách vào 3 tháng cuối, còn xạ trị trong 3 tháng
đầu và giữa vì xạ trị bị chống chỉ định trong thai kỳ.
UNG THƯ VÚ ĐÀN ÔNG
Hiếm gặp các yếu tố nguy cơ; tiểu sử gia đình, đột biến BRCA2 phơi nhiễm
bức xạ ion hóa. Nữ hóa vú không phải là nguy cơ ung thư vú. Triệu chứng ban đầu
là một cục dưới quầng vú. Tuổi trung bình 60-70. Đối với ung thư vú đàn ông,
khoảng 80% có cụ thể nội tiết dương.
Phẫu trị : Đoạn nhũ tận gốc biến đổi (PT Patey …). Hiếm khi dùng đến
phẫu thuật cắt bướu vì chẳng giúp gì cho thẩm mỹ.
Liệu pháp toàn thân dùng hóa trị hoặc Tamixifen thì theo hướng dẫn như
đối với phụ nữ. Chưa có thử nghiệm lâm sàng dành cho ung thư vú đàn ông về các
mô thức điều trị hỗ trợ.
Tái khám đánh giá mỗi 4 – 6 tháng trong 5 năm đầu, sau đó mỗi 12 tháng.
Chụp nhũ ảnh mỗi 12 tháng, sau điều trị phẫu thuật bảo tồn vú.
Bệnh nhân điều trị với Tamoxifen, khám phụ khoa mỗi 12 tháng nếu còn tử
cung.
Bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế Aromatase điều trị bước 2 với thuốc
cắt chức năng buồng trứng nên theo dõi tình trạng loãng xương.
VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Phần riêng
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Chấn Hùng: Ung bướu học nội khoa, NXB Y học, 2004.
2. Abraham I., Allegra C. J. Bethesda Handbook of Clinical Oncology,
Lippincott Williams Wilkins Edit., 2001
3. Edward Chu, MD., Vincent T. DeVita, Jr., MD: Physicians Cancer
chemotherapy Drug Manual 2007, Jones and Bartlett Edit., 2007.
4. Eric K. Hansen, MD., Mack Roach, III, MD: Handbook of Evidence
– based Radiation Oncology, Springer Science and Business Media
LLC Edit., 2007.
5. NCCN Practice Guidelines in Oncology – V.1.2009.
6. Vincent T. DeVita, Jr., MD, Theodore S. Lawrence, MD, PhD,
Steven A. Rosenberg, MD, PhD: Cancer Priciples and Practice of
Oncology, Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins Edit.,
2008.
ĐIỀU TRỊ : HÓA CHẤT
 U > 1cm
 Di căn hạch nách
Hóa chất hỗ trợ  Mô học kém biệt hóa,
 Xâm lấn mạch bạch
huyết
Hóa chất tân hỗ trợ Không mổ được, phẫu thuật

bảo tồn
Bệnh di căn, TTNT (-),

Hóa chất cho GĐ muộn kháng NT, tổn thương các
tạng có triệu chứng
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT (HỖ TRỢ)
Hóa chất hổ trợ - Thụ thể hormon dương tính – Her 2 neu (+)
K U < 0.5 cm
Í Không điều trị HC hỗ trợ
Vi xâm lấn
C Cân nhắc điều trị NT
H 0.6 cm < U < 1 cm, biệt hóa rõ
T
H 0.6 cm < U < 1 cm, biệt hóa Điều trị NT
Ư kém, MBH không thuận lợi Cân nhắc điều trị HC, KTĐD
Ớ
C
U 1 cm < U Điều trị HC, NT, KTĐD
HẠCH NÁCH (+) Điều trị HC, NT, KTĐD

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT ( TÂN HỖ TRỢ)
Khối u ở giai đoạn lan tràn tại chỗ, không phẫu thuật được
PT, HC tiếp (nếu chưa đủ liệu

Điều trị hóa chất trước, ưu trình), TX, NT nếu TTNT (+),
tiên các phác đồ có KTĐD nếu Her 2 neu (+)
Anthracycline phối hợp với
Chuyển phác đồ HC khác
Taxane
hoặc chuyển tia xạ (nếu không
có điều kiện chuyển phác đồ)
Đáp ứng
Không đáp ứng
PT, HC tiếp (nếu chưa đủ liệu
trình), TX, NT nếu TTNT (+),
Điều trị theo cá thể
KTĐD nếu Her 2 neu (+)
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT GIAI ĐOẠN MUỘN
Di căn xương, TTNT (+) Điều trị NT, thuốc tái tạo xương
Di căn phần mềm, hạch, các

tạng không có triệu chứng Điều trị NT
nghiêm trọng, TTNT (+)
Di căn phần mềm, hạch, các

tạng không có triệu chứng Điều trị HC trước
nghiêm trọng, TTNT (+)
Các trường hợp di căn,

TTNT (+), kháng thuốc NT Điều trị HC
Có DC Hóa chất hỗ trợ + Tia xạ vú và hệ hạch,
Sơ đồ điều trị nâng liều vào vị trí u. ĐT nội tiết, sinh
hạch
học nếu có chỉ định
Bảo tồn vú
+ Vét hạch
nách
Không Tia xạ vú nâng liều vào vị trí u, cân
di căn nhắc điều trị hóa chất. ĐT nội tiết, sinh *
hạch học nếu có chỉ định.
Giai đoạn
I. II Hóa chất hỗ trợ + Tia xạ vú và hệ hạch,
Có DC
hạch xem xét nâng liều vào vị trí u. ĐT nội **
tiết, sinh học nếu có chỉ định.
T1N0M0
T0N1M0 Cắt tuyến
T1N1M0 vú + vét
T2N0M0 hạch nách
Không Điều trị hóa chất nếu có nguy cơ cao, tia
T2N1M0
di căn xạ nếu u to, sát ngoại vi. ĐT nội tiết, *
T3N0M0
hạch sinh học nếu có chỉ định.
* Hóa trị nếu có nguy cơ cao
** Nâng liều vào vị trí u nếu u to
ĐT hệ thống nội tiết, hóa chất, sinh
Di căn xương, phần mềm,
học, biphosphonat tùy thuộc tình
phổi, màng phổi với tổn
trạng thụ thể nội tiết, tình trạng yếu
thương nhỏ
tố phát triền biểu mô
Giai đoạn IV
TanyNanyM
Điều trị nội tiết nếu TTNT (+).

Điều trị hóa chất, có thể kết hợp
Di căn tạng, đa ổ
Trastuzumab nếu Her-2/neu (+)
mạnh
Mổ được Điều trị như giai đoạn I, II
Giai đoạn
Đáp ứng Đáp ứng
IIIA
Không đáp ứng
T0N2M0
T1N2M0 Không mổ Hóa chất
T2N2M0 Thay đổi phác đồ
được tân hỗ trợ
T3N1M0
T3N2M0
Không
đáp ứng
Giai đoạn
IIIB, C PT sạch sẽ trước khi điều trị Điều trị theo cá thể
hóa chất cho một số trường hợp *
T4N0M0
T4N1M0 TanyN3
T4N2M0 * Một số ca lở loét hoặc BN cao tuổi
Sau ĐT PT cắt tuyến vú
bảo tồn TX, HC
Di căn xa
Sau PT Lấy bỏ tổn

Cắt vú thương, TX, HC
UTV tái phát và di *
căn sau điều trị
Di căn xa ĐT như
giai đoạn IV
* Tùy theo thời gian của lần điều trị HC, TX trước mà quyết định cụ thể
Cắt rộng u và tia xạ vú
nếu tổn thương khu trú
UT không ĐTNT nếu có TTNT (+)

xâm nhập
Cắt tuyến vú
nếu tổn thương lan tỏa
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
Bs Trầm Minh Mẫn
1. Đại Cương:
- Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 do bệnh ung thư trên tòan thế giới
- Tỉ lệ mắc phải tăng theo tuổi , đỉnh là 60-70 tuổi
- Tỉ lệ Nam/nữ = 2,7 / 1
- Thực quản chia làm 4 đọan :
+ Cổ :từ sụn nhẫn tới eo thực quản trên,dài 18cm từ răng cửa
+ Trên: từ eo thực quản trên tới chỗ chia đôi của khí quản
+ Giữa : từ chỗ chia đôi của khí quản đến cơ vòng thực quản dưới
+ Dưới: dưới cơ vòng thực quản dưới
- Tỉ lệ Ung thư thực quản ở vị trí : 1/3 trên (17%) ; 1/3 giữa(47%) ; 1/3 dưới (36%)
2. Nguyên Nhân
- Cũng như các lọai ung thư khác, Nguyên nhân của ung thư thực quản cho tới nay vẫn chưa
được biết rõ .Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ chính:
+ Thuốc lá
+ Rượu
+ Chất Nitrosamines..
3. Chẩn Đóan
- Công Việc Chẩn Đóan
+ Lâm sàng: Các triệu chứng thường gặp:
- Nuốt nghẹn, cảm giác nặng và tức sau xương ức khi nuốt, nuốt nghẹn
tăng dần .
- Đau ngực
- Buồn nôn
- Sụt cân
+Xét Nghiệm :
-Xét Nghiệm thường qui
+XQ thực quản cản quang,XQ phổi,Siêu âm bụng,CT hay MRI
vùng cổ ngực
-Xét Nghiệm đặc hiệu để chẩn đóan
+ Nội Soi thực quản + sinh thiết
-Chẩn đóan xác định : Bằng Giải phẫu bệnh, 1/3 trên và giữa thường là carcinoma tế
bào gai còn 1/3 dưới thường là carcinoma tế bào tuyến
-Chẩn đóan giai đọan : Theo UICC 2002:

+T
Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ
T 1: u xâm lần niêm hay dưới niêm
T 2: u xâm lấn cơ
T 3: u xâm lấn áo ngòai cơ,lớp thanh mạc
T 4: u xâm lấn cấu trúc xung quanh
+N
Nx :Không thể đánh giá đựơc hạch vùng
N0 : Không có di căn hạch vùng
N1 : Có di căn hạch
+M
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa như phổi,xương,gan ,não
+Giai Đọan
GĐ 1:T1N0M0
GĐ 2:T2,3N0M0 hoặc T1,2N1M0
GĐ 3:T4N0M0 hoặc T3N1M0
GĐ 4:TxNxM1
4. Điều Trị
-Nguyên tắc điều trị :
+Ung thư thực quản 1/3 trên : do phẫu thuật khó khăn nên thường dùng xạ trị
và hóa trị
+Ung thư thực quản 1/3 giữa ,dưới : Điều trị chủ yếu: phẫu thuật , xạ trị và hóa
trị có vai trò hỗ trợ.
-Điều trị đặc hiệu :
+Phẫu Thuật: Gồm các kỹ thuật như :Lewis Santy – Akiyama – Nội soi -
+Xạ Trị:
+Kỹ thuật xạ trị ngòai bằng máy gia tốc
-Chỉ định liều xạ: 50Gy / 25Fx
-Lập kế họach xạ
+Chỉ định liều xạ : 50Gy / 25Fx
+Lập kế họach xạ :
-Thể tích xạ : u thực quản và hạch vùng
-Kỹ thuật xạ :
+ Dùng 2D hay 3D (hạn chế liều vào tim
phổi tủy hơn kỹ thuật 2D)
+Có thể dùng barium để đánh dấu thực
quản
+ Nếu u trên rãnh Carina thì điều trị luôn
hạch thượng đòn và hạch trung thất
-Tư thế xạ : bệnh nhân nằm ngữa trên
LUNGBOARD
+Thiết kế trường chiếu : thể tích xạ rộng cách u khoảng

2,5 cm và kéo dài 5 cm trên và dưới u.
+Tổ chức nguy cấp : Tim,phổi,tủy
+Hóa Trị :
+Hóa xạ đồng thời: gồm 2 phác đồ chính: Cisplatin 30mg/m2/ngày
1/mổi tuần hay Cisplatin 100mg/m2/ngày 1,22,43
+Hóa trị hỗ trợ :thường sau xạ:gồm 3 chu kỳ:Cisplatin 80mg/m2/ngày 1
2
và 5FU 1000mg/m /ngày 1→4
+Hóa trị đơn thuần: gồm 5 phác đồ chính:
1 5Fu-Cisplatin-Radiation
2 Paclitaxel-Cisplatin
3 5Fu-Cisplatin
4 Irinotecan-Cisplatin
5 Paclitaxel-Cisplatin
- Điều trị hỗ trợ xạ: Bao gồm điều trị các biến chứng thường gặp như : Viêm thực
quản, viêm cháy da, sụt cân,…..
5.Theo dõi
- Năm thứ 1-2: 3 tháng / lần
- Năm thứ 3,4,5 : 6 tháng / lần
6.Phác đồ điều trị
K thực quản
1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới
Xạ trị+/- Hóa GĐ1,2 GĐ3,4 GĐ1,2 GĐ3 GĐ4
Phẫu Xạ+/- Hóa Phẫu Phẫu
Xạ+/- Hóa
7. Tài liệu tham khảo:
1. Chẩn Đóan và Đìêu trị Bệnh Ung Thư . Nhà xúât bản Y học, năm 2007
2. Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology . Springer . 2007
3. Esophageal Cancer . National Comprehensive Cancer Network (NCCN).V1 2008
4. TNM Classification of Malignant Tumours . 2002
5. Chemotherapy Source Book. 4th Edition .Lippincott Williams & Wilkins. 2008
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN
Bs Nguyễn Lam Giang
1. Đại Cương:
-Cấu trúc: gồm 3 phần:
+ Thượng thanh môn: u ở trước thanh quản,thanh thất
+ Thanh môn: u ở trên 2 dây thanh
+ Hạ thanh môn : u ở dưới dây thanh,vòng sụn đầu tiên của khí quản
- Do cấu trúc và vị trí vùng thanh quản phức tạp nên khi phát hiện, thường bệnh đã ở giai
đọan trễ .Do đó, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân đặt biệt sau khi
cắt thanh quản tòan phần .
-Dịch tễ:
+ Ở Việt Nam:
- Là bệnh thường gặp ở vủng đầu mặt cổ sau ung thư mũi hầu, ung thư hạ
họng
- Tỉ lệ nam/nữ: 4/1
- Nhóm tuổi hay gặp: 50 - 70
-Tiên lượng : Tốt khi không có hạch (90% sống trên 5 năm với ung thư thanh quản T1,2)
2. Nguyên Nhân
- Cũng như các lọai ung thư khác, Nguyên nhân của ung thư thanh quản cho tới nay vẫn
chưa được biết rõ .Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ chính:
+ Thuốc lá
+ Rượu
+ Môi trường tiếp xúc hóa chất
3. Chẩn Đóan
+ Lâm sàng: Các triệu chứng thường gặp:
- Khàn tiếng
- Ho
- Khó thở thanh quản
- Khó nuốt
- Đau cổ
- Hạch cổ
+Xét Nghiệm :
+XQ phổi,Siêu âm bụng,CT hay MRI vùng đầu cổ
+ Nội Soi thanh quản + sinh thiết
-Chẩn đóan xác định : Bằng Giải phẫu bệnh,
+ Đại thể: thường gặp u sùi,lóet,hạt,thâm nhiễm cứng
+ Vi thể: thường là carcinoma tb gai
+T
- Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát
- T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
- Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ
-Thượng thanh môn
T 1:u giới hạn ở thượng thanh môn,dây thanh bình thường
T 2:u xâm lấn > 2 vùng thượng thanh môn hay dây thanh
làm hạn chế dây thanh
T 3:u xâm lấn thanh quản làm dây thanh cố định,xâm lấn
sụn nhẫn,sụn nắp.
T 4:u xâm lấn sụn giáp,tuyến giáp,thực quản,ra ngòai cổ.
-Thanh môn:
T 1:u giới hạn ở dây thanh,dây thanh bình thường
a:ở 1 dây thanh
b:ở 2 dây thanh
T 2:u xâm lấn lên trên,dưới thanh môn hoặc làm dây thanh
hạn chế di động
T 3:u giới hạn ở thanh quản làm dây thanh cố định
T 4:u xâm lấn sụn giáp,hoặc ra ngoài thanh quản
-Hạ thanh môn
T 1:u giới hạn ở dưới thanh môn
T 2:u xâm lấn dây thanh làm hạn chế dây thanh
T 3:u xâm lấn dây thanh làm dây thanh cố định
T 4:u xâm lấn sụn giáp,sụn nhẩn,hoặc ra ngoài thanh quản
+N
N1:1 hach cùng bên < 3cm
N2a:3cm <1 hach cùng bên <6cm
N2b:nhiều hạch cùng bên <6cm
N2c:hạch 2 bên hoặc đối bên <6cm
N3: hạch>6cm
+M
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa như phổi,xương,gan ,não
+Giai Đọan
GĐ 1: T1,N0,M0
GĐ 2: T2,N0,M0
GĐ 3: T1,N1,M0
T2,N1,M0
T3,N0,M0
T3,N1,M0
GĐ 4: T4,Nx,M0
Tx,N2,3,M0
Tx,Nx,M1
4. Điều Trị
-Nguyên tắc điều trị : Điều trị chủ yếu: phẫu thuật , xạ trị và hóa trị có vai trò hỗ
trợ.
+Phẫu Thuật:
-Với u: Cắt thanh quản bán phần hay cắt thanh quản tòan phần
-Với hạch cổ : Nạo hạch chức năng hay nạo hạch triệt để
+Xạ Trị:
-Kỹ thuật xạ trị ngòai bằng máy gia tốc
-Chỉ định liều xạ: 60-70 Gy / 30-35 Fx ( u nhận liều 60-70
Gy – hạch nhận liều 50-70 Gy )
+Thể tích xạ :u vòm,hạch cổ cao,hạch cổ thấp
+Tư thế xạ: bệnh nhân nằm ngửa,2 tay dọc theo
thân,chân duỗi thẳng,mặt nạ cố định,gối, dùng Laser dọc giữa dùng để định vị bệnh nhân
theo trục dọc chùm tia
-Kỹ thuật xạ: 2D,chia làm 2 pha
+ pha 1: dùng kỹ thuật half-beam để xạ u và hạch
cổ bằng 7 trường chiếu với Gantry 90 và Gantry 270 :
- Trường mặt cổ bên phải và trái: liều
40gy(che mắt,não,thân não,xương hàm dưới)
- Trường mặt cổ bên phải và trái che tủy:
liều 10gy(để tủy chỉ nhận đủ liều 40gy)
- Trường mặt cổ sau phải và trái: trường này
chiếu bằng Electron với liều 10gy
- Trường cổ thấp trước sau: liều 50gy(che
phổi,tủy)
+ pha 2: dùng kỹ thuật open-beam thu nhỏ trường
chiếu với Gantry 90 và Gantry 270 để boost vào u và tránh tủy cổ bằng 2 trường mặt cổ
bên phải và trái với liều 10gy
+Trường mặt cổ bên :
-Giới hạn trên :2 cm trên góc của xương
hàm dưới
-Giới hạn dưới : 2cm cách GTV
-Giới hạn trước: 1cm cách bờ da
-Giới hạn sau :mỏm gai sống
+Trường mặt cổ thấp :
-Giới hạn trên : giới hạn dưới trường cổ bên
-Giới hạn dưới:1cm thấp hơn đầu trong
xương đòn
-Giới hạn 2 bên: khòang 2/3 ngòai xương
đòn
-Tổ chức nguy cấp : mắt,xương hàm dưới, tủy, phổi, thân
não,não
+Hóa Trị :
+Hóa xạ đồng thời: gồm 2 phác đồ chính: Cisplatin
30mg/m /ngày 1/mổi tuần hay Cisplatin 100mg/m2/ngày 1,22,43
2
+Hóa trị hỗ trợ :thường sau xạ:gồm 3 chu kỳ:Cisplatin

