Biyopsikososyal Yaklaşım

Doç.Dr.E.Meltem Koç
 Vaka
Hastanın Adı-Soyadı: H. E.
•Yaşı: 41
•Cinsiyeti: Erkek
•Medeni durumu: Evli
•Çocuk sayısı: İki
•Eğitim durumu: İlkokul Mezunu
•Mesleği: İşçi
Hastanın başlıca kaygı ve isteği:
•Baş ağrısı,
•kulaklarda uğultu,
•bunalmış hissetme.
 Öykü: 41 yaşında erkek hasta iki gece önce şiddetli baş
ağrısı nedeniyle acil polikliniğine başvurmuş. Yapılan fizik
muayenede kan basıncı 165/105 mmHg olarak saptanmış.
Kan basıncı kontrol altına alınıp önerilerde bulunulmuş.
Genel muayene ve kontrollerinin yapılması için Aile
Hekimliği birimine başvuran hasta son zamanlarda ara
ara baş ağrısının ve kulak uğultusunun olduğunu
belirtiyor. Bir makine fabrikasında asgari ücretle işçi olarak
çalışıyormuş. Kirada oturuyorlarmış, eşi ev hanımıymış, iki
çocuğu varmış.
Özgeçmiş : Bilinen sistemik hastalık .yküsü yok.
Soygeçmiş : Babası 10 yıldır hipertansiyon nedeniyle
tedavi alıyormuş. Annesine 6 ay önce lösemi tanısı
konmuş, bu duruma çok üzülüyor ve endişeleniyormuş.
Diğer kardeşlerinin sağlık sorunları yok.
Alışkanlıklar: Günde bir pakete yakın sigara kullanıyor
(22,5 paket/yıl). Alkol kullanmıyor.
Kullandığı İlaçlar: Düzenli kullandığı bir ilaç yok.
Diyet: Karbonhidrat ağırlıklı, aşırı yağlı ve tuzlu gıdalar
tüketiyor, yediklerine dikkat etmiyormuş.
Egzersiz: Düzenli egzersiz alışkanlığı yok.
 Fizik Muayene
- Boy: 173 cm Kilo: 85 kg
- VKİ: 28,4 kg/m2 Bel çevresi: 105 cm
- Ateş: 36,7 ºC, Nabız: 82/dk,
- Kan Basıncı (KB): Sağ kol: 145/105 mmHg, Sol kol: 140/100 mmHg,
- Cilt: Turgor tonusu doğal, solukluk kızarıklık yok.
- Baş Boyun: Saç saçlı deri doğal, ele gelen LAP yok, sklera doğal, orofarenks
doğal, postnazal akıntı yok, trakea orta hatta, tiroid bezi ele gelmiyor.
- Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, ral ve ronküs
yok.
- Kardiyovasküler Sistem: Kalp sesleri ritmik, ek ses üfürüm yok.
- Gastro intestinal Sistem: Batın serbest, rebound defans yok, traube açık.
- Genito Üriner Sistem: Doğal
- Santral Sinir Sistemi: DTR tam, DIR/IDIR (++/++)
- Ekstremiteler: Doğal, kas gücü tam.
Ruhsal muayene: Hastanın genel görünümü normal, telaşlı bir yüz ifadesi var.
Uzun süredir gün içinde aniden paniklediğini ve aklından endişeli düşünceler
geçtiğini söyledi, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk tarif etti. Konuşması
normal, duygulanımı normal, hafif düzeyde irritabilite mevcut, uyku/iştah
problemi yok.
Hastanın dönüm noktaları: 15 yıl önce evlenmiş. Hasta 3 yıl önce anne
babasıyla birlikte yaşadıkları ilçeden ayrılarak çalışmak için eşi ve çocuklarıyla
şehre taşınmış. Bir makine fabrikasında asgari ücretle işçi olarak çalışıyor.
Annesine 6 ay önce lösemi tanısı konmuş, tedavisine başlanmış.
Ailenin dönüm noktaları: Hastanın 14 yaşındaki oğlu bu sene başından beri
yatılı okulda eğitim görmeye başlamış. Bundan üç ay önce bir kızı dünyaya
gelmiş. Eşiyle son zamanlarda maddi sıkıntılar ve oğlunun yatılı okula
alışmakta zorlanması nedeniyle tartışmalarında artış olduğunu, annesinin
hastalığına çok üzüldüğünü ve bütün bunların kendisini çok bunalttığını
belirtti.
Problemlerin listelenmesi:
− Kan basıncı yüksekliği
− Fazla kilolu olma
− Sağlıksız beslenme
− Egzersiz yapmama
− Sigara içme
− Endişe ve huzursuzluk durumu
Ön tanılar:
− Esansiyel Hipertansiyon
− İnsulin direnci
− Metabolik sendrom
− Anksiyete riski
 Laboratuvar Bulguları
− Açlık Kan Şekeri: 85 mg/dL − Hgb: 14.5 g/dL
− Açlık İnsülini: 18.67 − Plt: 303.000 /mm3
μU/mL − TK: 249 mg/dL
− AST: 20 U/L − HDL: 38 mg/dL
− ALT: 14 U/L − TG: 500 mg/dL
− Üre: 42 mg/dL − LDL: 149 mg/dL
− Kreatinin: 0.95 mg/dL − Ca: 9.5 mg/dL
− Na:140 mmol/L − TSH: 2.2 μ IU/mL
− K: 4 mmol/L
− Ürik Asit: 4.5 mg/dL
− WBC: 6.5 μL
Elektrokardiyografi (EKG): Ritim sinüs, p dalgası normal genişlikte (0.08 sn), P-
R mesafesi normal uzunlukta (0.20 sn) ve QRS kompleksi normal genişlikte
(0.10 sn) idi.

Tam İdrar Mikroskobisi

− Nitrit negatif
− Renk açık sarı, g.rünüm − Mikroskobide; nadir lökosit,
berrak 1-2 epitel hücresi var.
− Dansite: 1020 Eritrosit, bakteri, kristal ve silendir
− Ph: 6.5 yok.
− Bilirubin negatif
− Ürobilinojen normal
− Keton negatif
− Glikoz negatif
− Protein eser miktarda
Kesin tanılar:
- Metabolik sendrom
- Hipertansiyon
- Dislipidemi
- İnsülin direnci
- Anksiyete riski
 Yönetim Planı

-Kan basıncı kontrolü, dislipidemi, insülin direnci ve abdominal obezite için

diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri önerildi. Hastaya 2013 ESH/ESC Arteriyel
Hipertansiyon Kılavuzu’na göre yaşam tarzı değişiklikleri; karbonhidrattan
fakir, az yağlı, lifli gıdalardan zengin, tuz kısıtlı diyet, düzenli fiziksel egzersiz;
örneğin haftanın 5-7 günü, günde en az 30 dakika tempolu yürüyüş, kilo
verilmesi ve sigaranın bırakılması önerilerinde bulunuldu.
- Hastaya hipertansiyon hastalığı ve komplikasyonları hakkında bilgi verildi.
- Hasta hipertansif retinopati açısından göz hastalıklarına konsülte edildi.
- Hastada 2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzuna göre yüksek
kardiyovasküler risk saptandı.
- Antihipertansif ilaç tedavisi olarak ACE inhibit.rü olan Ramipril 5 mg (1x1
sabah tok karnına) başlandı.
- Anksiyete riski hakkında hasta bilgilendirildi ve psikiyatri konsültasyonu
istendi.
− Tedavi planı, hedefler, görevlerle ilgili ortak kararlar alındı.
- Bir ay sonrasına kontrol günü belirlendi.
 Kontrol Planı
1. Kontrole gelmeden bir hafta öncesinde sabah/akşam evde
kan basıncı
takibi yapılarak kaydedilecek.
2. Yaşam tarzı değişiklikleri önerilerine uyumu gözden
geçirilecek.
3. Kilo kontrolü yapılacak.
4. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri tekrar edilecek.
5. Anksiyete ile ilgili değerlendirme yapılacak.
6. Göz muayenesi ve takibi değerlendirilecek.
7. Sigara bırakma önerisine uyup uymadığı sorgulanacak.
8. Eğer bırakmadıysa bırakmaya engel durumlar konuşulup
bırakma ile ilgili öneriler tekrarlanacak.
 SAĞLIK
• Sağlık, sadece hastalık ve sakatlık
durumunun olmayışı değil kişinin bedenen
ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik
halidir.

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlığı,

"sadece hastalıklardan ve mikroplardan
korunma değil, bir bütün olarak fiziksel,
ruhsal ve sosyal açıdan iyi olma hali"
olarak açıklar
HASTALIK MERKEZLİ YAKLAŞIM

•Hekim yalnızca hastalıkla ilgilenir,

•Anormal biyomedikal oluşumları kontrol altına

alabilmek için hasta üzerinde otorite kurar

15
Biyomedikal düşünce yapısından

biyopsikososyal düşünce yapısına geçiş,

MODERN TIP olarak adlandırılmaktadır

16
Biyomedikal Yaklaşım;
• Doğrusal nedensellik

• Biyolojik iyileştirme

• Hastalık merkezli yaklaşım

17
 Biyolojik – Psikolojik - Sosyal
Vücudumuz biyolojik , psikolojik ve sosyal
etkilerin karmaşık etkileşimi altındadır.

Hastalık ve sağlık, sadece fizyolojik

parametrelerden değil, aynı zamanda sosyal ve
psikolojik parametrelerden de etkilenir .
Dolayısıyla bu üç alanın bütüncül etkisinin bir
sonucu olarak karşımıza çıkar.
Biyopsikososyal Yaklaşım;

• Kişiyi, ailesi ve çevresi ile birlikte

ele alır
• Çok yönlü bir nedensellik vardır
• Kişinin bedenen, ruhen ve sosyal
olarak iyi olması esasına dayanır
• Hasta merkezli yaklaşım

19
 Biyopsikososyal
Biyolojik
Faktörler
Yaklaşım Sosyal
•İmmün Faktörler
Sistem •Toplum
•Nöro- ORG ANİ ZMA •Aile
endokrin •Kültür vs.
Sistem
•Organ
Psikolojik
Sistemleri
Faktörler
•Dokular vs.
•Anksiyete
•Depresyon
vs.
Tüm organizma biyolojik, psikolojik ve sosyal
etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır.
20
Psikososyal görüşün değişik boyutlarına ağırlık
veren farklı modelleri vardır;

1. Sistemik Yaklaşım
2. Gelişimsel Yaklaşım
3. Holistik Sağlık Modeli
4. Etnik Kültürel Model
5. Biyopsikososyal Model

21
Sistemik Yaklaşım

22
•İnsanoğlunun sonsuzluk noktasına dek varan
karmaşık bir yapısı vardır
•Sistem kavramı, farklı değişkenlerin birbirleri ile
dinamik iç etkileşmelerine dayanır
•Küçük basit sistemlerden büyük karmaşık
sistemlere doğru çok boyutlu ve çok yönlü bir
nedensellik vardır
•Sistemik düşünce, bilimsel bir çok disiplinle
bütünleşmektedir

23
Örnek vaka;

• 35 yaşında, erkek
• Evli
• 3 çocuğu var
• fabrikada işçi
• iş kazası geçiriyor
• 3 ay çalışamaz raporu alıyor

24
 Zayıf
organize Gelir
edilmiş azalması
bir çevre (sosyal)
(sosyal)

Organları
Kan şekeri İŞ zarar
düşmesi KAZASI görebilir
(biyolojik) (biyolojik)

Stres
Dikkatsizlik (psikolojik)
(psikolojik)
25
Smilkstein 1978’de sistemik yaklaşımı aile
hekimliğine uyarlamıştır.
Hekimlerin dikkatini aile üyelerinin birbirleri
ile olan etkileşimlerine çekmiştir

26
Ailenin fonksiyonelliği
üzerine krizin, krizle başa
çıkabilme kaynaklarının ve becerilerinin
önemini vurgulamıştır

Ailedeki bu etkiyi; APGAR olarak

tanımlamıştır

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer

27
Eğitimi
APGAR

A: adaptasyon

P: (partnerlik) ortaklık

G: gelişme

A: (affection) sevgi

R: (resolve) çözümleme

kırık
28
Gelişimsel Yaklaşım

29
 Kişinin geçmişteki gelişimini,
şimdiki gelişmişlik düzeyini,
gelecekte beklenen gelişimini
dikkate alan bir yaklaşımdır

Devam eden gelişmenin, sağlık üzerindeki

psikososyal etkileri, yaşam boyu önem verilmesi
gereken dinamik faktörlerden biridir

30
Biyolojik gelişim; Hücresel fonksiyonlarda
değişim doğumdan yaşlılığa kadar sürer

Psikolojik gelişim; Çocukluktan yaşlılığa kadar

sürer (yeni doğanda güven,erken çocuklukta
bağımsızlığın kazanılması, erişkinlikte neslin
devamı vs)

Sosyal gelişim; Aile ve akran ilişkilerinde olumlu

veya olumsuz değişimleri kapsar (evlilik, boşanma
gibi)

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer

31
Eğitimi
Holistik Sağlık Modeli

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer

32
Eğitimi
Bireysel sorumluluklar ve kişilik gelişimi
ön plandadır

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer

33
Eğitimi
Sağlığın bozulması ve tüm hastalıklar
psikosomatiktir

Her insan beden, akıl ve ruhun dairesel

etkileşimi altındadır

Hastalık, adaptasyon yetersizliğinden

kaynaklanmaktadır

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer

34
Eğitimi
Doğal gıda, yoga, akupunktur, bitkisel
tedavi vs gibi alternatif tıp uygulamalarını
benimser

35
Etnik kültürel model

Sivas
kaşe
36
Hasta ile hekimin her birlikteliği kültürler arası
bir transaksiyondur
Her iki taraf da görüşmeye kültürel olarak
belirlenmiş davranışlar, bilgiler ve inanışlarla
oluşturulan bir hikaye ile gelir

37
•Etnik farklılıklar, cinsiyet farklılıkları,
dini inançlar, dil, eğitim ve
kişisel hikaye ilişkinin her iki tarafındaki
beklentileri ve davranışları belirler

•Bu modele göre hekim hastanın beden, hastalık,

tedavi ile ilişkili inançlarını ve beklentilerini
keşfetmelidir

38
•Etnomedikal, kültürel yaklaşımda sağlık ve
hastalıkla ilişkili kültürel değerler önemlidir

•Kapsamlı bakım ve tanı koymada gerekli olan

bilginin edinilmesinde eğer hekim hastanın
kültüründen etkilenen psikososyal faktörlere
yabancı ise, aksama olacaktır

Oruç
şeker
39
Biyopsikososyal Model

40
•Biyopsikososyal model ilk defa 1977 yılında
George Engel tarafından tanımlanmıştır

•Engel, klinisyenlerin dikkatini hastaların duygusal

yapılarının, yaşam amaçlarının, hastalık
karşısında davranışlarının ve sosyal çevrelerinin
değişmesi ile hastalığın biyokimyasal ve
morfolojik farklılıklar gösterebildiğine çekmiştir

41
• Birinci sırada biyolojik faktörleri ele almak yerine
psikolojik ve sosyal faktörlerin de göz önüne alınması
hastalıkların tamamen anlaşılmasını sağlar.

• Biyopsikososyal model beyin ve periferal organların

karşılıklı olarak ilişki içinde olmaları ve fiziksel
uyarılara olduğu gibi sosyal değişikliklere de duyarlı
oldukları temeline dayanır.

42
Biyopsikososyal yaklaşıma göre,
sağlık ve hastalık;

•Biyolojik
•Psikolojik
•Sosyal

değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile

şekillenmekte ve hiç biri diğerinden ayrılarak
kategorize edilememektedir

43
• Engel hekimleri hastalarının Biyolojik, Psikolojik,
Sosyal verilerini etkili bir şekilde
değerlendirmeleri ve klinik probleme bu
şekilde yaklaşmaları için ısrarla uyarmıştır

44
 ÖRNEK;
İŞİNİ KAYBETME
(Sosyal bir faktör)

PEPTİK ÜLSER
DEPRESYON ALEVLENMESİ
(Psikolojik bir bulgu) (Biyolojik faktör)

Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık

etkileşimlerine dikkat etmek gerekir

45
TEŞEKKÜRLER…..

46