63.Хемостаза. Участие на протеази и кофактори.

Значение на полиморфни
форми на факторите на кръвосъсирването за развитие на тромбози.
1. Хемостазата е комплексен защитен механизъм на организма, отговорен за предотвратяване на
кръвозагуба от мястото на увреда на кръвоносната система. Същевременно е контролиран процес,
така че да не се получат вътресъдови тромби, които да възпрепятстват нормалния кръвоток.
Българският термин за хемостаза е кръвоспиране, а българският термин за коагулация е
кръвосъсирване.
Коагулацията е част от хемостазата.
В хемостазата участват: съдовете, тромбоцитите и плазмените фактори наречени фактори на
кръвосъсирването (коагулационни фактори)
Участие на съдовете. Те участват с констрикция така че луменът на увредения съд се запушва.
Това се дължи на серотонин и други вазоконстриктори освободени от тромбоцитите, които
прилепват към съдовата стена.
Тромбоцитите участват в почти всички фази на хемостазата:
 В тъй наречената първична хемостаза тромбоцитите прилепват (адхезират) към наранения
кръвоносен съд, а след това започват да прилепват един към друг на мястото на наранения съд
(агрегират) и образуват тъй наречения първичен ,тромбоцитен или бял тромб.
 Във фазата на коагулация те участват заедно с плазмените фактори на коагулация в
образуването на окончателния тромб или кръвна запушалка.
 Във фазата на стабилизиране на окончателния тромб участват чрез контракция на
определени тромбоцитни структурни протеини (ретракция на съсирека)
Тъй като не притежават ядро, те би трябвало да са доста елементарни като клетки, но всъщност
те се оказват сложни, както по отношение на структурата си, така и по отношение на
физиологичните си функции. Основната им функция е участие в хемостазата, но те участват и в
множество защитни физиологични системи и механизми чрез различни свои съставки и фактори.
Например тромбоцитният растежен фактор, който стимулира растежа на ендотелните и
артериалните гладкомускулни клетки, което показва че тромбоцитите са необходими за
поддържане на интегритета на кръвоносните съдове.

2. Факторите на кръвосъсирването можем да разделим на:

 Прокоагуланти – плазмени белтъци, които се намират в неактивирана форма (проензими) и
когато целостта на кръвоносната система се наруши те се активират в сложен порядък, докато
ензимът тромбин превърне основния кръвосъсирващ (коагулационен) белтък фибриноген във
фибрин. Фибринът е основната съставка на кръвния съсирек.
 Инхибитори – друга група плазмени белтъци, които пък ограничават процеса на съсирване
на кръвта само около мястото на наранения кръвоносен съд. Ако тези инхибитори ги няма би
трябвало цялата кръв да се съсири, когато се нарани кръвоносен съд.
Плазмените фактори на кръвосъсирването се отбелязват с римските цифри от I до XIII,а
факторът на Вилебранд и тъканният фактор са извън тази класификация.
І ФИБРИНОГЕН
ІІ ПРОТРОМБИН
V ПРОАКЦЕЛЕРИН
VІІ ПРОКОНВЕРТИН
VІІІ АНТИХЕМОФИЛЕН ГЛОБУЛИН
ІХ КРИСТМАС ФАКТОР (АНТИХЕМОФИЛЕН ГЛОБУЛИН В)
Х ФАКТОР НА СТЮАРТ ПРОУЕР
ХІ ФАКТОР НА РОЗЕНТАЛ
ХІІ ФАКТОР НА ХАГЕМАН
ХІІІ ФИБРИН-СТАБИЛИЗИРАЩ ФАКТОР

Физиологичните инхибитори на кръвосъсирването са няколко. Най-важните от тях са антитромбин

ІІІ, протеин С и протеин S. Те играят основна роля в ограничаване на кръвосъсирващите процеси
във физиологични рамки за организма.

3. Теории за Кръвосъсирването
3.1. Теория на Моравиц. Според тази теория, в присъствие на калций и тромбопластин,
протромбинът се превръща в тромбин, който от своя страна превръща фибриногена във фибрин и
се формира фибриновият съсирек.

1
 3.2. Каскаден модел на коагулацията. През 60-те год. на миналия век два независими
колектива от биохимици предлагат коагулационен модел, в който активирането на един фактор
води до активирането на следващия с резултат – генериране на тромбин. Коагулационният процес
се разделя на външен и вътрешен път на активиране.
Активирането на Фактор VIIa и тъканен фактор – TF са в основата на активиране на тъканно
факторната система е известна като “външен път”. Вътрешната система (контактна) на активиране
започва от активиране на вътресъдови фактори. И по двата пътя се достига до активиране на
фактор Х, който в комплекс с неговия кофактор Vа, могат да превърнат протромбина в тромбин.
Това продължава до генерирането на достатъчно тромбин, който да превърне фибриногена във
фибрин.
3.3 Активиране чрез частична протеолиза. Всички ензими прокоагуланти са серинови протеази и
се синтезират в черния дроб като неактивни проензими. При поява на тромбогенен сигнал
зимогените (фактори VII, IX, X и II) са превръщат чрез частична протеолиза в активни ензими.
Тромбинът (фактор IIа) e гликопротеин. Той се формира в кръвта от неактивният прекурсор
протромбин. Протромбинът се синтезира в черния дроб и съдържа остатъци от γ-
карбоксиглутаминова киселина.
Тромбинът се фиксирана върху мембраните с помощта на ензимен комплекс Ca-Va-Са 2 +, като от
една страна γ –карбоксиглутаматовите остатъци взаимодействат с Са 2 +, и от друга - директно с
фактор Va. Това създава най-добрите условия за пространствени ензимни реакции. Фактор Ха
хидролизира двете пептидните връзки в молекулата на протромбина, и това води до образуване
на тромбин.
С частична протеолиза тромбинът превръща фибриногена във фибрин и активира фактори VII, VIII,
V, XIII. Активирането на факторите V и VIII, съответно във фактори Va и VIIIa променя тяхната
конформация и повишава афинитета към мембранните фосфолипиди и ензими. Тъканен фактор,
фактор Vа и фактор VIIIa имат места за свързване с фосфолипидите на мембраната и а също и
факори VIIa, IXa и Ха.В резултат на конформационни промени активността на тези ензими се
увеличава.
Тъканен фактор (фактор III) е
комплекс от протеини и фосфати
-дисерин. Протеиновата част на
тъканен фактор (апопротеин III) е
изложен на повърхността на много
клетки (мозък, бял дроб, черен дроб,
далак, и т.н.) и е свързана с
фосфатидилсерин от плазмената
мембрана.. Тъканият фактор не
изисква протеолитично активиране.
Фактор V се синтезира в черния дроб,
фактор VIII - ендотелните клетки. И
двата фактора се активират с
частична протеолиза от тромбин.
ФакторVIII в плазмата е в комплекс с
фактора на Von Willebrand който го
стабилизира.

Ca2 + медиира коагулацията. Всички проензими (II, VII, IX, X) съдържат остатъци от γ-
карбоксиглутаминова киселина Тези остатъци осигуряват взаимодействието с Ca 2+, а той с
отрицателно заредени фосфолипиди на клетъчните мембрани. При липса на Са2+ кръвта не се
съсирва.
При нараняване на съда се образува върху наранената повърхност отрицателно заредени зони
поради увеличаване нивото на фосфатидилсерин в клетъчните мембрани в тези зони. Освен това,
в резултат на нарушаване на структурата на плазмената мембрана на външната и повърхност се
експонира и тъканния фактор, и се формира първи ензимен комплекс прокоагулантната VII-TF-Са
2+
.
3.4 Вътрешната система на коагулацията се активира от комплекса: колаген / високомолекулярен
кининоген / прекаликреин / фактор ХІІ. В този комплекс прекаликреин се конвертира до
каликреин, който катализира активацията на фактор ХІІ до ХІІа.Отначало започва с
взаимодействието на фактор XII с увредена ендотелна повърхност на съдовата стена. Това
взаимодействие води до активиране на фактор XII. Активирането се дължи на конформационни
промени при взаимодействието с отрицателно заредена повърхност на увредения ендотел и
частична протеолиза под влияние на киноген- каликреин комплекса. Активираният фактор XII,
протеолитично активира фактор XI, който пък активира IX. Мембраният комплекс IXa-VIIIa-Са2+

2
активира фактор X, който се в комплекс с фактор Vа активира протромбина като го превръща в
тромбин.

4. Клетъчно-базиран модел на коагулация

Според клетъчно-базиран модел на коагулация, контактът на кръвта в частност на тромбоцитите с
клетки, експресиращи тъканен фактор (TF) на повърхността си, е достатъчно условие за
стартиране на коагулационния процес. Той протича в три застъпващи се фази – иницииране,
усилване и разпространение.
4.1 Иницииране на коагулацията. Клетки с TF-експресия се откриват обичайно екстравазално и
по този начин се възпрепятства инициирането на коагулационния процес при нормални условия.
Някои циркулиращи клетки, като моноцити и туморни клетки, могат също да експресират върху
клетъчните си мембрани TF, който обаче се счита за неактивен при нормални условия При
възникване на увреда фактор VIIa от кръвта бързо влиза в контакт с клетките, експресиращи TF.
Фактор VIIa е единственият коагулационен протеин, който циркулира в кръвта в неактивна и
активна форма. Комплексът VIIa/TF активира допълнително количество фактор VII до фактор VIIa,
както и малки количества от фактори IX и X. Активираният фактор Ха, заедно с неговия кофактор,
фактор Vа, образуват протромбиназен комплекс на повърхността на клетките с TF-експресия .
Всеки активен фактор Ха, отделен от клетките с TF-експресия, бързо се инхибира в кръвта от TFPI
и ATIII. Така тези инхибитори ефективно локализират активността на фактор Ха на мястото на
неговото образуване и той не може да се придвижва от една клетъчна повърхност към друга. За
разлика от него, фактор IХa може да се премества от клетка с TF-експресия до съседен тромбоцит
или друга клетъчна повърхност, тъй като не се инхибира от TFPI и АТІІІ.
4.2 Усилване на коагулацията. Започва с превръщането на протромбина (фактор II) в тромбин,
тромбина активира тромбоцитите. Активираните в тази фаза тромбоцити се покриват с активирани
кофактори и фазата на усилване на коагулационния процес преминава във фаза на
разпространение.

4.3 Фазата на разпространение се осъществява върху повърхността на активирани тромбоцити.

Активираният през първата фаза фактор IХa мигрира върху тромбоцитната повърхност и се
свързва с неговия кофактор VIIIa. Този комплекс наречен теназен доставя директно фактор Ха
върху тромбоцитната повърхност. Върху тромбоцитната повърхност вече се намира и неговият
кофактор – Va. Така се образува протромбиназен комплекс върху тромбоцитите и довежда до
генериране на голямо количество тромбин, достатъчно за образуване на съсирек.
За възникване на ефективна коагулация е необходимо тромбинът да бъде генериран директно
върху повърхността на активираните тромбоцити, а не само върху TF-експресиращи клетки.

Фибринов тромб
Основната реакция в кръвосъсирванета е превръщането на разтворимия плазмен протеин
фибриноген в неразтворим фибрин.
Фибриногенът (фактор I) е гликопротеин.

Той се синтезира в черния дроб от където

попада в плазмата. Фибриногеновата
молекула е съставена от шест полипептидни

3
вериги, които са свързани помежду си с дисулфидни мостове. Веригите в молекулата на
фибриноген са две Aα, две Вβ, две γ. Главни букви съответстват на участаци , които се разцепват
от тромбин при превръщането на фибриногена във фибрин. Фрагменти А и В от вериги Aα и Вβ
съдържат голямо количество глутамат и аспартат. Това създава силен отрицателен заряд на N-
краищата на фибриногеновата молекула и предотвратява неината агрегация (слепване).
Фибриногеновата молекула се състои от три сферични области, по една във всеки край на
молекулата (домейн D) и една в средата (домейн Е). Домейните са разделени от области с
пръчковидна конфигурация.

5. При образуването на фибринов съсирек може да се различят 4 етапа.

5.1 Превръщането на фибриногена във фибринов мономер.

От фибриногеновите молекули се освобождават отрицателно заредените фрагменти А и В, в

резултат на което се образуват фибринови
мономери. Превръщането на фибриногена
(фактор I) във фибрин фактор (Ia) се
катализира от ензимът тромбин (фактор II).
Във всяка молекула на фибриногена
тромбина хидролизира четири пептидните
връзки аргинил-глицил, две от които
свързват фрагменти А с α верига, а другите
две фрагменти – В в β-верига с Aα2- и Vβ2 верига на фибриногена.
5.2. Образуването на неразтворим гел фибрин.
В резултат на превръщането на фибриногена във фибринов мономер, в домейните E се откриват
центрове свързващи домейните D. Освен че в домейн E се
формират центрове на агрегация след частична протеолиза,
то в домейн D са центровете на постоянна агрегация.
Първичната агрегация на фибрина се осъществява чрез
взаимодействието на домейните Е от едната молекула с
комплементарни те им домейни D от друга молекула. По този
начин, между домейните на молекулите на фибриновия
мономер се образуват нековалентни връзки. При т.нар
"самоорганизиране" на гел фибрина първо се формира
двойно-верижни протофибрили в които молекулите на
фибрина се разминават една спрямо друга с 1/2 дължина.
След достигане на определена дължина протофибрилите
започват странична асоциация с други протофибрили до
образуването на фибринови дебели влакна.Така образуваният
гел фибрин е нестабилен, защото фибриновите молекули са
свързани чрез нековалентни връзки.

5.3. Стабилизиране на гел фибрина.

Гел фибринът се стабилизира чрез образуване на амидни връзки между лизинови остатъци от
една молекула на фибрина и глутаминови остатъци
в друга фибринова молекула.
Тези реакции на образуване на амидни връзки се
катализират от ензима трансглутаминаза (фактор
ХIIIа) Фактор XIII се активира чрез частична
протеолиза от тромбин. Трансглутаминазата
образува амидна връзка между фибрина и
фибронектин (гликопротеин). Така тромбът се
фиксира на мястото на нараняване на съда.

5.4. Ретракция на фибриновия съсирек.

Ретракцията на гел фибрина се дължи на тромбоцитния актомиозин- контрактилен протеини

тромбостенин притежаващ АТФ-азна активност. Тромбостенин също участва в активирането и
агрегацията на тромбоцитите. Ретракцията на кръвният съсирек предотвратява пълното
запушване на кръвоносните съдове, което дава възможност за възстановяване на кръвния поток.
Противосъсирващи механизми.Физиологичните реакции на инхибиторите на кръвосъсирването
имат важна роля в хемостазата, тъй като те запазват кръвта в течно състояние и предотвратяват

4
разпространението на тромба извън увредената зона на съда.Тези реакции включват
взаимодействието между тромбоцит-агрегиращия ефект на тромбоксан А 2 и антиагрегиращия
ефект на простациклин, което прави възможно образуването на съсиреци на места където
кръвонасният съд е увреден но подържа съдовия лумен проходим. Кръвосъсирването трябва да се
ограничава, не само в пространството, но във времето. Антикоагулантната фаза ограничава
времето на действие на активните фактори в кръвта и се дължи на тромбина. Следователно,
тромбина, от една страна ускорява коагулация на кръвта, като участник в каскадата на
кръвосъсирването, а от друга - той забавя кръвосъсирването, предизвиквайки образуването на
ензимни комплекси с тромбомодулина при неповредена съдов ендотел.Този етап е кратък и
включва освен тромбина и протеин -активатор тромбомодулин (TM), който е витамин К-зависим
серинова протеаза, протеин С, протеин- активатор S и и факторите Va и VIIIa.Последователно се
образуват два мембранни комплекса I Ia-TM-
Са2+ и протеин -S-Ca2+.

Тромбомодулинът е интегрален мембранен

протеин на ендотелните клетки. Той е тромбин –
свързващ белтък и не изисква протеолитично
активиране. Комплексът тромбин-
тромбомодулин активира протеин- С.
Активираният протеин-С заедно със своят
кофактор протеин -S инактивира факторите V и
VIII и инактивира инхибитора на тъканния
плазминоген активатор, което от своя страна

води до увеличаване на плазмин.

Протеин С - проензим, съдържащ γ-карбоксиглутамат остатъци.

6. Ензимни инхибитори на кръвосъсирването. Те ограничават разпространението на тромби, и

спомагат за локализиране на вече образувания в мястото на нараняване.
Плазмения протеин антитромбин III е най-мощния инхибитор на кръвосъсирването. Той
представлява около 80-90% от антикоагулантната активност на кръвта. Свързва се със сериновите
протеази(тромбин, фактори IXa, Xa, ХИа, каликрейн, плазмин и урокиназата) в коагулационната
система, блокирайки тяхната активност като съсирващи фактори.Антитромбин III не инхибира
фактор VIIa.
Хепаринът улеснява действието на антитромбина . Хепаринът е хетерополизахарид, който се
синтезира в мастните клетки. При свързването на антитромбин III с хепарин антитромбин III
придобива конформация която увеличава афинитета му към сериновите протеази.
α2-макроглобулин образува комплекс със сериновите протеази в кръвта. В този комплекс
активния център на сериновите протеази не се блокира напълно и те могат да взаимодействат със
субстрати с малки размери. Високо молекулни субстрати като фибриноген, са недостъпни за
действията на протеази в комплекс α2-макроглобулин-тромбин.
Антиконвертин (тъкан инхибитор на външния път на коагулация) се синтезира в съдовия
ендотел. Той се свързва специфично с фактор VIIa -TF-Са 2 +, и след това се улавя от черния дроб и
се разгражда.
α1 антитрипсин инхибира тромбина, фактор XIa, каликреин, но не се разглежда като важен
инхибитор на фактори на кръвосъсирването. α 1-антитрипсин инхибира протеази в панкреаса и
левкоцитите, колагенази, ренин, урокинази.

7. Фибринолизата представлява също една сложна система от плазмени белтъци, които

разграждат кръвния съсирек.
Кръвният съсирек се разтваря в рамките на няколко дни след образуването. Фибринолизата е
ензимно разграждане на фибриновите нишки до образуване на разтворими пептиди.
Разграждането на фибриновия съсирек е под влияние на сериновата протеаза плазмин.
Плазминът се формира от плазминоген под влиянието на активатори. Неактивеният проензим на
плазмина-плазминоген се синтезира в черния дроб, бъбреците и костния мозък.
Тъканен плазминогенен активатор (ТАП) е протеолитичен ензим съдържа се в съдовия ендотел на
всички тъкани, с изключение на черния дроб. Нивото на ТАП в кръвта се увеличава по време на
емоционален стрес, болка, венозен тромбемболизъм, умерена физическа работа. ТАП с частична
протеолиза преобразува неактивен плазминоген в активен плазмин. Като активатори на
плазминогена служат фактор XIIa и каликреин.
Разтварянето на фибриновият съсирек се осъществява чрез взаимодействие на фибрин,
плазминоген и ТАП.

5
Молекулите на плазмина и плазминогена имат области, които са комплементарни на домейните на
фибрина, и една молекула плазмин може да се свързва с няколко молекули фибрин. ТАП
молекулите също имат места за свързване към фибрина. Образувания от плазминогена под
влиянието на ТАП плазмин хидролизира фибрина до получаване на пептиди Х и У, активиращи на
фибринолизата и пептиди, D и Е, които я инхибират. Разтворимите пептиди X, Y, D, E, влизат в
кръвния ток, където биват фагоцитирани.
Разграждането на тромба води до освобождаването на плазмин и ТАП. Които бързо се
инактивират в черния дроб.

В бъбреците синтезирани протеолитичен

плазминогенен активатор - урокиназа, която
превръща плазминогена в плазмин, и спомага за
освобождаването на фибриновите влакна образувани
в гломерулите.

От β-хемолитични стрептококи се изолира протеин

стрептокиназа. Стрептокиназата превръща
плазминогена в плазмин.
Урокиназа, стрептокиназа и ТАП се използва в
тромболитична терапия при инфаркт на миокарда, венозна и артериална тромбоза и хемодиализа.
В определени органи физиологично фибринолизата е по-активна в сравнение с други органи.
Например особено активна е тя в устната кухина, а също и в пикочо-половата система.
Ако някой фактор е намален или липсва и в зависимост от това, за коя група фактори става дума
заболяванията и клиничните прояви са различни.
 При намаление или липса на фактори от групата на прокоагулантите се получават
заболявания, наречени коагулопатии. Те се проявяват с кръвоизливи с различна локализация.
 При намаление на фактори от групата на инхибиторите се получават заболявания от
групата на тромбофилията. Те се проявяват с образуване на тромби (кръвни съсиреци) в
кръвоносните съдове.
 При намаление на фактори от фибринолитичната система също се получават
заболявания от групата на тромбофилията.
Физиологичните промени в съсирваемостта на кръвта са биологично целесъобразни – По време на
бремеността -да намалят загубата на кръв по време на раждането. Това означава, че
съсирваемостта се повишава. Повишават се нивата на фибриногена и на фактор VІІІ, повишава се
резистентността към активирания протеин С, намалява концентрацията на протеин S, увеличава се
концентрацията на инхибитора на плазминогеновия активатор (РАІ-1), като по този начин се
подтиска фибринолизата.
Рискът от тромбози е повишен при бременност и причините са комплексни, при това той се
увеличава с напредване на бременността и е най-висок през третия и триместър. Раждането по
естествен път е свързано с по-нисък риск от тромбози в сравнение с оперативното
родоразрешение (секцио).
В следродовия период риск от тромбози е най-висок Голяма част от белодробните
тромбоемболии, които са усложнение на дълбоките венозни тромбози се получават след
изписване на родилките от лечебното заведение, т.е. няколко дни след раждането.