80mg/m /ngày 1 và 5FU 1000mg/m2/ngày 1→4
2

1 Doxetaxel-Cisplatin-5 FU
2 Paclitaxel-Carboplatin
3 Cisplatin-5FU
4 Cisplatin -5FU-Leucovorin
5 Paclitaxel-Ifosfamide-Mesna-Cisplatin
6 Paclitaxel-Ifosfamide-Mesna-Carboplatin
7 Vinorelbine-Cisplatin
- Điều trị hỗ trợ xạ: Bao gồm điều trị các biến chứng thường gặp như : viêm
cháy da,lóet miệng,sụt cân,giảm nước bọt…..
5.Theo dõi
- Năm thứ 1: 1-3 tháng / lần
- Năm thứ 2 : 2-4 tháng / lần
- Năm thứ 3-5 : 4-6 tháng / lần
- Sau 5 năm : 6-12 tháng /lần
6.Phác đồ điều trị
K Thanh quản
GĐ 1→GĐ 2 GĐ3 GĐ 4
(T1,2,N0,M0) (T1,2N1 hay T3N0,M0) (T4NxM0,Tx,N2,3,M0,Tx,Nx,M1)
Có thể phẫu thuật Không thể phẩu

thuật
Xạ trị Phẫu thuật Phẫu thuật Xạ trị+/- Hóa trị Điều trị triệu chứng
Theo dõi Xạ trị+/- Hóa trị Theo dõi
Theo dõi
3. Head and neck . National Comprehensive Cancer Network (NCCN) . V1 2007
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ MŨI HỌNG
Bs Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng
1. Đại Cương:
- Thuật ngữ: Trước kia theo quan điểm của Pháp ,chúng ta hay dùng là ung thư vòm
họng(Cancer du Cavum) ,hiện nay theo danh pháp quốc tế,chúng ta dùng ung thư biểu
mô mũi họng(Nasopharyngeal carcinoma: NPC)
- Cấu trúc vòm:
+Giới hạn trước: giới hạn sau của vách ngăn mũi
+Giới hạn sau: cột sống C1,2
+Giới hạn trên: xoangg bướm
+Giới hạn dưới: vòm khẩu cái mềm
-Mạch máu nuôi dưỡng: Động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong
(là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài).
-Dịch tễ:
+Là bệnh mang đặc điểm vùng miền trong đó Bắc Phi, Nam Trung Quốc và Đông
nam á có nguy cơ mắc bệnh cao
+ Ở Việt Nam:
-Ung thư vòm mũi họng là 1 trong 5 loại ung thư hay gặp nhất (10%)
- Đây là loại ung thư hay gặp nhất vùng Tai Mũi Họng
- Tỉ lệ nam/nữ: 2.5/1
- Nhóm tuổi hay gặp: 30 - 60 (80%)
- Tuổi càng trẻ, khối u càng lớn nguy cơ di căn xa đến xương (36%), phổi
(27%), gan (21%) càng cao
-Khi có chuẩn đóan:
+66.2% u vựợt khỏi giới hạn vòm
+44% hủy xương sọ
+89% có hạch cổ
+50% có di căn xa như xương,phổi,gan...
-Điều trị chủ yếu: Xạ trị, hóa trị có vai trò hỗ trợ, phẫu thuật ít được sử dụng
-Thời gian sống trên 5 năm:
+80-90% ở giai đọan 1,2
+30-40% ở giai đọan 3
+15% ở giai đọan 4
2. Nguyên Nhân
- Cũng như các lọai ung thư khác, Nguyên nhân của ung thư biểu mô mũi họng cho tới
nay vẫn chưa được biết rõ .Tuy nhiên có 3 yếu tố nguy cơ chính:
+Virus Epstein-Barr (EBV)
+ Di truyền
+ Môi trường
3. Chẩn Đóan
+ Lâm sàng: Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn. Các triệu chứng
thường gặp:
-Nhức đầu
-Ù tai
-Ngạt mũi, chảy máu mũi
-Mờ mắt
-Hạch cổ
-Liệt các dây tk sọ : như dây 2,3,4,6
+Xét Nghiệm :
+XQ tư thế Blondeau-Hirtz, XQ phổi,Siêu âm bụng,CT hay
MRI vùng đầu cổ
+ Soi vòm + sinh thiết
-Chẩn đóan xác định : bằng Giải phẫu bệnh ,thừơng là carcinoma biểu mô
không biệt hóa: 86%
+T
Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ
T1:khu trú vòm
T2:xâm lấn họng miêng, cuốn mũi
a:xâm lấn khoang miệng ,hốc mũi nhưng chưa xâm lấn
thành hầu
b:xâm lấn thành hầu
T3:xâm lấn xương,xoang cạnh mũi
T4:xâm lấn sọ,tk sọ,hố thái dương,hạ họng,hốc mắt, khoang cơ
nhai
+N
N1: hạch cổ cùng bên,trên hố thượng đòn ≤ 6 cm
N2: hạch cổ 2 bên,trên hố thượng đòn ≤6cm
N3:
A:hạch >6 cm
B:hạch trong hố thượng đòn
+M
M0:ko di căn xa
M1:có di căn xa như phổi,xương,gan ,não
+Giai Đọan
GĐ 1:T1,N0,M0
GĐ 2a:T2,N0,M0
GĐ 2b:T1,2a,N1,M0 hay T2b,N0,1,M0
GĐ 3:T1,2,N2,M0 hay T3,N0,1,2,M0
GĐ 4a:T4,Nx,M0
GĐ 4b:Tx,N3,M0
GĐ 4c:Tx,Nx,M1
4. Điều Trị
-Nguyên tắc điều trị : Điều trị chủ yếu: xạ trị, hóa trị có vai trò hỗ trợ, phẫu thuật
ít được sử dụng
+Phẫu Thuật: ít sử dụng vì vòm nằm sâu,phẫu thuật khó khăn,nhiều tai
biến và khó kiểm sóat được bệnh
+Xạ Trị: là điều trị chủ yếu

