Përmbajtja në këtë tekst përputhet me programin e lëndës së Endokrinologjisë për

studentët e vitit të V - Mjekësi e Përgjithshme, Tiranë

Copyright © 2020

Të gjitha të drejtat janë të rezervuara

 PËRMBAJTJA
Kapitulli I – Gjëndra tiroide dhe patologjitë e saj – faqe 1-25

Kapitulli II – Gjëndrat paratiroide dhe patologjitë e tyre – faqe 26-33

Kapitulli III – Hipofiza dhe patologjitë e saj – faqe 34-50

Kapitulli IV – Gjëndrat mbiveshkore dhe patologjitë e tyre – faqe 51-80

Kapitulli V – Çrregullimet e sistemit riprodhues – faqe 81-98

Kapitulli VI – Diabeti Mellitus – faqe 99-134

Kapitulli VII – Obeziteti dhe Hiperlipidemitë – faqe 135-158

Tiranë - 2020
Gjendra tiroide eshte nje gjender endocrine. Ajo prodhon hormonet Tiroxine (T4) , Trijodtironinen (T3) dhe kalcitoninen.
T4 dhe T3 veprojne permes receptorve nukleare dhe luajne nje rol te rendesishem ne diferencimin qelizor gjate
zhvillimit dhe ndihmojne ne hemostazen metabolike dhe termogjenike tek adultet.
Crregullimet autoimmune te gjendres tiroide mund ose te stimulojne mbiprodhimin e hormoneve te tiroides
(tirotoksikoze) ose mund te jene shkak i shkatrimit (atrofizimit) dhe mungeses hormonale (hypotiroidizem).

Tiroidja perbehet nga 2 lobe qe jane te lidhura me nje isthmus , ne disa raste dallohet
edhe lobi piramidal. Lokalizohet anteriorisht trakese , midis kartilagos krikoide dhe
incisures jugulare . Gjendra tiroide normale ka mase 12-20 g , eshte shume e
vaskularizuar dhe ka kosistence te bute. Posteriorisht tiroides lokalizohen 4 glandulat
paratiroide qe prodhojne PTH. Duhet patur parasysh nervi recurrent laryngeal qe
kalon ne margon laterale te tiroides. Ky nerv mund te demtohet gjate kirurgjise se
tiroides dhe te shkaktoje disfoni ose dhe paralize vokale.

Gjendra tiroide zhvillohet nga dyshemeja e faringsit primitiv gjate javes se 3

intrauterine. Zhvillimi i gjendres migron gjate duktusit tiroglossal duke arritur keshtu lokalizimin perfundimtar ne qafe.
Kjo mund te shpjegoje dhe nje lokalizim ektopik te indit tiroidien ne bazen e gjuhes
(tiroidia linguale) si dhe prezencen e cisteve te duktusit tiroglossale.
Sinteza e hormoneve tiroidiene fillon normalisht gjate javes se 11 intrauterine.
Tiroidia perbehet nga qelizat C (Parafolikulare) qe prodhojne kalcitonine dhe qelizat
folikulare qe pordhojne T3 dhe T4.
Qelizat folikulare mbeshteten mbi nje membrane bazale dhe rrethojne nje hapesire
folikulare qe permban nje material te quajtur koloid , ku depozitohen hormonet e
tiroides.

TSH , sekretohet nga qelizat tirotrope te hypofizes anterior. Ai sherben si markeri fiziologjik me i rendesishem
i funksionit te glandules tiroidiene. Stimuluesi i drejtperdrejte i sekretimit te TSH eshte TRH hypotalamike qe
prodhohet nga berthamat paraventrikulare. TRH gjithashtu nxit sekretimin e prolaktines ne hipofizen anterior.

TSH ka disa efekte :

1
 • Nxit sintezen e hormoneve te tiroides.
• Nxit sekretimin e hormoneve te tiroides.
• Ka efekt trofik mbi gjendren tiroide  shkakton hipertrofi , hiperplazi te qelizave folikulare dhe rrit fluksin e
gjakut.

Aksi tiroidien eshte nje shembull klasiki i “feedback negativ” TRH  stilmulon TSH nxit prodhimin dhe sekretimin e
hormoneve te tiroides. T3/T4 me feedback inhubojne prodhimin e TRH dhe TSH.
Ashtu si dhe hormone e tjera pituitare dhe TSH clirohet ne menyre pulsative sipas nje ritmi circadian , nivelin me te larte e
ka gjate nates. Gjysemjeta plazmatike e TSH eshte e gjate rreth 50 min, si pasoje vetem nje matje e nivelit te TSH eshte e
mjaftueshme per te vleresuar nivelet qarkulluese te tij ne gjak.

Hormonet e tiroides jane te vetmet struktura organike (2

aa. tirozine) qe inkorporojne nje element inorganic
(jodin).
Stadet e sintezes se hormoneve te tiroides :
1) Metabolizmi dhe transporti i Iodines.
Uptake i iodines eshte hapi i pare dhe me i rendesishmi
ne sintezen e hormoneve te tiroides. Iodi perthithet ne
duoden dhe ne sorum lidhet me albuminen , iodina e pa
lidhur ekskretohet ne urine.
Uptake i iodines varet nga simporteri the Na+/I– (NIS) qe
ndodhet ne membrane bazolaterale te qelizave folikulare.
NIS ndodhet ne sasi te medha ne gjendren tiroide por sasi
me te vogla jane gjetur dhe ne gjendrat salivare ,
lakrimale te gjoksit dhe placente.
Nivelet e ulta te iodit rrisin sasine e NIS dhe keshtu
stimulojne uptake, ndersa sasite e larta te iodit ndalojne shprehjen e NIS dhe per pasoje dhe uptake e iodit nga qelizat
folikulare.
Mutacioni i genit te NIS eshte nje shkak i rralle i hypotiroidizmit kongenital.
Nje transportues tjeter i iodurit (I-) eshte PENDRINA qe lokalizohet ne membrane apikale te qelizes folikulare dhe mer
pjese ne nxjerjen e I- ne lumenin e hapesires folikulare.
Mutacioni i genit te pendrin-ës shkakton Pendred syndrome , nje crregullim qe karakterizohet nga nje organifikim
defektiv i iodit, strume , dhe shurdherim sensorineural.
Tek zonat me mungesa iodi kemi nje rritje te prevalences se strums dhe kur mungesa eshte teper severe do te shfaqet
hypotiroidizmi dhe kretinizmi. Kretinism karakterizohet nga nje prapambetje ne rritje dhe mentale , ndodh kur femijet qe
jetojne ne regjone me deficence iodi nuk trajtohen me iod ose hormone tiroidiene ekzogjene ne menyre qe niveli I
hormoneve tiroidiene qarkulluese te jete normal.

2) Sinteza e tiroglobulines (TG) glukoproteine qe permban sasi te medha tirozine. Sintetizohet ne brendesi te qelizave
folikulare nga REP i ashper dhe aparati i Golxhit.

3) Oksidimi i Iodurit (I-) ne Iod dhe organifikimi i Iodit. Keto reaksione ndodhin ne hapesiren folikulare , afer
membranes apikale qelizore dhe katalizohen nga tiroperoksidaza (TPO) dhe hidrogjen peroksidi.
Iodi lidhet me tirozinen e TG dhe formon mono-iod-tirozinen (MIT) dhe di-iod-tirozinen (DIT)
Perqendrimi i larte I iodit frenon organifikimin dhe sintezen e hormoneve , kjo njihet si efekti Wolff Chaikoff.

2
4) Reaksioni i çiftimit. Keto reaksione po ashtu katalizohen nga TPO , MIT+DIT = T3 dhe DIT+DIT=T4 . Reaksioni I
fundit eshte me i shpejte dhe keshtu sasia e T4 eshte rreth 20 here me e madhe se e T3.

5) Endocitoza e tiroglobulines – Stimulimi I tiroides nga TSH ben qe ne membrane apikale qelizore te formohen
pseudopode dhe te endocitohet tiroglobulina qe permban MIT , DIT , T3 , T4 .

6) Hidroliza e tiroglobulines – Vezikulat e TG fuzionojne me lizozomet dhe keshtu proteazat e ketyre te fundit
zberthejne TG duke cliruar T3 , T4 qe transportohen ne membrane bazolaterale edhe kalojne ne gjakun kapilar, dhe MIT ,
DIT te cilat I nenshtrohen dejodizimit permes deiodinazes tiroidiene. Iodi i perftuar nga ky reaksion riciklohet ne kete
menyre.

 Transporti dhe metabolizmi i hormoneve te tiroides. T4 qarkulluese eshte ne sasi rreth 20 here me shume se T3.
Rreth 99.98% e T4 dhe 99.97% e T3 transportohen te lidhura me proteinat. Rreth 80% me TBG (thyroxine-binding
globulin) , 15% me albuminen dhe 5% TTR (transtiretina , e njohur me perpara si thyroxine binding prealbumin,TBPA).
Pjesa e pa lidhur me proteina e ketyre hormoneve (FT4; FT3) eshte ajo qe jep veprimet ne inde.

Ka nje numer anomalish te lindura ose te fituara qe prekin proteinat lidhese te hormoneve tiroidiene.
Mungesa e lindur e lidhur me X e TBG con ne nivele shume te ulta te T3 dhe T4 totale por T3 dhe T4 te lira jane
normale dhe keshtu pacienti eshte eutiroidien , niveli I TSH eshte normal.
Nivelet e TBG mund te riten gjate shtatzanise , terapise me estrogjene duke sjelle qe T4 dhe T3 total te jene te larta por
FT4 dhe FT3 normale , ne kete menyre TSH eshte normal dhe pacienti perseri eutiroidien.
Mutacionet e TBG, TTR dhe albumines mund te rrisin afinitetin lidhes te tyre per T3/T4 dhe te shkaktojne crregullime te
tilla si euthyroid hyperthyroxinemia ose familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia (FDH).Keto mudacione cojne ne
rritje te T4 dhe T3 totale por FT4 dhe FT3 jane normale. Natyra familjare e crregullimit dhe nivelet normale te TSH (ne
vend qe te jene te deprimuara) e sygjerojne kete diagnoze.

T4 vepron si nje prehormon – pasi futet ne qelize T4 i neshtrohet dejodizimit permes

dejodinazes qelizore , kryesisht ne veshka , hepar dhe muskulature skeletike. Veprimet e
hormoneve tiroidiene ndermjetesohen nga T3 , keto lidhen me receptore brendaqelizore qe
sherbejne si faktore transkriptimi dhe nxisin shprehjen gjenike.

Veprimet fiziologjike te hormoneve te tiroides.

1- Ne periudhen perinatale hormone e tiroides jane te nevojshme per ndarjen , diferencimin
dhe maturimin e qelizave nervore. Mungesa e tyre ne kete faze shkakton kretinizmin.
2- Marin pjese ne rritje dhe zhvillimin e trupit, efekt sinergjist me hormonin e rritjes. Ndikon ne zhvillimin dhe
maturimin e kockes. Rritja e hormoneve te tiroides mbi norme shkakton osteopeni dhe hiperkalcemi nga nxitja e tepert e
rezorbimit kockor.
Marin pjese ne sintezen e proteinave enzimatike te muskulit skeletik dhe kardiak.
3- Rrisin metabolizmin bazal , konsumin e oksigjenit dhe temperature e trupit.
4- Ne zemer bejne up-regulation te receptorve B1 .
5- Efekte sinergjike me sistemin nervor simpatik.
6- Nxisin oksidimin e kolesterolit , shendrimin dhe sekretimin e tij ne formen e acideve biliare. Rritja e nivelit te
hormoneve tiroidiene ul nivelin plazmatik te kolesterolit.
7- Nxit motilitetin GI – hipertiroza shkakton diarre dhe hypotiroza shkakton konstipacion.

3
EKZAMINIMI FIZIK
Ekzaminimi duhet te perfshije kerkimin per shenja te nje funksioni anormal tiroidien dhe manifestime ekstratiroidiene si
dermatopati dhe oftalmopati.
Ekzaminimi i qafes fillon me inspeksionin e qafes dhe vleresohet per distension venoz (nje strume retrosternale e madhe
shkakton distension venoz ne qafe dhe veshtiresi ne frymemarje sidomos kur ngrihen lart te dyja krahet – shenja e
Pemberton ) ,tumefaksione shenja te nderhrjeve kirurgjikale.
I kerkohet pacientit te levize koken pas per te vleresuar nese gjendra eshte e zmadhuar.
Tiroidia palpohet me te dyja duart duke qendruar pas pacientit ose per para, perdoren gishtat e medhenj per te palpuar te
gjitha lobet, qafa preferohet te jete pak e flektuar ne menyre qe te relaksohen muskujt. Pas lokalizimit te kartilagos
cricoide duhet identifikuar isthmusi dhe mepas vazhdohet duke palpuar te dy lobet.
I kerkohet pacientit te gelltitet dhe ne kete menyre vleresojme konsistencen e gjendres pasi gjendra leviz drejt gishtit
tone. Vleresohet madhesia, prania e noduseve , konsistenca dhe levizshmeria ose fiksimi i gjendres.
EKO eshte metoda e zgjedhur per te vleresuar madhesine dhe pranine e noduseve tiroidiene.

EKZAMINIMI LABURATORIK
Matja e hormoneve tiroidiene
Testi laburatorik i pare eshte matja e TSH – nivelet e tij ndryshojne ne varesi te perqendrimit te T3 dhe T4.
Nje TSH normal perjashton nje anormalitet primar te funksionit tiroidien (pervec disa shkaqeve shume te rralla.)
Per vleresimin e niveleve te TSH perdoren testet immunochemiluminometric (ICMAs).
Gjetja e nje TSH jo normal duhet te ndiqet nga vleresimi i niveleve qarkulluese te hormoneve per te konfirmuar
diagnozen e hypo/hyper-tiroidizmit.
Total T4 dhe total T3 mund te vleresohen permes testeve radioimmunologjike. Keto jane te lidhura shume proteinat
plazmatike dhe duhet pasur parasysh qe shume gjendje si shtatzania , semundje apo faktore gjenetike mund te
influencojne ne perqendrimin apo afinitetin e ketyre
proteinave lidhese duke na dhene nje perqendrim jo te sakte.
Keshtu me e udhes eshte matja e komponentit te lire (free) F
T4 dhe F T3 .
Nje metode indirekte e kalkulimit te indeksit F T4 dhe F T3
eshte permes perqendrimit te total T4 dhe total T3 dhe thyroid
hormone–binding ratio (THBR). THBR derivon nga T3-resin
uptake test keshtu shumzimi i THBR me T4 totale jep
indeksin e T4 se lire.

Ne shumicen e rasteve nje FT4 e rritur dhe TSH i ulur eshte e mjaftueshme per te vendosur diagnozen e tirotoksikozes ,
por 2-5% e pacienteve mund te kene vetem T3 e rritur (T3 toxicosis). Keshtu duhet vleresuar FT3 tek pacientet me TSH te
suprimuar por FT4 normale.

Ekzistojne disa gjendje ku vleresimi primar i TSH te çon ne keqdiagnostikim . Prsh. nje TSH i larte ne shumicen e
rasteve vjen si pasoje e nje hypotiroidizmi por mund te ndodhe qe te jemi ne teren te nje tumori pituitary TSH-sekretues.
Nje TSH i suprimuar <0.1 mU/L zakonisht indikon nje tirotoksikoze por mund te shikohet dhe gjate tresimestrit te pare te
shtatzanise (si pasoje e sekretimit te hCG) , pas trajtimit te hypertiroidizmit (sepse TSH mund te rrije i suprimuar per
disa muaj) , apo si pergjigje e disa mjekimeve specifike (prsh. doza te larta dopamine ose glukokortikoidesh)
Keshtu , si perfundim nuk duhet ti referohemi nivelit te TSH tek ata paciente qe dyshojme per nje semundje pituitare.

Testet per determinimin e etiologjese se disfunksionit tiroidien.

Semundja autoimmune tiroidiene mund te dedektohet duke vleresuar antitrupat qarkullues anti-TPO , anti-TG ; prania
vetem e anti-TG eshte e rralle, eshte e arsyeshme te maten vetem antitrupat anti TPO.
Rreth 5-15% e femrave eutiroidiene dhe rreth 2% e meshkujve eutiroidiene kane antitrupa tiroidiene dhe per pasoje kane
risk te larte per te zhvilluar disfunksion tiroidien. Pothuajse te gjithe pacientet me hypotiroidizem autoimun dhe rreth

4
80% e atyre me semundjen e Graves kane anti-TPO ne nivele te larta.
TSI jane antitrupa qe stimulojne receptroet e TSH ne semundjen e Graves.

Nivelet e tiroglobulines se serumit rriten ne te gjitha tippet e tirotoksikozes me perjashtim te thyrotoxicosis factitia e
shkaktuar nga marja e tepert ekzogjene e hormoneve tiroidiene. Ne tiroidit nivelet e TG te serumit rriten duke treguar
keshtu shkatrimin e indit tiroid.
Roli kryesor i matjes te TG eshte ndjekja e pacienteve me kancer tiroidien. Pas tiroidektomise totale dhe radioablacionit
nivelet e TG duhet te jene te pa matshme. Prania e TG ne kete rast tregon per ablation jo komplet ose rekurence e kancerit.

 Uptake e radioiodines dhe skanimi tiroid.

Gjendra tiroide ne menyre selective transporton radioizotopet e iodines (123I, 125I, 131I) dhe 99mTc pertechnetate duke na
lejuar keshtu vizualizimin imazherik te tiroides dhe vleresimin e funksionit (uptake e I) te saj.

Imazheria nukleare e semundjes Graves karakterizohet nga nje gjender shume e madhe dhe uptake eshte homogjen.

Ne rastin e adenomave toksike do te shfaqe nje rritje lokale e uptakes me nje suprimim te uptake ne pjesen e ngelur te
gjendres.

Ne strumen multinodulare toksike gjendra eshte e zmadhuar me arkitekture te crregullt dhe kemi shume zona me gjurme
te uptakes te rritura ose te ulura.

Tiroiditi subakut – shoqerohet me uptake shume te ulet si pasoje e demtimit te qelizave folikulare dhe supresionit te TSH.

Thyrotoxicosis factitia shoqerohet po ashtu me ulje te uptakes.

Perdorimi i biopsise FNA (fine-needle aspiration) ka ulur idikacionet per skanim te tiroides ne vleresimin e nodujve
solitare tiroidiene. Skanimi tiroidien perdoret zakonisht ne ndjekjen e pacienteve me kancer tiroidien pas tiroidektomise
dhe ablacionit me 131I .

Thyroid Ultrasound
Perdoret per te diagnostikuar semundjen tiroidiene nodular . Perdorimi i instrumenteve 10-MHz vizualizon ne menyre
shume te mire noduset ose kistet >3mm.

5
 Shkaqet kryesore te hypotiroidizmit
Primare 1- Mungesa e iodit – shkaku kryesor ne mbare boten.
ABC-I3 2- Autoimune (tiroiditi Hashimoto , tiroiditi atrofik).
A-autoimune
B-barna 3- Iatrogjenike – Trajtimi I 131 , tiroidektomia subtotale/totale , rrezatimi i qafes.
4- Barna – barnat antitiroidiene , litiumi , acidi p-aminosalicilik , interferoni.
C-kongenitale
I-iodi
I-iatrogjene
I-infiltrative 5- Kongenitale – mungesa ose gjender ektopike , dishormonogeneze , mutacion i TSH-R
6- Semundje infiltrative – amiloidoza , sarkoidoza, hemokromatoza , scleroderma , cistinosis,
tiroiditi Riedel.
Te perkohshme 1- Tiroiditi i heshtur duke perfshire tiroiditin postpartum.
2- Tiroiditi subakut.
3- Pas trajtimit me I 131 ose pas tiroidektomia subtotale per semundjen Graves.
Sekondare 1- Hypopituitarismi : tumore , kururgji pituitare ose rrezatim , semundje infiltrative ,
sindromi Sheehan , trauma
2- Trajtimi me Bexarotene
3- Semundje hypotalamike : tumore , trauma , semundje infiltrative , idiopatike.

Simptomat e hypotiroidizmit tek adultet te renditura sipas shpeshtesise

Simptoma 1- Lodhshmeri e shtuar , dobesi
2- Lekure e thate
3- Intolerance ndaj te ftohtit.
4- Renie flokesh
5- Veshtiresi ne perqendrim dhe ulje te aftesise intelektuale
6- Konstipacion
7- Rritje ne peshe dhe pse oreksi eshte i ulur
8- Dispne
9- Ze i ngjirur
10- Menorrhagia
11- Parestezia
12- Degjimi i dobet
Shenja 1- Lekure e trashe , e thate , ekstremitet e ftohta
2- Fytyra , duart dhe kembet e fryra (myxedema)
3- Alopeci difuze
4- Bradikardi
5- Relaksim i vonuar i reflekseve tendinoze
6- Sindroma e tunelit karpal
7- Efuzione seroze te kaviteteve te trupit

6
HYPOTIROIDIZMI KONGENITAL
Ndodh ne 1 ne 4000 te porsalindur. Mund te jete e perkohshme ne rastin e nenes qe ka antitrupa qe bllokojne TSH-R ose
qe ka perdorur barna antitiroidiene por ne shumicen e rastave ndodh hypotiroidizmi permanent.
Hypotiroidizmi neonatal mund te ndodhe si pasoje e disgjenezes se glandules tiroidiene ne 80-85% ne 10-15% te rasteve
ndodh si pasoje e gabimeve ne sintezen e hormoneve dhe ne 5% gjenten antitrupa anti TSH-R.
Manifestimet klinike
Shumica e infanteve jane normale ne lindje dhe ne <10% diagnostikohen duke u bazuar ne manifestimet klinike qe
perfshijne ikter te zgjatur , probleme me ushqyerjen , hypotonik ,gjuhe e zmadhuar ,letargjik , maturim i vonshem i
kockave dhe hernie umbilikale.
E rendesishme eshte qe te fillohet sa me shpejt trajtimi zevendesues hormonal per te shmangur kretinizmin.
Manifestime te tjera kongenitale bashkeshoqeruese te shpeshta jane ato kardiake.
Diagnoza dhe trajtimi
Perderisa diagnoza eshte e rendesishme per te shmangur pasojat neurologjike te hypotiroidizmit kongenital jane krijuar
programe skriningu neonatal. Ato bazohen zakonisht ne matjet e TSH ose T 4 permes marjes se gjakut kapilar ne pjesen
plantare te kembes rreth dites se 7 te jetes.
Pasi diagnoza konfirmohet fillohet dhenja e T4 me doze 10–15 mikrog/kg per dite dhe me pas doza rregullohet duke
monitoruar nivelet e TSH.

HYPOTIROIDIZMI AUTOIMUN
Klasifikimi
Hypotiroidizmi autoimun mund te shkaktoje strume ne rastin e Hashimoto ose manifestohet me prani minimale indi
rezidual (tiroiditi atrofik). Perderisa procesi autoimun gradualisht redukton funksionin tiroidien , atehere ka nje faze
kompesatore ku niveli i hormaneve tiroidiene eshte normal si pasoje e rritjes te TSH. Kjo faze quhet hypotiroidizmi
subklinik. Me vone nivelet e FT4 bien dhe nivelet e TSH rriten me shume(zakonisht TSH >10 mU/L), ne kete faze
shfaqen dhe simptomat dhe quhet hypotiroidizmi klinik.
Prevalenca
Incidenca eshte 4/1000 femra dhe 1/1000 burra. Eshte me e shpeshte tek disa popullata si prsh. japonezet , ndoshta per
shkak te faktorve gjenetike dhe ekspozimit kronik ndaj djetes te pasur me iod.
Mosha mesatare e diagnozes eshte 60 vjec dhe prevalence e hypotiroidizmit rritet me moshen.
Patogjeneza
Ne tiroiditin Hashimato nga ana histologjike kemi infiltrim te shprehur limfocitik te tiroides me formim qendra germinale,
atrofi te folikujve tiroide qe bashkeshoqerohet me metaplazi oksifile , mungese koloidi dhe nje fibroze qe varion nga e
paket ne te moderuar.
Ne tiroiditin atrofik , fibroza eshte shume me e shprehur ndersa infiltrimi limfocitar eshte me i paket, dhe folikujt
tiroidiene pothuajse mungojne plotesisht. Kjo forme pothuajse gjithmone prezanton fazen perfundimtare te tiroiditit
Hashimoto.
Etiologjia ngelet e panjohur ,por mendohet se ka nje bashkeveprim te faktorve ambjentale me ato gjenetike. Pacientet
HLA-DR3, -DR4, -DR5 si dhe CTLA-4 kane risk me te larte per te zhvilluar hypotiroidizmin autoimun. Keto lidhje
gjenetike ndodhen dhe ne semundje te tjera autoimune cka mund te shpjegoje lidhjen qe ekziston midis hypotiroidizmit
autoimun dhe semundjeve si : Diabeti mellitus tipi I , semundja Addison , anemia pernicioze dhe vitiligo.
Antitrupat ndaj TG dhe ndaj TPO jane markues te rendesishem te kesaj semundje.
Shkatrimi i indit tiroidjen kryhet nga limfocitet T citotoksike CD8+ .
Eshte vene re qe antitrupat anti-TPO fiksojne dhe komplementin por ky i fundit vepron pak ne shkatrimin e indit
tiroidjen. Kjo hipoteze eshte hedhur pasi kalimi i autoantitrupave anti-TG dhe anti-TPO ne menyre transplacentare nga
nena tek femija nuk ka efekt mbi indin tiroidjen fetal , gje qe sygjeron qe demtimi i indit tiroidien ndermjetesohet nga
limfocitet T citotoksike.
Rreth 20% e pacienteve kane gjithashtu antitrupa ndaj TSH-R por ne kontrast me TSI keto autoantitrupa nuk stimulojne
receptoret por vetem bllokojne lidhjen e TSH me receptorin e tij.
Manifestimet klinike (shiko faqen 14)
Simptomat e pacientit hypotiroidien jane permendur tek tabela e mesiperme. Fillimi eshte i fshehte dhe zakonisht pacienti
nuk i kupton simptomat derisa vendoset eutiroidizmi. Pacienti me tiroidit Hashimoto paraqitet tek mjeku
7
kryesisht per shkak te strumes se sa per shkak te simptomave te hypotiroidizmit.
Struma zakonisht nuk eshte shume e zmadhuar por eshte e ç'rregullt dhe me
konsistence te shtuar.
Lekura eshte e thate , e trashe dhe kemi hiperkeratoze. Rritja e GAG dermal
“burgos” ujin duke shkaktuar edeme te pa shtypshme (myxedema) qe
karakterizohet nga nje fytyre e fryre me qepalla edemantoze , dhe edeme te pa
shtypshme pretibiale. Pacienti zakonisht eshte i zbehte dhe ka nje nuance te verdhe si
pasoje e grumbullimit te karotenit.
Libido ulet ne te dy sexet dhe mund te shfaqet oligomenorrhea ose amenorrhea por dhe
menorrhagia gjithashtu eshte e shpeshte. Fertiliteti ulet. Nivelet e prolaktines zakonisht rriten ne menyre te moderuar dhe
mund te shkaktoje galaktorrhea.
Kontraktiliteti miokardial dhe pulsi ulen gje qe çon ne bradikardi dhe ulje te volumit godites.Rezistencat periferike rriten
dhe kjo çon ne hypertension zakonisht diastolik. Efuzioni perikardial ndodh ne 30% te pacienteve por rralle
komprementon funksionin kardiak.
Encefalopatia e Hashimotos eshte nje sindrome qe i pergjigjet steroideve , qe karakterizohet nga prania e autoantitrupave
anti-TPO, myoclonus dhe vale te ngadalta ne EEG.
Shurdherimi konduktor dhe zeri i ngjirur shkaktohen nga grumbullimi i ujit ne veshin e mesem dhe ne kordat vokale edhe
gjuhe.
Oftalmopatia ndodh zakonisht tek semundja e Graves por mund te ndodhe dhe ne 5% te pacienteve me Hashimoto.

Vleresimet Laburatorike

Investigimet tregohen ne algoritmin e mesiperm. Nje nivel TSH normal perjashton shkaqet primare te hypotiroidizmit por
jo sekondaret. Nese TSH eshte i larte atehere patjeter duhet vleresuar FT 4. Nivelet e FT 3 jane normale ne rreth 25% te
pacienteve keshtu qe nuk indikohet te matet. Pasi konfirmohet hypotiroidizmi subklinik (TSH i rritur; FT4 normale) ose

8
klinik (TSH i rritur ; FT4 e ulur) atehere vleresohet per precencen e antitrupave Anti-TPO qe gjenden ne >90% te
hypotiroidizmit autoimun.
Thyrotropin binding inhibiting immunoglobulins (TBII) mund te gjenden ne 10-20% e pacienteve po zakonisht nuk eshte
nevoja te vleresohen.
Nese ka dyshimime per diagnoze mund te kryhet biopsia FNA per te konfimuar prezencen e tiroiditit autoimun.

HYPOTIROIDIZMI JATROGJEN eshte nje shkak i shpeshte i hypotiroidizmit dhe mund te dedektohet permes
skrinimit perpara se te shfaqen simptomat.
Shkaqet zakonisht jane kirurgjia dhe radiacioni.
HYPOTIROIDIZMI SEKONDAR zakonisht diagnostikohet ne kontekst te nje deficit tjeter hormonal te hipofizes
anteriore. Mungesa e izoluar vetem e TSH eshte e rralle. Nivelet e TSH mund te jene te ulura,normale ose dhe pak te
rritura. Diagnoza vendoset duke dedektuar nje nivel FT4 te ulur. Qellimi i tajtimit eshte qe te mbaje nivelet e T4 ne
gjysmen e siperme te vlerave referuese sepse nivelet e TSH ne kete rast nuk mund te monitorojne terapine. CHA
GUSHA ENDEMIKE eshte e lidhur me mungesen ne diete te iodit dhe ndodh ne rastet kur maria e iodit eshte shume e
ulet ne menyre kronike ose kur pacienti mer dhe barna te tille si thiocianati. Gusha ndodh ne menyre kompesatore sepse
nga mungesa e iodit do te kemi ulje te hormoneve tiroidiene dhe per pasoje permes feedback-negativ do te kemi rritje te
TSH. Ky i fundit ka efekte trofike mbi gjendren tiroide, nxit sintezen dhe sekretimin e hormoneve tiroidiene. Per kete
arsye pacienti qendron per nje kohe te gjate eutiroidien.
WHO e klasifikon ne menyre te thjeshtuar ne:
-Grupi 0 – tiroidja normale , nuk shikohet dhe as nuk palpohet.
-Grupi 1 – tiroidja e zmadhuar , palpohet por nuk shikohet kur qafa eshte ne pozicion normal.
-Grupi 2 – tiroidja duket edhe kur qafa eshte ne pozicion normal.

Ne raste kur struma eshte shume e madhe mund te shfaqen komplikacione nga komprimimi i strukturave si : ezofagu
(disfagi), trakea (dispne) , venave (distension venoz ne qafe).

Ky hypotiroidizem nga mungesa e iodit mund te trajtohet me thyroxine , gjithashtu duhen mare masa nga shendeti publik
per te rregulluar marrjen e iodit ne diete dhe per te eleminuar kete problem. Kripa ose buka e iodizuar ose nje bolus i
vetem i vajit te iodizuar mare ne menyre orale ose IM kane dhene sukses ne trajtimin e strumes endemike.
Ne menyre paradoksale , teprimi kronik i iodit mund te shkaktoje strume dhe hypotiroidizem. (Efekti Wolff Chaikoff)

Trajtimi:
HYPOTIROIDIZMI KLINIK : Nese nuk ka funksion tiroidien rezidual atehere levotyroxine administrohet me doze 1.6
mikrogram/kg/dite (zakonisht 100-150 mikrogram). Doza rregullohet duke u bazuar ne nivelet e TSH, i cili ne menyre
ideale preferohet te mbahet ne gjysmen e poshtme te vlerave referuese. TSH rikethehet ne vlerat normale zakonisht pas 2
muajsh trajtimi. Symptomat e hypotiroidizmit priten qe te fillojne te permirsohen pas 3-6 muajsh nga kthimi i TSH ne
vlera normale. Nese TSH eshte i larte atehere doza shtohet me 12.5 mikrogram dhe me pas vleresohet pas 2 muajsh TSH ,
i njejti veprim kryhet kur TSH eshte i ulur (doza ulet me 12.5 mikrogram)
Meqenese gjysemjeta plazmatike e T4 eshte e gjate , rreth 7 dite , pacientet qe kane harruar te marin nje doze mund te
marin 2 ose 3 doza qe i kane harruar , menjehere.
HYPOTIROIDIZMI SUBKLINIK Shumica e guidelines nuk rekomandojne trajtimin nese nivelet e TSH jane <10 mU/L.
Trajtimi fillon me doza te ulta levothyroxine (25-50 mikrogram/dite). Nese nuk fillohet trajtim atehere funksioni i tiroides
duhet vleresuar vazhdimisht.

9
Klinika e hipotiroidizmit

 Simptoma qe lidhen me uljen e ritmit metabolik

 Dobesi, bradikinezi
 Intolerance ndaj te ftohtit
 Lekure e ftohte, e thate dhe humbje te qimeve te saj
 Shtim ne peshe edhe pse oreksi eshte i ulur
 Konstipacion
 Bradikardi
 Miopati , mialgji, krampe , vonese e relaksimit te reflekseve tendinoze ( shenja
Woltman), sindroma e tunelit karpal
 Simptoma qe lidhen me mixedemen e gjeneralizuar
 Lekure e thate, aparence si i fryre
 Sëmundje kardiake mixedemantoze (Kardiomiopati e dilatuar, bradikardi)
 Koma mixedemantoze :
• Eshte nje gjendje tepër e rrallë qe shkaktohet si pasoje e dekompesimit te nje
deficence hormonale tiroidiene ekzistuese.
Gjendjet qe çojnë ne këtë kome janë streset akute si: infeksionet, kirurgjia
dhe trauma. Nqs nuk traktohet mortaliteti eshte ∼ 40%.
 Klinika :
- Simptomat kryesore : alterim i statusit mendor, hipoterimi,
mixedeme.
- Hipoventilim dhe hiperkapni
- Hipotension deri ne shok dhe bradikardi
 Trajtimi
- Jep IV kombinime te T4 dhe T3 (ne rast se shoqërohet me
insuficience adrenale duhet te jepet dhe hidrokortizon IV)
 Ze i ngjirur, vështirësi në artikulimin e fjalëve
 Edeme pretibiale dhe periorbitale
 Simptoma te hiperprolaktinemise

10
 Manifestime te tjera
 Ulje e aftësive intelektuale ,letargji , përgjumje , depresion
 Hipertension (sepse rrit rezistencën vaskulare periferike)
 Strume (tiroiditi Hashimoto) ose atrofi te tiroides (ne tiroiditin atrofik)

11
Thyrotoxicosis perkufizohet si gjendje gjate se ciles kemi teprice hormonesh tiroidiene dhe nuk eshte sinonime me
hyperthyroidismin e cila eshte funksion i shtuar i gjendres tiroide. Hypertiroza shkakton tirotoxikoze.
CAUSES OF THYROTOXICOSIS

Shkaqet kryesore te tirotoksikozes

Hypertiroidizmi primar 1- Semundja Graves
2- Struma toksike multinodulare
3- Adenoma toksike
4- Metastaza funksionale te karcinomes tiroide
5- Mutacion i receptorit te TSH qe ben aktivizimin e shprehur te tij
6- Mutacion i proteins G s qe ben aktivizimin e shprehur te saj (Sindroma McCune-Albright)
7- Struma ovarii (teratome qe permban ind tiroidien)
8- Barna me teprice jodi (Fenomeni Jod-Basedow)
Tirotoksikoze pa hypertiroidizem
1- Tiroiditi subakut
[Shtimi i hormoneve tiroidiene ndodh si
pasoje e shkatrimit te indit tiroidien dhe 2- Tiroiditi i heshtur
clirimit te hormoneve te depozituara ne 3- Shkaqe te tjera te shkatrimit tiroidien (amiodaroni ,radiacioni , infarkti i adenomes)
tiroide ,jo si pasoje e shtimit te funksionit te 4- Marja ekzogjene e tepert e T4 [levothyroxine, (thyrotoxicosis factitia)]
tiroides.]
Hypertiroidizmi sekondar 1- Adenome pituitare TSH sekretuese
2- Tumore hCG (human chorionic gonadotropin) sekretuese
3- Tirotoksikoza gestacionale

SEMUNDJA GRAVES
Epidemiologjia
Semundja Graves eshte shkak i 60-80% te tirotoksikozave. Ndodh ne rreth 2% te femrave dhe ne rreth 0.2% te
meshkujve. Mosha mesatare e shfaqjes eshte 20-50 vjec.
Patogjeneza
Ashtu si dhe hypotiroidizmi autoimun etiologjia eshte e panjohur por mendohet se Graves shfaqet si pasoje e kombinimit
te faktorve gjenetike (HLA-DR, CTLA-4, dhe PTPN22) me ato ambjentale (stresi). Shfaqja e njekoheshme e semundjes
Graves tek binjaket monozigote eshte 20-30% , krahasuar me <5% ne binjaket dizigote. Duhanpirja eshte nje faktor
minor per shfaqjen e semundjes se Graves-it dhe nje risk madhor per zhvillimin e oftalmopatise.
Hipertiroidizmi ne semundjen e Graves-it shkaktohet nga autoantitrupat ndaj receptorit te TSH me veprim stimulues ndaj
ketij te fundit (TSI- Thyroid-Stimulating Immunoglobulin ). TSI sintetizohen ne glandulen tiroide si dhe ne palcen e kuqe te
kockave dhe limfonoduj. Tek grate shtatzana me nivel te larte TSI mund te ndodhe qe keto te kalojne placenten dhe te
shkaktojne tirotoksizkoze neonatale.
Njekohesisht me TSI ne 80% te rasteve me Graves gjenden dhe autoantitrupa Anti-TPO. Keshtu nuk ka nje lidhje direkte
midis nivelit te TSI dhe sasise se hormoneve tiroidiene qarkullues. Ne terma afatgjate te semuret me Graves mund te
zhvillojne hypotiroidizem autoimun spontan ne 15% te rasteve.
Patogjeneza e oftalmopatise ne semundjen e Graves ngelet e pa qarte ka disa mendime qe TSH-R ka nje antigen te
ngjashem nga ana strukturore me nje antigen te muskujve ekstraorbitale dhe kjo do te shpjegonte lidhjen e ngushte te
oftalmopatise me semundjen autoimune tiroidiene. Ne kete menyre do te formohet nje reaksion i kryqezuar duke cuar ne
infiltrim inflamator limfocitar te muskujve extraokulare. Keto qeliza inflamatore prodhojne citokina si interferoni-gama ,
IL-1 dhe TNF qe cojne ne aktivizimin e fibroblasteve dhe per pasoje ne rritjen e sintezes se glukozaminoglikaneve (GAG)
te cilat "burgosin" ujin duke cuar ne formimin e edemes karakteristike te ketyre muskujve.Me kalimin e kohes shfaqet dhe
fibroza e pa rikthyeshme e muskujve. Fibroblastet orbitale mund te jene specifikisht te ndjeshme ndaj citokinave dhe kjo
ndoshta shpjegon lokalizimin anatomik te pergjigjes immune. Nga ana tjeter eshte vene re dhe nje shtimi te dhjamit
retrobulbar qe do te coje ne rritje te presionit intraorbital qe manifestohet me proptosis , diplopi dhe neuropati optike.

12
Manifestimet klinike (shiko faqen 20)

Manifestimet klinike ne varesi te shpeshtesise se shfaqjes se tyre

Simptomat
Hiperaktivitet, irritabilitet,nervozizem, agresivitet, disphoria
Palpitacione
Djersitje e shtuar dhe intolerance ndaj nxehtesise
Dobesi e pergjitheshme
Humbje ne peshe edhe pse oreksi eshte i shtuar
Diarre
Poliuri
Oligomenorrhea, humbje e libidos
Veshtiresi per tu perqendruar dhe insomnia.

Shenjat Takikardi , fibrilacion atrial

Tremor
Strume
Lekure e ngrohte , e lagesh
Dobesi muskulare . miopati proksimale
Gjinekomasti, oftalmopati , mixedeme pretibiale
Triada klasike e semundjes se Graves-it eshte :

 Strume vaskulare difuze

 Oftalmopati
 Myxedema pretibiale

Rritja e ritmit metabolik shkakton humbje te pa shpjegueshme ne peshe dhe pse oreksi eshte i shtuar. Ne 5% te rasteve
ndodh rritje ne peshe per shkak te oreksit shume te shtuar. Manifestime te tjera te rendesishme jane hiperaktiviteti ,
nervoziteti dhe irritabiliteti. Veshtires per tu perqendruar dhe insomnia (veshtiresi per te fjetur) jane po ashtu te
shpeshta.
Manifestim i shpeshte neurologjik eshte hyperreflexia , miopatia proksimale pa fashikulacione. Me rralle mund te kemi
Chorea.
Manifestimi me i shpeshte kardiovaskular eshte takikardia sinusale , shpesh e shoqeruar me palpitacione. Outputi i shtuar
kardiak prodhon nje puls kercyes , te gjate , zhurme sistolike aortike dhe mund te coje ne perkeqesim te insuficences
kardiake ose angines. Fibrilacioni atrial eshte me i shpeshte tek personat >50 vjec.Vetem trajtimi i tirotoksikozes
konverton fibrilacionin atrial ne ritem normal sinusal ne gati 50% te pacienteve.
Veprimi direkt i hormoneve tiroidiene ne rezorbimin e kockes çon ne osteopeni, per kete arsye ne 20% te pacienteve
ndodh hyperkalcemi e lehte nderkohe qe hyperkalciuria eshte me e shpeshte.
Ne semundjen e Gravesit tiroidja zakonisht zmadhohet ne menyre difuze 2 deri ne 3 here te permasave normale te saj.
Mund te gjendet nje thrill si pasoje e rritjes se vaskularitetit glandular dhe qarkullimit hiperdinamik.
Oftalmopatia e e lidhur me tiroiden eshte nje shenje karakteristike e Graves-it, ne 10% te pacienteve mund te shfaqet ne
mungese te Graves-it . Shumica e ketyre individeve kane hypotiroidizem autoimun ose antitrupa tiroidiene.
Nga ana tjeter disa paciente me Graves kane shenja te pakta te oftalmopatise por
nje CT e orbites tregon gjithmone zmadhim te muskujve ekstraokulare.
Shenjat e para te oftalmopatise jane skuqja , lotimi dhe ndjesi diskomforti ne sy.
1/3 e pacienteve kane proptosis , e cila dedektohet nga dallimi i sklerave midis
margos se poshtme te irisit dhe margos se qepalles se poshtme. Proptosis mund te
matet duke perdorur exophthalmometrin. Ne raste shume severe proptosis mund te shkaktoje mos mbyllje te plote te rima
oculi nga qepallat gjate gjumit. Edema periorbitale po ashu eshte e shpeshte.
Manifestimi me sever eshte komprimimi i nervit optik ne apexin e orbites duke cuar ne papilledeme dhe defekte te fushes

13
vizive periferike. Nese lihet e pa trajtuar do te coje ne humbje permanente te shikimit.
Nje skeme klasifikimi per nryshimet orbitale ne Graves eshte “NO SPECS”

Dermatopatia tiroidiene ndodh ne <5% te pacienteve me semundjen e Gravesit dhe

shfaqet me shpesh ne pjesen anterior te kercirit (myxedema pretibiale) . Lezioni
tipik eshte nje zone e pa inflamuar , e induruar me nje ngjyre vjollce ose roze e erret
me nje pamje si “lekure portokalli”.
Ne <1% te pacienteve me Graves ndodh akropatia tiroidiene.

VLERESIMET LABURATORIKE
Niveli i TSH ne Graves eshte i suprimuar dhe nivelet totale dhe te lira te hormoneve
tiroidiene jane te larta. Ne 2-5% te pacienteve (kryesisht ata qe marin jod ne sasi
“borderline”) vetem T3 rritet dhe quhet T3 toxicosis.
Vleresimi i TSI konfirmon diagnozen por nuk eshte nje test rutine.
Vleresimi i Anti-TPO ndihmon ne diagnozen diferenciale.

14
TRAJTIMI: [Fillohet zakonisht me barna antitiroidiene te sintezes deri ne remision ; ne rast relapsi kalohet ne I131 ose tiroidektomi ne varesi te vleresimit dhe deshires se pacientit.]
SEMUNDJA E GRAVES-IT
Hipertiroidizmi i Gravesit trajtohet duke reduktuar sintezen e hormoneve me barna antitiroidiene te sintezes , ose duke ulur sasine e
indit tiroidien me radioiodine (131I) apo kirurgji (tiroidektomi).

Barnat kryesore antitiroidiene jane THIONAMIDES si : PTU (propiltiouracili) ; carbimazoli ; methimazoli.

Te gjitha keto barna inhiboje funksionin e TPO duke sjelle ulje te oksidimit dhe organifikimit te iodit.
Keto barna po ashtu ulin nivelin e antitrupave anti-rtiroidiene me mekanizem te pa qarte dhe duket se rrisin remisionet e semundjes.
PTU ka dhe efekt qe inhibon dejodizimin periferik te T 4  T3 por ky efekt ka pak perfitime sidomos ne tirotoksikozat severe.
PTU ka nje gjysemjete plazmatike rreth 90 min ndersa methimazoli rreth 9 ore.
Gjate shtatzanise preferohet te perdoret PTU sepse kalon shume pak placenten.
PTU jepet me doze fillestare 100-200 mg cdo 6 apo 8 ore ndersa carbimazoli dhe methimazoli fillohen me doze 10-20 mg cdo 8 apo
12 ore. Dozat me pas reduktohen gradualisht ne varesi te permirsimit te tirotoksikozes.
Ne menyre alternative , doza te larta mund te jepen ne kombinim me levotiroxinen (block-replace) per te shmangur hypotiroidizmin e
induktuar nga barnat.
Pergjigjia ndaj trajtimit vleresohet pas 3-4 jave nga fillimi i barit duke u bazuar ne nivelet e FT 4 . Shumica e pacienteve behen
eutiroidiene pas 6-8 jave nga fillimi i mjekimit. Me pas doza titrohet ne varesi te FT 4 . TSH qendron i suprimuar per disa muaj pas
fillimit te trajtimit keshtu qe nuk mund te perdoret per monitorimin e terapise. Pasi te jete kethyer ne gjendje normale ateher mund te
perdorim TSH per monitorimin e terapise perderisa eshte nje test me pak i kushtueshem dhe me i thjeshte per tu kryer.
Efektet anesore – rash , urtikarie , temperature , artralgji. Keto mund te largohen ne menyre spontane ose pas uljes se dozes se barit.
Efekte anesore madhore por shume te rralla jane hepatitis, SLE-like syndrome , agranulocitoze.Nese pacienti zhvillon nje nga keto
manifestime madhore atehere bari duhet nderprere dhe mos fillohet perseri.

Propranolol (20–40 mg cdo 6 h) ose beta bllokues te tjere me veprim te gjate si atenololi mund te jene te dobishme per te kontrolluar
efektet adrenergjike. Ne rastin e pacienteve me fibrilacion atrial konsidero antikoagulimin me Warfarine .
Tek pacientet qe jane ne terapi me digoxine duhet qe ti shtohet doza kur ai eshte ne gjendje tirotoxike.

Radioiodine (131I) shkakton shkatrim progresiv te qelizave tiroidiene dhe mund te perdoret si terapi fillestare ose per relapset pasi ka
kaluar nje remission me barna antitiroidiene.Ka nje risk te vogel per krize tirotoksike keshtu nje muaj perpara fillimit te terapise me
jodin radioaktiv 131I pacienti trajtohet me barna antitiroidiene per te minimizuar riskun e krizes. Carbimazole ose methimazole duhen
te ndalohen te pakten 3 dite perpara fillimit te terapise me jod radioaktiv ndersa PTU duhet te ndalohet 3-4 jave perapara fillimit te
terapise me jod radioaktiv.
Pas terapise me 131I , hipertiroidizmi mund te persistoje per 2-3 muaj te tjere , ne kete menyre per te kontrolluar simptomat gjate kesaj
faze mund te perdoren barna antitiroidiene ose beta bllokues.
Shtatzania dhe ushqimi me gji jane kundraindikacione absolute te kesaj terapie.
Oftalomopatia severe mund te trajtohet me prednisone 40mg/dite per 2-3 muaj.

Tiroidektomia subtotale apo pothuajse totale eshte nje opsion per pacientet qe kane pesuar relaps pas trajtimit me barna antitiroidiene
dhe preferojne kete trajtim perpara atij me jod radioaktiv. Kirurgjia preferohet tek pacientet e rinj dhe kur struma eshte shume e
madhe. Per te shmangur krizen tirotoksike dhe per te ulur vaskularizimin e glandules duhet kontroll i kujdeshem preoperator me barna
antitiroidiene dhe tretesire lugoli (KI -kalium iodat).
Komplikacionet madhore te kirurgjise jane : hemorragjia , edema laringeale , hypoparatiroidizmi dhe demtimi i nervave laringeale
rekurente.

KRIZA TIROTOKSIKE ose THYROID STORM – eshte nje perkeqesim jetekercenues i hipertiroidizmit qe manifestohet me
temperature , delirum , konvulsione , koma, diarre , zverdhje , te vjella. Mortaliteti edhe me trajtim eshte i madh (rreth 30%) si pasoje
e insuficences kardiake , arritmive apo hipertermise.
Kjo krize precipitohet zakonisht nga nje stres akut si: stroku , infeksione, trauma, ketoacidoza diabetike dhe nga kirurgjia
(sidomos ajo per tiroiden) , me rralle nga terapia me jod radioaktiv. Menaxhimi i saj kerkon monitorim intensiv dhe terapi suportive.
Identifiko dhe trajto shkakun precipitues dhe mere masa per te ulur sintezen e hormoneve te tiroides (jep doza te medhaja
PTU-600mg menjehere dhe me pas 200-300mg cdo 6 ore jepen PO apo per rectum apo me tub nasogastrik.). Nje ore pas dhenjes se
PTU jepen doza te larta jodi (SSKI 5 pika cdo 6 ore ose NaI 0.25g IV cdo 6 ore ) per te ulur sintezen hormonale (efekti Wolff-
Chaikoff). Propranololi duhet dhene per te ulur manifestimet adrenergjike (40-60mg PO cdo 4 ore ose 2mh IV cdo 4 ore).
Terapia tjeter shtese ne vares te pacientit , oksigjen, likide IV , antibiotike per infeksionet , antipiretike per temperature.

15
Manifestimet klinike te hipertiroidizmit

 Te pergjithshmet

 Intolerance ndaj nxehtesise

 Djersitje e shtuar si pasoje e rritjes se fluksit te gjakut subkutan

 Humbje ne peshe dhe pse oreksi eshte i ulur

 Diarre

 Dobesi

 Onycholysis

 Dermatopati infiltrative sidomos ne zonën pretibiale (mixedema pretibiale)

 Syte

 Vonese ne mbylljen e qepallës: shkaktohet nga mbiaktiviteti adrenergjik qe çon ne spazma te

muskulaturës se lëmuar te levator palpebre superior.

 Retraksion i qepallës

 Oftalmopatia e Graves (exoftalmus, edeme e indit periorbital , neuropati optike)

 Struma

 Difuze, e bute,; zakonisht ne lobet superiore dëgjohet nje zhurme sistolike

 Kjo strume gjithashtu dallohet ne tiroiditin subakut , adenomën toksike dhe MNG toksike

 Kardiovaskular

 Takikardi

 Palpitacione, puls i ç’rregullt (si pasoje e fibrilacionit atrial/rrahjeve ektopike)

 Hipertension me presion pulsi te zgjeruar

• Presioni sistolik rritet (nga rritja e frekuencës dhe outputit karidak)

• Presioni diastolik ulet (si pasoje e uljes se rezistencës vaskulare periferike)

 Insuficence kariake: zakonisht tek pacientet e moshuar

 Dhimbje gjoksi

 Musculoskeletale

 Tremor

 Miopatia hipertiroidiene

• Prek kryesisht individët e moshës >40 vjec

• Preken kryesisht muskujt proximale

• Nivelet e kreatin kinazes se serumit janë zakonisht normale

 Osteopatia: osteoporoze si pasojë e efekteve direkte të T3 mbi osteoklastet (fraktura patologjike tek
te moshuarit / hiperkalcemi e lehte dhe hiperkalciuri)

16
 Endokrinologjike

 Femra: oligo/amenorrhoea, infertilitet anovulator, ç’rregullim te ciklit menstrual

 Meshkuj: gynecomastia, ulje e libido, infertilitet, disfunksion erektil

 Sistemi neuropsikiatrik

 Ankth

 Instabilitet emocional

 Depresion

 Pagjumesi

 Hiperrefleksi

17
Klasifikimi Shkaqet
Akut A) Infeksionet bakteriale – stafilokoku , streptokoku , enterobakteret
B) Infeksionet fungale – aspergilusi , candida , coccidiolide , histoplasma , pneumocistis
C) Post trajtimit me jod radioaktiv
D) Amiodaroni (mund te shkaktoje dhe formen akute ose kronike)
Subakut A) Viral (ose granulomatoz)
B) Tiroiditi i heshtur
C) Infeksioni mykobakterial
Kronik A) Autoimun: focal tiroiditis , tiroiditi Hashimoto , tiroiditi atrofik
B) Tiroiditi Riedel
C) Tiroiditi parazitik – echinococcosis , strongyloidiasis , cysticercosis
D) Traumatik – post paplacionit

TIROIDITI AKUT
Eshte forme e rralle dhe shkaktohet si pasoje e infeksionit supurativ te tiroides. Tek femijet dhe adultet e rinj shkaku
me i shpeshte eshte prezenca e sinusit piriform, mbetje e xhepit te kater bronchial qe lidh orofaringsin me tiroiden.
Keto sinuse predominojne ne anen e majte.
Pacienti prezantohet me dhimbje te gjendres tiroide qe zakonisht e referon ne fyt ose ne vesh dhe mund te kete nje
strume me permasa te vogla zakonisht asimetrike. Temperatura , disfagia , eritema mbi tiroide dhe limfadenopati jane
manifestime te shpeshta.
Ekzaminimet laburatorike tregojne: eritrosedimenti te larte , leukocitoze ndersa funksioni tiroidien eshte normal.
Biopsia FNA tregon infiltrim polimorfonuklear.
Kultura e mostres te marre mund te identifikoje mikroorganizmin shkaktar.
Tek pacientet e imunokomprimuar duhet patur kujdes , keta mund te kene tiroidit fungal , nga pneunocistis apo
mykobakteriet.
Fillohet trajtimi me antibiotike me spekter te gjere dhe me pas ndryshohen ne vares te kultures.
Ne rastin e abscesebe mund te duhet drenim perkutan qe kryhet nen drejtimin e CT ose EKO-s.

