ДЕКЛАРАЦИЯ

за
информирано съгласие на пациента относно осъществяването на дентално лечение

1. Настоящото информирано съгласие изразявам след проведена дискусия между лекуващият ми дентален лекар Д-р
Надежда Христова и мен като негов пациент/родител, настойник, попечител/лице по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87,
ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3 от Закон за здравето. Въз основа на своите законоустановени задължения, добрата
медицинска практика и етично-моралните правила, лекуващия ми дентален лекар разговаря лично с мен, като ме
информира на достъпен и разбираем за мен език в достатъчен обем и своевременно за установеното при прегледа
ми здравословно състояние, денталния ми статус, характера на заболяването ми и необходимостта от лечение.

2. Разяснени са ми целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати, прогнози,

възможни рискове и ползи, свързани с предлаганите методи и подходи за диагностика и дентално лечение, както
и за риска за здравето ми при отказ от лечение.

3. Приемам да съдействам като пациент по време на моето лечение, което се изразява в изпълнение на всички
указания, дадени ми от лекаря по дентална медицина:
- Да поддържам добра устна хигиена;
- Да приемам изписаните ми медикаменти, по определената от лекаря схема (вкл. антиалергични средства,
болкоуспокояващи, антибиотици и др.)
- Забележка: Антибиотиците могат да намалят ефективността на оралните противозачатъчни средства (орални
контрацептиви). Трябва да бъдат използвани допълнителни средства за контрацепция, докато трае приемът на
антибиотици.

4. За да протича правилно моето лечение, нося отговорност да не пропускам назначените ми часове; ако все пак това
се случи, по непредвидени обстоятелства, отговарям да бъде записан нов час, според графика и натовареността на
кабинета.

5. При възпаление на пулпата и тъканите около корена на зъба, се налага кореново лечение. Аз разбирам, че това е
процедура за запазване на зъб, който в противен случай може да се наложи да бъде изваден. Въпреки, че
терапията на кореновия канал има висока степен на клиничен успех, тя все пак си остава биологична
манипулация, така че тя не може да бъде напълно гарантирана:

-Определен процент от кореновите лечения са неуспешни и могат да изискват ревизия (повторение), хирургична
намеса или дори екстракция (изваждане на зъб)

-При механичната обработка на кореновия канал може да се счупи инструмент и трайно да остане в зъба.
Възможно е също така да се получи перфорация на корена.Те могат да бъдат причина за неуспех на кореновото
лечение и загубата на зъба.

-Когато ендодонтският достъп се прави през изкуствена коронка или пък се поставя щипка за кофердам на зъб с
изкуствена коронка, последната може да бъде повредена и да се наложи изработването на нова коронка след
кореновото лечение.
- Провеждането на кореново лечение не предпазва от кариес или фрактура (счупване на зъба) в бъдеще.

6. Обикновено веднага след кореновото лечение на зъба се поставя временен пълнеж (пломба). Зъби, които са
претърпели кореново лечение изискват постоянна възстановителна конструкция. Тя може да бъде: обтурация
(пломба, вставка) или по-сложна конструкция (щифт/щифтове, следщифтово изграждане, коронка) в зависимост
от клиничния статус на зъба.

7. Аз разбирам, че за кореновото лечение ще бъдат необходими няколко посещения при денталния лекар, както и
допълнителни посещения за възстановяване на зъба. Също така съм наясно, че може да имам временни симптоми по
време на лечението, които могат да бъдат:
оток
болка
инфекция
изтичане на секрет
висока температура ( t оС)
скованост/вдървеност на челюстните и/или лицевите мускули

8. Неизпълнението на препоръка за провеждане на кореново лечение най-вероятно ще доведе до:

загуба на зъба
костна деструкция (разрушение)
възможна системна (засягаща цялото тяло) инфекция

9. Съгласен съм с приложението на локална анестезия (упойка) във връзка с по-горе споменатите процедури. Запознат
съм, че е възможно да възникнат следните местни усложнения свързани с местната анестезия (въпреки че са редки):
болка, парене, подуване, кървене,оток, посиняване, изтръпване на устните, лицето и езика. Общите усложнения, които
могат да възникнат са гадене, повръщане, алергични реакции и прималяване. Също така разбирам, че има макар и рядък
риск от нежелани реакции към медикаментите върху дихателната и сърдечно съдовата дейност (спиране на дишането и
на сърдечната дейност ). Пациентът е длъжен да информира лекаря по дентална медицина за всички придружаващи
заболявания и приемът на медикаменти и други субстанции, тъй като те могат да повлияят на избора на упойка и
поставянето и.

10. Давам своето съгласие да бъдат използвани материалите и методите на диагностика и лечение, използвани в
денталния кабинет, което включва:
- образна диагностика с рентгенови снимки;
- фотодокументиране, което може да бъде включено в научни изследвания.

11. Запознат съм, че съвременното зъболечение в своята същност е естетично, защото освен формата и функцията
съвременните материали имат възможността да имитират цвета на естествените тъкани. Също така съм наясно,че
разбирането за естетика е субективно и въпреки, че съществуват определени обективни критерии,тяхното интерпретиране
може да доведе до несъвпадение между крайния резултат и моите очаквания. Разбирам, че тези мероприятия са
необратими и може да се наложи изпиляване на здрави твърди зъбни структури и заместването им с изкуствени
материали.

12. Наясно съм, че денталната медицина не е точна наука и приемам, че не могат да ми бъдат дадени гаранции,
обвързани с резултатите от проведеното дентално лечение .

13. Приемам при необходимост лекуващият ме лекар по дентална медицина да упражнява своята професионална
преценка и съм съгласен/на съобразно медицинските показания да избира и други методи в хода на лечението ми.

14. Разбирам, че има рискове , които могат да възникнат при лечебни манипулации и те не могат да бъдат
изброени, тъй като това не са вероятни резултати, а статистически възможности..
Запознах се с тези рискове и съм съгласен/а с провеждането на лечебните манипулации.

15. Декларирам, че имах възможност да задам въпроси и попитах всичко, което счетох за важно, за да взема
своето информирано решение за денталното ми лечение.

16. Отказ от лечение, след започването на денталното лечение, се представя в писмен вид, с което се
освобождава лекуващия екип от отговорност за бъдещите здравословни проблеми на пациента.

17. Давам съгласието си за провеждане на изследване и лечение с лазерни апарати.

18. Поемам възстановяването на средствата по утвърдения лечебен план, съгласно актуалния ценоразпис при
започване на лечението.
В качеството ми на пациент/родител, настойник, попечител/лице по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и
лицата по чл. 162, ал. 3 от Закон за здравето, съм информирал своя лекуващ дентален лекар за всички мои
придружаващи заболявания, алергии и други специфики, включително бременност и др. (ако има такива), касаещи моето
здраве и са ми известни към момента, като не съм затаил/а и/или изменил/а каквато и да е информация, която ми е
известна и касае моето състояние и здраве.

Дата: Пациент:

Дентален лекар:

ИНФОРМИРАНО НЕСЪГЛАСИЕ :

- След дискусия с лекаря Декларирам, че НЕ ЖЕЛАЯ да ми бъдат провеждани следните диагностични и/или лечебни
процедури, въпреки че бях запознат, с необходимостта и важността ИМ, както и с всички евентуални последици, в случай,
че се откажа от тях .

Дата:

Пациент: Дентален
лекар: