BỆNH ÁN NHI KHOA TIÊU HÓA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên : ĐẶNG QUỐC THUẬN, tuổi : 27 tháng,giới tính: nam
Địa chỉ : Phường 2 TP.Vị Thanh
Họ tên cha : Đặng Minh Lâm, tuổi: 29, nghề nghiệp: công nhân
Họ tên mẹ : Mai Ngọc Lan, tuổi: 23, nghề nghiệp: nội trợ
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện: 06/12/2020 8h30 sáng
Lý do vào viện:Nôn ói, tiêu chảy.
I. BÊNH SỬ:
Cách nhập viện 1 ngày , trẻ đang ngủ đột ngột thức giấc và nôn, lượng
nhiều, nôn thức ăn và sữa của buổi tối. Trẻ không quấy khóc, không
kích thích, sau đó trẻ tiếp tục ngủ. Trẻ đi cầu phân lỏng tóe nước, lượng
nhiều khoảng 6 lần, phân vàng, không nhầy, không máu kèm nhiều lần
són phân nước. Trẻ nôn 5-6 lần, lượng nhiều, nôn tất cả mọi thứ. Người
nhà khai trẻ có cảm giác thèm nước, uống nước háo hức và sờ trẻ thấy
nóng nên đưa trẻ đi phòng khám tư điều trị tạm ổn. Sáng cùng ngày
nhập viện người nhà thấy trẻ li bì nên người nhà đưa trẻ nhập viện tại
bệnh viện Sản Nhi Hậu Giang.
Ghi nhận lúc vào viện
 Trẻ mơ màng, vẻ mệt
 Da môi hồng
 Không có dấu mất nước
 Cứng cổ âm tính
 Tim đều rõ
 Ho có đàm
 Nôn tất cả mọi thứ
 Phân lỏng, sệt vàng, ít nhầy 5-6 lần
 Bụng mềm Mạch: 106 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 oC Nhịp thở: 25
lần/phút Cân nặng: 13 kg, Cao: 90cm
II. DIỄN TIẾN BÊNH PHÒNG
Ngày 07/12:
 Diễn tiến bệnh
 Trẻ tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc tốt
 Da môi hồng
 Không có dấu mất nước
 Giảm nôn ói, giảm tiêu chảy còn 4 lần, còn ho
 Giảm sốt , nhiệt độ: 37.8oC
Ngày 08/12:
 Trẻ tỉnh, linh hoạt
 Da môi hồng
 Không có dấu mất nước
 Giảm tiêu chảy còn 2 lần, không nôn ói, giảm ho
 Ăn uống được

III TIỀN SỬ
a. Sản khoa
PARA:2002
-Từ lúc mẹ mang thai:
+ Trong quá trình mang thai mẹ không sốt, kông ĐTĐ, không THA,
không sử dụng thuốc gì.
+Chế độ dinh dưỡng: chế độ hợp lý, ăn uống đầy đủ chất, có uống
thêm sữa dành chó bà bầu, có bổ sung thêm sắt và canxi.
+Chích ngừa đầy đủ 2 mũi VAT.
+Không hút thuốc, không rượu bia.
+Trong suốt quá trình mang thai tăng 13kg.
-Trong lúc sanh:
+Thời gian chuyển dạ 8h.
+Không sốt trước ki sanh.
 + Nơi sanh: BV Sản Nhi Hậu Giang.
+Sanh thường.
-Sau khi sanh:
+Sanh khóc ngay.
+Cân nặng lúc sanh: 3.1kg
+Có vàng da sinh lý: 24h sau sanh bé xuất hiện vàng da, được ấp
đèn 6 ngày, bé được xuất viện sau khi hết vàng da.
-Dinh dưỡng:
+ Bú sữa mẹ và sữa bình từ lúc mới sinh
+ Bắt đầu ăn dặm từ tháng thứ 6, ăn cháo loãng với thịt, rau xay
nhuyễn.
-Chủng ngừa:
+ Bé đã tiêm đầy đủ các vaccin theo chương trình mở rộng.
Bệnh tật:
+4 ngày trước ngày vào viện trẻ ho có đàm, không sốt. Đi khám tại
BV Sản Nhi HG và được điều trị bằng siro ho + thuốc không rõ loại.
Hiện tại vẫn ho.
-Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
b. Tiền sử gia đình
Chị họ ( 17 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện triệu chứng
tương tự, nhập viện cùng lúc với bé.
IV. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám tổng trạng
 Trẻ tỉnh, linh hoạt
 Da niêm mạc hồng
 Chi ấm, CRT< 2s
 Không phù, không xuất huyết
 Mắt không trũng
  Nếp véo da bụng mất nhanh
 Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30l/ph Nhiệt độ: 37.80 C Huyết áp:
90/60mmHg Cân nặng:13kg
2) Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không vết rạn da.
- Nhu động ruột: 6 lần/phút, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý.
- Gõ trong vùng bụng, gõ đục vùng gan.
- Bụng mềm. Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú.
3) Khám tim mạch:
-Không biến dạng lồng ngực, không có ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ
nổi (-)
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 120 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi
bệnh lý
4) Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi: rale ẩm 2 phế trường.
5) Khám thận- tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng, viêm, u cục.
- Chạm thận(-), rung thận(-).
- Chưa ghi nhận âm thỗi động mạch thận.
6) Khám tai mũi họng:
- Họng hơi sưng đỏ, amydans 2 bên không to.
 7) Khám thần kinh
- Bé tỉnh táo, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú, thóp phẳng.
8) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 27 tháng tuổi vào viện vì lý do tiêu phân lỏng kèm nôn ói
qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Tổng số ngày bệnh 4 ngày, tổng số ngày tiêu chảy 3 ngày.
- Triệu chứng toàn thân: sốt ngày 2.
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Tiêu phân lỏng, phân vàng lỏng không đàm máu, không mùi đặc
trưng, không quấy khóc khi đi tiêu, 6 lần/ ngày.
+ Nôn ói 5-6 lần/ ngày , nôn sau bú, ra sữa và thức ăn.
- Không dấu mất nước.
Tiền sử:
+4 ngày trước ngày vào viện trẻ ho có đàm, không sốt.
+Chị họ ( 17 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện triệu chứng
tương tự, nhập viện cùng lúc với bé.

VI. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước
- Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy cấp do lỵ

VII. CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng đề nghị:
 Tổng phân tích tế bào máu
 Điện giải đồ
  Cấy phân

2. Cận lâm sàng đã có :

Công thức máu:
 WBC: 11.6 (4-10) K/µL
 NEU%: 71.8 (40-80) %
 LYM%: 12.1 (10-50) %
 BASO%: 0.52 (0.0-2.5) %
 MONO%: 13.8 (0.0-12) %
 EOS%: 0.93 (0.0-7.0) %
 RBC :4.9 (4.0-5.8) M/µL
 HGB :118 (120-170) g/L
 HCT: 0.39 (0.38-0.51) L/L
 MCV:80 (80-97) fL
 MCH:24 ( 26-32) pg
 MCHC:300 (320-360) g/L
 PLT: 257 (150-450) K/µL
Sinh hóa máu:
 Glucose 3.8 (4.1 - 5.9) mmol/l
 Na+ 145.8 (135 – 145) mmol/l
 K+ 4.72 (3.5 – 5.0) mmol/l
 Chloride 106.5 (97 – 111) mmol/l
 Calci toàn phần 1.33 (2.00 – 2.70) mmol/l
 CRP 6.9 (0.0 – 8.0) mg/l
VIII. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
Tiêu chảy cấp không mất nước nghi do Rotavirus/ Viêm họng.
IX. ĐIỀU TRỊ :
Hướng điều trị:
 Đề phòng mất nước
 Điều trị triệu chứng
 Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý
 Điều trị cụ thể:
- Bù nước theo phác đồ A:
- Oremute 5 x 5 gói
1 gói pha 200ml nước chín uống 50ml mỗi lần tiêu lỏng
Thuốc:
- Ceftriaxon 1g
o 0,4g x 2(TMC)
- Enterogran
o 1 gói x 2(u)
- Ho Astex
- 1 gói x 2(u)
- Hapacol 150mg
o 1 gói (u) khi sốt
- Dinh dưỡng:Tiếp tục bú bình, ăn thức ăn mềm tán nhuyễn, không ăn
rau xơ, cho uống nước quả tươi hoặc chuối để cung cấp kali, ăn thêm 1
bữa ăn ngoài bữa ăn chính trong 2 tuần.
- Theo dõi: Dấu hiệu mất nước, số lần tiêu lỏng, tính chất phân, lượng
phân, số lần nôn ói, tính chất dịch nôn ói, nhiệt độ cơ thể.
X. TIÊN LƯỢNG :
- Gần: Khá vì bé nhập viên với tình trạng tiêu lỏng kèm sốt nhưng chưa
ghi nhân dấu mất nước và các biến chứng liên quan. Qua quá trình điều
trị bé đáp ứng khá tốt, hết sốt, hết nôn ói, hết tiêu lỏng chuyển qua tiêu
phân sệt, bé ăn uống được.
- Xa: Trung bình vì bé ăn uống vệ sinh đang còn phụ thuộc vào cách
chăm sóc của gia đình. Và với tiền sử gia đình có chị họ bị bệnh tương
tự, do đó tiên lượng bệnh có khả năng tái phát nếu không được chăm
sóc và phòng bệnh tốt.
XI. PHÒNG BỆNH
- Tuân thủ điểu trị.
- Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho bé.
- Rữa tay sạch trước khi tiếp xúc với bé và sau khi vệ sinh bé.
- Vệ sinh sạch sẽ tay bé, đồ chơi, dụng cụ ăn uống và xữ lý phân, tã bé
xa nhà