Anatomie Thema 8

Osteokinematica:
bewegingen van botstukken

Artrokinematica:
bewegingen in een gewricht

Osteokinematica:

CPP:
- Maximale passing kop en kom
- Kapselbandapparaat maximaal gespannen
- Stabiliteit

MLPP:
- Alle andere posities = lpp
- Ruststand: mobiliteit groot
- Belangrijke stand bij aspecifieke tractie- en
translatietechnieken

Capsulair patroon:
Bij extremiteiten: passief bewegingsonderzoek
Cervicaal / lumbaal: actief bewegingsonderzoek
Volgorde van bewegingsbeperkingen:

Gewrichten Normaal of CPP Ruststand (MLPP) Capsulair patroon

tractierichting
Art. humeri Lateraal/ventraal/ Max. abductie + ±60° abductie Exorotatie> abductie
iets craniaal exorotatie + ±60° anteflexie > endorotatie
horizontale Onderam ± 30°
extensie t.o.v hor. vlak.
SC-gewricht ±lateraal, iets X X Max.
craniaal (vanuit bewegingsuitslagen
sternum) en pijn
AC-gewricht Lateraal/ caudaal/ X X Max.
dorsaal bewegingsuitslagen
en pijn
Art. radio-ulnaris X Max. supinatie ±10° supinatie Max. supinatie is
proximale ±70° flexie in art. lokaal eindstandig
cubiti pijnlijk.
Art. radio-ulnaris X X 35° supinatie Max. pronatie en
distalis supinatie zijn lokaal
eindstandig pijnlijk.
Art. cubiti (totaal) X Max. extensie + X Flexie>extensie
supinatie
Art. humeroulnaris Ventraal iets Max extensie ±70° flexie + X
proximaal (tov inc. ±10° supinatie
trochlearis ulnae)

1
 Art. Proximaal tov de Max extensie ±70° flexie + X
humeroradialis fovea capitis radii ±35° supinatie
Art. radiocarpea Distaal/ iets ulnair/ Max. dorsaalflexie ±5° palmairflexie Palmairflexie/
palmair ±5° ulnair abductie dorsaalflexie
CMC I Proximaal gezien Max. oppositie ±5° flexie Repositie (extensie +
vanuit MC1 ±5° abductie adductie + supinatie)
MCP I t/m V Proximaal Max. flexie ±5° flexie Flexie>extensie
PIP/DIP-vingers Proximaal Max. extensie ±5° flexie Flexie>extensie
Art. coxae Lateraal, caudaal en Max. ±30° abductie Endorotatie>
ventraal (hyper)extensie ±30° (ante)flexie en anteflexie> abductie>
enige exorotatie retroflexie
Art. genus Proximaal. Max. hyperextensie ±30° flexie Flexie>> extensie; in
eindstadium atrose
rotaties beperkt.
Art. subtalaris Plantair, proximaal Max. inversie middenstand inversie
(OSG) inversie en eversie
Art. talocrurale Distaal iets ventraal Max. dorsaalflexie ±10° plantairflexie Plantairflexie>
(BSG) dorsaalflexie
MTP I Proximaal iets Max. extensie ±10° extensie Extensie > flexie
plantair
PIP/DIP tenen ± proximaal Max. extensie ±5° flexie Flexie>extensie

Artrokinematica:

• convex = rollen  translatie = schuif

• concaaf = schommelen  translatie = glij

Bijvoorbeeld:
Vraag:
Wat is de translatierichting van het femur bij een flexie van de knie?
Antwoord:
Translatierichting is ventraal want femur is PM en rolt naar dorsaal en schuift naar ventraal.

Vraag:
Wat is de translatierichting van tibia bij een flexie van de knie?
Antwoord:
Translatierichting is dorsaal want tibia is hier PM en schommelt + glijdt naar dorsaal.

Tol (Spin): Rotatie om de normaal, dus geen translatie.

Tractie : In de richting van de normaal

Translatie : Daar loodrecht op, dus evenwijdig met tangentieel vlak

2
Vragen art. humeri:

1. Wat is de kop (convex!)?

Caput humeri
2. Wat is de kom (concaaf!) ?
Cavitas glenoidale
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden?
Anteflexie, retroflexie, adductie, abductie, endo- en exorotatie
4. Wat is de ROM in alle richtingen?
o Anteflexie : 140°-170°
o Retroflexie : 40°
o Abductie : 160°-180°
o Adductie : 20°-40°
o Exorotatie : 60°
o Endorotatie : 70°

5. Wat zijn de belangrijkste ligamenten van art. humeri en welke bewegingen remmen deze ligamenten?
o Lig. Coracohumerale anterior : retroflexie
o Lig. Coracohumerale posterior : anteflexie
o Lig. glenohumerale:
 Superior : exorotatie
 Mediale : exorotatie en abductie
 Inferior : exorotatie en abductie
6. Wat is de CPP?
Max abductie, max exorotatie en horizontale extensie
7. Wat is de MLPP?
8. 60° Abductie, 60° anteflexie en 30° endorotatie
9. Wat is het capsulair patroon van art. humeri?
Exorotatie, abductie, endorotatie
10. Wat is de richting van de normaal?
Lateraal, ventraal, licht craniaal
11. Wat is de translatierichting van de humerus bij de volgende bewegingen:
o Anteflexie :-
o Abductie : caudaal
o Exorotatie : ventraal
12. Wat is de functie van Lig. Coracoacromiale?
Zorgt voor stevigheid proc. Coracoideus i.v.m. aanhechting spieren

3
Vragen SC-gewricht:

1. Wat is de kop (convex)?

Anatomisch zadel dus kop verschilt per richting:
1. Protractie/retractie = incisura claviculare sternum
2. Elevatie/ depressie = extremitas sternale clavicula
2. Wat is de kom (concaaf)?
1. Protractie/retractie = extremitas sternale clavicula
2. Elevatie/ depressie =incisura claviculare sternum
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden?
Protractie/retractie, elevatie/depressie, axiale rotatie (spin)
4. Wat is de ROM in alle richtingen?
Elevatie: 40°
Depressie : 10°
Protractie : 30°
Retractie : 25°
5. Wat zijn de belangrijkste ligamenten van het SC gewricht en welke bewegingen remmen deze ligamenten?

1. Lig. sternoclaviculare posterior: Protractie

2. Lig. sternoclaviculare anterior : Retractie
3. Lig. costoclaviculare: elevatie/protractie/retractie
4. Lig. interclaviculare: depressie

6. Wat is de richting van de normaal (tractierichting!)

Lateraal, craniaal (en iets dorsaal)
7. Wat is de CPP en de MLPP?
-
8. Wat is het capsulair patroon?
Maximale bewegingsuitslagen en pijn.

Aanvullende vragen art. humeri:

9. Wat voor soort artrokinematische beweging vind plaats bij een axiale rotatie van de clavicula?
Spin (tol)
10. Wat is de translatierichting van de clavicula bij de volgende bewegingen:
▫ Elevatie : Caudaal iets lateraal
▫ Protractie : Ventraal

4
Vragen AC-gewricht:
1. Is een … gewricht
Vlak
2. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden?
Laterotatie en mediorotatie
3. Wat zijn de stabiliserende ligamenten van het AC-gewricht?
o Lig. acromioclaviculare
o Lig. coracoclaviculare
 Lig. conoideum
 Lig. trapezoideum
4. Wat is de normaal van het AC-gewricht?
Craniaal/ventraal/mediaal vanuit het acromion.
5. Wat is het capsulair patroon?
Maximale bewegingsuitslagen en pijn.
6. AC heeft geen echte kop/kom… we nemen dus aan dat het scapula concaaf is:
Wat is de translatierichting van het scapula bij een protractie?
Ventrolateraal.

Vragen anatomie:
1. Benoem de abductoren van art. humeri. Beschrijf daarvan ook de origo, insertie en de innervatie.
Abductoren origo insertie innervatie
 M. deltoïdeus pars acromion Tuberositas deltoidea n. axillaris
acromialis humerii (C5 - C6)
 M. supraspinatus fossa supraspinata scapulae Tuberculum majus n. suprascapularis (C4 -
humeri C6)
 M. biceps brachii tuberculum supraglenoïdale tuberositas radii, n. musculocutaneus (C5
caput longum scapulae lacertus fibrosus - C7),
n. radialis (C5 - C6)

2. Doe dit tevens voor de adductoren, dorsaalflexoren, anteflexoren, exorotatoren en endorotatoren.

Adductoren origo insertie innervatie
 M. pectoralis -mediale helft v/d clavicula crista tuberculi nn. Pectoralis mediales
major pars -sternum en cartinaligea majoris humeri en laterales (C5 - Th1)
.Clavicularis costalis 2 – 6
.Sternocostalis - lamina anterior van de
.Abdominalis rectusschede m. rectus
abdominis.
 M. Proc. coracoideus humerus n. musculocutaneus (C5
coracobrachialis - C6)
 M. latissimus dorsi - procc. spinosi Th. 7 - 12 Crista tuberculi n.thoracodorsalis
pars - anterieure derde deel v/d minoris humeri (C6 – C8)
.vertebralis crista iliaca
.iliaca - costae 9 - 12
.costalis
 M. teres major Angulus inferior scapulae Crista tuberculi n.thoracodorsalis
minoris humeri (C6 – C8)
 M. deltoïdeus pars Spina scapulae Tuberositas deltoidea n. axillaris
spinalis humerii (C5 - C6)

5
 M. deltoïdeus pars Laterale 3e deel clavicula Tuberositas deltoidea n. axillaris
clavicularis humerii (C5 - C6)

Dorsaalflexoren origo insertie innervatie

 M. latissimus - procc. spinosi Th. 7 - 12 Crista tuberculi n.thoracodorsalis
dorsi - anterieure derde deel v/d minoris humeri (C6 – C8)
crista iliaca
- costae 9 - 12
 M. deltoïdeus, Spina scapulae Tuberositas deltoidea n. axillaris
pars spinalis humerii (C5 - C6)
 M. teres major Angulus inferior scapulae Crista tuberculi n. thoracodorsalis
(synergist) minoris humeri (C6 - C8)

Anteflexoren origo insertie innervatie

 M. pectoralis - mediale helft v/d clavicula crista tuberculi nn. Pectoralis mediales
major pars majoris humeri en laterales (C5 - Th1)
Clavicularis
 M. deltoïdeus pars Laterale 3e deel clavicula Tuberositas deltoidea n. axillaris
clavicularis humerii (C5 - C6)
 M. Proc. coracoideus humerus n. musculocutaneus (C5
coracobrachialis - C6)
 M. biceps brachii -Tuberculum supraglenoïdale tuberositas radii, n. musculocutaneus (C5
caput longum en scapulae lacertus fibrosus - C7),
-breve - proc. coracoideus n. radialis (C5 - C6)

Exorotatoren origo insertie innervatie

 m. infraspinatus fossa infraspinata scapulae Tuberculum majus n. suprascapularis (C4 -
humeri C6)
 M. deltoïdeus, Spina scapulae Tuberositas deltoidea n. axillaris
pars spinalis humerii (C5 - C6)
 Teres minor Margo lateralis scapulae Tuberculum majus n. axilliaris
humeri (C5 - C6)

Endorotatoren origo insertie innervatie

 M. deltoïdeus,
pars clavicularis
 M. subscapularis
 M. teres major
(synergist)
 M. latissimus
dorsi
 M.
coracobrachialis
 M. biceps brachii
caput longum
 M. pectoralis
major

6
3. Benoem de spieren die zorgen voor elevatie in het SC gewricht. Beschrijf daarvan ook de origo, insertie en
innervatie.
4. Doe dit tevens voor de spieren die zorgen voor depressie, protractie,retractie, mediorotatie en laterorotatie.
5. Benoem de spieren die art. humeri stabiliseren.
6. Benoem de spieren in de afbeelding:

7
Vragen over art. genus
1. Wat is de kop (convex!)?
Femurcondylen medialis en lateralis
2. Wat is de kom (concaaf!) ?
Tibiaplateau
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden in de knie? Wat is de ROM?
Flexie : 120-150°
Extensie : 5-10°
Endorotatie : 10° (in s = 90)
Exorotatie : 30-40° (in s = 90)
4. Welke ligamenten/structuren remmen welke beweging? (beschrijf per beweging welke structuren remmen)
Lig. Cruciatum anterior  tibia naar ventraal
Lig. Cruciatum posterior  tibia naar dorsaal
Lig. Collaterale laterale  varus en hyperextensie + exorotate
Lig. Collaterale mediale  valgus en hyperextensie + exorotatie

5. Wat is de CPP? (vergrendelstand gewricht waarin banden en spieren maximaal op spanning staan)
Maximale hyperextensie
6. Wat is de MLPP? (ontspannen stand van gewricht)
30* flexie
7. Wat is het capsulair patroon van art. genus?
Flexie>>extensie; in eindstadium artrose rotaties beperkt
8. Wat is de richting van de normaal?
Proximaal (tibia is kom)
9. Wat is de translatierichting van de tibia bij een flexie van 0-90°?
Dorsaal
10. Wat is de functie van de menisci in de knie?
Drukverdeling in het gewricht. Betere schokabsorbtie en propioseptie
11. Bepaal nogmaals in welke richting de 2 menisci zich verplaatsen bij (maak gebruik van onderstaande
plaatje):
• Flexie : dorsaal
• Extensie : ventraal
• Bij endorotatie tibia: mediale menisci  ventraal
: lateraal menisci  dorsaal
• Bij exorotatie tibia : mediaal  dorsaal
: lateraal  ventraal
EXOROTATIE ENDOROTATIE

8
 12. Welke meniscus is beweeglijker en waarom ook alweer (2 redenen!)
Lateralis is beweeglijker
- Minder aanhechtingsplekken
- Hij is kleiner
13. Welke van de 2 menisci scheurt sneller?
Medialis omdat hij vaster zit en minder beweeglijk is.
14. Bij wat voor beweging (sport!) van de knie verwacht je snel een scheur van de
bovengenoemde meniscus?
Hyperextensie,
15. Wat is een unhappy triad?
- mediale meniscus
- lig. Collaterale mediale
- Lig. Cruciatum anterior
16. Wat moet iemand doen om bij iemand anders een unhappy triad te veroorzaken?
Kracht van lateraal  mediaal op de knie die in exorotatie staat.

Spieren van art. Genus

Spier Origo Insertie Functie Innervatie

Vastus medialis Labium linea aspera Extensie knie n. femoralis

en linea
intertrochanterica allen:
Vastus intermedius Voorzijde
femurschacht Via patella
aan het
tuberositas
Vastus lateralis Labium linea aspera tibiae
en trochanter
major

Rectus femoris SIAI + anteflexie heup

Biceps femoris Tuber ischiadicum + Caput Heup: Retroflexie n. tibialis

caput longum Lig. Sacrotuberale fibulae Knie: flexie,
exorotatie

Biceps femoris Labium laterale Caput Flexie, exorotatie n. fibularis

caput breve linea aspera fibulae knie

Semitendinosus Tuber ischiadicum + Pes Heup: retroflexie n. tibialis

Lig. Sacrotuberale anserinus Knie: flexie,
superficialis endorotatie

semimembranosus Tuber ischiadicum Pes Heup: anteflexie

anserinus Knie: flexie,
profundus endorotatie

9
Gastrocnemeus Epicondylus Achillespees Knie: flexie n. tibialis
Caput mediale medialis femoris  Art. talocrurale:
Tuber Plantair flexie
calcanei Inversie
Caput laterale Epicondylus
lateralis
Femoris
Achillespees Art. talocrurale:
m. soleus Caput + collum  Plantair flexie
fibulae Tuber Inversie
calcanei

plantaris Achillespees verwaarloosbaar

Proximaal 
caput laterale van Tuber
gastrocnemeus calcanei
Popliteus Condylus lateralis Facies Knie: flexie + n.tibialis
femoris posterior endorotatie
tibiae

Spier Origo Insertie Functie Innervatie plaatje

m. triceps surae Allen: Allen:

gastrocnemeus Epicondylus Achillespees b.s.g. n. tibialis

caput mediale medialis femoris  plantairflexie
caput laterale Epicondylus tuber o.s.g.
lateralis femoris calcanei inversie/supinatie
soleus knie: Flexie
Caput en collum
plantaris fibulae

Proximaal caput verwaarloosbaar

laterale
gastrocnemeus

10
Vragen over art. Talocrurale
1. Wat is de kop (convex!)?
Talus
2. Wat is de kom (concaaf!) ?
Tibia en fibula
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden? Wat is de ROM in alle richtingen?
Plantairflexie :
Dorsaalflexie :
4. Welke ligamenten/structuren remmen welke beweging? (beschrijf per beweging welke structuren remmen)
Lig. Tibiofibulare anterior inferior  fixeert tibia/fibula
lig. Talofibulare anterior  inversie en plantairflexie
lig. Talofibulare posterior  dorsaalflexie en eversie
lig. Calcaneofibulare  inversie
lig. Deltoideum  eversie

Lateraal aanzicht mediaal aanzicht

5. Wat is de CPP?
Maximale dorsaalflexie
6. Wat is de MLPP?
10° plantairflexie
7. Wat is het capsulair patroon?
Plantairflexie>dorsaalflexie
8. Wat is de richting van de normaal?
Distaal en iets ventraal
9. Wat is de translatierichting van de talus bij een plantairflexie?
Ventraal en iets craniaal
10. In welke stand komt knieën en heupen gaan staan als iemands zijn voeten staan in een:

• Pes valgus : X-benen. Valgusstand (knieen naar mediaal)

• Pes varus: O-benen. Varusstand (knieen naar lateraal)

11
Vragen over art. subtalare
1. Wat is de kop (convex!)?
calcaneus
2. Wat is de kom (concaaf!) ?
Talus
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden + ROM?
Inversie:
Eversie:

12
 4. Welke ligamenten remmen welke beweging?
Lig. Tibiofibulare anterior inferior  fixeert tibia/fibula
lig. Talofibulare anterior  inversie en plantairflexie
lig. Talofibulare posterior  dorsaalflexie en eversie
lig.Calcaneofibulare  inversie
lig. Deltoideum  eversie
5. Wat is de CPP?
Maximale inversie
6. Wat is de MLPP?
Middenstand inversie/eversie
7. Wat is het capsulair patroon?
inversie
8. Wat is de richting van de normaal?
Plantair, proximaal

Lateraal bandenapparaat (buitenste banden):

- lig. talofibulare anterius
- Lig. talofibulare posterius
-Lig. calcaneofibulare
Mediaal bandenapparaat (binnenste banden)
- Lig deltoideum
- pars tibiotalaris anterior
- pars tibiotalaris posterior
- pars tibionaviculare
-pars tibiocalcanea

Botpunten voet en enkel:

Tom, Dick (And) (Nervous) Harry: t.h.v. malleolis medialis.

Kruising tussen tendons: Flex. Dig. Long / tib. post = Crurale

: Flex. Dig. Long / flex. Hall. Long. = Plantare

13
Tibialis posterior Membrana Os b.s.g. n. tibialis
interossea cruris naviculare plantairflexie
Os o.s.g.
cuneiforma inversie(supinatie
M/I/L )
Basis os
metatarsi 2-
4

Flexor digitorum Middelste 3e deel Basis eind b.s.g. n. tibialis

longus facies posterior falangen 2-5 plantairflexie
tibia o.s.g. inversie
(supinatie)

gewrichten digiti
pedis:
plantairflexie

m. flexor hallucis Facies posterior Eindfalanx b.s.g. n. tibialis

longus fibulae distaal grote teen 1 plantairflexie
o.s.g. inversie
(supinatie)
metatarsalia 1:
flexie

Peroneus longus -Caput fibulae -Os -B.s.g. n. fibularis

-Facies lateralis cuneiforme plantairflexie superficialis
fibulae mediale -o.s.g. eversie
-Septa -basis os (pronatie)
intermuscalaria metatarsi 1 -ondersteuning
gewelf voet

Peroneus brevis -Facies lateralis Os -b.s.g.

fibulae metatarsalia plantairflexie
-septa 5 -o.s.g. eversie
intermuscalaria (pronatie)
Tibialis anterior Facies lateralis Os b.s.g. n. fibularis
tibiae cuneiforme dorsaalflexie profundus
Membrana mediale o.s.g. eversie
interrosa cruris En (pronatie)
Fascia cruris Basis os
superficialis metatarsi 1

14
 Extensor digitorum Condylis lateralis Dorsale b.s.g. n. fibularis
longus tibiae apaneurose dorsaalflexie profundus
Caput fibulae 2e teen o.s.g. eversie
Margo anterior Basis distale (pronatie)
fibulae falanx 2-5 extensie 2-5e teen
Membrana
interossa cruris

Extensor hallucis 3e facies medialis Dorsale b.s.g. n. fibularis

longus fibulae apaneurose dorsaalflexie profundus
Membrana grote teen o.s.g. eversie en
interossa en inversie
Basis extensie grote
eindfalanx teen

Ventrale spiergroep (dorsaalflexie) n. fibularis profundus

- Tibialis anterior (inversie = supinatie)
- Extensor digitorum longus (eversie = pronatie)
- Extensor hallucis longus (in- en eversie)

Laterale spiergroep (plantairflexie, eversie = pronatie) n. fibularis superficialis

- Peroneus longus
- Peroneus brevis

Oppervlakkig dorsale groep (plantairflexie, inversie = supinatie) n. tibialis

- Triceps surae
o Gastrocnemeus
 Medialis
 lateralis
o soleus
- Plantaris (verwaarloosbaar)

Diep dorsale groep (plantairflexie, inversie = supinatie) n. tibialis

- Tibialis posterior
- Flexor digitorum longus
- Flexor hallucis longus

15
16
 Pathologie:
SAPS = SubAcromiaal Pijn Syndroom
- Info uit schoudernetwerk halen
- Info uit NHG halen
- Video en artikel Jeremy Lewis tot hoofdstuk 6 samenvatten

Indeling:
1. SAPS

2. GH gewrichtsklachten

3. Overige schouderklachten

SAPS : (Unilateraal / rond acromion / pijn bij abductie) scapulaire dyskinesie = meer gevolg dan oorzaak van de pijn

Reden : Overbelasting.

Incidentie
 70-80% van schouderklachten
 Met name tussen 35-72 jaar
 3e meest voorkomende MSK-klacht in NL

Bevat:
 Tendinopathie (evt. calcificerend)
 Bursitis subacromialis
+
 RC ruptuur (gedeeltelijk/volledig)  bij leeftijd 70 heeft 100% een ruptuur!!!
 Biceps ruptuur (caput longum)

Pijn (nociceptie) door:

 Pees (RC/biceps)
 Pathologie van de pees
(zie WK3 ‘tendinopathie’)
 Bursa
 Perifere-/centrale sensitisatie
 Evt. ontstekingsmediatoren

17
Klinische symptomen SAPS
 Pijn (deltoïdeus regio)
 Pijn in abductietraject
 Pijn bij elevatie
 Pijn/zwakte exorotatie tegen weerstand

Risicofactoren
 Leeftijd >50 (OR 3.31)
 Diabetes (OR 2.24)
 Werken met de schouder >90 ͦ (OR 2.41)

Overbelasting kan komen door:

 Boven 90 graden werken
 Repetitief werk

?
 Leefstijl zoals voeding
 Neurologisch
 Etc.