-Phương pháp xạ : gồm 2 phương pháp:
+Xạ từ xa(External Beam Radiotherapy): bằng máy cobalt
hay máy gia tốc
+Xạ áp sát(Brachytherapy) : dùng radium hoặc máy nạp
nguồn sau súât liều thấp(Low Dose Rate) hay máy nạp nguồn sau suất liều cao (High
Dose Rate:HDR)
-Kỹ thuật xạ trị ngòai bằng máy gia tốc
-Chỉ định liều xạ: 70 Gy / 35 Fx ( u nhận liều 70 Gy –
hạch nhận liều 50-70 Gy )
+Thể tích xạ :u vòm,hạch cổ cao,hạch cổ thấp
+Tư thế xạ: bệnh nhân nằm ngửa,2 tay dọc theo
thân,chân duỗi thẳng,mặt nạ cố định,gối, dùng Laser dọc giữa dùng để định vị bệnh nhân
theo trục dọc chùm tia
-Kỹ thuật xạ: 2D,chia làm 2 pha
+ pha 1: dùng kỹ thuật half-beam để xạ u và hạch
cổ bằng 7 trường chiếu với Gantry 90 và Gantry 270 :
- Trường mặt cổ bên phải và trái: liều
40gy(che mắt,não,thân não,xương hàm dưới)
- Trường mặt cổ bên phải và trái che tủy:
liều 14gy(để tủy chỉ nhận đủ liều 40gy)
- Trường mặt cổ sau phải và trái: trường này
chiếu bằng Electron với liều 14gy
- Trường cổ thấp trước sau: liều 50gy(che
phổi,tủy)
+ pha 2: dùng kỹ thuật open-beam thu nhỏ trường
chiếu với Gantry 90 và Gantry 270 để boost vào u và tránh tủy cổ bằng 2 trường mặt cổ
bên phải và trái với liều 16gy
+Trường mặt cổ bên :
-Giới hạn trên : bao phủ xoang bướm và đáy
sọ
-Giới hạn dưới :trên dây thanh
-Giới hạn trước: 2cm trước GTV
-Giới hạn sau :mỏm gai sống
+Trường mặt cổ thấp :
-Giới hạn trên : giới hạn dưới trường cổ bên
-Giới hạn dưới:1cm thấp hơn đầu trong
xương đòn(nếu có hạch thượng đòn thì thấp hơn 5cm)
-Giới hạn 2 bên: khòang 2/3 ngòai xương
đòn
-Tổ chức nguy cấp : mắt,xương hàm dưới, tủy, phổi, thân
não,não
+Hóa Trị :
+Hóa trị dẫn đầu: gồm 3 chu kỳ :Cisplatin 100mg/m2/ngày 1 và
2
5FU 1000mg/m /ngày 1→4
+Hóa xạ đồng thời: gồm 2 phác đồ chính: Cisplatin
30mg/m /ngày 1/mổi tuần hay Cisplatin 100mg/m2/ngày 1,22,43
2
+Hóa trị hỗ trợ :thường sau xạ:gồm 3 chu kỳ:Cisplatin

80mg/m /ngày 1 và 5FU 1000mg/m2/ngày 1→4
2

1 Doxetaxel-Cisplatin-5 FU
2 Paclitaxel-Carboplatin
3 Cisplatin-5FU
4 Cisplatin -5FU-Leucovorin
5 Paclitaxel-Ifosfamide-Mesna-Cisplatin
6 Paclitaxel-Ifosfamide-Mesna-Carboplatin
7 Vinorelbine-Cisplatin
- Điều trị hỗ trợ xạ: Bao gồm điều trị các biến chứng thường gặp như : viêm
cháy da,lóet miệng,sụt cân,giảm nước bọt…..
5.Theo dõi
- Năm thứ 1: 1-3 tháng / lần

- Năm thứ 2 : 2-4 tháng / lần
- Năm thứ 3-5 : 4-6 tháng / lần
- Sau 5 năm : 6-12 tháng /lần
6.Lưu đồ điều trị

K mũi họng
GĐ 1→GĐ 2a GĐ 2b→GĐ 4b GĐ 4c
(T1,2,N0,M0) (T1,2,3,4,N1,2,3,M0) (Tx,Nx,M1)
Xạ trị đơn thuần Hóa xạ đồng thời Hóa trị đơn thuần
Theo dõi Hóa hỗ trợ Đánh giá đáp ứng
Còn hạch cổ Hết hạch cổ Hòan tòan Không hòan tòan
Phẫu thuật Theo dõi Xạ trị đơn thuần Điều trị triệu chứng
3. Head and neck . National Comprehensive Cancer Network (NCCN) . V1 2007
8. Hình minh họa:

-Mặt Nạ -Gối
-Phim mô phỏng
-Phim chẩn chì
- Portal phim
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Bs Vương Đình Thy Hảo
I. Đại cương:
Ung thư đại tràng là một trong những bệnh phổ biến nhất ở các nước phương Tây.
Theo Globocan 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thư tư ở cả 2 giới. Trên
thế giới ước tinh hàng năm có 1.233.711 ca mới mắc, trong đó số ca tử vong là
608.644.
Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sáu ở cả nam và nữ: 7367 ca
mới mắc, và 4131 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng
cao sau 65 tuổi.
II. Nguyên nhân:

Di truyền: đột biến gen APC ở những người mắc đa polyp gia đình có nguy cơ gây
ung thư đại tràng sau 40 tuổi. Hội chứng Lynch (hội chứng ung thư đại tràng không
có đa polyp di truyền) cũng do đột biến các gen hMHL1, hMHS2, hMSH6,…
Chế độ ăn: ăn nhiều mỡ động vật, ít chất xơ, trái cây, rau quả làm tăng nguy cơ ung
thư đại tràng. Béo phì, nghiện rượu, thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ ung thư.
Bệnh lý viêm nhiễm đường ruột: nguy cơ ung thư đại tràng tăng trong bệnh viêm loét
đại tràng, bệnh Crohn lâu dài, sang thương rộng.
III. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán:
Triệu chứng cơ năng: thiếu máu thiếu sắt; Xuất huyết trực tràng; Đau
bụng; Thay đổi thói quen đi tiêu; Triệu chứng của tắc ruột, thủng ruột. U
đại tràng phải thường gây xuất huyết và tiêu chảy còn U đại tràng trái
thường được phát hiện trễ và thường gây tắc ruột.
Triệu chứng thực thể: giai đoạn sớm thường thấy các triệu chứng không
đặc hiệu như mệt mỏi, sụt cân. Giai đoạn tiến triển có thể có triệu chứng
đau khi khám bụng, sờ thấy u bụng, gan to, báng bụng.
Xét nghiệm: - XN thường quy: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, chức
năng gan, thận. Xét nghiệm CEA có giá trị tiên lượng và theo dõi.
- XN đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi đại tràng sinh thiết.
Chụp đại tràng đối quang kép. Siêu âm bụng, CT scan hoặc MRI ngực,
bụng để đánh giá di căn lồng ngực, ổ bụng. PET scan hữu hiệu trong đánh
giá giai đoạn ung thư đại tràng, tuy nhiên một số loại mô học (tế bào nhẫn
tiết nhầy) không thấy rõ trên PET scan.
2. Chẩn đoán xác định: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh: 98% ung thư đại
tràng là loại carcinôm tuyến.
Giai đoạn theo TNM:
Giai đoạn Bướu nguyên phát (T) Hạch vùng (N) Di căn xa (M)
0 Carcinôm tại chỗ (Tis) N0 (chưa di căn M0 (chưa di căn)
hạch)
Bướu xâm lấn lớp cơ niêm (T1) or
I muscularis propria (T2) N0 M0
Bướu xâm lấn thanh mạc (T3) hoặc các
II cơ quan cấu trúc lân cận (T4) N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA T1-4 N1 ( di căn 1-3 M0
hạch)-N2 (di căn
trên 4 hạch)
IIIB T1-4 N1-2 M0
IIIC T3-4 N1-2 M0
IV T1-4 N1-N3 ( di căn M1 (di căn xa)
hạch dọc theo
mạch máu có tên)
3. Chẩn đoán phân biệt: bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng, viêm túi
thừa, lymphoma hệ tiêu hóa.
IV. Điều trị:

1. Phẫu thuật: là phương thức duy nhất điều trị khỏi đối với ung thư đại
tràng giai đoạn tại chỗ (giai đoạn I – III), kể cả đối với bệnh ở giai đoạn di
căn đơn độc gan hay phổi. Nguyên tắc phẫu thuật là lấy trọn bướu nguyên
phát kèm đủ biên an toàn, nạo hạch vùng.
U ở đại tràng phải: cắt bán phần đại tràng phải.
U ở đại tràng ngang: có thể cắt bán phần đại tràng phải hoặc trái tùy theo
vị trí u nằm lệch về bên nào.
U ở đại tràng trái: cắt bán phần đại tràng trái.
U ở đại tràng sigma: cắt đoạn đại tràng sigma
Cắt toàn bộ đại trực tràng đặt ra đối với bệnh nhân bị hội chứng đa polyp
gia đình; bệnh nhân có nhiều u ở các vị trí đại tràng khác nhau.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt đại trực tràng hiện nay cũng tuân theo những
nguyên tắc phẫu thuật trên. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cho
các kết quả sống còn tương đương mổ hở.
Đối với giai đoạn tiến xa, di căn, Phẫu thuật giúp giải quyết triệu chứng.
Đối với tổn thương di căn gan, ngoài phẫu thuật cắt gan còn có thể dùng các
phương pháp khác như RFA, tiêm hóa chất động mạch gan (HAI).
2. Điều trị hóa trị: có vai trò trong điều trị hỗ trợ và điều trị giai đoạn di căn.
Hóa trị hỗ trợ sau mổ đặt ra đối với ung thư giai đoạn III, giai đoạn II nguy cơ
cao. Các phác đồ dựa trên 5FU đã được áp dụng hơn 20 năm, giúp làm giảm
nguy cơ tái phát và tử vong 30%. Phác đồ có thêm Oxaliplatin (FOLFOX) làm
tăng tỷ lệ sống còn không bệnh trong 3 năm một cách đáng kể trong khi đó
phác đồ có thêm Irinotecan không đem lại lợi ích.
Hóa trị đối với giai đoạn tiến xa, di căn: 5FU vẫn là thuốc điều trị chủ yếu của
ung thư đại tràng. Xeloda, Tegafur là các dạng 5FU đường uống. Ngày nay
với góp mặt của oxaliplatin và irinotecan phối hợp vào các phác đồ có 5FU đã
cải thiện đáng kể thời gian sống còn của bệnh nhân từ 12 tháng cách đây 20
năm hiện nay lên đến 22 tháng.
Thuốc nhắm trúng đích:
Bevacizumab (Avastin) là chất kháng sinh mạch đầu tiên được áp dụng điều
trị phối hợp với hóa trị trong ung thư đại tràng di căn, giúp cải thiện thời gian
sống còn không bệnh và thời gian sống còn chung, không có sự khác biệt về
hiệu quả và tính an toàn khi dùng bevacizumab ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi
cũng như lớn tuổi.
Cetuximab là kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể tăng trưởng biểu bì
(EGFR), được dùng đơn độc hoặc phối hợp với phác đồ FOLFIRI ở những
trường hợp kháng với FOLFOX. Cetuximab chỉ có tác dụng trên bệnh nhân
không bị đột biến gen K-RAS (type tự nhiên).Có 40% bệnh nhân ung thư đại
tràng bị đột biến gen K-RAS, vì vậy phải xét nghiệm về tình trạng gen K-RAS
trước khi điều trị với cetuximab.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ THƯỜNG GẶP