TIROIDITI SUBAKUT
Quhet ndryshe tiroiditi de Quervain, tiroiditi granulomatoz ose tiroiditi viral . Shume viruse mund ta shkaktojne kete
gjendje ku perfshihen shytat , influenza , adenoviruset , coxsackie dhe echoviruset. Por nuk eshte nevoja te
percaktohet lloji i virusit sepse nuk ka rol ne menaxhim. Piku i incidences eshte 30-50 vjec dhe femrat preken 3 here
me shume se meshkujt.
Karakterizohet nga 3 faza :
1- Faza destruktive - hipertiroze dhe rritje te TG ne serum

Patofiziologjia 2- Faza e hipotirozes

3- Rikuperimi

Ekzaminimi histologjik tregon infiltrate inflamator karakteristik , me prishje te struktures folikulare dhe prani
qelizash gjigande multinukleare.Ndryshimet folikulare progresojne drejt granulomave qe bashkeshoqerohen me
fibroze. Normalisht kjo gjendje veteizolohet dhe tiroidja kthehet ne formen normale disa muaj pas fillimit.
Gjate fazes fillestare te shkatrimit folikular ka nje rritje te TG dhe hormoneve tiroidiene gje qe do te shoqerohet me
suprimim te TSH. Gjate fazes destruktive uptake i jodit radioaktiv eshte i paket dhe i pa dedektueshem.
Pas disa javesh ndodh konsumimi i hormoneve te depozituara ne tiroide dhe keshtu shfaqet faza e hypotiroidizmit me
FT 4 dhe FT 3 (me rralle) te ulura ndersa TSH i rritur ne menyre te moderuar. Ne kete faze uptake i jodit radioaktiv
rikthehet normal ose dhe mund te rritet pak si pasoje e rritjes te TSH.

18
Manifestimet klinike
Zakonisht pacienti prezantohet me tiroide te zmadhuar dhe te dhimbshme qe nganjehere shoqerohet me temperature.
Mund te kete manifestime te tirotoksikozes ose hypotiroidizmit ne varesi te fazes se semundjes.
Dobesia e pergjitheshme dhe simptomat e nje infeksioni te rrugeve te siperme respiratore mund ti paraprijne disa
jave perpara manifestimeve qe kane lidhje me tiroiden.
Ne menyre karakteristike pacienti ankohet per dhimbje fyti dhe ndjesi gervishtjeje gjate gelltitjes. Ekzaminimi ve ne
pah nje strume te vogel. Dhimbja zakonisht referohet ne nofullen e poshtme dhe ne vesh.
Zakonisht ndodh rezolucioni total por me rralle mund te ndodhe nje hypotiroidizem permanent zakonisht tek ata
paciente qe kane autoantitrupa tiroidiene ne menyre te rastesishme.
Vleresimet laburatorike
Ne varesi te fazes se semundjes ashtu ndryshojne dhe testet laburatorike keshtu mund te dallojme 3 faza qe zgjasin
rreth 6 muaj se bashku :

1- Faza tyrotoksike – Nivelet e T4 dhe T3 jane te rritura , TSH i ulur ; kjo reflekton shkatrimin qelizor. Raporti
T4/T3 eshte me i madh se ne semundjen e Graves-it.
2- Faza hypotiodiene
3- Faza e rikuperimit

Diagnoza konfirmohet nga ESR i larte dhe ulje e uptakes te radioiodines. Mund te gjendet dhe leukocitoze. Antitrupat
tiroidiene jane negative. Kur ka dyshime per diagnozen atehere mund te performohet biopsia me age (FNA) zakonisht per
te perjashtuar prekjen unilaterane nga gjakrrjedhja ne ne kist ose neoplazme.

Trajtimi [(1) simptomatik ne varesi te fazes se semundjes (2) antiinflamator]

Zakonisht doza te medha aspirine (prsh. 600mg cdo 4-6 ore) apo AIJS tjeter jane te mjaftueshme per te kontrolluar simptomat ne
shumicen e rasteve.
Ne rast se ky trajtim nuk eshte i efektshem dhe simptomat nuk regredojne ateher konsiderohet fillimi i glukokortikoideve me doze
fillestare 40-60mg/dite prednisolon. Doza ulet ne menyre progresive gjate 6-8 javeve ne varesi te uljes se simptomave dhe ESR.
Nese gjate uljes se dozes se glukokortikoideve ose pas shkeputjes nga trajtimi me keto te fundit , ndodh relapse atehere duhet filluar
perseri doza 40-60mg/dite dhe ulja duhet bere akoma me ngadale.
Funksioni i tiroides duhet vleresuar cdo 2-4 jave duke perdorur nivelet e TSH dhe FT 4.
Simptomat e tirotoksikozes zakonisht permirsohen ne menyre spontane por nese eshte e nevojshme mund te fillohet trajtim me beta
bllokues gjate fazes tirotoksike.
Nese faza hypotiroidiene eshte shume e gjate atehere mund te nevoitet levotyroxine me doza te vogle 50-100 mikrogram/dite.

TIROIDITI I HESHTUR
Tiroiditi i pa dhimbshem ose i heshtur ndodh tek pacientet me semundje bashkeshoqeruese autoimmune te tiroides.
Ka nje kurs klinik te ngjashem me ate te tiroiditit subakut. Kjo gjendje ndodh ne 5% te grave 3-6 muaj pas shtatzanise
dhe njihet me emrin postpartum thyroiditis. Zakonisht pacientet kane nje faze te shkurter tirotoksikoze qe zgjat 2-4 jave
dhe qe ndiqet nga nje faze hypotiroidizmi per 4-12 jave dhe me pas nga rekuperimi.
Kjo gjendje shoqerohet me prezencen e antitrupave anti-TPO.
Ne fazen fillestare uptake i jodit radioaktiv eshte i suprimuar fillimisht si tek tiroiditi subakut.
Struma eshte e pa dhimbshme , ESR normale dhe ka Anti-TPO  keto e diferencojne nga tiroiditi subakut.
Zakonisht nuk ka nevoje per trajtim. Simptomat si pasoje e tirotoksikozes mund te menaxhohen me propranolol 20-40
mg cdo 6 apo 8 ore. Ne fazen hypotiroidiene mund te perdoret levotiroxine.

TIROIDIT KRONIK
Forma me e shpeshte e tiroiditit kronik eshte tiroiditi Hashimoto.
Tiroiditi Riedel eshte eshte nje forme e rralle e tiroiditit kronik qe shfaqet tek femrat e moshes se mesme.
Prezantohet me nje fillim te heshtur , strume te padhimbshme dhe me simptoma lokale si pasoje e komprimimit te
ezofagut , trakese , vazave te qafes dhe nerving laringeal rekurent. Tiroidja eshte e forte dhe ka proliferim te shprehur te

19
indit fibroz i cili mund te dale jashte kapsules tiroidiene. Edhe pse ka ndryshime te medha histologjike disfunksioni
tiroidien eshte i rralle.
Diagnoza kerkon biopsi te hapur sepse FNA nuk mund te realizohet.
Trajtimi konsiston me dekomprimimin kirurgjikal te strukturave fqinje. Tamoxifen mund te perdoret gjithashtu.
Ekziston nje lidhje midis tiroiditit Riedel dhe fibrozes idiopatike ne pjese te tjera te trupit (retroperitoneum,
mediastinum, pemen biliare,pulmone dhe orbite).

Struma i referohet nje zmadhimi te gjendres tiroide.

Defektet e lindura te biosintezes hormonale , deficitet e jodit , semundjet autoimmune dhe semundjet nodulare mund te
cojne ne strume permes mekanizmave te ndryshme.
Defektet e lindura te biosintezes dhe mungeses se jodit cojne ne mungese te hormoneve te tiroides dhe per pasoje ne
rritje te TSH, i cili stimulon rritjen kompesatore te tiroides.
Tek Gravesi struma ndodh nga nxitja e TSH-R nga TSI.
Tek Hashimoto struma ndodh si pasoje e defekteve te fituara ne sintezen e hormoneve qe con ne rritje te TSH.
Semundja nodular karakterizohet nga nje rritje e crregullt e qelizave tiroidiene, zakonisht e kombinuar me nje prolifermi
difuz te fibrozes. Semundja nodular tiroidjene mund te jete solitare ose multiple dhe mund te jete funksionale ose jo
funksionale.
STRUMA JO-TOKSIKE DUFUZE (E THJESHTE)
Etiologjia dhe patogjeneza
Termi strume jo toksike difuze i referohet nje zmadhimi difuz te tiroides ne mungese te noduleve dhe hiperitroidizmit.
Kjo quhet ndryshe dhe strume e thjeshte ose strume koloide sepse ne mikroskop dallohen folikula uniforme te mbushura
me koloid. Shkaku me i shpeshte mbare boten eshte mungesa e jodit dhe kjo forme quhet gusha endemike , prek >5% te
popullates se nje regjoni te caktuar.
Shfaqja e kesaj strume ne regjonet jo endemike do emertohet si struma sporadike dhe shkaku eshte i pa njohur.
Zmadhimi i tiroides tek adoleshentet do emertohet si strume juvenile.
Struma eshte me e shpeshte tek grate se tek burrat.
Ne regjonet me mungese jodi zmadhimi i tiroides vjen nga rritja e TSH si pasoje e uljes se sintezes se hormoneve
tiroidjene. Ne disa raste nivelet e TSH jane gjetur normale ose pak te rritura çka sygjeron rritjen e sensitivitetit te tiroides
ndaj TSH ose aktivizimin e disa rrugeve te tjera jo shume te njohura qe do te çojne ne shfaqjen e strumes.
Struma endemike gjitashtu shkaktohet nga ekspozimi ndaj "goitrogeneve" mjedisore , prsh. teprimi i konsumit te rrenjeve
te bines "cassava" qe permbajne tiocianat; perimet e familjes "Cruciferae" (laker , lulelaker) dhe qumshit nga regjonet ku
giotrogenet ndodhen ne sasi te medha ne barin qe ushqehen lopet.
Ne raste teper te rralla , defekte te lindura ne sintezen e hormoneve (ku perfshihen anormalitete te transportit te
jodit,NIS ; defekte te sintezes te TG ; defekte te TPO qe prek organifikimin dhe ciftezimin) mund te cojne ne nje strume
jo toksike difuze.
Manifestimet klinike dhe diagnoza
Shumica e ketyre strumave jane asimptomatike sepse funksioni tiroidjen eshte i ruajtur. Rralle mund te ndodhe nje
hemorragji spontane ne teren te nje cisti ose noduli te pranishem ne tiroide qe do te manifestohet me dhimbje te
menjehershme te lokalizuar ne qafe dhe edeme lokale.
Ekzaminimi klinik i strumes jo toksike difuze tregon per nje zmadhim simetrik , te bute dhe pa nodula te palpueshem. Ne
zmadhimet e medha mund te shfaqen efektet e komprimimit lokal (trake , ezofag). Nje strume substernale mund te
komprimoje vazat ne hyrjen e kraharorit. Keshtu kur pacienti ngre te dy krahet lart do te ndodhe nje kongjestion venoz
facial dhe jugular ekstern ne qafe – kjo quhet shenja e Pemberton.
Pacientet qe kane shenja dhe simptoma te obstruksionit duhet qe ti nenshtrohen nje CT ose MRI per te vleresuar strumen
substernale. Tek cdo pacient qe paraqitet me strume duhet te behet vleresimi i funksionit tiroidien per te perjashtuar
tirotoksikozen ose hypotiroidizmin.
20
Eko nuk eshte nje ekzaminim rutine por duhet te kryhet atehere kur mjeku palpon nje nodul.

TRAJTIMI
Marja e jodit ose e hormoneve tiroidjene zakonisht shkakton ulje progresive te strumes ne varesi te shkalles se fibrozes qe eshte
zhvilluar.
Tek pacientet e rinj levotiroxina fillohet me doze 100 mikrogram/dite dhe qellimi eshte qe te mbaje TSH ne gjysmen e poshtme te
vlerave te references.
Tek pacientet e vjeter trajtimi me levotiroxine fillohet me doze 50 mikrogram/dite.
Regresion i strumes behet i dukshem zakonisht 3-6 muaj pas fillimit te trajtimit. Nese pas 6 muajsh terapi nuk ka regresion atehere ai
nuk do te ndodhe sepse shkalla e fibrozes eshte e larte.
Ne raste kur kemi prova te dokumentuara te obstruksionit te vazave te qafes ose komprimimit trakeal mund te indikohet kirurgjia,
tiroidektomi subtotale ose totale (tek pacientet e rinj) ose terapia me jod radioaktiv I131 tek te moshuarit.

STRUMA MULTINODULARE JO TOKSIKE (MNG)

Etiologjia dhe patogjeneza

MNG ndodh ne 12% te adulteve, eshte me e shpeshte tek grate se sa tek burrat dhe prevalenca rritet me moshen.
Ndodh me shpesh ne regjonet me mungese jodi por gjithashtu ndodh dhe tek regjonet pa kete problem çka reflekton se
çrregullimet gjenetike , autoimune dhe mjedisore marin pjese ne patogjeneze.
Permasat e noduseve variojne shume.
Histologjia tregon nje spekter morfologjish qe varion nga regjone hipercelulare deri ne regjone kistike te mbushura me
koloid. Fibroza eshte e shprehur dhe mund te dallohen rregjone hemorragjike si dhe infiltrim limfocitar.
Perdorimi i teknikave molekulare ka shpjeguar qe shumica e nodulave ne MNG kane origjine poliklonale çka sygjeron se
hiperplazia ka ndodhur nga rritja lokale e citokinave dhe faktoreve te rritjes. Gjithashtu jane gjetur dhe lezione me
origjine monoklonale çka reflekton per mutacione ne gjenet qe nxisin qelizat progenitore tiroidjene te proliferojne.

Manifestimet klinike
Shumica e pacienteve me MNG jo toksike jane asimptomatike dhe eutiroidiene. MNG zhvillohet ngadale dhe pacienti
zakonisht referon se ka ndjere nje zmadhim ne qafe ka disa vite por qe nuk e ka shqetsuar.
Kur struma eshte shume e madhe mund te çoje ne simptoma kompresive (veshtiresi ne gelltitje, detres respirator ,
kongjestion venoz) por keto simptoma jane te rralla.
Kujdes , ngjirja si pasoje e prekjes se nervit laringeal rekurent ose shfaqja e nje dhimbje te menjehersheme ne qafe (e cila
shkaktohet zakonisht nga hemorragjia brenda nje noduli ) duhen vleresuar me kujdes sepse mund te jemi perpara nje
invadimi malinj.
Gjithmone kur palpojme nodul ne tiroide pacienti duhet t'i nenshtrohet
ekzaminimit me ultratinguj te tiroides dhe te vleresojme nivelin e TSH.
Diagnoza Kur ultratingujt japin dyshim per malinjitet duhet kryer biopsia.

Ne palpacion tiroidia shfaqet e crregullt dhe mund te preken nje numer nodulesh qe variojne ne permasa dhe konsistence.
Shumica e noduseve jane te vendosur thelle ne pjesen e brendshme dhe te pasme te tiroides keshtu qe ata nuk mund te
palpohen , keto vleresohen me ane te EKO-s tiroidjene. Niveli i TSH duhet vleresuar gjithmone per te eleminuar nje
hyper ose hipotiroidizem subklinik , por ne kete rast funksioni tiroidien eshte normal.
Ne rastet kur kemi shenja dhe simptoma te komprimimit atehere duhet kryer nje ekzaminim CT apo MRI per te vleresuar
strumen substernale.
Ne rast se EKO tregon per nodula te medha me hypoekogjenicitet , vaskularizim te rritur , mikrokalcifikime atehere duhet
patjeter te kryhet biopsia per te perjashtuar malinjitetin.
TRAJTIMI I MNG-jo toksike
Shumica e ketyre strumave menaxhohen ne menyre konservative.
Terapia e zgjedhur per zvogelimin e permasave te strumes eshte ajo me jod radioaktiv 131I. Me kete terapi presim te reduktohet deri ne
40-50% e madhesise se strumes.
Perdorimi i levotiroksines nuk ul permasat e strumes dhe ka risk per tirotoksikoze. Nese meret vendimi i perdorimit ajo fillohet me
doze te ulet 50 mikrogram/dite dhe nen monitorimin e vazhdueshem te TSH (ne menyre qe mos bejme suprimim total te tij.) Kirurgjia
ka efektivitet teper te larte por ka risqet e saj sidomos tek pacientet e moshuar me komorbiditete.
21
STRUMA MULTINODULARE TOKSIKE
Patogjeneza e MNG-toksike eshe e ngjashme me ate jo toksike, diferenca madhore eshte ajo funksionale.
Anormalite gjenetike do te cojne ne aktivizim te TSH-R ose Gs alfa.
Prezantimi klinik i MNG toksike perfshin hypertiroidizmin subklinik ose tirotoksikozen e lehte.
Pacienti zakonisht eshte i moshuar dhe mund te paraqese palpitacione , takikardi , fibrilacion atrial , tremor , humbje ne
peshe dhe nervozitet.
Ekspozimi ndaj jodit prsh nga ekzaminime imazherike me kontrast mund te precipitoje ose perkeqesoje tirotoksikozen.
Niveli i TSH eshte i ulur. Niveli i T4 mund te jete normal ose pak i rritur nderkohe qe T3 eshte i rritur ne nje shkalle me te
madhe se T4.
Skanimi tiroidien tregon nje heterogjenicitet ne uptaken e jodit radioaktiv (zona me kapje te rritur dhe me te ulur).
TRAJTIMI
Zakonisht barnat antitiroidene dhe beta bllokuesit mund te normalizojne funksionin tiroidien. Por ky trajtim zakonisht shkakton nje rritje te
strumes. Terapia me jod radioaktiv mund te perdoret per te ulur volumin e strumes.
Kirurgjia eshte trajtimi perfundimtar qe trajton si tirotoksikozen ashtu edhe strumen. Me pas pacienti mer per gjithe jeten levotiroxine.

NODULI SOLITAR HIPERFUNKSIONAL

Termi nodus solitar funksional zakonisht i referohet adenomes toksike.
Patogjeneza e ketij crregullimi i atrubohet mutacioneve qe nxisin rruget e
stimulimin te TSH-R. Keto mutacione aktivizuese lokalizohen me
shpesh ne domenim transmembranor te TSH-R dhe me rralle ne Gs-alfa
Keto mutacione jane vene re ne >90% te pacienteve me ndoul solitar
hiperfunksional.
Diagnoza vendoset duke vene nje dukje nje nodul solitar te madh
mjaftueshem sa per t'u palpuar , tirotoksikoze zakonisht te lehte dhe
mungesa e manifestimeve qe sygjerojne semundjen e Graves-it ose
shkaqeve te tjera te tirotoksikozes.
Skanim tiroidjen vendos diagnozen perfundimtare duke demonstruar nje
kapje fokale te jodit radioaktiv dhe kapje te zvogeluar ne pjesen tjeter te
glandules sepse aktiviteti i indit tiroidien normal eshte i suprimuar nga
ulja e TSH qarkullues.
TRAJTIMI
Jodi radioaktiv 131I eshte trajtimi i zgjedhur sepse ky i fundit perqendrohet me
preference ne nodul dhe jo ne indin normal tiroidjen qe ka funksion te suprimuar.
Hypotiroidizmi ndodh ne <10% te pacienteve ne 5 vitet e ardheshme pas terapise.
Trajtimi kirurgjikal eshte po ashtu efektiv dhe zakonisht kryhet vetem heqja e adenomes ose lobektomi ne kete menyre mbajme nje
funksion tiroidjen pothuajse normal dhe ulim riskun e hypoparatiroidizmit apo demtimit te nervit laringeal rekurent.
Ne disa qendra perdoret injeksione te etanolit ne nodul nen ndjekjen e ultratingujve.

KLASIFIKIMI I TUMOREVE TE TIROIDES

Beninje
Adenomat me qeliza folikulare epiteliale
1- Adenomat makrofolikulare (koloide)
2- Adenomat normofolikulare (te thjeshta)
3- Adenomat mikrofolikulare (fetale)
4- Adenomat trabekulare (embrionale)
5- Adenoma me qeliza Hürthle (onkocitike)
Malinje
Karcinoma me qeliza folikulare epiteliale
A- Karcinoma mire te diferencuara
1- Karcinomat papilare
2- Karcinomat folikulare
B- Karcinomat anaplastike
Kanceri me qeliza C (prodhuese e kalcitonines)
Kanceri tiroid medular (Medular , Familjar , MEN-2)
Malinjitete te tjera (Limfocitoma , Sarkoma ,Metastaza)

22
NEOPLAZMAT BENINJE
Ne tabelen e mesiperme jane listuar tipet e ndryshme te noduseve beninje tiroidjene. Keto lezione prekin 5-10% te
adulteve. Risku per malinjizim eshte shume i vogel per adenomat makrofolikulare dhe normofolikulare ndersa per format
mikrofolikulare , trabekulare dhe me qeliza Hurthle risku i malinjizimit eshte me i larte.
Rreth 1/3 e noduseve qe palpohen ne tiroide jane ciste. Ato dallohen permes ultratingujve ose nga aspirimi i nje likikdi
me ngjyre roze (koloidi). Shume jane lezione mikse cistiko/solide.
Cistet zakonisht rishfaqen dhe pas aspirimeve te perseritura dhe zakonisht kerkojne heqje kirurgjikale.
Per trajtimin e tyre eshte perdorur dhe injektimi i lendeve sklerotike ne cist, por kjo teknike nuk preferohet per shkak te
dhimbjeve te fuqishme dhe komplikacioneve qe mund te japi nga dalja e lendes sklerotike ne indin normal tiroidjen.
Trajtimi per noduset beninje eshte i ngjashem me ate te MNG – jod radioaktiv ose kirurgji.

Karcinoma e tiroides eshte malinjiteti me i shpeshte i sistemit endokrin.

Tumoret malinje qe derivojne nga epiteli folikular klasifikohen ne varesi
te manifestimeve histologjike ne te diferencuara-qe zakonisht jane te
kurueshme dhe kane prognoze te mire dhe te pa diferencuara
(anaplastike)- qe eshte shume agresive , i pergjigjet keq trajtimit dhe
prognoza eshte e keqe.
Incidenca e kancerit tiroidien eshte ~9/100.000 banore per vit dhe rritet
me moshen duke arritur platone ne moshen 50 vjecare.
Mosha po ashtu eshte nje faktor prognostik – moshat <20 vjec dhe >45
vjec kane prognoze te keqe.
Kanceri tiroidien eshte 2 here me i shpeshte tek grate se sa tek burrat por
tek keta te fundit ka prognoze me te keqe.
Disa manifestime unike te kancerit tiroiden lehtesojne trajtimin e tij : (1) noduset tiroidjene jane te palpueshem çka lejon
diagnostikimin e hershem permes biopsies me aspirim permes ages (FNA) ; (2) Radioizotopet e jodit mund te perdoren per
diagnostikim (123I) dhe per trajtimin (131I) e formes se diferencuar te kancerit tiroidjen; (3) markuesit e serumit lejojne
vleresimin e mbetjeve reziduale ose rekurencen e semundjes , keto markere jane : nivelet e TG per karcinomen folikulare
dhe papilare dhe kalcitonina per kancerin medular te tiroides.
PATOGJENEZA DHE BAZA GJENETIKE
Radiacioni
Radiacioni i jashtem ka predispozite per te shkatruar kromozomet çka do te çoje ne demtime te gjeneve onko-supresore.
Femijet jane me te predispozuar per kancer nga rrezatimi se sa adultet.
TSH dhe Faktoret e Rritjes.
Shume tumoret tiroidjene te dieferencuara shprehin receptore te TSH dhe per pasoje i pergjigjen TSH.
Onkogjenet dhe gjenet supresore te tumorit.
Kancerat tiroidjene kane origjine monoklonale si pasoje e mutacioneve qe ndodhin brenda nje qelize duke i dhene asaj
aftesi proliferuese dhe duke i zgjatur jetegjatesine nga inhibimi i apoptozes.

KARCINOME E MIRE DIFERENCUAR TIROIDIENE

PAPILARE (PTC)
PTC eshte kanceri me i shpeshte i tiroides ,llogaritet rreth 70-
90% e malinjiteteve te mire diferencuar jane te kesaj forme.
Ne biopsi , PTC ka disa manifestime karakteristike qe na
lejojne te vendosim diagnozen. Keto manifestime jane
trupezat psammoma.

23
Rruget e metastazimit jane : (1) permes invadimit per continuatem te indit tiroidjen , kapsules dhe strukturave te qafes ;
(2) me rruge limfatike ; (3) me rruge hematologjike.
Metastazazat kryesore i jep ne kocka dhe pulmone. Tumori primar si dhe ai metastatik rriten shume ngadale prandaj
mund te ndodhe qe nje mase teper e madhe metastatike pulmonare mund te mos jape pothuajse fare simptoma.
Stadi I dhe II kane prognoze shume te mire. Mortaliteti eshte I madh ne stadin IV por vetem 1% e pacienteve paraqiten ne
kete stad.
T1 ≤1 cm;
T2, >1 cm and ≤ 4 cm;
T3, >4 cm;
T4 invazion i kapsules tiroidiene
N0 - nuk ka invadim te limfonodujve
lokale. N1 - invadim i limfonodujve lokale.
M0 - nuk ka metastaza
M1 - metastaza ne distance

FOLIKULARE (FTC)
Incidenca e FTC varion ne varesi te regjoneve te Tokes. Eshte me e shpeshte ne regjonet me deficence jodi dhe eshte e
veshtire te diagnostikohet permes FNA pasi diferenca e neoplazmes beninje nga ajo malinje qendron ne prova te invadimit
te vazave , nervave apo strukturave fqinje.
Metastazon shpesh me rruge hematogjene ne kocka , pulmone dhe SNQ.
Prognoza eshte e keqe ne rastin e moshes >50 vjec dhe me prani metastazash ne distance apo tumor me madhesi >4cm,
prani e qelizave Hurthle dhe invazimi i vazave.

TRAJTIMI I KANCERIT TE MIRE DIFERENCUAR [Kirurgji + I ] 131

KIRURGJIA Tumoret tiroidjene mire te diferencuara duhet te hiqen kirurgjikalisht.Pervec heqjes se lezionit primar me ane te
kirurgjise meret dhe material per biopsi e cila vendos diagnozen dhe ben stadifikimin. Duhen hequr dhe limfonodujt lokale dhe te
vleresohen. Ne rastin e Stadit I – mund te kryhet lobektomia qe ka perfitime sepse ruhet ind normal tiroidjen ,ka incidence te ulet per
hipoparatiroidizem dhe demtime te nervit laringeal rekurent. Por ne lobektomi nuk mund te monitorohen nivelet e TG per ndjekjen e
tumoreve.
Keshtu pothuajse gjithmone teknika e preferuar eshte heqja pothuajse totale e tiroides. Pas kirurgjise preferohet te kryhet
radioablacioni i indit tiroidien te ngelur per tu siguruar qe edhe nese ka ngelur tumor te shkatrohet.
Pacienti ndiqet vazhdimisht me nivelet e TG dhe skanime me jod radioaktiv.
TERAPIA E SUPRESIONIT TE TSH
Shumica e ketyre tumoreve i pergjigjen TSH (TSH-responsive) keshtu levotiroxina mund te perdoret per te ulur nivelin e TSH.
Qellimi eshte qe te suprimohet TSH sa me shume te jete e mundur por pa i shkaktuar pacientit simptomat e tirotoksikozes.
Zakonisht TSH mbahet ne nivele 0.1–0.5 UI/L.
TRAJTIMI ME JOD RADIOAKTIV I131
Qelizat tumorale kapin jodin radioaktiv perseri edhe pse ne sasi me te vogla se sa qelizat normale folikulare.
Pas trajtimit me tiroidektomi pothuajse totale ngelet ind tiroidien i konsiderueshem zakonisht ai qe rrethon paratiroidet keshtu terapia
me 131I behet qe te shkatroje indin tiroidien te ngelur dhe te trajtoje gjithashtu edhe qelizat tumorale qe mund te kene ngelur. Zakonisht
shoqerohet me rhTSH (recombinant human TSH) ne menyre qe te rritet uptake i jodit radioaktiv nga pjesa e ngelur e qelizave
tiroidjene.
Duhet te kryhet ndjekja e vazhdueshme permes skanimit tiroidjen te te gjithe trupit dhe matjes se nivelit te tiroglobulines.

KANCERI ANAPLASTIK DHE FORMA TE TJERA TE KANCERIT TIROIDIEN

Kanceri tiroidien anaplastik (ATC)
ATC eshte keq i diferencuar dhe shume agresiv. Prognoza eshte e keqe dhe shumica e pacienteve vdesin brenda 6 muajsh
nga diagnoza.
Nuk ka nje terapi specifike per kete tumor , eshte provuar kimioterapia me disa agjente si antracikliket(adriamicina) dhe
paklitaxeli por dhe keto kane dhene pak efekte.

24
Limfoma tiroidiene
Limfomat e gjendres tiroide zakonisht shfaqen ne teren te tiroiditit Hashimoto. Nje mase tiroidiene qe zmadhohet me
shpejtesi sygjeron kete diagnoze. Limoma me qeliza te medha difuze eshte forma me e shpeshte e limfomave qe prek
tiroiden. Keto tumore jane shume te ndjeshme ndaj radiacionit ekstern.

KARCINOMA MEDULARE TIROIDIENE (MTC)

MTC mund te jete sporadike apo familjare. Jane 3 forma familjare te MTC , MEN2A , MEN2B dhe forma familjare e
MTC pa manifestime te MEN.
Froma familjare (kryesisht ajo MEN2B) eshte me agresive se forma sporadike.
Rritja e niveleve te calcitonines sherben si nje marker per semundjen reziduale apo rekurencen e saj.
Te gjithe pacientet me MTC duhen te vleresohen per mutacion te genit RET.
Trajtimi fillestar i MTC eshte kirurgjikal.

25
 Kater gjendrat paratiroide lokalizohen ne pjesen posteriore te gjendres tiroide. Ato prodhojne hormonin paratiroid
(PTH) i cili mer pjese ne rregullimin e perqendrimit te kalciumit.
PTH vepron (1) direkt ne kocka ku nxit rezorbimin e saj dhe rrit kalciumin qarkullues ; (2) ne veshka duke nxitur
reabsorbimin e kalciumit ,nxit 1-alfa hidroksilazen duke cuar ne sintezen e 1,25 dihydroxivitamines D dhe inhibon
reabsorbimin e fosfatit.
Vit D vepron ne TGI ku nxit absorbimin e kalciumit.
Keshtu PTH vepron ne menyre direkte ne kocka dhe veshka dhene nemenyre
menyreindirekte
indirektene
ne ne estine permes
intestin
intestine permesVit.D
Vit.Dper
pertete
rritur nivelin e kalciumit qarkullues.
Nivelet ne serum te PTH rregullohen permes nje feedbacku negative. Kalciumi vepron permes receptorve kalcium-kalcium
sensible ndersa vitamina D permes receptorit te tij nuklear , duke ndaluar keshtu sintezen dhe sekretimi e PTH.
Efekti kronik i PTH ne kocka eshte rritja e qelizave kockore si osteoklasteve ashtu edhe osteoblasteve si dhe nxit
rimodelimin kockor.
Osteoblastet kane receptor per PTH nderkohe qe tek osteoklastet nje receptor i tillle mungon keshtu nxitja e tyre
nga PTH mendohet se behet ne menyre indirekte permes citokinave qe clirojne osteoblastet.
Hyperparathyroidism (HPT) karakterizohet nga rritje e prodhimit te PTH dhe eshte nje shkak i shpeshte i
hiperkalcemise dhe ndodh zakonisht ne teren te nje adenome ose hiperplazie. Kirurgjia ne kete crregullim eshte
teper e efektshme.
BIOSINTEZA SHE SEKRECIONI
Sinteza
Qelizat
Qelizat paratiroide
paratiroide adaptohen
adaptohen shume
shume shpejt perper te
te prodhuar
prodhuar PTH
PTH ne
ne pergjigje
pergjigje te
te vlerav
vlerave serike te ulura
e te ulura te
te kalciumit.
kalciumit.
Brenda disa minutash ndodh sekretimi ormonit te presintetizuar qe ishte i depoz qeliza. Pas disa oresh
Brenda disa minutash
ndodh shprehja e mARNndodh sekretimi
te PTH qe nxit i hormonit
nxitet te presintetizuar
nga hypokalcemia qeNese
po ashtu. ishte hypokalc
i depozituar ne qeliza. Pas disa
hypokalcemia
oresh ndodh shprehja e mARN te PTH qe nxitet nga hypokalcemia po ashtu. Nese hypokalcemia do te jete e
brenda disa ditesh do filloje replikimi i shtuar
uar qelizor per te rritur masen e glandulave paratiroide ide ne menyre qe te
zgjatur atehere brenda disa ditesh do te filloje replikimi i shtuar qelizor (hiperplazia) , per te plotesuar
kerkesat e rritura per PTH.
PTH
PTH fillimisht
fillimisht sintetizohet
sintetizohet si
si hormoni preproparatiroid
nje molecu dhe permban
e madhe (hormone 115 aa. Me
preproparatiroid , qpas
e p i nenshtrohet
115 aa.)proteolizes
me pas nga nje
se pare duhe
‘coptim’ formuar
sekondar hormonin
do te formohetproparatiroid
hormone
ho me 90aa. dhe
ne proparatiroid qe ne perfundim
permban 90aa.proteolizes
Si perfun
perfundimse dyte per te formuar
ai ‘coptohet’ dhe njehere
PTH me 84aa.
ne 84 aa. perpara sekretimit duke fo keshtu PTH.

Rregullimi i sekretimit te PTH.

Sekretimi i PTH varet nga ne perqendrimi
menyre te ndjeshme
ndi Ca2+. si pergjigje ndaj uljes se perqendrimit te kalciumit
lciumit serik te jonizuar.
Ulja e perqendrimit te Ca çon ne nxitje te sekretimit te PTH.
Rritja severe e Mg intraqelizore
2+ bllokon ekretimin e PTH.
Ne gjendrat paratiroide gjendet
sensibel ne receptor caclium-sensibel
te qelizave idiene jane te lidhur me nje G protein (
(CaSR). Ky).receptor
Stimulimido te stimulohet
i ketij kur perqendrimet
receptori ng et e Ca2+ ne te larta con ne bll
ne perqendirme e sekretimit te PTH.
serum jane te larta dhe do
Ky receptor ndodhet ne gjendren te çoje ne bllokimin e sekretimit te
ide gjithashtu dhe ne qelizat C te tiroides.
PTH.
Mutacionet pikezore qe cojne ne te funksionit te ketij receptori do te cojne ne FHH
Bllokimin e sekretimit te PTH e shkakton dhe rritja severe e
perqendrimit te Mg.
Nga ana tjeter mutacionet mund ti shtojne funksionin ketij receptori dhe te shkaktojne hypokalcemipokalcemi ne teren te
Jane vene re disa mutacione te CaSR :

a) Mutacione te cilat cojne ne humbjen e funksionit te ketij receptori dhe per pasoje ne shfaqjen e FHH (hiperkalcemia
hipokalciurike familjare)
b) Mutacione te cilat bejne stimulimin e shprehur te ketij receptori duke shkaktuar hipokalcemi ne teren te
hipoparatiroidizemit.

26
Faktori parakrin qe emertohet PTHrP eshte pergjegjes per shumicen e hiperkalcemive gjate malinjiteteve duke i
ngjare nje hiperparatiroidizmi. Shume qeliza te diferencuara mund te prodhojne PTHrP , prsh. truri , pankreasi ,
zemra , mushkria , indi mamar , placenta , qelizat endoteliale
endoteliale dhe ato te muskulit te lemuar.
PTH dhe PTHrP edhe pse prodhohen nga gene te ndryshme , kane nje funksion dhe strukture shume te ngjashme.
Tek adultet PTHrP ka pak influence ne hemeostazen e kalciumut ,me perjashtim te rasteve kur kemi nje prodhim
tumore te medhenj dhe specifikisht at
masiv te kesaj protein kryesisht nga tumore ataate
te tipit sk
skuamoz.
VEPRIMI I PTH DHE PTHrP
Si PTH ashtu edhe PTHrP lidhen dhe ak e receptorin (njihet ndryshe si ceptori PTH
PTH dhe PTHrP lidhen me te njejtin receptor qe njihet si PTH-1R. Ky receptor eshte i ciftezuar me nje proteine G e
je protein
proteine G qe con ne percimin e sinjalit
cila transmeton sinjalin ne brendesi te qelizes dhe jep pergjigjen qelizore. shkaktuar pergjigje
per te shkak ergjigje qelizore.
Ekziston dhe nje receptor2Rtjeter qe njihet
shprehet si ,PTH-2R
ne tru i cili
pancreas dhendodhet
ne disane disatevende
inde specifike
tjera dhe si truri, nga
ne ndryshim
ryshim pankreasi
PTH dhe disa
inde te tjera. Ne ndryshim nga tipi i pare ky receptor lidhet vetem me PTH.
PTHrP mer
mer pjese
pjese te
te rendesishme
rendesishme nene zhvillimin
zh imi e kockave fetale.

Eshte nje hormone peptidik hypokalcemik qe vepron si antagonist fiziologjik i PTH. Ai prodhohet kryesisht ne
gjendren tiroide nga qelizat ‘C’ .Tek njerzit kalcitonina ka vlera te pakta fiziologjike ne homeostazen e klaciumit pasi
ndryshimet e perqendrimit te tij nuk sjellin ndryshime te nivelit te kalciumit.
Kalcitonina mund te sherbeje si markues tumoral ne rastin e karcinomes medulare tiroidiene dhe mund te perdoret
si terapi per hyperkalcemine severe ne rastin e semundjes Paget te kockave.
Funksioni hypokalcemik i kalcitonines i atrubohet ne menyre primare inhibimit te osteoklasteve dhe sekondare
stimulimit te klirences renale per kalciumin.
Receptori i kalcitonines ka strukture te ngjashme me PTH-1R.

Etiologjia
Adenomat solitare – (tumor sekretues vetem i nje glandule) eshte shkaku kryesor i hiperparatiroidizmit primar (~80%
te rasteve). Glandulat e tjera jane hypofunksionale per shkak te inhibimit nga nivelet e larta te kalciumit.
Ne rreth 15% te pacienteve eshte vene re adenome e dy gjendrave.
Sindromat hereditare dhe tumoret multiple paratiroidiene
Hyperparathyroidismi hereditar mund te jete nje anomali e izoluar por zakonisht eshte pjese e MEN (multiple
endocrine neoplasia).
MEN 1 (sindroma e Wermer-it) :

 Adenome sekretuese e paratiroides

 Tumor te pankreasit endokrin
 Adenome e hipofizes
 Adenome e korteksit te gjendres adrenale
 Tumor karcinoid

MEN 2A

 Feokromacitome
 Karcinome medulare e tiroides
 Hiperparatiroidizem (adenome)

MEN 2B – i mungon hiperparatiroidizmi dhe karakterizohet

karakterizohet nga karcinome medulare e tiroides , feokromacitome
dhe neurome.

27
Secila prej sindromave MEN te mesiperme karakterizohet nga nje percim autozomal dominant.

HPT-JT (hyperparathyroidism jaw tumor) – prezence e tumoreve paratiroidene dhe tumore beninje te nofulles.
Patologjia
Adenomat me shpesh lokalizohen ne glandulat inferior paratiroidiene, por ne 6-10% te pacienteve adenomat
paratiroidiene mund te lokalizohen ne timus , tiroide , perikard ose pas ezofagut.
Adenomat zakonisht jane te mases 0.5-5g por mund te jene dhe teper te medha 10-20 g (normalisht masa e
glandulave paratiroide eshte mesatarisht 25 mg). Qelizat kryesore paratiroidene predominojne si ne hiperplazi ashtu
edhe ne adenome.
Karcinomat paratiroidiene zakonisht nuk jane agresive.
Hiperparatiroidizmi i shkaktuar nga carcinoma zakonisht eshte me sever se ai nga adenoma apo hiperplazia
Ndihmese ne diferencimin e karcinomes nga adenoma mund te na jape kalciumi serik. Kalciumi 14-15 mg/dl (3.5-3.7
mmol/l) zakonisht referon per pranine e nje karcinome.
DEFEKTET GJENETIKE TE LIDHURA ME HIPERPARATIROIDIZMIN.
Dy defekte gjenetike kryesore jane identifikuar ne tumoret e paratiroideve : (1) aktivitet i shtuar i protoonkogjeneve
dhe (2) humbja e funksionit te geneve onko-supresore. Keto cojne ne proliferim te shtuar qelizor dhe frenim te
apoptozes.
Mutacionet e gjenit MEN1 ne kromozomin 11 qe kodon per proteinen MENIN jane pergjegjese per sindromen MEN1.
Ne adenomat paratiroidiene sporadike eshte vene re nje mutacion i nje geni ne kromozomin 1p.
Tek pacientet me hiperparatiroidizem sekondar dhe insuficence renale qe progresojne drejt hiperparatiroidizmit
tercial eshte vene re nje mutacion ne nje gen ne kromozomin Xp11.
Humbje bialelike e funksionit te gjenit HTPT2 ne kromozmonin 1q25 ,con ne si ndromen HPTJT.
sindromen
Ne te gjitha rastet me MEN2 kemi nje mutacion te protoonkogjenit RET.
Geni Rb eshte nje gjen onkosupresor i lokalizuar ne kromozomin 13q14 dhe fillimisht eshte lidhur me
retinoblastomen por se fundmi eshte vene re qe mer pjese dhe ne neoplazma
neoplazma te tjera perfshire dhe karcinomen
paratiroidene.
Si perfundim gjithmone e me shume po krijohet nje lidhje midis defekteve gjenetike dhe neoplazive duke e quajtur
kete te fundit nje semundje gjenetike.

Shenjat dhe simptomat

Hiperparatiroidizmi shkakton hiperkalcemi dhe hypofosfatemi.
Kjo vjen si pasoje e aktivitetit te PTH ne kocka dhe veshka.
Gjysma ose me shume e pacienteve me
hiperparatiroidizem jane
asimptomatike.
Manifestimet fillestare te
hiperparatiroidizmit perfshijne prekjen
fillestare te veshkave dhe sistemit
skeletal.
Prekja e veshkes vjen nga depozitimi i
kalciumit ne parenkimen renale
(nephrocalcinosis) dhe formimin e
gureve renale (nephrolitiasis) qe
perbehen nga kalcium oksalati ose
kalcium fosfati. Ne disa paciente
episodet e perseritura te nefrolitiazes
ose formimi i kalkulave te medhaja mund te coje ne obstruksion te rrugeve urinare , infeksion dhe humbje te
funksionit renal.
Nephrocalcinoza gjithashtu con ne ulje te funksionit renal dhe reabsorbimin e fosfateve.
Manifestimi karakteristik kockor i hiperparatiroidizmit eshte osteiti cistik fibroz. Nga ana histologjike manifestimi

28
patagnomotik eshte rritja e numrit te osteoklasteve ne zonat e maturuara te siperfaqes se
kockes (lacuna e Howship-it) si dhe zevendesim i elementeve qelizore dhe te palces nga indi
fibroz.
Ne Rx vihet re rezorbimi subperiostal.
Ne vitet e fundit osteiti fibroz cistik shfaqet shume rralle si pasoje e diagnostikimit dhe trajtimit
te hershem te hiperparatiroidizmit.
Manifestime te tjera te pacienteve simptomatike jane , disfunksion i SNQ , i sistemit nervor periferik , i muskujve , i
artikulacioneve dhe i traktit gastrointestinal.

Manifestimet neuromuskulare perfshij dobesine

perfshijne dobesi muskulare
muskulare proksimale
proksimale dhedhe atrofine
atrofi musk muskulare
muskulare. ulare. Ky
Ky manifestim
sht pas
manifestim regreson heqjes kirurgjik
plotesisht glandulave
le teparatiroide.
pas heqjes kirurgjikaale glandulave paratiroide.
gastrointestinale jane:
Manifestimet Gastrointestinale manif enoreksi
manifestohen
humbje me humbje
, nauzeoreksi , konstipacion.
, nauze
, te vjella , te vjella , kkonstipacion.
n. Hiperkalcemia
Hiperkalcemia
mund mund
te shkaktoje te shkaktoje
pankreatit akutpankreatit
ndersa ne akut
nde MENndersa
1 mundne teMEN
kemi1ulcer
mund te kemi ulcer
duodenale si p duodenale
pasoje
ee si pasoje e
sekretimit te gastrines
gastrines nga nje tumornga nje tumor i pankreasit
i pankreas endokrin (sindromi Zollinger-Ellison )
n (sindromi

percaktim me metoda imunoreaktive te nivelit te rritur

Diagnoza vendoset permes percaktimit Klinika
te PTHe dhe
hiperkalcemise
kalciumit : te
alciumit serik
nese eshte shfaqur insuficenca groans,
r porr mund te jete dhe normal sidomos ne "Stones, bones, abdominal
thrones, and psychiatric overtones!"

Pyetja kryesore ne trajtim eshte nese duhet trajtuar

ajtuar me kirurgji apo jo ? Nese kemi hiperk
hiperkalcemi severe
vere
s mee shpejt qe te jete e mundur pas vendosjes se diagnozes
atehere kirurgjia duhet te kryher sa zes permes matjes me

Megjithate shumica e pacienteve me hyperparatiroidizem

hyper idizem , hiperkalcemia eshte e lehte dhe nuk kerkon
kon trajtim urgjent

Tek pacientet osteoporotike mund te

eshte terapia e jedhur per trajtimin e hiperparatiroidizmit priamar.

29
HYPERCALCEMIA E LIDHUR ME INSUFICENCEN RENALE
Hyperparatiroidizmi sekondar – mund te ndodhe ne teren te insuficences renale.
Patologjia renale ben qe PTH te hasi rezistence ne veprimin e tij ne veshka keshtu qe nivelet normale te PTH cojne
ne hypokalcemi , dhe per pasoje nxitje te sekretimit te PTH. Glandulat paratiroidiene i nenshtrohen hiperplazise
kompesatore dhe keshtu niveli i PTH eshte i rritur nderkohe qe kalciumi serik eshte i ulur ose normal.
Fosfati eshte i rritur si pasoje e uljes se klirencit te tij ne teren te insuficences renale, kjo hiperfosfatemi eshte nje
nder faktoret e stimulimit te sekretimit te PTH.
Hiperparatiroidizmi sekondar ndodh dhe ne teren te mungeses se vitamins D
Mos trajtimi ne kohe i shkakut te hiperparatiroidizmit sekondar do te coje ne hiperplazi te pa rikthyeshme te
glandulave tiroidene dhe ne ate qe quhet hiperparatiroidizmi tercial.
Pacientet me hiper-PTH 20 mund te zhvillojne dhimbje kockore , kalcifikime ektopike dhe prurit.
Semundja kockore dhe insuficenca renale qe dallohen ne hiper-PTH 20 quhen osteodistrofia renale.
Mund te shfaqen gjithashtu osteodistrofia (si pasoje e mungeses se vit.D dhe kalciumit ) dhe/ose osteiti cistik fibroz
(nga veprimi i PTH te rritur ne kocka.)
TRAJTIMI
0
Trajtimi medikamentoz i hiper-PTH 2 perfshin uljen e fosfatit serik permes uljes se marjes ne djete te fosfatit ,perdorimin e
antacideve te pa absorbueshem (karbonati i kalciumit) dhe calcitriol (0.25–2.0 µg/d).
Me raste pacientet shfaqin manifestime severe te hiperparatiroidizmit sekondar si hiperkalcemi , prurit , kalcifikime
ekstraskeletike , dhimbje kockore dhe hipersekretimi i PTH nuk i pergjigjet me terapise medikamentoze , kjo gjendje severe tek
pacientet me insuficence renale , kerkon trajtim kirurgjikal dhe emertohet si hiperparatiroidizmi tercial.

Crregullime gjenetike qe shkaktojne sindroma te ngjashme me hiperparatiroidizmin

Hiperkalcemia hypokalciurike familjare (FHH)
FHH (quhet ndryshe dhe hiperkalcemia familjare beninje) trashegohet ne menyre autozomale dominante.
Pacientet kane hiperkalcemi asimptomatike.
Ne kete patologji kemi rritje te sekretimit te PTH.
Patofiziologjia qendron ne defekte te receptorve inhibues kalcium sensible ne paratiroide dhe ne receptoret qe
vleresojne perqendrimin e tij serik ne veshka.
Keshtu kemi sekretim te shtuar te PTH dhe per pasoje hiperkalcemi nderkohe qe kjo hiperkalcemi nuk kapet nga
veshka dhe per pasoje ekskretimi i kalciumit ne urine eshte i vogel.

Semundja e Jansen
Ky crregullim shkaktohet nga mutacione autozomal dominant i PTH1R dhe per pasoje do te kemi nxitje te ketij
receptori. Kemi hiperkalcemi dhe hypofosfatemi dhe nivele te ulura te PTH.
Algoritem per vleresimin e pacienteve me hiperkalcemi

HYPERKALCEMIIA

Fillim akut ose te panjohur Forma kronike (ka disa muaj)

PTH i ulur PTH i larte

PTH i larte PTH i ulur

Shkaqe te tjere
Hiperparatiroidizem
Hiperparatiroidizmi Konsidero -Semundje granulomatoze
-FHH primar ; sekondar ;
primar ; Konsidero malinjitete ;
-Sindromi milk alkali tercial.
pranine e sindomes Vlereso PTHrP Skrining negativ -Medikamente (litiumi , tiazidiket )
Konsidero sindromen
MEN -Imobilizimi
-Intoksikimi me vit.D ose vit.A MEN.
-Insuficenca adrenale
-Hipertiroidizmi

30
PATOFIZIOLOGJIA E HYPOKALCEMISE
KLASIFIKIMI NE BAZE TE MEKANIZMIT
Hypokalcemia kronike eshte me pak e shpeshte se sa hiperkalcemia;
Shkaqet perfshijne insuficencen renale kronike , hipopituitarizmin e lindur dhe te fituar , mungesen e vitamins D ,
pseudohypoparatiroidizmi dhe hypomagnezemia.
Hypokalcemia kronike zakonisht eshte simptomatike dhe shpesh kerkon trajtim.
KLINIKA : SPASMODIC

KLASIFIKIMI FUNKSIONAL I HYPOKALCEMISE

MUNGESA E PTH - Hypopituitarizmi hereditar (primar)
- Hypopituitarizmi i fituar (sekondar)
- Hypomagnezemia
PTH INEFEKTIV - Insuficence renale kronike
- Deficit i vitamines D
- Pseudohypoparatiroidizmi
PTH I FRENUAR - Hypofosfatemia akute severe
- Sindromi i lizes tumorale
- Insuficence renale akute
- Rabdomiolize

MUNGESA E PTH
Si forma e fituar ashtu edhe ajo hereditare te hypoparatiroidizmit shfaqin kliniken e hypokalcemise nese nuk
trajtohen. Por forma hereditare karakterizohet nga simptoma me te hershme dhe me te renda se sa forma e fituar,
kalcifikimi i ganglioneve bazale dhe sindromat extrapiramidale jane me te shpeshta dhe me te hershme tek kjo forme.

Hypoparathyroidismi hereditar
Zakonisht shoqerohet me anomali te tjera si deficit i zhvillimit te timusit apo insuficence e organeve te tjera
endocrine te tilla si glandula adrenale , tiroidja apo ovaret.
Kjo forme zakonisht shfaqet ne dekaden e pare te jetes.
Sindromi DiGeorge karkaterizohet nga mungesa e zhvillimit te glandulave paratiroidiene dhe timusit. Ky sindrom
shoqerohet dhe me crregullime kongenitale kardiovaskulare , faciale dhe shumica e pacienteve vdesin ne moshe te
hershme feminore. Ndodh ne forme sporadike kryesisht por eshte pershkruar dhe nje forme me tejcim autozomal
dominant e ketij sindromi qe karakterizohet nga mikrodelecione ne kromozomin 22.
Nje crregullim tjeter hereditary me tejcim autozomal dominant karakterizohet nga hypoparatiroidizem , shurdherim
sensorial dhe displazi renale (HDR).

31
Sindroma Kenney-Caffey karakterizohet nga hypoparatiroidizem ,osteoskleroze dhe trup i shkurter.
Hypoparatiroidizmi eshte gjendur dhe ne 2 crregullime hereditare te lidhura me disfunksionin mitokondrial dhe
miopatine qe emertohen KSS (sindromi Kearns-Sayre) dhe sindromi MELAS.
Anomali te receptorve calcium sensible (CaSR) jane teper te rralla dhe emertohen si ADHH (hypokalcemia
hypokalciurike autozomale dominante). Receptori e vlereson nivelin e kalciumit si te rritur dhe ne kete menyre
suprimon clirimin e PTH.
Hypoparatiroidizmi i fituar
Kjo forme me shpesh shkaktohet si pasoje e demtimit kirurgjikal te glandulave paratiroide ne teren te kirurgjise se
qafes.
Forma me te rralla te hypoparatiroidizmit sekondar perfshijne demtimin e paratiroideve nga terapia me jod-
radioaktiv per hipertiroidizmin ose demtimi glandular nga depozitimi i hekurit ne teren te hemokromatozes.