Beloop
 30% hersteld in 3 weken
 50% hersteld in 6 maanden Let op! Na 1 jaar heeft 40% dus nog klachten!
 60% hersteld in 1 jaar

Prognostische factoren SAPS

Algemeen
 Langdurige bestaan van klachten bij het 1e consult
 Hevige pijn op de voorgrond
 Bijkomende nekpijn
 Somatisatie/SOLK
 Slechte algemene gezondheid
Werkgerelateerd
 Werkloosheid
 (Hoge) fysieke belasting
 Weinig zelf mogen beslissen
 Moeilijke taken

18
Rupturen:
Rupturen kunnen op plaatsen zitten die helemaal niet door een ‘impingement’ onder het acromion zouden
veroorzaakt kunnen zijn. ‘impingement’ bestaat dus niet of hoeft iig niet de oorzaak te zijn.
Soorten rupturen:
1. Complete
2. Full thickness
3. Partial thickness

Kinematische keten:
Bewegingscombinatie over meerdere gewrichten.
Trainen vanuit de kinematische keten is trainen waarbij de hele keten
van bewegen gebruikt wordt waarin de structuur aangedaan is.

Vragen … :

1. Wat is de epidemiologie van de aandoening?

Incidentie : 24/1000
Prevalentie : 35/1000
2. Beschrijf de pathofysiologie van de pathologie:
- een klinisch syndroom van een pijnlijke en disfunctionele pees.
3. Wat zijn de symptomen van de pathologie?
- Klinische symptomen (subjectieve symptomen zoals pijn)
- Klinische tekenen (objectieve symptomen zoals kraakbeenschade)
4. Wat is de etiologie (ontstaanswijze) en wat zijn de risicofactoren?
- Primair  idiopatisch (mogelijk overbelasting/ouderdom of ontsteking.
- secundair  traumagerelateerd
5. Risicofactoren
-Intrinsiek : inflammatie, weefselbeschadiging, cellulaire respons
-Extrinsiek : werken boven de 90° anteflexie, over/onderbelasting
6. Wat is beloop van de pathologie?
- moeilijk te voorspellen en varieert van enkele weken tot maanden of zelfs langer dan een jaar.
7. Wat zijn de prognostische factoren?
Negatief prognostisch :
i. als de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan
ii. als hevige pijn op de voorgrond staat
iii. als er sprake is van bijkomende nekpijn
Positief prognostisch:
8. Welke spier zorgt voor de eerste 90 graden abductie in de schouder?
- m. deltoideus (pars acromialis)
9. In welke richting wordt de caput humeri getrokken door deze spier?
- Mediaal naar het acromion en naar caudaal
10. Wat is de rol van de rotator cuff spieren hierbij?
- Alle rotatorcuff spieren trekken de humeruskop tijdens contractie enigszins naar caudaal, verder wordt de
humeruskop door de rotatorcuffmusculatuur stevig in de kom gefixeerd, wat belangrijk is bij elevatie.
11. Uit welke drie onderdelen bestaat het schouderdak?
- het acromion, processus coracoideus en ertussen het ligamentum coraco-acromiale
12. Welke 3 belangrijke structuren liggen subacromiaal?
 de pezen van de rotatorcuffspieren.
 de bursa subacromialis.
 het craniale deel van het gewrichtskapsel.

19
 13. Hoe ontstaat de pijn in de pees en de verdikking van de pees bij tendinose van de m. supraspinatus?
- degeneratie (tendinose) omdat de matrix toeneemt, ingroei van zenuwuiteinden
14. Als gevolg van welke peesaandoening ontstaan spontane (niet traumatische) rupturen van de rotator cuff
pezen?
-
15. Welke factoren ondermijnen de sterkte van de rotator cuff pezen?
- Over- of onderbelasting van de pezen
16. Beschrijf de gemeenschappelijke kenmerken van peesdegeneratie.
17. Beschrijf het functieonderzoek bij de patiënt met de rotator cuff ruptuur.
18. Beschrijf de oorzaak van een positieve drop arm test.
19. Beschrijf wanneer men besluit tot een operatieve ingreep of een conservatieve ingreep.
- Operatief indien geen verbetering na 6 maanden
20. Beschrijf hoe de conservatieve therapie eruit dient te zien.

Richtvragen bij de video van Lewis :

1. Vanuit een evolutionair perspectief, waarom zouden mensen die veel boven 90 graden schouderelevatie werken
vaker schouderklachten hebben?
- Omdat de mens is geëvolueerd om te kunnen werpen vanuit een hoek < 90°
2. Wat is de rol van (beperkingen in) de kinematische keten op belasting van de schouder?
- De gehele keten heeft invloed op de werking van de schouder, zo kan een beperking van 24° in de heup bij werpers
een krachtsverlies van 34° veroorzaken in de schou der waardoor de klacht recidief wordt.
3. Waar kunnen de klinische symptomen van SAPS vandaan komen?
- Bursa, verdikt peesweefsel, referred pain vanuit cervicaal, thoracaal, lumbaal, pathologieën.
4. Waarom is het anatomisch gezien niet mogelijk om individuele structuren van de schouder te testen?
- Omdat de rotatorcuff en de daar doorheen lopende pezen een onlosmakelijk geheel vormen en er dus altijd
meerdere spieren en pezen werkzaam zijn bij een beweging. (Morfologie).
- Ook: vanwege de vele bursae (6 – 12)
5. Welke structurele afwijkingen van de schouder worden gevonden in beeldvormend onderzoek bij symptoomvrije
mensen?
Partiele rupturen en zelfs full-thickness tears tot volledige SLAP-laesie
6. Wat is de rol van lichaamshouding op schouderklachten?
- Geen
7. Wat zijn de prognostische factoren bij SAPS?
• Klachten die langdurig bestaan bij consult.
• Ernstige pijn
• Tegelijk bestaande nekpijn
• Somatiseren
• Werkloos
• Laag opgeleid
• Slechte alg. gezondheid

8. Wat is er mis met de impingement theorie voor SAPS?

- de theorie over de inklemmende structuren klopt niet.
9. Welke factoren hebben een relatie met pijn bij patiënten met SAPS?
- Bursa, innervatie van de bursa i.c.m. een overproductie van o.a. substance P en comorbiditeiten
10. Wat is een mogelijke rol van de zwelling van een RC-pees op de SAPS-klachten?
- De gezwollen pees zorgt wellicht voor een druk naar boven wat de veroorzaker kan zijn van de pijn.

20
Richtvragen bij het artikel van Lewis (2016):
11. Wat is de functie van de rotator cuff?
- Dynamische stabilisatie van de caput humeri in cavitas glenoïdale.
12. Welke factoren hebben de potentie om invloed te hebben om SAPS/RCRSP en wat lijkt de belangrijkste factor?
- Het ligamentum coraco-acromiale en ingroei van nociceptieve zenuwuiteinden, specifieke training.
13. Wat is er mis met de impingement theorie van Charles Neer
- Hiermee wordt slechts aangegeven dat de pt pijn heeft, maar wordt niet de oorzaak aangewezen, daarnaast klopt
het klinische beeld vaak niet met de beleving.
14. Met de aanname dat SAPS een peesgerelateerd probleem is, wat lijkt er met name aan de hand met de
betrokken RC-pees?
15. Hoe zou het coracoacromiale ligament een bron kunnen zijn voor de symptomen van SAPS?
- De toegenomen spanning door de trapezoide vorm kan een toename in osteofyten veroorzaken en de verbuiging
van het proc. Coracoïdeus.
16. Wat zijn de kenmerken en verschillen van/tussen een irritable-/advanced- en end-stage SAPS/RCRSP?
 Irritable/ : Acute en chronische klachten
 Non-iriitatable : Variabele pijn welke toeneemt bij beweging, vnl exorotatie en elevatie
 Advanced = End stage : Langer bestaande klachten met grote, niet-operabele rupturen, artsen suggereren
dan vaak een gewrichtsvervangende operatie, maar dit kan ook worden opgelost middels training.

Glenohumerale gewrichtsklachten:
Frozen shoulder: Stiff shoulder genoemd, samen met gemiste luxatie, bv anterior.
(Capsulitis adhesiva) Electrische schok meest voorkomende oorzaak luxatie posterior
89% heeft op beeldvormend onderzoek een tendinopathie! En geen klachten.

Klinische tekenen
 Vooral (progressieve) exorotatie, abductie en vervolgens endorotatie beperkt (ROM en AROM).
 Geen verklevingen
 Kapsel is wel verstijfd en verdikt (gefibroseerd)
 Verhoogde aanwezigheid myofibroblasten, verantwoordelijk voor contractie kapsel. Hierdoor neemt het
volume in het gewricht sterk af.
 Veroorzaakt waarschijnlijk de pijn
 Lijkt veel op GH-artrose, maar artrose is (meestal) >60 jaar.

Incidentie
 Meest frequent bij 40 – 60 jaar
 Meer vrouwen dan mannen

Risicofactoren
• Diabetes
▫ 5x hogeren kans op FS
▫ 13,4% vd diabetici krijgt FS
▫ 30% vd mensen met FS heeft DM
• Ziekte van dupuytren (contractie klauwhand)
• Frozen Shoulder in de familie
• Leeftijd (vaak rond de 50 jaar)
• Hypothyreoïdie (=traagwerkende schildklier) of hyperthyreoïdie
• Etniciteit

21
Waarom de Frozen shoulder alleen in de schouder en nergens anders?
De rotator cuff pezen zijn zo verweven met elkaar, zoals nergens anders in het lichaam. Dit geeft waarschijnlijk
aanleiding tot de verstijving in de schouder, en nergens anders in het lichaam.

Beloop in 3 fases
Gemiddelde duur: 30 maanden

Freezing: 2-9 maanden

Frozen: 4-12 maanden
Thawing: 5-24 maanden

Self limiting = het gaat vanzelf over, maar:

Self limiting is zeker niet het geval bij frozen shoulder

Ook vele jaren later zijn er nog veel mensen met ROM
klachten

Volgens Lewis 2 fases De RC en het kapsel zijn geen losse structuren,

1- pijn is groter dan stijfheid fase dit heeft wellicht invloed op de FS
2- stijfheid is groter dan pijn fase

Interventies
Fase 1:
- Corticosteroiden in het gewricht (niet pees, degeneratie) 1x per maand zorgt ervoor dat pijn beter te
verdragen is, het herstel duurt zo wel langer. Aangeraden wordt max 2 spuiten per jaar.
- Meer kan je eigenlijk niet doen
Fase 2:
- Opbouw oefentherapie
- Mobilisatie

Pathofysiologie
• Verdikking & contractie kapsel (geen adhesies) ↑
▫ Vooral ventraal/caudaal
• Intra-articulair volume ↓ (gewrichtsvolume)
▫ 15-35cc → 5-6cc
• Vascularisatie ↑
• Proliferatie fibroblasten & myofibroblasten ↑

Zorgt voor contractie weefsel Rotator cuff en kapsel

• Pro-inflammatoire cytokines (InterLeukinen & TNF) ↑
• Neuropeptiden ↑ (neurotransmitter) (bv, substance P)
Het gevolg hiervan is nog onbekend

Frozen shoulder lijkt een metabool syndroom te zijn als gevolg van een slechte leefstijl
• Low grade inflammation
▫ Door het hele lichaam verdeelde iets verhoogde ontstekingswaarde
• Waardoor overmatige leukocyten activiteit
• Leefstijl
▫ BRAVOS

22
Immobiliteit:
- Kraakbeen neemt af, artrose kans toe
- Chondroblasten nemen af

Ontstaat geleidelijk
 Primair (idiopathisch): mogelijk auto-immuun proces
 Secundair
 (gering) trauma
 Mogelijk auto –immuun proces
 (te lange) immobilisatie schouder (mitella o.i.d.)
 Borstchirurgie/okseltoilet (lymfeklierresectie)
 Andere collageenafwijkingen (bijv. Dupuytren)
Klinische tekenen Verkleind gewrichtsvolume / evt. kapselverdikking

Klinische symptomen
 Moeilijk te lokaliseren pijn in het gewricht
 Pijn in rust (evt. ook ’s nachts)
 Crepitaties
 Bewegingsbeperking (exorotatie en abductie)
 Beperking elevatiebewegingen van de bovenarm voor scapulothoracaal

Muscle guarding
Onder algehele anesthesie
Toename ROM:
- abductie 55-110gr.
- exorotatie 15-40gr.