5 FU – FA Leucovorin 20mg/m2 ngày 1-5
(mỗi 4 tuần) 5FU 425 mg/m2 ngày 1-5
FOLFOX 4 Oxaliplatin 85 mg/m2 ngày 1
2
(mỗi 2 tuần)) Leucovorin 200 mg/m ngày 1 và 2
5-FU 400 mg/m2 Tiêm mạch Bolus ngày 1 và 2
5-FU 2400 mg/m2 TM ngày 1 truyền liên tục 46 giờ
mFOLFOX 6 Oxaliplatin 85 mg/m2 ngày 1
(mỗi 2 tuần) Leucovorin 400 mg/m2 ngày 1 và 2
2
5-FU 1200 mg/m2 TM truyền liên tục 2 ngày
CapeOX Oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1
2
(mỗi 3 tuần) Capecitabine 850 mg/m uống ngày 2 lần, 14 ngày
FOLFIRI Irinotecan 165 mg/m2 ngày 1
(mỗi 2 tuần) Leucovorin 200 mg/m2 ngày 1
2
5-FU 600 mg/m2 truyền liên tục ngày 1 và 2 (22 giờ)
FOLFOXIRI Irinotecan 180 mg/m2 ngày 1
(mỗi 2 tuần) Oxaliplatin 85 mg/m2 ngày 1
Leucovorin 200 mg/m2 ngày 1
2
5-FU 3200 mg/m truyền liên tục (48 giờ)
Bevacizumab 5-10 mg/kg TM mỗi 2 tuần kèm hóa trị
Cetuximab 400 mg/m2 TM ngày 1, sau đó 250 mg/m2 TM hàng tuần
3. Xạ trị: vai trò của xạ trị khá hạn chế trong ung thư đại tràng. Xạ trị chỉ
giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như trong những trường hợp di căn
xương, não.

85% ung thư đại tràng tái phát trong vòng 3 năm sau khi cắt bướu. Vì vậy ung thư đại
tràng giai đoạn II, III cần được theo dõi 5 năm sau mổ.
Lịch tái khám mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư, thứ
năm.
Xét nghiệm CEA, CA 19-9 mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm
thứ tư, thứ năm.
CT scan ngực, bụng hàng năm.
Nội soi đại tràng đánh giá trước và sau mổ để đánh giá u nguyên phát, polyp kèm
theo, sau đó thực hiện nội soi mỗi 3-5 năm sau mổ.
VI. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

VII. Tài liệu tham khảo
1. [Guideline] Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, et al. Colorectal
cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical
Oncology practice guideline. J Clin Oncol. Nov 20 2005;23(33):8512-9. .
2. Chu, E and DeVita VT. Physicians' cancer chemotherapy drug
manual. Jones and Bartlett publishers. 2008.
3. [Best Evidence] Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et
al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal
cancer: a randomised study. Lancet. Dec 15 2007;370(9604):2020-9.
4. Saltz LB, Kelsen DP. Adjuvant treatment of colorectal cancer. Annu Rev
Med. 1997;48:191-202.
5. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice
guidelines in oncology-V.2.2010.
6. Ung bướu học nội khoa. Nguyễn Chấn Hùng, 2004. Ung thư đại trực
tràng: 269- 274.
K ĐẠI TRÀNG
Sinh thiết GPB, CEA, CT-scan ngực bụng
PET – CT scan ( không thường quy)
Mổ được Không mổ được – Di căn
Cắt đoạn đại tràng 1 thì/ 2 thì Di căn gan, phổi di căn ổ bụng
nốt đơn độc
Tis – T2N0M0 T3N0M0 T3-4N0M0 T1-3,N1-2,M0 có thể mổ không mổ được không có có tắc
(nguy cơ cao) T4,N1-2,M0 tắc ruột ruột
Theo dõi 5FU/FA hoặc 5FU/FA hoặc FOLFOX/CAPOX Mổ cắt u đại tràng Hóa trị tân hỗ trợ Hóa trị Mổ
Capecitabin FOLFOX 4/ 6 tháng tràng + u di căn FOLFIRI/ tạm bợ
6 tháng CAPOX 6 tháng FOLFOX/ XELOX
Đáp ứng
Hóa trị Mổ cắt u đại tràng + u di căn

cắt u qua ngã hậu môn bờ diện cắt (-)
Tis-2N0M0 Theo dõi
pT1-2, nguy cơ cao
phẫu thuật cắt Điều trị hỗ trợ:
đoạn trực tràng Hóa xạ đồng thời
UNG THƯ T3N0M0 5FU/leucovorin
TRỰC TRÀNG T1-3N1-2M0
Sinh thiết GPB
CEA, Nội soi đại tràng

Đánh giá
SÂ qua nội soi T4 Hóa - xạ trước mổ mổ hóa trị
CT scan ngực bụng
± PET-CT scan Có thể cắt được tổn hóa trị mổ
thương di căn mổ cắt u + u di căn hóa trị
M1 có triệu chứng hóa xạ tạm bợ
không cắt được hoặc mổ tạm bợ`
không triệu chứng hóa trị

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NÃO ÁC TÍNH
Bs Lê Hoàng Bắc
I. ĐẠI CƯƠNG
Tuổi: đa số trên 20, trừ Meduloblastoma thường phát hiện ở trẻ em
Tỉ lệ nam- nữ là 1:2
II. NGUYÊN NHÂN
Nghề nghiệp: tiếp xúc PVC, hóa chất, xăng dầu
Tiếp xúc với phóng xạ được xem là yếu tố nguy cơ gây u não
Yếu tố virus: Epstein- Barr trong Lymphoma não nguyên phát
III. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng:
Hỏi bệnh sử, tiền căn
Khám cảm giác, vận động, phản xạ ,12 dây TK sọ
Soi đáy mắt
Triệu chứng biểu hiện thường liên quan đến vị trí u, vùng chức năng.
Hội chứng tăng áp lực trong sọ: Nhức đầu, mờ mắt, buồn nôn, nôn,
song thị
H/c thùy đính: Rối loạn cảm giác: Tê, yếu liệt chi, liệt nửa người
H/c thùy thái dương: Rối loạn vận động, ngôn ngữ ( aphasia, dysphagia)
H/c xoang hang: Liệt dây TK sọ, chảy máu mũi.
H/c thùy trán: Rối loạn tâm thần, Động kinh
Rối loạn nội tiết, chuyển hóa: u tuyến tùng, tuyến yên
H/c tiểu não: mất thăng bằng, định hướng

Cận lâm sàng:
Thường qui:
Huyết thanh chẩn đoán,công thức máu
X- Quang sọ não.
Điện não đồ, điện cơ
Mạch cảnh đồ.
Dịch não tủy
Đặc hiệu:
CT Scan sọ não
Cộng hưởng từ
Chẩn đoán xác định: cần kết hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng, sinh
thiết não
Chẩn đoán phân biệt:
Áp xe não
Thoát vị não
Thiếu máu não thoáng qua, tai biến
Ký sinh trùng não
Chấn thương sọ não: máu tụ nội sọ
IV. ĐIỀU TRỊ
Mục đích: tiêu diệt tế bào ung thư còn sót, kiểm soát tái phát, kéo dài thời
gian sống thêm cho bn
Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị u não
Xạ trị là phương pháp điều trị bổ sung hậu phẫu hoặc đơn thuần đối với một
số u không thể phẫu được: u thân não, u đồi thị.
Hóa trị được sử dụng trong những trường hợp phẫu thuật không triệt để hoặc
tái phát
Thời gian bắt đầu xạ: 3-4 tuần sau mổ.
Thời gian xạ 5-6 tuần (54-60Gy)
Qui trình xạ trị:
Mô phỏng
Tư thế: Bn thường nằm ngửa, trừ khi xạ trục TK
Cố định đầu bằng mặt nạ nhựa
Xác định tâm trường chiếu và các trường chiếu liên quan
Lập kế hoạch điều trị
Cần xác định các cơ quan che chắn: giao thoa thị, đồng tử, thân
não
Chụp film kiểm tra so sánh với film mô phỏng, nếu thấy sai lệch cần
chỉnh sửa
Phát tia xạ: tiến hành phát tia xạ hàng ngày theo trường chiếu và số
phân liều đã lập kế hoạch
VI. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ
TÀI LIỆU HAM KHẢO
3. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th
Edition .Lippincott Williams & Wilkins. 2008
4. Manual of Clinical Oncology. 5th Edition .Lippincott Williams & Wilkins.2004
5. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. 2008
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Khoa Điều trị Nội trú (Giảm đau)
PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT ĐAU DO UNG THƯ
BS Nguyễn Văn Thuận
I. Định nghĩa:
Đau la một triệu chứng thường gặp ở nhiều bệnh. Mặc dù bản chất, vị trí, căn nguyên của
đau tùy từng trường hợp có khác nhau nhưng đây chính là một trong nhiều nguyên nhân đưa
người bệnh đến với thầy thuốc.
Hiệp hội Nghiên cứu về Đau quốc tế 1986 đã đưa ra định nghĩa về đau như sau: Đau là
một trải nghiệm cảm giác hay cảm xúc khó chịu liên quan với một tổn thương sẵn có hay
tiềm tàng .
Phân loại đau:

a. Đau thực thể: Đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn
nguyên vẹn chưa bị tổn thương. và được chia làm 2 nhóm:
- Đau thân thể: Các đầu mút thần kinh tại da, mô cơ xương bị kích thích, thường
là đau khu trú
- Đau tạng: Tạng đặc hoặc tạng rỗng. Thường không khu trú và có cảm giác bị
chèn ép hay bị siết chặt
Đặc điểm đau thực thể:
- Kích thích gây cảm giác đau thường là rõ ràng
- Đau thường khu trú rõ, có thể qui chiếu được đau nội tạng
- Cơn đau giảm nếu dung thuốc chống viêm hoặc thuốc giảm đau gây ngủ
b. Đau do bệnh lý thần kinh: Đau do tổn thương các mô thần kinh ngoại biên hoặc trung
ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, kim châm, tê bì, tăng cảm …
Đặc điểm đau thần kinh:
- Không có một kích thích rõ ràng gây đau
- Đau thường không khu trú rõ rệt
- Đau thất thường, không giống đau thực thể
- Dùng thuốc giảm đau gây ngủ chỉ giảm đau một phần
c. Đau hỗn hợp: gồm cả 2 kiểu đau trên
II. Nguyên nhân gây đau:

a. Do tổn thương mô thực sự: Đau do nhiễm khuẩn, do phản ứng viêm, khối u, chấn
thương, thiếu máu cục bộ, do thủ thuật y tế…
b. Do tổn thương mô tiềm tàng: Có những bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn
gây đau như đau sợi cơ ( fibromyalgia )
c. Các yếu tố tâm lý – xã hội:
- Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái bồn chồn lo lắng có thể gây
ra đau hoặc làm cho tình trạng đau tăng lên và ngược lại
- Một số đau tâm lý cũng có thể đưa đến tình trạng đau mạn tính
III. Đánh giá đau:
a. Các yếu tố làm tăng hoặc làm giảm cơn đau
b. Tính chất cơn đau
c. Hướng lan của cơn đau
d. Thời gian đau: Liên tục hay ngắt quãng, đau bao lâu, thường xuất hiện khi nào…
e. Mức độ đau: Cùng một tổn thương nhưng ở bệnh nhân này thì đau ít hoặc không đau
nhưng ở bệnh nhân khác lại đau nhiều hơn cho nên khi đánh giá đau cần phải lắng nghe
ý kiến của người bệnh. Có nhiều loại thang điểm để đánh giá mức độ đau như: Thang
điểm lời nói, thang điểm hình, thang điểm nhìn, thang điểm số và thang điểm tổng hợp.
Thông thường người ta hay dùng 3 loại thang điểm sau để đánh giá mức độ đau:
- Thang điểm lời nói: Có 5 mức độ: Không đau – đau nhẹ - đau vừa – đau nặng –
đau không chịu nổi
- Thang điểm hình ( thang điểm khuôn mặt ): Dựa vào nét mặt của người bệnh để
đáng giá mức độ đau
- Thang điểm số: biểu hiện bằng số từ 0 đến 10. Số 0 là không đau và 10 là đau
nhất (đau không chịu nổi )
IV. Điều trị đau:

a. Điều trị nguyên nhân gây đau: Tùy theo từng nguyên nhân gây đau mà có phương
cách điều trị thích hợp
b. Điều trị triệu chứng đau:
Dùng thuốc:
Nguyên tắc chung:
- Đường dùng: Ưu tiên sử dụng đường uống trừ khi người bệnh không thể dùng
đường uống được hoặc cần phải xử trí nhanh khi bệnh nhân đau quá mức
- Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng, đủ là liều khống
chế được cơn đau và ít tác dụng ngoại ý nhất
- Theo dõi sát
- Sử dụng thang giảm đau 3 bậc của Tổ chức Y tế thế giới: Khởi đầu dùng thuốc
giảm đau bậc 1 có thể kết hợp với các thuốc phụ trợ nếu không giảm thì dùng
các thuốc giảm đau bậc 2 và tiếp nữa là các thuốc giảm đau bậc 3.
Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc theo bậc thang của TCYTTG
Các thuốc giảm đau:

- Bậc 1: Thuốc hạ sốt giảm đau và thuốc kháng viêm không steroids (NSAIDS)
Aspirine 500mg 1viên x 4 lần /ngày
Paracetamol 500mg 1-2 viên ; 4 -6 giờ/ lần Tối đa 4000 mg/ ngày
Ibuprofen:viên 400mg 400mg cho mỗi 4-6 giờ .Tối da 2400 mg
Diclofenac: viên 50-75 mg 2-3 lần / ngày
Piroxicam: viên 10mg 1-2 lần/ ngày
Celecoxib: viên 100-200mg 2 lần mỗi ngày
- Bậc 2:
Codein : viên 30mg 1-2 viên cho mỗi 3-4 giờ
Tramadol: viên 50mg 50-100 mg x 3-4 lần mỗi ngày
Paracetamol 400mg + Dextropropoxyphene 30mg :1viên x 4-6 lần/ ngày
Paracetamol 500 mg+ Codein 30mg :1-2viên x 4 lần
Ultracet (Paracetamol 325mg + Tramadol 37,5mg): 1-2viên x 4-6 lần/ ngày
Bậc 3: Là các thuốc Opioid mạnh như Morphine, Methadol, Fentanyl,
Oxycodone, Hydromorphone… Cần chú ý là không có liều đỉnh cho việc sử
dụng các thuốc Opioid
nhưng để tránh xảy ra các tác dụng không mong muốn cần phải bắt đầu từ liều
thấp và tăng dần cho dến khi có tác dụng giảm đau hoàn toàn hoặc giảm đau
đến mức người bệnh chấp nhận được.
Morphine liều uống khởi đầu 5-10mg x 6 lần/ ngày ( Nếu sử dụng bằng đường
tiêm thì liều bằng 1/3 liều dùng cho đường uống ). Nếu cần phải tăng liều thì
mỗi lần nên tăng 5 mg cho đến khi đạt kết quả mong muốn.
Fentanyl: Miếng dán 25µg, 50 µg, 75 µg, 100 µg. Miếng dán có tác dụng kéo
dài 72 giờ, thuốc chỉ có tác dụng sau khi dán miếng đầu tiên 10-12 giờ nên
không dùng trong trường hợp đau cấp tính
Bảng qui đổi liều tương đương của một số loại thuôc Opioid
Tên thuốc Tiêm Uống
Morphine 10 mg 30 mg
Tramadol 80 mg 120 mg
Codein - 240 mg
Hydromorphone 1,5 mg 6 mg
Methadone 10 mg 20 mg
Pethidine 75 mg 300 mg
Fentanyl 0,1 mg -
Oxycodone - 20 mg
Các thuốc hỗ trợ chống đau:

- Thuốc chống động kinh: Dùng trong đau do nguyên nhân thần kinh hoặc đau
hỗn hợp
Gabapentin: viên 300mg. Khởi đầu 2 viên/ ngày liều tối đa 3600mg/ngày
Pregabalin: viên 75 mg 1viên x 2 lần/ngày
Carbamazepine: viên 200mg x 2-4 lần/ ngày
Valproic acid: viên 200mg liều khởi đầu 10-15 mg/kg, tối đa 30mg/kg cân
nặng
- Thuốc chống trầm cảm:
Amitriptyline: viên 25mg uống tối
- Corticosteroid: Dexamethasone, Prednisone, Methylprednisolone
Các phương pháp không dùng thuốc:

- Châm cứu, xoa bóp, keo giãn…
- Sóng radio, xung điện ngoài da
- Tia tử ngoại, laser
Các phương pháp khác:

- Phong bế thần kinh
- Các bài thuốc y học cổ truyền

- Sau khi dùng thuốc cần đánh giá điểm đau sau mỗi 4 giờ, nếu sau 12-24h mà
bệnh nhân không có đau hoặc đau rất ít thì mỗi ngày đánh giá đau 1 lần.
VI.Tài liệu tham khảo :

1. Bộ y tế. Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư và AIDS. Hà nội
2006
2. Dược thư Quốc gia Việt nam. Hà nội 2002
3. Ian Maddocks. Chăm sóc làm dịu giai đoạn cuối. Nhà xuất bản y học
4. Henry J. McQuay and Andrew Moore. Non-Opioid analgesics. Textbook of
Palliative Medicine ( third edition ).
5. Kỷ yếu hội nghị khoa học lần VII. Những tiến bộ trong điều trị bệnh lý xương cơ
khớp (2008 ).
6. Professional’s Handbook of Drug therapy for pain.
7. Roger Woodruff. Assessment of pain. Palliative Medicine , Oxford University
press,2000.
8. WHO. Điều trị đau do ung thư, bản tiếng Việt, Nhà xuất bản y học 1997.
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Khoa Điều trị nội trú (Giảm đau)
ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN

Bs Mã Minh Hương
I. Định nghĩa :
Táo bón là đi tiêu phân nhỏ, cứng không thường xuyên và khó khăn.
Tiêu chuẩn Rome thường được sử dụng để xác định táo bón cho mục đích nghiên cứu hoặc
điều chỉnh thuốc. Sự hiện diện của hai hay nhiều các triệu chứng sau đây trong ít nhất ba
tháng:
• gắng sức ít nhất 25% thời gian;
• khó đi tiêu ít nhất 25% thời gian;
• tống xuất phân không hoàn toàn ít nhất 25% thời gian;
• hai lần đi tiêu hoặc ít hơn / mỗi tuần.
II. Nguyên nhân :
Táo bón ở những bệnh nhân bệnh tiến triển thường do nhiều yếu tố; ví dụ, một người bệnh
với ăn kém, suy giảm hoạt động, và sử dụng thuốc opioid để giảm đau có ba lý do để táo
bón.
Các yếu tố gây táo bón có liên quan nhất đến y học giảm nhẹ (palliative medicine):
- Do bệnh ác tính :
+ Trực tiếp do khối u :
. Tắc ruột do khối u trong thành ruột hoặc chèn ép bên ngoài bởi khối u ở bụng hoặc
vùng chậu.
. Tổn thương cột sống thắt lưng cùng, chùm đuôi ngựa hoặc đám rối thần kinh vùng
chậu
. Tăng calci máu
+ Do ảnh hưỡng thứ phát của bệnh :
. Ăn kém
. Chế độ ăn uống ít chất xơ
. Mất nước
. Ốm yếu
. Không hoạt động
. Lẫn lộn
. Trầm cảm
- Do thuốc :
+ Các thuốc Opioid
+ Thuốc kháng cholinergic:
. Hyoscine
. Phenothiazin
. Thuốc chống trầm cảm ba vòng
. Các thuốc chống động kinh
+ Thuốc kháng acid (hợp chất canxi và nhôm)
+ Thuốc lợi tiểu
+ Thuốc chống co giật
+ Sắt
+ Thuốc hạ huyết áp
+ Vincristine
- Do bệnh kèm theo :
+ Bệnh tiểu đường
+ Suy giáp
+ Hạ kali máu
+ Thoát vị
+ Bệnh túi thừa
+ Sa trực tràng
+ Hẹp hoặc dò hậu môn
+ Bịnh trĩ
+ Viêm đại tràng
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán:
- Hỏi bệnh sử :
Làm rõ việc than phiền táo bón bằng một bệnh sử cẩn thận là rất quan trọng.
Một số câu hỏi cần thiết để hỏi bệnh sử :
 Lần đi tiêu cuối cùng là khi nào ?
 Các đặc điểm của phân lần cuối cùng là gì, ví dụ: lỏng hay thành khuôn; mỏng và
dẹp hay viên nhỏ, cứng ?
 Đi tiêu có phải gắng sức không ?
 Đau khi đi tiêu không ?
 Các hoạt động đặc trưng của lần đi tiêu cuối cùng như thế nào ?
 Tần số đi tiêu thông thường bây giờ ?
 Có phải bệnh nhân cảm thấy cần phải tống phân ra nhưng không thể làm được (gợi
ý phân cứng hoặc tắc nghẽn trực tràng) ?
 Không có sự thúc đẩy để tống phân ra (gợi ý đại tràng không hoạt động) ?
 Có bị trĩ ?
 Có máu hoặc chất nhầy trong phân (gợi ý tắc nghẽn do khối u hoặc trĩ hoặc cả hai) ?
Các triệu chứng như : đau bụng, đầy bụng, đầy hơi, buồn nôn, khó chịu, nhức đầu và hôi
miệng có ở một số bệnh nhân bị táo bón, nhưng không đặc hiệu và cũng có thể xảy ra ở
bệnh nhân tiêu chảy.
- Khám lâm sàng :
Khám bụng và khám trực tràng là rất quan trọng.
Một số bệnh nhân có buồn nôn, có hoặc không có nôn nên khám xem có do táo bón
không ?
Những nỗ lực của các cơ ruột già để đẩy phân cứng đi thường dẫn đến đau bụng,
thường đau quặn bụng. Hỏi bệnh sử và khám thường gợi ý nguyên nhân đau. Đau như
vậy có thể do u ở bụng hoặc u vùng chậu chèn ép làm ruột trướng lên hoặc do tắc
nghẽn đường ruột một phần.
+ Khám bụng : Sờ nắn vùng bụng có thể thấy các khối phân trong đường đi của đại
tràng xuống. Phân biệt giữa khối u và khối phân có thể khó thực hiện. Các khối phân
sẽ thường lồi lõm và có thể cho một cảm giác kêu lép bép vì hơi bị cuốn theo. Chúng
cũng di chuyển theo thời gian. Đôi khi, chụp X quang bụng là cần thiết để phân biệt
khối u từ phân, nhưng điều này không phổ biến.
+ Khám trực tràng : cũng có thể phát hiện ra khối u trực tràng, sa trực tràng, loét đơn
độc trực tràng, hoặc hẹp hậu môn. Một cơ thắt hậu môn lỏng lẻo có thể cho thấy tổn
thương tủy sống kết hợp với giảm trương lực đại tràng. Nếu một sa trực tràng hoặc
nghi ngờ chèn ép từ các khối u vùng chậu, khám âm đạo là chính đáng.
+ Khám phân : có thể có ích. Phân viên nhỏ, cứng gợi ý chậm vận chuyễn trong đại
tràng, phân dẹp gợi ý hẹp hoặc trĩ, máu hoặc chất nhầy gợi ý khối u, bệnh trĩ, hoặc
viêm đại tràng.
Tiểu không kiểm soát ở người cao tuổi, và khởi phát gần đây, nên chỉ định khám bụng
và trực tràng là những bước đầu tiên.
- Xét nghiệm :
Hiếm khi cần để đánh giá táo bón trong y học giảm nhẹ.
X quang bụng có thể phân biệt giữa táo bón và tắc ruột nếu có nghi ngờ, nhưng hiếm
khi cần thiết và không nên là một thủ thuật chuẩn.
2. Chẩn đoán xác định :
Tần số đi tiêu và khó khăn khi đi tiêu là cơ sở cho chẩn đoán táo bón.
3. Chẩn đoán phân biệt :
+ Sự đóng chặt phân : xảy ra đặc trưng ở bệnh nhân cao tuổi thiếu chú ý đến sự đi tiêu,
lẫn lộn, hoặc không có cảm giác trực tràng dẫn đến sự hình thành của một khối lượng
phân lớn mà không thể đi ra ngoài một cách tự phát. Khám trực tràng sẽ chẩn đoán
được.
+ Tắc ruột do khối u hoặc dính : U ác tính trong ổ bụng đã biết, phẫu thuật ruột trước
đó, táo bón và tiêu chảy xen kẽ, đau quặn bụng, buồn nôn và nôn kết hợp, gợi ý sự hiện
diện của tắc ruột.
IV. Điều trị
1. Mục đích và nguyên tắc điều trị :
 Mục đích của điều trị thuốc nhuận tràng là đi tiêu thoải mái.
 Không có liều thuốc nhuận tràng duy nhất cho mọi người, liều lượng cần phải được
điều chỉnh chống lại các phản ứng và các tác dụng phụ, và nếu có sử dụng opioid nên
được dùng nhuận tràng dự phòng.
 Như trong đau mãn tính, trong táo bón mãn tính, điều trị nên được thường xuyên,
không gián đoạn. Liều thấp thuốc nhuận tràng được cho tốt nhất vào ban đêm, nhưng
liều cao hơn sẽ cần phải được chia, thường vào buổi sáng và buổi tối, nhưng đôi khi
thường xuyên hơn.
 Các bác sĩ nên biết được thuốc nào có khả năng gây táo bón và tránh dùng chúng hoặc
cho thuốc nhuận tràng tại thời điểm kê đơn đầu tiên, mà không cần chờ đợi cho đến
khi táo bón xãy ra.
 Tiêu chảy thường được giải quyết kịp thời bằng cách ngưng điều trị cho 24 giờ và trở
lại điều trị với liều giảm xuống.
2. Điều trị đặc hiệu :
2.1. Sử dụng các thuốc nhuận tràng uống :
Phần lớn các bệnh nhân bệnh tiến triển cần thuốc nhuận tràng.
Gần 80% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối cần thuốc nhuận tràng.
Các thuốc nhuận tràng có thể được chia thành nhóm chủ yếu là làm mềm phân và nhóm
chủ yếu là kích thích nhu động ruột. Tuy nhiên, bất kỳ loại thuốc làm mềm phân cũng
làm tăng số lượng phân và do đó kích thích phản xạ nhu động ruột. Các thuốc trực tiếp
kích thích sự co cơ ruột cũng tăng cường sự tiết dịch ruột và vì vậy cải thiện mật độ
phân. Tuy nhiên, có bằng chứng rằng dùng kết hợp chất làm mềm phân và chất kích
thích nhu động ruột thì có hiệu quả với tổng liều thấp hơn là dùng thuốc làm mềm phân
một mình và gây ít tác dụng phụ hơn là dùng thuốc kích thích nhu động ruột một mình.
• Loại trừ tắc ruột: nếu nghi ngờ chỉ sử dụng thuốc nhuận tràng làm mềm phân, ví dụ,
lactulose, docusate natri, để tránh gây đau co thắt. Không sử dụng thuốc nhuận tràng
tạo khối phân.
* Phân loại thuốc nhuận tràng uống :
Làm mềm phân Nhuận tràng bôi trơn :

