Hipomagnezijemija inducirana lansoprazolom

SAZETAK
Pojava (upoznavanje) inhibitora protonske pumpe (IPP) kasnih 1980ih je
optimiziralo medicinski tretman sa kiselinom povezanih bolesti. To su potentni
lijekovi koji imaju dobar sigurnosni profil. Ipak dugorocna terapija sa IPP moze sa
sobom nositi nezeljene efekte, jedan od kojih je i hipomagnezemija. Ova se pojava
vjerovatno prijavljuje u nizem procentu nego sto bi trebala. Prezentujemo cam
klinicki slucaj koji ilustrira vaznost ovoga problema. Radi se o slucaju 73-godisnje
zene koja je primljena u bolnicu sa supraventrikularnom tahikardijom nastalom
kao posljedica hipomagnezemije zbog koristenja lanseprazola, praceno knjizevnim
pregledom ove teme. Kod naseg pacijenta nakon intravenske nadoknade
magnezija njena aritmija je rijesena. Nakon prestanka koristenja IPP njen serumski
magnezij je ostao u referentnim vrijednostima bez oralne suplementacije.
Vjerujemo da je potrebno vise paznje prema ovoj malo dijagnostifikovanoj
nuspojavi. Serumska koncentracija magnezija bi se trebala provjeravati u
pacijenata na IPP ako se ne osjecaju dobro i ako su prisutne aritmije.
POZADINA
Za hipomagnezijemiju uzrokovanoj IPP se vjeruje da se dijagnosticira u nizem
broju nego sto bi trebalo. Vjerujemo da se treba posvetiti vise paznje prema ovom
'ispod kvote' dijagnostikovanom nezeljenom efektu IPP. Serumska koncentracija
magnezija bi se trebala provjeravati u pacijenata na IPP koji se ne osjecaju dobro
ili kod kojih su prisutni nekih od lotencijalnih simptoma hipomagnezemije.
PRIKAZ SLUCAJA
73-ogodisnja zena se javila na odjel za akcidentalna i hitna stanja sa
jednosedmicnom historijom letargije i palpitacija. U prethodnim danima osjecala
se nestabilno na nogama i primjetila je opsti (sistemski) osjecaj slabosti. Prijavila
je i mucninu i povracanje koje je trajalo 2 dana i primjecena je da povraca sadrzaj
koji je licio na kafene grudve sto upucuje na krvarenje gornjeg gastrointestinalnog
sistema. Njena medicinska historija ukljucuje infarkt miokarda bez ST elevacije
prije 2 godine, hipertenziju, hronicnu bubreznu bolest i hipokalcijemiju od maja
2010 godine. Njena terapija sastojala se od: bisoprolol 5 mg jednom dnevno,
aspirin 75 mg 1 dnevno, lansoprazol 30 mg 1 dnevno pocevsi od prije 5 godina,
atorvastatin 20 mg 1 dnevno i calcichew D3 T 2 puta dnevno. Bila je sposobna za
samostalan zivot, zivjela je sama i imala je normalnu toleranciju na vjezbe. Nije
bila pusac i pila je jednu 'dozu' alkohola sedmicno.
Fizicki pregled je otkrio regularnu tahikardiju od 150 bpm (udaraca po minuti).
Arterijski krvni pritisak je bio 141/80 mm Hg. Srčani zvukovi i respiratorna
inspekcija su bili normalni. Abdominalni pregled je bio bez upecatljivih znakova.
ISPITIVANJA
EKG je pokazao supraventrikularnu tahikardiju. Na prijemu, laboratorijski rezultati
su pokazali blagu normocitnu anemiju (hemoglobin 11.3, leukociti 14.3,
trombociti 179), hroničnu bubrežnu disfunkciju: Na 141 mmol/L (134-145), K 4
(3,6-5) mmol/L urea 20.9 (1.7-7.1) mmol/L, kreatinin 174 (55-125) mikromol/L.
Utvrđeno je da ima hipokalciemiju – kalcij 1,93 mmol/L (2,10–2,60), albumin 39,0
g/L (35-50), fosfat 0,85 mmol/L (0,80-1,45), podešen kalcij 1,97 mmol/L (2,10-
2,60). Testovi funkcije jetre bili su normalni i troponin I bio je negativan. Drugog
dana je utvrđeno da pacijent ima Mg <0.27 mmol/L, podešen kalcij 1.84 mmol/L
(2.10–2.60) i fosfat 0.86 mmol/L (0.80– 1,45). Gastroskopija nije pokazala nikakve
dokaze krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava i samo je imala male
benigne želučane polipe cistične žlijezde. Distalne duodenalne biopsije bile su
normalne.
TRETMAN
Primijenjena je dodatna doza bisoprolola. Dat je intravenski magnezijev sulfat (16
mmola) i pacijent je vraćen u sinusni ritam unutar nekoliko sati.
