HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A

FOGORVOSI ÉS SZÁJSEBÉSZETI
GYAKORLATBAN

Dr. Bögözi Bálint-Botond – egyetemi tanársegéd

Drd. Száva Dániel-Tamás – egyetemi tanársegéd
Dr. Kovács Dezső – egyetemi tanár

2014

0
 Előszó

Orvosi tevékenységünk egyik fő célkitűzése: a betegeink szenvedéseinek csökkentése,

enyhítése. Hogy milyen szenvedéssel jár a fogfájás, azt csak az tudja megérteni akinek már
van személyes tapasztalata ezen a téren. Másfelől pedig be kell ismernünk, hogy fogorvosi –
és különösképpen szájsebészeti – beavatkozásaink zöme kisebb-nagyobb fájdalommal jár,
ami nagyban hozzájárul ahhoz, hogy a lakosság jelentős része, éppen a fájdalomtól való
félelemre hivatkozva elhanyagolja fogazatát.
Nem titok az sem, hogy betegeink szerint az a „jó fogorvos” aki fájdalom mentesen tud
dolgozni. Ebben pedig döntő jelentősége van a megfelelő érzéstelenítésnek.
Jelen didaktikai célzatú könyvben a fő hangsúlyt a helyi érzéstelenítési eljárásokkal
kapcsolatos tudnivalókra fektettük, hiszen a mindennapi fogorvosi tevékenység során ezeket
alkalmazzuk a leginkább.
Végül annyit szeretnénk még hozzátenni, hogy ez a könyv az 1999-ben megjelent
egyetemi jegyzet felújított, átdolgozott változata. Jelentősebb módosítások a helyi
érzéstelenítő anyagokról szoló fejezetben találhatók. Az egyre hatékonyabb érzéstelenítő
anyagok megjelenésével párhuzamosan az érzéstelenítési technikák is kisebb-nagyobb
változásokat szenvedtek, ezért a klasszikus technikák leírása mellett ezeket is megemlítettük.

A szerzők

1
 1. Történelmi áttekintés

Ősidők óta fellelhető az embernek a fájdalomérzet csökkentésére vagy megszüntetésére,

úgyszintén a gyógyászati – és ezen belül a fogorvosi – beavatkozások fájdalommentes
kivitelezésére irányuló törekvése [5].
Az ősi kultúrákban (babiloniak, egyiptomiak, görögök, rómaiak), már 2-3 ezer évvel
időszámításunk előtt is alkalmaztak különböző fájdalomcsillapító hatású szereket,
kábítószereket, elsősorban a mák, a Hyosciamus Niger, a mandragóra főzetét vagy kivonatát,
valamint az alkoholt [3]. Egyes primitív törzseknél máig megfigyelhető az ilyen szerek
használata [5].
1250-ből származó írásos leletek fájdalomcsillapító gyógyszer használatáról számolnak
be, amikor Hugh és Teodoricus (Salerno) opium alapú készítményt használnak bódítás
céljából [5].
Larrey (Napoleon hadseregének fősebésze) figyel fel arra, hogy a majdnem megfagyott
sebesülteken végzett sebészi beavatkozások szinte fájdalmatlanul kivitelezhetők, előrevetítve
a fagyasztásos érzéstelenítés lehetőségét [7].
Említésre méltó, hogy bizonyos érzéstelenítő/altató hatású anyagokat jóval az
alkalmazásuk előtt fedeztek fel. Például a dietil-étert 1540-ben Cordius fedezi fel, a kéjgázt
pedig (amelyet – bizonyos esetekben – még ma is használnak) 1773-ban Priestley. Az étert
azonban, érzéstelenítés céljából, elsőként egy amerikai orvos és gyógyszerész, Crawford
(Georgia) alkalmazza 1842-ben, míg a kéjgáz érzéstelenítő hatására Humprey Davy figyel fel
1799-ben, altató szerként való alkalmazására azonban csak 1844-ben kerül sor, amikor
Horace Wells hartfordi (Connecticut) fogorvos foghúzás céljából használja. Arra a
megfigyelésére alapozva, hogy a vásárokon fellépő bűvészek a közönség soraiból behívott
egyéneket kéjgáz belélegeztetésével kábult állapotba hozzák és ezek közömbösen viselik el a
mutatványok során elszenvedett sérüléseket, saját magán próbálja ki a gáz hatását. Wells
segédje, John Riggs távolítja el Wells egyik szuvas molárisát, fájdalommentesen. A bostoni
orvosi kollégium előtt végzett bemutatása azonban balul sikerül, a betegnél nem következik
be a kellő érzéskiesés, ezért megtörten lemond kísérletei folytatásáról, majd 1848-ban
öngyilkosságot követ el [3, 5, 7]. Ezt követően 1846-ban szintén egy fogorvos, William
Morton (Boston) nyilvánosság előtt bizonyítja be az éter altatószerként való alkalmazásának
lehetőségét, egy állkapocsdaganat eltávolításakor [5].
Az 1831-ben felfedezett kloroformot 1847-ben Fluorens és vele egyidőben James
Simpson skót szülészprofesszor alkalmazza először érzéstelenítésre [7]. További
felhasználása John Snow nevéhez fűződik, akit az első altatóorvosnak tekinthetünk [5].
2
 1920-as évekkel kezdődően újabb altatószereket vezetnek be a mindennapi gyakorlatba
(pl. a ciklopropán), amelyek kedvezőbb tulajdonságaik révén sokkal biztonságosabban
alkalmazhatóak mint az előbb említettek [3]. Az intravénás narkotikumok bevezetése Lundy
nevéhez fűződik, aki a tiopentált alkalmazza 1943-ban.
Amint láthattuk, az általános érzéstelenítés feltalálása az említett két fogorvosnak
tulajdonítható. Ezek a kezdeti felfedezések azonban kevés haszonnal jártak a fogorvosi
gyakorlat számára, ugyanis alkalmazásuk éppen a fogorvosi beavatkozások sajátossága miatt
körülményes volt. Ellenben nagy lendületet adott a fogorvoslásnak a helyi érzéstelenítési
módszerek megjelenése, fejlődése, mivel az altatás módszereinek tökéletesítése mellett, egyre
több próbálkozás születik arra, hogy a fájdalmat megtartott eszmélet mellett kapcsolják ki [5].
Első fonots lépésnek tekinthetjük a fecskendő felfedezését és tökéletesítését. A fecskendő
elődjét a francia Lafargue készítette el, 1836-ban, ő ugyanis trokárral morfin pasztát juttatott a
szövetek közé. Később Taylor morfin oldatot használt érzéstelenítés céljára. Igen lényeges
volt az ír Francis Rynd szerepe ebben a folyamatban, akit az üreges tű feltalálójaként tartanak
számon. Az injekciós fecskendő feltalálójaként a szakkönyvek általában Alexander Wood-ot
(Edinburgh) említik (1853), a francia Charles Pravaz viszont, Wood-al egyidőben és tőle
függetlenül, elkészíti az első dugattyúval és külön kanüllel ellátott fecskendőt [5, 10].
A következő fontos lépés Schraft nevéhez fűződik, aki leírja a cocain érzéstelenítő hatását
(1862). Erre alapozva 1884-ben Koller kontakt érzéstelenítésre használja a cocaint egy
szemészeti beavatkozás során, majd ugyanabban az évben Halsted (New York) elsőként
végez mandibuláris vezetéses érzéstelenítést, 4%-os cocain oldattal. A cocain toxicitása miatt
viszont számos baleset (némelyik halálos kimenetelű) jelentkezett, ezért a módszer nem
terjedt el [3, 5]. Ezzel magyarázható tehát, hogy a fogászati érzéstelenítés számára történelmi
jelentőséggel bír a procain felfedezése, amely Einhorn (München, 1905) nevéhez fűződik,
úgyszintén a gyakorlatba való bevezetése Braun által [3, 7, 10]. Braunnak emellett két
jelentős felfedezése volt. Először: a cocaint 0,6-0,8%-os sóoldatban fecskendezte be a
szövetekbe, ezáltal az érzéstelenítő oldat ozmótikus nyomása hasonló lett a
szövetnedvekéhez. Másodszor: adrenalint társított a cocain oldathoz (1903), ezáltal a cocain
felszívódása lassúbb, az érzéstelenítés ideje pedig hosszabb lesz [5].
A következő mérföldkő két svéd kémikus, Löfgren és Lundquist (1943) nevéhez kötődik,
mégpedig a lidocain felfedezése [1 5,], amelyet napjainkban is széles körben alkalmznak.
Ezek után számos, egyre jobb tulajdonságokkal rendelkező érzéstelenítő oldat kerül
előállításra. A fogorvosi tevékenység során legyakrabban alkalmazott érzéstelenítő anyagok
közül kiemelnénk a mepivacaint, amelyet 1957-ben Ekenstam, valamint az articaint, amelyet

3
1969-ben Rusching állított elő [10]. Ez utóbbit Muschaweck és Rippel vezetette be az orvosi
gyakorlatba 1974-ben [9].
Jelen történelmi áttekintés – a teljesség igénye nélkül – csak a legfontosabb felfedezések
megemlítésére törekszik. A folyamatos – és egyre nagyobb ütemű – fejlődés révén jelentősen
kiszélesedtek az érzéstelenítési módszerek javallatai és alkalmazási lehetőségei, az
aneszteziológia külön szaktudománnyá vált, amely a mindennapi fogorvosi és szájsebészeti
gyakorlatban nélkülözhetetlen segítőtársunk. Manapság bátran állíthatjuk, hogy a modern
érzéstelenítő anyagok és megfelelő technikák birtokában lehetőségünk van fogorvosi és
szájsebészeti beavatkozásaink mindegyikének fájdalommentes kivitelezésére [5, 7].

4
 2. Általánosságok az érzéstelenítéssel kapcsolatosan

2.1. A fájdalom klinikai vonatkozásai

A fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban naponta találkozunk a fájdalom fogalmával
vagy magával a fájdalommal. Ennek oka minden bizonnyal arra vezethető vissza, hogy a
régebbi időkben a fogászati beavatkozások sokszor primitívek vagy éppen brutálisak voltak,
nem kis fájdalmat okozva a betegeknek. Annak ellenére, hogy napjainkban a modern
érzéstelenítési eljárások gyakorlatilag fájdalommentessé tették a fogászati beavatkozásokat,
betegeink nagy része továbbra is azonosítja ezeket a fájdalom gondolatával, így irántuk
félelem, szorongás jelentkezik [9].
Orvosként egyik leglényegesebb és egyben legnemesebb feladatunk a fájdalom
megelőzése, megszüntetése vagy enyhítése. A fájdalomérzet kikapcsolásával a különböző
orvosi kezeléseket elviselhetővé tesszük, csökkentve ezáltal a beteg félelmét, így a
beavatkozást nyugodt körülmények között végezhetjük, ami rendkívül fontos feltétele a
beavatkozás helyes kivitelezésének [5].
A fájdalom egy igen komplex, patológiás jelenség, amelyre azonban szüksége van a
szervezetnek, ugyanis jelzi az esetleges kórfolyamatok jelenlétét. Az emberi test a küszöb
feletti ingerekre különböző reakciókkal válaszol, ezek közül talán a legfontosabb a fájdalom
[5]. Fontos kihangsúlyozni, hogy egy szubjektív jelenségről van szó, amelyet két – egy
fiziológiai és egy pszichológiai – komponens határoz meg. Ezzel magyarázható, hogy azonos
intenzitású fájdalomingerre különböző személyek másképp reagálnak, ugyanakkor az is igaz,
hogy azonos intenzitású fájdalomingerre ugyanaz az egyén is eltérően reagálhat, különböző
körülmények között [5, 9].
A fájdalom fiziológiai alapjait tekintve első lépésként jelentkezik a károsító behatás,
amely a perifériás receptorokra, idegvégződésekre hat. Az ennek következtében keletkezett
fájdalomingerek kétféle idegrost közvetítésével jutnak el a központi idegrendszerhez, éspedig
a vastagabb, gyors vezetésű, mielinhüvellyel rendelkező Aδ típusú rostok, valamint a vékony,
lassú vezetésű, mielinhüvely nélküli (C típusú rostok) rostok által [5, 9]. Az arc és a szájüreg
területéről származó ingerek a háromosztatú ideg (N. trigeminus) ágain keresztül haladnak a
Gasser-dúcba, onnan a nyúltvelőbe, majd a thalamusban való átkapcsolódás után – ahol
megtörténik a fájdalomingerek első osztályozása mind minőségi, mind nagyságrendi
szempontból – jutnak el az agykéregbe. A fájdalomérzet végső értékelésében négy terület
játszik szerepet:
- az agykéreg gyrus postcentralisának also része – melynek jelentős szerep jut a
fájdalom helyének és milyenségének meghatározása szempontjából;
5
 - a homloklebeny orbitalis felszíne – amely a fájdalom élmlnyének kellemetlen voltát
határozza meg;
- a halántéklebeny kérgi része – amely a múltbeli fájdalomélmények reaktiválását váltja
ki;
- a hypothalamus és az agytörzs formation reticularisa – amely a fájdalomhoz társuló
vegetativ megnyilvánulások kiváltásáért felelős [9].
A fájdalomérzetet meghatározó pszichológiai tényezők két csoportba oszthatók. Az első
csoportba tartoznak a beteg egyéniségéhez kapcsolódó tényezők, mint például az életkor (a
gyerekek és fiatal felnőttek kevésbé tolerálják a fájdalmat, mint az idősebbek), a nem
(általában azt tartják, hogy a férfiak jobban viselik a fájdalmat, habár ez vitatott kérdés), vagy
a kulturális tényezők (különböző etnikai csoportok különbözőképpen reagálnak a fájdalomra).
Ezek a faktorok nem, vagy csak kis mértékben befolyásolhatók. A második csoportba a
körülményekhez kötött tényezők tartoznak, amelyeket viszont tudunk, sőt kötelességünk
befolyásolni. Ismert dolog, hogy a fáradtság, az emocionális labilitás (pl. depressziós állapot),
a félelem és a szorongás csökkenti a fájdalomküszöböt. Ugyanakkor a figyelem elterelése
esetén betegeink fájdalomérzete jóval alacsonyabb lehet [9].
A fogorvosi és szájsebészeti beavatkozásaink során jelentkező fájdalom a szöveti
károsodás, az idegvégződéseket ért behatások eredménye. A fájdalom kiküszöbölése
különböző módszerekkel történhet. Oki terápiáról beszélünk, amikor a betegséget (a kiváltó
okot) szüntetjük meg, ami a fájdalom kimaradásához vezet. Tüneti a kezelés, ha
fájdalomcsillapító vagy érzéstelenítőszerek alkalmazásával próbáljuk megszüntetni vagy
csökkenteni a beteg panaszait. Sokszor – a fájdalom megszüntetése érdekében – műtéti
beavatkozásra van szükség, amikor viszont a beavatkozás által okozott fájdalmat is ki kell
iktatni. Ez utóbbi megvalósítható a különböző érzéstelenítési módszerek megfelelő
alkalmazásával [5].

2.2. Terminológia
Az „érzéstelenítés” kifejezés a görög „anaesthesis” szóból származik, melynek jelentése
„érzés nélkül” (an=nélkül; aesthesis=érzés).
Hasonlóképpen „hipoesztéziáról” beszélünk ha egy bizonyos területen csökkent
érzékelést, érzéskiesést tapasztalunk, vagy „hiperesztéziáról” ha épp ellenkezőleg a terület
érzékenysége megnövekedett. A „paresztézia” azt az állapotot jelenti, amikor az érzékelés
megváltozott, a normálistól eltérő (pl. zsibbadás érzés).
Az „anesztézia” kifejezés bevezetését elsőként Oliver Wendel Holmes javasolta egy
Mortonnak írt levelében [7]. Amint látni fogjuk helyi érzéstelenítési eljárásaink során
6
általában szelektíven következik be a fájdalomérzés kiiktatása, míg a többi érzet (tapintás,
nyomás) megmaradnak vagy megmaradhatnak. Ezért helyesebb lenne az „analgézia”
(algos=fájdalom) kifejezést használni az „anesztézia” helyett, általában azonban, a
szakirodalomban nem tesznek különbséget a két kifejezés között [5].

2.3. Az érzéstelenítési eljárások osztályozása

Aszerint, hogy a használt érzéstelenítőszerek a központi vagy a perifériás idegrendszer
szintjén fejtik ki hatásukat az érzéstelenítési eljárásokat két nagy csoportra oszthatjuk:
I. általános érzéstelenítés vagy narkózis és
II. helyi vagy loko-regionális érzéstelenítés.

I. Általános érzéstelenítésről vagy narkózisról beszélünk amikor az

érzéstelenítőszerek (narkotikumok) a központi idegrendszer sejtjeinek átmeneti, reverzibilis és
jól szabályozható bénulását váltják ki. Ebben az esetben a betegek semmilyen ingerre nem
reagálnak és tudati állapotuk is kikapcsolt [3, 5].
II. A helyi (loko-regionális) érzéstelenítés esetében az érzéstelenítő anyagok – amint
említettük – a perifériás idegrendszerre hatnak, időlegesen meggátolva a fájdalominger
tovaterjedését a perifériáról a központ felé, a beteg tudatállapota viszont megtartott. Attól
függően, hogy az érzéstelenítőszer milyen szinten fejti ki hatását szintén két lehetőséget
különböztetünk meg:
A. Terminális (helyi, lokális) érzéstelenítés – amikor az érzéstelenítő anyag közvetlenül a
fájdalom perifériás receptoraira vagy idegvégződéseire hat (2.1. ábra), és
B. Vezetéses (blokk-, regionális) érzéstelenítés – amikor az érzéstelenítő anyag az
érzőideg lefutása mentén hat, meggátolva az idegtörzs ingerületvezető képességét
(2.2. ábra) [5, 10].

2.1. ábra: A helyi (lokális) érzéstelenítés elve 2.2. ábra: A vezetéses (regionális) érzéstelenítés elve

7
 A. A terminális érzéstelenítési eljárások közé a következő módszerek sorolhatók:
a. fagyasztásos érzéstelenítés;
b. topikus (kontakt) érzéstelenítés:
 ecseteléses eljárás;
 imbibíciós (átitatásos) eljárás;
 pulverizációs (permetezéses) eljárás.
c. infiltrációs (beszüremítéses) érzéstelenítés:
 direkt infiltráció;
o intradermikus/intramucosalis infiltráció;
o subcutan/submucosalis infiltráció;
o réteges beszüremítés;
o körbeszüremítéses eljárás.
 plexális érzéstelenítés;
 intraligamentáris érzéstelenítés;
 intrapulpáris érzéstelenítés;
 intraosszeális érzéstelenítés.
B. A vezetéses érzéstelenítésnek ugyancsak két fajtája létezik, mégpedig:
a. perifériás vezetéses (troncularis) érzéstelenítés – amikor az ideg lefutása mentén
valahol a periférián végezzük el az érzéstelenítést, és
b. koponyaalapi, vagy bazális troncularis érzéstelenítés – amikor az ideget közvetlenül
a koponyaűrből való kilépésénél blokkoljuk [5, 9].
Meg kell említenünk, hogy a fájdalomcsillapításnak alternatív módszerei is léteznek, mint
például az akupunktúra, a hipnózis vagy audio-analgézia [3].

2.4. Az érzéstelenítés sajátosságai a fogászatban és a szájsebészetben

A különböző fogorvosi és szájsebészeti beavatkozások során alkalmazott érzéstelenítési
módszerek, úgyszintén az ezek megvalósítására használt anyagok kiválasztását számos
tényező befolyásolja, így például: a páciens életkora, általános és pszichikai állapota; a
végzendő beavatkozás milyensége és várható időtartama; hogy a beavatkozást ambuláns vagy
korházi körülmények között végezzük; a rendelő felszereltsége; az orvos kompetenciája,
felkészültsége és végül, de nem utolsó sorban a páciens kívánsága [3, 6].
A végzendő beavatkozások mérete, időtartama és komplexitása igen változó, egyszerű,
esetleg fájdalommentes eljárásoktól (pl. supragingivális fogkőeltávolítás, lenyomatvétel,

8
egyszerű szuvasodás kezelése, stb.), egészen több órás, bonyolult műtétekig (pl. rosszindulatú
daganatok kiírtása) [3, 6].
A fogászati kezelések döntő többségét a fogorvosi rendelőben végezzük, ambuláns
módon. Ilyenkor a betegek általános állapota általában elégtelenül kivizsgált (például egy
általános érzéstelenítés kivitelezése céljából, de a helyi érzéstelnítési eljárások baleseteire is
gondolnunk kell), ezen kívül a beavatkozás után a beteg felügyelete nem megvalósítható [3,
6].
Azt is figyelembe kell vennünk, hogy a fogorvos/szájsebész beavatkozási területe (a
szájüreg) közös az inhalációs narkotikumok beviteli útjával, ami megneheziti mind a mi
beavatkozásunkat, mind az érzéstelenítést, abban az esetben ha a narkózis mellett döntünk [5,
6].
A fogászati és kisebb szájsebészeti beavatkozások, helyi érzéstelenítésben is
biztonságosan elvégezhetők, nyilvánvaló tehát, hogy ezen módszereket fogjuk előnyben
részesíteni és csak azokban az esetekben szorítkozunk az általános érzéstelenítés
alkalmazására mikor a helyi érzéstelenítés nem kivitelezhető. Szükséges lehet általános
érzéstelenítéshez folyamodni a következő esetekben:
- szellemi fogyatékos egyéneknél vagy kisgyerekeknél, akikkel lehetetlen kollaborálni;
- olyan szervi megbetegedések esetén, amelyeket a helyi érzéstelenítő anyagok
súlyosbíthanak;
- a helyi érzéstelenítő anyagokra allergiás személyeknél;
- a betegek ilyen irányú kivánsága esetén [3, 6].
A nagyobb szájsebészeti beavatkozásokat természetesen általános érzéstelenítésben
ajánlott elvégezni, amely – ezekben az esetekben – mind a beteg, mind a műtétet végző orvos
szempontjából előnyösebb. Napjainkban egyre szélesebb körben kerül alkalmazásra az
általános érzéstelenítés, fontos azonban figyelembe venni, hogy a szervezet számára nagyobb
megterheléssel, több rizikóval jár, mint a helyi érzéstelenítés. Ezért minden egyes esetben
szükséges mérlegelni, hogy melyik eljárás a legmegfelelőbb, az orosnak pedig aktív szerep jut
a betegek ez irányú felvilágosításában, meggyőzésében [5, 7].

9
 3. A helyi érzéstelenítés javallatai és ellenjavallatai
a fogászatban és szájsebészetben

3.1. A helyi érzéstelenítés javallatai a fogászatban és szájsebészetben

Bátran mondhatjuk, hogy a fogorvosi kezelések mindegyike elvégezhető helyi
érzéstelenítésben, természetesen azokban az esetekben, amikor valamilyen általános
megbetegedés vagy egyéb körülmény miatt nem ellenjavallt ez az érzéstelenítési eljárás. Ezen
kívül a kisebb szájsebészeti beavatkozások (ide tartoznak például dento-alveoláris sebészeti
beavatkozások) nagy része szintén elvégezhető helyi érzéstelenítésben.
Alkalmazhatjuk tehát fogkőeltávolításhoz, a fogszuvasodás kezelése során
üregalakításhoz, vitálexstirpáció esetén, csonkelőkészítéskor (ha vitális fog kerül csíszolásra),
foghúzáskor stb. A helyi érzételenítésben kivitelezhető sebészi beavatkozások közül
megemlítenénk az endodonciás kezeléseket kiegészítő sebészeti beavatkozásokat
(gyökércsúcscsonkolás, gyökéramputáció stb.), a parodontológiai műtéteket (gingivectomia,
zárt vagy nyitott küret, lebenyes műtétek stb.), gennyedések megnyitását, kisebb daganatok
eltávolítását, különböző plasztikai célból végzett műtéteket stb. Emellett a helyi
érzéstelenítéshez társított úgynevezett premedikáció (különböző nyugtató vagy
fájdalomcsillapító szerek adagolása) révén ezen műtétek skálája tovább szélesíthető [5].
A helyi érzéstelenítésnek – az általános érzéstelenítéssel szemben – olyan lényeges
előnyei vannak, amelyek következtében ezek a módszerek kerülnek előtérbe. Ezen előnyök
közül a legfontosabbak a következők:
 a helyi érzéstelenítő anyagok korlátozott területre fejtik ki hatásukat, így toxicitásuk –
a szervezet egészére nézve – minimális, és ezáltal a súlyos általános balesetek
bekövetkezésének veszélye jóval kisebb, az általános érzéstelenítéshez viszonyítva;
 a beteg eszmélete – következésképpen aktív kollaborációs képessége – mindvégig
megtartott;
 hasonlóképpen a garatreflexek is megtartottak, ezáltal idegen anyagoknak a légutakba
történő aspirálása (amely igen súlyos balesetnek számít) megelőzhető;
 nem igényel bonyolult felszerelést, különleges felkészültséget vagy szakosodást,
kivitelezése egyszerű, hozzáférhető a fogorvosi rendelő számára;
 az előbbiből adódóan – jóval olcsóbb;
 közvetlenül alkalmazása után, a fogorvos a tervezett beavatkozásra koncentrálhat,
ugyanis az érzéstelenítést felügyelni – az általános érzéstelenítéssel ellentétben – nem

10
 szükséges (természetesen ez nem jelenti azt, hogy a beteg érzéstelenítés utáni reakcióit
figyelmen kívül hagyjuk);
 a helyi érzéstelenítéshez általában nem szükséges a beteg különösebb előkészítése, a
beteg táplálkozhat a beavatkozás előtt (sőt javallt a táplálkozás a hipoglikémiás balesetek
megelőzése szempontjából), míg általános érzéstelenítés esetén a beteg 4-8 órával a
beavatkozás előtt nem táplálkozhat és nem fogyaszthat folyadékokat sem (az előbbiekben
említett aspirációs balesetek elkerülése végett), ami nyilván kellemetlen a beteg számára;
 hasonlóképpen a beteg általában utókezelést vagy utólagos felügyeletet sem igényel
(távozhat a rendelőből, autót vezethet, folytathatja megszokott tevékenységét).
 a helyi érzéstelenítés hatása premedikáció által fokozható, ezzel egyrészt a beteg
fájdalomküszöbének megemelését, másfelől pedig a beavatkozással szembeni félelmének
oldását érjük el;
 sebészi beavatkozások esetén, ha az érzéstelenítő oldat érszűkítő adalékanyagot is
tartalmaz, kisebb mértékű vérzés jelentkezik, megkönnyítve ezáltal a beavatkozást;
 a járóbetegk betegek általában nincsenek kellőképpen kivizsgálva az általános
érzéstelenítéshez [3, 5, 6, 7].

3.2. A helyi érzéstelenítés ellenjavallatai a fogászatban és szájsebészetben

A helyi érzéstelenítésnek abszolút ellenjavallatai nincsenek, bizonyos esetekben azonban
káros hatással lehet betegeinkre, más esetekben pedig alkalmazása technikailag nem
kivitelezhető. Ilyenkor két lehetőség közül választhatunk: vagy elnapoljuk a beavatkozást és a
beteget előkészítjük, olyan állapotba hozzuk, amely lehetővé teszi a helyi érzéstelenítést, vagy
pedig az általános érzéstelenítés mellett döntünk [5].
Egy sor általános megbetegedés ellenjavallhatja a helyi érzéstelenítőszerek, és elsősorban
az összetételükben szereplő érszűkítők alkalmazását. A legfontosabb ellenjavallatok a
következők:
 magas vérnyomás és dekompenzált szívbetegségek esetén – az adrenalin tartalmú
érzéstelenítők használata részben vagy teljes mértékben ellenjavallt, az adrenalin
vérnyomást fokozó, valamint a szívre kifejtett pozitív chrono-, dromo- és inotrop hatása
miatt;
 az adrenalin anyagcsere fokozó hatása miatt hipertireozisos betegeknél, vércukorszint
emelő hatása miatt pedig dekompenzált diabetesben, szintén kerülni kell az adrenalin
tartalmú érzéstelenítők adagolását;

11
 máj- és veseelégtelenségben – az érzéstelenítő anyagok lebontása, kiürülése lelassul,
ezért adagjukat csökkenteni kell;
 neuropszihiátriai megbetegedésekben, erős anxiosus állapotokban – ha lehet,
ajánlott elkerülni a helyi érzéstelenítés alkalmazását, ilyenkor ugyanis nagyobb az
érzéstelenítéssel kapcsolatos balestek kialakulásának veszélye. Különös figyelemmel kell
eljárni az antidepresszív kezelés alatt alló személyek esetén. A monoamino-oxidáz
(MAO) inhibitorok és triciklikus antidepresszív gyógyszerek megnövelhetik a szervezet
adrenalin szintjét, ilyenkor tehát az érszűkítővel társított érzéstelenítő oldatok
alkalmazását kell kerülni [9];
 az érzéstelnítő oldatra való allergia esetén – az illető anyagot el kell kerülni, azonban
lehet használni más kémiai szerkezetű érzéstelenítőt, előzetes allergiateszt elvégzése után.
Poliallergia esetén az általános érzéstelenítés jelentheti a megoldást. Megjegyzendő, hogy
manapság ritkán jelentkezik a helyi érzéstelnítő oldatokra való allergia. A régebben
használatos érzéstelenítő anyagok közül a procainnak volt kifejezett allergizáló hatása;
 kisgyerekeknél – azokban az esetekben amikor a gyerek közreműkődésére kevésbé
számíthatunk (ez különösen akkor fordul elő, ha a gyereknek már volt egy kellemetlen
fogászati tapasztalata), ajánlatosabb általános érzéstelenítéshez folyamodni és ilyenkor
egy ülésben minél több beavatkozást elvégezni;
 terhesség alatt, annak első harmadában (és különösen az első 6 hetében), a magzat
károsodásának veszélye miatt, ajánlatos elkerülni a helyi érzéstelenítést. Egyrészt az
érzéstelenítő anyagok bizonyos fokú teratogén hatással bírnak, emellett az érzéstelenítés
során bekövetkezhetnek általános balesetek, mint például a lipotimia, amely önmagában
nem egy súlyos baleset (természetesen ha idejében felismerjük és megfelelően kezeljük),
azonban hipoxiával jár, és ebben a esetben ez jelenti a veszélyt a magzat számára. A
terhesség utolsó két hónapjában koraszülés következhet be, az érzéstelenítéssel járó
félelem vagy fájdalom következtében, ezért ajánlatos elnapolni a beavatkozást a szülés
utáni időszakra;
 szoptató anyáknál arra számíthatunk, hogy az érzéstelenítő oldat komponensei, vagy
ezek metabolitjai az anyatejbe is bejutnak (jóllehet számos érzéstelenítő anyag esetében
ez nem bizonyított), ezáltal – elsősorban az adrenalin – nemkívánatos hatással lehet a
csecsemőre. Következésképpen az érzéstelenítés utáni első szoptatást ajánlott kihagyni
[5]. Más szerzők a helyi érzéstelenítők adagolása utáni 24 órában nem ajánlják az
anyatejjel való táplálást, mivel egyes érzéstelenítő anyagok teljes kiürülése a szervezetből
24-30 óráig is elhúzódhat [1];

12
 menstruáció alatt nagyobb érfragilitás jelentkezhet, így nagyobb az érzéstelenítendő
területen jelentkező bevérzések veszélye;
 technikai szempontból nehezebbé vagy éppen lehetetlenné válhat a helyi érzéstelenítés
kivitelezése olyan helyi patológiás folyamatok miatt, mint például az érzéstelenítés
útjában található daganatok vagy gennyedések, úgyszintén a szájnyitás mértékének
korlátozottsága – trismus (amely a genyyedések gyakori velejárója), mandibula
konstrikció vagy temporomandibuláris ízületi ankilózis esetén [5].

13
 4. A helyi érzéstelenítés farmakológiája

4.1. Az idegingerület vezetésének fiziológiai alapjai

A helyi érzéstelenítés hatásmechanizmusának könnyebb megértése végett, bevezetésként
felelevenítjük az idegingerület vezetésének néhány fiziólógiai vonatkozását.
Az idegingerület vezetése elsősorban a sejthártya elektromos potenciáljának változásaitól
függ [1]. Mint ismeretes, az idegsejtek membránja egy proteinekből és lipidekből felépülő
hártya, amelynek szerkezetében “pórusok” (ioncsatornák) találhatók. Az ingerületvezetés
szempontjából a Na+ és K+ csatornáknak jut lényeges szerep, és itt jegyeznénk meg azt a
fontos körülményt, hogy a Na+ csatornák aktíválásához szükséges receptorok az idegsejt belső
felszínén helyezkednek el [10]. A sejthártya két oldalán a különböző ionok eloszlása eltérő,
ebből adodóan a membrán külső és belső felszíne között egy potenciálkülönbség alakul ki [9].
Nyugalmi állapotban az ionok egyenlőtlen eloszlása következtében a sejthártya belső
felszíne negatív, a külső pedig pozitív. Ilyenkor azt mondjuk, hogy a sejt polarizált [10].
Ebben az álapotban a sejt két felszíne közötti potenciálkülönbség értéke -50 és -70 mV között
váltakozik. Ezt nevezünk nyugalmi potenciálnak. Emellett fontos kihangsúlyozni, hogy a
nyugalomban levő idegsejt külső felszínén a Na+ ion koncentráció, a sejt belsejében pedig a
K+ ion koncentráció magasabb, a sejthártya pedig nem, vagy csak nagyon kis mértékben
permeábilis a Na+ ionok számára [1, 2].
Amikor az idegrostot egy minimális erősséget meghaladó (küszöbérték feletti) impulzus
éri, az acetilkolin hatására, amely mediátorként szerepel, hirtelen megnyílnak a Na + csatornák,
és ezen a területen a Na+ ionok beáramlanak a sejt belsejébe. Ezáltal a sejt belseje átmenetileg
pozitívvá válik, vagyis a sejt depolarizálódik. Ilyenkor a potencálkülönbség eléri a +40 mV-
ot, ezt nevezzük akciós potenciálnak [2, 9].
Miután a depolarizáció elérte a maximális értékét a Na + csatornák beáramlása megszűnik,
és elkezdődik K+ ionok sejtből való kiáramlása, minek következtében a sejt polaritása ismét
megfordul, azaz a membrán repolarizálódik. Mindeddig az ionok áramlása passzívan történik
a koncentráció-grádiens irányába. Ezt követően – a nyugalmi állapot visszaállítása érdekében
– a Na+ ionok (a Na+ pumpa segítségével) kilökődnek a sejtből, mégpedig aktívan, vagyis
energia felhasználással, amely ATP oxidációs folyamata révén szabadul fel. Ezzel
párhuzamosan a K+ ionok, szintén aktív módon, visszakerülnek a sejt belsejébe [1, 2]. Ez
utóbbi folyamat lezajlása alatt az idegsejt képtelen ismét depolarizálódni, vagyis az esetleges
újabb impulzusra nem válaszol. Ezt nevezzük refrakter stádiumnak [10].
A membrán helyi depolarizációja egy láncreakciót vált ki, sorozatos depolarizációk
jönnek létre, ezáltal az ingerület hullámként tovaterjed az idegrost mentén. Az ingerület
14
tovaderjedése azonban, különbözőképpen történik az egyes idegrost típusok esetében. A
mielinhüvellyel rendelkező rostokban az ingerület tovaderjedése ugrásszerűen valósul meg,
egyik Ranvier-féle befűződésről a másikra, míg a mielinhüvely nélküli rostokban (ahol
nincsnek jelen a Ranvier-féle befűződések) az ingerület folyamatosan a szomszédos területre
való ráterjedéssel megy végbe. Ezzel magyarázható az ingerület terjedésének nagyobb
sebessége a mielinhüvellyel rendelkező rostok esetében [1, 2].

4.2. A helyi érzéstelenítő anyagok hatásmechanizmusa

A helyi érzéstelenítőszerek az idegrostok ingerületvezető képességet szüntetik meg
(természetesen reverzibilisen és az idegsejtek károsítása nélkül), azáltal, hogy
megakadályozzák a depolarizációt, mégpedig a Na+ csatornák inaktiválása révén. Ezzel
magyarázható, hogy a helyi érzéstelenítők hatására az idegsejtek nyugalmi potenciálja nem
változik meg [1, 2].
Hatásuk kifejtése szempontjából a helyi érzéstelenítésben használatos anyagok kémiai
szerkezete alapvető szerepet játszik, ugyanis igen fontos, hogy mind vízben, mind zsírban jól
oldodóak legyenek. A jó hidroszolubilitás teszi lehetővé, hogy át tudjanak jutni a szöveti
nedveken, az idegrostok felületéig, viszont, a lipdekből felépülő sejtmembránon való
áthatolásért a jó liposzolubilitás a felelős [5]. Az idegsejt membránján való áthatolásra azért
van szükség, hogy az érzéstelenítő anyag tudjon eljutni Na + csatornák receptoraihoz, amelyek
– amint azt az előzőekben is említettük – a sejt belső felszínén helyezkednek el [10].
A helyi érzéstelenítőszerek enyhén alkalikus vegyhatásúak, azaz gyenge bázisok (a
továbbiakban: B). Mivel ebben a formában gyengén oldódnak vízben, általában az
alapvegyület (B) sósavas (HCl) sójaként kerülnek forgalomba (BHCl). Így már jól oldódnak
vízben, vagyis könnyen disszociálnak egy kationra (BH+) és egy anionra (Cl̶ ). A kialakult
kation a szöveti pH hatására tovább bomlik, a töltés nélküli alapvegyületre (B) és egy
protonra (H+). Az érzéstelenítő anyag két formája, vagyis a töltés nélküli alapvegyület (B)
illetve a pozitív töltésű kation (BH+) egyidejüleg megtalálható a szövetekben, és köztük egy
egyensúlyi állapot áll fenn:
BH+ ↔ B+H+
Hogy a kettő közül melyik van jelen nagyobb arányban két tényezőtől függ: először is az
anyagra jellemző disszociációs állandótól (pKa), másodszor pedig a környező szöveti pH-tól.
Minél alacsonyabb a pH (savas környezet) annál kisebb mértékben van jelen a töltés nélküli
alapforma [1, 9]. Mindez azért lényeges mert az alapvegyület (B) rendelkezik lipofil
tulajdonsággal, illetve csak ez képes áthaladni a sejtmembránon. Az idegsejt belsejében az
előbbi reakció fordítottja megy végbe, azaz az alapvegyület (B) ismét átalakul kationos
15
formává (BH+), és ez a forma az, amely a Na+ csatornák receptoraihoz kötődve meggátolja a
mediátor kapcsolódását, következésképpen inaktiválja a csatornát [2].
A gyakorlatban használatos helyi érzételenítő anyagok szerkezetileg három részből
épülnek fel: egy aromás gyököt tartalmazó lipofil, egy aminocsoportot tartalmazó hidrofil
pólusból és a kettőt összekapcsoló köztes láncból (4.1. ábra).

4.1. ábra: A helyi érzéstelenítő anyagok általános szerkezete

A két pólus az anyag zsírban illetve vízben való oldékonyságát biztosítja, a köztes lánc
pedig – amely vagy észter vagy amid típusú kötést tartalmaz – az érzéstelenítő anyag egyéb
tulajdonságait határozza meg, éspedig lebontási mechanizmusát és ezen keresztül hatásának
időtartamát valamint toxicitását [9]. Az észter típusú érzéstelenítő anyagok lebontása gyors,
elsősorban a szövetnedvekben és a plazmában megtalálható specifikus enzimek (eszterázok)
által történik, ezért hatásuk időtartama rövidebb, viszont toxicitásuk is alacsonyabb. Ezen
anyagok esetében hátrányt jelent, hogy általában hőérzékenyek, emiatt nehezebb sterilizálni
őket. Az amid típusú érzéstelenítő anyagok lebontása jóval lassúbb, nagyrészt a májban
történik, majd metabolitjai (amelyek szintén toxikusak lehetnek) a vesén keresztül ürülnek.
Következésképpen hatásuk időtartama hosszabb, viszont toxicitásuk is általában nagyobb [1,
9]. A köztes lánc meghosszabbításával növelhető az anyag liposzolubilitása, viszont csökken
a hidroszolubilitása. Ezzel párhuzamosan nő az anyag érzéstelenítő hatása, ellenben toxicitása
is fokozódik. A tapasztalat azt mutatja, hogy az 1-3 szén atomot tartalmazó köztes láncok
biztosítják leginkább a megfelelő egyenesúlyt az említett tulajdonságok között [10].
Mivel hatásuk kifejtése érdekében az érzéstelenítő anyagoknak át kell jutniuk az
idegsejtek membránján, nyilvánvaló, hogy a perifériás ideg egyes kötegeit elválasztó peri- és
endoneurium, úgyszintén a Schwann-hüvely nehezíti ezek bejutását, ezért a hatás

16
kialakulásához bizonyos idő szükséges [5]. Ismert tény hogy a perifériás idegek vegyesek,
egyaránt tartalmaznak vegetatív, érző és mozgató rostokat, ezen ingereket pedig különböző
típusú és vastagságú rostok szállítják (4.1. táblázat) [10].

Az idegrost Az idegrost A mielinhüvely Az idegrost A funkciókiesés

típusa vastagsága vastagsága funkciója sorrendje
Aα 12-20 µm vastag mozgató 5
Aβ 5-12 µm közepes tapintás, nyomásérzés 4
Aγ 5-10 µm közepes proprioceptív érzetek 3
Aδ 1-4 µm vékony fájdalom, hőérzet 2
B 1-3 µm vékony vegetatív 1
C 0,5-1 µm nincs jelen fájdalom, hőérzet 2
4.1. táblázat: A különböző érzeteket szállító idegrostok típusai és tulajdonságai (Vasiluţă nyomán) [10]

Ennek értelmében a vékony, mielinhüvely nélküli rostok esetében a hatás gyorsabb, a

vastagabb, mielinhüvellyel rendelkező rostokhoz viszonyítva. Természetes tehát hogy az
egyes érzet típusok nem egyidőben és nem egyenlő mértékben érintettek [5]. Elsőként a
vegetatív rostok műkődése esik ki (ezzel magyarázható, hogy a beteg kezdetben meleget érez,
az érszűkítő szimpatikus rostok bénulása miatt), ezt követi a fájdalom és a hőérzet, majd a
proprioceptív érzetek, a tapintás és a nyomás kimaradása és csak utoljára bénulnak a mozgató
idegek (4.1. táblázat). Az érzéstelenítő anyag felszívódása, lebontása után a funkciók
visszatérése fordított sorrendben történik [1, 10]. Természetesen az is igaz, hogy az
idegkötegek perifériás részén haladó rostok funkciókiesése hamarabb következik be, mint az
idegköteg középvonalában futó rostoké, a funkciók visszatérése viszont, ebben az esetben
azonos sorrendben valósul meg. Azt is kimutatták, hogy egy idegrost ingervezető
képességének kiiktatásához szükséges, hogy az érzéstelenítő anyag minimálisan 8-10 mm-es
szakaszon befogja az illető rostot [10].
Az helyi érzéstelenítő anyagok legfontosabb farmakológiai tulajdonságai tehát a
következők:
 a potencia (erősség, intenzitás) – az a minimális koncentráció, amely képes
felfüggeszteni az ingerületvezetést – elsősorban az anyag liposzolubilitásától függ;
 a toxicitás – a metabolizáció mechanizmusától függ, általában a potencia
növekedésével párhuzamosan fokzódik és ezzal együtt az érzéstelenítőszer terápiás
értékét határozza meg;
 az indukciós idő – a hatás kialakulásához szükséges idő, amely függ az oldat
koncentrációjától és diffúziós együtthatójától, ez utóbbi pedig annál nagyobb minél
nagyobb az anyag liposzolubilitása illetve minél alacsonyabb a disszociációs állandó
(pKa);
17
  a hatás időtartama – számos tényezőtől függ, emiatt nehéz meghatározni (lásd még a
következő alfejezetben) [1, 9].

4.3. A helyi érzéstelenítő anyagok hatékonysága

Az előzőekben tárgyaltak alapján láthatjuk, hogy a helyi érzéstelenítőszerek
hatékonyságát több tényező befolyásolja. Összegezve, ezek közül a legfontosabbak a
következők:
 a hatóanyag koncentrációja az érzéstelenítő oldatban – minél nagyobb a
koncentráció, az érzéstelenítő anyag annál gyorsabban diffundál az idegrost irányába,
annál hamarabb következik be és annál hosszabb ideig tart az érzéskiesés;
 a hatóanyag oldékonysága – minél jobban oldódik vízben illetve zsírban az
érzéstelenítő anyag, annál gyorsabban fejti ki hatását.
 az érzéstelenítő oldat és a környező szövetek pH-ja – a lúgos (magas) pH elősegíti a
hatóanyag szöveteken való átjutását, diffúzióját, míg a savas (alacsony) pH inaktiválja az
érzéstelenítő anyagot. Egyrészt ezzel magyarázható az érzéstelenítő oldatok csökkent
hatékonysága a gyulladt szövetek esetében, ahol savas vegyhatás jelentkezik. Másrészt a
gyulladt szövetekben jelenlevő értágulat következtében, az érzéstelenítő anyagokat a vér
gyorsan elszállítja a területről ahova befecskendeztük őket.
 a fehérjékhez való kötődés ritmusa – a fehérjékhez való gyors kötődés az érzéskiesés
gyors bekövetkezését segíti elő, a fehérjéktől való gyorsabb elválás az érzéstelenítés
idejének lerövidüléséhez vezet és fordítva.
 az érzéstelnítő anyag hatásának időtartama – amelyet ismét több tényező befolyásol:
o az bejuttatott érzéstelenítő oldat mennyisége – minél nagyobb, annál hosszabb a
hatás;
o a társított érszűkítő mennyisége és milyensége – amely lassítja az érzéstelenítő
anyag eltávolítását a területről, amely folyamat szintén diffúzió útján passzívan
történik, ez esetben azonban az érzéstelenítő anyag eltávolódik az idegrostoktól, a
környező szövetek irányába vagy bekerül az erek lumenébe és a véráram szállítja
el;
o a hatóanyag metabolizácójának ritmusa – minél gyorsabb, annál rövidebb a hatás;
o az érbe történő fecskendezés – ilyenkor a vérkeringés hamar elszállítja a
hatóanyagot a területről, a hatás nagyon lerövidül [3, 6].
Itt jegyeznénk meg, hogy abban az esetben ha az érzéstelenítést megismételni
kényszerülünk két klinikai helyzet alakulhat ki:

18
 - az első és gyakoribb lehetőség szerint, a bejuttatott újabb mennyiségű érzéstelenítő
anyag következtében az idegrost körül, a hatóanyag nagyobb koncentrációja alakul
ki, ami egy mély érzéskiesés megjelenéséhez vezet;
- a másik lehetőség az, hogy épp ellenkezőleg a várt mély érzéskiesés nem
következik be. Ezt a jelenséget tahifilaxiának nevezzük és többféle magyarázata
lehetséges: egyrészt az előzetes érzéstelenítés okozta trauma miatt az idegrost körül
ödéma, hematoma vagy vérrög alakul ki, amely meggátolja az utólag
befecskendezett oldat eljutását az idegrostig, másrészt az először befecskendezett
oldat savas vegyhatása okozhatja a később alkalmazott szer inaktíválódását [10].

4.4. A helyi érzéstelenítő anyagokkal szemben támasztott követelmények

A fennebb leírtak figyelembevételével a helyi érzéstelenítő anyagoktól elvárt
tulajdonságokat, illetve velük szemben támasztott követelményeket a következő képpen
foglalhatjuk össze:
 hatásukra a fájdalomérzet kikapcsolása legyen teljes mértékű;
 hatásuk következzen be rövid idő alatt;
 hatásuk időtartama legyen elegendően hosszú a terezett beavatkozás kivitelezéséhez;
 hatásuk legyen reverzibilis;
 ne károsítsák az elérzéstelenített idegsejteket vagy a környező szöveteket;
 a helyi érzéstelenítéshez szükséges adagban ne legyen általános toxikus hatásuk (ne
fejtsenek ki túlzott hatást a központi vagy vegetatív idegrendszerre, ne deprimálják a
szívizmot, ne okozzanak agyi vazodilatációt, ne legyenek hepato- vagy renotoxikusak);
 ne legyen allergizáló hatásuk;
 ne befolyásolják negatívan a sebgyógyulást;
 vízben jól oldódjanak;
 mardjanak stabilak oldat formájában és ezáltal legyenek tárolhatók hosszú ideig;
 legyenek könnyen sterilizálhatók (hő hatására ne degradálódjanak);
 legyenek kompatibilisek az érzéstelenítő oldatok egyéb adalék anyagaival (pl. az
érszűkítőkkel)
 legyenek izotóniásak, valamint rendelkezzenek megfelelő pH-val, és ezáltal ne
legyenek iritáló hatásúak a szövetekre nézve;
 ne okozzanak dependenciát [3, 5, 6, 10].

19
 Természetesen az érzéstelenítő anyagok egyike sem felel meg tökéletesen az előbb
felsorolt követelményeknek, kétségtelen azonban, hogy az újabb, modernebb helyi
érzéstelenítő anyagok messze felülmúlják elődeiket. Ennek következtében az érzéstelenítési
technikákban is kisebb módosítások jelentkeztek az idők folyamán. Ezekről részletesebben
fogunk beszélni a megfelelő fejezet keretén belül [5].

4.5. A helyi érzéstelenítő anyagok osztályozása

Az érzéstelentő anyagokat kémiai szerkezetük szerint szokták osztályozni, és amint már
említettük két nagy csoportok különböztethetünk meg:
A. Észterek (amino-észterek):
- cocain
- procain (novocain)
- clorprocain
- benzocain
- tetracain
- piperocain
B. Amidok (amino-amidok):
- lidocain (lignocain, xylocain)
- mepivacain
- articain
- bupivacain
- prilocain

4.6. A helyi érzéstelenítő anyagok farmakológiája

A következőkben a fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban leggyakrabban használt
érzéstelenítő anyagok tulajdonságait fogjuk részletesebben ismertetni, emellett – csupán
összehasonlítás céljából – bemutatjuk a manapság már nem használatos procaint is, melynek
előállítása a maga korában nagy horderejű felfedezésnek számított és amely hosszú ideig
etalonként szolgált az egyéb érzéstelenítő anyagok tulajdonságinak leírása szempontjából. Ezt
a szerepet mára már a lidocain vette át, egyes szerzők azonban megtartották a procainhoz való
viszonyítást is [1].

20
 4.6.1. A procain (novocain)
A procain felfedezése Einhorn nevéhez fűződik (1905), amely felfedezés igen nagy
jelentőséggel bír, hiszen ez volt az első helyi érzéstelenítő anyag, amelyet biztonságosan, és
ennek következtében széles körben lehetett alkalmazni, ezáltal a sebészi szakmák (közöttük a
szájsebészet és a fogászat) gyorsütemű fejlődését indította el [5].
A procain egy szintetikus alkaloida, szerkezetét tekintve az amino-észterek csoportjába
tartózik (a para-amino-benzoesav észtere) (4.2. ábra).

4.2. ábra: A procain kémiai szerkezete

Klórhidrát formájában kerül forgalomba, mivel így (1/1 arányban) jól oldódik vízben.
120°C-on sterilizálható (ezt azért tartjuk fontosnak megemlíteni, mert a procain felfedezése
előtt használatos cocain például, hő hatására elvesztette érzéstelenítő hatását, ami egy jelentős
hátrányt jelentett) [5, 9].
Érzéstelenítő hatása (erőssége) kisebb a modernebb anyagokhoz viszonyítva, emellett
nem rendelkezik topikus érzéstelenítő hatással [2, 9], azaz közvetlenül nem hatol át a
nyálkahártyán, érzéstelenítő hatását csak a szövetek közé fecskendezés által tudja kifejteni
[5].
Toxicitása alacsony, mivel az észterkötés lebontása a szövetekben és szérumban jelenlevő
eszterázok hatására gyorsan bekövetkezik, azonban geometriai arányban van a
koncentrációval (a 2%-os oldat 4-szer toxikusabb, mint az 1%-os). Nem szabad figyelmen
kívül hagyni azt a körülményt sem, hogy a procain diffúziós állandója csak magasabb
koncentrációk esetén megfelelő, ezáltal viszont – az előbbiek értelmében – elvesztődik az
alacsony toxicitás által képviselt előnye. A gyakorlatban 0,5, 1, 2 vagy 4%-os oldatban
alkalmazható [5, 9].
Maximális dózisa 500 mg [9]. Túladagolása esetén először egy excitációs fázis
jelentkezik, amelyet konvulzió és dispnoe jellemez, ezután egy inhibíciós fázis következik,
amikor zuhan a vérnyomás, bradicardia lép fel, végül beáll a légzési és keringési stop [5].
Fontos tulajdonsága, hogy szimpatolitikus hatása által vazodilatációt okoz, amely – mivel
nemcsak lokálisan jelentkezik – vérnyomáscsökkenéshez vezet. Emiatt erős hipotónia esetén

21
adagolása ellenjavlt. Nagyobb dózisban alkalmazva deprimálja a keringés nyúltagyi
központjait sőt közvetlenül a szívizmot is [5].
Hatásának időtartama aránylag rövid, ami egyrészt a gyors metabolizációval
magyarázható, másrészt értágító hatásával, így a véráram hamar elszállítja az érzéstelenítendő
területről. Ennek ellensúlyozása, valamint a hipotóniás mellékhatás kiküszöbölése érdekében
ajánlatos vazokonstriktor anyaggal (adrenalinnal) társítani. [5].
Föltétlenül fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy procain rendelkezik egy aránylag
gyakran jelentkező allergizáló hatással, amely a szerkezetében fellelhető, para pozícióban
elhelyezkedő aminogyöknek tulajdonítható. A csoport allergia jelensége miatt az is
előfordulhat, hogy az allergiás reakció már a procain első adagolásakor jelentkezik, ilyenkor
ugyanis más, hasonló kémiai szerkezetű gyógyszer előzetes adagolása szenzibilizálja a
beteget. Az oldathoz társított adrenalin bizonyos fokig képes kivédeni ezt az allergizáló hatást
[5].
Végül megemlítjük, hogy a procain csökkentheti bizonyos fájdalomcsillapító szerek
hatását, ellenben rendelkezik egy helyi trófikus és gyulladáscsökkentő hatással a környező
szövetekre nézve [5].
A procaint a fogorvosi gyakorlatban manapság már nem alkalmazzuk, ugyanis – amint a
továbbiakban látni fogjuk – jóval hatékonyabb érzéstelenítő anyagok állnak rendelkezésünkre.

4.6.2. A benzocain
A benzocain szintén az észterek csoportjába tartozó érzéstelenítő anyag. Vízben nagyon
nehezen oldódik, ami azzal magyarázható, hogy szerkezetéből hiányzik az amino csoportot
tartalmazó pólus (4.3. ábra).

4.3. ábra: A benzocain kémiai szerkezete

Jó és gyorsan kialakuló topikus érzéstelenítő hatással rendelkezik. Általában 20%-os

koncentrációban, gél formájában kerül forgalomba [3, 7]. A kereskedelemben Gingicaine
néven, ízesített változatban is fellelhető.

22
 4.6.3.A lidocain (lignocain, xylocain)
A lidocain egyike a legszélesebb körben alkalmazott helyi érzéstelenítőszereknek,
amelyet 1943-ban Löfgren és Lundquist állított elő, a gyakorlataba pedig 1948-ban vezettek
be [9].
Szerkezeti szempontból az amino-amidok csoportjába tartozik, vagyis merőben eltér az
előzőekben leírt procain szerkezetétől (4.4. ábra) Oldatban hosszú ideig stabil marad, hőre
sterilizálható [5].

4.4. ábra: A lidocain kémiai szerkezete

Érzéstelenítő hatása kb. 4-szer erősebb mint a procaine [5, 9], ezen kívül diffúziós
képessége is kedvezőbb, miáltal az érzéskiesés gyorsabban alakul ki (mintegy 2-5 perc [1]), és
minőségileg is mélyebb mint a porcain esetében. Hatásának időtartama egyénenként változó,
hozzávetőlegesen kétszer hosszabb a procainéhoz viszonyítva [9], azonban így sem túlzottan
hosszú (20-45 perc [1]). Ennek dacára – különösen érszűkítővel társított formája –az átlagos
fogorvosi és kisebb szájsebészeti beavatkozások kivitelezéséhez bőven elegendő. Emellett a
lidocain a nyálkahártyán keresztül is képes felszívódni – ellentétben a procainnal – így
kontakt érzéstelenítőként is használható [5, 9].
Toxicitása 2-szer nagyobb mint a procainé, viszont összevetve ezt az előzőekben
elmondott előnyeivel, nyilvánvalóvá válik, hogy a lidocain a hatékonyabb érzéstelenítőszer
[5]. A magasabb toxicitás elsősorban annak tulajdonítható, hogy a májban metabolizálódik
(mintegy 90%-ban), majd metabolitjai a vesén keresztül ürülnek. A megmaradt 10%-a
metabolizáció nélkül, eredeti formában, szintén a vesén keresztül távozik. Felezési ideje
rövid: 1,5-2 óra [1]. A májban történő lebomlása miatt, májérintettség esetén adagját
csökkenteni kell, a különböző veseártalmak pedig metabolitjainak felhalmozódásához
vezethetnek [1]. A lidocain növeli a szívizom ingerküszöbét, ezért alacsonyabb
koncentrációban, intravévásan adagolva, aritmiás szerként is alkalmazható [9]. Túladagolás
esetén – amely elsősorban akkor jelentkezhet, ha az érzéstelenítést megismételni
kényszerülünk, vagy ha hibás technika miatt érbe fecskendezzük az oldatot – kezdetben a
központi idegrendszer izgalmi tünetei jelentkeznek (agitáció, eufória, konfúzió, reszketés,
szédülés, hányinger, hányás, görcsös állapot), amelyet egy depressziós fázis kísér

23
(aluszékonyság, bradycardia, eszméletvesztés és végül cardio-respiratorikus stop).
Előfordulhat, hogy az excitációs fázis hiányzik vagy nagyon rövid, egyből szomnolencia
jelentkezik, amely minden esetben magas vérbeli szintre utal [1].
A lidocain maximális dózisa függ attól, hogy az oldat tartalmaz-e vagy sem
vazokonstriktort. A lidocain nem okoz vazodilatációt (akár a procain), ennek ellenére lehet
társítani adrenalinnal, amely több szempontból is előnyös. Egyrészt lassítja az érzéstelenítő
anyag keringésbe való bejutását (meghosszabítva ezáltal az érzéskiesést, ugyanakkor
csökkentve az anyag általános toxicitását), másrészt pedig csökkenti a vérzést a műtéti sebben
egy esetleges sebészi beavatkozás esetén. Nem elhanyagolható az a szempont sem, miszerint
az adrenalin növeli a hatóanyag fájdalomcsillapító hatását [5].
Az előbb felsoroltakat figyelembe véve a gyártók az adrenalin-mentes lidocain mellett –
amely 1, 2 vagy 4%-os koncentrációban kerül forgalomba – 1/200000, 1/100000, 1/80000
vagy akár 1/50000 arányban társítanak hozzá adrenalint. Befecskendezéses érzéstelenítés
céljára a fogászatban általában a 2%-os adrenalinos vagy adrenalin-mentes oldatot
alkalmazzák (4.2. táblázat). [1].

Gyártó Terméknév Kiszerelés A hatóanyag Az érszűkítő Megjegyzés

konc./mennyisége konc./mennisége
Zentiva Xilină 1% 10 ml 1%, 100 mg - Átlátszó
(amp.) (10 mg/ml) ampulla
Xilină 2% 2 ml 2%, 40 mg - Átlátszó
(amp.) (20 mg/ml) ampulla
Xilină 4% 2 ml 4%, 80 mg - Átlátszó
(amp.) (40 mg/ml) ampulla
Xilină 2% 2 ml 2%, 40 mg adrenalin Barna
cu adrenalină (amp.) (20 mg/ml) 1/200000, 10 µg ampulla
3M ESPE Xylestesin-A 1,7 ml 2%, 34 mg adrenalin
(patron) (20 mg/ml) 1/80000, 21,25 µg
Septodont Lignospan 1,8 ml 2%, 36 mg adrenalin Zöld
(patron) (20 mg/ml) 1/100000, 18 µg jelzés
Lignospan 1,8 ml 2%, 36 mg adrenalin Kék
special (patron) (20 mg/ml) 1/80000, 22,5 µg jelzés
Lignospan 1,8 ml 2%, 36 mg adrenalin Piros
forte (patron) (20 mg/ml) 1/50000, 36 µg jelzés
Astra Xylocain 2% 2 ml 2%, 40 mg -
Zeneca (amp.) (20 mg/ml)
4.2. táblázat: A kereskedelemben gyakrabban előforduló lidocain-klórhidrát alapú érzéstelenítő oldatok

Az infiltrációs érzéstelenítésre szánt oldatok mellett léteznek még topikus érzéstelenítésre

használatos készítmények, amelyeket spray (10%) vagy gél (2-5%) formájában forgalmaznak,
és Lidocain, Xylocaine, Topicaine stb. márkanevek alatt kaphatók [1]. A gélek közül egyesek

24
a bőr felületi érzéstelenítésére szolgálnak, fontos azonban kihangsúlyozni, hogy erre a célra
csak ebben a formában hatékonyak, a lidocain ugyanis vizes oldat formájában nem képes
átjutni az ép bőrön. Végül hozzátesszük, hogy a lidocain szerepel bizonyos, a gyerekek
számára előállított, a fogak előtörésekor használatos gélek (Dentinox, Calgel stb.)
összetételében, természetesen jóval kisebb koncentrációban (általában 0,33%).
Visszatérve a maximális dózisra, a következő adagokat szükséges szem előtt tartani:
 felnőtteknél:
o az adrenalin-mentes lidocainból az alkalmazható maximális dózis (egyszeri
adagolás esetén) 300 mg. Ha testsúly függvényében számolunk, kg-onként 4,5
mg-ot adahatunk, anélkül azonban, hogy túlhaladjuk az előbb említett dózist;
o az adrenalinos lidocainból a maximális dózis 500 mg vagy 7 mg/kgtestsúly (az
500 mg túlhaladása nélkül);
 gyerekeknél (3 éves kor felett):
o az adrenalin-mentes lidocain maximálisan megengedett mennyisége 3-4
mg/kgtestsúly (Itt jegyeznénk meg, hogy a testsúly függvényében történő
adagolásnak kisebb a jelentősége felnőtteknél, viszont igen lényeges gyerekek
esetében) [1].
Példaképpen: a 2%-os lidocain oldat ml-enként 20 mg, következésképpen a 2 ml-es
ampulla 40 mg hatóanyagot tartalmaz. Ezáltal egy egészséges felnőtt esetén, az adrenalin-
mentes formából maximálisan 7,5 ampullányit (15 ml-t) fecskendezhetünk be. Amint
láthattuk az adrenalinos lidocainból (legalábbis elméleti szinten) nagyobb menyiséget
alkalmazhatunk, aminek az a magyarázata, hogy ilyenkor lassúbb a hatoanyag felszívódása és
ezáltal kisebb az általános toxicitása. Az adrenalinos lidocain esetében azonban, az adrenalin
bejuttatott mennyisége okozza a nagyobb gondot (az adrenalin ismertetésénél fogunk
részletesebben beszélni róla), emiatt nem ajánlatos túlhaladni 2 ampullányi (2%, 2ml) oldat
bejuttatását. Természetesen ezek az adagok egészséges személyekre vonatkoznak, különböző
általános megbetegedések esetén szükségessé válhat az adag csökkentése [5].
A lidocain teratogén hatása aránylag alacsony (B osztályú toxicitás), ennek ellenére –
hacsak lehet – adagolását kerülni kell a terhesség első harmadában, amikor az organogenézis
folyamata zajlik. Nem bizonyított ugyan, hogy az anyatejen keresztül ürül, de azért az
adagolása utáni következő szoptatást ajánlatos kihagyni (illetve az anyatejet mesterséges
táplálékkal helyettesíteni) [5], sőt egyes szerzők szerint, alkalmazásától számított 24 óraig
nem ajánlatos a gyerek anyatejjel való táplálása [1].

25
 Mivel kémiai szerkezete szempontjából más csoportba tartozik mint a procain, ezért
procainnal szembeni allergia esetében is alkalmazható [5]. A lidocainra ugyanis rendkívül
ritkán jelentkezik allergiás reakció, sőt úgy tűnik, hogy ezekben az esetekben is az oldatban
található valamely stabilizátor vagy konzerváló anyaggal és nem magával a hatóanyaggal
szemben alakul ki a túlérzékenység. Az említet adalékanyag a legtöbb érzéstelenítő oldat
esetéban a metilparaben. Azokat a készítményeket amelyek nem tartalmazzák ezt a vegyületet
MPF (Methyl-Paraben-Free) jelzéssel látják el. Emellett az adrenalinos készítményekben egy
Na-metabisulfit nevű stabilizátor is található, amelynek szintén allergizáló hatása lehet. [1].
Végül, amint már a bevezetőben is említettük, fontos megjegyezni, hogy manapság a
lidocain érzéstelenítő hatását illetve toxicitását veszik alapul a többi érzéstelenítő anyag
jellemzése szempontjából [1].

4.6.4. A mepivacain
A mepivacain kémiailag az amidok csoportjába tartozó (4.5. ábra), a fogászatban egyik
leggyakrabban használt helyi érzéstelenítő anyag, amelynek előállítása Ekenstam nevéhez
fűződik (1957) [10].

4.5. ábra: A mepivacain kémiai szerkezete

Erősége megegyezik a lidocainéval [2, 9], toxicitása 1,5-2-szer magasabb a procainhoz

viszonyítva, azaz hasonló (talán enyhén alacsonyabb) mint a lidocainé [1, 10]. Indukciós ideje
rövid (mintegy 2-3 perc), hatásának időtartama pedig hosszú (2-3 óra) [1], azonban nem
rendelkezik topikus érzéstelenítő hatással [2, 9].
A hosszú hatásidő részben azzal magyarázható, hogy van egy enyhe érszűkítő hatása is
(az egyedüli ilyen a gyakorlatban használatos érzéstelenítő anyagok közül), ezért nem
kötelező vazokonstriktor anyaggal társítani [9, 10], sőt a gyakorlat azt mutatja, hogy az
érszűkítővel való társítás nem nyújtja meg számottevően az hatás időtartamát. A
kereskedelemben érszűkítő nélkül 3%-os, érszűkítővel (adrenalinnal, noradrenalinnal vagy
levonordefrinnel) vegyítve pedig 2%-os oldatban oldat formájában forgalmazzák (4.3.
táblázat) [1].

26
 Szisztémás hatása enhye mind a központi idegrendszerre, mind a szív-érrendszerre nézve,
túladagolás esetén azonban jelentkezhet: idegesség, agitáció, fejfájás, remegés (tremor),
logorrhea, hányinger, tahipnoe, amelyet apnoe követhet, vérnyomáscsökkenés,
methemoglobinémia. Metabolizációja nagyrészt a májban megy végbe, mintegy 5-10%-a
azonban a vesén keresztül eliminálódik (változatlan formában), ezért súlyos máj- és
veseártalmak esetén ezt figyelembe kell venni az adagolásakor. Felezési ideje felnőtteknél 2-3
óra, viszont gyerekeknél 8-9 óra [1].

Gyártó Terméknév Kiszerelés A hatóanyag Az érszűkítő Megjegyzés

konc./mennyisége konc./mennisége
3M Mepivastesin 1,7 ml 3%, 51 mg - Kék kupak
ESPE (patron) (30 mg/ml)
Septo- Scandonest 3% 1,8 ml 3%, 54 mg -
dont Plein (patron) (30 mg/ml)
Scandonest 2% 1,8 ml 2%, 36 mg adrenalin
Special (patron) (20 mg/ml) 1/100000, 18 µg
Scandonest 2% 1,8 ml 2%, 36 mg noradrenalin
Noradrenalin (patron) (20 mg/ml) 1/50000, 36 µg
Astra Carbocaine 3% 1,7 ml 3%, 51 mg -
Zeneca (patron) (30 mg/ml)
Carbocaine 2% 1,7 ml 2%, 34 mg neo-cobefrin
Neo-Cobefrin (patron) (20 mg/ml) 1/20000, 85 µg
4.3. táblázat: A kereskedelemben gyakrabban előforduló mepivacain-klórhidrát alapú érzéstelenítő oldatok

Maximális dózisa 400 mg, alkalmazása során azonban nem ajánlatos túllépni a 300 mg-t,
amely 10 ml 3%-os oldatnak felel meg (30mg/ml), újraadagolása (ha szükséges) minimum 90
perc eltelte után megengedett és 24 óra alatt nem szabad túllépni az 1000 mg-ot. Gyerekeknél
a következő képlet alapján számolhatunk:
Testsúly (kg) x 400 (a max. felnőtt dózis)
75
15 kg alatti gyerekeknél viszont, a megengedett adag 0,5 mg/ kgtestsúly [1].
Teratogén hatás szempontjából a C osztályba tartózik, mintegy 30 %-a átjut a magzati
keringésbe, ezért adagolását kerülni kell a terhesség első harmadában. Az anyatejen keresztül
való ürülése nem bizonyított, azonban itt is érvényes a lidocainnál említett elővigyázatosság
[1].
Allergia rendkívül ritkán jelentkezik vele szemben, és ilyenkor is valószinűleg az
oldatban fellelhető adalékanyagoknak, és csak kisebb mértékben a szerkezetében fellelhető
amid csoportnak tulajdoníthatóan [1].
Érdekességként hozzátennénk, hogy alkalmazása esetén előfordulhat a dopping tesztek
pozitíválódása, emiatt sportolóknál adagolása ellenjavalt lehet [1].
27
 4.6.5. Az articain (carticain)
Az articain világszerte egyike a fogászatban és szájsebészetben legelterjedtebb helyi
érzéstelenítő anyagoknak, térségünkben pedig – véleményünk szerint – a legyakrabban
alkalmazott érzéstelenítőszer. Kimondottan fogászati használat céljára fejlesztették ki.
Rusching állította elő1969-ben [10], majd 1974-ben Muschaweck és Rippel vezetette be a
minedennapi gyakorlatba. 1984-ig carticain néven szerepelt [9].
Kémiai szempontból az amidok közé sorolják, azonban szerekezetében egy észter csoport
is fellelhető, ezért mindkét csoportba tartozó szerek tulajdonságait egyesíti [1] (4.6. ábra).

4.6. ábra: Az articain kémiai szerkezete

Érzéstelenítő hatása 2-szer erősebb mint a lidocainé (4-5-ször erősebb mint a procainé)
[1], toxicitása viszont kisebb: 0,6-szoros a lidocainhoz [10], 1-1,5-szörös a procainhoz
viszonyítva [1]. Diffúziós képessége kiváló, ami a szerkezetében található tiofén csoportnak
(kén atomot tartalmazó gyűrű) köszönhető [9], és ezáltal indukciós ideje igen rövid (1-3 perc
[10]). Hatásának időtartama mintegy 45 perc [10], adrenalin társítása esetén pedig 60-75perc
[1]. Fontos megemlíteni, hogy a csonton is könnyen áthatol, amely tulajdonság fogászati
szempontból hatalmas előnyt képvisel, emellett a gyulladt szövetek érzéstelenítése
szempontjából is kedvező a hatása [9].
A szisztémás keringésbe kerülve különböző hatásokat fejt ki a központi idegrendszerre, a
szív-érrendszerre valamint a légző készülékre. Így túladagolás esetén jelentkezhet: idegesség,
agitáció, fejfájás, remegés, szédülés, hányinger, logorrhea, a szívizomkontrakció gyengülése,
a szívritmus csökkenése, a keringés összeomlása, tahipnoe, amelyet bradipnoe vagy apnoe
követhet, methemoglobinémia. Ezért el kell kerülni a direkt érbe történő fecskendezését [1].
Lebontása a plazmatikus eszterázok hatására történik (csaknem 90%-ban), mintegy 8%-a
metaboloizálódik a májban, majd a vizelettel ürül (12-24 óra alatt). Kb. 5%-a változatlan
formában távozik a szervezetből, szintén a vizeleten keresztül. Felezési ideje 100-110 perc.
28
Mindezeket figyelembe véve súlyos máj- és veseártalmak esetén adagjának csökkentése
szükséges [1].
A kereskedelemben legyakrabban 4%-os oldat formájában, adrenalinnal társítva kerül
forgalomba (4.4. táblázat).

Gyártó Terméknév Kiszerelés A hatóanyag Az érszűkítő Megjegyzés

konc./mennyisége konc./mennisége
3M Ubistesin 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin Sárga kupak
ESPE (patron) (40 mg/ml) 1/200000, 8,5 µg
Ubistesin Forte 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin Piros kupak
(patron) (40 mg/ml) 1/100000, 17 µg
Septo- Septanest 1,8 ml 4%, 72 mg adrenalin
dont 1:200000 (patron) (40 mg/ml) 1/200000, 9 µg
Septanest 1,8 ml 4%, 72 mg adrenalin
1:100000 (patron) (40 mg/ml) 1/100000, 18 µg
Inibsa Artidental 1,8 ml 4%, 72 mg adrenalin
40 mg/0,005 mg/ml (patron) (40 mg/ml) 1/200000, 9 µg
Artidental 1,8 ml 4%, 72 mg adrenalin
40 mg/0,01 mg/ml (patron) (40 mg/ml) 1/100000, 18 µg
Aventis Ultracaine D-S 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin
(patron) (40 mg/ml) 1/200000, 8,5 µg
Ultracaine D-S 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin
Forte (patron) (40 mg/ml) 1/100000, 17 µg
Astra Astracaine 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin
(patron) (40 mg/ml) 1/200000, 8,5 µg
Astracaine Forte 1,7 ml 4%, 68 mg adrenalin
(patron) (40 mg/ml) 1/100000, 17 µg
4.4. táblázat: A kereskedelemben gyakrabban előforduló articain-klórhidrát alapú érzéstelenítő oldatok

Amint a fenti táblázatból is kitűnik, az articain-tartalmú érzéstelenítő oldatok esetén a

társított adrenalin mennyisége függvényében megkülönböztethetjük:
az “egyszerű” formát – 1/200000 adrenalin tartalommal és
a “forte” formát – 1/100000 adrenalin tartalommal [1].
Maximális dózisa egészséges felnőtteknél 7 mg/kg testsúly, anélkül, hogy meghaladjuk
az 500 mg-ot, ami12,5 ml-nek felel meg (a 4%-os oldat ugyanis ml-enként 40 mg hatóanyagot
tartalmaz). 4 év alatti gyerekeknél adagolása ellenjavalt, 4 év felett pedig a 20-30 kg testsúlyú
gyerekeknél 0,25-1 ml, a 30-45 kg testsúlyú gyerekeknél 0,5-2 ml oldat alkalmazása
megengedett. Különben a maximális dózis ez esetben is 7 mg/kg testsúly (0,175 ml/kg
testsúly) [1].
Súlyos szív-érrendszerri megbetegedések esetén adagolását kerülni kell, elsősorban
adrenalin tartalma miatt. Súlyos asthmás betegknél szintén ellenjavallt, az oldatban található
szulfit típusú adalékanyag következtében. Emellett, interakcióba léphet tricilikus
29
antidepresszív gyógyszerekkel, minek következtében fokozódhat az esetlegesen társított
érszűkítő szimpatomimetikus hatása. Sportolóknál (akár a mepivacain) a dopping tesztek
pozitiválódását szintén kiválthatja [1].
Teratogén hatás szempontjából a C osztályba sorolják. Nem léteznek biztos adatok a
magzatra kifejtett hatásáról, de ismert, hogy átjut a placentán (mintegy 10 %-a), ezért
adagolását kerülni kell a terhesség első harmadában. Az anyatejen keresztül való ürülése nem
bizonyított, ennek ellenére adagolása után, a lidocainnál (és mepivacainnál) leírtakkal hasonló
módon ajánlott eljárni, a gyerek anyatejjel való táplálásának szemszögéből [1].
Allergia rendkívül ritkán jelentkezik vele szemben, amely valószinűleg az oldatban
fellelhető adalékanyagoknak, és csak kisebb mértékben a hatóanyag szerkezetében levő amid
csoportnak tulajdonítható [1].

4.6.6. A bupivacain
A bupivacain szintén az amidok csoportjába tartozó érzéstelenítő anyag (4.7. ábra).

4.7. ábra: A bupivacain kémiai szerkezete

Hatása lassabban következik be, mint a lidocain esetében, azonban jóval hosszabb ideig
tart (kb. kétszer annyit, viszont bizonyos körülmények között nagyon elhúzódhat), ezért
elsősorban az általános sebészetben illetve epidurális érzéstelenítésre használatos [3, 9].
Hatása 4–szer erősebb mint a lidocainé [3, 10], toxicitása viszont 10-szerese a
procainénak [9], erősen cardiotoxikus, ezért szívbetegeknél különösen kell vigyázni, nehogy a
keringésbe kerüljön [1, 5]. Teratogenitás szempontjából a C osztályba tartózik, gyorsan
bekerül a magzati keringésbe, ezért használata ellenjavallt terhes nőknél [1, 10].
Magas toxicitása miatt alacsony koncentrációban (0,25-0,5%-os oldatban) alkalmazzák,
általában adrenalinnal társítva [9]. A kereskedelemben a különböző gyártók más és más
terméknév alatt forgalmazzák: Marcain (Astra Zeneca UK), Sensorcaine (Astra Zeneca),
Vivacaine (Septodont), stb.. Az egy ülésben megengedett maximális dózisa: 9-18 mg [1].

4.6.7. A prilocain

30
 A prilocain a fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban ritkábban alkalmazott, amid típusú
helyi érzéstelenítő anyag [1].
Vegyi szerkezete a lidocainéhoz hasonló (4.8. ábra), erőssége is ezzel megegyező,
azonban toxicitása valamivel alacsonyabb [9]. Indukciós ideje rövid, hatásának időtartama
közepes hosszúságú [1], a lidocainéhoz viszonyítva némivel rövidebb, a gyorsabb
metabolizáció miatt [9].

4.8. ábra: A prilocain kémiai szerkezete

A központi idegrendszerre valamint a szív-érrendszerre kifejtett hatása enyhébb,

túladagolás esetén azonban fennáll a methemoglobinémia kialakulásának (minimális)
veszélye [1, 5].
A kereskedelemben 4%-os oldata érszűkítő nélkül, vagy 1/200000-es arányban
adrenalinnal, 3%-os oldata pedig 0,03 NE/ml arányban felipresszinnel társítva kapható.
Maximális dózisa egy ülésben 6 mg/kgtestsúly, anélkül, hogy a 400 mg-ot túlhaladnánk [1].

4.7. A helyi érzéstelenítő oldatok adalék anyagai

A helyi érzéstelenítő oldatok az érzéstelenítő anyag (hatóanyag) mellett, olyan
adalékanyagokat is tartalmaznak, amelyek egyrészt az oldat hatékonyságát javítani, másrészt
mellékhatásait kiküszöbölni vagy csökkenteni hivatottak [5].
A különböző adalék anyagok társításának céljai a következők:
 az indukciós idő lerövidítése;
 az érzéstelenítés időtartalmának meghosszbbítása;
 az érzéskiesés minőségének javítása;
 a hatóanyag általános toxikus mellékhatásainak visszaszorítása;
 a hatóanyag allergizáló hatásának kiküszöbölése;
 az érzéstelenítő oldat diffúziós képességének növelése;
 a helyi vérzés csökkentése;
 az oldat hosszú távú stabilitásának és megfelelő pH-jának biztosítása [5].
Az adalék anyagok közül a legfontosabbak az érszűkítők, amelyeket szerkezeti
szempontból két nagy csoportra oszthatunk:
31
 - katekolaminok: adrenalin, noradrenalin, és
- egyéb (nem katekolamin) típusú érszűkítők: felipressszin, levonordefrin.

4.7.1. A katekolaminok
A katekolaminok (az adrenalin és a noradrenalin) szerkezetileg monoaminok, amelyek
fiziológiás körülmények között a mellékvese velőállományában termelődnek és
neurotranszmitterként valamint úgynevezett “stresszhormon”-ként műkődnek. Ez utóbbi azt
jelenti, hogy különböző stresszhatások (ide tartózik a fájdalom is) vagy erőkifejtés esetén
hirtelen nagyobb mennyiségben jutnak a keringésbe (a nyugalmi állapothoz képest 5-
szörösére is emelkedhet a vérbeli szintjük) [5], megnövelve az agy és a harántcsíkolt izomzat
oxigén és glükóz ellátását [1]. Az adrenalin és a noradrenalin hatása bizonyos mértékig eltér
egymástól, a megoszlásukat tekintve pedig, általában a keringésben 90% adrenalin és 10%
noradrenalin található [5].
A katekolaminok szintetikusan is előállíthatók, kívülről a szervezetbe juttatva (exogén
katekolaminok) viszont azonos hatást váltanak ki mint az endogén formájuk [1].

4.7.1.1. Az adrenalin (epinefrin)

Az adrenalin a helyi érzéstelenítő oldatokhoz leggyakrabban társított érszűkítő.
Szintetikus változatát fehér kristályos por formájában állítják elő. Önállóan 1‰-es
oldatként kerül forgalomba [5], a helyi érzéstelenítő oldatok pedig különböző – viszont jóval
kisebb – arányban (1/200000-1/50000) tartalmazzák (4.2.-4.4. táblázat).
Az adrenalin egyik leglényegesebb tulajdonsága, hogy a szimpatikus idegvégződésekre
illetve az erek falában található sima izmokra kifejtett hatásának köszönhetően, elsősorban az
arteriolák és hajszálerek erőteljes vazokonstrikcióját váltja ki, amely a vérnyomás (főleg a
szisztólés) emelkedésében nyilvánul meg. Természetesen a vérnyomást fokozó hatása annál
erősebb, minél nagyobb mennyiségben és minél gyorsabb ütemben jut be az általános
keringésbe. A helyi érzéstelenítés során az jelentheti a veszélyt, ha az adrenalin tartalmú
érzéstelenítő oldatot – helytelen technika következtében – direkt érbe fecskendezzük [1, 5, 9].
Helyi hatásait tekintve, az érzéstelenítésre kerülő területen bekövetkező érszűkület miatt,
lelassul az érzéstelenítő oldat felszívódása. Ezáltal egyrészt megnyúlik az érzéskiesés
időtartama, másrészt az érzéstelenítő anyag általános toxicitása nem tud megnyilvánulni,
hiszen a hatóanyag felszívódása fokozatosan történik, és vele egyidőben megkezdődik
metabolizációja és szervezetből való kiürülése. Ugyancsak az említett vazokonstrikció
következménye az adrenalin jó helyi vérzéscsillapító hatása, ami igen előnyös különböző
sebészi beavatkozások során. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a vazokonstrikciót
32
általában egy reaktív vazodilatácio követi, ami gyakorlati szempontból azért fontos, mert
másodlagos vérzések kialakulásához vezethet (pl. foghúzás után) [5, 9]. Ugyanakkor fontos
kihangsúlyozni azt is, hogy az adrenalin fokozza a hatóanyag fájdalomcsillapító hatását, ezért
olyan érzéstelenítő anyagokhoz is társítják amleyek nem rendelkeznek vazodilatátor hatással
(amit kompenzálni kellene) [5].
Az adrenalin további hatásai között megemlítjük, hogy fokozza az anyagcserét, növeli a
vércukorszintet (az inzulin felszabadulásának gátlása által), a szívre pedig pozitív chrono-,
dromo- és inotrop hatású. Emellett gátolja a hisztamin masztocitákból való felszabadulását is,
azaz antiallergiás hatású. Ennek köszönhetően bizonyos mértékig képes visszaszorítani egyes
érzéstelenítő anyagok (pl. a procain) allergizáló hatását [1, 5].
A helyi érzéstelenítés során az adrenalinnal szemben támasztott ellenjavallatokkal
kapcsolatosan a szakirodalmban megoszlanak a vélemények. Az ADA (American Dental
Association) az AHA-val (American Heart Association) közösen megállapította, hogy
egészséges felnőttek esetében a maximálisan megengedett adrenalin mennyiség 0,2 mg [9].
Különböző általános megbetegedésekben szenvedő személyeknél viszont, csak jóval kisebb
mennyiségben szabad bejuttatni, esetenként adagolását teljesen mellőzni kell. Ezzel szemben
azt a tényt is figyelembe kell venni hogy, ha nem alkalmazunk adrenalinos érzéstelenítőt,
előfordulhat, hogy az érzéskiesés minőségileg nem lesz kielégítő. Ilyen esetekben a tervezett
beavatkozás során jelentkező fájdalom következtében endogén adrenalin fog felszabadulni,
amelynek mennyisége jóval meghaladja azt az adagot, amelyet az adrenalin tartalmú
érzéstelenítő oldattal vinnénk be [5, 9]. Kevés kivételtől eltekintve tehát, különböző
patológiás állapotokban is alkalazhatók az adrenalint tartalmazó érzéstelenítő oldatok,
ilyenkor azonban nem szabad túllépni a 0,04 mg adrenalint, vagyis 1/100000-es koncentráció
esetén a 4 ml érzéstelenítő oldatot, 30 percen belül. Ez a mennyiség általában bőven elégendő
a különböző fogorvosi és kisebb szájsebészeti beavatkozások kivitelezéséhez [5].
Az előzőekben elmondottak alapján csupán néhány olyan helyzet marad ahol tartózkodni
kell az adrenalin alkalmazásától. Ezek között megemlítjük az akut vagy kezeletlen
hipertireózist valamint a súlyos magas vérnyomást (amikor az értékek meghaladják a 200/110
Hgmm-t) [5]. Súlyos asthmás betegknél vagy bronhospazmus esetén, biszulfit típusú
adalékanyag tartalma miatt szintén ellenjavallt. Antidepresszív kezelés alatt álló betegeknél,
az alkalmazot gyógyszerek (mint például a monoamino-oxidáz (MAO) inhibitorok vagy a
triciklikus antidepresszánsok) hatására megnövekedhet a szervezet adrenalin szintje. Ilyenkor
újabb mennyiségű adrenalin bevitelét kerülni kell [1, 9].
Teratogén hatás szempontjából a C osztályba tartózik, ezért adagolását kerülni kell a
terhesség első harmadában, az anyaméhre kifejtett kontrakciós hatása miatt pedig – mivel
33
koraszülést válthat ki – a terhesség utolsó harmadában (főleg az utolsó két hónapban)
úgyszintén [1].
Említésre méltó az a tény is, hogy az általános érzéstelenítő szerek szenzibilizálják a
miocardiumot az adrenalin hatásával szemben, így ennek adagolásakor szívritmus zavarok
jelentkezhetnek, amelyek akár kamrai fibrillációig mehetnek. Ezért általános érzéstelenítés
esetén csak az aneszetziológus engedélyével alkalmazhatunk adrenalin tartalmú helyi
érzéstelenítő oldatot (pl. helyi vérzéscsillapítás céljából) [1].
Végül az adrenalin igen lényeges (de kedvezőtlen) tulajdonsága, hogy egy labilis
vegyület. Egyaránt érzékeny hőre, fényre és alkalikus pH-ra, ami az érzéstelenítő oldatokhoz
való társítása szempontjából többszörös nehézséget jelent [9]. Először is stabilizálása
érdekében egy biszulfit típusú anyag (Na-metabiszulfit) hozzáadása szükséges, amely viszont
allergizáló hatású lehet (annak ellenére, hogy maga az adrenalin – amint említettük –
antihisztaminkus, azaz antiallergiás tulajdonsággal bír) [1]. Emellett szükséges, hogy az oldat
pH-ja savas legyen, ami viszont az érzéstelenítő oldat hatóanyagának az idegsejt membránján
való áthatolási képességét csökkenti. A fényre való érzékenység miatt egyes gyártók barna
üvegből készült ampullában forgalmazzák [9]. Az adrenalin degradációjának jele: az
érzéstelenítő oldat rózsaszínes, barnás elszíneződése [5].

4.7.1.2. A noradrenalin (norepinefrin)

A noradrenalint jóval ritkábban alkalmazzák a helyi érzéstelenítő oldatok adalék
anyagaként, mint az adrenalint.
Előnyként említhejük – az adrenalinhoz képest – azon tulajdonságait, hogy nagyon kis
mértékben módosítja az alapanyagcserét valamint a glükóz anyagcsréjét (ezáltal
hipertireózisban, cukorbetegségben előnyösebben alkalmazható), vazokonstirktor hatását nem
követi paralitikus vazodilatáció (ezért kisebb a másodlagos vérzések veszélye), toxicitása
pedig 4-szer kisebb [5].
Ezek mellett azonban jelentős hátrányai is vannak: helyi érszűkítő hatása kb. kétszer
gyengébb mint az adrenaliné, ezért nagyobb koncentrációban kell alkalmazni [9].
Szimpatomimetikus hatása viszont kifejezettebb és hosszabb ideig tart, amelyre a szervezet
kompenzatorikus vagális reflex útján válaszol. Ezáltal erőteljes vérnyomásemelkedés
jelentkezik, bradikardia kíséretében [1]. A vérnyomás fokozódása különösen nagymértékű
lehet triciklikus antidepresszív gyógyszereket használó betegeknél (sokkal nagyobb, mint az
adrenalin esetében), még nagyon kis dózisú noradrenalin alkalmazása esetén is [2].

34
 Mindezeket összevetve a kockázat/haszon arány 9-szer magasabb mint az adrenalin
esetében, ezzel magyarázható, hogy a gyakorlati alklamazásban az adrenalint részesítik
előnyben [1].

4.7.2. A nem katekolamin típusú érszűkítők

A nem katekolamin típusú érszűkítők a helyi érzéstelenítő oldatokhoz lényegesen
ritkábban társított vazokonstriktorok, mint a katekolaminok.

4.7.2.1. A felipresszin
A felipresszin vazopresszinből származó, nem katekolamin típusú helyi érszűkítő [1].
Vazokonstriktor hatása gyengébb és lassabban következik be, viszont hosszabb ideig tart
mint az adrenalin esetében [3, 6]. Toxicitása alacsony, nincs direkt adrenerg hatása a
szívizomra, ezáltal szív-érrendszeri megbetegedések esetén is biztonságosan alkalmazható [1,
3]. Nem lép interakcióba a triciklikus antidepresszív vagy MAO inhibitor szerekkel sem [3,
6], hipertireózisban pedig elektív érszűkítőnek számít [10]. Terhesség esetén azonban
ellenjavalt, mivel a terhes méh kontrakcióját és magzati methemoglobinémiát válthat ki [1, 3].
A kereskedelemben Octapressin néven is ismeretes, leggyakrabban 3%-os prilocainnal
társítják, 0,03 NE/ml arányban [10].

4.7.2.2. A levonordefrin
Nem katekolamin típusú helyi vazokonstirktor, viszont hatása és következésképpen
kockázatai is az adrenalinéhoz hasonlóak, jóllehet valamivel enyhébbek. A kereskedelemben
Nordefrin, Neo-Cobefrin vagy Corbasil elnevezés alatt is szerepel. 1/10000-es vagy 1/20000-
es arányban mepivacainnal szokták társítani [1, 10].

4.7.3. Egyéb adalékanyagok

A nem vazokonstriktor típusú adalék anyagok közül még meg kell említeni a
hialuronidáz enzimet, amely az alapállomány alkotásában szereplő hialuronsav lebontása
révén, nagymértékben javítja az érzéstelenítő oldatok diffúziós képességét (többek között a
csonton való áthatolást is). Ezáltal az érzéskiesés gyorsabban alakul ki, nagyobb területet fog
be, és a helyi mellékhatások (duzzanat, ödéma, fájdalom) kisebb mértékben jelentkeznek [5,
10]. Alkalmazása ellenjavallt fertőzött szövetekben a fertőzés tovaterjedésének veszélye
miatt, sőt ebből a meggondolásból egyes szerzők teljes mértékben ellenjavalják az
érzéselenítő oldatokhoz való társítását [6, 10].

35
 Emelett az érzéstelenítő oldatok tartalmaznak még konzerváló anyagokat illetve puffer
oldatot. A konzerváló anyagok biztosítják, hogy az oldat hosszú ideig megőrizze stabilitását,
viszont allergizáló hatásúak lehetnek [5]. Ilyen anyag a metilparaben, amelyet
bakteriosztatikus és fungicid hatása miatt társítanak (vagy társítottak) az érzéstelenítő
oldatokhoz, valamint Na-metabiszulfit, amely a vazokonstriktor oxidációjának
megakadályozása révén, ennek stabilitásáért felelős [10]. Az érzéstelenítő oldat megfelelő
pH-ját puffer oldat hozzáadásával állítják be. Amint az előzőekben említettük a savas pH
csökkenti az érzéstelenítő anyag hatékonyságát, viszont ezek egy része lúgos oldatban
instabil, az esetlegesen társított érszűkítők pedig még alacsonyabb pH-t igényelnek [3, 10].
Ezzel magyarázható, hogy a forgalmazott vazokonstriktor nélküli érzéstelenítő oldatok pH-ja
5 körül, míg az érszűkítővel társítottaké 3-3,5 között mozog [1].

Ebben a fejezetben megpróbáltuk összefoglalni a fogászatban és szájsebészetben

leginkább használatos helyi érzéstelenítőszereket, mintegy irányadóként az alkalmazásra
kerülő anyag kiválasztása érdekében. Természetesen ezeken kívül, a kereskedelemben más
termékek is léteznek, amelyek – esetenként – hasonlóan jó eredményekkel alkalmazhatók.
Egy újonnan beszerzett érzéstelenítő anyag használata előtt azonban, mindenképpen tanácsos
áttanulmányozni annak leírását, és betartani a gyártó által javasolt utasításokat.

36
 5. A háromosztatú ideg anatómiája

A fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban alkalmazott helyi érzéstelenítési technikák

helyes kivitelezése illetve sikeressége érdekében az arc, és ezen belül a szájüreg anatómiai
szerkezetének alapos ismerete szükséges. Ebből a szempontból elsődleges jelentőség jut az
érző idegek lefutásának. Mivel az arc és szájüreg területéről származó ingereket elsősorban a
háromosztatú ideg (nervus trigeminus) szállítja a központi idegrendszer irányába, ebben a
fejezetben ennek anatómiáját fogjuk részletesebben ismertetni. Az érzéstelenítés
szempontjából szintén igen lényeges egyéb, a csontos alap és lágyrészek ide kapcsolodó
anatómiai vonatkozásait az érzéstelenítési technikák bemutatásakor fogjuk tárgyalni [5].
A háromosztatú ideg vagy nervus trigeminus képviseli az V. agyideget és amint már
említettük az arckoponyát érzőidegekkel látja el [5]. Szerkezetét tekintve egy vegyes ideg,
amely az említett érző rostok mellett, a rágóizmokat beidegző mozgató idegeket, valamint
vegetatív (vazomotoros szimpatikus és szekretoros paraszimpatikus) rostokat is tartalmaz. Ez
utóbbiak valójában a plexus cervicalisból származó szimpatikus, illeteve a n. facialisból (VII.
agyideg) és a n. glossopharyngeusból (IX. agyideg) eredő paraszimpatikus rostok, amelyek a
trigeminus ágai mentén elhelyezkedő dúcokon keresztül jutnak az V. agyideg kötegei közé
[10]. A háromosztatú ideg a híd elülső részéből egy vékonyabb motoros és egy vastagabb érző
gyökérrel ered (az ideg látszólagos eredése). Az idegek előre, felfele és laterális irányba
haladva eljutnak a sziklacsont (amely a halántékcsonthoz tartózik) csúcsi részén elhelyezkedő,
félhold alakú Gasser-dúcba. Ez utóbbi elülső, konvex felszínéből indul a háromosztatú ideg –
ahogy a neve is mondja – 3 fő ága, mégpedig:
1) a n. ophthalmicus (V/1),
2) a n. maxillaris (V/2) és
3) a n. mandibularis (V/3) [3, 4].
Ezek közül, fogorvosi szempontból, elsősorban a n. maxillaris és a n. mandibularis ágai
bírnak jelentőséggel, azonban egyes maxillo-faciális sebészeti beavatkozások során a n.
ophthalmicus ágainak érzéstelenítésére is sor kerülhet.

5.1. A nervus ophthalmicus (V/1)

A n. ophthalmicus a háromosztatú ideg legvékonyabb és legrövidebb (mintegy 2,5 cm)
ága [10], amely a három közül legfelül (legcraniálisabban) helyezkedik el. Érző ideg
(mozgató rostokat nem tartalmaz), amely a sinus cavernosus laterális fala mellett halad előre,
a koponyaűrből a fissura orbitalis superior-on keresztül lép ki, majd a szemgödörben (orbita)

37
folytatja útját. Közvetlenül a szemgödörbe való belépse előtt végágaira oszlik, amelyek a
következők:
a) a n. lacrimalis,
b) a n. frontalis és
c) a n. nasociliaris [3, 4].
a) A n. lacrimalis (a n. ophthalmicus legvékonyabb ága) a szemgödör laterális felszínén
(ennek felső részén) halad előre a könnymirigyig, amely számára szekretoros rostokat szállít,
majd továbbhaladva a külső szemzúg szintjén végződik, a felső szemhéj laterális részét és a
conjuctiva egy részét idegezve be [3, 10].
b) A n. frontalis a n. ophthalmicus legvaskosabb ága, a fissura orbitalis superior-on
áthaladva a szemgödör felső falán halad, majd a szemgödör felső szélénél 2 ágra oszlik:
 n. supraorbitalis – laterálisabban helyezkedik el, a foramen supraorbitale-n lép ki a
szemgödörből, és érző idegeket szállít a homlok bőre, a homlokcsont és a homloküreg (sinus
frontalis), valamint a felső szemhéj számára;
 n. supratrochlearis – mediálisabban helyezkedik el, a szemgödörből az incisura
supratrochleare-n keresztül lép ki, és érző ágakat ad a homlok bőre, a homlokcsont és a
homloküreg, valamint a belső szemzúg számára [3, 4].
c) A n. nasociliaris a n. ophthalmicus legmediálisabban elhelyezkedő ága, a szemgödör
mediális falán halad előre és több ágra oszlik:
 n. ethmoidalis posterior –a szemgödör mediális falán található, azonos nevű csatornán
(canalis ethmoidalis posterior) áthatolva beidegzi a homloküreg és a rostasejtek (sinus
ethmoidalis) nyálkahártyáját;
 n. ethmoidalis anterior – szintén a szemgödör mediális falán található, azonos nevű
csatornán (canalis ethmoidalis anterior) át lép be az orrüregbe, ahol végágai révén (rr. nasales
anteriores) részt vesz az orrsövény elülső részének, az orrüreg laterális falát borító
nyálkahártya, valamint az orrszárny bőrének beidegzésében;
 n. infratrochlearis – a szemgödör mediális falán egészen a belső szemzúgig fut,
beidegzi a belső szemzúg és az orrgyök bőrét, valamint a könnycsatornát;
 nn. ciliares longi, amelyek a nn. ciliares breves-el együtt a szemgolyó alkotóelemeit
(szaruhártya, szivárványhártya, ínhártya, érhártya) idegzik be [3, 10].
A n. ophthalmicus-nak – akárcsak a n. trigeminus többi ágának – van egy idegdúca, az
úgynevezett ganglion ciliare, amely a szemgödörben helyezkedik el és paraszimpatikus
rostokat tartalmaz [3].

38
 5.2. A nervus maxillaris (V/2)
A kizárólag érző- és vegetatív rostokat tartalmazó n. maxillaris a foramen rotundum-on
lép ki a koponyaűrből, majd a fossa pterygopalatina-n áthaladva a fissura orbitalis inferior-on
keresztül a szemgödörbe hatol. Ezt követően az orbita alsó falán található sáncban (sulcus
infraorbitalis) halad, amely később csatornává (canalis infraorbitalis) alakul, végül a foramen
infraorbitale-n át elhagyja a szemgödröt és az arc lágyrészeiben szétágazik [3, 5].
Az előbbiek alapján lefutását – melynek során számos ágat ad le – négy szakaszra
oszthatjuk:
A) Az intracraniális szakasz – a Gasser-dúctól a foramen rotundum-ig terjed, kb. 1 cm
hosszú, és belőle válik le a dura mater-t beidegző r. meningeus medius [10];
B) A pterygopalatinális szakasz, amely a foramen rotundum és a fissura orbitalis inferior
között helyezkedik el mintegy 2 cm hosszú, és belőle a következő ágak válnak le:
 n. zygomaticus – a n. maxillaris fő törzséből való leválása után, kezdetben ezzel
párhuzamosan fut és vele együtt a fissura orbitalis inferior-on keresztül behatol a
szemgödörbe, majd az orbita laterális falának alsó részén halad tovább. Innen lead egy ágat,
amely a n. lacrimalis-al egyesülve a ganglion pterygopalatinum-ból szállít paraszimpatikus
rostokat a könnymirigyhez, majd végágaira oszlik [2, 10]. Ez utóbbiak n. zygomatico-
facialis és n. zygomatico-temporalis néven, két apró (azonos nevű) nyíláson át elhagyják a
szemgödröt, és beidegzik a járomcsontot illetve a halánték tájék elülső részét borító
bőrterületet [5];
 nn. pterygopalatini (sphenopalatini) – a tuber maxillae közelében válnak le a n.
maxillaris törzséből, majd lefele és mediális irányba haladva eljutnak a fossa pterygopalatina
felső zugában elhelyezkedő ganglion pterygopalatinum-hoz (sphenopalatinum-hoz, Meckel-
féle dúc). Ez utóbbi laterális felszínén haladva néhány rostot küldenek a dúc irányába, majd a
dúcból kilépő idegszálakhoz csatlakoznak [3, 5]. A ganglion pterygopalatinum alatt – amely a
n. maxillaris paraszimpatikus idegdúcát képviseli [8] – a következő ágak jönnek létre:
o rr. orbitales – a szemgödör csonthártyája számára [4, 8];
o rr. nasales posteriores, amelyek tovább oszlanak:
- rr. nasales posteriores superiores laterales – a foramen sphenopalatina-n
keresztül jutnak az orrüregbe, beidegzik az orrüreg oldalsó falának felső részét (a felső és
a középső orrkagyló nyálkahártyáját) [4, 8];
- rr. nasales posteriores superiores mediales – ugyancsak a foramen
sphenopalatina-n keresztül lépnek az orrüregbe és a septum nasi hátsó részét valamint az

39
orrüreg felső falának nyálkahártyáját látják el idegrostokkal [8]. Egy hosszabb ág
azonban, n. nasopalatinus néven, az orrsövény nyálkahártyája alatt halad előre és lefelé a
canalis incisivus-ig, amelybe belépve egyesül a nn. alveolares superiores anteriores r. ad
canalem incisivum-ával, valamint az ellenoldali n. nasopalatinus-al, majd a foramen
incisivum-on át kilép és a kemény szájpad elülső 1/3-át borító nyálkahártyában oszlik
szét (5.1., 5.2. ábra). Végágai egyesülnek a hátulról érkező n. palatinus major végágaival
(5.4. ábra) [3, 5];

5.1. ábra: A n. nasopalatinus végágainak 5.2. ábra: A n. nasopalatinus végágainak

lefutása (jobb oldal, alulnézet) lefutása (bilaterálisan, alulnézet)

5.3. ábra: A n. palatinus major végágainak 5.4. ábra: A kemény szájpad beidegzése
lefutása (jobb oldal, alulnézet) (jobb oldal, alulnézet)

- rr. nasales posteriores inferiores, amelyek az alsó orrkagyló nyálkahártyáját

idegzik be [4, 8];
o n. pharyngeus az a. maxillaris garati ágával párhuzamosan halad és az orrgarat
nyálkahártyájának beidegzésében vesz részt [8];
o nn. palatini, amelyek szintén több ágra oszlanak:
- n. palatinus major (anterior) – az os palatinum függőleges lemezének külső
felszínén halad lefele, a canalis pterygopalatinus-ban, majd ezen keresztüljutva a foramen
palatinum major-on lép ki. Innen a sulcus palatinus-ban vízszintesen és előre folytatja
40
 útját a szemfog szintjéig, beidegezve a kemény szájpad hátsó 2/3-át (beleértve a felső
oldalsó fogak palatinális gingiváját is), vagyis a sutura incisiva (elől) és a sutura palatina
mediana (mediálisan) által határolt területet (5.3. ábra) [4, 5, 8]. A felső szemfogak
disztális felszínét összekötő vonalban egyesül a n. nasopalatinus végágaival.
Következésképpen az említett két ideg biztosítja a kemény szájpad egészének érző
rostokkal való ellátását (5.4. ábra);
- nn. palatini minores (posteriors) – 2-3 vékony ág formájában, a n. palatinus
major-al párhuzamosan, általában külön kis csatornácskákban haladnak lefele, majd a
kisebb járulékos palatinális nyílásokon lépnek a kemény szájpadra. Innen viszont
hátrafelé irányulnak és a lágy szájpad nyálkahártyájában ágazódnak el [4, 8];
 nn. alveolares (dentales) superiores posteriores – közvetlenül a n. maxillaris
szemgödörbe való belépése előtt jönek létre. Ezen kis ágak (számszrűleg 2-3) a felső állcsont
hátsó (infratemporalis) felszínén előre, lefelé és laterális irányba haladva, elérik a tuber
maxillae magasságában található kis nyílásokat (foramina alveolaria), amelyeken keresztül
belépnek a csontba [3, 5]. Ezt követően az arcüreg oldalsó falában, vékony csontos sáncokban
vagy csatornákban haladnak tovább előre és lefelé, majd a nn. alveolares superiores medii
illetve anteriores-el egyesülve részt vesznek plexus dentalis superior alkotásában (5.5. ábra)
[5]. Ezen ágak beidegzik a sinus maxillaris nyálkahártyájának hátsó részét, a maxilla crista
zygomatico-alveolaris-tól disztálisan elterülő csontállományát (beleértve a felső molárisok
alveolusát is) és az ezt borító csonthártyát, a felső nagyőrlőket (és esetenként a kisőrlőket is),
valamint ezek parodonciumát. Az említett ágak mellett létezik még egy vékony idegszál,
amely a tuber maxillae szintjén nem hatol be a csontba, hanem annak felületén továbbhaladva,
érzőrostokkal látja nagy- és kisőrlők vesztibuláris (buccalis) gingiváját. Ezt az ágat r.
gingivalis-nak nevezzük (5.5. ábra) [3, 5].
C) Az orbitális szakasz, amely a fissura orbitalis inferior-tól a foramen infraorbitale-ig
tart, kb. 3 cm hosszú és belőle a következő ágak erednek:
 nn. alveolares (dentales) supeiores medii – 1-2 vékony rost, amelyek a sulcus
infraorbitalis-ban [4, 8] vagy közvetlenül a canalis infraorbitalis-ba való belépés után [3]
válnak le, ezt követően rövid szakaszon párhuzamosan haladnak a n. maxillaris-al, majd az
arcüreg oldalsó falában külön kis csatornácskákban haladnak előre és lefelé (5.5. ábra) [5].
Beidegzik az arcüreg nyálkahártyájának szomszédos területeit, ezután pedig a plexus dentalis
superior alkotásában vesznek részt, amely által végágai eljutnak a kisőrlők területére (ellátva a
fogbelet, az alveoláris csontot, a csonthártyát, a parodonciumot és a vesztibuláris gingivát) [4,
5]. Bizonyos esetekben a felső első nagyőrlő mezio-vesztibuláris gyökerét is ezek az ágak
idegzik be [2], viszont olyan antómiai variáció is előfordul, mikor a nn. alveolares superiors
41
medii teljesen hiányoznak, ilyenkor szerepüket a nn. alveolares superiores posteriores veszik
át [3].
 nn. alveolares (dentales) superiores anteriores – a canalis infraorbitalis-ban, mintegy
5-8 mm-rel a foramen infraorbitale előtt jönnek létre [3], ahonnan kezdetben előre és lefelé
haladnak (az arcüreg elülső falában elhelyezkedő külön csontos csatornában), majd az
apertura piriformis bázisát megkerülve mediális irányba fordulnak és eljutnak a spina nasalis
anterior-ig. Lefutásuk során rostokat küldenek a sinus maxillaris elülső részének valamint az
orrüreg alsó falának nyálkahártyájához, a spina nasalis anterior szintjén pedig leválik a r. ad
canalem incisivum, amely sagittális irányban hátrafelé irányulva, a canalis nasopalatinusban
egyesül a n. nasopalatinus rostjaival, és ezáltal részt vesz a felső frontfogak palatinális
gingivájának beidegzésében [5]. Amint már említettük a nn. alveolares superiores anteriores
rostjai szintén részt vesznek a plexus dentalis superior alkotásában, és általa beidegzik a felső
frontfogak területét, vagyis a két metsző- és a szemfog fogbelét, alveolusát, parodonciumát, a
csontot borító periosteumot és a vesztibuláris gingivát (5.5. ábra) [3, 5] Végül megemlítjük,
hogy a középvonalban a jobb és bal oldali nn. alveolares superiores anteriores rostjai
ugyancsak összfonódnak egymással.
A plexus dentalis superior a nn. alveolares superiores posteriores, medii és anteriores
ágaiból, anasztomozisaiból kialakuló hálózat, amely a felső fogak gyökércsúcsai felett, a
processus alveolaris-ban helyezkedik el, és belőle indulnak ki a fogak fogbelét (rr. dentales),
az interdentális septumokat, vagyis az alveoláris csontot és az azt borító csonthártyát (rr.
interdentales), valamint a vesztibuláris gingivát (rr. gingivales perforantes) beidegző rostok
(5.5. ábra) [3, 4].
D) Az infraorbitális szakasz vagy a n. infraorbitalis a n. maxillaris negyedik, a foramen
infraorbitale-n kilépő végső szakaszát képezi, melynek rostjai legyezőszerűen szétterülve a
következő ágakra oszlanak:
 rr. palpebrales inferiores – felfelé kanyarodva az alsó szemhéj bőrét látják el érző
rostokkal;
 rr. nasales externi et interni, amelyek az orrszárnyak bőrének és az orrüreg laterális
részének beidegzésében vesznek részt és
 rr. labiales superiores – lefelé haladva a felső ajak bőréhez és nyálkahártyájához
jutnak (5.5., 5.6. ábra) [4, 5].

5.3. A nervus mandibularis (V/3)

42
 A n. mandibularis a háromosztatú ideg legvastagabb ága, funkcióját tekintve vegyes ideg,
amely egy vékonyabb mozgató és egy vastagabb érző gyökérből épül fel. Ez utóbbi a Gasser-
dúc neuronjainak perifériás nyúlványait tartalmazza [3].

5.5. ábra: A plexus dentalis superior és a n. 5.6. ábra: A n. infraorbitalis lefutása (elölnézet)
infraorbitalis (oldalnézet)

A n. mandibularis a foramen ovale-n keresztül hagyja el a koponyaűrt, az infratemporális

régióba jut, ahol csatlakozik a ganglion oticum (Arnold-féle dúc) laterális felszínéhez, majd
ágaira oszlik [5]. Ezen ágak a következők:
 r. meningeus – a foramen ovale-n való kilépés után válik le a n mandibularis
törzséből, majd felfelé kanyarodva a foramen spinosum-on keresztül visszajut a koponyaűrbe
és részt vesz a dura mater érző beidegzésében [4, 8];
 n. pterygoideus medialis – a belső röpizom mozgató beidegzését biztosítja [8];
 n. massetericus – az incisura sigmoidea-n lép ki az állkapocs felszálló ágának külső
felszínére és mozgató rostokkal látja el a m. masseter-t (5.7. ábra) [3, 8]
 n. temporalis profundus anterior, medius et posterior – felfele irányulva a m.
temporalis mély felszínére jutnak, és az említett izom mozgató beidegzéséért felelősek.
Leírtak olyan anatómiai változatokat is amikor a n. temporalis profundus medius hiányzik,
vagy amikor a n. temporalis profundus anterior a n. buccalis-al, a n. temporalis profundus
posterior pedig a n. massetericus-al közös törzset alkotva indulnak és csak később válnak
külön [3];
 n. pterygoideus lateralis – a külső röpizom két kötege között haladva ezek mozgató
beidegzését biztosítja [8];

43
  n. buccalis – a n. mandibularis érző ága, amely a m. pterygoideus externus két kötege
között lép ki, majd az állkapocs felszálló ágának elülső szélét (a processus coronoideus
bázisánál) keresztezve kerül a m. buccinatoricus külső felszínére, ahonnan érző rostokat küld
az orca bőréhez. Ezután átfúrja a m. buccinatoricus hátsó részét, így jut el az izom belső
felszínét borító nyálkahártyához. Az ideg csukott száj esetén a szájnyílás vonalának
meghosszabbításában halad. Fogorvosi szempontból igen fontos megjegyezni, hogy az alsó
nagyőrlők (és bizonyos esetekben a kisőrlők) vesztibuláris (buccalis) gingiváját is a n.
buccalis idegzi be (5.8., 5.10. ábra) [3, 5].

5.7. ábra: A n. massetericus lefutása 5.8. ábra: A n. buccalis lefutása

(oldalnézet) (antero-laterális nézet)

 a n. auriculotemporalis két köteg formájában ered, amelyek között az a. menigea

media halad át, majd a két köteg egyesülése után hátrafele és laterális irányba folytatja útját,
megkerüli az állkapocs processus condylaris-át és felfele irányulva a fülkagyló előtt jut a
halánték régióba [3]. Több ágát különböztetjük meg:
o n. meatus acustici externi – a külső hallójárat érző beidegzését biztosítja;
o rr. membranae tympani – a dobhártyához szállítanak rostokat;
o nn. auriculares anteriores – a fülkagyló bőrének elülső területét (a targust és a helix
egy részét) látják el érző rostokkal;
o nn. temporales superficiales – a halánték régió bőrének érző idegeit szolgáltatják;
o rr. parotidei – a fültőmirigyhez küldenek paraszimpatikus (szekretorikus) rostokat;

44
 o rr. communicantes cum nervo faciali – a parotis állományában helyezkednek el [4,
8];

 a n. lingualis a n. mandibularis egyik végágát képviseli [3], amely érző és vegetatív

rostokat tartalmaz. Lefutását tekintve kezdetben a két m. pterygoideus között halad előre,
lefelé és laterális irányba (interpterygoidealis szakasz). Ebben a szakaszban felveszi a chorda
tympani-t, majd a m. pterygoideus internus és az állkapocs felszálló ága között átjutva
(pterygomandibularis szakasz) a szájfenékbe kerül. Az alsó bölcsességfog szintjén
közvetlenül a szájfenék nyálkahártyája alatt fekszik. Ezután rövid szakaszon az állkapocs
vízszintes ágának belső felszínén, majd a submandibularis mirigy felett halad
(submandibularis szakasz). Végül a m. hyoglossuss és a m. mylohyoideus közötti résen
áthutva, a sublingualis mirigytől mediálisan halad előre, keresztezi a Warthon vezetéket, (ez
utóbbi alatt helyezkedik el), majd a középvonalban egyesül az ellenoldali n. lingualis-al
(sublingualis szakasz) (5.11., 5.12. ábra) [3, 5, 8].

5.9. ábra: A n. lingualis lefutása 5.10. ábra: A n. lingualis és a n. buccalis lefutása

(antero-mediális nézet) (felülnézet)

Lefutása során a n. lingualis következő ágakra oszlik:

o rr. isthmi faucium, amelyek részt vesznek a lágy szájpad, a garatmandula és a
szájfenék hátsó részének érző beidegzésében;

45
 o rr. communicantes cum nervo hypoglosso – a nyelvalatti ideggel teremtenek
kapcsolatot;
o r. communicans cum chorda tympani, amley ízérző rostokat szállít a nyelvhez
valamint paraszimpatikus (szekretoros) rostokat a submandibularis és szublingualis
mirigyhez;
o n sublingualis – a nyelvalatti mirigy beidegzését biztosítja;
o rr. ganglionares – a ganglion submandibulare és sublinguale (a n. lingualis mentén
található paraszimpatikus dúcok) számára küldenek rostokat;
o rr. linguales – a n. lingualis végágaiként nyelvhát elülső 2/3-át, a nyelv szélét és alsó
felszínét, valamint a szájfenék nyálkahártyáját idegzik be. Fogorvosi szempontból
azonban a legjelentősebb, hogy az állkapocs belső felszínét borító nyálkahártyát és az
alsó fogak linguális gingiváját is ellátja érzőidegekkel [4, 8];

 a n. alveolaris inferior a n. mandibularis legvastagabb kötege, és egyben fogorvosi

szempontból a legnagyobb jelentőséggel rendelkező ága (5.11., 5.12. ábra).

5.11. ábra: A n. alveolaris inferior lefutása 5.12. ábra: A n. alveolaris inferior lefutása
(antero-mediális nézet) (oldalnézet)

A n. lingualis mellett a n. mandibularis másik végágát képezi [3]. Lefutása is a n.

lingualis-éhoz hasonló, előre, lefelé és laterális irányba halad, először a két m. pterygoideus
között (interpterygoidealis szakasz), majd a m. pterygoideus internus és az állkapocs felszálló
ága által alkotott résben (pterygomandibularis szakasz), viszont a n. lingualishoz képest
hátrébb (a Spix nyúlvány magasságában kb. 1 cm-el a n.lingualis mögött) és tőle
laterálisabban helyezkedik el (5.13., 5.14. ábra). Ezután a laza kötőszövetet tartalmazó
46
spatium pterygomandibulare-ban eléri a foramen mandibulae-t, amelyet előlről egy
háromszögű csontos képlet, a lingula mandibulae vagy Spix-féle nyúlvány határol. Ezt
követően az ideg (a foramen mandibulae-n keresztül) belép a canalis mandibularis-ba, majd
azon végighaladva egy része a foramen mentale-n lép ki, másik része pedig továbbhalad a
mandibula frontális ívében (mandibularis szakasz). A n. alveolaris inferior-t az azonos nevű
véredények (artéria és véna) is követik a canalis mandibularis-ban (4, 5, 8).

5.13. ábra: A n. alveolaris inferior és a n. lingualis 5.14. ábra: A n. alveolaris inferior és a n. lingualis
egymáshoz való viszonya (antero-mediális nézet) egymáshoz való viszonya (felülnézet)

A n. alveolaris inferiorból a következő ágak erednek:

o n. mylohyoideus – mozgató ideg, amely közvetlenül a canalis mandibulae-ba való
belépés előtt válik le, majd előre és lefelé irányulva beidegzi a szájfenék alkotásában
szereplő m. mylohyoideus-t, valamint a m. digastricus elülső hasát (5.11. ábra);
o nn. alveolares inferiores posteriores – a canalis mandibularis disztális szakszában
leváló érző ágak (2-3), amelyek az alsó őrlőfogak területét idegzik be (fogbél, alveoláris
csont, parodoncium) (5.12. ábra). Ezek mellett létezhet még egy ág, amely a canalis
mandibularisba való belépés előtt válik le és az alsó bölsességfog területét látja el érző
idegrostokkal;
o nn. alveolares inferiores medii – az alsó kisőrlők beidegzésére szolgáló rostok (5.12.
ábra);

47
 o n. mentalis – a n. alveolaris inferior egyik végágát képviseli, szintén érző ideg, amely
a foramen mentale-n át a csont külső felszínére jut, és az ajak nyálkahártyáját valamint az
ajak és az állcsúcs bőrét idegzi be (5.12., 5.15. ábra);
o n. incisivus (nn. alveolares inferiores anteriores) – a n. alveolaris inferior másik
végága, amely a canalis mandibularis folytatásaként szereplő vékonyabb csontos
csatornában – a canalis incisivus-ban – halad tovább a középvonalig, ahol egyesül az
ellenoldali ideg rostjaival. Az alsó frontfogak területét idegzi be, ami – ebben az esetben
– a fogbél, az alveoláris csont és a parodontális ligamentumok mellett, magába foglalja a
vesztibuláris nyálkahártyát is (a középvonaltól az alsó szemfogig) (5.16. ábra) [3, 4, 5].

5.15. ábra: A n. mentalis lefutása (elölnézet) 5.16. ábra: A n. incisivus lefutása (elölnézet)

A fossa infratemporalisban elhelyezkedő ganglion oticum képezi a n. mandibularis

paraszimpatikus dúcát, amely a n. glossopharyngeus-ból származó szekretorikus rostokat
továbbítja a fültőmirigy felé. Szintén belőle indulnak a következő mozgató ágak, az azonos
nevű izmokat idegezve be:
 n. musculi tensoris veli palatini;
 n. msculi tensoris tympani.

48
 6. A helyi érzéstelenítés előkészítése

A helyi érzéstelenítés sikeres kivitelezése, valamint az érzéstelenítés és az azt követő

fogorvosi vagy szájsebészeti beavatkozás során fellépő esetleges balesetek megelőzése
céljából az orvosnak és betegnek egyaránt elő kell készülnie [5].
Az orvos a diagnózis, majd a kezelési terv felállítása után és az előzetes betegvizsgálat
alapján választja ki, a beavatkozás fájdalommentes kivitelezéséhez szükséges érzéstelenítési
módszert, amely elvégzése több lépésen keresztül valósul meg, éspedig:
- a beteg előkészítése;
- az érzéstelenítéshez szükséges műszerek, anyagok előkészítése;
- az érzéstelenítésre kerülő terület előkészítése;
- a választott érzéstelenítési technika kivitelezése [4, 5].

6.1. A betegvizsgálat és a beteg előkészítése

Az érzéstelenítés típusának, illetve az ehhez használt érzéstelenítő anyagok kiválasztása
érdekében a beteget alapos helyi és általános klinikai vizsgálatnak kell alávetni. Ebből a
szempontból rendkívüli jelentőségű az anamnézis, amelynek – a személyes kórelőzményekkel
kapcsolatosan – ki kell térnie minden olyan általános megbetegedésre, amely a helyi
érzéstelenítés ellenjavallatát képezheti [5]. Ezek közül a legfontosabbak a következők:
 dekompenzált szívbetegségek;
 magas vérnyomás;
 dekompenzált cukorbetegség;
 hipertireózis;
 májelégtelenség;
 veseelégtelenség;
 hemorágiás szindromák;
 allergiás előzmények;
 fokozott fizikai vagy szelemi fáradtság, kimerültség [3, 5].
Az említett kórképek kiderítése mellett fontos megtudni azt is, hogy a beteg milyen
gyógyszeres vagy egyéb kezelés alatt áll a vizsgálat pillanatában, sőt esetenként az is lényeges
lehet, hogy előzőleg milyen orvosi kezeléseken esett át. Továbbá szükséges megkérdezni a
beteget, hogy részesült-e már helyi érzéstelenítésben, és ha igen az előzetes érzéstelenítések
kapcsán esetlegesen jelentkező balesetek milyenségét és körülményeit kell tisztázni [5].

49
 Amennyiben az anamnézis során valamilyen súlyosabb megbetegedésekre derül fény
ajánlatos kikérni a megfelelő terület szakorvosának (írásbeli) véleményét és elnapolni a
tervezett beavatkozást (és érzéstelenítést), amíg a beteg általános állapota azt megengedi [3,
5].
A beteg fizikai előkészítéshez tartozik túl meleg öltözetének eltávolítása is a beavatkozás
idejére, ugyanis a magas hőmérséklet elősegítheti az ájulásos balesetek megjelenését. Ez
utóbbiakhoz természetesen a fogorvosi rendelő túlfűtöttsége vagy esetenként oxigénben
szegény levegője is hozzájárulhat. Az előbb említett balestek megelőzéséhez a beteg
megfelelő pozícióba helyezésével is hozzájárulhatunk. A félig fekvő helyzet kedvez a
leginkább a keringés minimális igénybevételének. Emellett ha a beteg kényelmesen ül és
vázizomzata elernyed, a vénás vér szívbe való visszatérése könnyebb, és ezáltal a
szívműködéshez kevesebb energiára van szükség [5]. Továbbá a fogorvosi széket úgy állítjuk
be, hogy, a felső állcsonton végzett érzéstelenítések esetén a beteg feje enyhe extenzióban
legyen és az orvos vállának magasságába kerüljön, míg az alsó állcsont érzéstelenítési
eljárásaihoz a beteg feje legyen törzse meghosszabbításában és az orvos könyökének
magasságában. Szintén nagyon fontos, hogy a beteg feje legyen megfelelően megtámasztva, a
fej esetleges, a szúrás pillanatában jelentkező, hirtelen elmozdításának elkerülése érdekében,
valamint, hogy a fogászati lámpa fénye a beavatkozás területének jó megvilágítását biztosítsa,
azonban a beteg elvakítása nélkül [2].
Az erősen félénk, anxiózus betegeknél a helyi érzéstelenítés során jelentkező balesetek
gyakoribbak, elsősorban a beteg váratlan reakciói miatt. Ilyen esetekben, az érzéstelenítést
megelőzően nyugtató hatású gyógyszerek adagolása válhat szükségessé [3, 5].
A helyi érzéstelenítés előtt a betegnek ajánlott táplálkozni, ellenkező esetben a
hipoglikémia következtében kialakuló balesetek veszélye nagyobb. Ezzel szemben azt is
figyelembe kell venni, hogy étkezés után az emésztőrendszer szintjén fokozottabb a
vérkeringés, következésképpen az agy vérellátása csökken és emiatt az ájulásos balesetek
jelentkezhetnek gyakrabban. Ezért közvetlenül kiadós étkezések után nem tanácsos helyi
érzéstelenítést alklamazni [3, 5].

6.2. A helyi érzéstelenítéshez szükséges műszerek, anyagok előkészítése

A helyi érzéstelenítéshez kivitelezéséhez a következő műszerek, anyagok szükségesek:
 a szájüregi vizsgálatra használt szokványos műszerek:
o fogászati tükör;
o fogászati csipesz;

50
 o fogászati szonda;
 érzéstelenítés specifikus eszközei:
o fecskendők;
o különböző méretű injekciós tűk;
o különböző osszetételű érzéstelenítő oldatok;
 steril géztamponok;
 fertőtlenítő oldatok [4].
A helyi érzéstelenítésben használatos fecskendőket két csoportra oszthatjuk. Az egyik
csoportba a műanyagból készült fecskendők tartóznak, amelyek egyszerhasználatosak és
gyárilag sterilizált formában, külön csomagolásban, tűvel ellátva vagy anélkül kerülnek
forgalomba. A egyszerhasználatos fecskendőknek mind a „klasszikus” formája (melyek közül
a fogorvosi gyakorlatban a 2-5 ml űrtartalmúakat alkalmazzák), mind a patron formájában
forgalmazott érzéstelenítő oldatok befecskendezésére tervezett speciális változata ismeretes.
A másik csoportot a fémből készült fecskendők képviselik, amelyek a patronos kiszerelésű
érzéstelenítő oldatok bejuttatására szolgálnak. Ezek nem egyszerhasználatosak és a fogorvosi
rendelőben kerülnek sterilizálásra.
Ezzel szemben a fecskendőkhöz csatlakoztatható tűk minden típusa egyszer használatos
és gyárilag sterilizált. Rozsdamentes acélból készülnek, méretüket tekintve különböző
hosszúságban és vastagságban kerülnek forgalomba, aktív végük pedig egy vágott felszínnel
rendelkezik [4]. A fenneb leírt fecskendő fajtákhoz viszont különböző típusú tűk találnak. A
„klasszikus” fecskendőkhöz hagyományos injekciós tű csatlakozik, amely rögzülhet egyszerű
rácsúsztatással vagy csavarozással, a patronos kiszerelésű érzéstelenítő oldatok bejuttatására
szolgáló fecskendőkhöz pedig csavarozással rögzülő két végű tűk használatosak. Ezek egyik
vége a patron gumi dugóján halad át, míg a másik vége az érzéstelenítő oldat szövetek közé
fecskendezésre alkalmas.
Az fogászatban és szájsebészetben használt érzéstelenítő oldatokat ampullákban vagy
patronokban forgalmazzák, szintén gyárilag sterilizált formában. Az ampullákból – a nyaki
rész letörése után – az oldatot tű segítségével szívhatjuk a fecskendőbe. A patronok üvegből
készült hengerek, amelyek egyik végét fém sapkával rögzített gumi dugó (diafragma) zárja le,
ezen keresztül a speciális kétvégű tű egyik része hatol be. A patron másik végén szintén
gumiból készült dugattyú található, amelybe a fecskendő dugattyúja rögzül (általában egy
nyílhegy vagy karom alakú nyúlvány révén), és ezáltal lehetővé válik a fecskendő
visszaszívása [4].

51
 Általános szabályként említenénk meg, hogy az érzéstelenítés során mindvégig szem előtt
kell tartani a sterilitás szabályait. Amint láthattuk manapság elsősorban egyszer használatos,
gyárilag sterilizált eszközöket, anyagokat alkalmazunk, használat előtt azonban le kell
ellenőrizni, hogy a gyári csomagolás ép legyen, valamint a termék szavatossági ideje ne
legyen lejárva. Továbbá alkalmazás előtt az ampulla nyaki részét vagy a patron gumidugóját
fertőtlenítő oldattal kell letörölni, majd az érzéstelenítés során végig vigyázni kell arra, hogy a
steril tű ne kerüljön érintkezésbe nem steril felületekkel (a beteg fogai, nyelve, az orvos
támpontokat rögzítő ujja, stb.). Ha ez mégis megtörténik ki kell cserélni a tűt, ellenkező
esetekben a tű mentén fertőzést vihetünk be a szövetekbe [5]. Alapvetően fontos szabály,
hogy a megnyitott ampullából az érzéstelenítő oldatot azonnal fel kell szívni, illetve az
esetlegesen megamaradt mennyiséget, a későbbiekben tilos újra felhasználni, ugyanis az oldat
a levegővel való kontaktus által is elveszíti sterilitását. Ugyanilyen meggondolásból, a
patronos kiszerelésű oldatok alkalmazásakor, a tűt csak közvetlenül felhasználás előtt szabad
a fecskendőre csavarni. Azokban az esetekben pedig, amikor az érzéstelenítéshez nem volt
szükség a patron teljes tartalmának befecskendezésére, a megmaradt oldatot más betegnél
tilos felhasználni, ugyanis az esetek több mint 30%-ában vér kerül a patron belsejébe, még
akkor is, ha az oldat bejuttatása előtt a fecskendőt nem szívjuk vissza. A vírusos hepatitis
átviteléhez pedig, mindössze 0,00004 ml fertőzőtt szérum elegendő [2].
Használat előtt az érzéstelenítő oldatot tartalmazó ampullán/patronon – a már említett
szavatossági időn kívül – mindenképpen ellenőrizni kell az oldatban szereplő hatóanyag és az
esetlegesen társított érszűkító fajtáját és koncentrációját. Mint ismeretes, az érzéstelenítő
oldatnak színtelennek, átlátszónak kell lennie, ne alkalmazzuk ha elszíneződött vagy
csapadékot tartalmaz [3, 5].
Ugyancsak fontos szempont, hogy az érzéstelenítő oldat testhőmérsékletű (vagy legalább
szobahőmérsékletű) legyen, ellenkező esetben befecskendezése jóval fájdalmasabb a
betegnek. Ezért ha az érzételenítő oldatot hűtőszekrényben tároljuk, az érzéstelenítés előtt fel
kell melegíteni (pl. langyos vízbe merítve vagy tenyérben tartva) [3, 5].
Végül ampullában forgalmazott érzéstelenítő alkalmazása esetén, az oldat felszívására
használt tűt ki kell cserélni a befecskendezés előtt, mivel az ampulla falával érintkezve vége
meggörbülhet és emiatt a szúrás során roncsolhatja a szöveteket [5].

6.3. Az érzéstelenítésre kerülő terület előkészítése

A fogászatban és szájsebészetben alkalmazott helyi érzéstelenítési technikák egy
részében a szúrást a bőrőn, az esetek többségében viszont a szájüreg nyálkahártyáján
végezzük.
52
 A bőrön végzett punkció előtt a területet kezdetben, zsírtalanítás céljából alkohollal
átitatott steril tamponnal töröljük le, ezt követően általában jód tartalmú készítménnyel
(Betadine, Iodine, stb.) fertőtlenítjük. Mivel a jód iritatív hatású megfelelő hígításban kell
alkalmazni (általában 10%-os oldat formájában), ezenkívül a jód allergiás reakciót is
kiválthat, amit az anamnézis során kell kiszűrni [5].
A szájüreg nyálkahártyáján végezett punkció esetén, többek között azt is figyelembe kell
venni, hogy a szájüreg nagy számban tartalmaz mikroorganizmusokat, amelyek a szúrás során
a szövetek közé juttathatók, esetenként ezek fertőződését okozva [1, 4]. Az endoorális helyi
érzéstelenítési technika minél biztonságosabb kivitelezése érdekében, a szájüreg megfelelő
előkészítése céljából a következő intézkedések szükségesek:
 a fogak és a nyálkahártya felületén fellelhető esetleges lepedék eltávolítása (steril
gézzel való letörlése);
 a szájüreg valamilyen enyhe fertőtlnítő oldattal (pl. klórhexidinnel) való kiöblítése
vagy szájzuhany alklamazása;
 a szúrás helyén a nyálkahártya szárítása (pl. steril tamponnal), majd fertőtlenítése (ez
ugyancsak történhet jód tartalmú, viszont a bőr esetében alkalmazottnál alacsonyabb
koncentrációjú oldattal);
 a punkció helyén a nyálkahártya felületi (kontakt) érzéstelenítése, a szúrás által
okozott fájdalom kiiktatása érdekében;
 az érzéstelenítő oldatot tartalmazó fecskendő biztos tartása (egyik kezünkkel),
valamint az érzéstelnítéshez szükséges támpont kitapintása (a másik kezünk mutató-
vagy hüvelykujjával). Az érzéstelenítés biztonságos kivitelezése céljából szükséges,
hogy a támpontot tapintó ujj/ujak az érzéstelenítés egész ideje alatt ebben a pozicióban
maradjanak. [1, 3, 5].

6.4. Az oldat befecskendezésére vonatkozó általános szabályok

A fennebb leírt előkészületeket követően kerül sor az érzéstelenítés tulajdonképpeni
kivitelezésére. A különböző helyi érzéstelenítési technikákat a következő fejezetben fogjuk
részletesebben ismertetni, létezik azonban néhány általános szabály, amelyet minden
befecskendezéses érzéstelenítési eljárás során szem előtt kell tartani. A továbbiakban ezeket
próbáljuk meg röviden összefoglalni.
Elsőként említenénk, hogy a punkciót határozott mozdulattal kell megejteni, majd a tűvel
folyamatosan kell előrehaladni, amíg eljutunk a kívánt mélységig [1, 3]. Továbbá, a szúrást,
amennyiben lehetséges, mobilis nyálkahártyában kell elvégezni, itt ugyanis a hám alatt
található laza kötöszöveti réteg lehetővé teszi az oldat könnyebb és egyben a beteg számára
53
kevésbé fájdalmas bejuttatását. Ugyanezt célozza az a szabály is, hogy az oldat
befecskendezését lassan, fokozatosan, lehetőleg enyhe nyomással kell elvégezni, az oldatnak
a szövetekbe való diffúziójával párhuzamosan [3, 5]. Az oldat befecskendezésének optimális
sebessége 1 ml/perc [1]. Az injekció során alkalmazott nyomás azonban nagy mérétékben
függ az érzéstelenítés helyétől. Azokban az esetekben, amikor – az anatómiai viszonyok miatt
– a csontra feszesen tapadó nyálkahártyában kell az érzéstelenítést elvégezni (pl. a kemény
szájpadon), jóval nagyobb erő kifejtése válik szükségessé. Ellenben a túl nagy nyomással
végezett befecskendezés – a szövetek gyors tágulása révén – egyrészt jóval fájdalmasabb a
beteg számára, másreszt helyi nekrózist válthat ki [5]. A befecskendezés sebességével
kapcsolatosan érdemes odafigyelni egy apró, banálisnak tűnő részletre, éspedig arra, hogy a
fecskendő dugattyúja vagy, patronos kiszerelésű érzéstelenítő oldatok esetén, a dugattyúként
szolgáló hátsó gumidugó hozzátapadhat a fecskendő vagy patron falához. Ilyenkor a dugattyú
megmozdításához nagyobb erő kifejtésére van szükség, minek következtében a
befecskendezés első fázisában az oldat hirtelen, nagyobb sebességgel hatol a szövetek közé,
betegünknek fájdalmat okozva. Ennek elkerülése végett, a fecskendő dugattyúját, már a
punkció elvégzése előtt, kissé meg kell mozdítani, ezzel egyidejűleg pedig, a fecskendőben
található esetleges légbuborékokat is el kell távolítani. Ez utóbbiak vénába történő
fecskendezése jelentheti a veszélyt, légembólia alakulhat ki [2]. Nagyobb mennyiségű levegő
az érzéstelenítő oldat ampullából történő felszívása során kerülhet a fecskendőbe. Ilyenkor a
fecskendőt a megfelelő szögben tartva, a légbuborék a tű bemeneti nyílása közelébe kerül, és
így könnyen eltávolítható. Ezt a műveletet ajánlatos a punkció elvégzésére szánt tű
csatlakoztatása után elvégezni, ezáltal a tűben található légoszlopot is érzéstelenítő olattal
helyettesítjük. A patronos kiszerelésű érzéstelenítő oldatok esetében a tű oldattal való
feltőltése nem lehetséges, ugyanis a patron dugattyúként szolgáló gumidugója a fecskendő
dugattyújának előretolásakor deformálódik (összenyomódik), majd mikor a fecskendő
dugattyúját elengedjük, visszanyeri eredeti alakját, és így egy negatív nyomás (szívóhatás)
keletkezik, minek következtében a tűbe ismét levegő kerül. A tűben található levegő
mennyisége azonban annyira csekély, hogy ennek befecskendezése nem jár semmiféle negtív
következménnyel [2]. Különben, az előbb leírt jelenséggel magyarázható, hogy az
érzéstelenítés során vér juthat a patronba, a visszaszívás nélkül végzett befecskendezések
esetén is.
Ha az alkalmazott érzéstelenítési eljárás megkívánja, hogy a csontos felszínnel
kontaktusban haladjunk előre, igen fontos, hogy a tű hegyének vágott felszíne tekintsen a
csont felé. Ezáltal elkerülhető a csonthártya sérülése, mivel a tű elcsúszik ennek felületén.
Ellenkező esetben a tű hegye a csonthártya alá hatol, felszakítja azt, ennek következtében az
54
injekció helye néhány napig fájdalmas marahat (6.1. ábra). Emellett subperiosteális
befecskendezés esetén, maga az érzéstelenítés is erősen fájdalmas, valamint a környező
szövetek nekrózisának veszélye szintén fennáll [5]. A tű vágott felszínének könnyebb
azonosítása érdekében, a gyártók – elsősorban a manapság használatos, patronos kiszerelésű
érzéstelenítő oldatok befecskenezésére szolgáló tűk kis átmérőjére való tekintettel – a tű
műanyagból készült kónikus részét, a vágott felszín irányába mutató jellel látják el.

6.1. ábra: A tű hegyének helyes (1.) és helytelen (2.) irányítása, a csontos

felszínnel kontaktusban való előrehaladás esetén

Veszélyt jelenthet az érzéstelenítő oldat direkt érbe való fecskendezése. Ilyenkor a

hatóanyag és az esetlegesen társított érszűkítő hirtelen, nagyobb mennyiségben jut az
általános keringésbe, ezáltal a szervezet egészére fejtik ki toxikus hatásukat, ez pedig
különböző balesetek kialakulásához vezethet. Az említett veszély jóval nagyobb ha az oldat
vénába kerül, innen ugyanis a keringés a központ felé halad és így az érzéstelenítő anyag
sokkal gyorsabban jut el a szívhez. Ennek megelőzése érdekében befecskendezés előtt, a
fecskendő visszaszívása által ellenőrizni kell, hogy a tű hegye ne legyen érben. Ez különösen
fontos a vezetéses érzéstelenítési technikák esetében, amelyeket általában jelentősebb kaliberű
erek közelében végzünk [1, 5]. Ha a visszaszívás során vér jelenik meg a fecskendőben, a tűt
finoman vissza kell húzni, majd enyhén módósított irányban újra előrehaladni vele, vagyis
kissé megváltoztatni hegyének pozicíóját. Ezek után természetesen újra elvégezzük a
visszaszívást, és ha már nem kerül vér a fecskendőbe megtörténhet az oldat bejuttatása [3, 5].
Ha visszaszíváskor nagyobb mennyiségű vér jut a fecskendőbe, mivel a vérben található
hemoglobin hatástalanítja az érzéstelenítő oldatot, ajánlatos kicserélni azt és újrakezdeni az
érzéstelenítést [3]. Egyes szerzők szerint, abban az esetben ha a befecskendezést folyamatosan
végezzük, a tű előrehaladásával párhuzamosan, a fecskendő visszaszívása fölöslegessé válik,
mivel ilyenkor nagyobb mennyiségű oldat érbe juttatásának a lehetősége igen csekély [9].

55
 Valahányszor az érzéstelenítést megismételni kényszerülünk a szúrás helyének
fertőtlenítését újra el kell végezni, az újabb punkcióhoz pedig a tűt ki kell cserélni [3].
A befecskendezés után bizonyos ideig várni kell, amíg az érzéstelenítő oldat kifejti
hatását. Ez az idő az alklamazott eljárás valamint a használt érzéstelenítő anyag függvényében
változó lehet, plexális érzéstelenítés esetén általában 2-3 perc elegendő, míg vezetéses
érzéstelenítéskor 5-10 percre is szükség lehet [5]. Ezt követően ellenőriznünk kell az
érzéskiesés létrejöttét. Ez történhet rákérdezéssel, amire a beteg elmondja, hogy a megfelelő
területet zsibbadtnak, duzzadtnak, esetleg melegebbnek érzi (a szimpatikus vazomotorikus
rostok bénulása miatt), vagy a terület finom tapintása révén (pl. fogászati szondával), amikor
a beteg az érintést még érzékeli a fájdalmat viszont nem [3, 5].
Rendkívül lényeges, hogy a beteget nem csak a későbbi beavatkozás során, hanem az
érzéskiesés kialakulásának ideje alatt is végig felügyelet alatt kell tartani, az érzéstelenítést
követően ugyanis számos baleset jelentkezhet, amelyek megelőzése vagy megfelelő ellátása
szempontjából alapvető jelentőséggel bír a prodromális tünetek (sápadtság, szédülés,
verejtékezés, palpitáció, légszomj, remegés stb.) mielőbbi felismerése [4, 5]. Kezdeti fázisban
még egyszerű intézkedésekkel látványosan lehet a beteg állapotán javítani, amely állapot nem
megfelelő ellátás esetén rohamosan romolhat, igen súlyos baleseteket okozva [5].
Végül, a beteget a beavatkozás elvégzése után is ajánlott felügyelet alatt tartani, még 30
percig. Abban az esetben pedig, ha az érzéstelenítés előtt premedikációt is alkalmaztunk,
szükséges, hogy az említett megfigyelési periódus hosszabb legyen, valamint a beteg kísérő
személy társaságában távozzon a rendelőből [3, 5].

56
 7. Terminális érzéstelenítési technikák

Ebbe a csoportba egyrészt olyan módszerek tartoznak, amelyek során az érzéstelenítő

anyagot a nyálkahártya vagy a bőr felületére juttatjuk, ezáltal egy rövid ideig tartó és felületes
érzéskiesést érve el, másrészt azon eljárások, amikor az érzéstelenítő oldatot a szövetek közé
fecskendezzük, íly módon valósítva meg a perifériás idegvégződések vezetőképességének
ideiglenes gátlását. Ez utóbbi esetekben minőségében mélyebb, időtartamában pedig hosszabb
érzéstelenítést érünk el.

7.1. A fagyasztásos érzéstelenítés

Az eljárás alapját az a jelenség képezi, hogy a szövetek hirtelen lehűtése a fájdalomérzet
megszünéséhez vezet. A szövetek hűtését gyorsan párolgó anyagok segítségével lehet elérni
amelyeket permet formájában juttathatunk a nyálkahártya vagy a a bőr felületére. Ilyen anyag
például a klóretán (etil-klorid) vagy a Freon [3, 5].
Ezzel a módszerrel azonban csak nagyon rövid ideig tartó és felületes érzéskiesést lehet
elérni, amely csak igen kis beavatkozások kivitelezésére alkalmas (pl. felszívódott gyökerű
tejfogak vagy nagyfokú mobilitással rendelkező maradandó fogak eltávolítása, felületesen
elhelyezkedő tályogok megnyitása). Emellett az eljárás számos hátránnyal rendelkezik:
- maga az érzéstelenítés (a szövetek gyors lehűlése) kezdetben fájdalommal jár, amely
fájdalom igen erős lehet ha a permet vitális (akár ép, méginkább ha szuvas) fogakra
kerül;
- a hosszabb ideig tartó fagyasztás a szövetek nekrózisához vezethet;
- a fagyasztott szövetek megkeményednek, emiatt a rajtuk végzett esetleges metszések
nehezebben, csak nagyobb nyomás alkalmazása mellett kivitelezhetők, ami – abban az
esetben ha tályogot szándékozunk megnyitni – fokozza a feszítést a gennygyülemben,
ez pedig szintén erős fájdalomhoz vezet, ugyanis a mélyebben elhelyezkedő
szövetekre nem terjed ki az érzéstelenítés [3, 5].
Mindezeket szem előtt tartva érthető, hogy manapság már nem alkalmazzák a
fagyasztásos érzéstelenítést. Helyét az említett hátrányokat kiküszöbölő topikus érzéstelenítési
technikák vették át, az etil-kloridot azonban a fogászatban továbbra is használják a fogak
vitalitásának meghatározására [5].

57
 7.2. A topikus vagy kontakt érzéstelenítés
A topikus vagy kontakt érzéstelenítés alapját a szájüreg nyálkahártyájának azon
tulajdonsága képezi, hogy bizonyos érzéstelenítő anyagokkal szemben áteresztő. Ezáltal a
nyálkahártya felületére juttatott érzéstelenítő képes kifejteni hatását közvetlenül a
nyálkahártya alatt elhelyezkedő fájdalomreceptorokra vagy idegvégződésekre. Az íly módon
elért érzéskiesés természetesen felületes (mintegy 2-3 mm mélységig terjed) [1], a hatás
időtartama pedig rövid (kb. 10-15 perc) [1, 2]. Következésképpen az eljárás csupán kis
kiterjedésű beavatkozások kivitelezésére megfelelő. Ezek között megemlítjük a következőket:
fogkőeltávolítás; tömések nyaki részének adaptációja, subgingivális kiterjesztésű koronák
vagy hidak próbája, a gingiva kisebb kauterizációja, felületesen elhelyezkedő tályogok
megnyitása, felszívódott gyökerű tejfogak eltávolítása stb. Legyyakrabban azonban
infiltrációs érzéstelenítés előtt végezzük, a szúrás pillanatában jelentkező fájdalom
kiküszöbölésére. Sajátos alkalmazási területet képez a lágy szájpad vagy nyelvgyök
nyálkahártyájának érzéstelenítése, a lenyomatvétel vagy röntgenfilm készítése közben
jelentkező erős hányinger megelőzésére [3, 5].
A kívánt hatás elérése érdekében az érzéstelenítő anyag koncentrációja nagyobb kell
legyen mint az infiltrációs technikák esetében. A lidocaint például kontakt érzéstelenítésre
általában 5-10%-os, míg befecskendezéses érzéstelenítésre 1-2%-os oldat formájában
alkalmazzák [1]. A magasabb koncentráció ellenére az érzéskiesés megjelenéséig bizonyos
időre van szükség – egyes szerzők szerint minimálisan 2 perc – ameddig az érzéstelenítő
anyag áthatol a nyálkahártyán [2].
A helyi érzéstelenítő anyagok közül leggyakrabban a lidocain és a benzocain szerepel a
különböző kontakt érzéstelenítő készítmények hatóanyagaként, ugyanis ezek rendelkeznek jó
diffuziós képességgel a nyálkahártyákon keresztül. Az említett készítmények különböző
kiszerelésben kerülnek forgalomba:
- oldatok – általában permet szórására alkalmas spray-ek formájában alkalamazzák.
Ilyen készítmények például Lidocain vagy Xilocaine spray, amelyek 10%-os lidocain
oldatot tartalmaznak;
- gélek – ilyenek például a lidocain alapú Lidocaine Jelly (2%), Xylocaine Jelly (2%)
vagy Topicaine gél (4 vagy 5%), valamint a benzocaint tartalmazó Gingicaine gél
(20%). Ez utóbbi ízesített formában is kapható.
Amint már az előzőekben is említettük léteznek a bőr felületi érzéstelenítésére alkalmas
termékek is, a fogorvosi gyakorlatban azonban ezek nem használatosak.

58
 A topikus érzéstelenítés kivitelezésére több eljárás alkalmazható. Ezek a következők:
- ecseteléses;
- imbibiciós (átitatásos);
- pulverizációs (permetezéses) eljárás.

7.2.1. Az ecseteléses eljárás elvét az érzésteleníteni kívánt nyálkahártya terület topikus

érzéstelenítő anyaggal történő finom bemasszírozása képezi. Ez megvalosítható egy fogászati
csipeszben tartott, érzéstelenítő oldattal vagy géllel átitatott tampon segítségével, amelyet
enyhe nyomással, apró körkörös mozgással kb. 1 percig alkalmazunk a nyálkahártya
felületére (7.1. ábra) [3]. A tulajdonképpeni érzéstelenítés kivitelezése előtt fontos az érintett
nyálkahártya területet izolálni, szárítani és zsírtalanítani. Az izolálás és szárítás azért
lényeges, mert ha nem végezzük el a nyál elmossa az érzéstelenítő anyagot, ennek
következtében pedig egyrészt az érzéskiesés nem lesz kielégítő, másrészt a beteg
szájnyálkahártyájának nagyobb területe fog elzsibbadni, ami viszont igen kellemetlen lehet
[5]. A zsírtalanítással az érzéstelenítő anyag nyálkahártyán való könnyebb áthatolását
célozzuk. Az íly módon elért érzéskiesés mintegy 10-15 percig tart [3].

7.1. ábra: A topikus érzéstelenítés – 7.2. ábra: A topikus érzéstelenítés –

ecseteléses eljárás permetezéses eljárás

7.2.2. Az imbibíciós (átitatásos) eljárás alapjául az a jelenség szolgál, hogy

érzéstelenítő oldatba mártott és néhány percig a nyálkahártya felületére helyezett tampon
hatására az oldat valósággal átitatja a nyálkahártyát és a közvetlenül alatta elhelyezkedő
képleteket. Ezzel az eljárással valamivel nagyobb kiterjedésű érzéskiesést tudunk elérni mint
az előző esetben, ezért némivel vastagabb idegszálak érzéstelenítésére is használható, azokon
59
a területeken ahol ezek a felszínhez nagyon közel haladnak. Az érzéskiesés ebben az esetben
is rövid ideig tart, minőségében pedig felületes [3, 5]. A módszerrel a következő képletek
illetve idegek érzésteleníthetők:
 a fogíny – az érzéstelenítőszeres tampont a fognyak és a szabad ínyszél közé helyezve
2-3 perc alatt bekövetkezik a fogíny érzéskiesése a megfelelő területen [3];
 a n. nasopalatinus átitatásos érzéstelenítése az orrüreg alsó falának elülső és mediális
részén történik, az orrküszöb mögött mintegy 2 cm-rel, az orrsövény közvetlen
közelében, ugyanis ezen a területen az ideg – mielőtt a canalis incisivusba hatol –
felületesen az orr nyálkahártyája alatt fut [5]. A hatás kb. 10 perc alatt következik be és a
keményszájpad elülső 1/3-ának felületes érzéskiesésében nyilvánul meg. A módszer –
amelyet a szakirodalomban Escat-féle eljárás néven is számon tartanak – egyszerű
alkalmazása ellenére sem terjedt el a fogorvosi gyakorlatban. Elsősorban a fül-orr-
gégészetben alkalmazzák az orrüreg nyálkahártyáján végzett beavatkozások során [5].
 a n. lingualis átitatásos érzéstelenítése a paralinguális sánc hátulsó részén, az alsó
bölcsességfog magasságában valósítható meg, ahol az ideget kizárólag a szájfenék
nyálkahártyája borítja. A bekövetkező érzéskiesés ez esetben is felületes amely csak igen
kis kiterjedésű beavatkozásokat tesz lehetővé (protézis szélének adaptálása, koronák vagy
hidak próbája stb.) [3].
 a ganglion pterygopalatinum átitatásos érzéstelenítését elsősorban a fül-orr-
gégészetben alkalmazzák. Az eljárás kivitelezése valamivel bonyolultabb, ugyanis az
érzéstelenítő oldattal átitatott tampont a középső orrjárat leghátsó területére kell
bejuttatni, ahol fossa pterygopalatinában elhelyezkedő dúc közvetltenül az orr
nyálkahártyája alatt található. Szájsebészeti vonatkozásban a módszer bizonyos diffúz
neuralgiás fájdalmak kezelésében kerülhet alkalmazásra [3, 5].
7.2.3. A pulverizációs (permetezéses) eljárás a kontakt érzéstelenítési módszerek közül
a legelterjedtebb, mivel kivitelezése technikai szempontból a legegyszerűbb. Ebben az
esetben is szükséges az érzéstelenítésre kerülő nyálkahártya területet izolálni és szárítani,
majd a speciális kiszerelésű (spray formájú) érzéstelenítő oldat permetét 1-3 befúvással
juttatjuk a nyálkahártya felületére (7.2. ábra). A minőségileg megfelelő hatás elérése végett az
eljárást 10-15 másodperces időközökben 3-4-szer megismételhetjük. Az érzéstelenítés
indukciós ideje kb. 1 perc, a hatás időtartama mintegy 10-15 perc [3, 5].
Az eljárás hátrányát képezi, hogy a permet adagolásakor az érzéstelenítő oldat
lokalizálása nehezebb, ezáltal a környező nyálkahártya területek zsibbadása is bekövetkezhet.
Emellett az érzéstelenítő kellemetlen íze általában egy bőségesebb nyálelválasztás
megjelenéséhez vezet, ezáltal az oldat még jobban szétterjed, esetleg a beteg le is nyelheti. A
60
nyelvgyök, a lágy szájpad és a garat nyálkahártyájának zsibbbadása különösen kellemetlen
lehet, a betegnek nyelési nehézséget okozva, ami akár pánikroham megjelenéséhez vezethet.
Mindezeket figyelembe véve az ecseteléses eljárást ajánlott előnyben részesíteni [2].
Végül hozzátesszük, hogy a spray formájában forgalomazott topikus érzéstelenítő oldatok
nemcsak a permetezéses, hanem az említett másik két eljárás kivitelezésére is alkalmasak
amennyiben a permettel előbb egy tampont itatunk át majd ennek segítségével juttatjuk az
oldatot a megfelelő nyálkahártya területre [5].

7.3. Az infiltrációs (beszüremítéses) érzéstelenítés

Infiltrációs érzéstelenítés alatt az oldat formájában forgalmazott érzéstelenítő anyagok
szövetek közé történő befecskendezését értjük. Az érzéstelenítő oldatot bejuttathatjuk
közvetlenül az érzésteleníteni kívánt szövetekbe vagy ezek köré, ami által a hatóanyag a
beszüremített terület idegvégződésinek vagy a területet elhagyó érző idegszálak
ingerületvezető képességét gátolja. Amennyiben az érzéstelenítőszert a csont felületéhez
közel, közvetlenül a csonthártya felszínére fecskendezzük, az oldat diffúzió útján képes a
csont belsejébe is behatolni, tehát a módszer nem csak a lágy részek hanem a csontos alap
érzéstelenítésére is alkalmas [3, 4, 5].
Az infiltrációs érzéstelenítés, kivitelezését tekintve egyszerű eljárásnak számít, az elért
érzéskiesés pedig mind minősége, mind időtartama szempontjából a legtöbb fogorvosi és
kisebb szájsebészeti beavatkozás kivitelezésére elegendő, jóllehet az elérzéstelenített terület
jóval kisebb mint a vezetéses technikák esetében. Ha a befecskendezett érzéstelenítő oldat
érszűkítőt is tartalmaz a sebészeti beavatkozások szempontjából egy további előny
érvényesül, mégpedig a műtéti sebben jelentkező kisebb mértékű vérzés. Érthető tehát, hogy a
módszer igen széles körben elterjedt [5]
A gyakorlatban az infiltrációs érzéstelenítés több módon kivitelezhető. A gyakrabban
alkalmazott technikák a következők:
- direkt infiltráció;
- plexális érzéstelenítés;
- intraligamentáris érzéstelenítés;
- intrapulpáris érzéstelenítés;
- intraosszeális érzéstelenítés.

7.3.1. A direkt infiltráció

61
 A szájsebészetben gyakran, a fogászatban ritkábban használatos eljárás, amelynek szintén
több válfaja ismeretes:
 intradermikus vagy intramucosalis infiltrációról beszélünk amikor az érzéstelenítő
oldatot a bőr vagy a nyálkahártya vastagságába juttatjuk. Az eljárás javallataként a bőr
vagy a nyálkahártya alatt felületesen elhelyezkedő tályogok, hematómák megnyitása
szerepel (7.3. ábra). Az érzéstelenítés technikája egy vékony tű használatát feltételezi,
amellyel az elkövetkező metszés vonalában, a felszínnel párhuzamosan, kizárólag a bőr
vagy a nyálkahártya vastagságába hatolunk. Ebben az esetben, a felületi réteg
átszúrásának megelőzése érdekében, kezdetben a bőr vagy a nyálkahártya felszínét a tű
hegyével csak finoman megakasztjuk [5]. Ez utóbbi műveletet megkönnyíti ha a tű vágott
felszínét a bőr vagy a nyálkahártya felületével ellentétes irányba fordítjuk. Ezt követően a
tű óvatos előretolásával párhuzamosan folyamatosan fecskendezzük be az érzéstelenítő
oldatot, minek hatására a szövetek elfehérednek (7.3., 7.4. ábra). Az érzéstelenítés
elvégzése után a metszést azonnal meg kell ejteni, az érzéskiesés ugyanis rövid ideig tart
[1, 3].
Balesetként bekövetkezhet a tűnek, és következésképpen az érzéstelenítő oldatnak a
gennygyülembe való hatolása. Ilyenkor egyrészt nem érzéstelenedik el a bőr vagy a
nyálkahártya felülete, másrészt erős fájdalom jelentkezik a gennygyülemben levő nyomás
további fokozódása révén. Abban az esetben pedig ha a tűvel mélyebbre hatolunk (a
gennygyülemen keresztül a környező ép szövetekbe) a fertőzés szórásának a lehetősége is
fennáll [5];

7.3. ábra: Az intramucosalis érzéstelenítés alkalmazása

felületesen elhelyezkedő tályog megnyitására

 a subcutan vagy subucmucosalis infiltráció a direkt infiltrációnak az a változata,

amikor a bőrön vagy nyálkahártyán áthatolva, az ezek alatti lazarostos kötőszövetbe
fecskendezzük az érzéstelenítő oldatot (7.4. ábra). Olyan területeken alkalmazható, ahol a
tű útjában nem található fertőzött vagy gyulladt szövet [3, 4];

62
 7.4. ábra: Az intramucosalis (1) és submucosalis (2)
érzéstelenítés

 a réteges beszüremítés a direkt infiltrációnak egy további lehetősége, amelyet

elsősorban a lágy részek sebészetében alkalmazunk, amikor a beavatkozás mélyebben
elhelyezkedő szöveteket is érint [3, 5]. Ilyenkor egy hosszabb tű segítségével kezdetben a
jövendőbeli metszés vonalában, a bőr vagy a nyálkahártya felszínével párhuzamosan
haladva egy subcutan vagy submucosalis érzéstelenítést végzünk. Ezt követően a tűt
visszhúzva – de anélkül, hogy teljesen eltávolítanánk a szövetekből – a felületre csaknem
merőlegesen irányítjuk és egy mélyebb rétegbe hatolunk, majd a tűt ismét a felszínnel
párhuzamosra állítva beszüremítjük az újabb réteget. Szükség esetén az előbb leírt
mozdulatsorozat többször megismételhető, további, egyre mélyebb rétegek
elérzéstelenítése céljából (7.5. ábra).

7.5. ábra: A réteges beszüremítés

 a körbeszüremítéses eljárás az érzéstelenítésre szánt területet körülzáró, többszörös

subcutan vagy submucosalis érzéstelenítésekből áll (7.6. ábra). A módszer hatékonysága
azon alapul, hogy a körbeszüremített területről kiinduló fájdalomingerek nem tudnak a
központ irányába tovaterjedni, az elvégzett vonalszerű érzéstelenítések mintegy gátat
képezve ezek útjában [3, 5]. Elsősorban az arc területén végzett sebészeti beavatkozások
során használják, ahol az esztétikai szempontok nagy jelentőséggel bírnak, ugyanis a
módszer egyik legfontosabb előnye, hogy a műtendő területet nem deformálja, mivel az

63
 érzéstelenítő oldatot ettől távolabb fecskendezzük be. Az eljárás további előnye
ugyanebből a tényből adódik, vagyis a területtől távolabb végzett punkciók során a tű
nem hatolhat át az esetleges gennyedésekn vagy daganatokon, és így ezek szóródása
megelőzhető [5].

7.6. ábra: A körbeszüremítéses érzéstelenítés

7.3.2. A plexális érzéstelenítés

A plexális érzéstelenítés a fogorvosi gyakorlatban a leggyakrabban alkalmazott
érzéstelenítési eljárás [5].
Elnevezése onnan származik, hogy általa a processus alveolaris belsejében helyet foglaló
plexus dentalis érzéstelenítését próbáljuk megvalósítani [3, 5]. Az eljárás sikeressége függ az
állcsontok szerkezetétől, ugyanis az érzéstelenítő oldat csak úgy tudja kifejteni hatását a
plexus dentalis rostjaira ha képes a csont belsejébe hatolni. A felső állcsont esetében a
corticalis réteg vékony és sok helyen porózus szerkezetű, a szivacsos csontállomány pedig
gazdagon reprezentált, míg az állkapocs esetében a corticalis csont számottevően vastagabb, a
spongiosus réteg pedig kisebb mennyiségben van jelen. Emellet ismert az a tény is, hogy a
vesztibuláris csontréteg vastagsága az alsó frontfogak esetén aránylag vékony, ez a vastagság
azonban a fogív mentén disztális irányba haladva egyre növekedik, a maximumot az utolsó
őrlőfog magasságában érve el. Ezzel magyarázható tehát, hogy a felső állcsont esetében az
eljárás széles körben alkalmazható, míg a mandibula esetén a javallatok korlátozottabbak [2,
5]. Eképpen a felső állcsonton a plexális érzéstelenítés minden fog esetében használható,
hatékonyságával kapcsolatosan egyedül az első nagyőrlő szintjén merülhetnek fel problémák,
mégpedig a crista zygomatico-alveolaris jelenléte miatt. Ez utóbbi egy vesztibulárisan
elhelyezkedő vaskos csontos képlet, amely esetenként megnehezíti az érzéstelenítő oldat
diffúzióját a csont belseje felé. Említésre méltó azonban, hogy a jó penetrációs képességű,
modern érzéstelenítő oldatok alkalmazása esetén ez csak egy relatív ellenjavallatot képez,
ugyanis az esetek döntő többségében ezen a területen is megfelelő minőségű és időtartamú

64
érzéskiesés érhető el a módszer helyes kivitelezése esetén. Ezzel ellentétben a mandibula
esetén a plexális érzéstelenítés csak a frontfogak és esetenként a kisőrlők területén hatékony,
ahol az említett vesztibuláris csontvastagság kisebb [1, 2, 5].
A csontok szerkezete természetesen az életkor függvényében is változik, ezért a plexális
érzéstelenítés hatékonyabban alkalmazható gyerekeknél és fiataloknál, akiknél a csont
mineralizáltsági foka alacsonyabb mint az idősebb egyéneknél [1, 3, 5].
Javallatok. A plexális érzéstelenítés javallatai igen kiterjedtek, mivel a plexus dentalis
egyidejűleg idegzi be a fogak fogbelét, parodonciumát, a fogakat körülvevő alveoláris
csontot, valamint a vesztibuláris nyálkahártyát. Így alkalmazhatjuk szuvasodás esetén
üregalakításhoz, a fogak csíszolásakor, vitálextirpációnál, foghúzáskor, parodontális
műtéteknél, kissebészeti beavatkozások esetén (pl: gyökércsúcscsonklás, implantáció, ciszták
kiírtása, epulis eltávolítása stb.) [1, 5]. További javallatot képviselnek azok az esetek, amikor
a beavatkozás területén – vérzéscsillapítás céljából – vazokonstrikcióra törekszünk, az
érzéstelenítő oldatban található érszűkítők révén. Ilyenkor a plexális érzéstelenítést előnyben
részesítjük a vezetéses technikákkal szemben [3].
Eellenjavallatok Az eljárás ellenjavallatai között megemlítjük a tű előrehaladásának
útjában elhelyezkedő fertőzéseket vagy daganatos képleteket, amelyeken áthatolva ezek
szóródását okozhatjuk, valamint azokat az eseteket amikor egyszerre több fogon szeretnénk
beavatkozni, mivel ilyenkor a megfelelő hatás elérése érdekében a plexális érzéstelenítést
többször meg kellene ismételni. Az előbb felsorolt helyzetekben alternativaként a vezetéses
érzéstelenítési módszerek közül választhatunk [3].
Technika. Amennyiben a felső állcsonton végezzük az érzéstelenítést a beteg fejét enyhe
extenzióba helyezzük, ha az alsó állcsonton avatkozunk be a beteg fejét úgy állítjuk be, hogy
testének meghosszabbításában legyen. Az érzéstelenítéshez egy vékony és rövid tűvel ellátott
fecskendőt használunk, amelyet biztos fogással egyik kezünkben tartunk, miközben másik
kezünkkel a vesztibulumot borító lágyrészeket elemeljük. Ennek érdekében lényeges, hogy a
szájüreg csak félig nyitott vagy csukott állapotban legyen, ellenkező esetben ugyanis az
említett lágyrészek ráfeszülnek a fogak vesztibuláris felszínére, megakadályozva a
vesztibulumhoz való hozzáférést [3]. A lágyrészek elemelése történhet egy fogászati tükör
vagy ujjaink segítségével. Az utóbbi lehetőség előnye, hogy az ajak vagy pofa szöveteinek
finom összeszorításával a punkció pillanatában érzett fájdalom csökkenthető [2].
A szúrást vesztibulárisan, a kezelendő fognak megfelelően, a fix és mobilis nyálkahártya
közötti határhoz minél közelebb, de a mobilis nyálkahártyában kell elvégezni. Mindez azért
szükséges mert, a fix nyálkahártyába végzett szúrás és befecskendezés erősen fájdalmas a
beteg számára, amit – ha egy mód van rá – el kell kerülni, másrészt a vesztibulumban túl
65
magasan végzett punkció sokszor sikertelenséghez vezet, ugyanis ilyenkor az oldatot a gyökér
csúcsától távolabb helyezzük el. A mobilis és a fix nyálkahártya közötti határ általában jól
látható, mivel a gingiva színe halványabb (rózsaszínű), míg a mobilis nyálkavártyájé sötétebb
(pirosas) árnyalatú (7.9. ábra). Továbbá a kettő közötti átmenet az ajak vagy a pofa
szöveteinek elmozdításával szintén kimutataható. A punkciót követően a fecskendőt a fog
tengelyével párhuzamosan tartva haladunk előre az érzésteleníteni kívánt fog
gyökércsúcsának irányába, majd ennek magasságában 1-2 ml érzéstelenítő oldatot
fecskendezünk be (7.7.-7.9., 7.11.-7.12., 7.19.-7.20., 7.22.-7.23., 7.27.-7.29. ábra) [2, 5].

7.7. ábra: Az 1.2-es fog szintjén végzett plexális 7.8. ábra: Az 1.2-es fog szintjén végzett plexális
érzéstelenítés – sémás ábrázolás (elölnézet) érzéstelenítés – sémás ábrázolás (oldalnézet)

7.9. ábra: Az 1.2-es fog szintjén végzett plexális 7.10. ábra: Az 1.2-es fog szintjén végzett plexális
érzéstelenítés – klinikailag érzéstelenítés – az elérzéstelenített terület

66
 7.11. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett plexális 7.12. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett plexális
érzéstelenítés – sémás ábrázolás (elölnézet) érzéstelenítés – klinikailag

A minél gyorsabb és biztosabb hatás elérése céljából az érzéstelenítő oldatot a csonthoz

minél közelebb kell elhelyezni, ezért a tűvel a csontos felszínnel való kontakus megtartására
kell törekedni, ami úgy valósítható meg ha a fecskendőt anetreo-posterior irányban– az
állcsontok kontürjének megfelelően különböző mértékben – megdöntjük (7.8. ábra). Fontos
szempont azonban a subperiostealis befecskendezés elkerülése. Az oldat csonthártya alá
történő bejuttatása ugyanis, nem jár semmilyen előnnyel az érzéstelenítés hatása
szempontjából, viszont a feszesen tapadó csonthártya csontról való leválasztása révén erősen
fájdalmas a beteg számára, ezenkívül a csont körlírt nekrózisához vezethet. A baleset úgy
kerülhető el, hogy a tű metszett végét a csontos felszín felé irányítjuk. A subperiostealis
befecskendezés másik jele (az erős fájdalom mellett), hogy az oldat csak nagyobb nyomás
kifejtése mellett juttatható be, ellentétben a submucosus befecskendezéssel, amely könnyedén
megvalosítható [3, 5].
Az érzéstelenítési technika azon sajátosságai alapján, hogy az oldatot a fogak
gyökércsúcsa közelébe, de a periosteum felszínére fecskendezzük, egyes szerzők az eljárást
parapaicalis supraperiostealis érzéstelenítésnek is nevezik [1].
Abban az esetben, ha tűnket a kezelendő fog gyökércsúcsához képest kisssé meziálisan és
disztálisan is elfordítjuk az érzéstelenítő hatását valamivel nagyobb területre terjeszthetjük ki,
ami bizonyos sebészeti beavatkozásoknál szükségessé válhat (pl. cysták kiírtása) [3, 5].
Mivel a jobb és bal oldali plexus dentalis ágai a középvonalban egyesülnek egymással,
egyes szerzők azt javasolják, hogy a középső metszők érzéstelenítésekor a szúrást az ajakfék
67
ellenkező oldalán végezzük el, majd a fecskendőt ferdén tartva haladjunk az érzésteleníteni
kívánt metsző gyökércsúcsának irányába. A módszer transzfrenuláris eljárás néven ismert
(7.13., 7.14. ábra) és általa az elérzéstelenített terület enyhén kiszélesíthető – a fog
tengelyében végzett eljáráshoz viszonyítva (7.15., 7.16. ábra) [1, 3, 5].

7.13. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett 7.14. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett
transzfrenuláris plexális érzéstelenítés – sémás transzfrenuláris plexális érzéstelenítés – klinikailag
ábrázolás (elölnézet)

7.15. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett 7.16. ábra: Az 1.1-es fog szintjén végzett
plexális érzéstelenítés – az elérzéstelenített transzfrenuláris plexális érzéstelenítés – az
terület elérzéstelenített terület

Ezzel ellentétben más szerzők, arra hivatkozva, hogy az ajakféken való áthaladás
nagyobb fájdalommal jár, a középső metszők érzéstelenítését disztális irányból valósítják

68
meg. Ilyenkor a szúrást az oldalsó metsző szintjén végezik, majd ugyancsak ferdén – ám
ellenkező irányba – haladnak az érzéstelenítésre szánt középső metsző gyökércsúcsa felé
(7.17., 7.18. ábra) [2].

7.17. ábra: Az 1.1-es fog szintjén disztális 7.18. ábra: Az 1.1-es fog szintjén disztális
irányból végzett plexális érzéstelenítés – irányból végzett plexális érzéstelenítés –
sémás ábrázolás (elölnézet) klinikailag

7.19. ábra: Az 1.4-es fog szintjén 7.20. ábra: Az 1.4-es fog szintjén 7.21. ábra: Az 1.4-es fog szintjén
végzett plexális érzéstelenítés – végzett plexális érzéstelenítés – végzett plexális érzéstelenítés –
sémás ábrázolás (oldalnézet) klinikailag az elérzéstelentített terület

A felső frontfogak plexális érzéstelenítésekor a tű előrehaladásának mértéke függ a

kezelendő fog gyökerének hosszától. Így az oldalsó metsző esetén kell a legkisebb mélységig
hatolni (7.7. ábra), ezt követi a középső metsző (7.11. ábra) és végül, a leghosszabb gyökerrel
rendelkező szemfog szintjén szükséges a legmélyebbre juttatni az oldatot [2]. Emellett
69
azonban ajánlott szem előtt tartani azt a tényt is, hogy a fix és a mobilis nyálkahártya közötti
határ is különböző magasságban helyezkedik el az egyes fogaknak megfelelően, például a
felső középső metsző szintjén magasabban található mint a felső oldalsó metsző esetében (7.9.
ábra). Ezért az érzéstelenítés során a punkció helye magasabban lesz a középső metsző
esetében, míg a tű mélységbe való hatolása esetenként közel azonos mértékű lehet.

7.22. ábra: Az 1.6-os fog szintjén 7.23. ábra: Az 1.6-os fog szintjén 7.24. ábra: Az 1.6-os fog szintjén
végzett plexális érzéstelenítés – végzett plexális érzéstelenítés – végzett plexális érzéstelenítés –
sémás ábrázolás (oldalnézet) klinikailag az elérzéstelentített terület

7.25. ábra: Az 1.6-os fog szintjén M-an és 7.26. ábra: Az 1.6-os fog szintjén M-an és
D-an végzett plexális érzéstelenítés – D-an végzett plexális érzéstelenítés – az
sémás ábrázolás (oldalnézet) elérzéstelentített terület

70
 A felső kisőrlők gyökere hozzávetőlegesen azonos hosszúságú, plexális érzéstelenítésük
egyszerű, nem ütközik különösebb nehézségekbe (7.19., 7.20. ábra). Abban az esetben ha
mindkét kisőrlő érzéstelenítésére törekszünk, ez megvalosítható az említett két fog közötti
területen ejtett egyetlen szúrással, nem szükséges két külön punkciót végezni a két fog
tengelyének megfelelően [2].
A felső második és harmadik nagyőrlőt porózus csontszövet veszi körül, ezért esetükben
a plexális érzéstelenítés minden probléma nélkül, hatékonyan alkalmazható. Az egyedüli
nehézséget az első nagyőrlő szintjén, a gyökércsúcsok közelében elhelyezkedő crista
zygomatico-alveolaris vaskosabb, tömörebb szerkezete okozhatja, magas diffúziós képességű
érzéstelenítő oldatok alkalmazása esetén azonban – amint azt már említettük – az eljárás az
esetek túlnyomó részében itt is sikeresen igénybe vehető (7.22., 7.23. ábra). Előfordulhat
viszont, hogy a felső első nagyőrlő mezio-vesztibuláris gyökere – antero-posterior irányban –
a crista zygomatico-alveolaris előtt, a diszto-vesztibuláris gyökere pedig az említett csontos
képlet mögött helyezkedik el. Ilyenkor szükség lehet az érzéstelenítési technika kissebb
módosítására, mégpedig a szúrást valamivel előbbre (a második kisőrlő és az első nagyőrlő
között) ejtjük meg és kezdetben a mezio-vesztibuláris gyökércsúcs irányába haladunk, ahova
az oldat felét fecskendezzük, majd a tűt finoman visszahúzva (anélkül, hogy teljesen
eltávolítanánk) hátrafelé irányítjuk és a crista zygomatico-alveolarist megkerülve eljutunk a
diszto-vesztibuláris gyökércsúcs közelébe, ahova a maradék oldatot juttatjuk (7.25. ábra).
Ilyenkor az érzéstelenítés kissé nagyobb területre fog kiterjedni (7.24., 7.26. ábra). Szintén
előfordulhat, hogy a vesztibuláris és palatinális gyökerek erősen széttartóak, sőt ilyenkor a
sinus maxillaris alveoláris nyúlványa beterjedhet a szóban forgó gyökerek közé. Ezen
anatómiai változatok ugyancsak az első nagyőrlő esetében gyakoribbak és együttesen a
plexális érzéstelenítés sikertelenségéhez vezethetnek, azáltal, hogy a befecskendezett oldat
nem tud eljutni a palatinális gyökér csúcsáig. Ilyenkor palatinális érzéstelenítés társításával
érhető el a megfelelő érzéskiesés [2].
Az alsó állcsonton a plexális érzéstelenítés elsősorban a frontfogak szintjén alkalmazható,
és rendkívül fontos, hogy a tű hegye kontaktusban legyen a mandibula vesztibuláris csontos
felszínével a befecskendezés pillanatában, ellenkező esetben az érzéstelenítő oldat az állcsúcs
aránylag magasan tapadó izomzatába jut, ahonnan egyrészt gyorsabban felszívódik, másrészt
nagyobb távolságot kell megtennie a gyökércsúcsokig (7.27.-7.29. ábra). Mindez gyakran
elégtelen érzéskieséshez vezet [2].
Az elérzéstelenített terület aránylag kis kiterjedésű, mintegy 1-2 fogra korlátozódik a
befecskendezés helyének megefelelően, és a plexus dentalis által beidegzett anatómiai
képleteket foglalja magába (7.10., 7.15., 7.21., 7.24., 7.30. ábra) [3, 5]. Amennyiben az
71
érzéstelenítő oldatot több pontban jutattjuk a csonthártya felszínére a hatásterület kissé
kiszélesíthető (7.26. ábra).

7.27. ábra: A 4.2-es fog szintjén végzett 7.28. ábra: A 4.2-es fog szintjén végzett
plexális érzéstelenítés – sémás ábrázolás (elölnézet) plexális érzéstelenítés – sémás ábrázolás
(oldalnézet)

7.29. ábra: A 4.2-es fog szintjén végzett 7.30. ábra: A 4.2-es fog szintjén végzett plexális
plexális érzéstelenítés – klinikailag érzéstelenítés – az elérzéstelentített terület

Fontosnak tartjuk kihangsúlyozni, hogy a fogak orális gingiváját (vagyis a felső állcsont
esetében a palatinális, a mandibula szintjén pedig a linguális fogínyt) a plexális érzéstelenítés
nem fogja be. Ezért azokban az esetekben amikor a tervezett beavatkozás az említett
képleteket is érinti (pl. foghúzáskor) az érzéstelnítést szükséges kiegészíteni, az esetnként
legmegfelelőbb technika egyidejű alkalmazásával. Ezzel ellentétben viszont plexális
érzéstelenítés esetén – az alkalmazás helyének függvényében – részben a n. infraorbilis, a n.
buccalis vagy esetenként a n. mentalis végágai is elérzéstelenednek. Emiatt a beteg a felső
72
frontfogak szintjén végzett érzéstelenítéskor a felső ajakfél mediális részének, a felső kisőrlők
esetében a felső ajakfél laterális részének érzéskieséséről számol be. A felső nagyőrlőknek
megfelelően kivitelezett érzéstelenítés során a szájzúg körüli bőrtetületek enyhe érzéskiesése
társulhat, ez azonban nem mindig jelentkezik. Hasonlóképpen az alsó frontzónában végzett
plexális érzéstelenítéskor az alsó ajak zsibbadása is bekövetkezik. Az érzéstelenítés ezen
mellékhatása a beteg számára általában kellemetlen, viszont felhasználható az érzéskiesés
bekövetkezésének ellenőrzésére, ugyanis azokban az esetekben amikor közvetlenül csak a fog
körüli képletek érzéstelenednek el (mint pl. az intraligamentáris érzéstelenítés estében) a
beteg ezt nem tudatosítja, úgy érzi mintha az eljárásnak nem következett volna be a várt
hatása. Ilyenkor természetesen a beteget meg kell nyugtatni, és a fog körüli szövetek finom
műszeres tapintása (pl. fogászati szondával) révén ellenőrizni az érzéskiesés létrejöttét.
Alternatív eljárásként a következő technikák valamelyike vehető igénybe:
- az infraorbitális érzéstelenítés – a felső frontfogak (és esetenként a kisőrlők)
érzéstelenítésére;
- a tuberális érzéstelenítés – a felső nagyőrlők (és esetenként a kisőrlők) számára;
- a n. alveolaris inferior vagy a n. mentalis vezetéses érzéstelenítése – az alsó frontfogak
és kisőrlők esetében;
- az intraligamentáris érzéstelenítés – az összes felső és alsó fog szintjén alkalmazható.