(tạo điều kiện cho sự phân hủy của mỡ trong (bôi trơn bề mặt phân và làm mềm phân)
nước và tăng thành phần nước trong phân) - Dầu parafin : 10ml, 1 lần/ngày
Tạo khối phân :

- Bran : 8g/ngày
- Methyl cellulose : 3-4g/ngày
- Ispaghula : 3-4g/ngày
Polyethylene glycol (PEG) : 2 gói/ngày
Nhuận tràng bề mặt :
(tăng thấm nước và làm mềm phân)
- Docusate sodium : 300mg/ngày
Nhuận tràng thẩm thấu :
(kéo nước vào lòng ruột, tăng độ ẩm thành
phần của phân, tăng thể tích phân)
- Lactulose : 15-30ml, 1-4 lần/ ngày
- Manitol
- Sorbitol : 15-30ml, 1-4 lần/ngày
Muối gây nhuận tràng :
- Magnesium hydroxide : 2-4g/ngày
Anthracenes :
- Senna : 15mg/ngày
- Danthron : 50mg/ngày
Polyphenolic :
Kích thích nhu động ruột
- Bisacodyl : 10mg/ngày
(kích thích đại tràng và tăng nhu động ruột)
- Sodium picosulfate : 5mg/ngày
2.2. Sử dụng các thuốc nhuận tràng đường trực tràng :

Thuốc nhuận tràng có thể được dùng dưới dạng tọa dược hoặc bơm qua hậu môn,
thường được sử dụng như điều trị bước 2 hoặc cho trường hợp chèn chặt phân ở trực
tràng.
- Chất bôi trơn trực tràng :
Bơm vào hậu môn : dầu lạc, dầu ôliu.
Sử dụng: các thuốc này thường được sử dụng bơm qua hậu môn và giữ qua đêm để
cho phép tống xuất phân ra ngoài hoặc lấy các khối phân cứng chèn chặt trong trực
tràng bằng tay. Hiệu quả phụ thuộc vào khả năng của bệnh nhân giữ lại dầu.
- Thuốc nhuận tràng thẩm thấu :
Viên tọa dược : glycerine.
Thuốc bơm qua hậu môn : sorbitol.
Sử dụng: glycerine làm mềm phân bằng thẩm thấu và cũng là chất bôi trơn.
- Thuốc nhuận tràng bề mặt :
Thuốc bơm qua hậu môn: docusate natri, sodium lauryl sulphoacetate, natri alkyl
sulphacetate.
Sử dụng: cồn thuốc docusate có thể được sử dụng như thuốc bơm qua hậu môn để
giúp làm mềm phân bằng cách trợ giúp sự thâm nhập nước của khối phân.
- Các muối nhuận tràng :
Viên tọa dược : sodium phosphate.
Thuốc bơm qua hậu môn : natri phosphat, natri citrate.
- Thuốc nhuận tràng Polyphenolic :
Viên tọa dược : bisacodyl 5 mg (trẻ em), 10 mg (người lớn) 1-2 lần/ngày.
Sử dụng: tác động chủ yếu bằng cách thúc đẩy nhu động ruột.
3. Điều trị hỗ trợ - dự phòng :
- Bệnh nhân cần được khuyến khích hoạt động tùy khả năng cơ thể của họ cho phép.
- Kiểm soát triệu chứng tốt.
- Duy trì uống nước đầy đủ.
- Chế độ ăn nhiều chất xơ.
- Dự đoán các tác động gây táo bón của thuốc mà thay đổi điều trị hoặc dùng một thuốc
nhuận tràng dự phòng.
- Tạo môi trường thuận lợi.
V. Theo dõi và tái khám :
Theo dõi số lần đi tiêu, tính chất phân hàng ngày trong quá trình điều trị để phát hiện táo
bón và điều trị thích hợp.
VI. Tài liệu tham khảo :

Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman (2005), Oxford
Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, pp. 483-490

Ung Buou PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ung Buou PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SARCOMA

Bs Nguyễn Tấn Phong

IV. ĐIỀU TRỊ

- NGUỒN GỐC MƠ - BƯỚU

- Mơ mạch mu - Sarcoma mạch máu, bướu chu bào mạch

II. Nguyên nhân:

III. Chẩn đoán:

2. Đánh giá giai đoạn TNM:

IV. Điều trị

2. Điều trị xạ trị:

3. Điều trị hỗ trợ hóa – xạ đồng thời :

4. Hóa trị đối với giai đoạn tiến xa, di căn:

Thuốc nhắm trúng đích:

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ THƯỜNG GẶP

V. Theo dõi và tái khám:

VII. Tài liệu tham khảo:

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ K DAÏ DAØY

III. CHAÅN ÑOAÙN:

Tx Khoâng xaùc ñònh roõ böôùu nguyeân phaùt

T0 Khoâng coù böôùu nguyeân phaùt

Tis Carcinoâm taïi choã, böôùu coøn naèm trong bieåu mo

T1 Böôùu xaâm nhieãm lôùp cô nieâm hay lôùp döôùi nieâm

T2 Böôùu xaâm nhieãm lôùp cô hoaëc lôùp döôùi thanh maïc

T4 Böôùu xaâm laán ñeán caùc cô quan laân caän

NX Khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc haïch vuøng

N0 Khoâng coù di caên haïch vuøng

N1 Di caên töø 1 – 6 haïch

N2 Di caên töø 7 – 15 haïch

N3 Di caên > 15 haïch

MX Khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng di caên xa

M0 Khoâng coù di caên xa

 Xeáp giai ñoaïn:

 5FU 425 mg/m2/ ngaøy+ LV 20mg/m2/ngaøy 1 chu kyø tröôùc xaï

Kyõ thuaät xaï :[5]

 Thieát keá tröôøng chieáu vaø moâ phoûng:

Vi trí/giaiñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch

T2b-3 N0 Choïn löïa neáu Nöûa cô cô hoaønh Quanh daï daøy

hoaëc haïch thaân

T3-4 N+ Thích hôïp hôn Gioáng T3-4 N0 Gioáng T1-2 N+ vaø

Vò trí/ giai ñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch

T2b-3N0 Choïn löïa neáu Nöûa cô cô hoaønh Quanh daï daøy

T4N0 Thích hôïp hôn . Gioáng nhö T3N0

T1-2N+ Öa thích hôn Khoâng ñöôïc chæ Quanh daï daøy,

T2b quanh thöïc quaûn,

T3-4N+ Thích hôïp hôn Gioáng T3-4N0 Nhö T1-2N+ vaø

Vò trí/ giai ñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch

T2b-3N0 Coù Thaân tuïy (+/- quanh daï daøy

T4N0 Coù Thaân tuïy (+/- Nhöõng haïch lieân

T1-2N+ coù Khoâng ñöôïc chæ Quanh daï

T3-4N+ coù Nhö cho T3-4N0 Nhö cho T1-2N+

U daï daøy ôû hang vò, moân vò, 1/3 xa :

Vò trí/ giai ñoaïn Daï daøy coøn laïi Giöôøng u Haïch

1 ECF Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [9]

2 CF Cisplatin:100 mg/ m2 IV (1-3 giờ) ngaøy 1 [10]

3 ECX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [11]

5 EOX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngaøy 1 [12]

6 DCF Docetaxel: 75 mg/m2 IV ngaøy 1 [13]

7 5FU ñôn chaát 5FU 500 mg/m2 IV (ngaøy 1- 5) [14]

8 Docetaxel Docetaxel: 100 mg/m2 ngaøy 1 [15]

9 Capecitabine Capecitabine 625 mg/m2 uoáng ngaøy 2 laàn (

10 Capecitabine/ Capecitabine/ 5FU + Cisplatin moãi 3 tuaàn [16]

KEÁT QUAÛ SAU

VII. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: