Bronchektazės

Bronchektazės gali bū ti kaip atskira kliniškai reikšminga liga, kaip kitos

reikšmingos ligos komplikacija, ši komplikacija taip gali bū ti reikšminga ir kitos
ligos komplikacija, kurios klinikinė vertė nėra labai didelė.

Rizikos veiksniai:
 Virpamųjų plaukelių pažeidimas (ciliarinė diskinezija, akinezija,
Kartagenerio sindromas)
 imunodeficitinės būklės (hipogamahipoglobulinemija,
imunosupresinis gydymas)
 LOPL (maždaug trečdalis suserga ir bronchektazėmis, tai yra įvykus
struktū riniams bronchų pokyčiams komplikuojasi ir BE, ir kartu su LOPL
gydymui svarbu klinikinis požymis kaip BE), BA (retai, bet vis dėlto
sunki, blogai gydoma gali komplikuotis)
Visais šiais atvejais bū na sisteminės, apimančios abu plaučius. (taip suprantu,
kad čia turėjo omeny pirmus 3 punktus, bet nesu tikra, tai gali perklausyt I
dalies 3:54)
  Ne tuberkuliozės mikobakterijų sukelta plaučių liga (labai dažnai
komplikuojasi. Nėra žinomas priežasties ir pasekmės ryšys. Ar ne
tuberkuliozės bakterijos sukelia BE, ar jos atsiranda dėl to, kad bronchų
siena yra jau sutrikdyta, įvyksta destrukcija ir susidaro sąlygos ne
tuberkuliozės bakterijom apsigyventi bronchuose.)
 Sunki respiracinė infekcija vaikystėje (?)
 Reti (lėtinė aspiracija, po organų transplantacijos, alerginė
bronchopulmoninė aspergiliozė, broncho svetimkūnis, navikas,
broncholitas)
 trakcinės (tempimo) bronchektazės dėl plaučių fibrozės (idiopatinė
plaučių fibrozė, pneumokoniozė, sisteminė jungiamojo audinio liga,
sukelta plaučių fibrozės)

Bet kokia dalelė (organinė ar neorganinė, tirpi ar netirpi) patekusi į bronchus yra
išnešama mukociliarinio klirenso arba ištirpdoma, arba fagocituojama
makrofagų ir tokiu bū du sėkmingai pašalinama iš bronchų. O sekretas nesikaupia
dėl nuolatinio virpamųjų plaukelių judėjimo- esant nuolatiniam judėjimui MO
neturi galimybių prisitvirtinti, apsigyventi (t.y. kolonizuoti) bronchus ilgesniam
laikui.
 Visai kita situacija yra, kai yra ciliarinė diskinezija arba akinezija. Tai yra tos
bū klės, kai virpamieji plaukeliai arba nejuda, arba juda nepakankamai, ar juda
nesinchroniškai ir nepakankamai judantys plaukeliai nepašalina sekreto,
susidaro gleivių stazė ir jose kaupiasi bakterijos ir vyksta nuolatinis bakterinis
bronchų uždegimas.
Kita situacija yra, kai mukociliarinis klirensas sutrinka sergant cistine fibroze.
Sergant CF virpamieji plaukeliai juda normaliai. Jie yra nepažeisti. Tačiau jų
judėjimą ilgainiui visiškai sutrikdo labai tirštos gleivės. Virpamieji plaukeliai
negali pašalinti gleivių. Tose gleivėsi ilgainiui apsigyvena patologiniai MO, kurie,
kaip ir ankstesniu atveju, lemia nuolatinį infekcinį bronchų uždegimą ir sienos
destrukaciją.

Matoma trachėja ir toliau

pagrindiniuose bronchuose, ir
smulkiuosiuose bronchuose
susikaupęs labai tirštas sekretas,
kurio mukociliarinis klirensas
pašalinti negali, netgi nuolatinis
kosulys ne visais atvejais gali
sekretą pašalinti, likes sekretas
yra terpė bakterijom kauptis.
Taip bronchoskopijos metu atrodo gleivės, pū lingas sekretas bronchuose.
Matomi smulkieji, segmentiniai ir subsegmentiniai bronchai.

Predisponuojantiems veiksmiams veikiant užsiveda ,,ydingas ratas‘‘, kuris sukasi

iki kol bronchų siena yra visiškai suardoma.

Bronchektazių patomorfologiniai pokyčiai:

Pažeidžiami visų bronchū sienos sluoksniai. Dėl transmuralinio infekcinio
uždegimo plritimo gali bū ti pažeidžiamos kraujagyslės, alveolės.
Cilindrinės – išplėsti bronchai (bronchuose kaupiasi sąlyginai nedaug gleivių)
Varikozinės – išplėsti bronchai su lokaliais susiaurėjimais (pavojingiau nei
cilindrinės, vietomis vyksta destrukcija, vietomis patologinė regeneracija, dėl to
dalis broncho sienos yra išsiplėtusi, dalyje vietų susiaurėjusi. Išsiplėtusioje
vietoje kaupiasi gleivės, susiaurėjusi vieta neleidžia jų tinkamai pašalinti)
Maišelinės – cistos dėl visiškos bronchų sienos destrukcijos
 Matomi periferijoje esantys
bronchai, normaliai bronchų
plaučių periferijoje nėra. Tai
reiškia, kad tai yra BE.
Bronchų sienos yra storos,
bronchai savo eigoje
deformuoti.

Tuo metu buvo labai svarbus tiek diagnostikai, tiek supratimui apie BE. Tyrimo
metu į trachėją ir bronchus buvo suleista tirštos k/m ir ji padengdavo bronchų
sieną, ir buvo galima matyti tuos pokyčius. Buvo aišku, kad tai yra liga, kuri
pasireiškia bronchų sienos destrukcija, ,,maišelių‘‘ susidarymu plaučiuose,
kuriuose kaupiasi gleivės, o jose MO.
Kada įtarti bronchektazes? Klinikiniai simptomai.
 Klinikiniai simptomai (dažnai pasikartojantys ar nuolat esantys
skrepliavimas ir plaučių infekcija).
 ,,dažnos pneumonijos‘‘
 Dažnai recidyvuojantis ū minis (pū lingas) bronchitas.
 Nuolat girdimi karkalai plaučiuose
 Epizodinis kraujo iškosėjimas (praktiškai visiems, priežastis- bronchų
sienos destrukcija ir bronchų gleivinės opos)
 Dažniausiai- nepakankamas kū no svoris (nespecifinis požymis)
 KT yra
svarbiausias tyrimo metodas.

Pagausėjęs korėtas, kilpėtas plaučių piešinys. Tai yra netiesioginiai BE požymiai.

Taip pat matomi cistiniai pokyčiai.
Korėtas ir kilpėtas plaučių piešinys. Cistiniai pokyčiai.

Plaučiai pažeisti visoje savo

apimtyje. Tirštas sekretas,
kuris kaupiasi bronchuose ir
lemia infekcinį nuolatinį
bronchų uždegimą, ir sienos
destrukciją.
Svarbiausi KT požymiai, kurie leidžia įtarti, kad yra bronchektazės yra:
 Prasiplėtę bronchų spindžiai periferinėse plaučių dalyse
 Padidėję bonrchų spindžiai palyginti su artimiausia kraujagysle maždaug
1,5 karto ar daugiau
 Sustorėjusi broncho siena
 Matomas turinys bronchuose
 Varikozinės bronchektazės
 Cistiniai pokyčiai
 Kartais matomas didžiųjų stambiųjų kvėpavimo takų užkimšimas sekretu,
tai yra kamščiai bronchų spindžiuose.
 Smulkiųjų kvėpavimo takų užsikimšimas sekretu- šakelės su
pumpurėliais vaizdas.
Raudonos rodyklės- prasiplėtęs bronchų spindis, vietomis yra
susiaurėjimas.
Melsva rodyklė- varikozės.
Ž alsvos- susikaupęs sekretas bronchuose. Apatinėse matomas bronchų
kamštis ir besidarantis šakelės su pumpurėliais vaizdas.

Tai yra labai svarbus požymis, parodantis, kad bronchas yra platesnis
palyginti su artimiausia kraujagysle. Tokių požymių čia matoma labai
daug. Mėlyna rodyklė- išsiplėtęs bronchas periferinėje plaučių dalyje.

Patys smulkiausi bronchai neturėtų bū t matomi, tačiau, kai juose yra

turinio, jie tampa matomi, nes nėra oringi. Eina broncho spindis, toliau
yra sekretas- gleivės bronchuose, yra užpildyta ir sudaro medžio, kuriame
yra šakelė ir šakelėj besiskleidžiantys pumpurėliai, vaizdą.

Eina platū s bronchai ir remiasi į cistinius darinius. Tai yra radiniai labai
bū dingi bronchektazėm.

Dauginiai cistiniai pokyčiai, labai išsiplėtę bronchai, kai kuriuose

bronchuose yra gleivių, bronchų sienos yra sustorėjusios.
Bū dinga, kad pažeiadžiamos viršutinės plaučių dalys ir dažnai centrinės
plaučių dalys.

Yra bronchektazių ir židinių. Šiuo atveju liga patvirtinta mikrobiologiniu

tyrimu.
 Visur yra fibrozuotas audinys. Plaučių audinys, kadangi jis yra susijungęs
su bronchais, bronchą jis tempia, yra išsiplėtęs broncho spindis, tačiau
jokio turinio jame nėra, nėra bronchų sustorėjimo, nėra bronchų sienos
destrukcijos. Šitos bronchektazės nėra kliniškai reikšmingos šiuo
konkrečiu atveju sergant plaučių fibroze.

Vien bronchektazėms bū dingų KT požymių, t.y. tik išsiplėtusių bronchų

neužtenka, kad mes rašytume ligą kaip BE. BE, kaip radinys, gali lydėti
kitą ligą, pvz., idiopatinę plaučių fibrozę ir yra BE bet tos BE nereikalauja
atskiro gydymo.

Kalbame apie diferencinę diagnostiką, nes tam tikrais atvejais yra

specifinis BE gydymas ir sumažinti BE tikimybę, plitimą ir galų gale geriau
kontroliuoti ligą, ir pagerinti žmogaus prognozę.

Bronchektazių gydymas
 Bronchų sekreto evakuacija (kvėpavimo pratimai, posturalinis
drenažas, pagalbinės priemonės, kurių tikslas pašalinti gleives iš
bronchų(nebus bronchuose gleivių, nebus terpės bakterijoms, nebus
bakterijų, nebus infekcinio lėtinio uždegimo ir bronchų sienos
destrukcijos) (pagrindas, svarbiausias gydymas yra nemedikamentinis)
 Bronchų obstrukcijos šalinimas (jeigu ji yra) (bronchus plečiantys
vaistai, ne visiems ligoniams jie reikalingi tais atvejais, kai yra bronchų
obstrukcija)
 Infekcijos gydymas (tik tada, kai nepakanka anksčiau minėto gydymo
 Nuolatinė ligonio motyvacija (skatinimas mankštintis ir sekretą šalinti.
Tai turi bū ti daroma kiekvieną dieną, mažiausiai 2 kartus, visą likusį
gyvenimą. ) (labai svarbu)

Antibakterinis gydymas skiriamas pagal antibiotikogramą. Kol neturime

duomenų pirmo pasirinkimo yra beta laktaminai- amoksicilinas ar
amoksicilinas su klavulano rū gštimi. Jeigu ilgainiui (anksčiau ar vėliau
ištinka daugeliui BE sergančių ligonių) kvėpavimo takuose apsigyvena
Pseudomonas aeruginosa, pirmą kartą jam apsigyvenus bandyti vykdyti
eradikaciją. Jeigu tai yra lėtinė infekcija, dažniausiai eradikacija nebus
sėkminga, mėginti (mėginti, nes ne visuomet tai yra sėkminga, ne visuomet
ligonis toleruoja tokį gydymą) gydyti lėtinėmis inhaliacijomis
antipseudomoniniais antibiotikais.
Vibracinės liemenės, tam tikros priemonės, kuriomis pučiama oro srovė (man
stringa ten, bet gaal oro srovė sako? II dalis kažkur 9:18). Tačiau tai yra tik
pagalbinės priemonės, jos jokiu bū du nepakeičia mankštos, fizinių pratimų ir
sekreto evakuacijos poreikio.

Paū mėjimo simptomai:

Skirtingai nuo kitų ligų, tai yra nuolatinė infekcija, todėl labai akivaizdaus
paū mėjimo požymių gali ir nebū ti. Todėl bet kuris iš šių laikomas
pamū mėjimo požymiu.
 Pakitęs skreplių pobū dis (tapo geltoni ar žali)
 Pasunkėjęs dusulys
 Sustiprėjęs kosulys ir skrepliavimas
 Karščiavimas > 38C
 Intensyvesnis švokštimas
 Prakaitavimas, silpnumas, mieguistumas, fizinio pajėgumo sumažėjimas
 Pakitusi plaučių auskultacija
 Pablogėję plaučių funkcijos rodikliai
 Nauji infiltraciniai ar židininiai pokyčiai plaučių rentgenogramose
 Padidėjęs CRB kiekis

Paū mėjimui reikalingas gydymas. Labai svarbu atsiminti, kad paū mėjimas
sutrikdo plaučių funkciją, sutrikdo žmogaus organizmą, visą pajėgumą ir gana
ligam gali sutrikdyti įprastą žmogaus savijautą ir veiklą, todėl kiek tik
įmanoma, turima jėgų reikia mankštintis, evakuoti sekretą, tai yra retinti
paū mėjimus ir mažinti jų tikimybę.

Indikacijos operaciniam gydymui (Operacinis gydymas atliekamas tik

išimtiniais atvejais, nes daugeliu atveju tai yra sisteminė liga, sisteminis
abiejų plaučių pažeidimas ir operacinis gydymas neturi didesnės naudos. )
  Lokalių bronchektazių (viename segmente ar vienoje skiltyje)
šalinimas, kai nėra sisteminės ligos priežasties. Pvz., kai yra
imunodeficitinės bū klės, nes ligos vis tiek nesustabdysime, tačiau jos eigą
galime sulėtinti.
 labai pažeista plaučio dalis, kuri yra recidyvuojančio kraujavimo,
infekcijos priežastis
 Kai pažeistoje plaučių dalyje nuolatos persistuoja tuberkuliozės
mikobakterijos (bakterijos, kurių neįmanoma kitu bū du pašalinti),
grybas (pvz., Aspegillus)

Tipiška ligos eiga:

 Vaikystėje dažni simptomai
 Jaunystėje, tam tikrą laiką, kai žmogus susiima, mankštinasi, gyvena
sveiką gyvenimo bū dą, jokiu bū du nerū ko ir kitaip negadina savo
sveikatos, bū na ilgalaikė remisija.
 Deja, jeigu žmogus vėliau nuleidžia rankas arba nedaro mankštos liga vėl
atsigauna, pradeda progresuoti ir stiprėti.

Keletas sėkmingų pavyzdžių, kada asmuo vykdo gydytojo reikalavimus.

Labai didelio pablogėjimo, vykdant viską, ką reikia nėra. Jeigu tai yra
nuolatinė mankšta, sekreto evakuavimas, sveikas gyvenimo bū das.

Pavyzdys, kada pacientas nevykdo to, kas nurodyta. Ilgainiui kaupiasi

bakterijos ir bronchų destrukcija didėja, gleivės užpildo ertmes, cistinius
darinius ir liga progresuoja.

Tai yra savotiška liga. Jeigu pavaizduosime, kad ji yra laivas ir jeigu čia
stovi ligonis su visa komanda (gydytojų, šeimos nariais ir kitais), galima tą
ligą įveikti. Bet jeigu jis yra tik žiū rovas, o ligą stengiasi paveikti kiti, ligos
 prognozė nėra gera. Tačiau, jeigu žmogus stovi prieky, yra lyderis viso to,
ligos prognozė gali bū ti palanki ir žmogus gali nugyventi visą gyvenimą, ir
nenumirti nuo šios ligos, ir tą ligą kontroliuoti.

Bronchinė astma
Apibrėžimas.
BA – lėtinė kvėpavimo takų (uždegiminė) liga, kuriai bū dingas lėtinis uždegimas
ir padidėjęs reaktyvumas.
Ji pasireiškia įvairaus sunkumo švokštimu, dusulio, krū tinės veržimo, kosulio
priepuoliais ir kintamąja, dažniausiai grįžtama kvėpavimo takų obstrukcija.

Kodėl susergama šita liga, tiksliai nežinoma. Viena iš labiausiai pagristųjų

hipotezių- higienos hipotezė. Pagal kurią vaikas gimęs daugiavaikėje šeimoje,
gyvenantis kaime, mažai vartojantis antibiotikų, susiduriantis su didesniu kiekiu
infekcinių ir neinfekcinių antigenų BA ir alerginėmis ligomis suserga daug rečiau
palyginti su vaiku, kuris gimė šeimoje, kurioje nėra daug brolių ir seserų,
gyvenantis mieste, vartojantis daugiau AB, vaikystėje susiduriantis su mažesniu
kiekiu Ag. Manoma, kad taip yra, nes imuninė sistema ankstyvoje savo raidos
pradžioje, susidū rusi su didesniu ir įvairesniu kiekiu Ag toliau savo raidoje
pasiekia tam tikrą balansą. Įvyksta imuninės sistemos asmenų, kurie gyvena
,,vakarietišką‘‘ gyvenimo bū dą ir sutinka mažesnį spektrą įvairiausių Ag,
disbalansas ir padidėja BA bei alergijų tikimybė.
Buvo ištirtos JAV labai izoliuotos bendruomenės. Viena iš jų, amišų
bendruomenė, gyvena labai archainį gyvenimo bū dą, praktiškai nesinaudodama
jokia šiuolaikine technika, apdirbdama žemę, ir kitus žemės ū kio darbus
atlikdama senoviniais įrankiais, ir buvo palyginta su kita izoliuota bendruomene,
tačiau turinčia savo kasdienėje veikloje šiuolaikinės technikos. Pirmosios
bendruomenės nariai savo kasdienėje veikloje sutinka daug didesnį ir įvairesnį
spektrą Ag palyginus su antrąja bendruomene, ir buvo pastebėta, kad pirmosios
bendruomenės nariai daug rečiau serga alerginėmis ligomis ir BA palyginti su
antrąja benduomene.

Kiti rizikos veiksniai:

 rū kymas
 infekcija
 žalingi profesiniai veiksniai
 GERL
 Nutukimas
 AB vartojimas vaikystėje
 Hormoniniai pokyčiai
 Konservuotas maistas

Š ie rizikos veiksniai gali pabloginti BA eigą, sukelti paū mėjimą.

Padidėjęs bronchų reaktyvumas yra pats bū dingiausias BA klinikinis simptomas.
Tais atvejais, kai uždegimas yra neslopinamas arba gydymas nėra veiksmingas,
įvyksta struktū riniai bronchų pokyčiai.
Pogleivyje vyksta lygiųjų bronchų raumenų hipertrofija, pogleivio liaukų
hiperplazija, uždegimas ir paviršinio epitelio deskvamacija.
Smulkiuosiuose kvėpavimo takuose padidėjusi hipersekrecija ir sekreto
gumuliukai bronchų spindžiuose. Palyginti su sveikų asmenų bronchų siena yra
daug plonesnė, nėra uždegimo, nėra struktū rinių pokyčių.

Ū VRI- ū minė respiracinė infekcija.

Suprasti, kad bronchų reaktyvumas yra padidėjęs galim, kai pasikeitus aplinkai,
žmogaus kvėpavimo takai reaguoja dažniausiai kosuliu, kartais skrepliavimu,
kartais dusuliu su švokštimu (dulkėtoje, prirū kytoje aplinkoje, pakeitus aplinką į
vėjuotą, šaltą).

(T.y. svarbiausias požymis)

Bronchų obstrukcijos diagnostika

 Klinikinė (sausi karkalai, prailgėjęs iškvėpimas)
 Spirometrija (obstrukcinio tipo ventiliacinės plaučių funkcijos
sutrikimas – FEV1/FVC apatinės normos ribos)
 Klinikiniai požymiai leidžia mums įtarti BA, tačiau patvirtinti ir
dokumentuoti turėtume atlikę spirometriją. Tačiau šito diagnozuoti BA
neužtenka. Turi bū ti patvirtinamas bronchų obstrukcijos kintamumas.

Bronchų obstrukcijos kintamumo patvirtinimas

 Teigiamas bronchodilatacinis mėginys (tos pačios spirometrijos metu,
kai patvirtinama bronchų obstrukcija, duodama įkvėpti bronchus
plečiančio vaisto (dažniausiai salbutamolio) ir po 15-20 min. pakartojama
spirometrija. Ir jeigu spirometrijos rodikliai pagerėja (svarbiausias iš jų
FEV1/FVC) (Genslerio ir Tifno rodiklis), tai yra padidėja > 12% laikoma,
kad bronchodilatacinis meginys yra teigiamas, ir tokiu bū du ne tik
patvirtiname bronchų obstrukciją, bet ir jos kintamumą.
 PEF-metrija ( kintantys plaučių funkcijos rodikliai per parą > 20%)
(Tačiau vizito metu žmogus gali jaustis gerai ir obstrukcijos požymių gali
nebū ti. Tokiu bū du rekomenduojama skirti PEF- metriją individualiu
matuokliu ir tirti PEF rodiklio (t.y. didžiausia iškvėpiama srovė) kitimus
per parą vieną ar daugiau savaičių)
 Teigiamas provokacinis mėginys (plaučių funkcijos rodikliai pablogėja
> 20% po metacholino (medžiaga atliekanti provokatoriaus vaidmenį, t.y.
imituojama situacija, kad asmuo sutinka provokuojantį veiksnį) mėginio
arba > 10% po fizinio krū vio) (Šis bū das dažniausiai pasirenkamas
paskutinis.)

Spirometrija

Pirmame stulpelyje parodyti tiriamieji parametrai. Stulpelyje su skliaustais yra

nurodytas normos intervalas. Jis priklauso nuo tiriamo asmens amžiaus, lyties,
ū gio, svorio ir rasės. Šie visi duomenys yra fiksuoti ir kompiuteryje, spirometre,
kuriuo atliekamas tyrimas, ir yra įvairū s žinynai, nereikia niekam atsiminti, pagal
tuos žinynus parenkama individualus normos intervalas. Pre- tai yra faktiniai
skaičiai iki bronchus plečiančio vaisto suvartojimo. % ref- procentas nuo
bū tinojo dydžio. Post- faktiniai skaičiai po bronchus plečiančio vaisto
suvartojimo. Paskutiniame stulpelyje rodomas pokytis po bronchus plečiančio
vaisto suvartojimo palyginti su reikšme iki bronchus plečiančio vaisto
suvartojimo.

Ž alia spalva rodo normą. Mėlyna rodo iki vaisto suvartojimo pradinę spirogramą.
Raudonas grafikas- po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo. Matoma, kad yra
daug prastesnis vaizdas negu norma, suvartojus vaistų jis pagerėja, tačiau
netampa idealiu.
Bronchų obstrukciją vertinam pagal santykį FEV1 su FVC. Ir pagal skaičius
matome, kad šiam asmeniui tiek prieš vaistų suvartojimą, tiek po jo santykis yra
ženkliai mažesnis negu apatinė normos riba. Tokiu bū du patvirtiname faktą, kad
jam yra bronchų obstrukcija. Toliau žiū rime į kintamumą (FEV1) – pokytis po
vaistų suvartojimo yra 24%, norma- 12%, taigi galime matyti, kad yra ne tik
bronchų obstrukcija, bet ir bronchų obstrukcijos kintamumas.

Čia yra individualus PEF-metras. Juo tiriame PEF- tai yra didžiausia iškvėpimo
srovė per 1 min., litrais matuojama.
Atliekamas šitas tyrimas ir vieną ar daugiau savaičių žiū rime. Didelis kitimas
matomas tiek paros, tiek kelių savaičių bėgyje.

Kitas tiriamasis. Matomas labai didelis svyravimas. Normalus svyravimas yra iki
10-15 proc. 20-30 proc. ar didesnis kitimas per parą, ar savaitės eigoje rodo
bronchobstrukcijos kintamumą.

Bronchų provokacinis mėginys metacholinu. Juo tiriamas reaktyvumas.

Atliekama spirograma. Pradinė spirograma yra normali, FEV1 114. Duodama
įkvėpti provokuojančios medžiagos (metacholino), imituojama, kad žmogus
sutiko provokuojantį veiksnį ir jį įkvėpė. Vis didesnė dozė duodama įkvėpti iki
leistinos pagal protokolą. Ir po kiekvienos inhaliacijos vėl atliekama spirometrija.
Rodiklis pamažu mažėja ir sumažėja 20 proc., kas yra labai didelė obstrukcija-
mėginys laikomas teigiamu, tai patvirtinam faktą, kad yra padidėjęs bronchų
reaktyvumas, nes išsiprovokavo bronchų obstrukcija. Toliau duodama įkvėpti
salbutamolio ir rodikliai vėl susinormina, patvirtiname faktą, kad bronchų
obstrukcija yra kintama.

Schema diagnozės

Spirometrijos duomenys gali bū ti normalū s, kai yra ligos pradžia ar lengva

astma.

Bronchinės astmos diferencinė diagnozė:

 LOPL
 Ū minis bronchitas, kai yra bronchų obstrukcijos sindromas (laikina
bronchų obstrukcija)
 Lėtinis paū mėjęs bronchitas, kai yra bronchų obstrukcijos sidromas

Tokiu atveju dažniausiai obstrukcija yra staiga atsiradusi, po infekcijos, ir

trunkanti 2-3 savaites. Nurimsta savaime. Nereikalauja specifinio gydymo.
Gali bū ti skiriamas tik simptominis gydymas bronchus plečiančiais vaistais.
IVBA- ilgai veikiantys beta2 agonistai.

Gydymo tikslai:
 Minimalū s ligos požymiai
 Reti ligos paū mėjimai
 Minimalus beta2 agonistų poreikis
 Neribojamas fizins aktyvumas
 (beveik) normalū s plaučių funkcijos rodikliai
 minimalus nepageidaujamas vaistų poreikis

Svarbiausi BA gydyti skiriami vaistai

 Nuolatinio gydymo vaistai
o Inhaliuojamieji GKK – gydymo pagrindas
o Inhaliuojamieji ilgai veikiantys beta2 agonistai – pagalbiniai ir
skubios pagalbos vaistai
o Inhaliuojamieji trumpai veikiantys beta2 agonistai -
pagalbiniai ir skubios pagalbos vaistai
o Leukotrienų receptorių antagonistai*
o Teofilinai*
o Anti Ig E vaistas (omalizumabas)*- labiausiai veiksmingas
o Anti IL-5 vaistas (mepolizumabas, benralizumabas)*
o Inhaliuojamieji ilgai veikaintys muskarino receptorių blokatoriai*
*pagalbiniai vaistai esant sunkiai BA.
 Paū mėjimų gydymo vaistai
o Sisteminio veikimo GKK
o Inhaliuojamieji trumpai veikiantys beta2 agonistai
 Realiame gyvenime pirmoji pakopa pasitaiko labai retai. Labai retai, kad
jai užtektų tik TVBA, todėl svarstoma net šią pakopą gydyti IGK.
 Pradedame nuo antros pakopos.

 Kontrolė nepasiekiama iš karto ir negali bū ti pasiekiama dėl ligos

pobū džio.
  Paskyrus tinkamą gydymą simptomai pagerėja per kelias dienas ar
savaites.
 Per kelias savaites ar mėnesius pagerėja plaučių funkcijos rodikliai.
 Ilgainiui per keliolika mėnesių sumažėja reaktyvumas į dirgiklius.
 Reikia net vienų ar kelerių metų, kad įvyktų struktū rinių pokyčių
normalizacija, išnykimas.
 Kadangi plaučių funkcija gali bū ti normali esant bronchų uždegimui ir
padidėjusiam bronchų reaktyvumui, reikia pacientus skatinti ir toliau
vartoti vaistus kaip paskirta, o ne juos pradėti mažinti, kai tik pasijunta
gerai, nes reikia, kad visiškai išnyktų ligos sukeliami požymiai.

Gydytojo pareiga yra parodyti visus tuos privalumus, kurie yra pasiekiami, kai
yra gydoma tinkamai, ir visas tas bėdas, kurios atsiranda gydant neteisingai.

Bronchinės astmos kontrolės strategijos

 Pagal ligonio ,,savijautą‘‘
 Pagal klinikinius bronchų reaktyvumo požymius (jeigu gydant pacientas
vis dar jaučiasi, kad jo kvėpavimo takai ,,reaguoja‘‘ į pasikeitusią aplinką,
reiškia gydymas dar vis nepakankamas, dar uždegmas kvėpavimo takuose
persistuoja)
 Pagal plaučių funkcijos rodiklius (spirometriją, atliekama labai retai),
PEF- metriją (tikslesnis)
 Pagal skreplių eozinofilų kiekį, iškvepiamą No ir pagal specialius
klausimynus (šie bū dai nėra labai tikslū s, nes reikalauja papildomų
veiksmų, išlaidų ar vizitų pas gydytoją)
 Klinikinis tyrimas, kuriame pacientai buvo gydomi 4 skirtingais metodais.
Akupunktū ra irgi buvo placebo, tik imitacija. Kiekvienu atveju visi ligoniai
gavo šitą 4 pakopų gydymą ciklais po tam tikro išplovimo laikotarpio, kad
bū tų tiksliausiai galima palyginti jo efektą.

Tik skiriant bronchus plečiantį vaistą plaučių funkcija pagerėjo, kitais

atvejais pagerėti negalėjo.
 Tačiau kalbant apie subjektyvius simptomus, visais atvejais, išskyrus, kai
nebuvo skirta jokio gydymo, ligoniai jautėsi geriau. Tai įrodo, kad tam tikrą
laikotarpį net esant blogėjimui- uždegimui, bronchospazmui, žmogus gali tikėti,
kad jis gauna gerą gydymą, ir jo savijauta gali bū ti gera.

Vienai tiriamųjų grupei buvo skiriamas gliukokortikoidas (žalia spalva) ir

tiriama iškvėpiamo oro NO. NO koncentracija mažėja gaunant gliukokortikoidą, o
gaunant placebą didėja, tai uždegimas aiškiai placebo grupėje didėja, gydymo
grupėje mažėja. Tačiau, pasižiū rėjus į A ir B grafiką, matome, kad didelio
skirtumo pagal pojū čius ir pagal pagalbos vaisto poreikį pirmąsias kelias dienas
ar net savaites nėra. Ž mogus uždegimo progresavimo bronchuose kurį laiką
nejaučia ir tik vėliau jam labai sustiprėjus ir vykstant struktū riniam pokyčiam, ir
spazmui pradeda jausti.

Dar vienas tyrimas, kuris gali parodyti, tačiau retkarčiais spirometrija yra
atliekama kaip kontrolė, ne dažniau kaip kartą per pusmetį realiame gyvenime.
Bet vis dėlto, jei yra atliekama, matomi tokį didelį bronchodilatacinio mėginio
efektą, t.y. poveikį. FEV1 rodiklio reikšmė po bronchus plečiančių vaistų pagerėjo
69 proc. Tai yra nediagnostinė spirometrija, tai spirometrija atlikta gydant kaip
gydymo kontrolė. Jeigu išlieka toks spazmas, toks teigiamas bronchodilatacinis
mėginys, tai rodo, kad gydymo kontrolė yra nepakankama.

Pats realistiškiausias, jeigu pacientai jį naudotų, bet deja jo nenaudoja ,

yra plaučių funkcijos tyrimas, reguliarus- PEF-metrija. Anksčiau kalbėjom apie
PEF- metriją, kai kalbėjom apie diagnostiką, dabar kalbam kaip apie kontrolės
įrankį. Jeigu PEF rodiklio kitimas paros ar kelių dienų, ar savaičių bėgyje yra
didesnis negu 30 proc. liga yra nekontroliuojama, jeigu 20-30 proc. iš dalies
kontroliuojama, jeigu mažiau negu 10 proc. kontroliuojama.
Pradžioj yra nekontroliuojamas laikotarpis, vėliau prasideda kontrolės, gerėjimo
laikotarpis, FEV1 kitimo rodiklis aiškiai mažėja.

Kito paciento grafikas. Nors dar kitimas išlieka, rodikliai kaskart gerėja. Ligonis
gali vesti papildomą dokumentaciją, pasižymėti, kas jam buvo, ką jautė. Reikėtų
atskirti BA paū mėjimą nuo kitų dusulį sąlygojančių ligų pablogėjimo. Tam tikrai
yra vertingas PEF-metrijos metodas.

Labai svarbu kiekvienas BA sergančiam asmeniui sudaryti aišku gydymo planą,

kuriame bū tų parašyta raudona, geltona ir žalia. Tai yra nekontroliuojama, iš
dalies kontroliuojama ir kontroliuojama bū klė. Nurodyti PEF reiškmes, pasakytu
kokius vaistus reikėtų vartoti kiekvienai spalvai. Pas ką reikėtų kreiptis, jeigu yra
raudona spalva.

 IGKS+ skiramas GVBA- greito veikimo beta2 agonistas tam, kad sumažinti
bronchų obstrukciją, bronchų spazmą, jeigu tuo metu yra ir žiū rim, ar
poreikis mažėja, ar nemažėja.
 Daugeliu atvejų gydymas bus veiksmingas ir poreikis mažės.
Jeigu poreikis nemažėja, reikėtų išsiaškinti, ar:
 ligonis vaistus vartoja? Deja didelė dalis ligonių, sergančių BA, iš tikrųjų
vaistų nevartoja taip kaip mes skiriame, arba vartoja ne tokią dozę, ar
išvis nevartoja, arba vartoja mažiau kartų negu yra paskirta.
 Ligonis moka naudotis inhaliatoriais? Didelė dalis ligonių (net ir ilgai
sergančių) nemoka. Todėl kiekvieno vizito metu bū tina patikrinti
inhaliavimo techniką.
 Ar yra provokuojantis veiksnys?
 Ar yra gretutinė liga?
 Jeigu nėra nei vieno iš šių anksčiau išvardintų punktų, kartu skiriama ilgai
veikiančių beta2 agonistų.
 Ir gydytojo pulmonologo konsultacija, kad išsiaškinti, kodėl gydymas nėra
veiksmingas.

Šiam pacientui
per mėnesį išrašyti 5 skirtingų tipų inhaliatoriai dėl to, kad pirmasis, antrasis ir
tt. nebuvo veiksmingas, tai taip kaitaliojo. Kai vizito metu buvo patikrinta
inhaliacinė technika, nei iš vieno inhaliatoriaus jis neįkvėpė teisingai.
 Pavyzdys neteisingos
inhaliavimo technikos. Pacientė yra atigulusi, kas nėra įprasta (dauguma atvejų
pacientas turėtų vaistą įkvėpti stovėdamas, kada geriausiai generuojama
įkvėpimo srovė, blogiausiu atveju tai sėdėdamas). Ji yra neapžiojus
inhaliatoriaus- kadangi tai yra miltelinis inhaliatorius, jį turėtų apžioti ir stipriai
įkvėpt, o ji krato miltukus ir bando įkvėpt. Ji jau serga kelis metus, bet joks
gydytojas nė karto nematė kaip pacientė inhaliuoja. Pagalbos vaistą ji įkvėpia
neteisingai, aerozolinio inhaliatoriaus srovę nukreipia tiesiai į gomurį.

Pirmu atveju inhaliatorius laikomas ne taip kaip reikia ir dėl to jo srovė patenka
tiesiai į gomurį. Antru atveju miltelinis inhaliatorius yra įkišamas per giliai ir
neįmanoma generuoti tinkamos įkvėpimo srovės.
Nepriklausomų tyrimų nėra daug. Viename iš jų buvo profesionaliai šalintas
pelių alergenas vaikams, kurie įsiaudrina pelių alergenui. Neparodė teigiamo
šalinimo poveikio.

Nė vienas, net ir sunkus, bronchinės astmos paū mėjimas nebū na be perspėjimo,

jeigu žmogus atlieka PEF- metriją, jis mato, kad keletą dienų plaučiu funkcija
blogėja ir laiku gali pradėti/ sustiprinti gydymą. Tačiau dauguma ligonių
neklauso ir PEF- metrijos nenaudoja  . Net sunkiausi BA paū mėjimai
nepriklauso nuo gydymo, nes yra nulemti virusinės respiracinės infekcijos.

Kai ligonis hospitalizuojamas

ligoninei skiriamos deguonies, lašinės infuzijos, sistemiškai veikiantis
gliukokortikosteroidas į veną, dirbtinė plaučių ventiliacija ir kitas gydymas pagal
poreikį.

Apibendrinimas:
 BA patofiziologinis pagrindas – lėtinis uždegimas
 Klinikiniai simptomai – padidėjes bronchų reaktyvumas ir epizodinė,
kintama bronchų obstrukcija
 Svarbiausias patogenezinis gydymas – IGKS
 Kuo ilgiau ir reguliariau ligosnis vartos IGKS, tuo jų teigiamas poveikis
bus stipresnis, nebus pripratimo
 Svarbiausi simptominiai vaistai – inhaliuojamieji b2 agonistai
 Kuo ilgiau ir reguliariau ligonis vartos beta2 agonistus, tuo jų
veiksmingumas bus silpnesnis, o nepalankus poveikis stipresnis (todėl
gydymo pagrindas- IGKS, ilgai veikiantys beta2 agonistai tik esant
indikacijom, o trumpai veikiantys beta2 agonistai vartojami tik kaip
pagalbos vaistas)
 Gydymas- pakopinis (pasiekus kontrolę pakopa aukštyn, nepasiekus-
žemyn)
 Yra BA fenotipų (pagal juos parenkamas anti Ig A arba IL-5 gydymas)