7.3.3. Az intraligamentáris érzéstelenítés

Intraligamentáris érzéstelenítés alatt az érzéstelenítő oldat periodontális résbe történő
befecskendezését értjük, miáltal az érintett fog és a közvetlenül körülötte elhelyezkedő
szövetek (gingiva, periodontális ligamentumok, alveoláris csont) érzéskiesése valósítható meg
[5, 10].
Az eljárást a régebbi szakkönyvek szükségmegoldásként említik, az egyéb technikák –
főleg az alsó állcsonton végzett vezetéses eljárások – teljes vagy részleges sikertelensége
estén [3, 10], manapság azonban, előnyeinek köszönhetően egyre szélesebb körben
alkalmazzák [5].
Az eljárás kivitelezéséhez egy vékony, rövid tűvel ellátot, nagyobb nyomás kifejtésére
alkalmas fecskendőt használunk. A kereskedelemben léteznek kimondottan erre a célra
gyártott speciális fecskendők is [1]. A beteg szája félig vagy nagyra nyitott, annak
függvényében, hogy a fogív elülső vagy hátsó területén avatkozunk be [10]. A szúrást a
kezelendő és a szomszédos fog közötti az interdentális papilla szintjén végezzük, a fecskendőt
a kezelendő fog felé fordítva, majd a nyálkahártyán áthatolva 1-2 csepp érzéstelenítő oldat
befecskendezésével elérzéstelenítjük magát a papillát valamit a fognyakon rögzülő körkörös
73
ligamentumot [3]. Ezt követően a fecskendőt a kezelendő fog tengelyével csaknem
párhuzamosan irányítjuk és óvatosan behatolunk a periodontális résbe, amilyen mélyre a rés
szélessége engedi. A tű előrehaladásával párhuzamosan fokozatosan fecskendezünk be kb. 0,2
ml érzéstelenítő oldatot. A befecskendezés csak bizonyos fokú nyomás kifejtése mellett
lehetséges, a periodontális rés csökkent méretei következtében, emiatt a beteg valamivel
erősebb fájdalmat érezhet. A fennebb leírtakat a fogtól meziálisan és disztálisan is el kell
végezni (7.31. ábra), sőt a nagyőrlők esetén további vesztibulárisan és orálisan végzett
punkciók is szükségesek lehetnek. Az ézéskiesés hamar bekövetkezik (30-40 másodperc
alatt), a hatás időtartama pedig a használt érzéstelenítő oldat fajtájától függ [5, 10].
Egyes szerzők a leírt technika első részét, vagyis az interdentális papilla elérzéstelenítését
külön technikaként – intrapapilláris érzéstelenítés néven – tárgyalják (7.33. ábra), míg az
intraligamentáris érzéstelenítést a sulcus gingivalis-ban végzett szúrással valósítják meg
(7.34., 7.35. ábra) [10].
Az eljárás előnyei között szerepel, hogy bármely felső vagy alsó fog szintjén
alkalmazható, valamint, hogy a hatás kimondottan csak egy fogra szorítkozik (7.32. ábra),
vagyis a perimaxilláris lágyrészek (ajkak, nyelv) zsibbadása által képviselt, a beteg számára
kellemetlen mellékhatások kimaradnak [1, 10]. A módszer másik előnye, hogy nagyon kis
mennyiségű érzéstelenítő oldat befecskendezését feltételezi, ezért egy ülésben több – akár
különböző kvadránsokban elhelyezkedő – fog érzéstelenítésére is alkalmazható, úgyszintén
olyan esetekben, amikor a beteg általános állapotára való tekintettel nem használhatunk
nagyobb mennyiségű érzéstelenítőt. Továbbá az intraligamentáris érzéstelenítés javallt a
vérzési és alvadási rendellenességekben szenvedő betegeknél, mivel alkalmazása során
hematóma kialakulásának a veszélye minimális [1, 5, 10].
Az eljárásnak azonban néhány hátránya is ismeretes. Egyik ezek közül, hogy az
érzéstelenítést követően néhány (1-4) napig, ráharapásra és kopogtatásra enyhe érzékenység
jelentkezhet az illető fognak megfelelően, egyrészt a tű okozta trauma, másrészt a kialakuló
periodontális ödéma következtében. Egy másik hátrányt jelent, hogy a szűk résbe való
befecskendezés során kialakuló nyomás hatására, a periodontális résben egy helyi ischémia
jelenik meg, amely még tovább fokozódik ha az érzéstelenítő oldat érszűkítőt is tartalmaz.
Ennek következtében az alveoláris csont körülírt nekrózisa jöhet létre, ami postextrakciós
alveolitis megjelenéséhez vezethet [1, 3]. Végül marginális parodontitises fogak esetén
fennáll a fertőzés szórásának a veszélye, ilyenkor ugyanis a tűvel az íny- vagy csont
tasakokon való áthaladás révén, a kórokozókat a fog gyökere mentén mélyebbre juttathatjuk
[5, 10].

74
 7.31. ábra: A 4.4-es fog szintjén 7.32. ábra: A 4.4-es fog szintjén végzett
végzett intraligamentáris intraligamentáris érzéstelenítés –
érzéstelenítés – sémás ábrázolás az elérzéstelenített terület

7.33. ábra: A 4.4-es fogtól M-an 7.34. ábra: A 4.4-es fogtól M-an 7.35. ábra: A 4.4-es fogtól D-an
végzett intrapapilláris végzett intraligamentáris végzett intraligamentáris
érzéstelenítés – klinikailag érzéstelenítés – klinikailag érzéstelenítés - klinikaila

7.3.4. Az intrapulpáris érzéstelenítés

Az intrapulpáris érzéstelenítés kizárólag a fogbél elérzéstelenítésére szolgáló eljárás,
melynek során az érzéstelenítő oldatot közvetlenül a pulpakamrába vagy a gyökércsatornába
fecskendezzük [10].
A módszer szükségmegldásként alkalmazható olyankor, amikor a plexális vagy vezetéses
érzéstelenítési technikák nem járnak sikerrel. Ez a jelenség elsősorban akut (ritkábban
krónikus) pulpitises fogak esetében fordulhat elő, és az érzéstelenítő anyag – a jelenlevő
gyulladás következtében jelentkező – csökkent hatékonyságával magyarázható.
75
 Az eljárás csak a patológiás folyamatok következtében megnyílt vagy a fogorvos által
művileg megnyitott (trepanált) pulpakamrájú fogak esetében valósítható meg. Kivitelezéséhez
egy vékony és rövid tűvel felszerelt fecskendőre van szükség. A tűvel a pulpakamrába vagy a
gyökércsatornákba hatova, bizonyos nyomás kifejtése mellett, igen kis mennyiségű
érzéstelenítő oldatot fecskendezünk be. Az említett nyomás alkalmazásaa egyrészt az oldat
szűk térbe való juttatása, másrészt a gyökércsatornák kemény, tágulásra képtelen falai miatt
szükséges. A pulpakamrához vagy a gyökércsatornákhoz való jobb hozzáfárás érdekében a tű,
a megfelelő szögben meggörbíthető [10].
Az érzéskiesésért az érzéstelenítő oldat farmakológiai hatásán kívül, a fogbélben
kialakuló nyomás is felelős. Ezért ha a befecskendezés pillanatában a tű vége rögzült a
gyökércsatornában a hatás pillanatszerűen, ellenkező esetben néhány (25-30) másodperc
elteltével alakul ki [10].
Ritkán előfordulhat, hogy az előzetes plexális vagy vezetéses érzéstelenítés nem teszi
lehetővé a kezelendő fog megnyitását sem. Ilyenkor megpróbálhatjuk a trepanáláshoz
szükséges hatást, egy, a szuvas üreg aljára helyezett, érzéstelenítővel átitatott
vattagomolyaggal elérni, amelyet 2-3 percig tartunk az üregben. Ezalatt a dentinben található
csatornácskákon keresztül az oldat bediffundálhat a pulpakamrába, ha pedig ezek után sikerül
megnyitni a fogat, elvégezhető az intrapulpáris érzéstelenítés az előzőekben leírt módon [10].

7.3.5. Intraosszeális érzéstelenítés

Intraosszeális érzéstelenítésnek nevezzük azt a módszert, melynek alapelvét az
érzéstelenítő oldatnak a csont belsejébe, annak szivacsos állományába történő
befecskendezése képezi [5].
A szakirodalomban két változatát írják le. Az első lehetőség egy vastag, rezisztens tűvel a
csont corticális rétegének áttörését, majd kis mennyiségű érzéstelenítő oldat, nagy nyomással
való befecskendezését feltételezi, miután a tű hegye mintegy 2-3 mm-nyit hatolt a csont
spongiosus rétegébe. A módszer javallataként – egyes szerzők szerint – a parodontális
tasakokkal rendelkező fogak érzéstelenítése szerepel, amikor az intraligamentáris
érzéstelenítés, a tasakokon való áthaladás révén a fertőzés szórásához vezethet. Ennek
elkerülése érdekében az érzéstelenítő oldatot, a szóban forgó tasakok elekrülésével, az
interdentális papilla szintjén végzett punkció után, közvetlenül az interdentális septumba
juttathatjuk, ahonnan a szomszédos fogak gyökercsúcsai irányába diffundál [10]. Az eljárás –
amelyet intraseptalis érzéstelenítés néven is számon tartanak– nehézkes, a beteg számára
erősen fájdalmas, valamint a fertőzött tasakokon való áthaladás elkerülése ellenére fennáll a
csont felülfertőzésének veszélye, az interdentális papilla gyulladása vagy a nyálkahártya
76
felületén megtapadó mikroorganizmusok csontba való taszítása következtében. Mindezen
hátrányok miatt manapság nem alkalmazzák [5].
Az eljárás másik változatának kivitelezése a következőképpen történik: előzetes plexális
vagy vezetéses érzéstelenítést követően a lágyrészeken metszést ejtünk, majd a muco-
periosteum felfeljtése által szabaddá tesszük a csont felszínét. Ezután csontfúró segítségével
trepanáljuk a corticalis réteget, majd az érzéstelenítőt a szivacsos csontállományba
fecskendezzük [10]. Ezáltal a csont felülfertőzését elkerülhetjük. Az eljárást kizárólag
szükségmegoldásként kerül alkalmazásra, általában gyökércsúcscsonkoláskor, mégpedig a
beavatkozás időpontjának helytelen megválasztása esetén (akut vagy subakut fázisban való
beavatkozás), ellenkező esetben ugyanis az előzőleg végzett plexális vagy vezetéses
érzéstelenítés bőven elegendő a beavatkozás fájdalommentes kivitelezésére.

7.3.6. A palatum helyi infiltrációs érzéstelenítése

A mindennapi fogorvosi gyakorlatban, a felső fogak palatinális nyálkahártyájának
érzéstelenítésére a leggyakrabban alkalmazott kiegészítő eljárást képviseli. Didaktikai
meggondolásból, a palatum érzéstelenítésére szolgáló vezetéses technikákkal való könnyebb
összehasonlítás végett, az eljárás részletes ismertetésével a következő fejezetben fogunk
foglalkozni (lásd: A nervus maxillaris ágainak vezetéses érzéstelenítése).

7.3.7. A nervus buccalis helyi infiltrációs érzéstelenítése

A fogorvosi gyakorlat szempontjából ugyancsak nagy jelentőséggel bíró, kiegészítésként
alkalmazott eljárást szintén a következő fejezetben fogjuk részletesen ismertetni (lásd: A
nervus mandibularis ágainak vezetéses érzéstelenítése).

77
 8. Vezetéses érzéstelenítési technikák

8.1. A nervus maxillaris ágainak vezetéses érzéstelenítése

Ezen technikák szintén két csoportra oszthatók. Az első csoportba a plexus dentalis
superior alkotásában résztvevő idegek érzéstelenítésére használt eljárások tartóznak: a
tuberális és az infraorbitáls érzéstelenítés. A másik csoportba az általában kegészítő
megoldásként használatos, a palatum érzéstelenítésére szolgáló módszerek sorolhatók: a n.
palatinus major és a n. nasopalatinus érzéstelenítése.

8.1.1. A tuberális érzéstelenítés

A tuberális érzéstelenítés a nervus maxillaris pterygopalatinális szakaszából eredő nervi
alveolares superiores posteriores érzéstelenítésére szolgál. Az eljárás onnan kapta a nevét,
hogy az infiltrációt a tuber maxillae szintjén, a csont magasságának középső 1/3-ában
végezzük, mielőtt az említett idegszálak a foramina alveolaria-nak nevezett apró nyílásokon
keresztül a csont belsejébe hatolnának. Ezen nyílások a felső bölcsességfog gingivaszéle felett
mintegy 20-30 mm-re helyezkednek el, a felső oldalsó fogak elvesztése után azonban, a
processus alveolaris sorvadásával párhuzamosan lennebb kerülnek. Ezt természetesen szem
előtt kell tartani az érzéstelenítés kivitelezése során [2, 5].
A nervi alveolares superiores posteriores részt vesznek a plexus dentalis superior
alkotásában, és beidegzik a felső nagyőrlők fogbélét, parodonciumát, az őket körülvevő
alveoláris csontot és az ezt borító csonthártyát, valamint vesztibuláris gingivát, végül pedig az
arcüreg nyálkahártyájának szomszédos területeit. Egyes estekben az első nagyőrlő mezio-
vesztibuláris gyökerének beidegzését a nn. alveolares superiores medii ágai biztosítják,
máskor (ez utóbbiak hiánya esetén) pedig a nn. alveolares superiores posteriores látja el érző
idegekkel a kisőrlők területét is. Ennek függvényében a tuberális érzéstelenítés által
elérzéstelenített terület kiterjedése is esetenként változó [1, 2, 5].
A tubrális érzéstelenítés szempontjából igen fontos antatómiai képlet a tuber maxillae
felszíne mögött elhelyezkedő vénás plexus (plexus venosus pterygoideus), melynek sérülése
az eljárás kivitelezése során aránylag könnyen bekövetkezhet [3, 5].
Javallatok. Az eljárás javallatait a fentiekben felsorolt képleteken végzett fogorvosi és
kisebb szájsebászeti beavatkozások képezik, amikor ezeket egyszerre több fogon vagy
nagyobb területen végezzük [3]. Szintén választhatjuk ezt az eljárást azokban a ritka
esetekben, amikor a plexális érzéstelenítlssel nem sikrült elérni a megfelelő érzéskiesést [1].
Ellenjavallt a technika, amikor kis területen (1-2 fogon) avatkozunk be, ilyenkor ugyanis
a kevesebb rizikóval járó plexális érzéstelenítés tökéletesen megfelel a célnak, valamint
78
véralvadási rendellenességekben szenvedő betegeknél, a plexus venosus pterygoideus
közelsége miatt, amelynek sérülése ezeknél a pácienseknél igen súlyos, akár életet
veszélyeztető hematóma kialakulásához vezethet. Szintén ellenjavallatot képez a tű
előrehaladásának útjában található gyulladás, fertőzés vagy daganatos képlet. Ez utóbbi
ellenjavallat különben minden infiltrációs érzéstelenítési technikára érvényes [3].
Technika. Az érzéstelenítés hatékonysága érdekében az érzéstelenítő oldatot arra a
területre szükséges bejuttatni, ahol az idegszálak behatolnak a csontba. Ez mind endoorális,
mind exoorális úton megvalósítható. A fogorvosi gyakorlatban természetesen az endoorális út
részesül előnyben [5], manapság azonban ez is ritkán kerül alkalmazásra, míg az exoorális
technikát ma már nem vagy csak rendkívüli esetekben használják [1].
Endoorális technika. A beteget fellkérjük, hogy fejét enyhén hajtsa hátra, a száját pedig
félig nyissa, majd a pofa szöveteit fogászati tükörrel vagy egyik kezünk ujjaival eltartjuk,
hozzáférést biztosítva a felső vesztibulumhoz. A kis mértékű szájnyitás azért szükséges, mert
maximális szájtátás esetén a lágyszövetek ráfeszülnek a csontos alapra, emellett az állkapocs
izomnyúlványa (processus coronoideus) előre és lefelé mozdulva el, a felső vesztibulumba
kerül. Mindezek megnehezítik vagy egyenesen megakadályozzák az érzéstelenítés
kivitelezését [5]. A vesztibulumhoz való hozzáférés elősegítése érdekében betegünket arra is
felkérhetjük, hogy állcsúcsát csúsztassa az érzéstelenítendő oldal irányába, ezáltal a processus
coronoideus a vesztibulumhoz képest laterális irányba mozdul el [1].
Az érzéstelenítés támpontjai a következők:
- felső vesztibulum mobilis nyálkahártyája;
- a crista zygomatico-alveolaris és
- a második nagyőrlő mezio-vesztibuláris gyökere.
Ezek alapján a punkciót a felső vesztibulum mobilis nyálkahártyájában, a crista
zygomatico-alveolaris mögött, a második nagyőrlő mezio-vesztibuláris gyökerének
megfelelően ejtjük, majd – a tű végének vágott felszínét a csont felé irányítva – felfelé,
hátrafelé és mediális irányba haladunk előre úgy, hogy a tű mintegy 45°-os szöget zárjon be a
felső fogak rágósíkjával (8.1.-8.3. ábra). A nyálkahártyán való áthaladás után felvesszük a
kontaktust a csontos alappal, amelyet a továbbiakban mindvégig megtartunk az érzéstelenítés
során. Mindez rendkívül fontos, hiszen ezúton csökkenthetjük minimálisra a vénát plexus
sérülésének veszélyét, vagyis így tűnkkel elcsúszunk a plexus alatt, amely általában némi
távolságra található a tuber felszínétől. A csontos alappal való kontaktus megtartása pedig,
úgy valósítható meg, ha a tű előrehaladásával párhuzamosan, mind inkább laterálisan dőltjük
a fecskenőt, követve ezáltal a tuber maxillae konvex kontűrjét (8.2., 8.3. ábra). Az
érzéstelenítő oldat befecskendezését kb. 2 cm mélységben kezdjük el és mintegy 3,5 cm
79
mélységig több pontban megismételjük. Mindez azért szükséges, mert az érzéstelenítésre
szánt idegszálak nem egy szinten, hanem egymástól bizonyos távolságra lépnek be a csontba.
A fecskendő visszaszívása azonban – minden egyes befecskendezést megelőzően – kötelező,
ugyanis ezen technika esetében a legnagyobb az érbe való fecskendezés esélye. A
befecskendezett érzéstelenítő oldat mennyisége kissé nagyobb mint a plexális érzéstelenítés
esetében, mintegy 2-3-ml. Az érzéskiesés 5-10 percen belül jelentkezik, és a hatás – a használt
oldat tulajdonságai függvényében 1-2 órát tart [1, 3, 5].

8.1. ábra: A tuberális érzéstelenítés 8.2. ábra: A tuberális érzéstelenítés 8.3. ábra: A tuberális érzéstelenítés
– sémás ábrázolás (oldalnézet) – sémás ábrázolás (elölnézet) – endoorális technika

Az exoorális technika esetében a beteg szája csukott, a fejét az ellenkező oldal felé
fordítja, a szúrást a pofa régió bőrén végezzük el, mégpedig a masseter izom elülső szélének
megfelelően, a járomcsont alsó széle alatt és közvetlenül a crista zygomatico-alveolaris
mögött. Kb. 2,5 cm mélységben elérjük a tuber maxillae csontos felszínét, innen pedig az
eljárás megegyezik az endoorális technikánál elmondottakkal. Természetesen a tű
előrehaladásának mértéke (a bőr felületétől számítva) valamivel negyobb lesz (kb. 4 cm),
mivel az endoorális módszerhez viszonyítva, pluszban a pofa lágyszövetein is át kell
hatolnunk [3, 5].
Az elérzéstelenített terület a nn. alveolares superiores posteriores által beidegzett
képletekre terjed ki, amely – amint azt már a bevezetőben említettük – általában a felső
nagyőrlők területét foglalja magába (8.4. ábra), viszont előfordulhat, hogy a kisőrlők
zónájában is bekövetkezik az érzéskiesés (8.5. ábra), kedvezőtlenebb esetben azonban, az első
nagyőrlő mezio-vesztibuláris gyökerét a nn. alveolares superiores medii idegzik be (8.6. ábra).
Ilyenkor a hatos fog szintjén végzett beavatkozáshoz, kiegészítésként, közvetlenül a crista
80
zygomatico-alveolaris előtt végzett plexális érzéstelenítésre van szükség [2, 3]. A palatinális
nyálkahártya – akárcsak a plexális érzéstelenítés során – ebben az esetben sem érzéstelenedik
el, tehát a tuberális érzéstelenítést a n. palatinalis major vezetéses vagy a palatum szintjén
végzett helyi infiltrációs érzéstelenítéssel kell kiegészíteni, amennyiben olyan beavatkozást
tervezünk, amely a szóban forgó nyálkahártya területre is kiterjed (pl. foghúzás). Szintén
fontos tudnivaló, hogy a tuberális érzéstelenítés esetében a mellékhatásként kialakuló,
bőrfelület szintjén (a szájzúgnak megfelelően) jelentkező érzéskiesés nagyon limitált, ezért a
beteg sokszor nem érezékeli az érzéstelenítés hatását. Ha a szükség megkívánja,
megnyugtatásképpen, mindezt el kell magyarázni a betegnek [5].

8.4. ábra: A tuberális érzéstelenítés 8.5. ábra: A tuberális érzéstelenítés 8.6. ábra: A tuberális érzéstelenítés
– az elérzéstelenített terület a – az elérzéstelenített terület a – az elérzéstelenített terület az 1.6-
moláris zónára terjed ki premoláris zónára is kiterjed os fog MV-is gyökerét nem fogja be

Balesetek. A lehetséges balesetek közül a leglényegesebb megemlíteni a pofa hematóma

kialakulásának lehetőségét, amely sajnos a technika legelővigyázatosabb kivitelezése mellett
is létrejöhet. Emiatt az eljárás alkalmazását – ha lehetséges – ajánlott elkerülni [2]. Ritkán a tű
törése előfordulhat [5] (lásd bővebben: A helyi érzéstelenítés balesetei és szövödményei).
Alternatív eljárásként a plexális érzéstelenítést használhatjuk, amely a második és a
harmadik moláris fogak esetében minden további nélkül, az első nagyőrlő esetében a már
említett relatív nehézségek mellett alkalmazható [5].

8.1.2. Az infraorbitális érzéstelenítés

Az infraorbitális érzéstelenítés elnevezését onnan kapta, hogy a foramen infraorbitale
szintjén végezzük és a következő idegek érzéstelenítését tűzi ki célul:

81
 - a n. infraorbitalis – amely a n. maxillaris végágaként a foramen infraorbitalen lép ki és
az arc lágyrészeinek beidegzésében vesz részt (felső ajak, orrszárny, alsó szemhéj);
- a nn. alveolares superiores anteriores – amely ágak a canalis infraorbitalisban, a
foramen infraorbitale-tól kb. 5 mm-re erednek és a frontfogak területének beidegzését
biztosítják;
- a nn. alveolares superiores medii – amely rostok a foramen infraorbitale-tól valamivel
távolabb, általában a canalis infraorbitalis kezdeti szakaszából válnak le és a felső
kisőrlők területét látják el.
Javallatok. A fentiek alapján tehát az infraorbitális érzéstelenítés két külön csoportba
sorolható beavatkozások esetén javallható, éspedig:
 fogorvosi vagy dento-alveoláris sebészeti beavatkozások – amelyek a frontfogak és
kisőrlők szintjén végzett, több fogra kiterjedő beavatkozásokat (pl. alveoloplasztikus
foghúzás, több fog egyidejű gyökércsúcscsonkolása, nagyobb ciszták kiírtása, stb.)
foglalják magukba;
 szájsebészeti beavatkozásokban – ide tartoznak például az arc lágyrészein végzett
beavatkozások [5].
A fenti megkülönböztetésnek azért van jelentősége, mert az érzéstelenítési technikának
két változata ismeretes. Az első lehtőség szerint az érzéstelenítő oldatot a foramen
infraorbitale-n való behatolás után a canalis infraorbitalis-ba fecskendezzük, míg a másik
esetben, a csatornába való behatolás nélkül, egyszerűen a foramen infraorbitale közelében
hagyjuk az érzéstelenítő oldatot. Nyilvánvaló, hogy az arc lágyrészein tervezett műtétek
esetén teljesen fölösleges behatolni a csatornába, hiszen a lágyrészeket ellátó idegszálak
kilépnek a csontból, ezen a szinten pedig könnyen elérzésteleníthetők. Amennyiben a fogak
(különösen a kisőrlők) érzéstelenítése a cél, a régebbi szakkönyvek szerint, a megfelelő
erzéskiesés elérése érdekében, be kell hatolni a csatornába, eljutva a megfelelő idegszálak
eredési pontjáig [3, 5]. A modern, jó diffúziós képességű oldatok alkalmazása azonban,
lehetővé teszi a fogakat ellátó idegek elérzéstelenítését az oldat csatornába való juttatása
nélkül is, sőt egyes szerzők határozottan ellenjavallják a canalis infraorbitalis-ba történő
behatolást, ugyanis ilyenkor jóval nagyobb a veszélye az érzéstelenítésre szánt ideg valamint
az őt kísérő erek sérülésének veszélye [2, 5] Manapság a csatornába való behatolás egyetlen
valódi javallatát az esszenciális trigeminus neuralgia kezelésére használt infiltrációk képezik,
amikor az alkalmazott gyógyszer magasabb koncentrációját lehet elérni az érintett ideg körül,
ha csontos csatornákba juttatjuk az oldatot. Az eljárás javallatát képezik továbbá az esztétikai
jelentőséggel bíró beavatkozások is, mivel az érzéstelenítő oldatot a műtéti területtől távolabb
juttatva be, nem deformáljuk azt [5].
82
 Ellenavallatok. Az eljárás ellenjavallatát a kisebb, mindössze 1-2 fogra kiterjedő
beavatkozások képezik, amikor a kisebb traumával járó plexális érzéstelenítést ajánlott
választani az infraorbitális helyett. Szintén a plexális érzéstelenítést részesítjük előnyben,
amikor a műtéti területen vazokonstrikciót szeretnénk elérni – az érzéstelenítő oldatban
található érszűkítő révén [3].
Technika. Az érzéstelenítés sikeres kivitelezéséhez ismerni kell a foramen infraorbitale
lokalizációját, amelynek helyezete a következő:
 a margo infraorbitalis alatt mintegy 8-10 mm-rel, a maxilla és a járomcsont ízesülnek
vonalában (8.7. ábra);
 a margo infraorbitalis külső 2/3-ának és a belső 1/3-nak találkozásánál;
 a függőleges mediopupilláris vonaltól 5 mm-el mediálisabban;
 a felső második kisőrlő hosszanti tengelyében, a fog gyökércsúcsa felett mintegy 2,5
cm-rel (8.8. ábra);
 a foramen mentale-val és a foramen supraorbitale-val egyvonalban (8.7. ábra) [3, 5].

8.7. ábra: A foramen infraorbitale helyzete 8.8. ábra: A foramen infraorbitale helyzete
(elölnézet) (antero-laterális nézet)

Az érzéstelenítés csatornába való behatolással történő változatának megvalósításához a

foramen infraorbitale helyzete mellett a canalis infraorbitalis lefutási irányát is ismerni kell,
úgyszintén ennek a vetületét a bőr illetve a nyálkahártya felszínére, ugyanis az érzéstelenítési
technika kivitelezése során a tű iránya a csatorna lefutásával ellentétes kell legyen, a punkciót
pedig a csatorna vetületében kell megejteni [5]. A canalis infraorbitalis hátulról előre, fentről

83
lefelé és laterális irányból mediális irányba halad, a kétoldali csatorna meghosszabbítása
pedig a középvonalban, a két felső középső metszőfog magasságában metszik egymást (8.9.
ábra) [3, 5].
Az érzéstelenítés elvégezhető endoorális úton, amelyet elsősorban a fogorvosi
beavatkozásokhoz, valamint exoorális megközelítésből, amelyet viszont főleg a
szájsebészetben alkalmaznak, beleértve a már említett esszenciális trigeminus neuralgia
kezelését is [1].
Endoorális technika. Mivel a punkciót ebben az esetben is a felső vesztibulumban fogjuk
elvégezni, a beteg fejét enyhe extenzióba helyezzük, a szájüreg pedig csukott vagy félig
nyitott állapotban legyen, hogy a beteg felső ajkát tudjuk könnyedén eltávolítani. Az
érzéstelenítéshez szükséges támpontok rögzítése a következőképpen történik: az előkészített
fecskendőt egyik kezünkben tratva, a másik kezünk mutató ujja, a margo infraorbitalis alatt
kitapintja a maxilla és a járomcsont ízesülési vonalában elhelyezkedő foramen infraorbitale-t,
míg a hüvelykujj a beteg ajkát emeli el, szabaddá téve a felső vesztibulumot (8.12. ábra).
A szúrás helye a vesztibulum mobilis nyálkahártyájában, a felső szemfog gyökércsúcsa
felett és ettől enyhén laterálisan, vagyis a canalis infraorbitalis nyálkahártya vetületében lesz.
A tűvel a canalis infraorbitalis lefutásával ellentétes irányba, azaz felfelé, hátrafelé és
laterálisan fogunk haladni. Ebben az esetben is lényeges a tű vágott felszínét a csont felé
irányítani, ugyanis itt is az a cél, hogy a nyálkahártyán való áthatolás után felvegyük a
kontaktust a csontos alappal, majd ezt a kontaktust megtartva haladjunk tovább az említett
irányban, ameddig – mintegy 2,5 cm-es mélységben – elérünk a foramen infraorbitale
közelébe [3, 5]. Amennyiben nem tervezünk behatolni a csatornába, ezen a helyen el lehet
végezni az oldat befecskendezését, melynek mennyisége ezesetben 1,5-2 ml (8.10.-8.12.
ábra).
Ha szeretnénk a csatornába behatolni, akkor a foramen infraorbitale körül kis mennyiségű
érzéstelenítő oldatot fecskendezünk be, majd finom tapintó mozgásokkal megkeressük a
csatorna bemenetét (ebben a foramen infraorbitale-t rögzítő ujjunk is segít, amellyel a
lágyrészek vastagságában érezhetjük a tű hegyének helyzetét) és mintegy 0,5-1 cm-t haladunk
a csatorna belsejébe [1, 3, 5]. A csatornába való behatolást úgy érzékeljük, hogy a tű hegye
rögzül, azaz oldalirányba már nem tudjuk szabadon elmozdítani. Emellett a beteg általában
egy erős, áramütéshez hasonló, a felső ajakba vagy felső frontfogakba sugárzó fájdalmat érez
az adott pilllanatban [3, 5]. A csatornába való fecskendezés, a csatorna kisebb térfogata
valamint csontos, tágulásra képtelen falainak köszönhetően, csak bizonyos nyomás
kifejtésével valósítható meg, emellett a bejuttatott oldat mennyisége is kisebb kell legyen,
mintegy 0,5-1 ml [5].
84
 8.9. ábra: A canalis infraorbitalis lefutása 8.10. ábra: Az infraorbitális érzéstelenítés
(elölnézet) – sémás ábrázolás (oldalnézet)

8.11. ábra: Az infraorbitális érzéstelenítés – sémás 8.12. ábra: Az infraorbitális érzéstelenítés –

ábrázolás (elölnézet) endoorális technika (klinikailag)

Az exoorális technika alkalmazása esetén a támpontok tapintása egy kissé eltérően

történik az előzőekben elmondottakhoz viszonyítva, éspedig: a mutatóujj, a margo
infraorbitalis szintjén, a maxilla és a járomcsont ízesülését tapintja, és egyúttal a szemgolyót
finoman felfelé és hátrafelé taszítja, míg a hüvelykujj vagy a foramen fnfraorbitale szintjére
kerül, vagy az orca lágyrészeit enyhén összeszorítja, a szúrás közben jelentkező fájdalom
csökkentése érdekében. A szúrást a canalis infraorbitalis, bőr felszínére kivetített

85
meghosszabbításában végezzük, vagyis az azonos oldali orrszárny magasságában, ennek
szélétől 5-10 mm-rel laterálisbban. A punkciót követően, az orca lágyrészein áthatolva a
csontos felszínre jutunk, innen pedig az eljárás megegyezik az endoorális technikánál
leírtakkal (8.13. ábra).

8.13. ábra: Az infraorbitális érzéstelenítés – 8.14. ábra: Az infraorbitális érzéstelenítés –

exooorális technika (klinikailag) az elérzéstelenített terület

Az elérzéstelenített terület érintheti csupán a n. infraorbitalis által ellátott lágyrészeket,

amennyiben az érzéstelenítés során nem hatolunk be a cnalis infraorbitalis-ba, illetőleg nem
alkalmazunk nagy penetrációs készségű érzéstelenítő oldatot, az arc lágyrészein tervezett
kisebb szájsebészeti beavatkozásokhoz ugyanis, elegendő az adrenalin-mentes lidocainnal
végzett érzéstelenítés. Azokban az esetekben amikor magas diffúziós képességű oldatot
alklamazunk (pl. articain), vagy az érzéstelenítő anyagot a csatornába juttatjuk az érzéskiesés
felső frontfogak – és esetenként a kisőrlők – fogbelét, parodonciumát, valamint a nekik
megfelelő alveoláris csontot és vesztibuláris nyálkahártyát is érinti. Azt is szem előtt kell
tartani azonban, hogy az érintett idegek a középvonalban az ellenoldali, azonos nevű idegek
rostjaival egyesülnek, ezért a középvonal közelében végzett beavatkozásokhoz szükség lehet
az érzéstelenítés kiegészítésére (plexális vagy ellenoldali infraorbitális érzéstelenítéssel)
(8.14. ábra). Végül hozzátesszük, hogy a palatinális nyálkahártya az infraorbitális
érzéstelenítés esetében sem érzéstelenedik el [5].
Nehézségek, balesetek. Az infraorbitalis érzéstelenítés szempontjából nehézséget
jelenthet, ha a foramen infraorbitale nem egy nagyobb átmérőjű, hanem több apró nyílás
formájában jelentkezik, vagy esetenként csontos nyúlvány határolja. Természetesen ezen

86
anatómiai variációk csak abban az esetben képeznek nehézséget, ha az érzéstelenítést a
csatornába való behatolással terveztük, ami ezáltal nehezebb vagy akár lehetetlen [3, 5].
Az érzéstelenítési technikával kapcsolatos balesetek is elsősorban a csatonába való
hatolás eredményeképpen alakulnak ki. Előfordulhat az érzésteleníteni kívánt ideg sérülése,
amikor a beidegzési területen hosszab ideig fennálló érzéskiesés marad vissza. Sérülhetnek
továbbá az ideget kísérő erek, amikor hematóma alakulhat ki. Végül a legsúlyosabbak a
szemüregi balesetek (pl. bevérzések, kettőslátás, szemhéj ödéma vagy rendkívül ritkán a látás
ideiglenes elvesztése), amleyek akkor jelentkezhetnek ha a canalis infraorbitalisba túl mélyen
hatolunk (több mint 5-10 mm-t) vagy esetenként túl nagy mennyiségű oldatot fecskendezünk
be [3, 5] (lásd még: A helyi érzéstelenítés balesetei és szövödményei).
Alternatívaként eljárásként a plexális érzéstelenítést választhatjuk, amely szükség esetén
több fogra is kiterjeszthető, azonban nagyobb, különösen az orralap irányába terjedő
elváltozások eltávolításához általában nem elegendő [5]. Az arc lágyrészein végzett
beavatkozásokhoz alkalmazható még a direkt infiltráció valamelyik változata.

8.1.3. A nervus palatinus major érzéstelenítése

A n. palatinus major érzéstelenítése a fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban rendszerint
kiegészítő eljárásként kerül alkalmazásra, ugyanis a canalis pterygopalatinalis-on
keresztülhaladó, és a foramen palatinum major-on kilépő ideg a keményszájpad
nyálkahártyájának hátsó 2/3-át idegzi be, a moláris és a premoláris fogaknak megfelelően [5].
Javallatok. Az érzéstelenítés javallatai között első helyen szerepel a felső nagy- és
kisőrlők extrakciója, de az eljárás igénybe vehető bármely, a kemény szájpad hátsó területén
végzett beavatkozás (pl. tályog megnyitás, daganat kiírtás, stb.) esetén is [5].
Ellenjavallatot a tű útjában található patológiás folyamatok (pl. tályogok, daganatok)
képeznek, abban az esetben pedig, ha egyetlen fog szintjén tervezünk beavatkozni ajánlott a
palatum szintjén végzett helyi infiltrációt előnyben részesíteni.
Technika. Az érzéstelenítés kivitelezése szempontjából fontos támpont a foramen
palatinum major, amely a következőképpen helyezkedik el (8.15. ábra):
- az utolsó nagyőrlő szintjén, a palatum és a processus alveolaris találkozásánál, kb. 1
cm-el a fog nyaka felett;
- a keményszájpad hátsó csontos széle előtt 0,5 cm-el;
- 1 cm-el a hamulus pterygoideus előtt, amely a lágy szájpad nyálkahártyája alatt
kitapintható;
- felette a nyálkahártya általában tölcsérszerűen besüpped, ami maximális szájnyitáskor
válik láthatóvá.
87
 A canalis pterygopalatinalis lefutását tekintve, ez fentről lefelé és hátulról előre halad [3,
5]. Anatómiai szempontból fontos megemlíteni azt is, hogy foramen palatinum major
környékén, számos, kis nyálmirigyet tartalmazó, lazább szerkezetű a submucosus réteg van
jelen, ezért itt – a kemény szájpad többi területéhez viszonyítva –az érzéstelenítő oldat
befecskendezése valamivel könnyebb, és egyúttal a beteg számára kevésbé fájdalmas.

8.15. ábra: A foramen palatinum major és a foramen 8.16. ábra: A n. palatinus major érzéstelenítése –
incisivum helyzete (alulnézet) sémás ábrázolás (alulnézet)

8.17. ábra: A n. palatinus major 8.18. ábra: A n. palatinus major érzéstelenítése –

érzéstelenítése – klinikailag az elérzéstelenített terület

Az érzéstelenítést endoorális megközelítésből végezzük. A beteget felkérjük, hogy fejét

enyhén hajtsa hátra, szájüregét pedig maximálisra nyissa. Ezáltal megfelelő rálátást
biztosítunk az érzésteleníteni kívánt területre. A szúrást a palatinális sáncban, a foramen
palatinum major előtt végezzük, a második nagyőrlőnek megfelelően, vagy az első és a
második moláris közötti területen, a palatinális szabad ínyszél felett kb. 1 cm-el. A tűt felfelé,

88
hátrafelé és laterálisan irányíjuk, ennek érdekében a fecskendő az ellenoldali szájzuggal kerül
kontaktusba. A nyálkahártyán áthatolva a csontos felszínig kell haladni, majd a tűt enyhén
visszahúzva (kb. 1 mm-t) elvégezhető az infiltráció. Mivel az befecskendezést a csontra
szorosan tapadó nyálkahártyában végezzük, kis mennyiségű, mintegy 0,3-0,5 ml érzéstelenítő
oldat bejuttatása szükséges [3, 5], egyes szerzők azonban mindössze 0,1-0,2 ml alkalmazását
javallják, akárcsak a palatum helyi infiltrációs érzéstelenítése esetén [2] (8.16., 8.17. ábra).
A canalis pterygoplatinalisba való behatolás szükségtelen, ugyanis a kívánt hatás enélkül
is bekövetkezik, és ezáltal elkerülhetjük a csatornában haladó erek, idegek sérülését [1, 3, 5].
Kivételt képeznek a ganglion pterygopalatinum neuralgiás fájdalmainak kezelésére végzett
infiltrációk, amikor az alkalmazott gyógyszert a szóban forgó csatornán keresztül tudjuk a
fossa pterygopalatina-ba juttatni.
Az elérzéstelenített terület a kemény szájpad hátulsó 2/3-át foglalja magába, a kis- és
nagyőrlők palatinális ínyszélétől a középvonalig (8.18. ábra).
Balesetek. Előfordulhat erősebb vérzés a szúrás helyén, az ideget kísérő erek
valamelyikének a sérülése miatt. Ilyenkor néhány percre nyomás alá kell helyezni a területet,
ezzel általában megvalósítható a hemostázis [3, 5]. Hasonlóképpen az oldat érbe történő
fecskendezése is bekövetkezhet, amely általános balesetek kialakulásához vezethet, ezért
befecskendezés előtt a fecskendő visszaszívásával ellenőrizni kell, hogy a tű hegye ne legyen
érben [2].
A nagy erővel végzett befecskendezés vagy a túl nagy mennyiségű oldat bejuttatása
következtében a szövetek helyi nekrózisa jöhet létre [3, 5].
Az eljárás, a beteg számára szintén kellemetlen mellékhatása lehet, ha az érzéstelenítés a
lágy szájpadra is kiterjed, nyelési nehézséget okozva. Egyes félénkebb egyéneknél akár
pánikroham törhet ki emiatt. Ilyen esetben, miután meggyőződtünk, hogy objektíve nincs
jelen jelentős duzzanat vagy ödéma, a beteget meg kell nyugtatnunk, hogy mindez az
érzéstelenítés velejárója, és a tünetek rövid időn belül maguktól megoldódnak [5].
Alternatív eljárásként a kezelendő fog szintjén végzett, helyi palatinális infiltrációt
végezhetünk, mely eljárás előnyét képezi, hogy a lágyszájpad zsibbadása nem következik be,
azonban a beteg számára fájdalmasabb. Emellett, ha több fogra akarjuk kiterjeszteni az
érzéstelenítést, akkor több pontban kell elvégezni a szúrást, mivel a feszes palatinalis
nyálkahártya nem teszi lehetővé az érzéstelenítő oldat szövetekben való szétterjedését [3, 5].

8.1.4. A nervus nasopalatinus érzéstelenítése

A fogorvosi gyakorlatban a n. nasopalatinus érzéstelenítését is, elsősorban
kiegészítésként alkalmazzák, a felső frontfogak palatinális gingivája számára, ezen kívül
89
azonban a kemény szájpad elülső 1/3-át is beidegzi. A jobb és baloldali ideg az orrsövény két
oldalán hatol be a canalis incisivusba (kb. 1,5 centiméterre az orrküszöb mögött), majd a két
csatorna „V” vagy „Y” alakban egyesülve, a foramen incisivum szintjén végződik a
palatumon. A n. nasopalatinus részt vesz a plexus dentalis superior alkotásában is, ami
fogorosi szempontból szintén lényeges [3, 5].
Javallatok. Az érzéstelenítés elsődleges javallatát a felső frontfogak eltávolítása képezi,
ellenben bármely, a kemény szájpad elülső 1/3-át érintő sebészeti beavatkozás esetében is
alkalmazható [5].
Az ellenjavallatok megegyeznek a n. palatinus major érzéstelenítésénel elmondottakkal.
Technika. A n. nasopalatinus érzéstelenítésére endoorális illetve endonazális technikák
ismeretesek. A fogászatban és szájsebészetben természetesen az előbbit alkalmazzák, amely
eljárás kivitelezése szempontjából fontos támpontot jelent a papilla incisiva által borított
foramen incisivum. Ennek elhelyzkedése a következő:
- a palatum középvonalában;
- a felső középső metszők mögött, ezek nyaki részétől kb. 1 cm-el hátrább és fennebb
(8.15. ábra).
A canalis incisivus lefutása párhuzamos az azonos oldali nagymetsző gyökerének
tengelyével, azaz lefelé, előre és mediális irányba halad. Ennek ismerete szintén lényeges az
érzéstelenítés elvégzéséhez [5].
Endoorális technika. A beteg pozícióját tekintve, feje legyen hátra dőltve, a szájüreg
pedig szélesre tátva. Az érzéstelenítéshez egy rövid és vékony tűvel ellátott fecskendőt
használunk, mivel ebben az esetben szükséges behatolni a canalis incisivusba, amely
esetenként igen keskeny. A szúrás helyének megválasztásához több szempontot kell
figyelembe venni. Először is közvetlenül a papilla incisiva-ba végzett szúrás erősen fájdalmas
lehet, ezért a punkciót a papilla szélén, a csúcsától mintegy 0,5 cm-el laterálisabban kell
megejteni. Másrészt a csatornába való behatolás csak úgy lehetséges, ha a tűt felfelé, hátrafelé
és laterálisan irányítva, a szúrást a papilla ellentkező oldalán végezzük, vagyis ha a jobb oldali
csatornába szeretnénk behatolni, a papilla bal oldalán ejtjük meg a punkciót, és fordítva
(8.19., 8.20 ábra). Közvetlenül a szúrást követően kis mennyiségű (1-2 csepp) érzéstelenítő
oldatot fecskendezünk be, a papilla incisiva elérzéstelenítése céljából, majd finom, tapintó
mozdulatokkal megkeressük a canalis incisivus bemenetét és mintegy 0,5 cm mélyre
bahatolunk a csatornába. Ha a tűnek megfelelő irányt adtunk ez minden nehézség nélkül
megtörténik. A csatornába való bejutás pillanatában a beteg általában erősebb fájdalomat
jelez, a tű hegye rögzül, azaz oldalirányba már nem mozdítható el. Az alkalmazott
érzéstelenítő oldat mennyisége – a csatorna kis térfogata miatt – ne haladja meg a 0,5 ml-t.
90
Abban az esetben, ha a palatum középvonalában vagy ahhoz közel avatkozunk be az eljárást
bilaterálisan kell alkalmazni [3, 5].

8.19. ábra: A n. nasopalatinus érzéstelenítése – 8.20. ábra: A n. nasopalatinus érzéstelenítése –

sémás ábrázolás (alulnézet) klinikailag

Mivel maga az eljárás eléggé fájdalmas a beteg számára, előzetesen elvégezhetjük a

papila incisiva érzéstelenítését, a felső középső metszők közötti interdentális papilla
irányából, ezek vesztibuláris felszínén végzett punkció által. Az eljárás Archer nevéhez
fűződik, és fájdalommentesen kivitelezhető, abban az esetben, ha már elvégeztük a tervezett
beavatkozáshoz egyébként is szükséges plexális vagy infraorbitális érzéstelenítést. Ennek
ellenére a módszer nem terjedt el [3, 5].
A nazális technikáknak két változata ismeretes. Az egyik, az előzőekben már leírt Escat-
féle eljárás, amely az átitatásos kontakt érzéstelenítések közé tratózik (lásd még: A topikus
vagy kontakt érzéstelenítés).
A másik lehetőség a Hoffer-féle eljárásként ismert infiltrációs módszer, amely során az
orrnyílás mögött 1,5-2 cm-el végzett punkciót követően, kb. 0,5 ml érzéstelenítő oldatot
juttatunk az orralap nyálkahártyája alá, a canalis incisivus bemeneti (orrüregi) nyílása köré [3,
5]. Az eljárás a fogorvosi és szájsebészti gyakorlatban nem használatos.
Az elérzéstelenített terület a kemény szájpad elülső 1/3-ára terjed ki, a felső frontfogak
palatinális ínyszélétől a középvonalig (8.21. ábra).
Balesetek. Amennyiben a tűvel túl mélyen hatalunk a csatornába, előfordulhat az orralap
nyálkahártyájának perforációja, amikor a kívánt érzéskiesés nem következik be.
Alternatív eljárásként itt is az érintett fog palatinális felszínén végzett helyi infiltrációs
érzéstelenítés szerepel [5].

91
 8.21. ábra: A n. nasopalatinus érzéstelenítése – az 8.22. ábra: A palatum helyi infiltárciós érzéstelenítése –
elérzéstelenített terület sémás ábrázolás (alulnézet)

8.23. ábra: A palatum helyi infiltrációs 8.24. ábra: A palatum helyi infiltrációs
érzéstelenítése – klinikailag érzéstelenítése – az elérzéstelenített terület

A palatum helyi infiltrációs érzéstelenítése

Ez az eljárás a terminális technikák közé tartózik, mégis logikusabbnak tűnik ebben a
fejezetben ismertetni, a palatumon végzett többi érzéstelenítési módszerrel összevetve. A
módszer a direkt infiltráció speciális fogászati adaptációját képezi.
Javallatként az 1-2 fogra kiterjedő, palatinális nyálkahártyát is érintő beavatkozásokat
tartjuk számon.
Ellenjavallatot képeznek a nagyobb területre kiterjedő beavatkozások, valamint a
kezelendő fognak megfelelően, palatinálisan lokalizálódó fertőzések vagy daganatos képletek.
92
 Technika. Ennél az eljárásnál is – akárcsak az előbbi két vezetéses technika esetében – a
beteg feje hátrafelé van dőltve, a száját pedig nagyra nyitja. A szúrást az érzésteleníteni kívánt
fog tengelyének megfelelően, az íny széle felett 1 cm-rel ejtjük meg, a tűt merőlegesen tartva
a csontos alapra. Ezáltal a fecskendő az ellenoldali szájzug irányból közelít (8.22., 8.23. ábra)
[3, 4, 5]. A tűvel a csontos alapig hatolunk, majd hegyét enyhén visszahúzva 0,1-0,2 ml
oldatot fecskendezünk be [2]. A befecskendezés aránylag nehezen valósítható meg, mivel a
palatum nyálkahártyája – a foramen palatinum major körüli területhez hasonlítva – a többi
zónákban vékonyabb és még feszesebben tapad. Emiatt az érzéstelenítés valamivel
fájdalmasabb, a felhasznált oldat mennyisége pedig kisebb kell legyen.
Az elérzéstelenített terület. Az eljárás eredményeként a kezelendő fognak megfelelően, a
palatinális nyálkahártya körülírt érzéskiesése következik be (8.24. ábra).
Balesetek. Amint említettük, az anatómiai adottságoknak megfelelően, az oldat
befecskendezéshez nagyobb nyomás kifejtésére van szükség. Emiatt előfordulhat, hogy az
érzéstelenítés kivitelezése közben a tű leugrik a fecskendőről. Így az érzéstelenítő oldatot
hirtelen a szájüregbe és nem a szövetek közé fecskendezzük, következésképpen a szúrást
megismételni kényszerülünk. Súlyosabb esetben a beteg akár le is nyelheti a tűt. Ez a balest
különben az összes olyan technika esetében előfordulhat, ahol az infiltrációhoz nagyobb
nyomást kell kifejteni, viszont csak olyankor, ha a tű egyszerű felcsúsztatással rögzül a
fecskendőre. A balest elkerülése érdekében tehát használjunk csavarozással rögzíthető tűt,
vagy ha ez nem áll rendelkezésünkre, a befeszkendezés alatt a tűt a fecskendőhöz való
csatlakozásánál mutató- és hüvelykujjunk segítségével fogjuk meg [5].
Végül pedig, a helyi nekrózis kialakulásának lehetősége is fennáll, amennyiben túl nagy
erővel vagy túl nagy mennyiségű oldatot fecskendezünk be.
Alternatív eljárásként a beavatkozás helyétől függően, igénybe vehetjük a n. paltinus
major vagy a n. nasopalatinus vezetéses érzéstelenítését [3].

8.2. A nervus mandibularis ágainak vezetéses érzéstelenítése

A nervus mandibularis ágai közül, a fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban a következő
idegek vezetéses érzéstelenítése használatos:
 a nervus alveolaris inferior;
 a nervus lingualis;
 a nervus mentalis;
 a nervus buccalis;
 a nervus massetericus.

93
 8.2.1. A nervus alveolaris inferior érzéstelenítése
A nervus alveolaris inferior érzéstelenítésére a szakirodalomban több módszert írtak le,
amelyek az ideg ingerületvezető képességének megszakítását különböző szinten próbálják
megvalósítani, közös vonásuk azonban, hogy mindegyik az ideg csontba való belépése előtt
törekszik mindezt elérni.
A n. alveolaris inferior, a m. pterygoideus internus és a mandibula felszálló ágának belső
felszíne által határolt, „V” alakú pterygomandibularis térben éri el a foramen mandibulae-t,
amelyen keresztül a canalis mandibularis-ba hatol. Az ideg az állkapocs felszálló ágával
(függőleges irányban) mintegy 45°-os szöget zár be, ami azt jelenti, hogy 1 cm-el a foramen
mandibulae fölött a csonttól kb. 1 cm-es távolságra található. Mindezek alapján az ideget a
csontba való behatolási pontban a legkönnyebb megközelíteni (a csont felszínével való
kontaktus megtartása révén), következésképen az érzéstelenítési eljárások többsége a foramen
mandibulae szintjén kerül kivitelezésre [5].
A foramen mandibulae az állkapocs felszálló ágának belső felszínén található, az említett
feleszín közepén, azaz mind antero-posterior és mind pedig caudo-cranialis irányban a csont
méreteinek fele távolságánál. A foramen mandibulae egy 4-5 mm átmérőjű, ovális nyílás,
amelynek elülső peremét egy háromszögű csontos képlet, a lingula mandibulae vagy más
néven a Spix-féle nyúlvány határol. Amint látni fogjuk, ez utóbbiról nevezték el a n.
alveolaris inferior legyakrabban használt érzéstelenítési eljárását [5].
Az érzéstelenítési technika szempontjából fontos megemlíteni, hogy a
pterygomandibularis térben a n. alveolaris inferior közelségében található a n. lingualis is,
mégpedig a foramen mandibulae magasságában kb. 1 cm-el az alveolaris inferior előtt és ettől
mediálisan halad (5.13. ábra). Ezt a közelséget kihasználva egyetlen szúrással mindkét ideg
elérzésteleníthető [3, 5].
Javallatok. Az eljárás javallatai igen kiterjedtek, amely érthető, hiszen a n. alveolaris
inferior idegzi be az alsó fogakat és ezek parodonciumát a középső metszőtől a bölcsesség
fogig, a mandibula csontállományát, valamint a vesztibuláris nyálkahártyát a középvonaltól a
foramen mentale szintjéig. Tehát az érzéstelenítés az említett képleteken tervezett, szinte
bármely fogorvosi vagy szájsebészeti bevatkozás esetén alkalmazható [3, 4]. Ha azt is
figyelembe vesszük, hogy egyben a n. lingualist is elérzésteleníthetjük, a beavatkozások sora
kiterjeszthető a nyelv elülső, mobilis részére valamint a szájfenékre is. Fogorvosi
szempontból azonban a fogak linguális gingivájának elérzéstelenítése jelenti a legfőbb előnyt
a n. lingualis egyidejű blokkolása esetén.

94
 Ellenjavallatot a tű előreheladásának útjában található gennyedések, dagantok jelentenek,
valamint az alsó front illetve premoláris zónában végzett kisebb kiterjedésű beavatkozások,
amelyek esetén, a kisebb traumával járó alsó plexális vagy a n. mentalis érzéstelenítése
elegendő.
Technika. Az érzéstelenítés endo- és exoorális megközelítésből egyaránt kivitelezhető,
azonban a mindennapi gyakorlatban kizárólag az endoorális technikákat alkalmazzák. A
következőkben a lingula mandibulae szintjén végzett, Spix érzéstelenítésként is számon tartott
eljárást fogjuk részletesen ismertetni.
Endoorális technikák. A beteg fejét úgy állítjuk be, hogy testének meghosszabításában,
csaknem függőleges pozícióban álljon, páciensünket pedig felkérjük, hogy száját maximálisan
nyissa, láthatóvá téve ezáltel az érzéstelenítéshez szükséges támpontokat. Ezek a következők:
- a crista temporalis – a m. temporalis tapadására szolgáló csontos képlet, amely a
trigonum retromolare mediális határát képezi. Legkönnyebben úgy lokalizálhajuk, ha
előbb az állkapocs felszálló ágának elülső szélét tapintjuk – amely a mandibula
vízszintes ágán, a linea obliqua externa-ként folytatódik és a trigonum retromolare
laterális határát képviseli – majd ujjunkat mediális irányba csúsztatjuk;
- a plica pterygomandibularis – a beteg maximális szájnyitásának következtében, a
ligamentum pterygomandibulare megfeszülése által alakul ki, és egy bemélyedésként
jelentkezik a ligamentum és a crista temporalis között. A szóban forgó ligamentum a
hamulus pterygoideus és a trigonum retromolare mediális széle között helyezkedik el
és rajta tapadnak a m. buccinatoricus és a m. constrictor pharyngis superior;
- az alsó őrlőfogak rágósíkja.
A szúrás elvégzése előtt az előbb felsorolt támpontok közül, véleményünk szerint a
legfontosabbat, vagyis a crista temporalist fogjuk kipapintani, amelyet bal kezünk mutató-
vagy hüvelykujjával végzünk, amennyiben magát az injekciót jobb kézzel fogjuk beadni.
Természetesen mindez az ellenkező kézzel is megvalósítható, a továbbiakban azonban a bal
kézzel való tapintás technikáját írjuk le részletesen. Ha a tapintást mutatóujjal végezzük, a
következőképpen járunk el: mikor az érzéstelenítést a beteg jobb oldalán tervezzük
kivitelezni, a beteg jobb oldalán és vele szemben foglalunk helyet, a mutatóujj a crista
temporalisra kerül, miközben a tenyér laterális irányba fordul [3]. Mikor a beteg bal oldalán
szeretnénk beavatkozni, szintén a beteg jobb oldalára, de kisé mögéje állunk, majd a páciens
fejét átölelve tudunk hozzáférést biztosítani a támponthoz [5]. Ez az eljárás valamivel
kényelmesebb az orvos számára, viszont hátrányát képezi, hogy ilyenkor bal kezünk többi
ujjait nem használjuk fel. Az érzéstelenítési technika minél pontosabb kivitelezése
szempontjából azonban, előnyösebb a crista temporalist hüvelykujjal tapintani. Ilyenkor
95
ugyanis, a beteg jobb oldalán végzett érzéstelenítéskor hüvelykujjunkat endoorálisan, a crista
temporalisra helyezzük, miközben a balkezünk mutatóujja az állkapocs processus condylaris-
ára, a gyűrűs ujj a mandibula szögletére, középső ujjunk pedig az előbbi kettő közé, ezektől
egyenlő távolságra kerül (8.25. ábra). A beteg bal oldalán történő alkalmazás esetén a
technika úgy módosul, hogy bal kezünk könyökét felfele irántítva tenyerünket az előbbihez
képest 180º-al elfordítjuk, ami által a mutató- és gyűrűs ujj helyet cserélnek, olyan
értelemben, hogy most már a gyűrűs ujj foglal helyet az ízületi nyúlványon, a mutatóujj pedig
az állkapocs szögletén. Eközben a hüvelykujj változatlanul a crista temporalist rögzíti a
szájüregben (8.26. ábra) [5].

8.25. ábra: A crista temporalis hüvelykujjal való 8.26. ábra: A crista temporalis hüvelykujjal való
tapintása – a beteg jobb oldalán tapintása – a beteg bal oldalán

Ez utóbbi módszer nagy előnye abban rejlik, hogy balkezünk négy ujjával az álkapocs
felszálló ágát mintegy közrefogjuk, ezáltal mind a csont antero-posterior irányú szélességéről
(a hüvelyk- és a középső ujj által), mind pedig a felszálló ág magasságáról (a mutató- és a
gyűrűs ujj révén) tájékozódhatunk [5]. Mindez igen lényeges, ha szem előtt tartjuk, hogy a
foramen mandibulae a felszálló ág közepén helyezkedik el. Fontosnak tartjuk megjegyezni,
hogy, bármelyik módszert is választjuk, az érzéstelenítés biztonságos elvégzése érdekében a
crista temporalist tapintó ujjnak, az érzéstelenítés során mindvégig ebben a pozícióban kell
maradnia.
A támpontok rögzítését követően kerül sor az érzéstelenítés tulajdonképpeni
kivitelezésére, amely elvégezhető direkt vagy indirekt megközelítésből. Ez utóbbi a
96
„klasszkius módszer” nevet is viseli, és didaktikai szempontból célszerűnek tartjuk előbb ezt
leírni.
A „klasszikus” vagy indirekt eljárás esetén a szúrást a crista temporalis közvetlen
közelében, ettől enyhén mediálisan, a ligamentum pterygomandibularae-tól laterálisan és az
alsó őrlőfogak rágósíkja fölött 1 cm-el ejtjük meg. A tűt kezdetben vízszintesen, a sagittalis
síkban pedig elölről hátrafelé, az alsó fogív oldalsó szakaszával párhuzamosan irányítjuk,
majd a nyálkahártyán és a m. buccinatoricus rostjain keresztülhaladva, elérjük a csontos
alapot, közvetlenül a crista temporalis mögött. Ezt követően, a csont felszínével való
kontaktust megtartása mellett (természetesen a tű hegyének vágott felszínét a csont felé
irányítva), mélyebbre hatolunk, és mintegy 1,5-2 cm mélységben eljutunk a Spix
nyúlványhoz, ahol 1,5-2 ml oldatot fecskendezünk be a n. alveolaris inferior számára (8.27.-
8.30 ábra) [2, 5].
Amint ismeretes az állkapocs felszálló ága a medio-sagittalis síkkal egy hátrafelé nyitott,
hegyes szöget zár be, mégpedig úgy, hogy a jobb és baloldali felszálló ág, előlről hátrafelé
haladva távolódik egymástól (divergens). Ennek mértéke egyénenként változó. Ebből adódik
az a tény, hogy az érzéstelenítés során, a csontos felszínnel való kontaktus megtartása csak
úgy lehetséges, ha a tű előrehaladásával párhuzamosan a fecskendőt – továbbra is vízszintesen
tartva – az ellenoldali szájzug irányába mozdítjuk el (8.27., 8.30 ábra). Az elmozdítás mértéke
az említett divergencia fokától függ, bizonyos esetekben, akár a szájzug hátratolásával, a
molárisok szintjéjig is eljuthatunk [3, 5].

8.27. ábra: A Spix érzéstelenítés, 8.28. ábra: A Spix érzéstelenítés,

„klasszikus” eljárás – „klasszikus” eljárás – sémás ábrázolás
sémás ábrázolás (felülnézet) (antero-mediális nézet)

97
 8.29. ábra: A Spix érzéstelenítés, 8.30. ábra: A Spix érzéstelenítés,
„klasszikus” eljárás – 1. lépés (klinikailag) „klasszikus” eljárás – 2. lépés (klinikailag)

Amint a bevezetőben is említettük, a n. alveolaris inferior mellett, a n. lingualis

érzéstelenítése is megvalósítható ezzel az eljárással. A n. lingualis a crista temporalis mögötti
területen a csont közelében fut és mintegy 1 cm-el a n. elveolaris inferior előtt helyezkedik el.
Mindezek alapján az ideg érzéstelenítését elvégezhetjük abban a pontban, ahol a szúrást
követően, elérjük a csont felszínét, vagyis kb. 1 cm-es mélységben, majd innen haladunk
tovább a n. alveolaris inferior irányába [3, 5], vagy a n. alveolaris inferior érzéstelenítése után,
a tű 0,5-1 cm-el való visszahúzása által (8.31., 8.32. ábra) [2]. A befecskendezett oldat
menyisége 0,5-1 ml. Természetesen ha a tervezett beavatkozás nem kívánja meg a a nervus
lingualis érzéstelenítését (üregalakítás, vitálextirpáció stb.), a nyelv zsibbadása okozta
kellemetlen mellékhatás elkerülése érdekében, az érzéstelenítést csak a n. alveolaris inferior-
nak megfelelően kell elvégezni [2].
A fecskendő visszaszívását a Spix érzéstelenítés során is el kell végezni, arra való
tekintettel, hogy a n. alveolaris inferior-t, az aránylag nagy kaliberű a. és v. alveolaris inferior
kíséri, az érzéstelenítő oldat érbe történő fecskendezésének veszélye tehát adott [2, 5].
A középvonalban vagy ennek közelében tervezett beavatkozásokhoz, az ellenoldalon
végzett kiegészítő érzéstelenítés válik szükségessé, mivel mind a n. alveolaris inferior, mind a
n. lingualis, ebben a vonalban egyesül az ellenkező oldalról érkező párjával, [2, 5].

98
 8.31. ábra: A n.alv. inf. és a n. lingualis egyidejű 8.32. ábra: A n.alv. inf. és a n. lingualis
érzéstelenítése – egyidejű érzéstelenítése – sémás
sémás ábrázolás (felülnézet) ábrázolás (antero-mediális nézet)

A direkt eljárás során a szúrást ugyancsak az alsó fogak rágósíkja felett 1 cm-rel, viszont
valamivel mediálisabban ejtjük meg, a fecskendő pedig kezdettől fogva az ellenkező szájzug
irányából közeledik, és közvetlenül a foramen mandibulae felé halad [2, 5].
Az érzéstelenítés nehézségei, a sikertelenség okai. A mindennapi gyakorlataban
alkalmazott érzéstelenítési technikák közül a Spix érzéstelenítés esetében jelentkezik a
leggyakrabban sikertelenség. Ennek okai részben obiektív anatómiai okokra, részben pedig a
helytelenül kivitelezett technikára vezethetők vissza. Véleményünk szeritnt ez utóbbi jóval
gyakorabban fordul elő [5].
A sikertelenség obiektív anatómiai tényezői a következők lehetnek:
 a Spix nyúlvány alak- és méretbeli eltérései. Ritkán előfordulhat, hogy az említett
nyúlvány nagyobb méretű, vaskosabb képletként jelentkezik, amely valósággal
eltakarja a foramen mandibulae-t, megakadályozva az érzéstelenítő oldat diffúzióját n.
alveolaris inferior irányába. Ilyenkor az érzéstelenítést valamivel magasabban kell
elvégezni, ami által a nyúlvány felett tudunk elhaladni, az oldat pedig fentről lefele
haladva eljut a lingula mandibulae mögötti területre. Ezt a folyamatot a gravitáció is
elősegíti. Természetesen ezen anatómiai variációra csak a sikertelenség esetén
gondolhatunk, ugyanis klinikailag nem észlelhető [3, 5];
 az álkapocs felszálló ágának különböző mértékű, distalis irányú divergenciája.
Amennyiben ez nagy mértékű előfordulhat, hogy a fecskendőt nem tudjuk megfelelő
mértékben az ellenkező oldal felé dőlteni és eltávolodunk a csonttól,
következésképpen az érzésteleníteni kívánt n. alveolaris inferior-tól is. Ellenkező
esetben, ha a felszálló ágak majdnem párhuzamosak, éppen a fecskendő túlzott dőltése
99
 által a tű megakad a csontban és az oldatot a foramen mandibulae-hoz képest jóval
előrébb fogjuk befecskendezni. Mindez azonban, egy kis tapasztalattal
kiküszöbölhető, a csontos felszín helyes követése által [3, 5];
 az állkapocs felszálló agának változó szélessége is előfordulhat, azonban a foramen
mandibulae ezen esetekben is a felszín közepén helyezkedik el. Ez azt jelenti, hogy ha
a felszálló ág az átlagosnál szélesebb, a tűvel – az érzéstelenítési technikánál említett
1,5-2 cm-nél – valamivel mélyebbre kell hatolni, másképp az oldatot az ideg előtti
területre, attól távolabb fogjuk befecskendezni. Értelemszerűen, ha a felszálló ág
keskenyebb, a tű előrehaladásának mértéke kisebb kell legyen, az oldat foramen
mandibulae mögé történő juttatásának elkerülése érdekében. Ez a hibalehetőség úgy
korrigálható, ha az állkapocs szélességét, az előzőekben leírt módon, négy ujjunk
felhasználásával felmérjük, majd a behatolási mélységet ehhez adaptáljuk [5];
 a foramen mandibulae függőleges síkban való helyzeti eltérései. Gyerekeknél és
időseknél egyaránt, az állkapocs vízszinetes és felszálló ága által bezárt szög értéke
nagyobb, következésképpen a foramen mandibulae kissé alacsonyabban helyezkedik
el az alsó fogak rágófelszínéhez viszonyítva [5]. Egy másik nehézséget az alsó őrlők
hiánya képez, ugyanis ilyenkor az érzéstelenítés egyik fontos, az alsó moláris fogak
által képviselt támpontját veszítjük el [3, 4]. Ilyenkor az alsó edentált gerinc éle a
foramen mandibulae-hoz képest távolabb (lennebb) kerül, amely távolság a csont
sorvadása következtében, az idő előrehaladásával még tovább fokozódik. Ennek
értelmében edentált betegeknél, a punkciót a fogatlan gerinc éle felett kb. egy ujjnyira
kell elvégezni [5];
A helytelenül kivitelezett technikára visszavezethető okok közül megemlítjük a
következőket:
 a tű hegyének a csontos alaptól való eltávolodása – melynek oka leggyakrabban a
helytelenül, a crista temporalistól túl távol (mediálisan) végzett punkció, amikor a
csontos alap eléréséhez a fecskendő túl nagy dőltésére lenne szükség. Ilyenkor ajánlott
a szúrást megismítelni [5];
 a belső röpizomba történő fecskendezés – amely meggátolja az oldat diffúzióját a n.
alveolaris inferior irányába [2];
 érbe történő fecskendezés – amikor a véráram elsodorja az oldatot az érzésteleníteni
kívánt területről [2] ;
 túl kis mennyiségű érzéstelenítő oldat befecskendezése – amikor az elért érzéskiesés
részleges jellegű lesz. Ez leggyakrabban úgy nyilvánul meg, hogy az alsó ajak és

100
 mentum lágyrészei, esetnként a csontos alap is elzsibbad viszont a fogak pulpája nem.
Ennek magyarázata abban keresendő, hogy a fogbelet beidegző rostok az idegtörzs
középvonalában haladnak, az elégtelen mennyiségű oldat pedig csak a felületesen
szaladó idegszálakat képes befogni. Ez a jelenség akkor is jelentkezhet, mikor az
idegtől túl távol fecskendezzük be, a máskülönben megfelelő mennyiségű oldatot [5,
10].

8.33. ábra: A Spix érzéstelenítés – 8.34. ábra: A Spix érzéstelenítés – az

az elérzéstelenített kemény szövetek elérzéstelenített kemény szövetek
(felülnézet) (antero-mediális nézet)

Exoorális technikák. Az exoorális technikákat elsősorban külső feltárásból végzett

szájsebészeti beavatkozásokhoz alkalmazták, az általános érzéstelenítés széles körű
elterjedése előtti időszakban. Nehézkes kivitelezésük miatt manapság már nem használatosak.
A foramen mandibulae megközelítésének irányától függően több változatát írták le. Ezek
közül megemlítjük a következő kettőt:
- a submandibularis eljárás során a szúrást az álkapocs bázisa alatt, kb. 1,5 cm-el a
felszálló ág hátulsó széle előtt végezték, majd ez utóbbival párhuzamosan, a belső
röpizom tapadásán áthaladva, a mandibula belső felszínével kapcsolatban, mintegy 4-
4,5 cm mélységig hatoltak, elvégezve a n. alveolrais inferior érzéstelenítését. A n.
lingualis befogásához további 1 cm-t kellett előrehaladni;
- a retromandibularis eljáráshoz a szúrás a járomív és az állkapocs szöglete közötti
távolság felénél, közvetlenül a felszálló ág hátulsó széle mögött került kivitelezésre,
majd a felszálló ág belső felszínével kontaktusban, vízszintesen előre haladva mintegy
2,5 cm után érzéstelenítették a n. alveolrais inferior –t, a n. lingualist pedig újabb 1
cm-el mélyebben [3, 5].

101
 Az elérzéstelenített terület a n. alveolaris inferior és a n. lingualis (amennyiben ennek
szintjén is hagyunk érzéstelenítő oldatot) által beidegzett anatómiai képletekre terjed ki (8.33.,
8.34. ábra).
Balesetek. A n. alveolaris inferior érzéstelenítése során számos baleset jelentkezhet. Ezek
a következő képpen összegezhetők:
 az érzéstelenítésre szánt idegek (n. alveolaris inferior, n. lingualis) sérülése helyesen
kivitelezett technika mellet is előfordulhat, mikor a tű előrehaladása során hozzáérünk
az említett idegek egyikéhez. A baleset bekövetkezésének pillanatában a beteg erős
fájdalmat jelez, az érzéstelenítést kovetően pedig az érzéskiesés hosszabb ideig
fennmarad;
 hematóma képződése a pterygomandibularis térben – a n. alveolaris inferior-al
párhuzamosan haladó erek sérülésének eredménye, amely általában nem ölt olyan
nagy méreteket mint a tuberális érzéstelenítés során jelentkező pofa haematoma,
azonban felülfertőződés veszélye itt is megvan, amely néha súlyos kimenetelű lehet, a
régió gennyedését okozva [2, 5];
 az érzéstelenítő oldat érbe való befecskendezése esetén egyrészt nem következik be a
kívánt érzéskiesés, másrészt különböző súlyosságú általános balesetek jelentkezhetnek
[5];
 a garat oldalsó falának beszüremítése a túl mediálisan (a ligamentum
pterygomandibulare-tól mediálisan) végzett punkció, vagy a csontos felszíntől való
eltávoldás esetén következhet be. Ilyenkor a garatívek duzzanata jelentkezik, a beteg
számára igen kellemetlen nyelési zavarok kíséretében. Ez akár pánikroham
kialakulását idézheti elő. Emellett a tervezett beavatkozás területén az érzéskiesés nem
lesz kielégítő [3, 4];
 az állkapocs felszálló ágában való megakadás a szúrás túl laterális megejtésekor
jelentkezhet. Ilyenkor a tű hegye túl korán ütközik neki a csontnak, és emiatt nem
tudunk a megfelelő irányban továbbhaladni. Az érzéstelenítés sikeres kivitelezése
érdekében egy új, helyes pozícióban végzett punkció szükséges [3].
 a parotis állományának beszüremítése akkor történhet meg, ha a tűvel túl mélyre
hatolunk. Ilyenkor a n. facialis és következésképpen a fél arc mimikai izomzatának
bénulása (paralízise) jelentkezik. A baleset szerencsére átmeneti jellegű, ellenben,
sokszor nehéz feladatot jelent a beteg ezirányú informálása és megnyugtatása. A n.
facialis mellett, a parotis régióban sérülhet, a rajta áthaladó a. carotis externa illetve a
v. jugularis bizonyos ágai is [3, 5];

102
  a nervus auriculotemporalis elérzéstelenítése a túl magasan végzett punkció esetén
jelentkezhet. Hatásaként a fül előtti bőrterület és fülkagyló elülső részének zsibbadása
tapasztalható, ami azon kívül, hogy kellemetlen a beteg szmára nem jelent különösebb
gondot. Ellenben, a kívánt területen, az érzéskiesés általában nem következik be,
ilyenkor pedig az érzéstelenítést megismételni kényszrülünk [3];
 a n. massetricus blokkolása szintén a túl magasan kivitelezett érzéstelenítés
velejárója, amikor az oldat az incisura sigmoidea szintjén fogja be az ideget. A baleset
a m. masseter enyhe átmeneti izomgyengeségében nyilvánul meg [3, 4];
 a tű törése ritka baleset. A beteg által végzett váratlan mozdulatok vagy a m.
pterygoideus internus erős kontraktúrája miatt következhet be [1, 3].

8.2.2. A mentális érzéstelenítés

Az eljárás elnevezése onnan származik, hogy kivitelezése a foramen mentale szintjén
történik. Ezzel a módszerrel a következő idegek érzéstelenítése valósítható meg:
- a n. mentalis – amely a n. alveolaris inferior egyik végágát képezve, a foramen
mentale-n lép ki, és beidegzi az alsó ajak és az állcsúcs felét;
- a n. incisivus – a n. alveolaris inferior másik végága, amely az állkapocs elülső ívében
folytatja útját a középvonalig, beidegzve az alsó frontfogakat és ezek parodonciumát, a
környezõ csontot és a vestibularis gingivát.
Javallatok. A fogászatban az eljárás javallatait az alsó frontfogak és az első kisőrlő
szintjén végzett dento-alveoláris beavatkozások képezik. A szájsebészetben az alsó ajak és az
állcsúcs lágyrészeinek sebészetében, valamint a n. mentalis-t érintő esszenciális neuralgia
esetén kerül alkalmazásra [5].
Technika. Az érzéstelenítés endo- és exoorális úton egyaránt kivitelezhető. A fogorvosi
gyakorlatban kizárolagosan endoorális megközelítésből végzik, míg a szájsebészetben
mindkét változat használatos. Attól függetlenül azonban, hogy melyik utat választjuk, az
érzéstelenítés szempontjából, a foramen mentale helyzetének ismerete alapvetően fontos. Az
említett nyílás a következőképpen helyezkedik el:
- az állkapocs vízszintes ágának külső felszínén;
- az alsó első és második kisőrlő gyökércsúcsai között, általában közelebb a második
premoláris apexéhez (antero-posterior irányban);
- az említet fogak gyökércsúcsaihoz képest valamivel lennebb, a vízszintes ág
magasságának felénél (caudo-cranialis irányban).
Edentált betegknél a következő támpontokat vehetjük figyelembe:

103
 - a középvonal és a m. masseter elülső széle közötti távolság felénél (antero-posterior
irányban);
- a processus alveolaris sorvadása következtében a foramen mentale a fogatlan gerinc
éléhez egyre közelebb kerül (caudo-cranialis irányban).
A canalis mentalis felfelé, hátrafelé és laterális irányba tekint, amelynek ismerete akkor
fontos, ha az érzéstelenítés során szeretnénk behatolni a csatornába. Az érzéstelenítési
technikának ugyanis – akárcsak az infraorbitális érzéstelenítés esetében – létezik a canalis
mentalis-ba való behatolás nélküli változata, amelyet akkor alkalmazunk, ha az ajak és
mentum lágyrészein szeretnénk beavatkozni. Ilyenkor csupán a n. mentalis érzéstelenítése
szükséges, a csatornába való beahatolás értelmetlen [3, 5]. Amenyiben dento-alveoláris
beavatkozást tervezünk, szükségessé válik a n. incisivus érzéstelenítése is, ez pedig – egyes
szerzők szerint – csak a csatornába való behatolás révén valósítható meg [3]. Más szerzők, a
modern érzéstelenítő oldatok jó penetrációs képességére hivatkozva, ilyen esetben sem
javallják a csatornába való behatolást. Tény az, hogy a csatorna belsejében végzett
érzéstelenítés esetén a hatás nagyobb területet érint és minőségileg is mélyebb az érzéskiesés,
viszont a csatona tartalmának (n. mentalis és az őt kísérő erek) sérülési veszélye is jóval
nagyobb [2].
Endoorális technika. A beteg elhelyezését tekintve, feje legyen teste
meghosszabbításában, szája pedig félig nyitott állapotban. Ezt követően egy fogászati tükör
vagy ujjaink segítségével az alsó ajak és a pofa szöveteit eltávolítjuk, hozzáférést biztosítava
az alsó vesztibulum laterális zónájához. A punkciót az alsó vesztibulum mobilis
nyálkahártyájában, az első nagyőrlő meziális gyökerének megfelelően, a canalis mentalis
nyálkahártya vetültében végezzük el. A tűvel lefelé, előre és mediális irányba haladunk, a
második kisőrlő tengelyéhez viszonyítva mintegy 15-20º-os szögben. A nyálkahártyán
áthaladva elérjük a csontos felszínt, a foramen mentale közelében. Ha nem tervezünk
behatolni a csatornába, ezen a szinten elvégezhetjük az infiltrációt, mintegy 1,5-2 ml oldatot
fecskendezve be. Amennyiben be szeretnénk hatolni a canalisba, kis mennyiségű (kb. 0,5 ml)
oldat bejuttatása után, finom tapintó mozdulatokkal megkeressük a csatornát és mintegy 4-5
mm mélységig haladunk előre. Ilyenkor a tű hegye fixálódik, a beteg pedig áltlában éles, az
ideg mentén kisugárzó fájdalmat jelez. Ebben az esetben a befecskendezett érzéstelenítő
mennyisége kisebb, kb. 0,5 ml, a csatorna kis térfogata miatt (8.35., 8.36. ábra) [3, 5].
Az előzőekben leírt eljárásnak létezik egy – a kivitelezés szempontjából – egyszerűbb
módozata is, amely azonban csak a csatornába való behatolás nélkül tervezett érzéstelenítés
esetén használható. Ilyenkor a szúrást ugyancsak az alsó vesztibulum mobilis
nyálkahártyájában, de a foramen mentale előtt ejtjük meg, mégpedig az első kisőrlő szintjén.
104
Ezt követően a tűvel ugyancsak lefelé és mediális irányba, de ez esetben hátrafelé haladunk,
majd a foramen mentele közelébe érve elvégazzük az infiltrációt (8.37., 8.38. ábra) [2].

8.35. ábra: A mentális érzéstelenítés – sémás ábrázolás 8.36. ábra: A mentális érzéstelenítés –
(oldalnézet) endoorális technika (klinikailag)

8.37. ábra: A mentális érzéstelenítés, elülső megközelítés – 8.38. ábra: A mentális érzéstelenítés,
sémás ábrázolás (oldalnézet) elülső megközelítés (klinikailag)

Exoorális technika. A beteg fejét enyhén az ellenkező oldal felé fordítjuk, majd a
lágyrészeken keresztül kitapintjuk a foramen mentale helyzetét. A canalis mentalis lefutását
szem előtt tartva, a szúrást a foramen mentale felett és emögött ejtjük, szájzughoz viszonyítva
mintegy 2 cm-el hátrébb. A lágyrészeken való áthatolás után, a csontos felszínre jutunk, ettől
a ponttól pedig a technika megegyezik az endorális változatnál elmondottakkal (8.39. ábra) [3,
5]
105
 8.39. ábra: A mentális érzéstelenítés – exoorális technika (klinikailag)

Az elérzéstelenítet terület. Ha az eljárás során behatolunk a csatornába az érzéskiesés az

alsó ajak és állcsúcs felét, emellett az alsó frontfogak és az első kisőrlő területét (fogbél,
parodoncium, alveoláris csont és vesztibuláris nyálkahártya) fogja érintetni (8.40. ábra). A
középvonalban vagy annak közelében végzett beavatkozásokhoz, ez esetben is szükséges az
érzéstelenítést kiegészíteni. Amint láthattuk, az elérzéstelenített terület nem foglalja magába
az említett fogak linguális gingiváját, ezért, ha a tervezett beavatkozás erre is kiterjed, szintén
kiegészítő eljárást kell alkalmazni [5].

8.40. ábra: A mentális érzéstelenítés – az 8.41. ábra: A mentális érzéstelenítés – az elérzéstelenített

elérzéstelenített terület kiterjedtebb terület korlátozottabb

Amennyiben nem hatolunk be a canalis mentalis-ba, a használt érzéstelenítő oldat

tulajdonságai függvényében, az érzéskiesés csak az ajak és a mentum lágyrészeire terjed ki
(pl. adrenalin-mentes lidocain alkalmazásakor), más esetekben – részben vagy teljesen – a n.

106
incisivus által beidegzett dento-alveoláris képleteket is magába foglalja (pl. articain
használatakor) (8.41. ábra).

8.2.3. A nervus lingualis érzéstelenítése

A fogorvosi gyakorlatban a n. lingualis érzéstelenítése általában a n. alveolaris inferior-al
egyidejűleg történik, például a fennebb ismertetett Spix érzéstelenítés kapcsán. Léteznek
azonban olyan, elsősorban szájsebészeti beavatkozások (a nyelven vagy a szájfenék szintjén
tervezett műtétek), amelyek kivitelezéséhez a n. alveolaris inferior vezetőképességének
kiiktatására nincs szükség. Ilyenkor kizárólag a n. lingualis érzéstelenítésére szolgáló
technikák közül választhatunk [5].
Felületes érzéskiesést érhetünk el, az előzőekben már leírt imbibíciós eljárással, amelyet a
paralingualis sáncban, az alsó bölcsességfognak megfelelően lehet megvalósítani. Hosszabb
ideig tartó és minőségileg mélyebb hatás elérése érdekében azonban, ugyanezen a szinten
végezhetünk infiltrációs érzéstelenítést is, amely szintén vezetéses eljárásnak minősül.
Amikor csupán a szájfenék elülső harmadának érzéskiesését akarjuk elérni, használhatjuk a
Dan Theodorescu által leírt technikát, amely az alsó szemfog vagy első kisőrlő szintjén kerül
kivitelezésre [5]. A továbbiakban ezen lehetőségeket fogjuk részletesebben ismertetni.
A n. lingualis törzsének független vezetéses érzéstelenítése
Javallatok. Az eljárás javallatait a szájfenéken (pl. nyálkő, ranula, dermoid ciszta
eltávolítása) vagy a nyelv elülső 2/3-án (pl. kisebb daganatok kiírtása) végzett sebészeti
beavatkozások képviselik [3]. Emellett a módszer kiegészítő technikaként is szerepelhet alsó
fogak linguális gingivájának elérzéstelenítése céljából.
Ellenjavallatokként megemlítjük azokat az eseteket, amikor a beavatkozás megköveteli a
n. alveolaris inferior érzéstelenítését is. Ilyenkor, természetesen olyan eljárást választunk,
amely segítségével a két ideg egyidejűleg fogható be. Amikor pedig a szájfenék elülső
harmadában vagy az alsó frontfogakon avatkozunk be, Dan Theodorescu módszerét
részesítjük előnyben.
Technika. A beteget úgy állítjuk be, hogy feje testének meghosszabításában legyen,
ezután pedig felkérjük, hogy száját nagyra nyissa, majd nyelvét, fogászati tükör segítségével
az ellenkező oldal irányába húzzuk el, megfelelő rálátást biztosítva az érzéstelenítés
elvégzéséhez szükséges területre. A szúrást a mandibulo-linguális (paralinguális) sáncban, az
alsó utolsó őrlőfog szintjén végezzük, a linguális ínyszél és a nyelvgyök közötti távolság
felénél. A tűt hátrafelé, lefelé és laterális irányányba tartva, áthatolunk a nyálkahártyán, és az
állkapocs szögletének belső felszíne felé közeledve, kb. 1cm mélységig haladunk (8.42., 8.43.

107
ábra). Az érzéstelenítéshez 1-2 ml oldat bejuttatása javallt, melynek befecskendezését
folyamatosan végezzük, a nyálkahártyán való áthatolástól az említett mélység eléréséig [3, 5].

8.42. ábra: A n. lingualis független 8.43. ábra: A n. lingualis független

vezetéses érzéstelenítése – sémás vezetéses érzéstelenítése – sémás
ábrázolás (felülnézet) ábrázolás (antero-mediális nézet)

Az elérzéstelenített terület a nyelv elülső 2/3-át, a szájfeneket és az alsó fogak linguális

gingiváját (a középső metszőtől a bölcsesség fogig) foglalja magába, természetesen az
érzéstelenítésnek megfelelő oldalon. Amennyiben a középvonalban vagy annak közelében
tervezünk beavatkozni, szükséges az eljárást bilaterálisan elvégezni vagy valamely más, a
célnak megfelelő technika alkalmazásával kiegészíteni (8.46. ábra).
A Dan Theodorescu-féle eljárás
Javallatok. Szájsebészeti szempontból az eljárás javallatait a szájfenék elülső 1/3-án
végzett beavatkozások képezik, leggyakrabban azonban, a fogorvosi gyakorlatban kerül
alkalmazásra, mégpedig az alsó frontfogakon végzett beavatkozások során, amikor a plexális
vagy mentális érzéstelenítés kiegészítő eljárásaként szerepel, az említett fogak linguális
gingivájának érzéstelenítésére [3].
Ellenjavallatok. A n. lingualis beidegzési területén végzett nagyobb kiterjedésű, a
szájfenék elülső 1/3-át meghaladó bavatkozásokhoz ez a módszer nem elegendő. Ilyenkor a
megfelelő zónát befogó egyéb technikák közül kell választanunk.
Technika. A beteg pozíciója megegyezik az előbbi technikánál leírtakkal, szája – hasonló
módon – tágra nyitott. A szúrást az alsó szemfog vagy első premoláris magasságában ejtjük
meg, a szájfenék nyálkahártyáján, a függőlegesen elhelyezkedő linguális gingiva és a
szájfenék vízszintes nyálkahártyája közötti átmenet közvetlen közelében. A tű lefelé, enyhén
hátrafelé és laterális irányba (a csont felé) halad, és kb. 0,5 cm mélységben elvégezhető az

108
érzéstelenítő oldat befecskendezése (8.44., 8.45. ábra). Az érzéstelenítéshez 1-2 ml oldatra
van szükség [3, 5].

8.44. ábra: A Dan Theodorescu-féle eljárás – 8.45. ábra: A Dan Theodorescu-féle

sémás ábrázolás (felülnézet) eljárás – klinikailag

Az elérzéstelenített terület. Az érzéskiesés a szájfenék elülső 1/3-át és a középső

metszőtől az első kisőrlőig terjedő területen az alsó fogak linguális gingiváját érinti. A
középvonal közelségében végzett beavatkozásokhoz az eljárást bilaterálisan kell alkalmazni
(8.47. ábra).

8.46. ábra: A n. lingualis független vezetéses 8.47. ábra: A Dan Theodorescu-féle eljárás – az
érzéstelenítése – az elérzéstelenített terület elérzéstelenített terület

Végül hozzátesszük, hogy az előzetesen bemutatott vezetéses eljárásokon kívül, azokban

az esetekben, amikor csak 1-2 fog linguális gingivájának érzéstelenítésére van szükség, ezt
elérhetjük a kezelendő fog magasságában, a szájfenékben végzett helyi infiltráció által is.

109
 8.2.4. A nervus buccalis érzéstelenítése
A nervus buccalis a pofa régió bőrét és nyálkahártyáját látja el érző idegrostokkal.
Emellet azonban az alsó őrlőfogak vesztibuláris gingiváját is beidegzi, és ez a magyarázata
annak, hogy érzéstelenítése leggyakrabban fogászati beavatkozások során, kiegészítő
eljárásként kerül alkalmazásra. Lefutása során az állkapocs felszálló ágának elülső szélét a
processus coronoideus bázisánál keresztezi, amely fontos támpontját képezi az ideg
érzéstelenítési technikáinak [5].
Javallatait elsősorban az alsó molárisok vesztibuláris gingivájának érzéstelenítése képezi,
mindazon fogorvosi beavatkozásokhoz, amelyek kiterjednek az említett területre (pl.
extrakció, alveolotómia, odontectomia, gyökéramputáció, parodontális műtétek stb.). Ilyenkor
a n. alveolaris inferior és n. lingualis érzéstelenítése mellett, kiegészítő eljárásként
használatos. A szájsebészetben a pofa bőrén, vagy nyálkahártyáján végzett sebészeti
beavatkozásokhoz önállóan is alkalmazható [3].
Ellenjavallatként az egyetlen fogra kiterjedő beavatkozásokat említjük, amelyek esetén a
n. buccalis helyi infiltrációs érzéstelenítését részesítjük előnyben.
Technika. A n. buccalis vezetéses érzéstelenítése endo- és exoorális megközelítésből
egyaránt elvégezhető. A fogászatban kizárólag az előbbit alkalmazzák, a szájsebészetben,
ritka esetekben, az exoorális technika kivitelezésére is sor kerülhet.
Endoorális technika. A beteget felkérjük, hogy száját nagyra nyissa, majd az
érzéstelenítéshez szükséges támpontot, vagyis a felszálló ág elülső szélét tapintjuk ki, az
izomnyúlvány bázisának megfelelően. A szúrást a kitapintott csontos gerinc és a felső
őrlőfogak rágósíkjának kerszteződésénél végezzük. Edentált betegeknél támpontként a Stenon
vezeték nyílását használhatjuk, amikor a punkciót kb. 1 cm-el a nyílás mögött és alatt ejtjük
meg. A tűt vízszintesen, előlről hátrafelé irányítjuk, majd a nyálkahártyán és a m.
buccinatoricus rostjain áthaladva, néhány mm-es mélységben elérjük a csontot (a felszálló ág
elülső szélét), ahol elvégezhető az érzéstelenítő oldatot befecskendezése (8.48., 8.49. ábra). A
szükséges érzéstelnítő mennyisége 1-2 ml.
Egyes szerzők az érzéstelenítés során a fecskendővel a másik oldali szájzug irányából
közelítenek a csont felé, azaz a tűt laterális irányba fordítják [3], míg mások a medio-sagittalis
síkkal vagy a fogív oldalsó szakaszával párhuzamosan haladnak [2]. Véleményünk szerint
ennek nincs jelentősége, a lényeg, hogy a tű a felszálló ág elülső szélének meglelelően érje el
a csontot.
Exoorális technika. Ez esetben a beteg feje enyhén az ellenkező oldal felé fordul, a pofa
lágyszövetein kersztül pedig lokalizáljuk a processus coronoideus bázisát. A szúrást a bőr
felszínére merőlegesen, mintegy 2 cm-el a járomív alatt végezzük el. Ezt követően mediális
110
irányba haladunk és a lágyrészeken áthatolva elérjük a csontos alapot, ahol elvégezhető az
infiltráció. Annak érdekében, hogy a tűvel ne perforáljuk a pofa régió nyálkahártyáját, a
tapintást végezhetjük endoorálisan, mutatóujjunk segítségével, így a pofa lágyszövetein
keresztül haladó tű helyzetét mindvégig ellenőrízhetjük [3, 5].

8.48. ábra: A n. buccalis vezetéses érzéstelenítése – 8.49. ábra: A n. buccalis vezetéses

sémás ábrázolás (antero-mediális nézet) érzéstelenítése – klinikailag

Az elérzéstelenítet terület az előzőekben már elmondott, az ideg által beidegzett

anatómiai képletekre terjed ki, vagyis a pofa régió bőrét és nyálkahártyáját, valamint az alsó
molárisok vesztibuláris gingiváját foglalja magába (8.52. ábra). Előfordulhat, hogy az eljárás
alkalmazása során, az őrlők mellett a kisőrlők vestibularis gingivája is elérzéstelenedik [5].

A nervus buccalis helyi infiltrációs érzéstelenítése. A fogorvosi gyakorlatban, azokban

az esetekben, amikor 1-2 őrlőfogra kiterjedő, vesztibuláris gingivát is érintő beavatkozást
tervezünk, nincs szükség a fent ismertetett vezetéses technikákhoz fordulni. Ilyenkor a
kezelendő fognak megfelelően, a vesztibuláris mobilis nyálkahártyában végezett punkciót
követően, 0,3-0,5 ml oldatot fecskendezünk be (8.50., 8.51., 8.53. ábra). Az eljárás
kivitelezése igen egyszerű, ezért az egyik legelterjedtebb módszerként tartjuk számon.
Végül, szeretnénk még egyszer kihangsúlyozni, hogy az eljárás a terminális
érzéstelenítési technikák közé tartózik, csupán didaktikai meggondolásból tárgyaltuk ebben a
fejezetben.

111
 8.50 ábra: A n. buccalis helyi infiltrációs érzéstelenítése – 8.51. ábra: A n. buccalis helyi infiltrációs
sémás ábrázolás (oldalnézet) érzéstelenítése – klinikailag

8.52. ábra: A n. buccalis vezetéses 8.53. ábra: A n. buccalis helyi infiltrációs

érzéstelenítése – az elérzéstelenített terület érzéstelenítése –
magába foglalja az alsó molárisok V gingiváját az elérzéstelenített terület

8.2.5. A nervus massetericus blokkolása

Az eljárást a legtöbb szakkönyv a n. massetericus „érzéstelenítése” néven említi, azonban
a kifejezés helytelen, mivel ez esetben egy mozgató ideggel állunk szemben, amely a m.
masseter motoros beidegzését biztosítja. Az ideg az állkapocs ízületi nyúlványának nyaki
része alatt halad, majd az incisura sigmoidea-n keresztül, a felszálló ág külső felszínén
elhelyezkedő masseter izomba jut.
Javallatok. Az eljárás elsődleges javallatát a masseter izom kontraktúrája által okozott
szájzár (trismus) oldása képviseli, amely megakadályozza a beteg szájüregében tervezett
112
beavatkozások kivitelezését. A szájzár kialakulásában azonban nemcsak a masseter izom,
hanem az állkapcsot emelő többi izom (m. temporalis, m. pterygoideus internus és externus)
is részt vesz. Amint látni fogjuk, ezzel a technikával az említett izomokat ellátó idegek is
befoghatók [5]. Az eljárás speciális javallatát képezi az állkapocsízület elülső luxációjának
kezelése, amikor, szintén a masseter izom reflexes összehúzódása következtében, a
tuberculum articulare elé csúszott fejecs nem tud visszakerülni az ízületi vápába.
Technika. Az infiltráció az incisura sigmoidea szintjén kerül kivitelezésre, exoorális
megközelítésből. Ennek érdekében a beteg fejét enyhén az ellenkező oldal felé fordítva,
kitapintjuk a járomív alsó szélét valamint a processus condylaris előtti bemélyedést. A szúrást
a járomív alsó széle alatt, a tuberculum zycomaticum anterior előtt, a csontos felszínnel
kontaktusban ejtjük meg. A tűt a bőr felszínére merőlegesen tartva, mediális irányba
haladunk, majd a masseter izomba érve (0,5-1 cm mélységben) elkezdjük az oldat
befecskendezését. Ezt követően az infiltrációt, a tű előrehaladásával párhuzamosan,
folyamatosan végezzük, mintegy 2,5 cm mélységig (8.54., 8.55. ábra). Amennyiben az
állkapcsot emelő többi izmot ellátó idegeket is el akarjuk érni, a tűvel 3-3,5 cm mélységig
szükséges továbbhaladni. A befecskendezett oldat mennyisége, ez esetben valamivel
nagyobb, mintegy 2-3 ml [1, 3, 5].

8.54. ábra: A n. massetericus blokkolása – sémás 8.55. ábra: A n. massetericus blokkolása –

ábrázolás (antero-laterális nézet) klinikailag

8.2.6. Szimultán érzéstelenítési eljárások

Szimultán érzéstelenítés alatt több ideg, egy eljárással történő érzéstelenítését értjük. A
fogorvosi gyakorlatban az alsó őrlőfogakon végzett beavatkozások egy része három ideg – a
n. alveolaris inferior, a n. lingualis és a n. buccalis – egyidejű érzéstelenítését követeli meg.
Ezek közül az első kettő befogható a Spix nyúlványnál végzett érzéstelenítéssel
113
(tulajdonképpen ez az eljárás is szimultán érzéstelenítlsként fogható fel, ugyanis egyszerre két
ideget érzéstelenít), viszont ez esetben a n. buccalis zsibbasztásához kiegészítő eljárásra van
szükség. Léteznek azonban olyan érzéstelenítési technikák, amelyek képesek egyszerre
mindhárom ideg érzéstelenítését megvalósítani [5].
A szkirodalomban számos szimultán eljárást írnak le, ezek közül mi kettőt fogunk
ismertetni, éspedig a Weisbrem és a Gow-Gates által leírt technikákat.
8.2.6.1. A Weisbrem-féle eljárás a n. alveolaris inferior, a n. lingualis és a n. buccalis
egyidejű érzéstelenítését tűzi ki célul. Az eljárás alapjául szolgál, hogy a szóban forgó három
ideg a tuberositas mandibulae szintjén egymáshoz közel fut. A tuberositas mandibulae az
állkapocs felszálló ágának belső felszínén, a foramen mandibulae felett (kb. a foramen és az
incisura sigmoidea közötti távolság felénél) elhelyezkedő csontos képlet, amely a processus
coronoidesu és processus condylaris belső felszínén haladó két csontos gerinc egyesülése
révén alakul ki [3, 10].
Technika. A beteget felkérjük, hogy száját nagyra nyissa, támpontként pedig a plica
pterygomandibularis-t és a felső molárisok rágósíkját fogjuk felhasználni. A szúrást a plica
pterygomandibularis-tól laterálisan, a felső nagyőrlők rágófelszíne alatt mintegy 0,5 cm-el
(vagyis a Spix érzéstelenítéshez képest valamivel magasabban) végezzük el, majd a
fecskendőt vízszintesen tartva, az ellenoldali első vagy második moláris irányából közelítünk
a csont felé. 1,5-2 cm mélységben elérjük a tuberositas mandibulae-t, ahova az érzéstelenítő
oldat nagyobb részét fecskendezzük, a n. alveolaris inferior és a nervus lingualis számára,
majd a tűt 3–4 mm-el visszahúzva elvégezzük a n. buccalis érzéstelenítését is, a maradék
oldat bejuttatása révén (8.56. ábra). Az érzéskiesés 3-5 perc alatt alakul ki. A felső őrlők
hiánya esetén a punkciót mintegy 1,5 cm-el az edentált gerinc alatt kell elvégezni [3].
8.2.6.2. A Gow-Gates-féle eljárás alkalmazása esetén a n. alveolaris inferior, a n.
lingualis és a n. buccalis mellett a n. auricolotemporalis érzéstelenítése is bekövetkezik. Az
eljárás kivitelezése csak maximális szájnyitás mellett lehetséges, és a Spix érzéstelenítés
sikertelensége estén szokták igénybe venni [3, 10].
Technika.Miközben a beteg a száját maximálisan nyitja, az állkapocs felszálló ágának
elülső szélét tapintjuk ki. A szúrást a plica pterygomandibularis és a m. temporalis tapadása
közötti távolság felénél, a felső őrlők rágósíkjában ejtjük meg. A tűvel hátrafelé és laterális
irányba haladunk, a fecskendőt párhuzamosan tartava, az azonos oldali tragus-t és szájzugot
egyesítő vonallal. Mintegy 3-3,5 cm mélységben a processus condylaris belső felszínére
jutunk, közvetlenül a m. pterygoideus externus tapadása alatt. Ezen a szinten elvégezhető az
infiltráció (8.57. ábra) [3, 10].

114
 Balesetként előfordulhat az a. maxillaris interna sérülése, amikor a tűvel a kelleténél
mélyebbre hatolunk. Emiatt befecskendezés előtt kötelező a fecskendő visszaszívása [3, 10].

8.56. ábra: A Weisbrem-féle eljárás – 8.57. ábra: A Gow-Gates-féle eljárás –

sémás ábrázolás (antero-mediális nézet) sémás ábrázolás (antero-mediális nézet)

115
 9. A helyi érzéstelenítés balesetei és szövődményei

A helyi érzéstelenítési eljárásokkal összefüggésben számos olyan nemkívánatos jelenség

léphet fel, amelyek részben a helyi érzéstelenítő anyagok hatására, részben a helytelenül
kivitelezett érzéstelenítési technikára vagy esetenként a beteg nem megfelelő általános
állapotára vezethetők vissza. Ezen nemkívánatos történéseket a szerzők egy része
kialakulásuk időpontjának függvényében két csoportra osztja:
- balesetek – amelyek az érzéstelenítés kivitelezése közben vagy röviddel azt követően
jelennek meg és
- szövödmények – amelyek később (néhány nappal) a beavatkozás után lépnek fel [1, 3,
5].
A fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban használatos helyi érzéstelenítési módszerek –
helyes alkalmazás esetén – nagyon biztonságosak, az említett balesetek és szövödmények
aránylag ritkán jelentkeznek, ennek ellenére tüneteik és ellátásuk ismerete alapvetően fontos,
ugyanis bizonyos körülmények között igen súlyos formát ölthetnek. Természetesen ez esetben
is a megelőzésre kell fektetni a hangsúlyt, azonban ha az említett balesetek vagy
szövödmények mégis kialakulnak, tüneteik idejében történő felismerése és a megfelelő
kezelés alkalmazása éppoly jelentőséggel bír [2, 5].

9.1. A helyi érzéstelenítés balesetei

Amint említettük a helyi érzéstelenítés balesetei az érzéstelenítés közben vagy röviddel azután
alakulnak ki. Előfordulhat azonban – elsősorban erősen félénk betegeknél – hogy bizonyos
prodromális tünetek vagy maguk a balesetek már a tulajdonképpeni érzéstelenítés elvégzése
előtt, az előkészületek során jelentkeznek. Az ilyen betegeket fel kell ismerni, az
érzéstelenítés előtt pedig megfelelően előkészíteni, megynyugtatni (verbális vagy szükség
esetén gyógyszeres úton) [5].
A helyi érzéstelenítés baleseteinek megelőzése szempontjából fontos figyelembe venni azt is,
hogy minden beteg másképp reagál a fájdalomra. Maguk a helyi érzéstelenítési módszerek is
bizonyos mértékű fájdalommal járnak (természetesen szükségesek a tervezett beavatkozás
által okozott nagyobb fájdalom kiküszöbölése érdekében), ezért a beteget fel kell világosítani
ebben a tekintetben és figyelmeztetni arra, hogy mi fog következni [5]. Ezáltal elkerülhetők a
beteg esetleges váratlan reakciói, amelyek közvetve a baleset kialakulásához vezethetnek.
A helyi érzéstelenítés baleseteit további két csoportba sorolhatjuk:
- helyi (lokális) balesetek – amelyek az érzéstelenítés területén vagy annak közelében
alakulnak ki és
116
 - általános balesetek – amelyek a szervezet egészét érintik.

9.1.1. A helyi érzéstelenítés lokális balesetei

A helyi érzéstelenítés lokális balesetei igen ritkák, gyakoriságuk a legtöbb szerző szerint 1%
alat van [1]. A következő balesetek sorolhatók ebbe a csoportba:
- az érzéstelenítés közben fellépő erős fájdalom;
- vérerek sérülése;
- idegek sérülése;
- szemüregi balesetek;
- a tű törése.

9.1.1.1. Az érzéstelenítés közben fellépő erős fájdalom

Amint említettük a helyi érzéstelenítési módszerek kivitelezése során bizonyos mértékű
fájdalom jelentkezhet, amely a punkció valamint az oldat befecskendezésének természetes
velejárója. Ez a fájdalom csökkenthető vagy esetenként kiküszöbölhető a tópikus
érzéstelenítési módszerek egyikének alkalmazásával. Egyes esetekben azonban az
érzéstelenítés közben a beteg erős fájdalomról panaszkodik, melynek okai a következők
lehetnek:
a) Az ideg közvetlen sérülése (megszúrása) – erős, hirtelen jelentkező, áramütéshez
hasonló fájdalommal jár, amely az érintett ideg lefutása mentén kisugárzik. Általában a
vezetéses érzéstelenítési technikák esetében fordul elő, ezek közül is gyakrabban azoknál,
amelyeket csontos csatornákba való behatolás révén végzünk (n. infraorbitalis, n. mentalis, n.
nasopalatinus érzéstelenítése) [1, 5]. A Spix nyúlványnál végzett érzéstelenítés során sérülhet
a n. lingualis, amikor a nyelvbe, vagy a n. alveolaris inferior, amikor az alsó ajakba vagy az
alsó frontfogakba sugárzó fájdalmat jelez a beteg [9]. A fájdalom rövid ideig tart, az
érzéstelenítő oldat befecskendézésének megkezdésekor megszűnik. Ilyen esetekben azonban a
befecskendezést csak a tű enyhe visszahúzása (0,5-1 mm-el) után szabad elvégezni, az idegbe
való befecskendezés ugyanis súlyosbítja a balesetet [2]. Az érzéstelenítési technikák
kivitelezése során bekövetkező idegsérülések veszélye nagy mértékben csökkenthető a tű
előrehaladásával párhuzamosan végzett folyamatos befecskendezés által, amikor a bejuttatott
oldat eltaszítja maga előtt a különböző anatómiai képleteket, köztük az idegtörzseket is [9].
Ha a baleset mégis bekövetkezett az érzéskiesés hosszabb ideig, vagyis az érzéstelenítő anyag
felszívódása után is megmaradhat, amikor a beteg az érintett ideg által beidegzett területen
kisebb-nagyobb mértékű paresztéziáról panaszkodik. A tünetek általában spontán, minden
kezelés nélkül rendeződnek, az ideg sérülésének mértékétől függően rövidebb-hosszabb
117
periódus alatt (néhány órától néhány napig) [1, 5]. Ritkán, ezen baleset következtében,
kialakulhat az ideg steril gyulladása, egy traumás vagy akár toxikus (az oldatnak közvetlenül
az idegtörzsbe történő befecskendezése esetén) neuritis, amikor a tünetek jóval súlyosabbak
és hosszabb ideig tartanak (lásd még: a helyi érzéstelenítés lokális szövődményei) [5].
b) A szövetek hirtelen tágulata vagy dilacerációja – a túl nagy nyomással vagy
sebességgel történő befecskendezés, esetleg túl nagy mennyiségű oldat bevitele
következtében jelentkezhet [1]. Ilyenkor az oldatnak nincs ideje diffúzió útján szétterjedni a
szövetekben, hanem valósággal szétszakítja azokat, erős fájdalmat váltva ki. Elsősorban a
palatumon végzett érzéstelenítések esetén találkozunk ezzel a balesettel, ahol a csontra erősen
tapadó nyálkahártyába az injekciót csak nagyobb nyomás kifejtése révén lehet elvégezni [2,
5]. Hasonló helyzet áll fenn akkor is, ha pl. a plexális érzéstelenítés alkalmával, a szúrást nem
a mobilis nyálkahártyában, hanem a feszesen tapadó gingivában ejtjük meg, vagy ha a tű
hegyének helytelen orientációja következtében subperiosteálisan fecskendezzük be az oldatot
[2, 5].
c) Az szövetek roncsolása a tű által. Minden egyes injekció természetes velejárója a
szövetek bizonyos mértékű roncsolodása a tűszúrás helyén, erősebb fájdalom azonban csak
nagyobb mértékű roncsolás esetén jelentkezik [1]. Nagyobb mértékű a roncsolás vastagabb
vagy meggörbült végű (“szakállas”) tűk alkalmazásakor. A tű hegye meggörbülhet az oldat
ampullából való felszívása során (ezért kell kicserélni a tűt befecskendezés előtt) vagy az
érzéstelenítési eljárás során, a csontos felszín érintése, megszúrása által, amikor elsősorban a
tű visszahúzásakor sérülnek a szövetek. Szintén nagyobb a roncsolás izmokon,
ligamentumokon valamint heges kötegeken való áthaladáskor, illetve az oldat ezekbe való
befecskendezésekor, amely megfelelő odafigyeléssel elkerülhető. A szövetek roncsolodása
tehát minimálisra csökkenthető vékony, egyszer használatos tűk, valamint helyesen
kivitelezett érzéstelenítési technikák alkalmazásával [5].
d) Gyulladt szövetekbe való befecskendezés. Ez szintén erős fájdalommal jár, mivel
ilyenkor a jelentkező ödéma miatt a szövetek feszülés alatt állnak, amely feszülést az
érzéstelenítő befecskendezése tovább fokoz [1]. Emellett az érzéstelenítés hatékonysága is
csökkent, egyrészt a gyulladásos termékek eredményeként jelentkező savas szöveti pH miatt,
másrészt az oldat gyorsabb felszívódását okozó értágulat következtében [5]. Gyulladt
szövetek érzéstelenítésekor tehát vagy nagyobb mennyiségű oldat befecskendezése szükséges,
ha azonban figyelembe vesszük, hogy ilyenkor a fertőzés szórásának a veszélye is fennáll,
inkább vezetéses érzéstelenítési technika választása javasolható [1, 2].
e) Irritáló hatású érzéstelenítő oldat befecskendezése estén is erős fájdalom
jelentkezhet. Manapság ritka ez a baleset, mivel az érzéstelenítő anyagok gyárilag előállított,
118
izotóniás, steril oldat formájában kerülnek forgalomba [5]. Szem előtt kell tartani azonban,
hogy az érzéstelenítő oldatok iritáló hatásúvá válhatnak szavatossági idejük lejárása után
vagy, ha a csomagolás sérülése következtében egyéb anyagokkal (pl. fertőtlenítő anyagokkal)
szennyeződnek. Ilyen esetekben természetesen tilos befecskendezni az illető oldatot.
Leggyakrabban az oldat nem megfelelő pH-ja válthatja ki az iritációt. A befecskendezés
pillanatában jelentkező fájdalom, az oldat pH-jának semlegesítése révén hamar megszűnik, az
érzéstelenítés után általában nem marad vissza érzékenység [1]. Szintén fájdalommal jár a túl
alacsony hőmérsékletű oldatok befecskendezése, ezért alkalmazásuk előtt testhőmérsékletre
(vagy legalább szobahőmérsékletre) kell melegíteni őket [1, 3].
f) Toxikus anyagok befecskendezése – figyelmetlenségből adódhat, ha az érzéstelenítő
oldat helyett valamilyen más anyagot juttatunk a szövetek közé. A befecskendezéskor fellépő
erős fájdalom mellett egyéb, esetenként súlyos szövödmények (pl. nekrózis, gennyedés,
vérzés stb.) jelentkezhetnek [5].

9.1.1.2. Vérerek sérülése

A helyi érzéstelenítési eljárásaink során különböző kaliberű vérerek sérülhetnek. A bőr vagy a
nyálkahártya alatt elhelyezkedő kisebb átmérőjű erek sérülése kisebb vérzésekhez vezethet
(különösen érszűkítő nélküli érzéstelenítő oldat alkalmazása esetén), amelyek vagy spontán
vagy 1-2 percig tartó nyomás (steril tamponnal) gyakorlása által megszünnek [1, 2].
Nagyobb kaliberű erek elsősorban a vezetéses érzéstelenítési eljárások során sérülhetnek [1].
Ilyenkor két lehetőséggel találkozhatunk:
- az ér csak perforálódik – amikor helyi balesetként hematóma alakulhat ki, vagy
- az érzéstelenítő oldat befecskendezése direkt az érbe történik – ennek következtében
egyrészt a helyi érzéskiesés nem jön létre, másrészt egy sor általános baleset jelentkezhet
(ezek részletes ismertetésével a következő fejezetben foglalkozunk) [5].
Az oldat érbe történő bejuttatása megelőzhető a fecskendő visszaszívása által. Abban az
esetben ha vér jelenik meg a fecskendőben, a tű hegyének pozícióját kissé megváltoztatjuk,
majd ismét visszaszívunk, és ha ezuttal már nem kerül vér a fecskendőbe elvégezhetjük az
injekciót [5]. Ez viszont nem azt jelenti, hogy a hematóma kialakulását is megelőztük,
ugyanis az ér sérülése már megtörtént [2].
Helyi érzéstelenítési eljárásaink közül leggyakrabban a tuberális érzéstelenítés során alakulhat
ki hematóma, ritkábban azonban a Spix érzéstelenítés vagy egyéb technikák esetén is
megjelenhet [1].
Az artériák sérülése ritkábban jelentkezik, mivel – a vénákhoz képest – vastagabb,
rugalmasabb fallal rendelkeznek, melyeken a tű nehezebben tud áthatolni. Egyrészt ezzel
119
magyarázható, hogy a hematómák kialakulása szempontjából a vénák játszanak fontosabb
szerepet [2, 9]. Másrészt ismert tény, hogy a vénák gyakran plexusokat alkotnak, tehát számos
elágazódással rendelkeznek, amelyeket könnyebb megszúrni az érzéstelenítés során. A
hematóma megjelenését a környező szövetek szerkezete is befolyásolja, mivel a vér
extravazációja addig történik, amíg az extravaszkuláris nyomás kiegyenlíti az
intravaszkulárist. Ezért a kemény szájpadon például, ahol a nyálkahártya szorosan tapad a
csontra kivételesen jelentkezik hematóma. Azokon a területeken viszont, ahol nagyobb
mennyiségű lazarostos kötőszövet vagy zsírszövet található a vérgyülem kialakulása jóval
könnyebben megy végbe [1].
Amint már az előzőekben említettük a vénás plexus pterygoideus a tuber maxillae mögött
helyezkedik el, az infratemporális régió valamint a pofa szövetei pedig gazdagok laza
szerkezetű kötőszövetben. A tuberális érzéstelenítés esetén tehát adottak a vérgyülem
kialakulásának feltételei [5]. A baleset bekövetkezése esetén a tünetek gyorsan, a szemünk
láttára jelennek meg. Kezdetben duzzanat jelentkezik a járomcsont alatt, amely hamarosan a
temporalis régió vagy esetleg a nyak irányába terjed. A kifejezett duzzanat miatt, a normális
körülmények között kiálló járomív sáncként észlelhető [3, 5].
A hematóma ellátásának szempontjából először is meg kell szakítani az érzéstelenítés
kivitelezését és a pofa szöveteire kívülről nyomást kell gyakorolni (kezdetben felkérjük a
beteget, hogy tenyerét szorítsa a megfelelő területre), megakadályozva ezáltal a hematóma
tovaterjedését. Ezt követően a felső vesztibulumba géztampont helyezhetünk (pofa
szöveteinek alátámasztása érdekében), majd kívülről (elsősorban a járomcsont alatti
szövetekre) 1-2 napig nyomókötést kell felhelyezni [1, 3, 5]. Emellett az arcra hidegvizes
borogatást lehet alkalmazni, amely vazokonstrikciót okozva, elősegíti a hemosztázist [1, 9].
A Spix nyúlványnál végzett érzéstelenítés során jelentkező hematóma tüneteit a mandibula
felszálló ágának belső felszínén jelentkező duzzanat és a nyálkahártya kékes elszíneződése
képviseli [9]. Ilyenkor a felszálló ág belső felszínére kell nyomást gyakorolni [1], ami nem
minden esetben kivitelezhető, ugyanis gyakran hányinger jelentkezik.
A hematómák méretüktől függően, általában 7-10 nap alatt felszívódnak [1, 2]. Az egyedüli
komoly veszélyt a hematóma felülfertőződésének lehetősége jelenti, amely esetenként súlyos
gennyedésekhez vezethet [9]. A felülfertőződés veszélye megvan, hiszen a megalvadt vér
kitűnő táptalajt képez a mikroorganizmusok számára, ez utóbbiak pedig az endoorálisan
végezett érzéstelenítések esetében aránylag könnyen bejuthatnak a szövetekbe. Emiatt
nagyobb hematomák, illetve a beteg általános állapotának érintettsége esetén profilaktikus
antibiotikum kezelés felírása szükséges [1, 5].

120
Végül hozzátesszük, hogy nagyobb hematóma kialakulása esetén, a tervezett fogorvosi vagy
szájsebészeti beavatkozást ajánlatos elnapolni, mivel ilyen esetekben az érzéstelenítés hatása
általában nem kielégítő, ezenkívűl beavatkozásunkkal – különösen ha sebészi beavatkozásról
van szó – újabb kaput nyithatunk a hematóma felülfertőződésének útjában [5].

9.1.1.3. Idegek sérülések

Helyi érzéstelenítési eljárásaink során az érzésteleníteni kívánt idegen kívül a közelben haladó
egyéb idegszálak vezetőképességének megszakítása is bekövetkezhet.
Ezek közül a legfontosabb a n. facialis parézise, amely a n. alveolaris inferior endoorálisan
végzett érzéstelenítése során következhet be, amennyiben a tűvel túl mélyre hatolunk [5].
Ilyenkor az érzéstelenítő oldatot az állkapocs felszálló ágának hátsó szélén túlhaladva a
fültőmirigy állományába fecskendezzük, és ezáltal – a n. facialis végágainak blokkolása révén
– az érintett oldalon az arc mimikai izomzata átmenetileg bénul, amely a következő
tünetekben nyilvánul meg:
- a szájzug lefelé görbül;
- lagophthalmia, epiphora jelentkezik, vagyis a beteg nem tudja szemhéjait összezárni,
könnyezik;
- a beteg képtelen homlokának bőrét ráncolni [1, 2, 5].
A bénulás a n. facialis közelébe befecskendezett érzéstelenítő oldat fajtája és mennyisége
függvényében rövidebb-hosszabb idő elteltével (az oldat lebontásával párhuzamosan) spontán
és teljesen megszűnik [1]. Ritkán jelentkezhet hosszabb ideig tartó parézis, amely azzal
magyarázható, hogy az oldatban levő érszűkítő által okozott szöveti ischémia az ideg
károsodásához vezethet [1, 5].
Egy másik balesetet képvisel a n. auriculotemporalis blokkolása a túl magasan végezett a Spix
érzéstelenítés során, amikor a beteg a fülkagyló és a temporalis terület egy részén jelez
érzéskiesést [1, 5].
Amint láthattuk ezek a balesetek az érzéstelenítési technika helytelen kivitelezése
következtében jelentkeznek, és mivel ilyenkor az érzéstelenítő oldatot nem megfelelő helyre
fecskendezzük, a tervezett beavatkozás területén az érzéskiesés általában nem következik be.
Az említett balesetek azonban előfordulhatnak helyesen elvégzett érzéstelenítés mellett is,
amikor a baleset kialakulásáért a használt oldat magas diffúziós képessége okolható, ilyenkor
ugyanis az érzéstelenítő anyag az érzésteleníteni kívánt és a balesetet okozó ideget egyaránt
befogja.

121
9.1.1.4. Szemüregi balesetek
A szemüregi balesetek elsősorban az infraorbitális érzéstelenítés során jelentkezhetnek [1, 3,
5], a canalis infraorbitalis-ba való behatolással végezett érzéstelenítési technika esetén. A
balesetek két mechanizmus alapján jöhetnek létre:
- az érzéstelenítő oldat szemüregbe való diffúziója révén, vagy
- a szemgolyó körüli szövetek, esetleg a szemgolyó direkt sérülése által.
Amennyiben csak az oldat diffundál a szemgödörbe, a balesetek enyhébbek és átmeneti
jellegűek, az érzéstelenítő felszívódása és lebontása után maguktól rendeződnek. Ilyenkor
jelentkezhet:
- palpebralis ödéma;
- ophthalmoplégia, azaz a szemgolyó mozgásainak bénulása;
- exoftalmus;
- kettőslátás (diplópia) – a kétoldali szemgolyó egymáshoz viszonyított helyzetének
megváltozása miatt;
- a látás időleges elvesztése – rendkívül ritka, a n. opticus beszüremítése esetén [1, 3].
A szemgolyó körüli szövetek vagy a szemgolyó direkt sérülése akkor jelentkezhet, ha a tűvel
a canalis infraorbitalis-on keresztül behatolunk a szemüregbe és az említett szöveteket
megszúrjuk. Ilyenkor a balesetek súlyosabbak, kialakulhat egy intraorbitális vagy
intraoculáris hematóma, melynek következtében akár perzisztáló látászavarok jöhetnek létre
[1, 5].
Ezen balesetek megelőzése érdekében:
- amennyiben lehetséges kerüljük el az infraorbitális érzéstelenítést, vagy végezzük a
canalis infraorbitalis-ba való behatolás nélkül;
- ha mindenképpen szükséges behatolni a csatornába:
o ne hatoljunk 5-8 mm-nél mélyebbre és
o védjük a szemgolyót – enyhe felfelé való taszítása által [1, 3].

9.1.1.5. A tű törése
Az egyszer használatos tűk bevezetése óta ez a baleset rendkívül ritkán jelentkezik.
Elsősorban a vezetéses érzéstelenítési technikák esetében fordulhat elő (leggyakrabban a Spix
nyúlványnál végzett, ritkábban a tuberális érzételenítés kapcsán), amikor a tűvel mélyebbre
kell hatolni a lágy szövetekben vagy esetnként izomokon haladunk át [1, 3]. Leggyakrabban a
beteg váratlan, hirtelen mozdulata váltja ki a balesetet, ha ebben a pillanatban a tű
izomkötegben található vagy a hegye a megakadt a csonthártyában. A páciens hirtelen
mozdulata jelenkezhet az érzéstelenítés során fellépő erős fájdalom következtében vagy
122
egyszerűen a beavatkozástól való túlzott félelem miatt. A tű törését azonban okozhatja maga
az izom (amelyen a tűvel áthaladunk) erőteljes reflexes összehúzódása is. Ez utóbbi főleg a n.
alveolaris inferior endoorális érzéstelenítése során következhet be, ha a belső röpizom (m.
pterygoideus internus) kötegein haladunk át [3, 5].
Továbbá, a tű törése szempontjából hajlamosító tényezőkként szerepelhetnek a következők:
 vékony tűk használata – ez viszont javallt az érzéstelenítés során jelentkező kisebb
mértékű szöveti roncsolás érdekében;
 előzetesen meggörbült tűk alkalmazása;
 nagy erővel a csonthoz való ütközés – a tű túl gyors előrehaladása miatt;
 a tű helyzetének hirtelen mozdulatokkal történő változtatása;
 a tű aktív részének teljes bejuttatása a szövetek közé (túl rövid tű alkalmazása esetén)
[1].
A balesetet elkerülhetjük jó minőségű, egyszer használatos tűk alklamazása valamint az
érzéstelenítési technikák pontos kivitelezése révén. Természetesen mind a beteg, mind az
orvos szempontjából a baleset megelőzése a legjobb, ha viszont mégis bekövetkezik két
lehetőséggel állhatunk szemben:
- a letört tű vége látható – ilyenkor a támpontot tapintó ujjunkat helyén tartva,
megkérjük a betegek, hogy maradjon mozdulatlan és egy csipesz segítségével eltávolítjuk
a tűt [1, 3];
- a letört tű teljes mértékben a lágyszövetek között helyezkedik el – ebben az esetben a
baleset jóval súlyosabb, mivel a tű eltávolítása csak megfelelően felszerelt sebészeti
osztályon végezhető el, és esetenként széles feltárást igényel. Emellett azt is figyelembe
kell venni, hogy az izmok mozgása következtéban a letört darab vándorolhat a szövetek
között, ezáltal jóval nehezebb megtalálni. Ebből a meggondolásból fel kell kérni a
beteget, hogy lehetőleg minél kevesebbet nyissa és csukja a száját és mielőbb el kell
távolítani a letört tűt, előzetes lokalizáció (több irányból készült röntgen felvétel vagy CT
által) után [1, 3, 5].
Továbbá fontosnak tartjuk kihangsúlyozni, hogy az injekciós tűk legérzékenyebb pontját (a
törés szempontjából) magának a tűnek, a tű rögzítésére szolgáló kónikus műanyag résszel
való ízesülése képezi. Mindezt szem előtt tartva érthetővé válik, hogy mennyire lényeges
megfelelő hosszúságú tűt választani, hogy az érzéstelenítés során a tű aktív részéből legalább
1 cm maradjon a szöveteken kívül. Ilyenkor ugyanis, ha be is következik a tű türése (az előbb
említett helyen), a letört darabot könnyűszerrel eltávolíthatjuk, míg ellenkező esetben a
baleset súlyosabb formájával találjuk szemben magunkat [3, 5].

123
9.1.2. A helyi érzéstelenítés általános balesetei
A fej és nyak területén végzett helyi érzéstelenítéssel kapcsolatos általános balesetek szintén
ritkán jelentkeznek, relatív gyakoriságuk viszont, a helyi balesetkhez képest, valamivel
nagyobb. Az esetek döntő többségében azonban, enyhe lefolyású formákkal találkozunk,
amelyek, idejében felfismerve, könnyen kezelhetők. Sajnálatos módon a szakirodalomban
halálos kimenetelű balesetekről is találunk említést [5].
Az általános balesetek kialakulását, általában bizonyos prodromális tünetek előzik meg,
melyek felismerése rendkívüli jelentőséggel bír, ugyanis ebben a fázisban, a megfelelő
intézkedések elvégzésével, a tünetek súlyosbodása megelőzhető és a folyamat
visszafordítható. Sokszor azonban, az említett bevezető tünetek nagyon rövid ideig tartanak,
esetenként teljesen hiányozhatnak, amikor a balesetek hirtelen, brutálisan jelentkeznek.
Ilyenkor a sürgősségi ellátás szempontjából akár másodperces nagyságrendű késlekedésnek is
súlyos kovetkezményei lehetnek [5].
Az általános balesetek osztályozása nem könnyű feladat. A szakirodalomban számos
próbálkozással találkozunk, amelyek különböző szempontokat vesznek figyelembe, például: a
domináns klinikai tünetet, a balesetek kialakulásának pillanatát, a kezdeti tünetek intenzítását,
stb. Sokszor azonban, a klinikai kép komplexitása miatt, a különböző csoportok között
átfedések jelentkeznek. Nehéz tehát egy egységes, általánosan elfogadott osztályozást
alkalmazni [1]. Jelen munkában az általános baleseteket a következő coprotosítás szerint
fogjuk tárgyalni:
- pszichogén (ájulásos) balesetek;
- allergiás balesetek;
- toxikus (túladagolásos) balesetek;
- egyéb balesetek.

9.1.2.1. Pszichogén (ájulásos) balesetek

A helyi érzéstelenítés általános balesetei közül, messzemenőleg a leggyakrabban, a
pszichogén okora visszavezethető ájulásos balesetekkel találkozunk. Ezen balesetek általában
vazomotorikus eredetűek, és a keringésben valamint a légzésben kialakult zavarok miatt
jelentkező, különböző súlyosságú agyi hipoxiának tulajdoníthatók [2, 5].
A terminológiát illetően, a szakirodalomban gyakran találkozunk olyen kifejezésekkel mint a
például: collapsus, lipothymia vagy syncope, amelyeket gyakran azonos vagy közel azonos
értelemben használnak. Az ájulásos balesetek patomechanizmusának jobb átlátása érdekében,
ezen kifejezéseket a következőképpen definiálhatjuk:
124
 - a collapsus egy reverzibilis jellegű, rövid ideig tartó, perifériás keringési elégtelenség,
amely az ájulásos balesetek fiziológiai alapját képezi [9];
- a lipothymia a collapsus, eszméletvesztést megelőző klinikai megnyilvánulása, amely
sápadtság, verejtékezés, szédülés, hányinger, nyugtalanság, izomgyengeség, tahipnoe
formájában jelentkezik. Mindezekhez, esetenként látási zavarok vagy a felső
végtagok zsibbadása is társulhat [1, 9];
- syncope alatt pedig az eszméletvesztéssel társuló collapsus-t értjük [9].
Az ájulásos balesetek tehát, perifériás keringési elégtelenséggel (collapsus-al) kezdődnek,
minek következtében egy átmeneti agyi hipoxia lép fel. A hipoxia érinti a keringés és légzés
nyúltagyban elhelyezkedő központjait, ami a fennebb felsorolt klinikai tünetek kialakulásához
vezet. Kezdetben a beteg tudatállapota még megtartott, azonban ha ebben a fázisban nem
avatkozunk be, hamarosan bekövetkezik az eszméletvesztés, amely súlyos esetben cardio-
respiratoricus stoppig mehet [5].
Az ájulásos balesetek alapját képező perifériás keringési elégtelenség többféle mechanizmus
alapján jöhet létre. Mivel az arc és a szájüreg gazdag paraszimpatikus beidegzéssel
rendelkezik, leggyakrabban az úgynevezett vazo-vagális mechanizmussal találkozunk [1]. Ez
elsősorban anxiózus, neuro-vegetatív labilitással rendelkező betegeknél jelentkezik, és a
beavatkozástól való erős félelemre vezethető vissza. Ilyenkor, vagus reflex következtében,
vazodilatáció és bradicardia jön létre, ami által csökken a vérnyomás, a pulzus pedig alig
tapintható, de azért ritmikus marad [1, 5, 9]. Ehhez még hozzáadódik, hogy a félénk betegek,
sokszor lélegzetük visszatartásával válaszolnak olyan stresszhelyzetekre, mint például az
érzéstelenítés során szükséges punkció. Ezáltal, a csökkent vérnyomás miatt kialakult hipoxia,
még tovább fokozódik [2].
Ájulásos balesetek megjelenéséhez vezethet az ortosztatikus hipotónia is, amely akkor
jelentkezik, mikor a beteg fekvő vagy űlő helyzetből hirtelen álló pozícióba emelkedik. Ezzel
a jelenséggel gyakrabban találkozunk dehidratált állapotokban (hányás, hasmenés után),
jelentős vérzéseket követően vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszereket (pl. nitrát-
származékokat, diuretikumokat) használó betegek esetén [1, 2].
A glomus caroticum szintjén található baroreceptorok izgalmi állapota szintén erőteljes
vérnyomáscsökkenést és következésképpen ájulásos baleseteket válthat ki. Ilyenkor a
vérnyomáscsökkenés reflexes úton következik be, amely reflexet egyrészt a vérnyomás
hirtelen emelkedése (váratlan stresszhatásra, mint például hirtelen jelentkező fájdalom, a vér
látványa stb., vagy az adrenalint tartalmazó érzéstelenítő oldat érbe történő fecskendezése
következtében) [9], másrészt a baroreceptorok közvetlen, mechanikai stimulációja (a fej

125
hirtelen extenziója vagy elfordítása, úgyszintén a laterocervicalis régióra gyakorolt nyomás
esetén) válthatja ki [1].
Az ájulásos balesetek tünetei sokszor hasonlítanak, az érzéstelenítő anyag vagy a társított
érszűkítő túladagolása miatt jelentkező toxikus balesetek tüneteihez, különösen, ha atípusos
megnyilvánulások (pl. convulsio, a végtagok merevsége, stb.) is társulnak [2]. Emellett az
eszméletvesztés egy sor általános betegség társtüneteként is jelentkezhet. Ilyenek például a:
cukorbetegség (hipo- vagy hiperglikémiás krízis), szív-érrendszeri megbetegedések
(szívbillentyű-betegségek, ritmuszavarok, atherosclerosis, angina pectoris, szívinfarktus),
epilepszia, koponyaűri daganatok, stb. [1]. A helyi érzéstelenítés baleseteként jelentkező
eszméletvesztés azonban, általában független patológiás folyamatként jelentkezik, és – amint
már említettük – vazomotorikus eredetre vezethető vissza [9].
Az ájulásos balesetek kezelése nem specifikus jellegű. Mivel a balesetek alapját az agyi
hypoxia képezi, az ellátás során az agy vérellátásának és következésképpen oxigenizációjának
normalizálására kell törekedni [1]. Ennek érdekében a megfelelő intézkedéseket, mielőbb –
már az első prodromális tünetek megjelenésekor, azaz az eszméletvesztés bekövetkezése előtt
– el kell végezni. Ezen intézkedések a következők:
 az érzéstelenítő oldat adagolásának megszakítása;
 a beteg szájüregéből minden olyan idegen test (vatta vagy papírtekercsek, protézisek,
nyálszívó, stb.) eltávolítása, amely az eszméletvesztés esetleges bekövetkezése esetén
a légzést akadályozhatja. Itt jegyezzük meg, hogy a szájüregben vagy garatban
található különböző váladékok (hányadék, vér, genny vagy esetenként akár a nyál)
szintén akadályozhatják a légzést, sőt amennyiben a beteg aspirálja ezeket, súlyos
kimenetelű szövödmények (pl. bronchopneumonia) alakulhatnak ki. Ezen váladékok
eltávolításához legalkalmasab egy nagy kapacitású sebészi szívó, mely esetében
csekély az eldugulás veszélye [1, 2];
 a beteg vízszintes vagy az úgynevezett Trendelenburg pozícióba (a fej, a test többi
részéhez viszonyítva, alacsonyabban található) helyezése, ezáltal elősegítve a vér
visszatérését a végtagoktól a szív, majd az agy irányába [5, 9];
 a légzőmozgásokat vagy a fej keringését limitáló tényezők eltávolítása, azaz a szoros
ruházat (nadrágszíj, gallér, nyakkendő, melltartó) fellazítása, amennyiben ezt az
előkészületek során elmulasztottuk [1, 5];
 a légzés és keringés stimulálása fizikai ingerlés által, például hideg vizes borogatás
helyezése a beteg homlokára vagy enyhén irritáló szagú oldatok (pl. egészségügyi
szesz) belélegeztetése. Ez utóbbi, egyrészt a légzőközpontok izgatása által fejti ki
hatásást, másrészt pedig köhögést válthat ki, ami a hasprés fokozása révén az agyi
126
 keringés serkentéséhez vezet. A hasprés fokozása úgy is kiváltható, ha a beteg törzsét
előre, az alsó végtagok felé közelítjuk (a beteg vállára gyakorolt nyomás által),
miközben felkérjük páciensünket, hogy ennek próbáljon ellenállni [1, 5];
 a beteg által belélegzett levegő oxigéntartalmának gazdagítása. Erre természetesen az
oxigénmaszk alkalmazása a legmegfelelőbb, ha azonban ez nem áll rendelkezésünkre
(és sajnos a fogorvosi rendelők általában nincsenek felszerelve ilyen szempontból),
akkor a következőket tehetjük: kinyithatjuk az ablakokat, valamint a helyiségből
kiküldhetjük mindazon személyeket, akik a beteg ellátásában nem vesznek részt [1, 5].
A fennebb felsorolt intézkedések, az esetek döntő többségében, a beteg állapotának látványos
javulásához vezetnek, és a páciens nem jut el az eszméletvesztésig. Ha mindezek ellenére
mégis bekövetkezik az eszméletvesztés, akkor további kezelési lépések válhatnak
szükségessé:
 a beteg vitális funkcióinak (légzés, pulzus, vérnyomás) monitorizálása;
 egy vénás vonal beállítása és perfúzió (fiziológiás, Ringer- vagy glükoz oldat)
adagolása, a keringő vér mennyiségének növelése és következésképpen a vérnyomás
emelése céljából;
 gyógyszerek adagolása, amelyek a szimpatikus tónus fokozását célozzák. Eképpen
adhatunk efedrint (1 ampullát, vagyis 1 ml 5%-os oldatot im-an vagy fiziológiás
oldatban hígítva iv-an), kálcium-kloridot (1 ampullát, amely 10 ml 10%-os oldatot
tartalmaz, szigorúan iv-an és lassan adagolva) valamint hidrocortizont (100-200 mg-ot
iv-an vagy im-an) [1, 5].
Amennyiben az eszméletvesztés cardio-respiratoricus stoppal társul a következő intézkedések
szükségesek:
 szakképzett segítség hívása, amit lehetőleg ne a beteget ellátó személy, hanem egy
segítség végezze, ugyanis a páciens újraélesztését haladéktalanul el kell kezdeni;
 a mesterséges lélegeztetés elkezdése, amely történhet maszkból és balonból álló
lélegeztető segítségével, vagy ha ez nem áll rendelkezésünkre, a szájról-szájra vagy
szájról-orra történő módszer által;
 külső szívmasszázs alkalmazása, melynek hatékony elvégzéséhez egy egyenes és
kemény felületre van szükség (pl. a padló), a puha fogorvosi szék nem alkalmas erre
[2];
 gyógyszerek adagolása, a keringés és légzés stimulálása érdekében. Az alkalmazott
gyógyszerek közül a legfontosabbak az adrenalin (1 mg-ot iv-an, 3-5 percenként)
valamint az atropin (3 mg-ot iv-an);

127
  szükség esetén defibrilláció.
Fontosnak tartjuk kihangsúlyozni, hogy az előzőekben leírt intézkedések egy része, csak
megfelelő felszereltség és szakképzettség mellett, esetleg csak megfelelő szakintézetben
lehetséges. A fogorvosnak ismernie és szükség esetén alkalmaznia is kell a cardio-
respiratoricus resustitatio módszereit, azonban előnyösebb, ha a különböző gyógyszerek
adagolását, az újraélesztésben gyakorlott szakember végzi. Az említett gyógyszereket, a gyors
hatás elérése érdekében, ajánlatos iv-an bejuttatni, eszméletvesztés esetén azonban (mikor az
erek kollabáltak) vénás vonalat beállítani nem könnyű feladat. Ilyenkor a gyógyszereket
intralinguálisan fecskendezhetjük be, ami – a nyelv gazdag vénás hálózata miatt – egy lassú iv
injekciónak tekinthető [2, 5].
Végül hozzátesszük, hogy amennyiben az érzéstelenítés során vagy azt követően ájulásos
balesetek jelentkeztek, ajánlott a tervezett beavatkozást elnapolni, ilyenkor ugyanis, egy újabb
eszméletvesztés kialakulásának a veszélye jóval nagyobb[9].

9.1.2.2. Allergiás balesetek

Az allergiás balesetek az érzéstelenítő oldat által kiváltott antigén-antitest reakcióra
vezethetők vissza, melynek hatására a sejtekből hirtelen hisztamin és számos egyéb anyag
(szerotonin, prosztaglandinok, leukotriének, az eozinofilek kemotaktikus faktora, stb.)
szabadul fel. Ezen anyagok fogják kiváltani azokat a változásokat, amelyek a klinikai tünetek
megjelenéséhez vezetnek. Az allergiás balesetek kialakulásának mechanizmusa tehát, az
érzéstelenítő anyaggal szembeni túlérzékenységgel magyarázható, nem pedig az anyag
túladagolásával [5].
A érzéstelenítő anyagok szerkezetét tekintve, az észter típusúakkal (pl. procain) szemben
aránylag gyakran jelentkeztek allergiás reakciók, részben ezzel magyarázható, hogy ezek
fokozatosan kiszorultak a mindennapi gyakorlatból [5]. A manapság használatos amid típusú
érzéstelenítő oldatok rendkívül ritkán váltanak ki allergiás reakciókat, ilyenkor is elsősorban
az oldat összetételében fellelhető stabilizáló anyagok (metilparaben vagy Na-biszulfit)
felelősek a baleset megjelenésért [5, 9].
Az allergiás reakciók általában azonnal, már az érzéstelenítő oldat adagolása közben vagy
közvetlenül azt követően jelentkeznek, és különböző súlyossági fokokat mutatnak. Ezek
alapján megkülönböztetünk:
- enyhe formákat – amikor urtikária jelentkezik, vagyis a bőrön kis kiütések jelennek
meg, majd ezek mind nagyobb és nagyobb területeket befogó, vörös foltokká olvadnak
össze, erős viszketés kíséretében. Általában ezek a tünetek, rövid időn belül maguktól
visszahúzódnak, minden egyéb következmény nélkül. Néha azonban a vörös foltok
128
 alapján hólyagok, esetleg bevérzések jelenhetnek meg, amelyek hosszabb ideig
fennmaradhatnak [5]. Előfordulhat az is, hogy a leírt tünetek csupán a súlyosabb formák
kezdeti fázisát képezik [1];
- közepes formákat – melyekre jellemző, hogy csökken a vérnyomás, a beteg nyugtalan,
a felső légutak nyálkahártyájának ödémája miatt pedig légszomj, néha asztmás rohamhoz
hasonló tünetek jelentkeznek. Kialakulhat az úgynevezett Quinke-ödéma is, amikor a
szemhéjak és ajkak hirtelen, erős duzzanata jön létre. Ilyenkor a bőr és a nyálkahártya
feszes, a duzzadt terület fehér, nyomásra pedig nem őrzi meg az ujjlenyomatot. Komoly
veszélyt jelent, ha a Quinke ödéma a glottisra is kiterjed, ami fulladásos halálhoz vezethet
[1, 5];
- súlyos formákat – melyek eredményeként kialakul az anafilaxiás sokk. Ilyenkor a
tünetek intenzíven jelentkeznek és az egész szervezetre kiterjednek. Kezdetben erős
viszketés, nyugtalanság, szédülés, légszomj, palpitáció, tahicardia jelentkezik, majd rövid
időn belül a beteg elveszíti eszméletét. Ezt követően a szívritmus csökken, bradicardia
lép fel, a légzés ritkábbá és egyre felületesebbé válik, majd – ha a beteg nem részesül
megfelelő kezelésben – a keringés és légzés teljes összeomlása miatt, bekövetkezik a
carsio-respiratorikus stopp.
Természetesen az allergiás balesetek szempontjából is a legfontosabb a megelőzés. Ennek
érdekében igen lényeges a beteg megfelelő kikérdezése. Elsősorban az előzetes
érzéstelenítések alkalmával fellépő esetleges balesetekről kell érdeklődnünk, az érzéstelenítő
oldatokkal szembeni túlérzékenység kiderítése érdekében. Szeretnénk felhívni a figyelmet
arra, hogy betegeink hajlamosak az érzéstelenítés során bekövetkező bármely balesetet
allergiának tekinteni, holott az esetek többségében, más okokra visszavezethető, ájulásos
balesetekről van szó. Azt is meg kell tudnunk, hogy betegünk allergiás-e egyéb gyógyszerekre
(antibiotikumokra, nemszteroid gyulladáscsökkentőkre, stb.) vagy egyéb anyagokra
(élelmiszerekre, virágporra, stb.), tudva azt, hogy az érzéstelenítő oldatokkal szembeni
allergia megjelenésének veszélye nagyobb, a más anyagokkal szemben már kialakult
túlérzékenység esetén. Ha egy személy több anyagra allergiás, poliallergiáról beszélünk [5, 9].
Amennyiben az allergia legcsekélyebb gyanúja felmerül, a helyi érzéstelenítés alkalmazása
előtt, el kell végezni a használni kívánt érzéstelenítővel szembeni allergiatesztet. Erre többféle
módszer létezik (epicutan vagy patch teszt, intradermikus teszt, konjunktíva teszt, stb.), közös
vonásuk azonban, hogy a tesztelni kívánt (allergénként szereplő) anyagot, nagyon kis
mennyiségben (erős hígításban) juttatják a szervezetbe és megfigyelik az ellene fellépő
reakciót. A felsorolt eljárások közül, a fogorvosi rendelőben való alkalmazásra –
véleményünk szerint – legalkalmasabb, intradermikus tesztet fogjuk részletesebben
129
ismertetni. Ilyenkor az alkar bőrébe kis mennyiségű (az 1/10 arányban hígított oldatból, 0,1-
0,2 ml-t) érzéstelenítő oldatot fecskendezünk be, majd tőle kis távolságra ugyanannyi
fiziológiás oldatot (összehasonlítás céljából). Az eredményt fél óra múlva olvassuk le, amely
akkor tekinthető pozitívnak, ha az érzéstelenítő oldat befecskendezési pontja körül a bőr
kipirul és viszket. A hígításra azért van szükség, mert, a hígítás nélkül alkalmazott
érzéstelenítő oldat esetében, erős, akár általános tünetekkel társuló reakciók léphetnek fel [5].
Végül hozzátesszük, hogy előnyösebb, ha az említett allergiateszteket allergológus
szakorvosra bízzuk, aki pozitív eredmény esetén elvégezheti a beteg deszenzibilizálását is az
illető allergénnel szemben. Egyszerűbb azonban, ha az allergiatesztet más vegyi összetételű
érzéstelenítő oldatra is elvégezzük, ugyanis előfordulhat, hogy így már negatív eredményt
kapunk, és az adott oldatot nyugodtan alkalmazhatjuk a helyi érzéstelenítés elvégzésére.
Poliallergiás betegeknél ajánlott az érzéstelenítés elvégzése előtt, antiallergiás szereket adni
(hidrocortizon, Romergan, Nilfan) [5].
A kialakult allergiás reakciók kezelése a klinikai tünetek súlyosságától függ. Enyhe vagy
közepes formákban a következő kezelési lépések általában elegendőek:
 az érzéstelenítő oldat adagolásának megszakítása;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása;
 gyógyszerek adagolása – antihisztaminikumokat (Romergant, Nilfant – 1-2 tb.-át),
hidrocortizont (100-200 mg-ot), kálcium-kloridot (1-2 ampullát) és C vitamint (1-2
ampullát, iv-an) adhatunk.
A súlyos formák esetében (mint a légzési nehézségekkel társuló Quinke-ödéma vagy az
anaphylaxiás sokk) a kezelést haladéktalanul el kell kezdeni, amely a következő
intézkedéseket foglalja magába:
 az érzéstelenítő oldat adagolásának megszakítása;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása;
 szakképzett segítség hívása és a beteg megfelelő szakintézetbe szállítása;
 gyógyszerek adagolása:
o adrenalin – 1 ml-t az 1 ezrelékes oldatból, im-an vagy iv-an;
o hidrocortizon hemisuccinat – 100-200 mg-ot, im-an vagy iv-an;
o kálcium-klorid – 1-2 ampullát (10 ml/ ampulla, 10%-os), iv-an lassan;
o antihisztaminikumok: pl. Romergan – 1-2 ampullát (50 mg/ampulla) im-an;
o bronchustágítók: pl.aminofilin (Miofilin) – 1-2 ampullát, iv-an lassan.
 sürgősségi tracheostomia – amennyiben glottis ödéma alakul ki;

130
  mesterséges lélegeztetés és külső szívmasszázs – cardio-respiratoricus stopp esetén,
mindaddig, amíg a szakképzett segítség megérkezik [1, 5].

9.1.2.3. Toxikus (túladagolásos) balesetek

A fogorvosi és szájsebészeti gyakorlatban alkalmazott helyi érzéstelenítési eljárások során
rendkívül ritkán jelentkeznek toxikus balesetek, annak ellenére, hogy a befecskendezett
oldatok koncentrácója aránylag magas (a test egyéb területén használt oldatokhoz képest) és
hogy az érzéstelenítésre kerülő terület igen gazdag vérellátású [2]. Mindez az alkalmazott
érzéstelenítő oldatok alacsony toxicitásával magyarázható, így a kívánt hatás eléréséhez
szükséges terápiás dózisok jóval kisebbek mint a biztonságosan alkalmazható adag maximális
értéke [9].
Bizonyos körülmények között azonban előfordulhat az érzéstelenítő anyagok túladagolása,
minek következtében ezek a központi idegrendszerre és a szívizomra fejtik ki gátló hatásukat.
A túladagolás létrejöhet, ha az oldat hirtelen nagy mennyiségben kerül az általános keringésbe
(pl. direkt érbe történő fecskendezés esetén), valamint olyan patológiás állapokoban, amikor
az érzéstelenítő anyag lebontása és kiürülése gátolt (pl. máj- és veseelégtelenségben).
Emellett, az érzéstelenítő anyagot túladagolhatjuk, amennyiben az érzéstelenítést
megismételni kényszerülünk, továbbá bizonyos gyógyszerek (pl. betablokánsok, Ca-
antagonisták, antiaritmiás szerek stb.) fokozhatják az érzéstelenítő anyag vérbeli
koncentrációját, ami szintén túladagolásos tünetekhez vezethet. Ugyancsak fontos szempont,
hogy gyerekeknél az érzéstelenítő anyag adagját a testszúly függvényében számoljuk ki,
ellenkező esetben ugyanis, a túladagolás veszélye ismét fennáll [1].
Az érzéstelenítő anyagok túladagolása esetén a klinikai kép a következőképpen alakul:
kezdetben szédülés, hidegrázás, logorrhea, remegés (előbb az arc és a végtagok disztális
részének izmai részéről), konfúzió jelentkezik, majd a remegés izomrángásokká alakul, a
konfúzió mélyül, és bekövetkezik az eszméletvesztés, tonico-clonicus görcsök kíséretében.
Végül, kezelés hiányában, cardio-respiratoricus stopp jelentkezik [1].
A toxikus balesetek megelőzése éredekében a következőket tehetjük:
 az oldat befecskendezését lassan végezzük;
 befecskendezés előtt visszaszívással ellenőrizzük, hogy a tű hegye nincs-e érben;
 szükség esetén az alkalmazott dózis kiszámítását végezzük a testsúly függvényében;
 az érzéstelenítést végezzük a technikák pontos betartásával, hogy elkerüljük az
érzéstelenítés megismétlésének szükségességét;

131
  általános betegségek esetén (máj- és veseelégtelenség, az említett gyógyszerek
használata) a dózist megfelelő mértékben csökkentsük.
Amennyiben a toxikus balesetek kialakultak, a kezelés szempontjából a következő lépések
szükségesek:
 az érzéstelenítő oldat adagolásának megszakítása;
 a beteg biztonsági pozícióba helyezése (hátára fektetve és fejét oldalra fordítva);
 a szájüregben esetlegesen felhalmozódó váladékok kiszívása;
 oxigén adagolása;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása;
 egy vénás vonal beállítása és perfúzió adagolása;
 a görcsös állapotok kezelése:
o a beteg ütésektől való megvédése;
o a fogsorok közé valamilyen puha anyag (gumi) helyezése – a nyelv
megharapásának elkerülése érdekében;
o gyógyszeres kezelés – Diazepam (5-20 mg iv-an), Thiopental (100-150 mg iv-an)
vagy Midazolam (5-10 mg iv-an).
 szakképzett segítség hívása és a beteg megfelelő szakintézetbe szállítása [1].
A toxikus balesetek külön csoportját képezik az érzéstelenítő oldathoz társított érszűkítő
túladagolása miatt jelentkező balesetek. Ezek közül megemlítjük a következőket: hipertóniás
krízis, angina pectoris, szívinfarktus, hiperglikémiás és tireotoxikus krízis. Ezekről a
következő fejezetben fogunk részletesebben beszélni.

9.1.2.4. Egyéb balesetek

Ebben a fejezetben azokról a balesetekről fogunk beszélni, amelyek nem sorolhatók az előbbi
három csoport egyikébe sem, illetve amelyek, épp ellenkezőleg megjelenhetnek egymástól
eltérő körülmények között is, ezáltal egyszerre akár két csoportba is besorolhatók lennének.
A) Convulsiok, görcsös állapotok
A convulsiok az érzéstelenítő anyag túladagolásának jellegzetes tüneteit képviselik, azonban
megjelenhetnek az ájulásos balesetek során fellépő agyi hipoxia miatt is. Emellett egy sor
általános betegség társtüneteként szintén jelentkezhetnek, mint például bizonyos neurológiai
megbetegedésekben (agydaganat, epilepszia), egyes endokrin bántalmakban (hipertireozis,
hipokalcémia), úgyszintén erősen anxiozus, hisztériás betegnél [5].

132
A kezelést illetően, az agy oxigén ellátásának biztosításán kívül, anticonvulsiv gyógyszerek
adagolása (Diazepam, Thiopental, Midazolam) is szükségessé válhat [1, 5] (lásd még:
Pszichogén (ájulásos) balesetek, Toxikus (túladagolásos) balesetek).

B) Hipertóniás krízis
A hipertóniás krízis a beavatkozással szembeni félelem, az érzéstelenítés illetve az azt követő
beavatkozás során fellépő fájdalom vagy az érzéstelenítő oldatban található érszűkítő hatására
jelentkezhet, általában kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt magas vérnyomásos betegek
esetében. A klinikai képet tekintve, erős fejfájás, nyugtalanság, hányinger, látási zavarok és
esetenként mellkasi fájdalmak jelentkezhetnek. Természetesen a vérnyomás magas (180/110
Hgmm feletti) értékeket mutat [1]. A baleset angina pectoris-al, szívinfarktussal vagy
agyvérzéssel szövődhet.
Megelőzés szempontjából a betegeket megfelelően ki kell kérdezni, ha pedig rizikó gyanúja
merül fel, a fogorvosi beavatkozást el kell halasztani a beteg vérnyomásának stabilizálásáig.
Amennyiben a baleset kialakult a következő intézkedések szükségesek:
 az beavatkozás megszakítása;
 a beteget ülő helyzetben tartjuk;
 oxigén adagolása;
 egy vénás vonal beállítása;
 orális vérnyomáscsökkentők adagolása – pl. nifedipin 10 mg, amely 20-30 perc után
megismételhető;
 diuretikumok adagolása – pl. furosemid 10-20 mg (0,5-1 ampulla) iv-an;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása [1].
C) Angina pectoris és szívnfarktus
Ezen balesetek szerencsére rendkívül ritkán jelentkeznek a helyi érzéstelenítéshez kötötten.
Általában ismert anginás betegeknél fordulnak elő, kiváltó tényezőként pedig elsősorban a
beavatkozástól való félelem vagy az érzéstelenítés során fellépő fájdalom szerepel, melynek
hatására nagy mennyiségű endogén adrenalin szabadul fel. Az adrenalin hatására fokozódik a
szívizom oxigén szükséglete, miközben az oxigén ellátás, a vazokonstrikció miatt, csökken.
Kisebb mértékben az érzéstelenítő oldatban található érszűkítő is hozzájárulhat a tünetek
kialakulásához [1, 5].
Angina pectoris esetén a tünetek hirtelen jelentkeznek, nagyon erős mellkasi (precordiális,
retroszternális), szoríró jellegű fájdalom formájában, amely a balkézbe vagy vállba sugárzik

133
és kb. 10-15 percet tart. A fájdalomhoz sápadtság, hideg verejtékezés, légszomj társul. A
kezelés a következőkből áll:
 a beavatkozás megszakítása;
 a beteg vízszintes pozícióba helyezése;
 koszorúér tágítók adagolása – nitroglicerin tb. (0,5 mg) sublinguálisan, 5 percenként 2-
3-szor megismételehtő;
 oxigén adagolása;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása [1, 5].
Szívinfarktus esetén a tünetek súlyosabbak: a fájdalom erősebb, hosszabb ideig tart és nem
szűnik nitroglicerin adagolására, a bőr földszíű, a légszomj fokozódik, a betegnek
halálfélelme van, a vérnyomás zuhan, szívritmus zavarok léphetnek fel, amelyek szívstoppal
komplikálódhatnak. Ilyenkor az előbb felsorolt intézkedések mellett további lépések
szükségesek:
 szakképzett segítség hívása és a beteg megfelelő szakintézetbe szállítása;
 egy vénás vonal beállítása, amelyen 5%-os glukóz oldatot adunk a betegnek – a
vérnyomás növelése céljából;
 a fájdalom csökkentése – Algocalmin vagy Mialgin im-an vagy iv-an [1, 5].
Az ismert anginás betegeknél azonban, legbiztonságosabb az érzéstelenítést elnapolni
(amennyiben lehetséges) mindaddig, amíg a beteget cardiológiai szakvizsgálatnak nem
vetettük alá. Magas rizikófaktor esetén az érzéstelenítést és a tervezett beavatkozást ajánlott
kórházi körülmények között elvégezni, esteleg, ezeket megelőzően a betegnek, profilaktikus
célzattal nitroglicerint adagolni [5].
D) Cukorbetegeknél fellépő balesetek
Cukorbetegeknél a vércukorszint mindkét irányba való eltolódásával számolni kell, vagyis
egyaránt felléphet a hipo- vagy a hiperglikémia [5].
A hipoglikémiás krízis képviseli a súlyosabb balesetet, ugyanis a központi idegrendszer
sejtjei, az oxigén hiány mellett, a gükóz hiányára is rendkívül érzékenyek. Sajnálatos módon
gyakrabban fordul elő, mint a hiperklikémiás krízis, és általában inzulinfüggő cukorbetegség
esetében jelentkezik, ilyenkor ugyanis a vércukorszint ingadozásának esélye jóval nagyobb,
mint az orális antidiabetikumokkal kezelt páciensek esetében [1]. A baleset kialakulhat, ha
beteg akcidentálisan túladagolja az inzulint, vagy ha a fogászati megbetegedése
következtében nem tud megfelelően táplálkozni. Ez utóbbi esetben a cukor csökkent bevitele
vezet a hipoglikémia megjelenéséshez [5].

134
A klinikai tünetek a következőképpen foglalhatók össze: kezdetben akut éhségérzet, hideg
verejtékezés, remegés jelentkezik, a beteg minden látható ok nélkül nyugtalanná válik, majd
konfúzió és beszédzavarok lépnek fel és a beteg elveszíti az orvossal való komunikácós
készségét. Ezt követően csökken a vérnyomása, majd bekövetkezik az eszméletvesztés [5].
A baleset megelőzése céljából, az ismert diabeteses beteget úgy kell beprogramálni, hogy a
kezelés ne borítsa fel a beteg táplálkozási és inzulin adagolási programját. Emellett ajánlott
rövid beavatkozásokra bontani a kezelési tervet. Ha a baleset mégis kialakul, kezelésként
cukrot kell bevinni a szervezetbe, ami történhet perorálisan (pl. édes tea itatása által)
amennyiben beteg eszmélete megtartott, vagy iv-an (10%-os glükóz oldattal végzett perfúzió
formájában), amikor már bekövetkezett az eszméletvesztés [1, 5].
A hiperglikémiás krízis általában olyankor jelentkezik, ha a beteg elmulasztja beadni a
szokásos inzulin adagját. Emellett, a beavatkozással szembeni félelem, az esetlegesen
jelentkező fájdalom valamint az érzéstelenítő oldat összetételében szereplő adrenalin is
hozzájárulhat a vércukorszint emelkedéséhez [5].
A tünetek hasonlítanak a hipoglikémiás krízis esetében elmondottakhoz, azaz itt is érintett a
tudatállapot, konfúzió majd eszméletvesztés jelentkezik, ez esetben azonban, a bőr száraz és
meleg, nem jelentkezik az akut éhségérzet, a beteg lehelete pedig acetonszagú [1, 5].
A kezelés inzulin adagolásból áll, amelyet azonban ajánlott kórházi körülmények között, a
vércukorszint folyamatos monitorizálása mellett elvégezni. Előfordulhat azonban, hogy a
klinikai tünetek hasonlósága miatt, nem tudjuk biztosan eldönteni, hogy hipo- vagy
hiperglikémiás krízissel állunk szemben. Ilyenkor, arra alapozva, hogy a hipoklikémiás
balesetek gyakrabban jelentkeznek és jóval súlyosabbak, a kezelést úgynevezett terápiás
próbával kezdjük, vagyis cukrot viszünk be a szervezetbe. Ha ennek hatására nem következik
be a tünetek javulása, azt jelenti, hogy hiperglikémiás krízisről van szó, a kezelést pedig
inzulin adagolásával kell folytatni [5].
E) A tireotoxikus krízis
A tireotoxikus krízis hipertireózisban szenvedő betegeknél jelentkezhet, stressz helyzetekben
(pl. anxietás, félelem, fájdalom esetén) valamint az érzéstelenítő oldatban található adrenalin
hatására. A klinikai kép a következő tüneteket foglalja magába: nyugtalanság, láz, magas
vérnyomás, tahicardia, extraszisztolé, majd sokkos állapot, amelyben a szívelégtelenségre
jellemző tünetek dominálnak, végül delírium, kómás állapot vagy akár cardio-respiratoricus
stopp jelentkezhet [1].
A kezelés a következő intézkedésekből áll:
 a beavatkozás megszakítása;
 oxigén adagolása;
135
  egy vénás vonal beállítása és perfúzió adagolása;
 hidrocortizon adagolása – 100-200 mg iv-an;
 a szívműködés serkentése digitalis származékok és betablokánsok adagolása által;
 lázcsillapítás fizikai és gyógyszeres úton;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása;
 a beteg megfelelő szakintézetbe szállítása [1].
F) Asztmás krízis
Az asztmás krízis a légútak nyálkahártyájának ödémájával valamint a nyáktermelés
fokozódásával társuló bronchospazmus klinikai megnyilvánulása. Általában allergiás eredetre
vezethető vissza, azonban különboző emóciók, félelem, hideg, az érzéstelenítő oldatokban
található biszulfit típusú konzerválószerek, nemszteroid gyulladáscsökkentők (pl. Aspirin),
hosszan tartó fogorvosi kezelések is kiválthatják. Klinikailag akut légszomj és wheesing
típusú légzés jellemzi [1].
A baleset megelőzése érdekében a beteget premedikálhatjuk, kerülni kell a hosszan tartó
beavatkozásokat, az adrenalin tartalmú érzéstelenítő oldatok (a biszulfit jelenléte miatt)
valamint a nemszteroid gyulladáscsökkentők alkalmazását. Az asztmás krízis kuratív kezelése
pedig a következő lépésekből tevődik össze:
 a beavatkozás megszakítása;
 a beteget ülő helyzetben tartjuk;
 bronchustágítók adagolása aeroszol formájában (pl. Ventolin);
 oxigén adagolása;
 a beteg vitális funkcióinak monitorizálása.
Amennyiben a tünetek nem enyhülnek, további intézkedések válnak szükségessé:
 egy vénás vonal beállítása és fiziológiás oldat adagolása perfúzió formájában;
 adrenalin adagolása – 0,2-0,4 mg sc;
 Miofilin adagolása – 5-7mg/kgtestsúly iv-an;
 a beteg megfelelő szakintézetbe szállítása [1].

9.2. A helyi érzéstelenítés lokális szövődményei

A szövődmények az érzéstelenítést követő napokban vagy esetleg hetekben következnek
Ezekben az esetekben fontos elhatárolni, hogy mi tulajdonítható az érzéstelenítésnek, és mi az
azt követő fogászati vagy szájsebészeti beavatkozásnak.be. A következőkben a leggyakoribb
szövödményekről fogunk röviden beszélni.

136
 9.2.1. A nyálkahártya kifekélyesedése
A kontakt és a fagyasztásos érzéstelenítés után jelenkezhetnek, a hosszantartó ischemia
következményeként. Felületes fekélyekről van szó, amelyek fájdalmat okoznak. Felületükre
fibrines lepedék rakodik le, ezért szürkés színüek, néhány nap alatt spontán gyógyulnak.

9.2.2. A nyálkahártya nekrózisa

Elsősorban a palatumon végzett infiltrációs érzéstelenítések során jelentkezik. Az ok a
már említett brutális befecskendezés, amely szakítja a szöveteket vagy leválasztja a
periosteumot a csont felsznéről, valamint az erős és hosszantartó ischemia (egyrészt a
befecskendezés során kialakult nyomás, másrészt az érzéstelenítő oldatban levő
vasoconstrictor miatt), amely helyi metabolikus zavarokhoz vezet. Rendkívüli esetekben még
idegen, mérgező anyagok is szerepelhetnek mint kiváltó tényezők.
A nekrózis néha nem csak a nyálkahártyára korlátozodik, hanem befogja a periosteumot
és esetenként a corticalis csontot is. A nekrózis fellépésének helyén kezdetben egy hólyag
jelentkezik, ami rövid időn belül kifakad és hátramarad egy fekély. Ezt egy bűzös, szennyes
kinézésű lepedék fedi, a betegnek fájdalmas, nem tud kellőképpen táplálkozni. A helyi
nyirokcsomók is éríntettek, gyulladtak. Ha a csont is éríntett, akkor a fekély mélyén
pikkelyszerű csontszillánkokat tapasztalunk, amelyek spontán levállnak a seb tisztulásával
párhuzamosan.

9.2.3. Perimaxillaris gennyedések

Ezek nagyon súlyos formákat is ölthetnek, és amint látni fogjuk, ezekben az esetekben
nagy felelősség terheli a fogorvost. A gennyedés okai a következőkre vezethetők vissza:
- Az aszepszis és antiaszepszis szabályainak nem betartása – nem steril műszerek vagy
érzéstelenítő oldat használata, a bőr vagy a nyálkahártya szennyezettsége, stb.
- Valamely, az érzéstelenítés útjában elhelyezkedő gennyedés szétszórása az által, hogy
tűnkkel áthatoltunk a fertőzött területen.
A gennyedés elsősorban azokban a régiókban alakul ki, amelyek zsírszövetben gazdagok.
Hasonló képpen az érzéstelenítés során keletkezett hematóma szintén kedvez a gennyedések
megjelenésének, hiszen ez ragyogó táptalajt képez egyes baktériumok számára. Ezeket
figyelembe véve a leggyakrabban az érzéstelenítés utáni gennyedések a pterygomandibuláris
térben, retrotuberálisan, a pofa és a szájfenék szöveteiben alakulnak ki.
A tünetek a gennyedés lokalizációja függvényében alakulnak. Jellemző ezekre a
gennyedésekre, hogy az érzéstelenítés utáni napokban vagy hetekben jelentkeznek a tünetek,
sokszor a beteg már meg is feledkezik arról, hogy neki érzéstelenítést végeztek.
137
 Ha a gennyedéés a pterygomandibuláris térben kezd kialakulni, a Spixnél végzett
érzéstelenítés után, akkor kezdetben trismus jelentkezik, amely napról napra fokozódik,
fájdalom, amely a fülbe sugárzik, a fellszálló ág elülső szegélye mentén, valamint a belső
felszíne felé erős érzékenység, és ezen a szinten a szövetek gyulladást mutatnak. A beteg
nyelési és más funkciós zavarokkal küszködik.
Ha a gennyedés a tuberális érzéstelenítés után alakul ki, akkor a trismushoz társul egy
gyulladásos beszüremlés a felső vestibulumban, amely retrotuberális irányba terjed. Később,
ha az infratemporális régió is érintett, ekkor temporális ödéma is megjelenhet. Ezekhez a
tünetekhez még társulhat hemicrania formájában fellépő fejfájás, fájdalom a szemüregben,
szemhély ödéma, esetleg látási zavarok A fent említett tünetekre jellemző, hogy lassan,
alattomosan alakulnak ki. Ha az anamnézis során kiderül, hogy a betegnek az elmúlt
időszakban érzéstelenítést végeztek, akkor meg kell találni az összefüggést a kezdeti tünetek
és az érzéstelenítés szövödményeként megjelenő gennydés között.
A kezdeti tünetek megjelenése után gyakran a beteg saját kezdeményezés alapján, vagy
az orvos javallatára, antibiotikum kezelés alá kerül. Ez nem is lenne baj, ha megfelelő
antibiotikumot szedne a beteg (lehetőleg széles spektrumú antibiotikumot), és főleg megfelelő
adagban és ideig. Amiatt, hogy sok esetben nem megfelelő az antibiotikum kezelés, sajnos
gyakran alakul ki krónikus cellulitis, amikor a folyamat letokolodik, a tünetek enyhülnek, de a
folyamat nem tud felszívodni. Erre időnként akut fellángolások tevődhetnek.
Amint láttuk, az esetek zömében az injekció utáni gennyedések a mély régiókat érintik,
ezért különös veszélyt jelentenek, ugyanis a gennyedés akár halálos kimenetelű is lehet.
A már kialakult gennyedések kezeléséről a megfelelő tantárgy keretén belül lesz szó.

9.2.4. Postextrakciós alveolitis

Amint azt az alveolitis etiopatogenézisénél tanulni fogjuk, az alveolitis egy az alveolus
falaira lokalizált osteitis, amelynek kialakulásában szerepe van az érzéstelenítés után
bekövetkező ischémiás állapotnak. Az ischémia következtében az alveolus falában levő
kapillárisokban trombózis jön létre, amely másodlagosan a csont nekrózisához vezet, ez pedig
a továbbiakban felülfertőződik a szájüreg irányából. Tény, hogy a plexalis érzéstelenítésben
vágzett extakciók után (amikor erősebb a helyi vasoconstrictio, mint a vezetéses
érzéstelenítéskor) gyakoribbak az alveolitisek. Természetesen, hogy az érzéstelenítés utáni
ischémia csak egy faktor a sok közül, amely számításba jöhet mint kiváltó tányező.

9.2.5. Perzisztáló trismus

138
 A Spixnél végzett mandibuláris érzéstelenítés után elsősorban, de néha a tuberális
érzéstelenítés után is, felléphet egy néhány napig tartó, kissebb-nagyobb mértékű szájnyitási
korlátozodás, amely a legtöbb esetben minden kezelés nélkül megszűnik. Ilyenkor az ok
általában az izmok sérülése a tű által, amely elkerülhetetlen velejárója az érzéstelenítésnek.
A baj akkkor van, amikor a trismus egy pár napra jelentkezik az érzéstelenítés után, vagy
a kezdettől fogva jelenlevő trismus erőssége fokozódik. Ilyenkor az ok a következő lehet:
- az érintett régiókban gennyedés van kialakulóban, amint azt már az előbbiekben
említettük,
- az izmokban kialakuló gyulladásos vagy toxikus eredetű miositis, amely az érintett
izmok kontraktúrájához vezet,
- az izmokban kialakuló fibrosis, a tű okozta sérülések miatt. Ez az eset áll fenn a
Spixnél végzett érzéstelenítések esetében, amikor „szakállas“ tűvel felszakítjuk az
izomszállakat. Ha ezt idejében nem kezeljük, akkor ki alakulhat a mandibula constrictio.
Ezen persistáló trismusok kezelése elsősorban oki kezelés kell legyen, és természetesen
nagy hangsúlyt kell helyezni a megelőzésre.

9.2.6. Perzisztáló fájdalom

Általában a helyi érzéstelenítés után enyhe fájdalom jelentkezik az érzéstelenítés helyén.
Ez természetes dolog, hiszen a tűvel, bármilyen vékony legyen az, áthatolunk a szöveteken és
bizonyos sérülést kiváltunk. Ez a fájdalom néhány óra vagy maximum 1-2 nap alatt spontán
megszűnik. Bizonyos esetekben azonban az említett fájdalom fokozódik, vagy pár napi
nyugalom után újra jelentkezik. Ilyenkor a következő okokra lehet visszavezetni a fájdalmat:
- gyulladásos szövődmény megjelenése az érzéstelenítéshez vagy az azt követő
beavatkozáshóz kötötten,
- érzéstelenítés után fellépő neuritis, amely lehet:
o traumás eredetű neuritis – amikor az ideg steril gyulladásáról van szó amiatt,
hogy a tű hegyével megsértettük,
o toxikus eredetű neuritis – ezt kiválthatja maga az érzéstelenítő oldat, a benne
levő Adrenalin okozta ischémia, vagy az érzéstelenítés során akcidentálisan bevitt
toxikus anyagok (pl. alkohol),
o fertőzéses eredetű neuritis – a sterilitás szabályainak be nem tartása miatt, vagy
a környező fertőzés szórása következtében.
A neuritises fájdalmakra általában az jellemző, hogy neuralgiás jellegűek, létezik egy
állandó fájdalom, amelyre krízisek tevődnek rá, amikor erősebb lesz a fájdalom. A fájdalom

139
kisugárzik az ideg lefutása mentén, társulhat hozzá hipoesztézia vagy paresztézia az ideg által
ellátott területen. Hasonlóképpen vegetativ jelenségek is megjelenhetnek, arcpír vagy arcizom
kontraktúra formájában.
A neuritises fájdalmakra általában az jellemző, hogy neuralgiás jellegűek, létezik egy
állandó fájdalom, amelyre krízisek tevődnek rá, amikor erősebb lesz a fájdalom. A fájdalom
kisugárzik az ideg lefutása mentén, társulhat hozzá hipoesztézia vagy paresztézia az ideg által
ellátott területen. Hasonlóképpen vegetativ jelenségek is megjelenhetnek, arcpír vagy arcizom
kontraktúra formájában.
A kezelés a fertőzéses eredetű neuritisekben lehetőleg oki kezelés legyen. A többi esetben
tüneti kezelést alkalmazhatunk: fájdalomcsillapítokat, gyulladáscsökkentőket, B vitamint – az
idegregenerálódás elősegítésére.

140
 Irodalomjegyzék

1. Bucur A., Navarro C., Lowry J., Acero J.: Comdendiu de chirurgie oro-maxilo-facială,
Vol. I. Q Med Publishing, Bucureşti, 2009
2. Evers H., Haegerstam G.: Introduction to Dental Local Anesthesia, Astra 1990
3. Gănuţă N., Canavea I.: Anestezia în stomatologie şi chirurgie maxilo-facială, Casa de
editură “Edimpex – Speranţa”, Bucureşti, 1993
4. Iacob Alina, Petrovan Cecilia: Anestezia loco-regională în medicina dentară şi chirurgia
oro-maxilo-facială – Îndrumător de lucrări practice, Tg. Mureș, 2011
5. Kovács D.: Fogászati és szájsebészeti aneszteziológia – Egyetemi jegyzet, Litografia
U.M.F. Tg. Mureș, 1999
6. Petrovan Cecilia, Iacob Alina: Anestezie și sedare în medicina dentară și chirurgia oro-
maxilo-facială – Curs litografiat, Litografia U.M.F. Tg. Mureș, 2011
7. Popescu V.: Anestezia în stomatologie, Editura Medicală, Bucureşti, 1971
8. Seres-Sturm L., Niculescu V., Matusz P.: Anatomie stomatologică şi cervico-oro-facială,
Editura Mirton, Timişoara, 1997
9. Szabó Gy.: Oral and maxillofacial surgery – university textbook, Semmelweis Publishing
House, Budapest, 2001
10. Vasiluţă I., Urtilă E.: Anestezia loco-regională în chirurgia orală şi maxilo-facială, Ed.
Helicon, 1996

141
 Köszönetnyilvánítás

A szerzők ezúton szeretnének köszönetet mondani Dr. Biriş Paul

radiológus főorvosnak és Dr. Hadnagy László radiológia szakos rezidens
orvosnak, a könyvben szereplő ábrák alapjául szolgáló, 3D-s CT rekonstrukciók
megvalósításáért, valamint Cozma Camelia aszisztensnőnek a klinikai fotók
elkészítésében nyújtott segítségért.

A szerzők

142
 Tartalomjegyzék

Előszó 1
1. Történelmi áttekintés 2
2. Általánosságok az érzéstelenítéssel kapcsolatosan 5
2.1. A fájdalom klinikai vonatkozásai 5
2.2. Terminológia 6
2.3. Az érzéstelenítési eljárások osztályozása 7
2.4. Az érzéstelenítés sajátosságai a fogászatban és a szájsebészetben 8
3. A helyi érzéstelenítés javallatai és ellenjavallatai a fogászatban és szájsebészetben 10
3.1. A helyi érzéstelenítés javallatai a fogászatban és szájsebészetben 10
3.2. A helyi érzéstelenítés ellenjavallatai a fogászatban és szájsebészetben 11
4. A helyi érzéstelenítés farmakológiája 14
4.1. Az idegingerület vezetésének fiziológiai alapjai 14
4.2. A helyi érzéstelenítő anyagok hatásmechanizmusa 15
4.3. A helyi érzéstelenítő anyagok hatékonysága 18
4.4. A helyi érzéstelenítő anyagokkal szemben támasztott követelmények 19
4.5. A helyi érzéstelenítő anyagok osztályozása 20
4.6. A helyi érzéstelenítő anyagok farmakológiája 20
4.6.1. A procain (novocain) 21
4.6.2. A benzocain 22
4.6.3.A lidocain (lignocain, xylocain) 23
4.6.4. A mepivacain 26
4.6.5. Az articain (carticain) 28
4.6.6. A bupivacain 30
4.6.7. A prilocain 30
4.7. A helyi érzéstelenítő oldatok adalék anyagai 31
4.7.1. A katekolaminok 32
4.7.1.1. Az adrenalin (epinefrin) 32
4.7.1.2. A noradrenalin (norepinefrin) 34
4.7.2. A nem katekolamin típusú érszűkítők 35
4.7.2.1. A felipresszin 35

143
 4.7.2.2. A levonordefrin 35
4.7.3. Egyéb adalékanyagok 35
5. A háromosztatú ideg anatómiája 37
5.1. A nervus ophthalmicus (V/1) 37
5.2. A nervus maxillaris (V/2) 39
5.3. A nervus mandibularis (V/3) 42
6. A helyi érzéstelenítés előkészítése 49
6.1. A betegvizsgálat és a beteg előkészítése 49
6.2. A helyi érzéstelenítéshez szükséges műszerek, anyagok előkészítése 50
6.3. Az érzéstelenítésre kerülő terület előkészítése 52
6.4. Az oldat befecskendezésére vonatkozó általános szabályok 53
7. Terminális érzéstelenítési technikák 57
7.1. A fagyasztásos érzéstelenítés 57
7.2. A topikus vagy kontakt érzéstelenítés 58
7.2.1. Az ecseteléses eljárás 59
7.2.2. Az imbibíciós (átitatásos) eljárás 59
7.2.3. A pulverizációs (permetezéses) eljárás 60
7.3. Az infiltrációs (beszüremítéses) érzéstelenítés 61
7.3.1. A direkt infiltráció 61
7.3.2. A plexális érzéstelenítés 64
7.3.3. Az intraligamentáris érzéstelenítés 73
7.3.4. Az intrapulpáris érzéstelenítés 75
7.3.5. Intraosszeális érzéstelenítés 76
7.3.6. A palatum helyi infiltrációs érzéstelenítése 77
7.3.7. A nervus buccalis helyi infiltrációs érzéstelenítése 77
8. Vezetéses érzéstelenítési technikák 78
8.1. A nervus maxillaris ágainak vezetéses érzéstelenítése 78
8.1.1. A tuberális érzéstelenítés 78
8.1.2. Az infraorbitális érzéstelenítés 81
8.1.3. A nervus palatinus major érzéstelenítése 87
8.1.4. A nervus nasopalatinus érzéstelenítése 89
8.2. A nervus mandibularis ágainak vezetéses érzéstelenítése 93
8.2.1. A nervus alveolaris inferior érzéstelenítése 94
8.2.2. A mentális érzéstelenítés 103
8.2.3. A nervus lingualis érzéstelenítése 107
144
 8.2.4. A nervus buccalis érzéstelenítése 110
8.2.5. A nervus massetericus blokkolása 112
8.2.6. Szimultán érzéstelenítési eljárások 113
8.2.6.1. A Weisbrem-féle eljárás 114
8.2.6.2. A Gow-Gates-féle eljárás 114
9. A helyi érzéstelenítés balesetei és szövődményei 116
9.1. A helyi érzéstelenítés balesetei 116
9.1.1. A helyi érzéstelenítés lokális balesetei 117
9.1.1.1. Az érzéstelenítés közben fellépő erős fájdalom 117
9.1.1.2. Vérerek sérülése 119
9.1.1.3. Idegek sérülések 121
9.1.1.4. Szemüregi balesetek 122
9.1.1.5. A tű törése 122
9.1.2. A helyi érzéstelenítés általános balesetei 124
9.1.2.1. Pszichogén (ájulásos) balesetek 124
9.1.2.2. Allergiás balesetek 128
9.1.2.3. Toxikus (túladagolásos) balesetek 131
9.1.2.4. Egyéb balesetek 132
9.2. A helyi érzéstelenítés lokális szövődményei 136
9.2.1. A nyálkahártya kifekélyesedése 136
9.2.2. A nyálkahártya nekrózisa 137
9.2.3. Perimaxillaris gennyedések 137
9.2.4. Postextrakciós alveolitis 138
9.2.5. Perzisztáló trismus 138
9.2.6. Perzisztáló fájdalom 139
Irodalomjegyzék 141
Köszönetnyilvánítás 142

145