ISHOD I NASTAVAK
Pacijentica je otpuštena kući šestog dana s ranitidinom 150 mg dva puta dnevno i
magnezij glicerofosfatom ii dva puta dnevno (= 16 mmol magnezija dnevno).
Lansoprazol je zaustavljen (Lansoprazol se prestao davati). Zatrašena je 24 satna
kolekcija urina za magnezij. Pregledana je 6 sedmica kasnije u „ambulanti“ u klinici
gdje se osjećala dobro i ostala je u sinusnom ritmu. Njezin serumska koncentracija
magnezija je bila 0.53 mmol/L (0.7-0.9); paratiroidni hormoni i vitamin D bili su u
normalnom rasponu. 24-satna zbirka urinskog Mg koja je prikupljena dok je bila
na intravenskoj i oralnoj suplementaciji Mg je iznosila 1,7 mmol/24 h (0,0-5,0) sa
magnezijem u urinu - 2,22 mmol/L. Rezultati su bili u skladu s vrlo niskom 24-
satnom ekskrecijom Mg u urinu uporedo (mislim da je ovako) sa slabom
intestinalnom apsorpcijom. Nakon toga je pacijent bio praćen u „ambulanti“ 10
sedmica nakon pražnjenja kada joj je magnezij iznosio 0,71 mmol/L (0,70 - 0,90),
Na 141 mmol/L (134-145), K 4.8 mmol/L (3.6-5.0), urea 13.2 mmol/L (1,7–7,1),
kreatinin 159 mmol/L (55-125), korigiran kalcij 2,55 mmol/L (2,10-2,60), albumin
38 g/L (35–50), fosfat 1,15 mmol/L (0,80-1,45) i njena suplementacija magnezijom
je prekinuta. Njezina razina magnezija ostala je normalna nakon prekida davanja
IPP.
DISKUSIJA
Prikazujemo slučaj odraslog pacijenta s teškim komplikacija hipomagnezijemije
tijekom korištenja IPP. Prekid liječenja rezultirao je razrješenjem
hipomagnezijemija i hipokalcemija. Više od 50 slučajeva hipomagneziemije
uzrokovane IPP je prijavljeno ali sve su šanse da je taj problem još više raširen.
Učinak IPP na transport crijevnog magnezija se slabo razumije. Intestinalna
apsorpcija Mg se dešava na dva načina: aktivni mehanizam zasićenosti i pasivno
paracelularno. Oko 90% apsorpcije se dešava pasivno i linearno (valjda direktna
proporcionalnost) sa dijetalnim sadržajem magnezija. Aktivni transcelularni put
postaje jasniji od otkrića kanala TRPM6 i TRPM7, koji provode magnezij (i kalcij) u
stanicu prateći transmembranski gradijent. TRPM6 je prisutan duž cijelog
gastrointestinalnog trakta, u plućnom tkivu i testisima, dok je TRPM7 sveprisutan
u tkivima.
Nekoliko hormonalnih i drugih čimbenika utječe na ekspresiju TRPM6/7 i njihov
transport magnezija. Li et al (ime Li i ostali (et al)) dokazali su da se aktivnost
kanala TRPM6/7 povećava u prisutnosti vanjskih protona. Također su pokazali u
svojim in vitro istraživanjima da su glutamati u području poreformiranja TRPM6/7
odgovorni za pH osjetljivost.
Korisnici IPP imaju smanjenu količinu intestinalnih (crijevnih) protona to jest oni
imaju više alkalni intraluminalni pH. Paracelularni transport Mg2 + olakšan
(fascilitiran) je pasivnim mehanizmom i odgovoran je za oko 90% apsorpcije
crijevnog Mg2 +. Thogon i ostali pokazali su u in vitro studiji učinak omeprazola na
pasivni mehanizam transporta Mg2 +. Predložili su da omeprazol selektivno
inhibira nezasićenu pasivnu komponentu, ali ne i zasićenu aktivnu komponentu.
Tačan mehanizam hipomagneziemije uzrokovane IPP ostaje područje istraživanja.
Dobro je poznato da ovo stanje može dovesti do važnih i često po život opasnih
slučajeva. Uprava za hranu i lijekove (FDA) objavila je u martu 2011. da IPP mogu
uzrokovati nisku razinu magnezija u serumu ako se uzimaju tijekom dužeg
razdoblja.
TAČKE UČENJA

 Predlažemo da nuspojave inhibitora protonske pumpe treba uzeti u obzir u

diferencijalnoj dijagnozi hipomagnezijemija u bilo kojoj dobi.
 Koncentracija magnezija u serumu treba provjeriti pacijenata na IPP ako Se
ne osjećaju dobro ili je prisutan jedan ili više potencijalnih manifestacija
hipomagnezijemije.
 Vjerojatno je da će ovaj entitet biti nedovoljno prijavljen i vjerojatno će
postati prepoznat češće zbog povećane svijesti.