Danila

Intersticinės plaučių ligos

Sarkoidozė – tai lėtinė nežinomos etiologijos granulominė liga, pažeidžianti

plaučius ir kitus organus

Aktualumas
• Sarkoidozė – dažniausia intersticinė plaučių liga
• 2-a pagal dažnį (po BA) jaunų žmonių lėtinė plaučių liga
• Sergamumas 10-20 atvejų 100 000 gyventojų, paplitimas 120-200 atvejų 100
000 gyventojų (nėra labai reta liga)

Etiologija:
 Etiologija nežinoma
 Galimai- polietiologinė liga (granulominė reakcija į antigenus, esančius
išorėje ar žmogaus organizme)

1.

3.

4.

2.

1. Alveolito fazė- plaučių audinys yra infiltruotas uždegimo

(imunokompetentinėmis ) ląstelėmis- daugiausia T limfocitais ir
makrofagais.
2. Makrofagų- limfocitų rozetė- manoma, kad bū tent tuo monentu įvyksta
antigenų pristatymas T limfocitams helperiams.
3. Ilgainiui susidaro granuloma, bū na alveolito ir granulomos fazė kartu ir
vėliau lieka tik granuloma, kuri rezorbuojasi, arba
4. Bū na fibrozė.
 T limfocitas- imuninio atsako dirigentas.
Makrofagas pagavęs ir suskaidęs antigeną
neša jį T limfocitui helperiui išsiaiškinti kas
yra.

Kada įtarti, kad asmuo serga sarkoidoze?

• Kai klinikinių simptomų neturinčiam asmeniui krūtinės ląstos Ro
ar KT aptinkama padidėjusių plaučių šaknų limfmazgių ir (ar) difuzinių
židinių ar pritemimų plaučiuose (dažniausiai tai bū na profilaktinio
patikrinimo metu, kada atliekama rentgenograma, arba dėl kitos priežasties,
pvz., karščiuojant, ar virusinės respiracinės infekcijos metu norint įsitikinti, kad
nėra plaučių uždegimo, atlieka rentgenograma ir randami tokie pokyčiai)
• Asmenims, kuriems yra mazginė eritema, čiurnos sąnarių, akių, seilių
liaukų uždegimas, lėtinis odos bėrimas (lupus pernio). Tokiu bū du įtarus
sarkoidozę pirmasis veiksmas turėtų bū ti krū tinės ląstlos Ro padarymas.

Pats bū dingiausias sarkoidozės pasireškimas ekstrapulmoninis. Tai mazginė

eritema- rausvos, melsvos dėmės, dažniausiai kojose, kartais susiliejančios ir
patinę čiurnų sąnariai, kartais kelių sąnariai, kartais kiti, bet rečiau stambieji
sąnariai.
Kartais bū na kiti odos pažeidimai (dažniausiai lupus pernio) ir tai yra blogesnės
prognozės požymis, rodantis, kad ta liga yra jau lėtinė ar bus lėtinė, skirtingai
nuo mazginės eritemos, kuris yra geros prognozės požymis, rodantis, kad
sarkoidozė yra ū minė ir jos prognozė gera.
Kai pamatome asmenį, kuriams šiek tiek patinęs kaklas, pažandžių sritys, visada
pagalvokime, kad gal tai pirmasis sarkoidozės pasireiškimas.

Taip pat pirmuoju (kartais nebū tinai pirmuoju) požymiu gali bū ti akių
pažeidimas. Ne visiems žmonėms, kuriems paraudusios akys reikėtų galvoti apie
sarkoidozę, tačiau, jei nėra akivaizdžios kitos priežasties, atliekama krū tinės
ląstos r/o ir jeigu ji normali, dažniausiai sarkoidozė bus paneigta. Jeigu nebus
normali, greičiausiai šis akių pažeidimas (raudonis) sąlygotas sarkoidozės.

Klinikiniai simptomai:
• Klinikinių simptomų nėra (~ 40 %) (liga aptinkama atsitiktinai)
• Ū miniai ekstrapulmoniniai (Lefgreno sindromas – artritas (dažniausiai čiurnos
sąnarių) , mazginė eritema, karščiavimas) (~ 30 %)
• Lėtiniai respiraciniai simptomai (dusulys, kosulys) (ypač pasireiškia, kai
ankstyvoje stadijoje sarkoidozė nebuvo diagnozuota) (~ 20 %)
• Poū miniai ekstrapulmoniniai (seilių liaukų pažeidimas)
• Lėtiniai ekstrapulmoniniai (silpnumas, įvairus odos pažeidimas,
akių pažeidimas, kartais inkstų pažeidimai, hiperkalciurija)

Ū minė sarkoidozė (Liofgreno sindromas)

 Rentgeniniai sarkoidozės požymiai
 Artritas
 Mazginė eritema
 Karščiavimas

Rentgeninės sarkoidozės stadijos (formos)

O - Patologinių pokyčių nėra
I. Intratorakalinių lm padidėjimas
II. Intratorakalinių limfmazgių padidėjimas ir infiltratai, židiniai plaučiuose
III. Infiltratai (židiniai) plaučiuose
IV. Plaučių fibrozė
Dažniausiai nepasireiškia tokiu stadiju eiliškumu (t.y. nuo I iki IV)

I stadija
Padidėję asimetriškai plaučio šaknų ir tarpulaučio limfmazgiai. Tai dažniausias/
tipiškas sarkoidozės pasireiškimas, tai neturėtų gąsdinti, nėra onkologinė liga.

II stadija
Plaučių šaknų ir plaučių audinių prieky pokyčiai.

III stadija
Tik plaučių pažeidimas be šaknų limfadenopatijos.

IV stadija
Atsiranda fibrozinių pokyčių plaučių parenchimoje ir stiprių struktū rinių
pokyčių kartais ir tarpuplautyje.
KT indikuotina visais atvejais pasitikslinti pokyčių apimtį ir tolimesnei dinamikai
vertinti. Plaučių langu geriausiai matome plaučių struktū rą, tarpuplaučio langu...
(jis ten užstrigo, tai normaliai nesigirdi..  ).
I stadija- padidėję plaučių šaknų limfmazgiai.

Sarkoidozei bū dinga simetriškai padidėję šaknų srities limfmazgiai, o

Hodžkino limfomai bū dinga paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas.
Bū dingi padidėję limfmazgiai ir smulkū s perilimfiškai išsidėstę dauginiai židiniai
plaučiuose.

Smulkiausia struktū ra, kurią matome plaučių KT, vadinama antrinė plaučių
skiltelė. Sarkoidozei bū dingas perilimfinis židinių išsidėstymas,
centrilobulinis bū dingas egzogeniam alerginiui alveolitui. Atsitiktiniu
židinių išsidėstymų vadinama, kai įvairaus dydžio židiniai išsidėsto atsitiktinai,
be jokios tvarkos, tai bū dinga metastazėms.

Smulkū s židinėliai, išsidėstę perilimfiškai.

Sarkoidozės diagnostika:
1. Būdingi klinikiniai požymiai (simptomų nebuvimas arba Lefgreno
sindromas) + tipiškas plaučių Ro ar KT vaizdas
2. būdingi BAL skysčio pokyčiai (CD4/CD8 > 3,5 (rū kantiems) –4,0
(nerū kantiems) ) arba būdingi bronchų gleivinės, plaučių parenchimos ar
tarpuplaučio l/m bioptato histologiniai radiniai (epitelioidinės granulomos
be nekrozės)
EBUS- utragarsinė endoskopinė tarpuplaučio limfmazgių biopsija.
Bronchoalveolinis lavažas atliekamas įkišus bronchoskopą kiek įmanoma
distaliau broncho ir pilant skystį, jį aspiruojant ir vėliau ištiriant.
Endobronchinė biopsija atliekama pamačius tipiškus sarkoidozei mazgelius
(kairė foto).
Kitu atveju atliekama bronchoskopinė plaučių biopsija arba tarpuplaučio
limfmazgio biopsija naudojant specialų bronchoskopą, kurio galia yra daviklis,
leidžiantis UG pamatyti už broncho sienos esančius limfmazgius.
Dar kartą tipiški bronchų gleivinės pokyčiai, juos radus diagnostika yra
lengviausia, nes lengviausia akimi kontroliuojant atlikti biopsiją. Deja tokie
pokyčiai aptinkami maždaug 10 proc. ligonių, todėl visais kitais atvejais turime
remtis kitais bronchoskopinių tyrimų duomenimis.

Citologiniam tyrime ieškome navikinių ląstelių, mikroskopija ir pasėlis dėl

mikotuberkuliozės bakterijų.
Pirmoje nuotraukoje matoma sveiko asmens BAL tepinėlis, pagrindinės
vyraujančios ląstelės yra alveoliniai makrofagai (didesnės ląstelės) ir pavieniai
limfocitai.
Sergant sarkoidoze padaugėja T limfocitų (2 foto), formuojasi makrofagų-
limfocitų rozetės (3 foto), matomos kelios rozetės, kurias sudaro alveoliniai
makrofagai ir T limfocitai. Šie radiniai labai bū dingi sarkoidozei.

Granulomų be nekrozės priežastys (sarkoidozės diferencinė diagnostika)

 Sarkoidozė
 Tuberkuliozė
 Egzogeninis alerginis alveolitas
 Sarkoidinė reakcija į neoplaziją (karcinomą, limfomą)
 Sisteminė jungiamojo audinio liga
 Langerhanso ląstelių histiocitozė
 Grybelinės ligos (kriptokokozė, blastomikozė ir kt.)
 Kontaktas su beriliu, aliuminiu, talku
Jeigu sarkoidozė nepatvirtinama, ligonis tiriamas toliau, bet ir tuo atveju,
jei patvirtinama, ligonis yra toliau stebimas.
 BPŽ B- bronchoskopinė žnyplelinė biopsija

Kiti tyrimai:
• Dujų difuzijos plaučiuose tyrimas (nes labai svarbu, kad mes spręsime gydyti ar
negydyti ir kiek gydymas yra veiksmingas)
• Kraujo dujos (kai įtariamas kvėpavimo nepakankamumas)
• Okulisto k-ja (jei yra akių pažeidimo simptomai)
• EKG
• Kardiologo k-ja (jei yra širdies pažeidimo simptomai)
• Kraujo elektrolitai (svarbiausias kalcis)
• Nefrologo k-ja (dėl galimos hiperkalciurijos)

Sarkoidozės eiga
 Mazginės eritemos išnyksta savaime per 1-3 mėn.
 Savaiminė remisija (per 1-3 metus) įvyksta 70-80%
 Liga tampa lėtine 10-20%
 Mirštamumas 1% (dažniausiai mirštama dėl lėtinio kvėpavimo
nepakankamumo praėjus daugeliui metų nuo sarkoidozės pradžios)
 Labai retai pacientams, kuriems įvyko savaiminė remisija ar ligos
stabilizacija, ištinka recidyvai
 Individualių sarkoidozės prognostinių kriterijų nėra
 Pavyzdys, kai atrodo yra labai dideli pokyčiai ir nebuvo skiriamas
gydymas, ir pokyčiai neprogresuoja, neturi tendencija mažėti (?) ,
pakartojant krū tinės ląstos KT matome, kad pokyčiai toliau mažėja.

2008 nėra pokyčių, 2009 yra, 2011 vėl nėra, jeigu nebū tų atlikta
profilaktinio tyrimo, net nebū tų pastebėta, kad pacientė sirgo sarkoidoze.

Plaučių sarkoidozei gydyti skiriami vaistai

I pasirinkimo: gliukokortikosteroidas (prednizolonas,
metilprednizolonas)
Reti atvejai (liga progresuoja gydant GKS, sunkū s GKS sukeliami
nepageidaujami reiškiniai)
II pasirinkimo: gliukokortikosteroidas + metotreksatas
III pasirinkimo: gliukokortikosteroidas + azatioprinas
IV pasirinkimo: gliukokortikosteroidas + TNF inhibitorius

Indikacijos gydyti

GKS neskirtini kai:

• Nėra ligos simptomų
• Simptomai minimalū s ir toleruojami
• Plaučių funkcija nesutrikusi ar nedaug sutrikusi
• Lö fgren sindromas
• I rentgeninė stadija (nes pažeidimas apima tarpuplaučio limfmazgius, o
neapima plaučių parenchimos, tik plaučių parenchimos pažeidimas ateityje gali
turėti neigiamos įtakos eigai sarkoidozės, plaučių funkcijos sutrikimui ir rizikai
mirti)
• Liga neprogresuoja

GKS skirtini kai:

• Sunkus plaučių funkcijos sutrikimas (DLCO < 50 %; DLCO 50–65 % + klinikiniai
simptomai)
• Plaučių funkcijos sutrikimas progresuoja (FVC mažėja > 10 %, DLCO mažėja >
20 %)
• Kitų organų (širdies, nervų sistemos, inkstų, akių ir kt.) pažeidimas

Kai reikia gydyti, gydymas yra ilgas ir pakopinis.

V fazė- laukiama recidyvo ir jeigu jis įvyksta, gydymas yra kartojamas. Bū tinas
ilgas gydymas, nėra prasmės gydyti trumpai, nes gydant trumpai įvyksta
recidyvas.

Recidyvo tikimybė
Nutraukus gydymą prednizolonu liga recidyvuoja:
 Po 3 men. Apie 80%
 Po 6 men. Apie 50%
 Po 12 men. Apie 30%
 Po 2 metų apie 25%
Sistemiškai veikiančių GKS sukeliami nepageidaujami reiškiniai:
Vartojant geriamuosius GKK dažniau ištinka:
 Kaulų lū žiai (bendrai ) – 1,8 karto
 Slankstelių lū žiai – 10 kartų
 Kraujosrū vos – 22 kartus
 Raumenų silpnumas – 6,7 karto
 Antacidinių vaistų poreikis – 3,5 karto
 Katarakta – 2.6 karto
 Visų dantų iškritimas – 1,8 karto
 CD – 1,4 karto

Kiti poveikiai:
• Infekcija
• Hipertenzija
• Hipokalemija
• Svorio priaugimas
• Nuovargis
• Nuotaikos sutrikimas
• VT opos
• Pilvo pū timas
• Odos plonėjimas

Stebėjimas
• Sergantiems ū mine sarkoidoze; I stadija; asmenims, kurių plaučių
funkcija yra (beveik) normali: kas 6–12 mėn.
• Sergantiems II ar III stadija; ligoniams, kurių plaučių funkcijos
pažeidimas yra vidutinio sunkumo ar sunkus: kas 3–6 mėn.

Sarkoidozės komplikacijos
 Plaučių fibrozė ir lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
 Lėtinis inkstų funkcijos sutrikimas dėl hiperkalcemijos ar kalciurijos