Laimo boreliozės diagnostika ir gydymas:

kas svarbu šeimos gydytojo praktikoje

A. Marcinkutė
2012.12.20.
 Laimo liga

Kas yra Laimo liga?

Tai yra Laimo liga!!!
Klinikinis pasireiškimas
Oda
Nervų sistema
Sąnariai
Širdis
Pasireiškimas odoje
Migruojanti eritema

Borelinė limfocitoma

Lėtinis atrofinis akrodermatitas

Neuroboreliozė
Meningitas
Meningoradikulitas
Encefalomielitas
Borelijų sukeltas artritas
Pasikartojantis didžiųjų sąnarių (ypač kelio) mono ar
oligoartritas
Borelijų sukeltas karditas
Retas pasireiškimas
Atrioventrikulinė blokada
Perimiokarditas
 Laimo boreliozės patogenezė
Užkrėstos erkės įsisiurbimas

Ankstyva lokalizuota infekcija

Subklinikinė eiga
(I stadija)
Migruojanti eritema,
Antikūnių
Gėrybinė odos limfocitoma
pasigaminimas
Spirochetemija

Ankstyva diseminuota infekcija

(II stadija)
Nervų sistemos, širdies, sąnarių,
odos pažeidimas

Lėtinė infekcija (III stadija)

Persistuojantis nervų sistemos, sąnarių, odos pažeidimas
Diagnozė
Žinios apie klinikinį pasireiškimą
Serologija
Liumbalinio ar sinovijinio punktato rezultatas

Tikslas: klinikinio atvejo apibrėžimas diagnozei

nustatyti ir gydyti
 Laimo boreliozės diagnostikos principai

Svarbiausias kriterijus – objektyvūs klinikiniai požymiai ir

epid. duomenys
Serologinio tyrimo teigiamas rezultatas gali patvirtinti
diagnozę tik esant klinikiniams-epidemiologiniams LB
požymiams
Vieni subjektyvūs nusiskundimai ir teigiama serologija LB
nepatvirtina
Pagrindiniai klinikiniai Laimo boreliozės
pasireiškimai
Ligos stadija Klinikinis
pasireiškimas
Ankstyva liga

• Lokalizuota ( 1-a stadija) Migruojanti eritema;

Borelinė limfocitoma.

• Diseminuota (2-a stadija) Daugybinės migruojančios eritemos;

Laimo neuroboreliozė;
Širdies pažeidimas;
Sąnarių pažeidimas.

Vėlyva liga

• Lėtinė (3-a stadija) Sąnarių pažeidimas;

Nervų sistemos pažeidimas;
Odos pažeidimas.
Laimo boreliozė:
Europa JAV
B. afzelii
B. garinii B. burgdorferi s.s
B. burgdorferi s.s.

Etiologija: kitokia
Klinikinis pasireiškimas: skirtingas
Laimo boreliozė

Klinikinio atvejo apibrėžimo kriterijai

Stanek G., Fingerle F, Hunfeld KP, Jaulhae B, et al.,
Lyme borreliosis: Clinical case definitions for
diagnosis and management in Europe. Clin
Microbiol Infect 2011; 17: 69-79.
 Migruojanti eritema
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
paremiantys
Didėjanti raudona ar nėra Bb s.l. Išauginimas
mėlynai-raudonai dėmė kultūroje ir/ar PGR iš
≥5 cm skersmens*, odos biopsijos
Centrinis prašviesėjimas
+ ar –,
Ryškūs kraštai,
Dažnai intensyvios
spalvos,
Nežymiai pakilusi

*jeigu dėmė mažesnė nei 5 cm, būtina, kad anamnezėje būtu erkės įkandimas,
dėmė turi būti atsiradus bent 2 dienos po erkės įkandimo ir ji turi būti didėjanti.
Gyd. A. Marcinkutės archyvas 2012-17m.
Borelinė limfocitoma
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys
Neskausmingas, Serokonversija arba Histologija. Bb s.l.
mėlynai-raudonas teigiama serologija. Išauginimas kultūroje
mazgelis ar dėmė; Histologija neaiškiais ir/ar PGR iš odos
Dažniausiai ant ausies atvejais. biopsijos. Nesenai
spenelio, ausies vijoklio, buvusi, ar kartu esanti
spenelio ar sėklidės; migruojanti eritema.
Dažniau vaikams (ypač
ant ausies) ne
suaugusiems.
Lėtinis atrofinis akrodermatitas
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys
Ilgailaikiai raudoni ar Aukšti specifinių serumo Histologija. Bb s.l.
melsvai-raudoni pažeidimai, IgG Ak titrai. Išauginimas kultūroje
dažniausiai tiesiamuosiuose ir/ar PGR iš odos
galūnių paviršiuose;
biopsijos.
Pradžioje minkštas
patinimas;
Pažeidimai galiausiai tampa
atrofiški;
Galimas odos sukietėjimas
ir fibroidiniai mazgeliai virš
kaulinių iškyšulių.
Laimo neuroboreliozė
Apibūdinimas
Suaugusiems:
Dažniausiai meningo-
radikulitas, meningitas;
Retai – encefalitas, mielitas;
L. retai – cerebralinis
vaskulitas.
Vaikams:
Dažniausiai meningitas ir
veido paralyžius
Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys
Pleocitozė ir specifinių Bb s.l. Išauginimas kultūroje
antikūnų sintezės ir/ar PGR iš likvoro.
nustatymas intratekaliai IgM, ir/ar IgG ir/ar IgA
intratekalinė sintezė.
Specifiniai serumo
antikūnai.
Nesenai buvusi, ar kartu
esanti migruojanti eritema.
Laimo artritas
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys

Pasikartojantys priepuoliai Specifiniai serumo IgG Sinovijinio skysčio tyrimas.

ar nuolatinis objektyvus antikūnai – didelės Bb s.l. Išauginimas kultūroje
sąnario patinimas viename koncentracijos ir/ar PGR iš sinovijinio
ar keliuose didžiuosiuose skysčio ir/ar audinio.
sąnariuose.
Turi būti atmestos kitos
artrito priežastys
Laimo karditas
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys

Ūmi atrio-ventrikulinio Specifiniai serumo Bb s.l. Išauginimas kultūroje

laidumo (I-III) sutrikimo antikūnai. ir/ar PGR iš
pradžia, endomiokardinės biopsijos.
Ritmo sutrikimai, Nesenai buvusi ar kartu
Kartais miokarditas ar esanti migruojanti eritema
pankarditas. ir/ar neurologiniai sutrikimai.
Turi būti atmestos kitos
priežąstys
Oftalmologinis pasireiškimas
Apibūdinimas Laboratoriniai Laboratoriniai/kliniki-
įrodymai: būtini niai įrodymai:
patvirtinantys

Konjuktyvitas, Specifiniai serumo Nesenai buvę, ar kartu

Uveitas, antikūnai. esantys Laimo boreliozės
Papilitas, pasireiškimai.
Bb s.l. Išauginimas kultūroje
Episkleritas,
ir/ar PGR iš akies skysčio.
keratitas.
Laimo boreliozės diagnostinė patirtis:

Trumpa klinikinė apžvalga

LB diagnozės nustatymo pastabos: klinicisto požiūris,
įrodymais pagrįstos medicinos diagnostiniai duomenys
Klinikinio atvejo apibrėžimo kriterijai
 Stanek G., Fingerle F., Hunfeld KP., et al. Lyme borreliosis: Clinical
case definisions for diagnosis and management in Europe. Clin
Microbiol Iinfect 2011; 17: 69-79.
 Serologinė diagnostika
Atliekama tik 2-je ir 3-je Laimo ligos stadijoje
1-a Laimo ligos stadija (EM) nustatoma pagal klinikinius
požymius (80% atvejų nėra specif. antikūnų)
Tiriamas kraujas ir likvoras (NB)
 Serologinė diagnostika
Serologinės diagnostikos rezultatų interpretaciją apsunkina
borelijų ir jų sukelto imuninio atsako ypatybės:
kiekviena borelijų rūšis turi po keletą serotipų, kurių antigenai
skiriasi
ligos eigoje borelijų antigenų sudėtis gali keistis
kai kurie borelijų baltymai panašūs į spirochetų baltymus
antikūnai prieš įvairius borelijų baltymus atsiranda nevienodu
laiku.
 Serologinė diagnostika
Serologiniai testai nėra standartizuoti
Nustatomi specif. IgM ir IgG ELISA metodu
Seronegatyvi boreliozė ypač reta
IgM antikūnai gali nesusidaryti skiriant antibiotikus
Boreliozės metu susidarę antikūnai persistuoja ilgai ir
neatspindi nei ligos aktyvumo, nei gydymo efektyvumo
 Serologinė diagnostika
Jei pirmasis ELISA tyrimas neigiamas ir klinika nėra būdinga:
gydymas neskiriamas, ELISA kartojama po 1- 1,5 mėn.
Jei pirmasis ELISA tyrimas neigiamas esant klinikai ir
epidemiol. duomenims:
skiriamas gydymas ir ELISA kartojama po 1-1,5 mėn.
Esant Laimo ligai visada įvyksta serokonversija (atsiranda IgG
antikūnai)
NB serologinė diagnostika
Serumo antikūnai borelijoms :
Spec. antikūnai nerandami <3 savaičių
Tarp 3 ir 8 sav. - serumo AK gali būti neigiami
>8 sav.- AK visados randami serume
Gali nesusidaryti paskyrus AB ( EM gydant)
 Antikūnų fonas nesant ligos požymių
Klaidingai teigiamos reakcijos
NB diagnozė negali remtis vien tik serumo
antikūnų nustatymu
Klaidinga serologija
 Dėl nenustatytų priežasčių, nespecifinės reakcijos
 Ypač būdinga IgM klasės antikūnams serume
 capture ELISA labiau specifiška
 Kitos spirochetų sukeltos ligos (sifilis)
 Esant periodonto ligoms, sukeltoms T. denticola
 Autoimuninių ligų metu
 Polikloninių B-ląstelių aktivaciją sukelia:
 reumatoidinis artritas (rheumatoid factor)
 Infecinė mononukleozė, CMV
 poūmis bakterinis endokarditas
 Serologinė diagnostika
Jei LL diagnozė mažai tikėtina, bet gaunamas ELISA tyrimo
rezultatas:
 ELISA ir imunoblotas (WB)
WB tyrimu galima nustatyti IgM ir IgG klasės antikūnus
WB tyrimas reikalingas nustatyti klaidingai teigiamą ELISA
 NB serologinė diagnostika
Intratekalinių (likvoro) antikūnų nustatymas ELISA:
dažniausiai randama IgG
rečiau IgG ir IgM
labai retai – tik IgM
Vaikų n.facialis parezės boreliozinę etiologiją galima nustatyti
tik pakartojus AK tyrimą po 1-1,5 mėn.
NB metu 20% atvejų randami AK tik likvore
Laimo boreliozės diagnozė
Individualaus klinikinio pasireiškimo atpažinimas

Borelinės etiologijos įrodymas

(borelinės infekcijos įrodymas)
Klinikinė diagnozė
Neįprastiniai (nauji) Laimo boreliozės požymiai

Metodai:
Ieškoti tipiškų Laimo boreliozės pasireiškimo
požymių
Borelinės infekcijos buvimo pažeistame organe
nustatymas
Borelinės infekcijos nustatymas
Kitų priežasčių (paaiškinimų) ieškojimas ir
atmetimas
Apdairumas
Klinikinė diagnozė
Laimo boreliozė yra liga; diagnozei:
Turi būti klinikinis pasireiškimas

Infekcijos įrodymas yra nepakankamas

Svarbu geras požymių ir simptomų žinojimas
Klinikiniai apibrėžimai padeda patvirtinti diagnozę
Klinikiniai ypatumai Europoje ir JAV kažkodėl
skiriasi
Diagnozė – pagrindinės pastabos
Tinkamos diagnozės svarba
Patikima diagnozė sudaro pagrindą racionaliam gydymui

sunkumai su diagnoze:
objektyvūs
subjektyvūs:
- ribotos žinios
- kitos priežastys
sunkumai su pacientais, kurie greičiausiai neserga
Laimo liga, bet yra įsitikinę, kad serga
Diagnozė – pagrindinės pastabos
Lėtinė LB, liekamieji reiškiniai po LB
Lėtinė Laimo boreliozė:
Apibrėžimas: objektyvus vėlyvos LB pasireiškimas, su
trukme ≥ 6 mėn.
Kaip ji diagnozuojama?
Objektyvus klinikinis pasireiškimas +
Borelinės infekcijos įrodymas (pažeisto organo) +
Kitų priežasčių atmetimas
Diagnozė – pagrindinės pastabos
Lėtinė LB, liekamieji reiškiniai po LB

Laimo boreliozės liekamieji reiškiniai:

Objektyvūs liekamieji reiškiniai
Subjektyvūs liekamieji reiškiniai (simptomai)
Laimo boreliozės liekamieji reiškiniai
Apibrėžimas (nauji ar padidėję) požymiai/simptomai
(≥ 6 mėn.) po gydymo su šiuo metu
rekomenduojamais vaistais

Ar jie yra? Taip

Priežastis: Kita ?
Pagrindinės pastabos
Lėtinė LB, liekamieji reiškiniai po LB
Subjektyvūs Laimo boreliozės liekamieji reiškiniai
Pasireiškimas koreliuoja su:
diseminuota liga,
sunkesne ligos eiga,
pavėluota antibiotikoterapija.
Bet ne su:
Pirmo antibiotikų kurso trukme.
Rečiau pasireiškia vaikams
Išvados
Laimo boreliozės diagnozė yra grindžiama
dviem “kertiniais akmenimis”:
Individualaus klinikinio pasireiškimo atpažinimas ir
Borelinės etiologijos įrodymas
Išvados
Detali anamnezė, fizinis ištyrimas ir geros žinios apie
požymius ir simptomus yra nepaprastai svarbūs
tinkamai Laimo boreliozės diagnozei

Klinikinių atvejų apibrėžimai gali padėti nustatyti

teisingą diagnozę
Gydymas
Pagrindiniai principai:
Lokali infekcija PcV
Diseminuota Doxycyclinum per os
Infekcija PcG
Cefalosporinai 4 k.
Gydymas

Ankstyva lokalizuota infekcija (1 st.). Trukmė: 10-14 d.

- Doksiciklinas 100 mg x 2 po
- Amoksicilinas 500 mg x 3 po (vaikai iki 8 m., nėščiosios)
- Cefuroksimas 500 mg x 2 po (esant alergijai)
 Gydymas
2. Ankstyva diseminuota infekcija (2 st.). Trukmė: 14 - 21d.
NB:
- Doksiciklinas (200 mg x 2 po 3d.,
vėliau 200 mg x 1 po 11d.) jei tik
n.facialis parezė
- Penicilinas G po 3 g x 4 i.v. 14d.
- Ceftriaxone po 2 g x 1 i.v. 14d.
 Gydymas
NB gydymas laikomas efektyviu jei:
skausmas praeina per 7-10 d.
objektyvi neurologinė simptomatika regresuoja per 3 mėn.
citozė likvore tampa normos ribose per 6 mėn.
Artritas:
doksiciklinas arba amoksicilinas per os
jei artritas išlieka 3 mėn. po gydymo, skirti 2-ą kursą per os arba
ceftriaksoną į veną 14-28 d.
Gydymas

3. Vėlyva lėtinė infekcija (3 st.)

NB:
- ceftriaksonas, cefotaksimas arba
penicilinas i.v. 21-28 d.
- svarbu negydyti vaistų deriniais, netęsti
gydymo ilgiau 4 savaičių, nekeisti
vieno antibiotiko kitu
Gydymas
Lėtinis artritas:
- peroralinis antibiotikas 30-60 d. arba i.v.
antibiotikas 14-28d.
- negavus efekto: NSAID preparatai ir/ar
gliukokortikoidai
Acrodermatitis chronica atrophicans:
- peroralinis antibiotikas 28d.
 Svarbu žinoti
Dažnas kūno apžiūrėjimas ir erkių nurinkimas
Nurinktas erkes tirti dėl borelijų nėra prasmės
Po erkių ištraukimo odoje likusi galvutė jokio pavojaus erkių
pernešamų ligų perdavimo požiūriu nesukelia
Serologinių tyrimų dėl specif. antikūnų nei po erkės
įsisiurbimo, nei praėjus 1-2 mėnesiams atlikti netikslinga
Profilaktika po erkės įsisiurbimo vienkartine 200 mg
doxycyclin doze efektyvi, jei erkė išbuvo įsisiurbusi 36 -72
val.
Yra atliekami vakcinos nuo Laimo ligos klinikiniai tyrimai.
Išvados:
 Laimo boreliozė multisisteminė infekcija, sukelta Borrelia
burgdorferi sensu lato grupės spirochetų, tapo viena iš aktualiausių
infekcinių ligų ne tik Amerikoje, Eurazijoje, bet ir Lietuvoje.
 Sergamumas Laimo liga Lietuvoje išlieka aukštas ir konkuruoja
net su kai kuriomis ūminėmis žarnyno infekcijomis, tuberkulioze
ir sudaro iki 3.06 – 4.12 atv./10 000 gyventojų.
 Laboratorinis diagnozės patvirtinimas yra įmanomas atlikus
borelijų kultūros išskyrimą, nustačius antikūnius ELISA metodu
kartu su ekstrakciniais ar rekombinantiniais chimeriniais borelijų
baltymais, imunoblotas (IB) ir polimerazės grandininė reakcija
(PGR).
Dėkoju už dėmesį