Dit suggereert dat frozen shoulder ook wordt veroorzaakt door verhoogde protectieve spiertonus en
niet alleen door een capsulair probleem.

23
 Overige schouderklachten:
AC-Luxatie
Er zijn verschillende structuren betrokken bij de luxatie. Meerdere afhankelijk van de ernst.
- Lig. Acromioclaviculare
- Lig. Coracoideclavicule
o Lig. Trapezoideum
o Lig. Coronoideum

84% anterieur
12 % AC gewricht
2,5% SC gewricht
1,5% posterior

• 90% direct (val op schouder / fietsongeluk)

• 10% Indirect (val op gestrekte arm)
• Pijn/zwelling ROM beperking
• Behandeling: - Tossy 1 en 2 mitella (conservatief, 1 á 2 weken)
- Tossy 3 evt. operatief

Strafregelmatig bindweefsel  langzaam herstel

24
Indeling in twee soorten: Tossy en Rockwood

Alles opgerekt lig. Ac = door alle ligg. zijn door

Indeling volgens Rockwood

Type 4, 5 en 6 worden operatief verholpen,

type 6 is zeldzaam (verschoven bicepspees)

GH Instabiliteit
Stabiliteit GH Gewricht
 Actief (rotator cuff, biceps caput longum + sensomotorische controle)
 Passief (glenoid, labrum, kapsel, ligg)
Laxiteit ≠ instabiliteit

Symptomen
 Pijn
 Onzekerheid (propriocepsis)
 Vermoeidheid in schouder
 Voelbare verschuivingen (sub-luxaties)
 Uitstraling

Volgens Panjabi
 Passief (kapsel/ligg./bot)
 Actief (rotatorcuff, biceps)
 Controle (neuraal)

25
Stanmore classificatie
Schouderinstabiliteit

Type I
Schouder uit de kom door een val of trauma.

Type I Wordt ook wel een schouderluxatie genoemd.

Hierbij is het kapsel opgerekt en kan ander weefsel beschadigd zijn.

Type II
Weefselschade aan de schouder zonder dat een val of trauma
hiervan de oorzaak is.

Weefsel rondom de schouder is beschadigd, waardoor instabiliteit of subluxaties ontstaan. Een subluxatie houdt in
dat de kop maar gedeeltelijk uit de kom is. De kop en kom kunnen hierbij een afwijkende vorm hebben waardoor er
minder stabiliteit is. Ook hypermobiliteit kan een oorzaak zijn. Hierbij is het kapsel om het gewricht te ruim waardoor
er meer speling in het schoudergewricht ontstaat.

Type III
Abnormale spiersamenwerking.

Een abnormale spiersamenwerking is een veel voorkomende oorzaak. Dit kan komen doordat er minder coördinatie
of minder kracht van desbetreffende spieren is.
De classificatie voor type I, II en III wordt hierboven in een driehoek afgebeeld. Dit omdat de onderverdeling
niet sluitend is. Vaak wordt in de praktijk een combinatie van types gezien.
Bijvoorbeeld wanneer zich een schouderluxatie heeft voorgedaan en daarna subluxaties blijven bestaan. Dan is er
sprake van een combinatie van type I en II.
Ook kan het voorkomen dat door gebrekkige spiercontrole (type III) subluxaties ontstaan. Het driehoekmodel helpt
de patiënt / de aandoening te plaatsen.

Indirect trauma Val op gestrekte arm (uitglijden) (ge-abduceerd)

Vasthouden bij val (bijv. trap) (abductie/exorotatie)

Klinische symptomen
 Arm nauwelijks beweegbaar (pijn / beweegangst)
 Afgevlakte deltoïdeus
 Palpeerbaar onder de proc. Coracoideus
 Passief onbeweeglijk (pijn / reflectoire spierspanning)

Complicaties
 50% : tractieletsel n.axillaris/plexus brachialis
 Ant. Labrumscheur (Bankart laesie)
 Hill-Sachs fractuur
 Fractuur glenoid./prox humerus
 Oprekken ventraal kapsel
 (Rotator) cuffruptuur
 Superior Labral tear from Anterior to Posterior (SLAP)

Behandeling
 Repositie > EHBO
 Korte (!) immobilisatie (frozen shoulder !)
 Inschatting recidiefkans > fysiotherapie

26
Bij 50% is in het geval van GH-instabiliteit ook zenuwschade, hierdoor komen problemen met gevoel en aansturen
van spieren en dermatomen van de arm

De meest aangedane zenuwen zijn:

 N. radialis
o Brachio radialis (Flexie elleboog)
o Triceps brachii
o Extensoren onderarm
 N. musculucutaneus
o Biceps brachii
o coracobrachialis
 N. ulnaris
o flexoren onderarm
 N. medianus
o flexoren onderarm

27
GH-instabiliteit – actief (sensorimotorisch)

De volgende spieren trekken de caput humeri naar caudaal/ mediaal:

- Supraspinatus
- Infraspinatus
- subscapularis

Abductie wordt voornamelijk gedaan door:

- deltoidus
- biceps brachialis caput longum
- supraspinatus

• Feedback = traag
• Reflex 100-516ms
• Bewuste reactie
• Feed-forward = snel

Kunstmatig uitschakelen (nerve block) van de RC zorgt voor vergrote craniale translatie

Actieve stabiliteit =
sensorimotor control =
cocontractie
 Timing contractie
 Kracht contractie
 Duur contractie

28
 Surmenage (overbelasting) van de pees in het algemeen.
Zoals bijvoorbeeld de jumpers knee, swimmers shoulder, runners heel en de tenniselleboog

Meer info: ctrl + klik

Vragen over de pees
1. Verklaar de volgende termen
1.Tenoblast Pees bouwende cellen
2.Collageen Weefsel wat zorgt voor stevigheid
3.Elastine Weefsel wat zorgt voor buigzaamheid
4.Strafregelmatig bindweefsel Pezen / ligg. In één lijn liggend collageen
5.Straf onregelmatig bindweefsel kapsel, granulaat (wondherstel) door elkaar
6.Tenocyt Peescel
7.Endotenon Fasciculus om de vezel (bindt en voedt de vezels)
8.Epitenon Fasciculus om de pees (1e laag*)
9.Paratenon Buitenste fasciculus om de pees (2e laag*) tezamen:
10. Peritenon* Hiertussen vindt smering plaats
11.Directe peesbot overgang Vía vezels van Sharpey
12.Indirecte botpees overgang Mét vezels van Sharpey
13.Spierpeesovergang “Musculo-tendineuze” overgang
Hier lopen de spiervezels over in de peesvezels
14.Vezels van Sharpey Penetratie van vezels in bot (calcificatie van vezels)
Collageen = meest voorkomende eiwit

Trekvast (rek max 103%)

Ordening in richting van belasting
 Straf regelmatig : pees, ligament, na herstel wond
 straf onregelmatig : kapsel, wondherstel,
Crosslinks / waterstofbruggen (zorgen voor verbinding*)
Type collageen: (27 soorten, de drie belangrijkste zijn:)
 1: sterk, Wordt op rek belast: bindweefsel, pezen,
ligamenten, etc.
 3: zwak, Wordt op trek belast huid, bloedvaten,
 2: Wordt op druk belast, tussenwervelschijven, kraakbeen
Vitamine C: Stimuleert synthese. (Helpt bij opbouw en herstel)
Cortisol: Breekt eiwitten af (…..)
2. Waarom is extrinsiek herstel van de pees van groot belang?
Vanwege slechte diffusie moet deze doorbloedt worden door omliggende structuren
3. Welke structuren kunnen bij de pees betrokken worden voor extrinsiek herstel? (4x)
1. Bursa
2. Peesschede met/zonder synovia
3. Peritenon
4. Epitenon
4. Welke vezels produceert een tenoblast? Wat produceert de tenoblast nog meer?
Collagene vezels en matrix (PG’s)
5. Welke functie hebben de PG en GAG’s in peesweefsel?
“Lijmstof” in peesweefsel, zorgen voor binding en interactie.
6. Welk verschil is er tussen de GAG/PG van de volgende bindweefsel soorten ;
1. bot,
2. kraakbeen,
3. losmazig bindweefsel
4. peesweefsel.

29
 Geef aan welke volgens jou
A. de meeste water vast kan houden en deze ook heel makkelijk af kan staan.
B. het minste water bevat
C. continu veel water bevat
D. vol ligt met parallel gerangschikte collageen vezels
Bot Weinig GAG/PG Minste water
Kraakbeen Heel veel Meeste water
Losmazig bindweefsel Heel veel Continue veel water
Peesweefsel Ook veel? Veel parallel. collageen

7. Wat betekent tendinitis?

Peesontsteking (itis)
Wordt gevolgd door
• Proliferatiefase
• Remodelleringsfase
Vaak onterecht gediagnosticeerd
 Ontsteking 2-5 dagen
 Proliferatie 21 dagen
 Remodulering 60-90 dagen
8. Wat betekent tendinose?
Degeneratie van de pees (afwijkend bindweefsel biochemisch en histologisch)
• Calcificatie prevalentie: 2.7% to 22%, vnl ♀ 30 - 50 years.
• Spontane resorptie calcium
• etio-pathogenesis van calcificatie idiopatisch
• Veel theorie
• Vaak door diabetes en/of schildklier afwijkingen
9. Wat betekent tendinopathie?
Peesaandoening zonder ontsteking. (tendon=pees en pathos=ziekte)
• Histologisch
• Zwelling (meer water)
• Vascularisatie ☝ maar zuurstof niet hoger
• Minder collageen cross links
• Minder mestcellen en macrofagen (itis beeld afwezig)
• Sprouting nocisensoren
• Nociceptieve substantie ☝

• Celproliferatie ☟
• Etiologie epidemiologie
• Overuse / underuse (?) / repeterende beweging / mechanische overload
• Hormonen; cortisol (geslachtshormonen)
• Diabetes
• Obesitas

• Microcirculatie (zuurstof gehalte 1/7) ☟

• Verkeerde houding/ beweging
• Antibiotica (synthetisch) collagenolysis

• Door NSAIDs celproliferatie ☟

• Peritendinale structuren

30
 • Fasen tendinopathie
• overuse geeft micro beschadiging in
paratenon
• inadequate pees herstel (36 uur)
• Neovascularisatie
• zenuwingroei
• tendondegeneratie,
• Een pijnlijke pees
• Blazinaschaal tendinopathie (stadia)
1. Pijn/stijfheid na inspanning
2. Pijn bij warming up en na inspanning
3. Pijn tijdens hele inspanning
4. Dag na inspanning nog pijn / pijn bij
dagelijkse bezigheden
• Fysiotherapie:
• Excentrisch trainen *(collageen synthese)
• FysioTechnisch
▫ extracorporeal shockwave bij calcification
▫ Ultrasound verbeterde doorbloeding
rotator cuff
• Rust helpt niet bij overuse
PLAATS OVERUSE BIJ
ELKE ANDERS(PARATENON)
• proximal deep posterior
portion in patellar
tendinopathy,
• mid-substance or insertion in
Achilles tendinopathy.
• The medial musculotendinous
junction or lateral Humerus
insertion Rotator cuff
tendinopathy,
• fascial collagen structure
extensor carpi radialis brevis
lateral epicondylitis

Achillespees tendinopathie:
• M.n. bij oudere hardloper
• Lokale drukpijn
• Zwelling
• Beperkte ROM
• Positieve weerstandtesten
▫ Pijn/verzwakking
• Functionele beperking

31
 10. Wat kan in het weefsel de oorzaak zijn van een tendinose? (3x matrix niveau)
1. Onderbelasting (te weinig uitwisseling matrix)
2. Overbelasting (te weinig kans op herstel van de matrix)
3. Leeftijd (minder matrix)
11. Wat is een ruptuur?
Een volledige of gedeeltelijke scheuring (van de pees in dit geval)

• Gapping is gevaarlijk ☞ geeft verlenging

▫ Achillespees hielverhoging/ voorkoming hamstring training (tot 6 weken na operatie)
• Weight bearing na twee weken QofL
• Het hersteld via natuurlijk proces:
• Verloop
▫ Na 35 dagen eerste organisatie collageen
▫ Na 8 weken 48% load 63% stijfheid
• Hechting
▫ Na 180 dagen gelijkend op normaal weefsel echter biomechanisch inferieur
•
12. Waarom is belasten van belang voor peesweefsel?
Voor een goede werking tenoblast, zodat de vezels in de juiste richting komen te liggen en voldoende wordt
aangemaakt / verstevigd.
13. Geef aan in volgorde welk van de weefsels het snelst herstel zal geven, in welke volgorde en leg uit waarom.
Let op sommige zijn qua tijd ongeveer even snel omdat ze tot dezelfde bindweefselsoort horen.
1 Huid
2 Bot
3 Pees
4 Periost
5 Bursa
6 Ligament
7 Kapsel
8 Kraakbeen

14. Welke invloed heeft het slikken van NSAID op het peesweefselherstel?
Lijkt op cortisol, dit breekt eiwitten af (neoglucogenese) waardoor herstel langer duurt.
15. Welke therapie is effectief bij peesherstel
….trainen / bewegen….

Peesopbouw:

32
 Pijn
Termen:

Tractus spinothalamicus lateralis
Achterstreng (dorsale streng)
Liquor cerebro spinalis
Aquaduct
1e, 2e 3e en 4e ventrikel
Periaqueductale grijs (PAG*)
Opioïden
Pijnneuronen
Neuromatrix
: Snelweg van de pijn (niet zo snel…) (waar zit de pijn)
: Nauwkeuriger en sneller (oorsprong pijn)
: Hersenvocht
: Hersenvochtbuisje naar 4e ventrikel
: 1e en 2e vormen de 3e, deze zit bij thalamus en limbisch systeem, 4e t.h.v.
pons / medulla oblongata
: Grijze stof in de hersenstam, om aquaductus heen, inhibeert pijnsignaal
d.m.v. aanmaak van opioïden. (Hoort tot chaotische netwerk*)
: Worden door PAG aangemaakt, in de liquor c.s. afgegeven en komt via de
aquaductus in het centrale kanaal van het ruggenmerg waar ze pijnneuronen
inhiberen.
: Nocisensoren: Unimodale en polymodale
Unimodale registreren:
 Mechanische pijn (druk)
 Temperatuur
 Chemische pijn
: Pijnmatrix, alle plaatsen waarop je pijn kunt beïnvloeden (als u geen pijn
heeft dan…’ vs ‘als u zich beter voelt dan…’)

C-vezel : Polymodaal, non specifiek, langzaam, niet gemyeliniseerd, dun, napijn, ligt
profundus, langere tijd etc.
A-Delta vezel : Unimodaal, specifiek, snel, gemyeliniseerd, dik, ligt superficiaal
A-Béta vezel (Aβ) : Heeft inhiberende functie (poorttheorie) maar kan bij langdurige pijn
(waardoor sensitisatie) exciterend worden. (modulatie)
Gliacellen : Ondersteunen de zenuwcellen, zorgen voor extra voeding, maar kunnen
ook het aantal receptoren doen toe- of afnemen:
(low grade inflammation)
Ontstekingsmediatoren : Histamine, Bradykinine, prostaglandine, serotonine, substance P. zorgen
voor vasodilatatie en aanvoer macrofagen.
Histamine : Komt uit o.a. de mestcellen. Zorgt voor rubor en kalor,
Substance P. : Komt uit de C-vezel en sensitiseert de A-delta vezel (primaire / perifere
sensitisatie) hierdoor hyperalgesie. Wordt ook aangemaakt in het
ruggenmerg en sensitiseert daar het WDR-neuron (centrale sensitisatie)
Centrale sensitisatie : Toegenomen responsiviteit van nociceptieve neuronen in het centrale
zenuwsysteem op normale of lage afferente input. (nociplastische pijn).
Nociceptieve pijn : Weefselbeschadiging
Neuropatische pijn : ALS, MS, Guillain Barré, CVA

33
Nociplastische pijn : Pijn die ontstaat vanuit veranderde nociceptie ondanks dat er geen actuele
of dreigende weefselschade is
Serotonine : Komt hier uit de bloedplaatjes en zorgt voor plaatselijke vasoconstrictie
Kalium : Zorgt voor actiepotentiaal in nocisensoren
Fases van herstel : Ontsteking-, proliferatie- en remodeleringsfase
Nociceptie : Pijngewaarwording
Sensitisatie : Verhoging van gewaarwording
Algesie : Hyper (verhoogd)-, hypo (verlaagd)-, analgesie (geen) en allodynie (alles
doet pijn)
Cornu dorsalis : Achterhoorn, hierin eindigt de c-vezel.
Radix dorsalis : Achterwortel
Spinale ganglion : Verzamelpunt van alle soma van de sensorische neuronen

Poorttheorie : Interneuron, Aβ-neuron (massage, propriosensoriek)

remt pijn.
Propriosensoriek : Verandering van houding (bewegen helpt bij pijn)
WDR neuron : Wide Dynamic Range neuron, zitten op cornu dorsalis: verzamelen de
pijnprikkels en geven deze door via de tractus spinothalamicus lateralis.
ARAS : Ascenderend radiculair activerend systeem verlaagt prikkeldrempel
DRAS : Descenderend radiculair activerend systeem verlaagt prikkeldrempel
Formatio reticularis* : Zorgt voor de arousal, wordt geactiveerd door (o.a.) pijn
Thalamus : Regelcentrum. Stuurt de pijn naar de pariëtale lob m.n. de gyrus
postcentralis. (primair somatosensorische schors)
Pariëtale lob : Gewaarwording
Frontale lob : Prefrontaal beslist welk gedrag en zorgt zo voor pijngedrag. (mannengriep)
Primaire som. schors : Beschrijft wat je voelt
Secundaire som. schors : Categoriseert
Tertiaire som. schors : Emotie
Tertiaire mot. Schors : Ik wil iets doen
Secundaire mot. Schors : Hoe ga ik dat doen
Primaire mot. Schors : Ik voer uit
Limbisch systeem : Emotioneel geheugen, motivatie en genot. Hierdoor ontstaat beleving.
(Wesp, tandartsboor, achtbaan, rood haar). Bestaat o.a. uit: hippocampus,
amygdala, hypothalamus.
Hippocampus : Vormt langetermijngeheugen en beïnvloedt dus ook de pijnbeleving
(Moseley)
Amygdala : Reguleert agressie en angst (stress)

34
Stress : Hierdoor komen prikkels harder door, waardoor mensen met stress meer
pijn voelen.
Gelukshormonen : Serotonine (humeur), endorfine (pijnstiller), enkefaline (lijkt op morfine),
dopamine (sporten), oxytocine (knuffelhormoon): zorgen ervoor dat je
minder pijn voelt.
Beweging(sangst) : Mensen met pijn willen niet bewegen wegens angst / pijn, maar bewegen
helpt wel goed tegen pijn (poorttheorie, PAG, endorfines (waardoor WDR
neuron wordt geinhibeerd)
Coping : Hoe ga je met je problemen om? (Bij externeren zorgt prefrontale schors
voor minder inhibitie door de PAG, bij primair probleemgericht (ik kán het!)
juist andersom
 Probleemgerichte,
 Emotiegerichte,
 Primaire en
 Secundaire coping
Ernst van de pijn : Heeft (ook) te maken met betekenis en controle
Gedrag en cultuur : Hoe gaat men met pijn om;
 Cultuur: Aziaten verbergen vaak pijn,
 Afrikanen geven er luidkeels uiting aan
 Opvoeding
 Man / vrouw
Hypothalamus : Reguleert het vegetatieve zenuwstelsel d.m.v. afgifte van hormonen
(homeostase)
Cortisol : Wordt aangemaakt in de bijnierschors, het triggert de amygdala en geeft
energie bij fight-or-flight response d.m.v. neoglucogenese
Cortisol aanmaak (HPA-as) : De hypothalamus geeft CRH af, waardoor de hypofyse ACTH aanmaakt, dit
hormoon wordt via het bloed naar de bijnierschors, getransporteerd wat
aldaar resulteert in aanmaak van cortisol. De afgifte van cortisol remt op zijn
beurt weer de aanmaak van CRH

35
Wind-up (modulatie)
Long term potential (modulatie)
Model van Loeser
: Door de grote hoeveelheid substance P wordt de prikkeldrempel van het
WDR neuron steeds verder verlaagt waardoor deze dan ook steeds sneller
reageert.
: Verandering van de neuronen: aanmaak van meer neurotransmitters door
de neuronen en bij het postsynaptisch membraan (WDR neuron) meer
receptoren ter bevordering van snellere natrium influx (actiepotentiaal) dus
sneller pijn.
:
36
37
 Stress en slaap

Pijn activeert de formatio reticularis, deze houdt je wakker en zorgt middels de ARAS dat alles goed doorkomt in de
hersenen ofwel: meer pijn ervaring.
Stress zorgt voor activatie van de amygdala.

Snelle, plotselinge kortdurende stress : Zorgt voor de zgn. stress-analgesie

Melatonine : Stofje waardoor je in slaap valt (teveel pillen hiervan zorgt
ervoor dat je lichaam minder of niets meer aanmaakt…..)
Cortisol : Maakt je wakker, begint rond 03:00 en piekt rond 06:00 / 07:00
(In de pubertijd rond 09:00 en 11:30)
Zorgt voor gluconeogenese (brein heeft glucose nodig), ontstekingsremmend,
remt interleukinen en macrofagen en remt pijn. Indien stress te lang door
gaat, stopt de hypothalamus met de aanmaak van cortisol waardoor iemand
dus doodmoe wordt, last krijgt van allerlei pijnen, schimmels, infecties en
ontstekingen.
Tractus reticulospinalis lateralis : Remt spieren tijdens de REM-slaap
Tractus reticulospinalis medialis : Waakstand; flexie arm en extensie benen (zorgt -indien langdurig
aan- voor hypertonie  minder doorbloeding, dus ook meer pijn)
Stressor : Prikkel die stressreactie oproept
Stress respons strain : Stressor  coping  respons (negatief)
Life events : Impact gevende gebeurtenissen; scheiden, overlijden, huis kopen trouwen,
etc. (1 x per 2 á 3 jaar tenzij pech…)
Daily hassles : Dagelijkse beslommeringen, problematisch indien;
 Er discrepantie is tussen de eisen van de omgeving en de eigen
mogelijkheden hiermee om te gaan
 Een grotere draaglast (wordt ervaren) dan er draagkracht is.
 Kan ook in de sport, studie etc.
Copingstrategie : Beïnvloedt het gedrag waardoor de prefrontale cortex al dan niet
geactiveerd wordt. (Activatie -motivatie- schakelt amygdala uit.)

38
Brein aanpassing : Cellen en structuur veranderen door de stress, alles is belangrijk (of niet
meer) terugdraaien kan, maar kost heel veel tijd.
Klinische symptomen : Terugkerende (en / of) wisselende pijnen door cortisol aanmaak, slechter
geheugen, slaapproblemen.
Bewegen : Helpt o.a. door aanmaak van endorfines
Duursport : Helpt stress te reduceren door afbraak cortisol
Krachtsport : Verergert stress want verhoogt cortisol
Limbisch systeem / amygdala : Zorgt voor snelle reactie in geval van nood en activeert F.R en de
Gyrus cinguli : Bekrachtiging en beloning, zorgt voor sociaal zijn, wordt minder actief door
stress
Sympathicus ACTIE : Verhoogt hartritmefrequentie, bloeddruk en ademhaling en verminderd de
bloedtoevoer naar de huid (bleek) spijsverteringsorganen, nieren etc. d.m.v.
noradrenaline
Noradrenaline : Neuraal; vanuit de hypothalamus, naar het ruggenmerg via de grensstreng
wordt dit afgegeven in de zenuwuiteinden (zie hiervoor). Begint neuraal en
eindigt hormonaal (in het bloed)
Bijniermerg : Medulla
SAM-as : sympathetic adrenal medullary, maakt adrenaline (en noradrenaline) aan
HPA-as : Duurt minuten tot uren voor afgifte, zie ook hfdst “Pijn”
Adrenaline : Lijkt op noradrenaline en vice versa
Nervus vagus : Activeert de parasympathicus

Acetylcholine : Zet de parasympathicus aan, zie hieronder

Parasympathicus HERSTEL : Zorgt voor regeneratie, ontspanning, groei, etc.
Wordt geactiveerd door o.a. meditatie, bio-feedback, mindfulness,
gebruik still point inducer,
bewegen, diep in-uitademen, etc.

39
Buikpijn : Door gebrekkige doorbloeding wegens vasoconstrictie.
Electrostimulatie : Op de prefrontale cortex remt werking amygdala indien andere methoden
niet (genoeg) helpen
Plasticiteit : Amygdala hypertrofieert, prefrontale cortex atrofieert, hypocampus
atrofieert, PAG atrofieert, off-cellen (pijn inhibitie) worden minder actief en
de on-cellen (pijn-excitatie) worden actiever.
Centrale sensitisatie : Ophoping substance P
LTP : Long Term Potentiation; meer receptoren, meer neurotransmitters
Wind-up : Langdurige prikkeling van C-vezels
WDR neuron : Zie hfdst. Pijn
RVM : Rostro ventrolemediale medulla (RAV) (activeert de on-cellen, onderdeel
F.R.
Trauma : Kan in alle stress ook niet worden opgeslagen, dan is er dus geen
verdringing… de amygdala kan wel de herinnering aan de emotie hebben
opgeslagen.
HRV : Heart rate variability (Life Guard) systeem om disfunctie symphaticus
(strain) in kaart te brengen middels meting variatie hartslag
Trofotroop : Energie (organen die dit leveren)
Ergotroop : Voeding (spijsvertering)
Functioneel leren 
Adenosine : Zie ook melatonine
Alcohol : Activeert tijdens de slaap de amygdala Bron: TED / Geeske
REM : Actieve hersenen, inactief lichaam - Om 05:30 opstaan
Non-REM slaap : Diepe slaap - Tot 06:00 mediteren
Nu is de amygdala het
meest gedownreguleerd en
de hypocampus meest actief
en serotonine / cortisol level
hoog, dus:
- Half uur leren
- Eten
- 50 min leren, 15 min iets
geheel anders doen, etc.
- Regelmatig
Slaapcyclus : 1 ½ uur ademhalingsoefeningen
Uitslaapkater : Glucosetekort: REM kost veel glucose - Binnen 24 -48 uur stof
Voedingspatroon : Eten na 20:30 zet lichaam weer “aan” herhalen.
Slaaptekort (<7 uur) geeft risico op :
 Beroerte
 Depressie
 DM2
 Obesitas
 Coronaire hartziekte
Teveel (> 8 / 9 uur) geeft ook risico : Beroerte / coronair / kanker

40
Slaap en stress:

Slaaptekort heeft samenhang met :

 Beeldschermgebruik voor het slapen
 Duur & kwaliteit
 Inactiviteit
 Overgewicht/obesitas
Maar niet met
 Roken
 Alcoholgebruik
Sociale media : Zorgt voor stress wegens ideaalbeeld, maar ook door veel blauwscherm
kijken.
Digitale studie : Slechtere opname lesstof door blauwe schermen / slaaptekort
Chronische pijn samenhang met slaap :
 Zie ook: Cortisol.
 50-85% slaapproblemen
 Centrale sensitisatie
▫ Activiteit gliacellen ↑
▫ Ontsteking ↑
 Gliacellen maken ook pijn exciterende stoffen aan
Nachtdienst : Beïnvloedt het immuunsysteem.

Bewegen  vermoeidheid  beter slapen

41
 Fysiotherapeutisch Methodisch Handelen

Het algoritme is ooit bedacht voor bovenhandse sporters, terwijl volgens de NHG standaard de meeste SAPS
klachten tussen de 35 jaar en 75 jaar voorkomen. Het lijkt dus geen passend algoritme buiten het feit dat veel testen
onvoldoende valide en inter/intrabeoordelaars betrouwbaar zijn. Aantrekkelijk om het te gebruiken maar de kans
dat mensen een verkeerde diagnose krijgen is groot.

Beslisboom :

• 30% van de patiënten klachten vrij na 6 weken

• 50% van de patiënten klachten vrij na 6 maanden
• 60% van de patiënten klachten vrij na 1 jaar

40% van de patiënten heeft nog klachten na 1 jaar. Prognose is dus niet best.

42
wat beïnvloedt dan de prognose?
Prognostische factoren die die beloop kunnen beïnvloeden :

Stappenplan:
Stap 1.
 Screening : denk aan:
o Bekende patronen als reumatoïde artritis, cervicale radiculopathie ed.
o Hartklachten, dyspnoe en pijn op de borst.
o (Clusters van) generiek rode vlaggen duidend op maligniteiten, bacteriële infecties ed.
o Klachten die niet passen bij de leeftijd.
o Klachten die je niet herkent.

 Indeling :

Duidelijk is dat klachten ook gecombineerd voorkomen. Nekklachten bijvoorbeeld bij ongeveer een derde van de
patiënten. Nekklachten alleen is maar een paar procent.
Let op dat deze cijfers invloed hebben over de ideeën/hypothesen.
Meest aannemelijk bij een patiënt van tussen de 35 en 75 is subacromiaal pijnsyndroom.

Stap 2.
 Pluis of verwijzing:
Hoofddoel: indeling in groep:
o Groep 1: Sub Acromiaal Pijn Syndroom. Pijn en/of bewegingsbeperking in het abductie traject.
o Groep 2: Glenohumerale gewrichtsklachten, pijn en bewegingsbeperking zowel bij exorotatie als
abductie
o Groep 3: Overige schouderklachten.

Etiologie:
 Groep 1 :
o Tendinopathie 29%
o Calcificerende tendinopathie 50%
o Partiele dikte ruptuur 19%
o Volledige dikte ruptuur 3%
o Bursitis 20%

In de subacromiale ruimte lijkt volgens onderzoek vooral peesweefsel aangedaan en als reactie daarop de bursa. Van
belang is hier om onderbelasting, belasting en belastbaarheid uit te vragen, zo mogelijk te onderzoeken en hierop
adviezen te geven.

43
44
 Oefenopdrachten
Het is de bedoeling dat jij als fysiotherapeut de patiënt een juiste (huiswerk)oefening geeft met de juiste instructie
en de daarbij behorende juiste variabelen.

1. Meneer Van Son heeft sinds 3 maanden last van zijn rechter schouder. De pijn is gelokaliseerd aan de
ventrale zijde van zijn schouder uitstralend in zijn bovenarm aan de ventrale en laterale zijde. Tijdens de
inspectie heb je bij meneer Van Son een tipping scapula waargenomen.
Instrueer bij deze patiënt een adequate oefening om deze stoornis te behandelen.

2. Mevrouw Van Son heeft sinds een half jaar last van haar linker schouder. De pijn is gelokaliseerd rondom de
gehele schouderkop. Vaak klaagt ze ook over vermoeidheid tussen haar schouderbladen. Tijdens de
inspectie zie je een scapula alata stand. Deze wordt vergroot wanneer mevrouw een anteflexie/elevatie
beweging uitvoert in haar schouder.
Instrueer bij deze patiënt twee adequate oefeningen om deze stoornis te behandelen.

3. Mevrouw Van Son heeft sinds een half jaar last van haar linker schouder. De pijn is gelokaliseerd rondom de
gehele schouderkop. Vaak klaagt ze ook over vermoeidheid tussen haar schouderbladen. Haar grootste
problematische handeling is het reiken boven de 90°.Tijdens de inspectie zie je een scapula alata stand.
Instrueer bij deze patiënt een adequate oefening om deze activiteit (problematische handeling) te
behandelen.

4. Meneer Van Son, stratenmaker van beroep, heeft sinds 3 maanden last van zijn rechter schouder. De pijn is
gelokaliseerd aan de ventrale zijde van zijn schouder uitstralend in zijn bovenarm aan de ventrale en
laterale zijde. Hij heeft vooral last van zijn arm tijdens het steunen tijdens het egaliseren van het zand
voordat hij zijn straat kan leggen. Jij vermoedt als fysiotherapeut een secundaire impingement op basis van
een gleno-humerale instabiliteit.
5. Demonstreer een baseline bepaling waarbij je het juiste ingangsniveau van deze patiënt onderzoekt. Het
gaat hier dus om een oefening die de patiënt net niet kan.

6. Mevrouw Van Son heeft sinds een half jaar last van haar linker schouder. De pijn is gelokaliseerd rondom de
gehele schouderkop. Vaak klaagt ze ook over vermoeidheid tussen haar schouderbladen. Haar grootste
problematische handeling is het reiken boven de 90°.Tijdens het onderzoek vind je een positieve relocation
en release test. Verder is er een tekort van de actieve stabiliteit in het art. gleno-humerale tijdens de early
cocking position. Instrueer bij deze patiënt een adequate oefening om deze activiteit (problematische
handeling) te behandelen.

7. Meneer Van Son heeft sinds 3 maanden last van zijn rechter schouder. De pijn is gelokaliseerd aan de
ventrale zijde van zijn schouder uitstralend in zijn bovenarm aan de ventrale en laterale zijde. Tijdens de
inspectie is er een atrofie te zien van de m.supra-en infraspinatus. Tijdens het onderzoek blijken deze
spieren kracht 4 te hebben.
Instrueer bij deze patiënt een adequate oefening om deze stoornis te behandelen.

8. Mevrouw Van Son heeft sinds een half jaar last van haar linker schouder. De pijn is gelokaliseerd rondom de
gehele schouderkop. Vaak klaagt ze ook over vermoeidheid tussen haar schouderbladen. Tijdens de
inspectie zie je een scapula alata stand en een protractie stand van de scapula. Verder zijn de test van Jobe,
de relocation en release test, de apprehension en de load en shift positief. De actieve stabiliteit schiet
tekort in de early cocking position.
Instrueer bij deze patiënt één adequate oefening om dit probleem te behandelen.

9. Meneer Van Son heeft sinds een half jaar last van zijn rechter schouder. De pijn is gelokaliseerd rondom de
gehele schouderkop. Tijdens de inspectie zie je een zwelling in de bovenarm. Verder zijn de test van Jobe,
de relocation en release test, de biceps load II en de test van O’Brien positief.

45
 Instrueer bij deze patiënt één adequate oefening om dit probleem te behandelen.

10. Mevrouw Van Son heeft sinds een half jaar last van haar linker schouder. De pijn is niet meer aanwezig en
mevrouw heeft haar handbalsport weer opgepakt. Ze merkt dat tijdens het werpen dat ze kracht mist en
dat haar schot niet meer zo is als dat deze voorheen was.
Instrueer bij deze patiënt één adequate oefening om dit probleem te behandelen.

11. Meneer Van Son, schilder van beroep, heeft sinds 1 week last van zijn rechter schouder. Tijdens het
schilderen van een raamkozijn op de begane grond is hij met zijn voet van de eerste trede van de trap
geschoten. Met zijn hand had hij nog een trede vast (de arm stond in volledige anteflexie-elevatie). Als
gevolg van deze uitglijd partij viel hij met zijn romp naar voren waardoor zijn gestrekte gefixeerde arm
doorsloeg in anteflexie elevatie positie. Op dit moment heeft meneer Van Son alleen nog pijn tijdens
belasting. Hij heeft het gevoel dat boven de 160° zijn arm uit de kom wil. Verder heeft hij het gevoel dat hij
kracht mist.
Demonstreer een onderzoek waarbij je het juiste ingangsniveau van deze patiënt onderzoekt.
Het gaat hier dus om een oefening die de patiënt net niet kan.

46
 Opfriscursus:
Anatomie
Osteologie: Leer van de botten / botstructuren

Deelnemende botstukken van de schoudergordel:

Scapula;
 Spina scapulae
 Acromion
 Proc. Coracoideus

Clavicula;
 Extremitas sternalis
 Extremitas acromialis

Humerus
 Caput humeri
 Tuberculum majus / minus
 Collum

Acromion
Spina scapulae
Processus coracoideus
Incisura scapulae
Margo superior
Margo medialis
Margo lateralis
Cavitas glenoïdale
Fossa supraspinale
Fossa infraspinale

Angulus superior
Angulus inferior
Angulus laterale

Ventraal of dorsaal aanzicht ?

Sinistra of dextra ?

Boven
Extremitas sternalis

Extremitas costalis
Onder

Is dit dextra of sinistra?

47
Tuberculum majus
Tuberculum minus
Caput humeri
Collum anatomicum
Collum chirurgicum
Sulcus intertubercularis
Crista tuberculi majoris
Crista tuberculi minoris
Crista tuberculi minoris

Crista tuberculi majoris

• art. humeri/ glenohumerale :

Schoudergewricht
• art. sternoclavicularis :
SC gewricht
• art. acromioclavicularis :
AC gewricht
• glijvlak tussen scapula en thoraxwand :
Scapulothoracale glijvlak

Lig. Glenohumerale superior

Mediale
inferior
Lig. Coracohumerale anterior en posterior
Versteviging schoudergewricht.

48
Kop/kom: extrem. Sternalis/incisura clavicularis

Zadelvormig (functioneel kogel)

Met discus, geeft een vrijheidsgraad extra

Lig. Interclaviculare : depressie

Lig. Costoclaviculare :elevatie, protractie, axiale rotatie
Lig. Sternoclaviculare anterius : retractie, axiale rotatie
Lig. Sternoclaviculare posterius : protractie, axiale rotatie
Lig. costoclaviculare is belangrijk voor stabiliteit

Acromio – Claviculair gewricht

Bovenaanzicht:

Art. acromio-clavicularis:
Acromion/extremitas acromialis

Spina scapulae?
Acromion?
Clavicula / welk deel?
Proc. Coracoideus?

Kenmerken: - vlak gewricht (ovale oppervl.)

- functioneel kogelgewricht (mits discus)
- relatief dik kraakbeen
Bewegingen in Scapula, meestal geïnitieerd door SC-gewricht
Stabiliteit door:
• Lig. Coracoacromiale : versteviging
• Lig. Acromioclaviculare : horizontale stabiliteit
• Lig. coracoclaviculare (lig. Conoideum (remt protractie) + trapezoideum(remt retractie))

Vragen:
• Art. Humeri: Wat voor soort gewricht?
Kogelgewricht
• Hoeveel assen en welke?
Drie assen: Sagittaal, transversaal en longitudinaal
• Namen van de bewegingen
Anteflexie, retroflexie, endorotatie, exorotatie, adductie, abductie,
• Welke beweging wordt geremd door welke ligamenten om art. humeri?

49
 Vascularisatie van de schoudergordel

Waar zit wat?

1. A. brachialis
2. A. radialis
3. A. axillaris
4. A. ulnaris
5. A. subclavia
6. Truncus brachiocephalica
Van boven naar beneden:
5, 6, 3, 1, 4, 2.

50
 Innervatie van de schoudergordel

De plexus brachialis is een verzameling van zenuwbundels die de

verbinding vormt tussen het cerviale ruggenmerg en de spieren en
huid van de armen. Hij wordt gevormd door de samensmelting van
verschillende zenuwwortels (C5, C6, C7, C8 en T1) die samen drie
bundels vormen (truncus superior, medius en inferior) die nadien
tijdens het verder verloop in de schouderregio nog eens vertakken tot
drie bundels die fasciculus lateralis, posterior en medialis genoemd
worden.

51
De belangrijkste arteriën voor de bovenste extremiteit zijn:
a. subclavia,
a. brachialis,
a. radialis,
a. axillaris en
a. ulnaris.
Aan de rechterkant zit de truncus brachiocephalica hier ontspringt de a. subclavia.
Links zit deze niet, want daar ontspringt de a. subclavia direct vanuit de aortaboog.
De bloedvoorziening van de schoudergordel en arm begint bij de a. subclavia. Deze betreedt de axilla vanuit het
halsgebied en wanneer hij onder de m. subclavius is doorgegaan de a. axillaris genoemd.
Vanuit a. axillaris wordt het a. brachialis (tot elleboog) en deze verdeelt zich in de a. ulnaris en a. radialis.

De plexus brachialis ontspringt in de ruggenmergsegmenten C5 - Th1.

Tijdens de embryonale ontwikkeling zijn de takken van de plexus brachialis een bepaalde ‘route’ gaan volgen. Uit de
achterste drie takken van de plexus brachialis ontstaan de zenuwen voor de extensoren
(n. radialis en n. axillaris), uit de drie voorste takken ontstaan de zenuwen voor de flexoren
(n. musculocutaneus, n. ulnaris en n. medianus).
De plexus loopt door de nek, oksel en vervolgens naar de arm.

Vrijwel alle spieren in de bovenste extremiteit worden geïnnerveerd door de plexus brachialis. Uitzonderingen zijn:
mm. Trapezius, sternocleidomastoideus en omohyoideus.
Nervi die je nu moet kennen en die al boven de clavicula afsplitsen (supraclaviculaire nervi) van de plexus:

n. Dorsalis scapulae
n. Suprascapularis
n. Subclavius https://youtu.be/VdiFNYdIo1o
n. Thoracis longus

+ 3/4 kleinere zenuwen die ook uit de plexus komen (die je moet kennen):
n. Subscapularis
n. Thoracodorsalis
n. Pectoralis laterale en mediale

52
My
Auntie
Must
Rape De Sexy
Uncle PL
Secretaresse
S
Sloop
T
PM In
Tanga Langs

Zenuw (Nervus) Geïnnerveerde spier

n.dorsalis scapulae m.levator scapulae
m.rhomboideus major
m.rhomboideus minor
n.suprascapularis m.supraspinatus
m.infraspinatus
n.thoracicus longus m.serratus anterior
n.subclavius m.subclavius
n.subscapularis m.subscapularis
m.teres major
n.thoracodorsalis m.latissimus dorsi
nn.pectoralis mediales- en m.pectoralis major
lateralis m.pectoralis minor
n.musculocutaneus m.coracobrachialis
m.biceps brachii
m.brachialis
n.axillaris m.deltoïdeus
m.teres minor
n.radialis m.triceps brachii
m.supinator
m.brachioradialis
m.extensor carpi radialis longus
m.extensor carpi radialis brevis
m.extensor pollicis longus

53
 m.extensor pollicis brevis
m.extensor indicis
m.abductor pollicis longus
n.medianus m.pronator teres
m.pronator quadratus
m.palmaris longus
m.flexor carpi radialis
m.flexor pollicis longus
m.flexor digitorum profundus
m.flexor digitorum superficialis
m.abductor pollicis brevis
m.opponens pollicis
m.flexor pollicis brevis
mm. lumbricales I en II
n.ulnaris m.flexor carpi ulnaris
m.flexor digitorum profundus
m.palmaris brevis
m.flexor digiti minimi
m.opponens digiti minimi
m.adductor pollicis
m.flexor pollicis brevis
mm.interossei palmares en dorsales
mm.lumbricalis III en IV

Anteflexie: Protractie:
 M. pectoralis major, pars clavicularis  M. serratus anterior
 M. deltoïdeus, pars clavicularis  M. pectoralis minor
 M. coracobrachialis  M. pectoralis major, pars sternocostalis
 M. biceps brachii caput longum en breve
Retractie:
Retroflexie:  M. trapezius, pars transversa
 M. latissimus dorsi  Mm. rhomboidei major en minor
 M. deltoïdeus, pars spinalis  M. latissimus dorsi, pars scapularis
 M. teres major (synergist)
Laterorotatie:
Abductie:  M. trapezius pars descendens en ascendens
 M. deltoïdeus  M. serratus anterior pars convergens
 M. supraspinatus
 M. biceps brachii caput longum Mediorotatie:
 Mm. rhomboidei major en minor
Adductie:
 M. levator scapulae
 M. pectoralis major
 M. latissimus dorsi
 M. teres major
 M. deltoïdeus pars spinalis en pars clavicularis
 M. coracobrachialis

54
Endorotatie:
 M. subscapularis
 M. pectoralis major
 M. latissimus dorsi
 M. deltoïdeus, pars clavicularis
 M. teres major (synergist)
 M. coracobrachialis
 M. biceps brachii caput longum

Exorotatie:
 M. infraspinatus
 M. teres minor
 M. deltoideus, pars spinalis

Elevatie:
 M. trapezius, pars descendens
 M. levator scapulae
 Mm. rhomboidei major en minor

Detractie:
 M. trapezius pars ascendens
 M. serratus anterior, pars convergens
 M. pectoralis minor
 M. pectoralis major, pars abdominalis
 M. latissimus dorsi

55
Lig. coracohumerale
Functie: versterkt het kapsel van het schoudergewricht.

Lig. coracoclaviculare; bestaat uit lig. conoideum en lig. trapezoideum

Functie: stabiliseert AC-gewricht.

Ligg. glenohumerale superius, medium en inferius

Functie: versterken van de ventrale zijde van het kapsel van het schoudergewricht.

Vragen:
Welke spiergroepen in bovenarm/schouder worden geïnnerveerd door onderstaande 2 van de 5 lange takken van
de plexus:
▫ N. radialis
▫ N. musculocutaneous

Welke losse spieren in de schoudergordel worden geïnnerveerd door de 4 korte takken van de plexus:
1. n. subscapularis
2. n. thoracodorsalis
3. n. pectorales laterales
4. n. pectorales mediales

Welke losse spieren in de schoudergordel worden geïnnerveerd door de 4 zenuwen die supraclaviculair aftakken
van de plexus:
1. n. dorsalis scapulae
2. n. suprascapularis
3. n. thoracis longus
4. n. subclavius

56
 Osteologie en artrologie onderarm en hand
Proximalis

Ulna (Sinistra): Radius (Sinistra):

1. Incisura trochlearis 1. Caput radii

2. Proc. styloideus ulnae 2. Tuberositas radii
3. Incisura radialis 3. Incisura ulnaris
4. Olecranon 4. Proc. Styloideus radii
5. Proc. coronoideus 5. Collum radii
6. Tuberculum dorsale
6. Caput ulnae
(tuberculum van Lister)

57
1. Trochlea humeri
2. Capitulum humeri distale deel
3. Epicondylus med. Humerus
4. Epicondylus lat. sinistra
5. Fossa radialis
6. Fossa coronoidea
7. Fossa olecrani

Digiti manus = vingers

Metacarpus = middenhand
Carpus = handwortel

Some lovers Try Positions

That They Can’t Handle

58
Vingers: artt. Digiti
- art. metacarpophalangea (MCP)
- art. interphalangea proximalix (PIP)
- art. interphalangea distalis (DIP

Os metacarpale I t/m V

Phalanx proximalis

Phalanx media

Phalanx distalis (Let op de duim!)

Artrologie:
Elleboog: art. Cubiti (= een art. Compositas)
- 1. art. humero-ulnaris
scharniergewricht (functioneel)
- 2. art. humero-radialis
kogel(/bol)gewricht (anatomisch)
- 3. art. radialis-ulnaris proximalis
Rolgewricht

Pols
- art. radiocarpalis
- art. mediocarpalis

Middenhand:
- art. carpometacarpalis (CMC)
-

 art. Radialis-
ulnaris distalis

59
• Lig. anulare
• Incisura radialis
• Caput radii

60
Art. metacarpalis II t/m V Art. metacarpalis I:

61
 Fysiologie
Bindweefsel: Cellen in een tussenstof (Matrix)

De cellen produceren de tussenstof (o.a. vezels), deze tussenstof weerspiegelt de functie van de cel.
Er zijn 4 soorten weefsel: Zenuw, spier, epitheel en bindweefsel

Bindweefsel is onder te verdelen in bindweefsel in engere zin en bindweefsel in ruimere zin

Bindweefsel in engere zin:
o Losmazig
o Reticulair
o Straf-regelmatig
o Straf-onregelmatig
o Vetweefsel

Bindweefsel in ruimere zin:

o Been
o Kraakbeen
o Bloed

Functies van bindweefsel:

1. Verbinding
2. Stevigheid
3. Bescherming
4. Tegengaan van wrijving
5. Transport / voeding (bloed)

Cellen: vast en beweegbaar.

Vaste cellen:

o Fibro*-, chondro-, osteo-blast (maken bind-, kraakbeen-, en botweefsel)

o Fibro-, chondro-, osteo-cyt (cel, onderhoud van bindweefsel, lagere act.)
o Mestcellen (Histamine)
o Vetcellen (energieverzorging en stootdemping)

Beweegbare cellen:

o Macrofagen (Opruimen lichaamseigen stoffen*)

o Leukocyten (Witte bloedlichaampjes, opruimen
lichaamsvreemd materiaal*)
o Myofibroblasten (Bindweefsel in enge zin herstel en
wondverkleining)

Soorten macrofagen, o.a.:

o Fibroclast Breekt bindweefsel in enge zin af, indien niet meer

functioneel
o Osteoclast
o Chondroclast

*= Fagocytose

62
 *Bouwt bindweefsel in enge zin.

Matrix=tussenstof=alles wat geen cel is:

 Vezels : Collageen, Elastine

 Grondsubstantie : GAG’s en PG’s (Glucosaminoglycanen, proteoglycanen)
(pakt aan een kant water, aan de andere kant de vezel vast.)
 Water : (Diffusie voedingsstoffen/afvalstoffen)
 Niet-collagene proteïnen : (aantrekken van water)

Collageen:
o Meest voorkomende eiwit
o Trekvast (rek max 103%)
o Ordening in richting van belasting
 Straf regelmatig : pees, ligament, na herstel wond
 straf onregelmatig : kapsel, wondherstel,
o Crosslinks / waterstofbruggen (zorgen voor verbinding*)
o Type collageen: (27 soorten, de drie belangrijkste zijn:)
 1: sterk, Wordt op rek belast: bindweefsel, pezen, ligamenten, etc.
 3: zwak, Wordt op trek belast huid, bloedvaten,
 2: Wordt op druk belast, tussenwervelschijven, kraakbeen
o Vitamine C: Stimuleert synthese. (Helpt bij opbouw en herstel)
o Cortisol: Breekt eiwitten af (…..)

*Crosslinks zijn sterke verbindingen tussen straf regelmatig bindweefsel, waterstofbruggen zijn zwakke
verbindingen tussen straf onregelmatig bindweefsel. Hierdoor kunnen bij genezing van een wond de vezels
zich remodelleren en vormen de waterstofbruggen weer crosslinks.

Elastine:
o Rekbaar tot 150%
o Geel
o Afname bij ouder worden en roken

Elasticiteit van collageen wordt gevormd door de golvende ligging van collageen.
De eerste 3% is er nog geen weerstand en zorgt collageen voor een geleidelijke overgang van de kracht.
Nadeel is iets mindere krachtsoverbrenging, voordeel is minder scheuring.

Roken en ouder worden zorgen voor meer aanmaak van elastase, een enzym wat zorgt voor de afname van
elastine, hetgeen niet alleen rimpels in de huid veroorzaakt, maar ook een groter risico op scheuren van
pezen en ligamenten (collageen).

63
 Weefselherstel:
1. Bloeding en stolling: (Direct - 1e 20 min) Hemostase
-Bij beschadiging van weefsel gaan bloedvaten kapot, het stolsel zorgt voor een mooie kleurovergang, maar
belangrijker: voorkomt verder groot bloedverlies. vasoconstrictie zorgt vervolgens dat de bloeding stopt.
D.m.v. ijs wordt dit versterkt. Na 20 min. als pijnstiller.
-Uit de omliggende beschadigde cellen en het bloed komen een aantal stoffen vrij, de zgn.
ontstekingsmediatoren, o.a.; histamine, serotonine, prostaglandine en substance P.

2. Ontstekingsfase: (0 - 5 dgn.), niet pathologische ontsteking.

Doel: opruimen en klaarmaken voor herstel –
-De ontstekingsmediatoren activeren leukocyten, deze leukocyten produceren samen met de beschadigde
mestcellen stoffen (Histamine) welke zorgen voor vasodilatatie (meer bloed=meer zuurstof=snellere
genezing), warmte* en verhoogde membraanpermeabiliteit (snellere toevoer van voedingsstoffen)
Prostaglandine hecht zich aan de zenuwuiteinden. Dit zorgt voor hyperalgesie wat automatisch
immobilisatie tot gevolg heeft.
Doordat de leukocyten uit de bloedbaan treden, veroorzaken zij een zwelling** en in dit vochtige gebied
kunnen leukocyten en macrofagen (opruimen van lichaamseigen c.q. –vreemde stoffen) en
myofibroblasten (bouwen van nieuw weefsel) hun werk makkelijker doen.
Deze reactie, ofwel ontsteking is dus gunstig voor het herstel en gaat gepaard met Rubor, Kalor*, Tumor**,
Dolor en functio laesa.

3. Proliferatiefase: (5 – 21 dgn.) Doel: Aanmaak van functioneel bindweefsel

-Myofibroblasten vormen collageen (onregelmatig met waterstofbruggen, type 3), dit heet
granulatieweefsel. Door contraheren worden de wondranden naar elkaar toe getrokken. Door functionele
belasting (juiste beweging, juiste belasting –niet tot weinig-) worden de collagene vezels in de juiste richting
geordend.

4. Remodelleringsfase: (21 – 360 dgn.) Doel: Versterken van het nieuw aangemaakte bindweefsel
- Na een voortdurend proces van opbouw en afbraak zullen de waterstofbruggen –indien voor een periode
van drie weken geen weefselverandering meer plaatsvindt-steeds sterker worden en veranderen in
crosslinks.
-In deze fase dient een progressieve mechanische belasting plaats te vinden waardoor het collageen
hypertrofieert en er een aanmaak van grondsubstantie (GAG’s en PG’s) wordt gestimuleerd
-Aan het einde van deze fase volgt de ingroei van zenuwvezels om de proprioceptie te stimuleren/herstellen
waardoor de stabiliteit wordt herstelt.

N.B.
-Cortisol zorgt voor afbraak van eiwitten, dus stress tijdens herstel zal een negatief effect hebben op
het herstel.
-Een korte stekende pijn is niet erg tijdens de proliferatiefase, maar geeft juist goed de grens aan.
De pijn mag echter niet ontaarden in een blijvende zeurende pijn.

64
Begrippen:
peesweefsel :schakel tussen spier en bot.
endotenon :het endotenon zit direct om de peesvezel en heeft een ‘bindende’ en
‘voedende’ functie door de onderlinge vezels bij elkaar te houden en de vezels
van bloed en zenuwen te voorzien. Tussen de bundels ligt vocht wat voor
smering en voeding zorgt.
epitenon :omgeeft de pees
paratenon :ligt weer over het epitenon. Tussen deze lagen bevindt zich ook vocht (voor
de smering).
peesschede :beschermt de pees tegen wrijving en drukkrachten
tendinitis :peesontsteking
myotendineuze overgang
intrinsiek herstel :vanuit endotenon en epitenon ( reparatie door aanwezige cellen )
extrinsiek herstel :als bij intrinsiek herstel tekort is worden er cellen vanuit de omgeving in de
peesruptuur te migreren om herstel mogelijk te maken.
teno-ossale overgang:zie vezels van Sharpey
vezels van Sharpey :penetratie van vezels in bot (calcificatie van vezels)
indirecte en directe botpeesovergang: mét vezels van Sharpey, via vezels van Sharpey
bursae :slijmbeurzen, zorgen dat pees soepel over bot kan lopen zonder te schuren
kapsels :(be)schermen de synoviale gewrichten (af), vormt gewrichtsholten met
synovium
ligamenten :gewrichtsbanden, houden gewricht bij elkaar
synoviaalvloeistof
kapselreceptoren
trek-verlengingsdiagram: lengte-krachtrelatie spannings/verlengingsdiagram (gegolfd elastine vangt de
eerste trekkrachten op
hydrops : Door vaatbeschadiging en de ontstekingsreactie lekt lichaamsvocht en
bloedplasma de gewrichtsholte in.
synovitis,
artritis.
membrana fibrosa, membrana synovia (Intima / subintima)
creep :deformatie van visco-elastisch weefsel door lange constant inwerkende
belasting.
stress-relaxatie :Wanneer een ligament vanuit rust op spanning wordt gebracht en daarna in
een vaste positie wordt gehouden, treedt relaxatie op

65
 Kapsels en synoviaal vocht

 Kapsel produceert synovia (membrana synovialis)

 Sluit gewrichtsholte af
 Propriosensoriek

Opbouw:
 Membrana synovialis
 Subintima (losmazig bindweefsel)
 Intima (endotheel)
 Membrana fibrosis
 Straf onregelmatig bindweefsel = dun, plooibaar en elastisch
 Directe aanhechting aan het bot

Ontstoken kapsel:
 Onstekingsfase : 2-5 dagen
 Proliferatiefase : 3 weken
 Remodeleringsfase : 2 maanden

Ligamenten:

Reguleren bewegingen:
 Mechanische sturing
 Functionele sturing

Intercapsulair : Plaatselijke versterkingen in kapsels

Extracapsulair : Onafhankelijk van kapsel
Intracapsulair : Verbinding met membrana synovialis

66
 Pezen:

Opbouw :
 Peesweefsel = straf regelmatig
 Bindweefsellaag = straf onregelmatig
o Endotenon
o Epitenon
o Paratenon

Herstel :
 Intrinsiek : Tenoblasten (fibroblasten in pees) deling
 Extrinsiek : Endotenon, paratenon, epitenon
 Mesenchymcellen (stamcellen)

Teno-ossale overgang (pees-bot overgang)

Directe teno-ossaleovergang:
 4 zones:
 Zone 1 (pees) en 4 (bot) herstellen redelijk snel
 Zone 2 (kraakbeen) herstelt traag
 Zone 3 herstelt zeer traag tot niet.

Indirecte teno-ossale overgang

 Pees in periost

Hersteltijden pezen ligamenten

(afhankelijk van belasting en plaats van schade)
Ontstekingsfase : 2-5 dgn.
Proliferatiefase : 3 wkn.
Remodelleringsfase : 2-4 mnd.

67