Republic of the Philippines

Department of Education
National Capital Region
Schools Division Office of Quezon City

SARBEY PARA SA MGA MAG-AARAL NA PUMILI NG

PRINTED MODULAR LEARNING MODALITY

Mga impormasyon:
 Ang sarbey na ito ay para sa mga mag-aaral na pumili ng printed modular learning modality.
 Basahing mabuti ang mga tanong at sagutan o lagyan ng tsek sa angkop na espasyo.
Ilagay ang N/A sa mga aytem na hindi angkop.
 Para sa mga katanungan at paglilinaw, maaaring makipag-ugnayan sa iyong guro.

A. IMPORMASYON TUNGKOL SA MAG-AARAL:

Pangalan: ___________________________________ Edad: ______ Kasarian: _______________

LRN: _________________________ Baitang at Pangkat: _________________
Tirahan: _______________________________________________________________________

B. IMPORMASYON TUNGKOL SA MAGULANG/ TAGAPAG-ALAGA:

Pangalan ng Ama: ___________________________ Trabaho: __________________

Natapos na kurso: ___________________ Katayuan sa Trabaho (Fulltime/Part-time/Wala): ________
Numero ng telepono: ______________________

Pangalan ng Ina: ___________________________ Trabaho: __________________

Natapos na kurso: ___________________ Katayuan sa Trabaho(Fulltime/Part-time/Wala): ________
Numero ng telepono: ______________________

Pangalan ng Tagapag-alaga: ___________________________ Trabaho: _____________________

Natapos na kurso: ___________________ Katayuan saTrabaho(Fulltime/Part-time/Wala): ________
Numero ng telepono: ______________________

C. KAPASIDAD NG MAG-AARAL PARA SA PRINTED MODULAR LEARNING:

1. Ilang miyembro sa inyong tahanan (kabilang na ang i-eenrol) ang mag-aaral ngayong taong
panuruan 2020-2021? Ilagay kung ilan sa bawat baitang:
Kinder ____ Baitang 4 ___ Baitang 8 ____ Baitang 12 ____
Baitang 1 ___ Baitang 5 ___ Baitang 9 ____ Kolehiyo ___
Baitang 2 ___ Baitang 6 ___ Baitang 10 ___ WALA____
Baitang 3 ___ Baitang 7 ___ Baitang 11 ___

2. Mayroon ka bang kakayahan na mag-aral nang mag-isa?

__ Opo. __ Nahihirapan po akong mag-aral nang mag-isa.

3. Sino-sino sa miyembro ng inyong tahanan ang maaaring tumulong sa iyong pag-aaral gamit
ang printed modules? Piliin lahat ng naaangkop:
__ magulang __ nakatatandang kapatid __ iba pang kaanak
__ tutor __ lola o lolo __ wala

4. Ano-anong mga kagamitan sa tahanan ang magagamit mo sa pag-aaral? (Lagyan ng check

ang lahat ng angkop.)
__ TV __ basic cellphone __ smartphone __ tablet __ radio
__desktop __ laptop __ wala __ iba pa
 Republic of the Philippines
Department of Education
National Capital Region
Schools Division Office of Quezon City

5. Alin sa mga nabanggit na kagamitan ang kaya mong gamitin? (Lagyan ng tsek ang lahat ng
angkop).
__ TV __ Basic Cellphone __ smartphone __ tablet __ radio
__desktop __ laptop __ wala __ iba pa

6. Mayroon ka bang paraan para maka-connect sa internet?

__ mayroon __ wala

7. Ano-ano ang maaaring maging hadlang sa iyong pagkatuto? Piliin ang lahat ng naangkop.

__ kakulangang pinansyal
__ kawalan ng lugar sa pag-aaral
__ kawalan ng gadget
__ kawalan ng maayos na koneksyon sa internet
__ mga sagabal sa pag-aaral (social media, tulad ng facebook o online games)
__ may suliraning pangkalusugan

8. Handa ka naba para sa nalalapit na pagsisimula ng pasukan/distance learning?

__ Opo __ Hindi po

D. RESIDENCY BILANG MAG-AARAL SA QUEZON CITY

1. Ikaw ba ay transferee sa Quezon City?

_____ Opo. _____ Hindi po.

2. Kung hindi ka transferee, ilang taon ka nang nag-aaral sa public schools sa Quezon City?
__________