TRAJTIMI I FORMES HEREDITARE DHE TE FITUAR.

Trajtimi konsiston ne marjen e vitamines D ose calcitriolit ne kombinim me sasi te medha te kalciumit oral.
Vit.D 40,000–120,000 U/d (1–3 mg/d) e kombinuar ≥ 1 g kalcium.
Calcitrioli perdoret ne doze 0.5–1.0 µg.
Terapia orale me calcium dhe vit.D rikethen balancen serike te calcium-fosfatit por nuk ndikon ne reabsorbimin renal te
kalciumit. Keshtu per te ulur mundesine e krijimit te kalkulave renale nga filtrimi i shtuar i kalciumit perdorim duretiket
tiazidike (100mg/d)

Hypomagnesemia
Hypomagnezemia severe (<0.4 mmol/L; <0.8 meq/L) shkakton frenim te sekretimit te PTH dhe hypokalcemi
simptomatike. Efektet e Mg mbi PTH jane te ngjashme me ato te Ca ; Hypermagnezemia frenon clirimin e PTH
ndersa hypomagnezemia nxit clirimin. Keshtu duket paradokse qe hypomagnezemia severe frenon clirimin e PTH.
Shpjegimi i ketij paradoksi qendron se hypomagnezemia severe con ne deficit intraqelizor te magnezit dhe kjo
nderhyn ne sekretimin dhe pergjigjen periferike ndaj PTH. Mekanizmi se si ulja e Mg intraqelizor rrit rrezistencen
periferike ndaj PTH dhe ul sekretimin e tij ngelet i panjohur.
TRAJTIMI
Zevendesimi IV i Mg kuron gjendjen hypokalcemike. Duhet vendosur diagnoza etiologjike e hypomagnezemise dhe te kurohet
dhe ajo perndryshe perqendrimi i magnezit do te bjere perseri pas zevendesimit.

PSEUDOHYPOPARATIROIDIZMI (PHP)
PHP eshte nje crregullim hereditar qe karkaterizohet nga shenja dhe simptoma te hypoparatiroidizmi
(hypokalcemise) nderkohe qe kemi hiperplazi te glandulave paratiroide dhe nivel te larte PTH.
Crregullimi qendron ne pergjigjen deficitare te organeve target ndaj PTH.
Eshte krijuar nje klasifikim qe e ndan PHP ne 4 forma : Tipi I me nentipet a, b ; PHP tipi II dhe
pseudopseudohypoparatiroidizmi (PPHP)
Klasifikimi bazohet ne :
- Shenjat e paaftesise vepruese te PTH (hypokalcemi dhe hiperfosfatemi)
- Pergjigjia e AMP-c urinare ndaj PTH ekzogjen
- Prania ose mungesa e osteodistrofise hereditare te Albright-it (AHO)
- Perqendrimi i subunitetit Gsα te enzymes adenilat ciklaze.

KLASIFIKIMI I PSEUDOHYPOPARATIROIDIZMIT (PHP)

Hypokalcemi Pergjigjia e AMP-c PTH e serumit Deficit i Rezistence ndaj
Tipi urinare ndaj PTH
AHO hormoneve te tjera
Hyperfosfatemi subunitetit Gsα
ekzogjen pervec PTH
PHP – I a Po E ulur E rritur Po Po Po
PHP- I b Po E ulur E rritur Jo Jo Jo
PHP- II Po Normale E rritur Jo Jo Jo
PHPH Jo Normale Normale Po Po Po ose Jo

32
PHP-Ia and PHP-Ib
Forma me e shpeshte eshte PHP-I. Pacientet me kete forme kane deficit te pergjigjes te AMP-c urinare ndaj PTH
ekzogjen pra kur PTH lidhet me receptorin e tij ne inde nuk aktivizon AMP-c dhe per pasoje nuk jep efekte
fiziologjike.
Subtipi ‘a’ kane AHO dhe sasi te reduktuara te Gsα ne eritrocite dhe subtipi ‘b’ nuk kane AHO dhe kane sasi normale
te Gsα ne eritrocite.
Eshte vene re dhe nje subtip tjeter Ic qe eshte teper i rralle dhe ndryshon nga forma PHP-Ia nga vetem nga prania e
niveleve te Gsα eritrocitare ne vlera normale.
AHO karakterizohet nga trup i shkurter , fytyre e rrumbullaket , anomali skeletike (brakidaktili) dhe kalcifikime
heterotopike.

TRAJTIMI
Trajtimi i PHP eshte i ngjashme me ate te hypoparatiroidizmit vetem se doza e vitamines D dhe kalciumit oral jane me te uleta.

33
 dirigjente” te sistemit endokrini,duke kontrolluar funxionin e gjendrave te
Hipofiza perben gjendren “dirigjente”
lobe.Lobi anterior (adenohipofiza)
tjera.Vendoset ne sella turcica te fossa crani media dhe perbehet nga dy lobe.Lobi
merr origjine nga xhepi Ratke;perbehet nga 3 zona(anterior,intermedia,tuberalis); sekretimi i hormoneve
kontrollohet nga hipotalamusi me ane te
neurotransmetuesve qe sekretohen ne
sistemin portal hipotalamo-hipofizar;
qelizat e saj ndahen ne varesi te
ngjyrimit(acidofile,bazofile, kromofobe) dhe
hormonit trofik qe
sekretojne(somatotrofe,mamotrofe,tirotrof
e,laktotrofe, gonadotrofe) .Lobi
posterior(Neurohipofiza) merr origjine nga
indi nervor;hormonet e
neurohipofize(ADH,Oxytocina) sintetizohen
ne nc.supraoptik dhe paraventrikular te
hipotalamusit  transportohen si komplex neurofizine-
neurofizine hormon ne axonet e traktit hipotalamo-hipofizar 
depozitohen ne neurohipofize si trupezat e Herringut  hidhen ne qarkullim pas stimulimit.

HORMONET E HIPOFIZES
HORMONI Nxit sekretimin Frenon sekre
retim
timin Veprimet
ADH Rritja e osmolaritetit
osm serik , Ulja e osmolaritetit serik , Rec.V1 - vazokonstruksion
hypovolemia , nauzeja , mbingarkesa volumore , Rec.V2 – nxit AQP-2 
dhimbja, hypoglicemia PAN ,Etanoli riperthithje uji
Rec V3 – nxit sekretimin e
ACTH
Oxytocina Thiyhja e gjirit , dilatacioni i Kontraksion i qelizave
cervixit , orgazma mioepiteliale ne gji 
daljen e qumeshtit
Kontraksion i uterusit
GH GHRH , gjumi , stresi, Somatostatina , Rrit masen muskulare dhe
hypoglicemia , uria , IGF(somatomedina) organore , rritja lineare e
hormonet seksuale hiperglicemia , obeziteti skeletit (IGF-1)
Diabetogjen
Prolaktina Estrogjeni , TRH Dopamina , somatostatina Laktogjeneze
Rritjen e gjirit
Frenon GnRH
TSH TRH Hormonet e tiroides Nxit sintezen e T4/T3
(FT3/FT4) Hipertrofi e tireociteve
ACTH CRH Kortizoli Nxit sintezen e
GK/Androgjeneve surenale
Tonik per aldosteronin
FSH/LH GnRH , estrogjeni Testosteroni , Ovoogjeneza
(ovulacioni) estrogjeni , progesteroni Spermatogjeneza

34
1. Tumor beninj i adenohipofizes,qe klasifikohet ne varesi te madhesise(mikroadenome nqs eshte <10mm ne
diameter dhe makroadenome nqs eshte >=10mm ne diameter) si dhe ne varesi te aktivitetit sektretor
hormonal(funxionale vs jofunxionale)

2. Perben 15% te tumoreve intrakraniale primare,dhe prek kryesisht grupmoshat 35-60 vjec.

3. Etiologjia:
 Shumica e adenomave jane sporadike (95%)
 ~5% kane komponent gjenetik:
• MEN-1 (Adenome paratiroidiene (HiperPTH), Adenome pituitare, Tumore endokrine pankreatike - 3P)
• Komplexi Carney (Adenome Hipofizare; Shvanomma; Adenoma tiroidiene; Myxome kardiake; Njolla te
pigmentuara ne lekure)
• Sindromi i adenomave hipofizare familjare (adenoma somatotrofe,qe cojne ne akromegali/gjigantizem)

4.Adenomat sekretore:
TIPI I QELIZES FREKUENCA RELATIVE(% E HORMONI DHE SINDROMI KLINIK
TE GJITHE ADENOMAVE)
Laktotrofe 40% ProlaktinHiperprolaktinemi
Somatotrofe 15% GHAkromegali(adult)/Gjigandizem(femije)
Kortikotrofe 5% ACTHSemundja Cushing
Tirotrofe 1% TSHHipertiroidizem sekondar
5.Makroadenomat jo-sekretore paraqiten klinikisht me:
• Hipopituitarizem
• Komprimim i strukturave fqinje (efekt mase) duke
rezultuar ne dhimbje koke, hemianopsi bitemporale
(komprim i kiazmes optike), paresis te nervave kranial qe
kalojne ne sinusin kavernoz (III,IV,V,VI; zakonisht
manifestimi klinik eshte diplopia) , prekje te hipotalamusit
(ç'rregullime te ngrenies, sjelljes, gjumit, termorregullimit)
• Apoplexi hipofizare (emergjence!)
6.Testet diagnostike:
• RM me kontrast (testi fillestar) qe ve ne dukje pranine
e nje mase intraselare.
• Nivelet hormonale ne baze te klinikes qe paraqet
pacienti
• Ekzaminim i fushes vizive (perimetria)
7.Diagnoza diferenciale:
• Kraniofaringeoma(mase e kalcifikuar, cistike, supraselare,
me rritje te ngadalte, me origjine xhepin Ratke, qe gjendet
kryesisht ne femije, manifestohet me dhimbje koke,
vomitus, defekte ne fushen vizive, vonese ne rritje)
• Meningeoma (mase paraselare)
• Granuloma hipofizare(Sarkoidoza,Histiocytosis
Langerhans)
• Hipofizit limfocitik(prek kryesisht gra postpartum, gjenden
zakonisht semundje te tjera autoimmune; rezolucion me
kalimin e kohes spontan apo nen terapi me GK)
• Hiperplazia hipofizare(psh. e qel.laktotrofe gjate
shtatzanise)

35
8.Trajtimi:

➢ Prolaktinoma:
❖ Linja e 1-re: Agonist dopaminergjik (Kabergolin,Bromokriptin)
❖ Linja e 2-te: adenomektomi transsfenoidale
➢ Mikroadenoma jo-sekretore (Incindetaloma-asimptomatike): Observim
➢ Adenoma te tjera:
❖ Linja e 1-re: adenomektomi transsfenoidale
❖ Linja e 2-te: Radioterapi
➢ Pacientet mund te zhvillojne hipopituitarizem pas hipofizektomise dhe radioterapise dhe te
kene nevoje per terapi zvendesuese hormonale per gjithe jeten

1. Akromegalia eshte nje manifestim klinik i mbiprodhimit te GH (growth hormone) tek nje pacient te cilit i
eshte mbyllur pllaka epifizeale (kerci i rritjes); Nqs kemi mbiprodhim te GH tek nje paciente me pllake
epifizeale te hapur (femije) atehere do te zhvillohet gjigandizmi.

2. Etiologjia:
• Adenome hipofizare somatotrofe e paster (me shpesh)ose qe sekreton GH dhe Prolaktine.
• Tumor neuroendokrin/hipotalamik (gangliocitome); sindr.paraneoplastik (rralle).

3. Fizpat: Hipotalamusi sekreton GHRH→nxitje te hipofizes anteriore te sekretojne GH→nxit heparin te sekretoj
IGF-1 (mediator i GH, somatomedina) i cili:
a. Nxit rritjen lineare kockore
b. Rrit masen muskulare dhe organore
c. Ul kapjen e glukozes nga qeliza dhe nxit glukoneogjenezen (efekt diabetogjen)
d. Lipolize
e. Rrit absorbimin intestinal te Ca2+ , ul absorbimin renal te Ca2+ dhe rrit riperthitjen renale te fosfatit
(hiperkalciuri dhe hiperfosfatemi)
f. Jep bilanc azotik pozitiv.
g. Rrit reabzorbimin tubular te Na+ (hipervolemi).
h. Ka efekt anabolik per proteinat

4. Klinika :

36
 Manifestimet
Komprimimi i strukturave perreth • Dhimbje koke, hemianopsi bitemporale, paresis te n.kraniale
• Hipopituitarizem qe manifestohet kryesisht me hipogonadizem
hipogonadotrofik
• Hiperprolaktinemi (komprimim i infundibulumit duke ↓dopaminen)
Dismorfia akrofaciale ❖ Pacienti ankon se nuk i ben me kapelja,unaza,kepucet!!
•Fytyra: e zgjatur,me kocka te dala perpara dhe te zgjeruara ,
makroglosia , prognatizmi, crregullime te dhembeve (rritje e hapesires
midis dy inciziveve central superior - diastema) , aspekti si “fytyre kali”.
•Kraniumi: kercimi i kockave (protuberancat prominente)
•Duart: te trashura dhe katrore si lopate.
•Kembet: te trashura dhe katrore.
•Trungu: kifoze dorsale,lordoze lumbare.
•Lekura: hipertrofi dermoepidermike, djerse profuze.
Organomegalia •Zemra: kardiomiopati hipertrofike
•Mushkerite: rritje te kapacitetit pulmonar total.
•Melcia, veshkat, shpretka, gjendrat e peshtymes , gjendrat endokrine:
rriten ne vellim.
•Koloni:megakolon,polipe, kancer.
Diabeti Mellitus

5. Ekzaminimet laboratorike te zakonshme gjate akromegalise

a. Formula e gjakut: anemi
b. Glicemia e rritur
c. Hiperlipidemia e tipit 4
d. Bilanci azotik pozitiv
e. Fosforemia e rritur me kalcemi normale
f. Fosfaturi normale me kalciuri te shtuar
g. Osteokalcina dhe hidroksiprolinuria rriten.

6. Diagnoza
* Patologjia eshte tinzare , diagnoza vendoset zakonisht pas 2-10 vitesh nga fillimi i saj.
a. ↑ IGF-1 serik/ GH bazal (>5ng/ml) →Bej Testin e Tolerances orale te glukoze 75 gr→nqs nuk frenohet
sekretimi i GH atehere konfirmohet diagnoza e akromegalise.
b. Ne rastet me rezultate te dyshimta do te behet :
i.
Prova me TRH : TRH normalisht nuk kan asnje efekt mbi sekretimin e GH. Ne
akromegali injektimi intravenoz i 250 mg TRH ne me shume se 50% te te semureve
jep stimulim anormal te GH.
ii. Prova e hipoglicemise nga insulina : Provokimi i hipoglicemise te nje te semuri
akromegal kerkon doza te larta te insulines per shkak te insulin-rezistences. Te nje
person i shendoshe ,hipoglicemia ndiqet nga rritja e sasise te GH. Tek akromegali,
pergjigja eshte e ndryshme; ajo mund te mungoje , te jete normale ose shume e
rritur.
iii. Cikli niktemeral i GH.
c. RM me kontrast per vleresimin e adenomes hipofizare.

7. Trajtimi
a. Adenomektomi transsfenoidale (Trajtimi i zgjedhur)

37
 b. Medikamentoz:
i. Analoget e Somatostatines(Okreotid 10mg IM cdo muaj,Lanreotid)
ii. Antagonistet e recept. te GH(Pegvisomant)
iii. Agonist Dopamine(Kabergolin)
c. Radioterapi

8. Monitorimi

Klinik Biokimik
• Asteni • Glicemia
• Dhimbje koke • Cikli niktemeral i GH
• HTA • GH bazal
• Dhimbje artikulare • Bilanci fosfo-kalcik
• Djersitje • Somatomedina C
• Fusha vizive • Insulinemia
• Dhimbje radikulare • GH gjate provave dinamike

38
 1. Etiologjia:
a. Prolaktinoma (shkaku me i shpeshte)
b. Demtim i hipotalamusit/infundibulum(me shpesh makroadenoma jo-sektetuese qe
komprimojne duke ↓Dopaminen  Prolactin Inhibitory Factor
c. Hipotiroidizem primar (↓T3/T4  ↑TRH  ↑Prolaktines)
d. Insuficienca renale kronike
e. Medikamente (antagonist dopaminergjike , antipsikotiket, antidepresante triciklike,
kontraceptiv oral , verapamil , opiate , anti-H2, metildopa, reserpina)
f. Gjendje fiziologjike si
i. Shtatzani
ii. thithja e gjirit
iii. E qara e femijes
g. Demtim i murit torakal (kirurgji, herpes zoster)
h. Cirroza

2. Fizpatologjia
a. ↑ Prolactines → galactorrhea
b. ↑ Prolactin → ↑ dopamines centrale (hormoni inhibues i prolaktines) → suprimim te
GnRH → ↓ LH dhe ↓ FSH → ↓ estrogenit dhe ↓ testosteronit → hypogonadizem
hypogonadotropik

3. Klinika

Ndryshimet Manifestimet klinike

hormonale
Femra Meshkuj

↑ Prolaktines Galactorrhea (dallohet ne ≈ 80% te grave Galactorrhea eshte e rralle.

premenopauz dhe eshte e rralle tek ato
postmenopauz)

↓ LH dhe ↓ FSH • Amenorrhea primare dhe/ose Manifestime klinike te ↓ se testosteronit

sekondare (shikoji me poshte)
• Cikel menstrual i ç’rregullt
• Infertilitet

↓ Testosteronit Humbje e libidos • Humbje e libidos (manifestimi

me i hershem tek meshkujt)
• Disfunksion erektil , infertilitet,
atrofi testikulare
• Gjinekomasti
• Humbje e qimeve pubike,axilare
• Osteoporoze

39
 Ndryshimet Manifestimet klinike
hormonale
Femra Meshkuj

↓ Estrogenit • Atrofi vaginale dhe e Efekte pa shume vlere

endometriumit
• Pas disa vitesh shfaqet
osteoporoza

Ne rast te nje adenome hipofizare duhet patur parasysh qe pacienti mund te kete dhe simptoma qe
lidhen me komprimimin e strukturave perreth si hemianopsia bitemporale , dhimbje koke ,etj.

4. Diagnoza

Hiperprolaktinemi e dokumentuar (te pakten ne nje matje)

Perjashto shtatzanine

Prolaktina > 200ng/ml Prolaktina < 200 ng/ml

Prolaktinome Perjashto shkaqe te

tjera si :
hipotiroidizmi , CRF ,
cirroza, demtime te
murit te toraxit (shiko
etiologjine)

Pacient nen efektin e

JO
barnave qe dihet qe
MRI e hipofizes
shkaktojne
hiperprolaktinemi ?

Nderprite barin PO

Hiperprolaktinemia persiston Hiperprolaktinemia zgjidhet

40
• Testi i stimulimit te prolaktines : mate nivelin e prolaktines ne gjak pasi ke administruar
metoklorpramide (ndalon inhibimin e sekretimit te prolaktines) ose TRH (stimulues fiziologjik).
Nese niveli i prolaktines nuk rritet atehere me shume mundesi kemi nje prolaktinome.

5. Trajtimi medikamentoz i prolaktinomave

a. Agonistet dopaminergjike (Linja e pare) :

i. Bromokriptina (Parlodel) 2,5mg Zakonisht fillohet me ½ tablete ne dite duke shtuar
nga ½ tablete cdo dite deri ne 6 tableta/dite.
ii. Dostinex (Cabergolina)0,5mg doza 1 tablete cdo 3 dite doza mesatare 1mg/jave
iii. Efektet anesore :
Hipotension ortostatik, tharje te gojes turbullime digjestive, rralle dhe turbullime
psiqike . Efektet anesore me te shumta i jep bromokriptina.

b. Adenomektomi Transsfenoidale (Linja e dyte)

c. Radioterapi

Prolaktinoma ne MRI me contrast.

Ne figure duket nje lezion
hiperintens ne T1.

41
1. Hipopituitarizmi do te perkufizohet sin je prodhim jo i pershtatshem ose deficient i nje
apo disa hormoneve nga hipofiza anteriore ne terren te patologjise se hipofizes dhe/ose
hipotalamusit.
Prekja dhe e hipofizes posteriore njihet si panhipopituitarisem.

2. Etiologjia

A) Shkaqe te fituara

 Mase intra/paraselare qe komprimon hipofizen:

• Makroadenome hipofizare jo-sekretuese (shkaku me i shpeshte)
• Aneurizem e arteries carotis interna
• Meningeome, kraniofaringeoma, cist i xhepit Ratke.
 Apoplexia pituitare (infarkt ishemik ose hemoragjik i hipofizes) ne terren te :
• Demtimit traumatik te basis crani
• Sindromi Sheehan (shkaku i dyte me i shpeshte) :
 Ndodh si pasoje e hemorragjise se shtuar post-partum.
 Gjate shtatzanise ndodh hiperplazi dhe hipertrofi e qelizave
laktotrofe qe prodhojne prolaktine.
 Ne rast te nje hemorragjie abondante post-partum do kemi ulje te
volumit qarkullues dhe si pergjigje hipovolemise do te ndodhe
vazokonstriksion i vazave hipofizare duke shkaktuar nekroze
ishemike te hipofizes.
 Shkalla e nekrozes varet nga severiteti i hemorragjise.
 30% e femrave me hemorragji post-partum mund te zhvillojne
hipopituitarizem te shkalleve te ndryshme.
 Sindromi i selles boshe (Empty Sella Syndrome- shkaku i trete me i shpeshte)
• Vjen si rezultat i hernimit te arachnoideas ne sella turcica permes nje
diafragme sellae inkompetente dhe per pasoje komprimon glandulen
pituitare.
Ne kete rast sella eshte plotesisht ose pjeserisht e mbushur me LCS.
• Quhet sekondare kur ndodh pas interventive kirurgjikale, radioterapise
apo trajtimeve medikamentoze per patologji hipofizare.
 Semundje infiltrative
• Sarkoidoza , hemokromatoza, amiloidoza
• Hipofiziti limfocitik (aksi me i prekur eshte ai i ACTH)
 Demtim kirurgjik; radiacion
 Infeksione (meningitis,TBC)

42
 B) Shkaqe te linduara

 Displazia pituitare
 Sindromi Kallmann
• Hipogonadizem hipogonadotropik
• Hipoosmi/anosmia
• Agjeneze renale unilaterale
 Sindromi Laurence Moon Bardet Biedl : obezitet , retinit pigmentoz , polidaktili ,
insuficence renale , hypogonadizem hypogonadotropik.
 Sindromi Frohlich : obezitet , hipogonadizem hipogonadotropik.
 Sindromi Prade Willi : obezitet , prapambetje mendore , shtatshkurtesi ,
hipogonadizem hipogonadotropik.

3. Hipopituitarismi behet i dukshem klinikisht kur demtohen >80% e qelizave hormone-

prodhuese.
Ne shumicen e rasteve zhvillohet gradualisht (prsh.adenoma pre-ekzistuese ose post-
radiacionit) dhe deficienca hormonale zhvillohet zakonisht ne rradhe tipike
(GH dhe prolaktina  FSH dhe LH  TSH  ACTH);
Mqs. hipoprolaktinemia eshte zakonisht asimptomatike, ne femije prezantimi fillestar
eshte ndalimi i rritje ndersa ne adult hipogonadismi.

*Ne terren te apoplexise zhvillohet shpejt dhe perben urgjence endokrine.

4. Klinika : Varion ne varesi te hormonit qe mungon:
 Insuficenca e hormonit te rritjes (GH)
• Manifestohet klinikisht tek femijet me nje vonese ne rritje.
• Tek te rriturit mungesa e ketij hormoni shoqerohet me :
 Asteni fizike dhe psikike
 Tendence per zhvillim te depresionit
 Alterim te trofizmit kutan
 Zvogelim i densitetit kockor qe manifestohet me risk te shtuar per
fraktura
 Modifikim i shperndarjes se mases dhjamore qe rritet ne raport
me masen muskulare e cila zvogelohet
• Pacientet kane hipoglicemi esell dhe ne effort. Nivelet e insulines jane te
rritura por kane insulinorezistence.
• Rritet kolesteroli total dhe LDL
• Tendence per anemi
 Prolaktina:
• Femra :mungese laktacioni pas lindjes
• Meshkuj : asimptomatik
 FSH/LH :
• Femra : amenorrea, infertilitet, crregullim i ciklit menstrual

43
 • Meshkuj : pubertet i vonshem, ulje e libido, infertilitet, atrofi testikulare,
mos zhvillim i karakteristikave seksuale sekondare, gjinekomasti
 TSH :
• Femije :ndalim te rritjes
• Femije/adulte : Manifestimet e hipotirozes
 ACTH :
• Hipokortizolizem(hipoglicemi, dobesi, humbje peshe) me ruajtje te
mineralkortikoideve.
 ADH :
• DI central

 Ne varesi te shkakut baze,psh.:

• Mase intra/paraselare : dhimbje koke,hemianopsi bitemporale ,diplopi
• Apoplexi hipofizare : dhimbje e rende koke, hypotension i menjehershem
 shok hipovolemik

44
5. Diagnoza,realizohet me matje te niveleve te hormoneve trofike dhe hormone
hormoneveve target te tyre
(psh. FT4 e ulur me nje TSH te ulur ose normal’’normal ne menyre jo te pershtatshme;e pres
te rritur nga feedback -’’ konfirmon diagnozen e nje hipotiroidizmi sekondar).Gjithashtu,
realizohen testet e sekretimit te provokuar per te vleresuar rezerven hipofizare.(Tab.1)

45
6. Trajtimi:
Trajtimi I shkakut baze(p ksion transsfenoidal I
 Trajtimi i shkakut baze (psh.rezesh.rezeksion
transsfenoidal i makroadenomes
Duhet emi parasysh se :
hipofizare)
Pacientet me deficence te T uk duhen trajtuar me
 Zevendesim hormonal (Tab.2) duke patur
parasysh : 4 rrit klirensin e kortizolit
• Pacientet me deficit te TSH nuk duhen
trajtuar me levotiroxine derisa te
perjashtohet deficiti trajtimi
deficient zakonis i ACTHjopasi L-T4 rrit
I nevojshem
klirensin e kortizolit dhe mund te
Trajtim imediat me GK,pa konfirmim diagnoze kur
precipitoje nje krize adrenale akute.
Adultet
akute e•ACTH per teme deficit te rizen
paranda GH zakonisht
adrenal nuk kane
nevoje
Ne meshkuj per trajtim.
qe deshirojne f te trajtimi behet me
• Ne rast se dyshohet deficit i ACTH duhet
filluar
(hCG) ndersa ata trajtimi i menjehershem
qe nuk deshir me GKme
trajtimi realizohet pa
pritur diagnozen per te parandaluar krizen
adrenale.
• Adultet te cilet deshirojne jete fertile duhet
te fillohet trajtimi me gonadotropina
exogjene (hCG) ndersa ata qe nuk
deshirojne te kene jete fertile fillohet
terapia e zevendesimit hormonal.

1. Crregullim i ekuilibrit hidro-sodik,qe karakterizohet nga retension i ujit ne veshke duke rezultuar ne
hiponatremi euvolemike (nga diluimi) dhe ndodh ne terren te shtimit te sekretimit te ADH-se nga hipofiza
posteriore ,sekretimit ektopik te ADH-se ose stimulimit te shtuar te receptoreve V2 ne ren.

2. Etiologjia:
 Shtim i sekretimit te ADH-se nganeurohipofiza:
 Patologjite SNQ(ACV ,infexion ,trauma)
 Sem. Pulmonare (pneumoni,SPOK)
 Barna (Klorpropamid,Karbamazepin,SSRi,Ciklofosfamid,Extasy,Nikotin,Bromokriptin)
 Post operativ ,Nauze ,Dhimbje
 Sekretim ektopik i ADH-se : Sind. Paraneoplastik kryesisht ne CA me qeleliza te vogla te pulmonit
(Mikrocitoma,SCLC)
 Mutacion i receptorit V2 renal qe con ne stimuli te theksuar te tyre (hereditar)

3. Klinika:
 Zakonisht asimptomatik (euvolemik ,normotensive ,pa edema); zbulim rastesor i nje hiponatremie
 Simptoma te patologjise baze
 Ne nivelete Na+<125 mEq/L ose zhvillimin e shpejte te hiponatremise (brenda 48h) simptomat i
variojne nga te lehta ( anorexi,nausea,vomitus,krampemuskulare,dhimbjekoke)
anorexi,nausea,vomitus,krampemuskulare,dhimbjekoke) ne te moderuara
(dobesi muskulare ,letargji, konfuzion) dhe ne te renda (koma , konvulsione)

46
 4. Diagnoza: Elementet esenciale per diagnoze jane:
 Osmolalitet plazmatik i ulur(<275mOsm/kg) dhe Na+ serik i ulur (< 135 mmol/L)
 Osmurinar i rritur(>100mOsm/kg H2O) dhe extretim urinar Na+ >20 mEq/L
 Euvolemi ,normotensiv ,pa edema
 Testet renale (bazuar ne creatinin), surenale (testi i stimulimit me ACTH) ,tiroide (TSH,T3,T4) jane
normale
 Nuk merr diuretike

Ne rast se diagnoza eshte e dyshimte mund te behet testi i mbingarkeses me uje : realizohet pas e kemi arritur
nivelin e Na+>125 mEq/L; merret 20ml/kg per 10-20 min uje : konsiderohet jo normal ne paaftesi per te extretuar
te pakten 80% te mases hidrike te marre pas 4 oresh dhe /ose nje osmolaritet urinar> 100mOsm/kg H2O.

5. Ddf:Element kyc pasi SIADH eshte diagnose perjashtimi; behet Ddf me shkaqet e tjera te hiponatremise
euvolemike:
 Hipotiroidizmi
 InsuficencaAdrenale
 Potomania
 Tiazidiket

6. Trajtimi:
 Pacientet asimptomatike:
 Rritmarrjen e kripes
 Restriksion hidrik. Llogaritet raporti Urine/Plazem=(Na+urine+K+urine)/Na+plazem.Nqs U/P ≥1 restriksion
maximal i ujit te paster. Nqs 0.5-1 te merret ≤ 500ml/dt. Nqs ≤ 0.5 te merret ≤1000 ml/dt.
 Pacientet simptomatike:
 Saline hipertonike: Korigjimi i hiponatremise behet 1-2mEq/L/h per 3-4 oret e para e ndjekur nga
0.5mEq/l/h me nje total korigjimi 10mEq/L/dt me qellimin shmangien e mielinolizes centrale
pontine
 +/- diuretike te anses (furosemide) ,inhibitoret e recept.V2 (ConivaptanIV,Tolvaptan PO)
 Demeclocycline (300-600 mg dy here ne dite)

47
1. Crregullim i ekuilibrit hidrosodik,i shkaktuar nga humbja renale e volumeve te medha te ujit (polyuri)
ne terren te deficences se ADH (DI central) ose rezistences ndaj tij (DI nefrogjen)

2. Etiologjia e DI central (patologji e qelizave ne nc.supraopticus et paraventricularis hypothalami ose

neurohipofize):
• Traume kraniale
• Post kirurigjise trans-sfenoidale (shaqet 1-6 dite post kirurgjise dhe zakonisht zhduket)
• Tumore (kraniofaringeome ,pinealome, metastatic etj.)
• Semundje infiltrative (amiloidoze, hemokromatoze)
• Infexione (TB, meningit, syphilis etj.)
• ACV, sindr.Sheehan
1. I trasheguar (e ralle,AD)

3. Etiologjia e DI nefrogjenik:

• I trasheguar (ralle,defekt ne receptorin e ADHRecesive e lidhur me X-in ose Aquaporinen-2AR)

• Medikamente (Litium,Amphotericina B,Demeclocyclina,AG,Rifampin,Vincristina)
• Hyperkalcemia, hypokalemia
• Semundje renale tubulointestinale kronike (uropati obstructive,nekroza papilare, polikistoza
renale)
• Drepanocitoza, Myeloma Multiple
• Sarkoidoza
• Shtatzania (rezistence tranzitore ndaj ADH-se ne gjysmen e dyte te shtatzaniseDI gestacional)

4. Fizpatologjia:
• ADH sintetizohet ne nc.supraopticus (kryesisht) dhe nc.paraventicularis te hypothalamusit
transportohet si komplex neurofizine-hormon me ane te te traktit hipotalamo-hipofizar
depozitohet ne hypophysis post.(neurohipofize) ne formen e trupezave te Herringut.
• Sekretohet nen veprimin e stimujve nxites (rritja e osmolaritetit- kryesor, ulja e TA , hipovolemia,
nausea ,dhimbja, hipoglicemia , te nxehtit ,angiotenzina-2) lidhet me receptoret V2 ne qel.
principale te pjeses fundore te gypthit te larget dhe tubulit kolektor duke nxitur daljen e kanaleve
te ujit (Akuaporina-2) ne pjesen apikale te membranes qelizore riperthithja e ujit.

• Ne terren te mungeses se ADH(DI central)ose receptore V2 defektoz ne ren(DI nefrogjenik) 
humbet aftesia e ren-it per koncentrim urine duke rezultuar ne urine te dilutuar ; ulet osmolariteti
urinar nga 500-800 mOsm/kg qe eshte normalisht ne 300-500 mOsm/kg ne DI parcial dhe
<300mOsm/kg ne DI te plote.

5. Klinika:
• Poliuri (>3 L/dite), polidipsi dhe nokturi
• Shenja te dehidrimit dhe marrje te paket te ujit (tek te moshuarit si pasoje e demtimit te
osmoreceptoreve hipotalamik) :
 alternim i statusit mental, letargji, koma
 hypotension.

48
49
7. Trajtimi:

1) Zevendesimi i deficitit hidrik:

PO ose fluid hipotonik IV (D5W, salin hipotonike)
Deficiti hidrik(L) = Sasi totale e ujit (TBW=Pesha trupore X 0.6 ne M/0.7 ne F)X(Na ne
serum-140)/140
Korigjim i hipernatremise duhet realizuar me ulje 0.5 mEq/L/h
2) Desmopressin per DI central:
Analog sintetik i ADH pa veti vasopresore dhe me t1/2 me te gjate
Mund te jepet IV/SC(1-2mcg 1 ose 2 here ne dite), intranasal,oral (me doze max 1,2mg/dt)

3) DI Nefrogjenik:
Korigjim i shkakut baze
Diete e varfer ne kripe
Tiazidik (hydroklortiazid 25 mg 1 ose 2 here ne dite) pasi rrit perthithjen proximale te ujit dhe
natriumit sasi e ujit qe mberrin ne tubulin distal e ulet.
Amilorid ne kombinim me tiazidikun pasi rrit efektin ose ne DI Nefrogjenik nga Litiumi
AIJS pasi frenojne Prostaglandinat renale te cilat inhibojne inkuadrimin e Aquaporinave ne
pjesen apikale te qel.principale.

HORMONET E HIPOFIZES ANTERIORE

50
I. Te pergjithshme

 2 gjendra endokrine qe prodhojne hormone steroide dhe katekolamina

 Permasat:gjatesi dhe trashesi ∼ 5 cm; gjeresi 1–2 cm

 Lokalizimi

 Organe retroperitoneale

 Secila gjender vendoset superiorisht polit te siperm te ren-it

 Gjenden Brenda fascia renalis(Gerota)

 Embriologji

 Kortexi adrenal: derivon nga mesoderma

 Medulla adrenale: derivon nga kreshta neurale

 Vaskularizimi arterial

 A.suprarenalis sup. (nga a.phrenica inf.)

 A.suprarenalis media (nga aorta abdominale)

 A.suprarenalis inf .(nga a.renalis)

 Drenimi venoz

 V.suprarenalis dexter ne v.cava inf.

 V.suprarenalis sin.ne v.renalis sin.

 Drenimi limfatik: ln.aortik sin.; ln.kaval dex.

 Inervimi:

 Simpatik: nervat splahnik major et minor(nga ganglioni celiac)

Parasimpatik : n.vag

51
II. Anatomia
1.Kortexi Surenal
III. Shtresat e Kortexit:

 Zona glomerulosa

 Histologji: qeliza te vendosura ne forme lemshi te ndara nga indi lidhor qe vjen nga
capsula fibroze

 Funksioni: sinteza e mineralkortikoideve(Aldosteroni)

 Zona fasciculata

 Histologji: qeliza te vendosura ne shtresa gjatesore te ndara nga septum fibroze te

vegjel

 Funksioni: sinteze glukokortikoidesh(kortizoli)

 Zona reticularis

 Histologji: qeliza te vogla te vendosura ne forme rrjetash te crregullta te ndara nga

indi lidhor dhe kapilar.

 Funksioni:sinteza e androgjeneve surenal(dehidroepiandrosteroni)

IV. Medula surenale:

 Qeliza kromafine te medha te cilat jane qeliza simpatike te modifikuara(neuron postganglionar

simpatik) te kontrolluara nga ACh

 Qel. Kromafine marrin origjine nga kreshta neurale dhe migrojne ne paraganglione dhe
medul surenale gjate zhvillimit embrional.

 Tumoret qe marrin origjine nga qelizat kromafine quhen feokromocitoma.

 Funksioni:sinteza e katekolaminave (Adrenaline 80%;Noradrenaline 20%)

52
 III. Fiziologjia
1.Biosinteza e hormoneve steroid surenal
Hapi i pare eshte marrja e LDL-kolesterolit dhe formimi i pregnenolonit nga enzima kolesterol desmolaza
(kontrollohet nga ACTH)

Skeme qe tregon formimin e hormoneve steroide ne korteksin e glandules mbiveshkore

53
2.Hormonet steroid surenal:

Hormoni Zona e Funksioni Kontrolli Patologji

prodhimit feedback

Mineralkortikoide:
 Glomerulosa  ↑ reabsorbimi i ▪↑sekretimi me  ▪Hiperaldost
Na+ ↑Angiotensines II Eronizem
Aldosteroni ↑ reabsorbimi i dhe ↑ K+Serik primar(m.
H2O ;  ▪”Escap-I renal  Conn)
↑ ekskretimi i K+ nga Aldosteroni” ▪Insuf.adren.
↑ ekskretimi i H+ realizohet me  ▪Hiperplazi
→ ↑ volumin JQ ↑PAN  Adrenale
, ↑ TA, ↓ K+, ↑ pH  Kongjenitale

 Fasciculata  Shiko (1)  CRH→ ↑  ▪Sindr.Cushing

Glukokortikoide: sekretimin e
Kortizoli ACTH ne  ▪Insuf.adrenale.
adenohipofize → ▪Hiperplazi
↑ sekretimin e  Adrenale
GK dhe Kongjenitale
androgjeneve ne
kortexin surenal;
Androgjen:  Reticularis  Prekursor per  ▪Insuf.adren.
 Tonik per
testosteron dhe  ▪Hiperplazi
aldosteronin
Dehidroepian- estrogjen(meshk  Adrenale
drosteron uj dhe gra  Kongjenitale
postmenopauzes
(DHEA) )

(1)Efektet e GK:

 Metabolizem:

 ↑ Gluconeogenesis

 ↑ Glycogen sintezen

 ↑ Katabolizmin proteinik

 ↑ Lipolysis

54
  ↑ Orexin

 ↑ Rezistencen insulinike

 Efekt frenues ne metabolizmin kockor dhe nxites I degradimit kockor: inhibim direkt I
aktivitetit osteoblastik dhe frenues I apoptozes se osteoklasteve

 Immunosuppression dhe reduktim I inflamacionit me mekanizma komplex:

 ↓ Lymphocyte, eosinophile, dhe monocyte

 ↑ RBCs, ↑ trombocite, ↑ Neutrophile (WBC e ↑)

 Inhibim I aktiviteti te qelizave T dhe B

 Inhibim I sintezes dhe sekretimit te citokinave (psh.., IL-2)

 ↓ aktivizimin e mastociteve dhe sekretimin e histamines

⌂Perdorim klinik I GK sintetik ne patologji inflamatore,autoimmune,alergji

 ↓sherimin e plageve

 Efekt permisiv ndaj katekolaminave ne enet e gjakut (VK↑TA )

 Efekt mineralkortikoid I lehte: ↑TA,↑eleminim K+

 Axi hipotalamo-hipofizar-surenal: ▪Sistemi renin-angiotensin-aldosteron(SRAA)

55
3.Sinteza dhe degradimi I katekolaminave

4.Receptoret adrenergjik periferik dhe efektet e stimulimit te tyre

Receptor Proteina Transduksioni I Lokalizimi Efekti

G sinjalit

α1 Gq Stimulim I  Vaskulatura  ↑Kontraxionin e

Fosfolipazes C: (Lekure dhe SMC → VK
PIP2 → IP3 dhe DAG → TGI)
↑ Ca2+
 TGI  ↑ Kontraxioni e
sfinkerave
 Vezike urinare

α2 Gi Frenim I adenilat Ind adipoz I  ↓ Lipolysis

ciklazes: ↓ cAMP bardhe

 TGI  ↓ Kontraxionet
muskulare
 Vezike urinare

56
4.Receptoret adrenergjik periferik dhe efektet e stimulimit te tyre

Receptor Proteina Transduksioni I Lokalizimi Efekti

G sinjalit

 Pankreas  ↓ Sekretimin e
insulines

β1 Gs Stimulim i adenilat  Zemer  ↑ FK

ciklazes: ↑ cAMP
 ↑ Kontraktilitetin

 ↑ Percueshmerine

 Veshke  ↑ sekretimin e Renines

β2  Vaskulature  ↓ Kontrax. E
(a.coronare, muskulatures se
muskuj lemuar(SMC) →
skeletik) VazoDilatacion dhe
bronkodilatacion
 Bronke

 Hepar  ↑ Glykogjenolizen

 Muskuj skeletik

 Ind adipoz I  ↑ Lipolysis

bardhe

 Pankreas  ↑ sekretimin e insulines

 Uterus  Tocolysis(↓kontrax.

Uterinevonon lindjen)

β3  Ind adipoz kaf  ↑ Lipolysis

57
IV.Algoritmet diagnostike te patologjive te glandules surenale:

1.Vleresimi I Hiperkortizolizmit 2.Vleresimi I Hiperaldosteronizmit

3.Vleresimi I Incidentalomes 4.Vleresimi I insuf.adrenale

58
VLERESIMET LABURATORIKE TE FUNKSIONIT ADRENAL
Permes nje vleresimi fillestar mund te themi qe nivelet plazmatike dhe ato urinare te nje hormoni steroid
reflektojne ritmin e sekretimit te tij nga glandula adrenale. Por kjo nuk eshte gjithmone e vertete sepse :
- Vlerat e ekskretimit urinar mund te jene jo te sakta nga grumbullimi inadekuat i urines ose nga metabolizmi
i alteruar.

Nivelet plazmatike (NP) varen nga dy faktore :

(1) Ritmi i sekretimit te hormonit nga glandula adrenale (RS) dhe
(2) Ritmi i klirencit metabolik te ketij hormone (MCR)

NIVELET PLAZMATIKE

Peptidet

Nivelet plazmatike te ACTH dhe angiotenzines II mund te maten me teknika “immunoassay ”

ACTH sekretohet sipas nje ritmi circadian , nivelet e tij jane me te ulta ne mbremje dhe me te larta heret
ne mengjes.
Nivelet plazmatike te angiotenzines II varen nga kripa ne diete, marjet e kaliumit dhe postura. Nje menyre
alternative per te vleresuar nivelin e angiotenzines II eshte matja e aktivitetit te renines plazmatike (PRA).

Steroidet

Si kortisoli ashtu dhe aldosteroini sekretohen ne menyre episodike dhe nivelet e tyre variojne dite pas dite.
Nivelet me te larta te tyre jane ne mengjes dhe me te ultat ne mbremje.
Nivelet e aldosteronit rriten nga marrja e shtuar e kaliumit ne diete ose restriktimi i kripes.
Per te vleresuar nivelet e androgjeneve steroide matim DHEA sulfatin.

TESTET E STIMULIMIT
Keto teste kryhen per te diagnostikuar nje deficence hormonale te mundshme.

Testet e stimulimit te glukokortikoideve.

Brenda disa minutash nga administrimi i ACTH , nivelet e kortizolit rriten. Keshtu kjo pergjigje mund te
perdoret si nje index per te vleresuar funksionin e glandules adrenale ne prodhimin e kortizolit.
Nder testet me te perdorshme eshte ai i quajtur si testi i shpejte i stimulimit me ACTH (rapid ACTH
stimulation test). Kjo perfshin dhenjen e 25 Unite (0.25mg) cosynotropin IV ose IM dhe matjen e kortizolit
plazmatik perpara administrimit dhe ne minuten e 30 ; 60 pas administrimit.
Testi mund te kryhet ne cdo kohe te dites.
Nje pergjigje normale do te quhet kur nivelet e kortizolit plazmatik jane >500 nmol/L (>18 µg/dL) ose kur
rritja kortizolit plazmatik eshte >200 nmol/L (>7 µg/dL) nga vlerat e tij bazale.

Testset e stimulimit te mineralokortikoideve dhe sistemit RAA

Keto teste perfshihen ne protokolle gjate te cilave ne krijojme nje deplecion volumor.
Nje test i perdorshem eshte ai i restriksionit sodik, ku pas 3-5 dite marrje te ulet te kripes (10 mmol/d)
nivelet plazmatike te aldosteronit duhet te rriten me 2-3 here nga vlerat e kontrollit.
Testi i stimulimit me diuretike behet permes dhenjes se 40-80mg furosemid e ndjekur nga nje posture e
ngritur per 2-3 ore. Pergjigja normale do te jete rritja 2-3 here e niveleve plazmatike te aldosteronit mbi
vlerat e kontrollit.

59
TESTET E SUPRIMIMIT
Keto teste kryhen per te dokumentuar hipersekrecionin e hormoneve te glandules adrenale.

Testi i suprimimit me dexametazon.

1-Testi i suprimimit me dexametazon me doze te ulet – Jepet 1 mg dexametazon rreth ores 11 PM dhe
behet matja e kortizolit plazmatik ne 8 AM. Nivelet normale te kortizolit gjate kryerjes se ketij testi duhet te
jene <140 nmol/L (5 µg/dL).
2-Testi i suprimimit me dexametazon me doze te ulet per dy dite - Jepet 0.5 mg dexametazon cdo 6 ore
per 2 dite rresht dhe grumbullohet urina gjate 24 oreve per te matur kortizolin e lire dhe kreatininen dhe/
ose maten nivelet plazmatike te kortizolit. Pergjigja normale eshte nje ulje <25 nmol/d (10 µg/d) e krtizolit
te lire ne urine ose <140 nmol/L (5 µg/dL) e krtizolit plazmatik.
3-Testi i suprimimit me dexametazon me doze te larte brenda nates – Kjo realizohet duke dhene 8mg
dexametazon ne 11PM dhe matet niveli plazmatik i kortizolit ne 8AM.Kryhet per te diferencuar prodhimin e
shtuar ektopik te ACTH (sindroma Cushing) nga prodhimi i shtuar ne teren te nje adenome pituitare
(morbus Cushing)

Testet e suprimimit te mineralokortikoideve.

Keto teste kryhen permes expansionit te volumit JQ. Kjo duhet te sjelli ulje te aktivitetit te renines
plazmatike ( PRA) dhe ulje e sekretimit te aldosteronit.
Nje test perfshin infuzionin IV te 2L solucioni fiziologjik me shpejtesi 500mL/h (per 4 orë).
Pergjigja quhet normale kur niveli plazmatik i aldosteronit eshte <220 pmol/L (<8 ng/dL) ne teren te nje diete
me restriksion sodik dhe <140 pmol/L (<5 ng/dL) ne nje diete me marrje normale te kripes.
Nje test tjeter alternative eshte administrimi i 0.2mg fludrokortizoni dy here ne dite e kombinuar me nje
diete te pasur ne kripe , per 3 dite. Niveli plazmatik i aldosteronit matet diten e trete dhe duhet te jete <28
nmol/d (10 µg/d).

TESTET E PERGJIGJES ADRENALO-PITUITARE

1-Hypoglicemia e induktuar nga insulina – Eshte nje test i vlefshem sepse stimulon clirimin e GH dhe te
ACTH. Jepet 0.05-0.1U/kg bolus insulin regulare – IV , ne menyre qe glukoza e urise te ulet me <50%te
vlerave bazale. Normalisht kortizoli plazmatik do te rritet ne >500 nmol/L (18 µg/dL).
Testi perfundon permes ushqerjes se pacientit ose dhenjes IV te glukozes (nese shfaqen simptoma te
hypoglicemise).
Ky test kunderindikohet tek individet me semundje te arterieve koronare ose me crregullime konvulsive.

2-Testi me Metyrapone (Metopirone) – Metyraponi inhibon 11β-hydroxylase ne glandulen adrenale qe

katalizon reaksionin e kalimit te 11-deoxycortisol ne kortizol. Kjo do te coje ne ulje te nivelit te kortizolit ne
gjak dhe grumbullim te 11-deoxycortisol. Kjo do te coje ne shtim te sekretimit te ACTH. Duhet patur parasysh
qe axi hipotalamiko-pituitar dhe glandula adrenale duhet te jene intakte.
Jepet 750 mg metyrapone PO cdo 4 ore per 24 ore dhe me pas maten nivelet plazmatike te 11-deoxycortisol,
cortisol,dhe ACTH. Tek personat normale nivelet plazmatike te 11-deoxycortisolduhet te jene >210 nmol/L (7
µg/dL) dhe nivelet e ACTH>17 pmol/L (75 pg/mL).
Duhet patur parasysh qe pacienti mos jete ne terapi me GK apo me barna qe rrisin metabolizmin e
metyraponit (prsh.phenytoin)

3-Testi me CRH – Jepet 1 µg/kg CRH bolus. Kjo do te sjelli rritje te sekretimit te ACTH dhe β-LPT brenda 15-60
min.

60
 INSUFICIENCA ADRENALE
1. Prodhim I pamjaftueshem I hormoneve adrenokortikale(GK,mineralkortikoide,androgjenet
adrenal) ne terren te patologjise se gjendres adrenal(IA primare-morbus Addison),prodhimit jo
adekuat te ACTH(IA sekondare)apo CRH(IA terciare).IA sekondare dhe terciare jane me te
shpeshta se ajo primare
2. Etiologjia:

(1).IA primare(M.Addison)

 Adrenaliti autoimun
o Shkaku me i shpeshte ne bote
o Shoqerohet me endokrinopati autoimune te tjera [Sindromi poliglandular
Whitaker
autoimun tipi-1-Whitaker dhe SPA-2-Schmidt ]
-Insuf. surenale primare
-Hipoparatiroidizem  Adrenaliti infektiv
-Kandidoze muko- o Tuberculosis: Shkaku i dyte me i shpeshte
kutane kronike. o CMV ne paciente te imunokomprimuar(vecanerisht AIDS)
-Distrofi ektodermale e o Histioplasmosis
lekures,thonjve,  Hemoragjia adrenale
enameles dentare.
o Sepsis: kryesisht sepsis nga meningokoku → nekroze hemoragjike adrenal
Schmidt bilaterale (Waterhouse-Friderichsen)
-Insuf.surenale primare o KID
-Tiroidit autoimun o Antikoagulante: Kryesisht heparina(Heparin induced thrombocytopenia)
-DM tipi I  Infiltrim I gjendrave adrenale
o Tumore (adrenokortikale,limfoma,metastatike)
o Amiloidoza
o Hemokromatoza
 Adrenalektomia
 Demtim I funx.te enzimave qe jane pergjegjese per sintezen e kortizolit
o Inhibitoret e sintezes te kortizolit (psh. rifampin, flukonazol, fenitoin,
ketokonazol)
o Deficienca e 21-β hidroxilazes(hiperplazia adrenal kongjenitale)
 Deficenca e vit.B5

(2)IA sekondare

 Nderprerja e menjehershme e terapsise kronike me GK ose stresi fiziologjik(psh,infeksion,

trauma, kirurgji) gjate terapise te zgjatur me GK:

 Terapia e zgjatur me GK frenon aksin hipotalamo-hipofizo-adrenal (GK sintetik me

feedback - ↓ACTH/CRH↓sinteza e kortizolit endogjen dhe ndodh atrofia e qelizave
te zones fasciculata).Ne terren te nderprerjes se menjehershme te GK ose stresit
fizologjik, glandula adrenale eshte inkompetente per t’u pergjigjur IA akute

61
  Hypopituitarismi ne teren te traumave , komprimimit, semundje infiltrative, Sheehan
: ↓ACTH↓sintezes endogjene te kortizolit
(3)IA terciare:

 Nderprerja e menjehershme e terapise kronike me GK(me shpesh)

 Patologji hipotalamike si trauma,tumore hemoragji etj.(rralle)
 Me qellim shmangien e IA sekondare dhe terciare terapia kronike me GK duhet reduktuar
gradualisht dhe jo nderprere menjehere!!!

3.Manifestimet klinike

 Shumica e rasteve me IA jane subklinike dhe vihen ne pah gjate stresit fiziologjik(trauma.kirurgji,
infexione)situate gjate te cilave rritet nevoja per kortizol

Ndryshimet Manifestimet klinike Gjetjet IA IA IA

hormonale laboratorike prima sekondare terciare
re

 ▪Hypotension
Hypoaldosteron  ▪Hiponatremi ✓  Mungon  mungon
ism  ▪Hyperkalemi  (1)
 ▪Ac.metabolike
me Gap
anionik
normal

Hypokortisolism
 ▪Humbje ne peshe,anorexi  ▪Hipoglicemi ✓ ✓ ✓
 ▪Lodhje,letargji, depresion  ▪Hiponatremi
 ▪Dhimbje muskulare
 ▪Ankesa GI si prsh : nausea ,
te vjella, diarre, dhimbje
abdominale.
 ▪Hipotension ortostatik

Hypoandrogeni
 ▪Humbje e libido  ▪↓DHEA- ✓ ✓ ✓
sm  ▪Reduktim i qimeve ne Sulfatuar
regj.pubik,axilar

↑ ACTH ▪Hiperpigmentim i zonave qe  ▪↑ MSH ✓  Mungon  Mungon

nuk expozohen ne diell (kreshta
palmare,membrane mukoze te
kavitetit oral) (2)

62
(1)Sekretimi I Aldosteronit kontrollet nga SRAA dhe K+serik..ACTH ka rol tonik ne sekretimin e tij (dmth.nxit
kolesterol desmolazen te formoje pregnenolonin qe eshte prekursor I sintezes se te gjithe hormoneve
adrenokortikale por nuk kontrollon direkt sintezen dhe sekretimin e aldosteronit)

(2)ACTH derivon nga POMC qe eshte prekursore dhe per hormonin stimulues te melanociteve(MSH).Ne
kushte te IA primare ↓kortizolit↑prodhimit te POMC nga feeedbacku –me qellim shtimin e prodhimit
te ACTH↑MSHpigmentim te lekure.

Fig.1.Hiperpigmentimi ne m.Addison

(2)Kriza adrenal(Addisoniane)

 Perkufizim:Deficence e rende dhe akute e GK qe kerkon trajtim urgjent

 Shkaqe:
o Stresi (psh.infexion,trauma,kirurgji) ne nje pacient me IA ekzistuese
o Nderprerja e menjehershme e GK pas terapise kronike me to
o Infarkt hemoragjik adrenal bilatera ( sindr.Waterhouse-Friderichsen)
o Apoplexia hipofizare
 Manifestimet klinike
o Hypotension, shok
o Alternim i statusit mental,koma
o Temperature
o Nauze, te vjella, diarrhe
o Dhimbje abdominale e rende (e ngjashme me peritonitin)
o Hipoglicemi, hiponatremi, hiperkalemi, acidoze metabolike me gap anionik normal

63
 4.DIAGNOZA
(1)Vleresimi I Hipokortizolizmit:

 Testi primar

 Nivelet e kortizolit ne mengjes(8-9 AM): < 3 μg/dL (< 80 nmol/L) ne nje pacient jo ne terapi me
GK ekzogjen sugjerues i forte i diagnozes.

 +/- nivelet serike ne mengjes te ACTH:

 ↑ ACTH ne IA-primare

 ↓ ACTH ne IA-sekondare/terciare

 Testi konfirmues

 Testi i stimulimit me ACTH (cosyntropin test)me doze te standarte(250mcg): matja e kortizolit

serik para dhe 30 dhe 60 minuta pas administrtimit te ACTH ekzogjen (cosyntropines) :

 Pergjigjja normale: ACTH ekzogjen → ↑ kortizolin endogjen (>500 nmol/L ose >200
nmol/L nga vlerat bazale). Kur kjo nuk ndodh atehere konfirmohet IA primare.

 Ne IA-sekondare/terciare pergjigjja eshte normale ne stadet fillestare te

patologjise;me tej ndodh atrofia e gjendres

 OSE testi i metapironit

 Metyrapone frenon 11β hydroxylase → nuk ndodh kthimi i 11-deoxycortisol ne

kortizol (hapi i fundit ne sintezen e kortizolit )

 Matja e11-deoxycortisol dhe kortizolit pas administrimit te metapironit : IA

diagnostifikohet kur nivelet e 11-deoxycortisol ≤70 ng/mL dhe nivelet e kortizolit
< 5 μg/dL.

 Pergjija fiziologjike: metyrapone → ↓ kortizol → ↑ CRH dhe ↑

ACTH (negative feedback) → ↑ steroidogjenezen adrenale → ↑ 11-
deoxycortisol dhe ↑ kortizolin

 Ne IA primare: metyrapone → ↓ kortizolin→ ↑ in CRH/ACTH → nuk ka rritje

ne sintezen e hormoneve adrenale → ↓ 11-deoxycortisol dhe ↓kortizoli

 Ne IA sekondare/terciar: metyrapone → ↓ kortizioli→ ↓ CRH/ACTH → nuk ka

rritje ne steroidogjeneze → ↓ 11-deoxycortisol ↓kortizoli

 Vleresimi i hipoaldosteronizmit : ↓Aldosteroni, ↑ Renines plazmatike

64
(3)Vleresimi i hipoandrogjenizmit adrenal:↓DHEA -S

(4)Percaktimi i Shkakut dhe ekzaminime te metejshme: Faktoret e dekompesimit.

• Ndalimi mjekimit
 IA primare:
• Rregjim pa kripe
 ↑ACTH • Sforcimet fizike
 Testo per auto-antitrupa (ACA,anti-21βhidroxilaze) • Humbja e kriprave:
 CT/RM per detektimin e masave,hemoragjise etj. vjella,diarre,djerse profuze.
 Testo per TBC,HIV nqs dyshohet etiologji infexioze • Infeksionet (gripi)
• Traumat,kirurgjia
 IA sekondare:
• Medikamentet
 ↓ACTH (diuretiket,laksativet,opiatet,
 Ne testin e stimulimit me CRHACTH ↓ sedativet)
 RM per vleresim mase hipofizare • Shtatezania (sidomos trimestri
 Testo per deficenca hormonale te tjera i kur ka hiperemeze)
 Kerko ne histori per terapi kronike me GK
 IA terciare:
 ↓ACTH
 Ne testin e stimulimit me CRH↑ACTH
 RM per lezione hipotalamike
 Kerko ne histori per terapi kronike me GK
 Kerko per crregullime kongjenitale(Prader-Willi)

(5)Trajtimi:

 Kriza adrenal: Trajtimi fillon para konfirmimit te diagnozes!!5-S

 Salts(1-2 L fiziologjik dhe me pas sipas nevojes)
 Sugar(dextrose 50%)
 Steroid( Dexametazon 4 mg IV nqs diagnoza nuk eshte e qarte dhe do behet me tej testi
i stimulimit me ACTH-Dexa nuk interferon me rezultatet e testit; jepe 4mg IV cdo
12h; nqs diagnoza e qarte hidrokortizon 100 mg IV cdo 8h ose Dexametazon)
 Supportive(Fluide IV,korigjo elektrolitet,ek.acidobazik)
 Search per faktorin precipitues dhe trajtoje(Atb me specter te gjere ne sepsis,ndepre
medikamentet shkaktare etj).

 Terapia mbajtese ne insuf.adrenale kronike:

 Zv.i GK : Hidrokortizon 15-30 mg/dt PO (ose Prednison 4-7.5mg/dt PO).Preferohet nje
doze e vetme mengjezore (duke imituar ritmin circadian te sekretimit te kortizolit).
Nqs pacienti preferon doza te ndara jepet 2-3 doza ne dite me dozen me te madhe ne
mengjes.
 Zv.i mineralkortikoideve : Fludrokortizon 0,005-0,2 mg/dt PO ne paciente me IA primare
 Zv.i androgjeneve : DHEA 25-50 mg/dt ne paciente me IA primare dhe sekondare qe
ankojne per humbje libido(opsional)

65
HIPERALDOSTERONIZMI PRIMAR (SINDROMI CONN)
1. Mbiprodhim i papershtatshem (renin-independent) i aldosteronit, zakonisht ne terren te nje
hiperplazie ose adenome te kortexit adrenal, qe perben nje nga shkaqet me te zakonsheme te
hipertensionit sekondar te padiagnostifikuar (~15% e pacienteve te dianostifikuar me HT esencial
kane sindr.Conn)
2. Etiologjia:
 Hiperplazi bilaterale idiopatike e gl.adrenale(shkaku me ishpeshte)-simptoma te lehta, normokalemi
 Adenome adrenale aldosterone-prodhuese-simptoma te renda, hipokalemi
 Shkaqe me pak te zakonshme:
 Hiperplazi unilaterale
 Hiperaldosteronizmi familjar
 Karcinome kortikale aldosteron-sekretuese
 Prodhim ektopik i aldosteronit(ren,ovare)
3. Fizpatologjia :
 Ne kushte normale,aldosteroni sekretohet nga zona glomerulosa e gjendres adrenal i nxitur nga
↑Angiotensines-2 (aktivizim i SRAA) ose ↑K+serik.. Aldosteroni lidhet me receptoret
mineralkortikoid intracellular ne qel.princale te tubit distal dhe intercalate-α te atij kolektor
duke↑ reabsorbimin e Na+ dhe H2O dhe ↑exkretimin e K+ dhe H+.
 Ne mbiprodhim te aldosteronit,sekretimi i tij eshte i pavarur nga aktivizimi i SRAA ose nivelet
serike te K+ duke rezultuar ne hypertension,hipokalemi,alkaloze metabolike .Nga retensioni
hidrosodik pritej te zhvillohej edema; Kjo nuk ndodh per shkak te mekanizmit “Aldosterone
escape” te ren-it (retensioni hidrosodik nga mbiprodhim i Aldosteronit Hipervolemi 
sekretimi te peptidit atrial natriuretin (PAN) nga kardiomiocitet e atrium dex.diureze dhe
natriurezemungese e edemave dhe hipernatremise simptomatike.

Fig.1 Mekanizmi i veprimit te aldosteronit ne ren.

66
 4.Klinika:
 Hipertension
 Simptoma te hipokalemise(~40% jane normokalemik)
 Lodhje,dobesi muskulare,krampe
 Dhimbje koke,poliuri,polidipsi(DI nefrogjen)
 Palpitacione
 Konstipacion
 Ne alkaloze metabolike te rende shfaqja e hipoCa2+ (Ca++ dhe H+ “luftojne”per lidhjen me albuminen
keshtu qe ne alkaloze H+ i lidhur me sitet e albumines do lirohet me qellim kompensimCa++ do
lidhet me sitin qe u lirua nga H+↓Ca++serik i jonizuar (fraksioni aktivHipoCa++):
 Spasms (psh. Trousseau’s sign)
 Paraesthesiae (perioral, hands and feet) / Prolonged QTc interval
 Anxious, irritable, irrational
 Seizures
 Muscle tone increase in smooth muscle – colic, wheeze dysphagia
 Orientation impaired and confusion
 Dermatitis
 Impetigo herpetiformis
 Chvostek’s sign, Choreoathetosis, Cataract, Cardiomyopathy

5.Diagnoza realizohet ne 3 hapa:(Fig.4)

(1) Screening per Hiperaldosteronizem renin-independent:

 Indikohet ne :
 HTA dhe hipokalemi
 HTA i rende ose rezistent ndaj mjekimit
 HTA i shoqeruar me incidentalome adrenale
 HTA ne paciente me familjar te rendit te pare me hiperaldosteronizem primar ose
histori familjare per HTA me fillim ne moshe te re(<40 vjec)
 Realizohet me;rezultatet:
 Perqendrimit plazmatik te aldostronit(PPA) >15 ng/dl
 ↓Aktivitetit plazmatik te renines(APR)
 PPA/APR >20

Fig.2 Barnat qe interferojne ne rezultatet e PPA,APR,raportin PPA/APR

67
(2)Konfirmim i hiperaldosteronizmit renin-independent me:

 Testi oral i mbingarkeses me Na+: diete e pasur me kripe (5000 mg) ose tablet natrium-klorid PO
(2 g te marra 3 here ne dite per 3 dite), e ndjekur nga matja 24h e aldosteronit, Na+ (per te konfirmuar
mbingarkesen adekuate) dhe kreatinines (per te vleresuar grumbullimin adekuat te urines)

 Gjendje fiziologjike: frenohet SRAA → frenim i sekretimit te aldosteronit

 Hiperaldosteronizem primar: ↑Aldosteronit ne urine> 12 mcg/dt dhe ↑Na urinar > 200 mEq

 Testi i infuzionit te kripes: Infuzion i 2L Sol.fiziologjik per 4h

 Gjendje fiziologjike: frenohet SRAA → frenohet sekretimi i aldosteronit [nivel plazmatik < 5 ng/dL
(139 pmol/L)]

 Hiperaldosteronizem primar: PPA > 10 ng/dL, ose 277 pmol/L

 Alternative: Testi i supresionit me Fludrokortizon,Testi i supresionit me Kaptopril

(3)Lokalizimi i sitit te mbiprodhimit te aldosteronit:

 CT e glandulave adrenal:
 Testi fillestar per identifikimin e shkakut te nje hiper aldosteronizmi primar te konfirmuar ne
laborator.
 Lejon detektimin e karcinomes
 Kateterizimi venoz adrenal:
 Standarti i arte per diferencimin e hiperplazise unilaterale vs bilaterale;ka rendesi per trajtimin qe
do zgjidhet;realizohet kur kirurgjia deshirohet nga pacienti

Fig.3 Diagnoza diferenciale e hipertensionit me hipokalemi:

68
6.Trajtimi:

 Medikamentoz (ne paciente me patologji bilaterale,ose ata me patologji unilaterale me risk te

larte operator) Antagonistet e Aldosteronit:

 Spironolaktoni me doze max.100mg/dt,ka efekte antiandrogjenike(gjinekomasti ne

meshkuj ,↓libido, crregullime te ciklit menstrual ne femra)
 Eplerenoni me doze 25-50mg dy here ne dite eshte medikamenti i zgjedhur.
 Kirugjik (ne paciente me semundje unilaterale) Adrenalektomia

Fig.4.Algoritmi diagnostik

69
HIPERKORTIZOLISMI (SINDROMI CUSHING)
1. Sindrom klinik qe karakteriozohet nga expozimi i zgjatur i organizmit ndaj teprices se GK qe vijne nga
nje burim ekzogjen (jatrogjen) ose endogjen (ACTH-dependent apo ACTH-independent)
2. Etiologjia:
 Sindr.Cushing ekzogjen (jatrogjen)
• Hiperkortizolisem si rezultat i terapise te zgjatur me GK
• Shkaku me i shpeshte i Sindr.Cushing
 Sindr.Cushing endogjen

Patologjia Hiperkortizolismi Hiperkortizolismi sekondar(ACTH-dependent

primar (ACTH- Cushing syndrome)
independent Cushing
Prodhim hipofizar I Prodhim ektopik I ACTH
syndrome)
ACTH (Semundja ose CRH
Cushing )

Frekuenca 5–10% ∼ 75% ∼ 15%

relative

Gjinia ♂ < ♀ (1:4) ♂ < ♀ (1:4) ♂=♀

Shkaku Mbiprodhim autonom i Adenome Sindrom

kortizolit nga gl.adrenale
→frenim sekretimi ACTH
▪Adenoma adrenale
▪Carcinoma adrenale
▪Hiperplazia adrenale
mikro/makronodulare
hipofizare → ↑ACTH paraneoplastik →↑ACTH
Karcinoma me qeliza te
vogla e
pulmonit(Mikrocitoma)
CA renale

Fig.1 Etx I Sindr.Cushing Fig.2 Man.klinike

70
3.Klinika:”Habitus Cushingoid”:

 Lekura
o E holle,e brishte me striae abdominale ngjyre vjollce dhe/ose ekimoze
o Mbyllje e vonte e plageve
o Skuqje e fytyres
o Hirsutism
o Akne
o Nqs hiperkortizolizem sekondar:
hyperpigmentim (↑MSH↑melanine),vecanerisht ne pjeset qe nuk jane te
expozuara nga dielli (psh,kreshtat palmare,kaviteti oral)
 Shkaktohet nga mbiprodhim I ACTH sepse MSH ka te njejtin prekursor me
ACTHPOMC.
 Hiperpigmentimi nuk gjendet ne hiperkortizolismin primar.
 Neuropsikiatrike: letargjia, depresion,crregullime gjumi, psikoza
 Muskuloskeletike
o Osteopeni, Osteoporoze, fraktura patologjike, nekroze avaskulare e caput femori
o Atrofi/dobesi muskulare (prominente ne anesi
 Endokrine dhe metabolike
o Rezistence insulinike → Hiperglicemi →Poliuri e lehte ne rastet e hiperglicemise
te rende (>180mg/dl)
o Dislipidemi (↑lipolizes)
o Marrje ne peshe e karakterizuar nga:obezitet central,facies lunata,gunga e
buallit(buffalo hump)
o ♂: ↓libido
o ♀: ↓libido, virilizim dhe/ose crregullim I ciklit menstrual
 Hipertension sekondar (∼ 90% e rasteve) nga:

• Efekti mineralkortikoid I kortizolit(normalisht ne tubujt renal kortizoli kthehet ne

kortizon nga enzima 11β-hidroxisteroid DH;ne kushte mbiprodhimi kortizoli
enzima saturohet↑kortizoli dhe lidhet me receptoret minelkortikoidretension
hidrosodik,hipokalemi,alkaloze metabolike)
• Efekti permsiv ndaj katekolaminave(VK)
• ↑akt.simpatik dhe aktivizim I SRAA

 Predispozicion per infexione(nga imunosupresioni)

 Ulcer GD
 Katarakt

71
Fig.3

4.Gjetjet laboratorike:

• Hipernatremi,hipokalemi,alkaloze metabolike(efekti mineralkortikoid)

• Hiperglicemi,Hiperlipidemi
• Leukocitoze neutrofilike(pa devijim majtas te formules pasi kortizoli vendos ne qarkullim
popullaten neutrofilike ne muret e endotelit-popullata marginale;devijimi majtas indikon
infexion)
• Eosinopeni,trombocitoze

5.Diagnoza realizohet ne 5 hapa:

(1) Perjashto terapine kronike me GK dhe sindromen Pseudo-Cushing(depression,alkoolizem,obezitet ,stress/

trauma/semundje akute,shtatzani,kontraceptiv oral,sindr.metabolik,sindr.ovari policistik)

(2) Ka pacienti sindr.Cushing?(Dokumentimi I hiperkortizolismit).Secila nga:

 ↑ Kortizolit ne urine 24h (17-hydroxycortisteriodet, 17-ketosteriodet):x3-4 here me shume se norma

ne ≥2 raste (teknika e zgjedhur)
 Kortizol serik ne oren 8am >50nmol/L pas marrjes se 1mg dexametazon ne oren 11 te darkes se
shkuar(Testi i frenimit me Dexa doze e ulet)
 ↑Kortizolit Salivar ne mesnate
 Testi i frenimit me Dexa doze te ulet dy-ditor(2mg/dt)
 ↑Kortizolit serik ne mesnate

(3)Pacienti ka sindr.Cushing ACTH-dependente apo ACTH-independente?

 Nivele serike te kortizolit >15 mcg/dL

 Nivelet serike te ACTH:
• Te ulta (< 5 pg/mL): dysho hiperkortizolizem primar (adenoma/CA adrenale)
• Normale ose ↑(> 15 pg/mL): dysho hiperkortizolizem sekondar

72
 • 5-15 pg/mL:perseritengelet prape ne vlere te ndermjetmeTesti I stimulimit me
CRHnqs ACTH <10pg/mLdysho hiperkortizolizem primar

(4)Pacienti ka semundje Cushing apo Sekretim ektopik te ACTH?

 Testi I supresionit me doze te larte Dexa(I administruar si test 2 ditor 2 mg cdo 6 ore ose ne
11pm si 8 mg):(metoda e zgjedur)
• Supresion I sekretimit te kortizolit ne >50% te niveleve serike baze ose >90% te niveleve
urinare baze:Semundja Cushing
• Nuk frenohet sekretimi I kortizolit:Sekretim ektopik I kortizolit
 Testi I stimulimit me CRH:
• ↑ niveleve te ACTH dhe kortizolit:Sem.Cushing
• Nivelet e ACTH dhe kortizolit nuk rriten:Sekretimi ektopik I ACTH

(5)Imazheri per lokalizim te tumorit:

• CT/Rm abdomen per tumoret adrenal

• RM koke per sem.Cushing.Nqs – dhe diagnoza e paqarte nqs eshte semundje cushing apo
sekretim ektopik kateterizim bilateral I sinus petrosi inferior per matjen e niveleve te ACTH
• CT torako-abdomeno-pelvike per sekretimin ektopik

73
74
6.Trajtimi:

 Sindr.Cushing Ekzogjen:Konsidero uljen e dozave te GK ose perdorimi medikamenti tjeter(psh.

Azatioprin)
 Sindr.Cushing Endogjen:
 Semundja inoperable

o Barna per frenimin e sintezes te kortizolit:

 Ketokonazol(linja e pare):antifugal qe frenon 17-20 liazen.11-β

hidroxilazen;perdoret ne doza 200-1200mg/dt te ndara ne 2-3 doza
 Mitotan:Shkakton destruxion permanent te qelizave te kortexi adrenal/
bashke me te niset terapia zv me GK+Mineralkort.;0.5g/dt dhe rriten
gradualisht ne 2-3g/dt per 6-9 muaj
 Metapiron:frenon 11-β hidroxilazen;doza 250-100mg cdo 6 h
 Aminoglutetimid:anticonvulsant;250mg 2-3 here ne dite
 Semundje operable

o Adenome hipofizare:Adenomektomi transsfenoidale

o Tumor ektopik ACTH sekretues : rezeksion I fokusit ektopik
o Tumor adrenokortikal: Adrenalektomi e hapur ose laparoskopike
 Sindr.Nelson(sindr.postadrenalektomise) :ndodh pas adrenalektomise
bilaterale ne nje pacient me adenome hipofizare te pazbuluar
 Fizpat: adrenalektomi bilaterale →humbet prodhimi endogjen I kortizolit
→humbet feedbacku negative I kortizolit ne hipotalamus →↑prodhimi I
CRH→zmadhim I adenomes hipofizare ACTH-sekretuese te pa zbuluar
me pare →↑ACTH dhe ↑MSHSimptoma te adenomes hipofizare dhe
hiperpigmentim
 Diagnoza: ↑β-MSH dhe ↑ACTH;RM konfirmon adenomen hipofizare
 Trajtim:radioterapi ose adenomektomi

75
FEOKROMOCITOMA
1. Tumor kryesisht beninj neuroendokrin, katekolamine-sekretues qe merr origjine nga qelizat
kromafine dhe lokalizohet kryesisht ne medullen adrenale.,unilateral.
2. Shumica jane sporadike;25%jane hereditare(MEN2A,MEN2B,NF-1,Von Hippel-Lindau)
3. Rralle mund te sekretojne eritropoetine(EPO)
4. ‘’Rregulli I 10 per Feo-t’’: 10 % e feokromocitomave : Kur duhet dyshuar per nje feokromocitome?
 Malinje
 Extra-adrenale  Episode HTA te shoqeruar nga triada klasike
 Multiple  HTA refraktar
 HTA labil
 Bilaterale
 Kriza HTA severe nga stresi etj.
 Prekin moshat pediatrike  HTA me anamneze familjare per Feo
 Nuk japin HTA  Mase adrenal incidentale +/- HTA
 Kalcifikime ne CT  HTA ne moshe te re
 Kardiomiopati Takotsubo
5.Klinika:

 Hipertension episodik ose persistent(manifestimi me I shpeshte)

 Paroxysma te triades dhimbje koke pulsuese,diaforeze,palpitacione.Gjithashtu,pallor,dhimbje
abdominale,ankth
 Humbje ne peshe
 Hiperglicemi
 Policitemi nqs sekretojne EPO
 Nqs MEN2A:kancer medular tiroide,feo,hiperparatiroidizem;Nqs MEN2B:kancer medular tiroide
,feo ,neuroma intestinale/orale,habitus marfanoid

Fig.1 Shenjat dhe simptomat ne Feo

76
 Fig.2Barnat qe shkaktojne krize hypertensive ne nje paciente me Feo te padiagnostifikuar

6.Diagnoza:

 Laboratori (Tabela.1):Stopo te gjitha medikamentet per 1

jave para testimit nqs eshte e mundur!
 Metanefrina e lire plasmatike(Testi primar)
 Metanefrina dhe Katekolamina ne urine 24h(Testi
konfirmues)
 Imazheria per lokalizimin e tumorit:
 CT/RM abdomen per Feo adrenal
 Shintigrafi me MIBG per Feo extraadrenale
Feo quhet dhe “the great mimic” pasi klinika e ngjashme me
shume patologji:

77
Ne rast se vlerat e metanefrina/normetanefrines urinare nuk jane diagnostike

TEST DINAMIK:

Test i stimulimit me GLUKAGON:

Duke patur parasysh riskun e madh per te shkaktuar krize HTA, perdoret shume rralle,
vetem per screening te pacienteve me TA normal, me masa surenaliene dhe anamneze
familjare per Feo.

Test i frenimit me KLONIDINE

Dyshohet Feo ne rast se:
- Mungese e normalizimit te vlerave te CAT plazmatike.
- Mungese e reduktimit te vlerave te CAT plazmatike me shume se 50% te vlerave bazale.

7.Trajtimi definitiv eshte kirurgjik me pergatitje preoperatore adekuate:

Qellimi perfundimtar i trajtimit eshte heqja totale kirurgjikale e tumorit.

 Pergatitja preoperatore:
 Fillimisht behet α-bllokada me nje agjent jo-specifik; Bari i preferuar eshte
Fenoxibenzamina(antagonist jo-specifik,irreversible) qe jepet me doza 20-100mg/dt
Para kirurgjise TA duhet te jete me pak 160/90 mmHg
 Pasi arrihet α-bllokada(kontroll I TA) shtohet nje β-bllokues(zak.diten e 2-3;psh
propranolol 10 mg cdo 6 ore) per te kontrolluar takikardine
 Nqs terapia me adrenolitik e KI ose me EFPD te renda mund te perdoren bllokuesit e
kanaleve te Ca+ ose Metirosina 1-2gr/dt(frenon biosintezen e katekolaminave)
 Rezeksion tumoral laparoskopik ose I hapur(tumore te medha/invaziv)
Ne rast krize hipertensive gjate operacionit duhet filluar infuzione me nitroprusid Na.

78
HIPERPLAZIA ADRENALE KONGJENITALE
1. Grup patologjish Autosomale Recesive,ne baze te se cilave qendron defekti funxional I enzimave
te sintezes se steroideve adrenal, duke rezultuar ne deficence hormonale(kryesisht mungesa e
kortizolit) qe con ne ↑ACTH(humbje e feebdackut - );nivelet ↑ per kohe te gjate te ACTH cojne
ne hiperplazi te gjendres surenale dhe ↑prekursoreve te steroidogjenezes adrenale(virilizues).
Ne 95% te rasteve enzima defektoze eshte 21β-hidroxilaza nga mutacion ne gjenin CYP21A2
per te cilen dhe do te flitet.

Fig.1 Sinteza e hormoneve adrenal:

2.Defekti I 21β-hidroxilazes karakterizohet nga:

 ↓Kortizolit,↓Aldosteronit,↑Androgjeneve(te gjithe prekursoret bejne shift drejt sintezes se

androgjeneve)
 LAB:↑↑17-hydroxyprogesteronitper diagnoze dhe screening te porsalindureve/
familjareve te rendit te 1-re(nivelet mengjesore >400ng/dL vendosin diagnozen ndersa
nivelet <200ng/dL e ben diagnozen e HAK-ut pak te mundur) ↓11-deoxykortikostersteron (e
diferencon nga defekti funxional I 11β-hidroxilazes e cila perben ~5% te rasteve te HAK-
ut;nivelet e 11-DOK jane te ↑↑),↓Kortizolit serik baze,↓Na+,↑K+, Acidoze metabolike.
 Testi I stimulimit me ACTH(250mcg Kosintropin)qe realizohet per nivele te 17-OHP midis
200-400 ng/dL.
 Nqs rezultatet e Testit te stimulimit me ACTH jo-definitive athr behet analiza gjenetike per
detektimin e mutacionit specifik.

3.Ne varesi te tipit te mutacionit ne gjenin CYP21A2 vihen re dy sindroma klinike:

79
 HAK KLASIK HAK JO-KLASIK

 E rende
Deficenca e 21β-  E lehte
hidoxilazes

Detektimi nga po  jo
screening
neonatal

Prevalenca  me pak e shpeshte  Me e shpeshte

Fillimi I  I hershem(periudhe neonatale,latante)  I vonshem (femijeri e

simptomave vonshme,adoleshent,adult)

Manifestimet  Tipi kripe-shpenzues(salt wasting):  Organe gjenitale externe normale

klinike  ∼ 67% e formes klasike
 7–14 days pas lindjes, meshkujt
prezantohen pamundesi ne
rritje, dehidrim, vomitus, dhe shok.
 Femrat me ambiguous genitalia.
 Tipi jo kripe shpenzues (vtm virilizant)
 ∼ 33% e forms klasike
 Mungon shoku
 Meshkujt prezantohen me pubertet
prekoks ne moshen 2–4.
 Femrat me ambiguous genitalia.
ne lindje ne te dy gjenotipet
 Pubertet prekoks
 Akne
 Infertilitet
 Femrat mund te kene dhe
crregullime te ciklit menstrual dhe
hirsuitizem
 Mund te jete fare asimptomatik

Predispozicion Inuit dhe popullsia native ne Alaska  Ashkenazi dhe popullata e bardhe
etnike 

Trajtimi  ▪GK:-Hidrokortizon 10-15mg/m2/dt e Zak.i panevojshem.Trajtohet

ndare ne 2-3 doze ne femije Infertiliteti dhe
 -Dexametazon 0,25mg ne mbasdite ne Hiperandrogjenizmi nqs nuk
adult. tolerohet nga pacienti
 ▪Fludrokortizon+Sodium Klorid ne salt
wasting

80
 TEMAT
Sistemi riprodhues mashkullor Sistemi riprodhues femeror
Hypogonadizmi mashkullor Hypogonadizmi femeror
Hirsutizmi dhe virilizmi

Zhvillimi dhe struktura e testeve

Testet fetale e marin zhvillimin nga gonadet e pa diferencuara pas shprehjes te kaskades gjenetike qe fillohet nga SRY
(sex-related gene ne kromozomin Y).
SRY nxit diferencinin e qelizave te Sertolit qe rrethojne qelizat germinale dhe se bashku me qelizat mioide peritubulare
formojne kordat e testeve qe me vone do zhvillohen ne tubujt seminifere.
Qelizat fetale te Leydig jane qeliza endoteliale qe migrojne ne gonade nga mezonefroni ose mund te marin zhvillimin nga
qelizat intersticiale qe ndodhen midis kordave testikulare.
Qelizat e Leydig prodhojne testosterone i cili nxit rritjen dhe diferencimin e strukturave te duktusit wolffian ne
epididimit , vas deferens dhe vezikulat seminale.
Testosteroni convertohet ne dihidrotestosteron (DHT) qe mer pjese ne formimin e prostates dhe genitaleve eksterne
mashkullore ku perfshihet penisi , uretra dhe skrotumi.
Zbritja e testikujve permes kanalit inguinal kontrollohet nga prodhimi i qelizave te Leydig te faktorit insulino-ngjasues 3
- (insulin-like factor 3 -INSL3 ) qe vepron permes receptorve te quajtur Great.
Qelizat e Sertolit prodhojne substanca müllerian-inhibuese (MIS) , qe cojne ne regredimin e strukturave müllerian , se
bashku me tubujt e fallopit , uterusin dhe segmentin e siperm te vagines.
PUBERTETI NORMAL MASHKULLOR
Puberteti ndodh nga bashkeveprimi i nje grup sistemesh hormonale ku perfshihet axi i hormonit te rritjes dhe glandulat
adrenale. Puberteti eshte pergjegjes per maturimin
maturimin e axit riprodhues dhe per zhvillimin e karakteristikave sexual
sekondare. Zhvillimi i karakteristikave sexual sekondare iniciohet nga adrenarche , qe zakonisht fillon midis moshes 6-8
vjecare si pasoje e prodhimit te sasive me te medha te androgjeneve nga nga zona retikulare e glandulave adrenale.
Procesi i maturimit sexual pershpejtohet nga prodhimi i GnRH . Prodhimi i GnRH ndodh gjate jetes fetale dhe nje muajt e
pare te jetes dhe me pas nderpritet dhe fillon prodhimin perseri ne stadet e para te pubertetit.
pubertetit.
Riaktivizimi i sekretimit te GnRH ndodh nga lidhja e nje ligandi te quajtur metastin me receptorin GPR54. Individet me
mutacion te ketij receptori nuk futen ne pubertet.
Leptina mendohet se luan nje rol lejues ne lidhjen e metastines me receptorin e sa sajj sepse eshte vene re qe tek individet

81
qe kane mungese te leptines nuk futen ne pubertet.
GnRH do te coje ne sekretimin e LH dhe FSH. LH vepron tek qelizat e Leydig dhe nxit prodhimin e testosteronit dhe FSH
tek qelizat e Sertolit qe mbeshtesin dhe ushqejne qelizat germinale te cilat do te ndahen dhe diferencohen ne
spermatocite.
Rritja e testeve eshte shenja e pare e pubertetit qe reflekton rritje te volumit te tubujve seminifere.
Rritja e nivelit te testosteronit shkakton trashje te zerit dhe rritje te mases muskulare.
Konvertimi i testosteronit ne DHT con ne zhvillim te organeve te jashtme genital,
genital, prostates ,rritje te qimeve pubike dhe
faciale.
REGULLIMI I AXIT HIPOTALAM-HIPOFIZE-TESTE TEK ADULTET
GnRH hipotalamike rregullon prodhimin dhe sekretimin e
gonadotropinave, LH dhe FSH.
GnRH sekretohet ne menyre pulsative pothuajse cdo 2 h , duke
rezultuar ne pulset koresponduese te LH dhe FSH.
LH vepron kryesisht ne qelizat e Leydig dhe stimulon sintezen e
testosteronit. Kontrolli i sintezes se androgjeneve rregullohet
nga nivelet e testosteronit dhe estrogjenit qe veprojne me
feedback negative ne hipofize dhe hipotalamus.
FSH vepron ne qelizat e Sertolit per te rregulluar
spermatogjenezen dhe produketet e qelizave te Sertolit si
inhibina B e cila vepron ne menyre selektive per te inhibuar
sekretimin e FSH nga hipofiza.
SINTEZA E ANDROGJENVE NGA QELIZA LEYDIG:
LH lidhet me receptoriet e tij transmembranore te kupluar me
proteinen G dhe aktivizon rrugen e AMP-c, duke shkaktuar
sintezen e proteines steride akute rregulatore (StAR-protein)
dhe disa enzima steroidogjenike qe marin pjese ne sintezen e
androgjeneve.
Mutacioni i receptorit te LH con ne hypoplazi ose agjeneze .
Proteina StAR transporton kolesteronin ne membranen e
brendshme mitokondriale.
Ne figuren e meposhtme (figura 5.1) tregohen hapat e sintezes
se androgjeneve.

Metabolizmi dhe transporti i testosteronit

Tek meshkujt, 95% e testosteronit qarkullues derivon prej
prodhimit testicular te tij(3-10 mg/dite). Sekretimi i
testosteronit nga glandulat adrenale dhe konvertimi periferik i
androstenedionit ne testosterone eshte rreth 0.5mg/dite
testosteron.Vetem nje sasi shume e vogle DHT (70
mikrogram/dite) sekretohet direkt nga testet; shumica e DHT
qarkulluese derivon nga konvertimi periferik i testosteronit
Shumica e estradiolit qarkullues tek burrat derivon nga konvertimi periferik i testosteronit dhe androstenedionit nga
aromataza e indit dhjamor.
Testosteroni qarkullues lidhet me SHBG dhe albuminen.
SHBG ka afinitet shume me te larte se albumina per te lidhur testosteronin. Vetem 0.5-3% e testosteronit qarkullues
eshte ne forme te lire , te palidhur me proteinat dhe eshte biologjikisht aktiv. Megjitheate forma e lidhur me albuminat

82
 clirohet shpejt ne gjakun kapilar dhe mund te jete
biologjikisht aktiv.
Nivelet e SHBG ulen nga androgjenet , obeziteti , insulina
dhe sindroma nefrotike.
Nivelet e SHBG rriten ne teren te marjes se estrogjenit nga
jashte , hipertiroidizmit dhe semundjeve kronike
inflamatore.
Testosteroni metabolizohet kryesisht ne hepar dhe nje
pjese e vogel ne indet periferike ,ne lekure dhe prostate.
Eleminimi i metaboliteve eshte renal.

Mekanizmi i veprimit te androgjeneve

Receptori i androgjeneve (AR) eshte nje receptor
strukturalisht i ngjashme me ate te estrogjenit ,
glukokortikoideve dhe progesteronit.
AR kodohet nga nje gjen qe ndodhet ne krahun e gjate te
kromozomit X dhe ka peshe molekulare prej 110 kDa.
AR ndodhet si ne citoplazmen qelizore ashtu edhe ne
nucleus. Lidhja e androgjenit me AR con ne translokimin e
tij ne nucleus ku lidhet me AND (sherben si faktor
transkriptimi) ose me faktore te tjere transkriptimi te
lidhur me AND.
DHT ka afinitet 2 here me te larte se testosterone per t’u
lidhur me ne AR.
Kompleksi DHT-AR po ashtu ka stabilitet termik me te larte
dhe ndahet me vone se sa kompleksi testosterone-AR.

SPERMATOGJENEZA
Spermatogjeneza ndodh ne tubujt seminifere. Keta tubuj
jane struktura te nderlikuara , te perdredhur dhe te
perthyer ne menyre te tille qe te dy fundet e tij derdhen ne
rete testis nje rrjete tubujsh qe perfundon ne duktusin
efferent qe formon epididimisin.
Tubujt seminifere ne total kane nje gjatesi rreth 600 meter
dhe zene 2/3 e volumit te testit.
Muret e tubujve formohen nga qelizat e Sertolit (rreth 40%
e epitelit tubular) te cilat lidhen me tight-junctions dhe
formojne barrjeren gjak-test.
Qelizat germinale perbejne rreth 60% te epitelit tubular
dhe vendosen ne lidhje te ngushte me qelizat e Sertolit ,
nje pjese e tyre eshte brenda citoplazmes se ketyre
qelizave.
Qelizat germinale kane aftesi te rikuperojne veten e tyre dhe te japin qeliza me te diferencuara.
Kemi 2 lloj spermatogonia (qeliza germinale):
Tipi A – ka aftesi te japi vetveten
Tibi B – i nenshtrohen mejozes dhe kthehen ne spermatide te cilat i nenshtrohen procesit te diferencimit qe quhet

83
spermiogjeneze dhe clirohen nga qelizat e Sertolit si spermatozoa. Qelizat e Sertolit kane rol shume te rendesishem ne
ushqyerjen ,mbajtjen e nje niveli te larte testosterone ne tubuj dhe maturimin e spermatogonias ,quhen ndryshe edhe
qeliza “infermjere” (nurse cells).
Spermatozoa permes aktivitetit perilstaltik te tubujve seminifere transportohet
transportohet ne duktuset eferente dhe depozitohet
ne epididim ku kalon 21 dite dhe I nenshtrohet maturimit te plote.
Procesi deri ne diferencimin ne nje qelize mature te sperms kerkon 74 dite.
Testet normale te adulteve prodhojne >100 milion spermatocite per dite.
Qelizat e Sertolit prodhojne inhibinen B , inhibitor i FSH keshtu qe demtimi i tyre (prsh nga radiacioni) con ne rritje te
FSH.

ZHVILLIMI I OVAREVE DHE RRITJA E HERSHME FOLIKULARE

Qelizat germinale primordiale identifikohen ne javen e 3 gestacionale dhe migrimi i tyre ne kreshten genital
kompletohet ne javen e 6 gestacionale. Qelizat germinale ne kreshten genital quhen oogonia.
Ne ndryshim nga zhvillimi testicular , qelizat germinale jane esenciale per zhvillimin normal te ovareve sepse oogonia ka
rol kyc ne formimin e folikujve primordiale. Oogonia ne ndryshim nga qelizat e tjera somatike (qe kane vetem nje X
aktiv) kane te dy kromozomet X aktive.
Ne javen e 8 te shtatzanise oogonia futet ne profazen e ndarjes se pare mejotike dhe formon ate qe quhet oociti primar.
Ky oocit primar rrethohet nga qeliza skuamoze granulare qe derivojne nga qelizat mesonefrike dhe formojne folikulin
primordial.
Ne javen e 20 gestacionale numri i oogonias arrin maksimumin , 6-7 milion, pas kesaj kemi humbje te vazhdueshme te
oogonias dhe ne lindje ato jane rreth 1-2 milion (Fig.5.1)
Oocitet qendrojne ne profazen
e ndarjes se pare mejotike
deri pak perpara ovulimit ku
mejoza vazhdon me tej. Pra
pas lindjes dhe deri ne
pubertet ne ovaret e femres
ndodhen vetem folikujt
primordial.Mendohet se
qelizat stromale te ovarit
prodhojne sasi te vogla
estrogjenesh te cilet fenojne hipotalamusin dhe hipofizen duke fenuar
keshtu sekretimin e FSH. Ky hormone nxit maturimin e folikujve
Kalimi i folikulit primordial ne folikulin primar karakterizohet nga rritja e oociteve dhe kalimi i qelizave granulare nga
forma skuamoze ne ate kuboidale. Qelizat e theca interna fillojne te rrethojne qelizat granulare gjate kohes qe folikuli
primar rritet. (Fig.5.3) .
Kalimi i folikulit primar ne ate sekondar ndiqet nga formimi i zones pellucida
pellucida (shtrese glikoproteinike qe rrethon oocitin)
dhe nga shtimi i shtresave te qelizave granuloze kuboidale qe lidhen me njera tjetren me ggap ap junctions. Ne kete stad
keto qeliza granulare krijojne receptore per FSH , estradiolin dhe androgjenet.
Ka shume gjene qe rregullojne zhvillimin folikular qe paraqiten ne figuren 5.4.
Te gjitha keto gjene jane kandidate pergjegjes per insuficencen ovarian
ovarian premature tek femrat dhe mutacioni i genit
FOXL2 eshte vertetuar qe shkakton sindromen e blefarofimosis / ptosis/epicanthus inversus te bashkeshoqeruar me
insuficencen ovariale .

84
Folikuli sekondar kerkon veprimin direkt te FSH. Grumbullimi i likidit folikular midis shtresave te qelizave granulare krijon
nje antrum qe ndan qelizat granulare ne dy grupe funksionale : (1) qelizat murale qe rrethojne murin e folikulit dhe
hershem i cili vazhdon te zhvillohet dhe kalon ne
qelizat kumulare qe rrethojne oocitet. Duke formuar folikulin antral te hershem
folikulin preovulator.
Pamja e ovarit ne periudhen riprodhuese (nga puberteti deri ne menopauz) ka pamje mozaike , gjenden te gjitha llojet e
folikujve.
Ovulacioni eshte nje proces biologjik teper i rendesishem i ciklit riprodhues femeror , ai ndodh ne diten e 14 te ciklit
menstrual dhe arsyeja pse ndodh eshte arritja e pikut te LH.NeLH.Ne kete moment ovociti primar perfundon ndarjen e pare
mejotike dhe formon ovocitin sekondar
Pas ovulacionit , oociti sekondar jeton perreth 24 ore dhe fati i tij varet nga procesi i fertilizimit. Nese nuk fertilizohet ai
degjeneron dhe nese fertilizohet perfundon dhe ndarjen e dyte mejotike.
Pas largimit te oocitit , folikuli i “braktisur” riorganizohet dhe formon corpus luteum. Degjenerimi
Degjenerimi i corpus luteum nese
veza nuk fertilizohet behet permes procesit te luteolizes qe perfundon me formimin e corpus albicans.

REGULLIMI I FUNKSIONIT OVARIAN

Nivelet e larta te estradiolid dhe progesteronit qe prodhohen nga placenta suprimojne sekretimin
sekretimin hormonal tek fetusi.
Pas lindjes niveli i gonadotropinave rritet. Nivelet e FSH rriten me shume tek vajzat se sa tek djemte. Ne moshen 12-20
mujorshe aksi riprodhues ndalon perseri deri ne pubertet. (figura 5.5)
pu
Ne puberbertet, sekretimi
tet pulsativ
, sekretimi i
pulsativ
H nnxit prxit
i GnRH odhimin dhe dhe
prodhimin
sekre
sekretimin e gonadotropinave. Ne
stadet e hershme me te pubertetit ,
gonad
gonadotropinat at sekretohen vetem
gja gjumitt por me zhvillimin e
gjate
puber
pubertetit sekretimi
sekretimi ii
gonadotropinave
gonad ave behet ne menyre
pilsative si gja
pulsative te dites
gjate ditesashtu
ashtuedhe
gja gjate nates.
edhe

85
STEROIDET OVARIANE
Qelizat ovariane prodhuese te hormoneve nuk depozitojne hormone por thjesht i prodhojne dhe i sekretojne ato. Ky
prodhim mediohet nga nivelet e LH dhe FSH.
Cikli menstrual ndahet ne 2 faza , ajo folikulinike dhe ajo luteinike.
Ndarja e te dyja fazave behet nga ovulacioni .
Ne cdo cikel stimullohen 15-20 folikula primordial nga FSH dhe vetem
nje nga keto folikula arrin maturimin e plote (folikuli i De Graafit) qe
do cliroje ovocitin.
Ne fazen e pare , proliferative ose folikulinike nivelet e FSH fillimisht
jane me te larta se te LH. Sinteza e estrogjenit nga kolesteroli ne kete
faze kerkon bashkeveprimin e qelizave thekale qe nxiten nga LH dhe
atyre granulare qe nxiten nga FSH , sic tregohet ne figuren 5.6 .
Nje pjese e vogel e androstenedioni dhe testosteronit te prodhuar
nga qelizat thekale sekretohen ne gjakun periferik ku konvertohen ne
dihidrotestosteron.
Estradioli eshte estrogjeni me i fuqishem dhe ka efekte mitogjene.
Keshtu qe sasia e estrogjeneve brenda folikujve ben qe folikuli te
behet i pavarur nga veprimi i FSH, dmth ai rritet dhe maturohet pa veprimin e FSH. Nga ana tjeter sasia e shtuar e
estrogjenve me veprim feedback negative frenojne sekretimin e FSH nga adenohipofiza. Ne kete cast folikujt e tjere qe
nuk kane arritur te fitojne pavarsine ndaj FSH , i nenshtrohen atrezise. Keto estrogjene nga ana tjeter me ane te
feedbackut pozitiv nxisin sekretimin e LH kryesisht dhe FSH me pak (figura 5.7) Ne kete fazeqelizat granulare shfaqin
receptore per LH.

Ne momentin e pikut te LH ndodh ruptura e folikulit dhe ovulimi i cili shoqerohet me zhvillimin e nje rrjete te pasur
kapilaresh qe vjen si pasoje e veprimit te VEGF. Ne kete menyre ka filluar faza e dyte e ciklit menstrual , ajo luteale.
Ky rrjet i pasur kapilaresh sjell sasi te shtuara LDL dhe qelizat i nenshtrohen nje sere procesesh qe perfundojne ne
formimin e atij qe quhet corpus luteum.LH eshte esenciale ne mbajtjen e struktures dhe funksionin te corpus luteum.
Qelizat granulare te luteinizuara prodhojne progesterone dhe inhibinen A. Nderkohe qe qelizat thekale te luteinizuara
prodhojne 17 hidroksiprogesteronin dhe nadrogjene ne sasi te vogla te cilat aromatizohen ne qelizat granulare dhe
formojne sasi te pakta estradioli.
Veprimi i kombinuar i estrogjenit dhe progesteronit ne kete faze eshte pergjegjese per ndryshimet qe ndodhin ne
endometrium , te nevojshme per implantimin. Nese nuk ndodh fertilizimi i ovocitit atehere corups luteum regreson dhe

86
formon trupin e bardhe ndersa endometriumi regreson duke shkaktuar
shkaktuar hemorragjine menstruale.
Nese ndodh fertilizimi hCG e prodhuar nga trofoblasti lidhet me receptoret e LH ne corpus luteum dhe mban funksionin
e tij aktiv. Corpus luteum eshte esencial per mbajtjen e endometriumit gjate 6-10 javeve te oar ate shtatzanise derisa ky
funksion meret nga placenta.

HYPOGONADIZMI HYPOGONADOTROPIK
Mungesa e LH dhe FSH con ne hypogonadizmin sekondar qe karakterizohet nga testosterone i ulur ne teren te uljes se
LH dhe FSH.
Pacientet me deficence severe kane mungese totale te zhvillimit pubertal , infantilism
sexual (micropenis) dhe ne disa raste hypospodias dhe cryptorchidism.
Pacientet me mungese parciale te gonadotropinave kane vonese ose arrest te
zhvillimit seksual.
Hypogonadizmi hypogonadotropik mund te klasifikohet ne crregullim congenital dhe
te fituar.
Crregullimet kongenitale me shpesh perfshijne mungesen e GnRH.
Crregullimet e fituara jane me te shpeshta se sa kongenitalet dhe mund te rezulotjne si
pasoje e masave selare ose semundjeve infiltrative te hypotalamusit apo hipofizes.

Crregullumet kongenitale te lidhura me mungesen e gonadotropinave

Shumica e rasteve kongenitale jane idiopatike (IHH).
Ne shkaqet e njohura forma familjare mund te transmetohet nepermjet kromozomit X (20% te rasteve) , autozomale
recesive (30%) ose autozomale dominante (50%).
Sindroma Kallmann eshte nje crregullim i lidhur me X qe shkaktohet nga nje mutacion i genit KAL1 , i cili kodon per
anosmin-1 , protein e cila medion migrimin e pregenitorve neurale
neurale te bulbit olfaktor dhe neuroneve GnRH-prodhuese.
Keta paciente kane mungese te GnRH te kombinuar me humbje te pjeseshme (hyposmia) ose te plote (anosmia) te
nuhatjes , defekte renale dhe anomali neurologjike si levizjet ne pasqyre (mirror movements- i referohet levizjeve
identike contralaterale te pa vullnetshme qe bashkeshoqerojne nje levizje te vullnetshme.)
Sekrecioni i gonadotropinave dhe fertiliteti mund te rikthehen permes administrimit pulsativ te GnRH ose zevendesimit
te gonadotropinave.
Hypoplazia adrenale kongenitale – crregullim i lidhur me X shkaktohet nga mutacione te genit DAX1 qe kodon per nje
receptor nuklear ne glandulen adrenale dhe ne aksin reproduktiv. Hypoplazia kongenitale adrenale karakterizohet nga
mungese e zhvillimit te zones adulte te korteksit adrenal qe con ne insuficence adrenale neonatal. Diferencimi seksual
eshte normal , puberteti nuk ndodh.
Mutacione te genit FGFR1 qe shkaktohen nga nje mutacion me percim autozomal dominant (AD) shkaktojne nje forme
klinikisht te ngjashme me sindromen Kallmann. FGFR1 kodon per receptorin e proteins anosmin-1 .
Prokineticin 2 po ashtu si anosmin-1 ,mer pjese ne migrimin dhe zhvillimin e neuroneve olfaktore dhe GnRH dhe
mungesa kongenitale e saj (AD) con ne anosmi dhe hypogonadizem hypogonadotropik.
Mutacionet e receptorit te GnRH percohen me tejcim autozomal recesiv.

Sindromi Prader-Willi karakterizohet nga obezitet , musculature hypotonike , vonese mendore , hypogonadizem , trup i
shkurter dhe duar edhe kembe te vogla.Shkaktohet nga delecione ne kromozomin 15q

87
Sindromi Laurence-Moon eshte nje smundje autozomale recesive qe karakterizohet nga obezitet , hypogonadizem ,
vonese mendore , polidaktili dhe retinitis pigmentosa.

SHKAQET E HYPOGONADIZMIT HYPOGONADOTROPIK

Gjeni Lokusi Percimi Manifestimet shoqeruese pervec hypogonadizem
hypogonadotropik
KAL1 Xp22 E lidhur me X Anosmia , agjeneze renale , buze lepuri , defekte te
n.okulomotor , torsion intestinal
NELF 9q34 AR Anosmia
FGFR1 8p11 AD Anosmia , buze lepuri , sinkinezia , sindaktili
PROK2 20p13 AR Anosmia
LEP 7q31 AR Obezitet
LEPR 1p31 AR Obezitet
PC1 5q15 AR Obezitet , diabet mellitus , mungese e ACTH
SF1 9p33 AD/AR Insuficence adrenale primare , sindromi 46 XY sex reversal (eshte
femer fenotipikisht)
DAX1 Xp21 E lidhur me X Insuficence adrenale primare , spermatogjeneze e demtuar

Crregullimet e fituara te lidhura me mungesen e gonadotropinave

1-Semundjet severe , stresi , malnutricioni.
Keto mund te jene shkaqe te rikthyeshme te mungeses se gonadotropinave.
Ne fillim te semundjes nivelet e testosteronit bien dhe rriten perseri ne fazen e rikuperimit. Shkalla e suprimimit te
gonadotropinave korrelon me severitetin e semundjes. Patogjeneze e hypogonadizmit hypogonadotropik gjate
semundjes akute ngelet e panjohur por mendohet se vjen si pasoje e efekteve te citokinave dhe glukokortikoideve.
Tek pacientet me semundje kronike si HIV , ESRD , SPOK , tumore sistemike , apo paciente me terapi me glukokortikoide
kane nivele te ulta te testosteronit.
Opioidet dhe marijuana shkaktojne frenim te sekretimit te GnRH.
2-Obeziteti
Ula e SHBG dhe per pasoje testosteronit eshte ne perpjestim te drejte me shkallen e obezitetit. Megjithate nivelet e lira
te testosteronit zakonisht qendrojne ne vlera normale.
Ulja e nivelit te SHBG shkaktohet nga rritja e insulines qarkulluese qe inhibon sintezen e SHBG.
Tek burrat obeze nivelet e estradiolit jane me te larta se sa tek ata joobeze. Kjo ndodh si pasoje e aromatizimit te
testosteronit ne estradiol nga aromataza e indit dhjamor.
Humbja ne peshe con ne rikthimin e ketyre anomalive.
Pacientet me obezitet morbit kane defekte ne axin hypotalamo-hypofizar qe con ne ulje te testosteronit te lire me
gonadotropina te ulta ose normale (jo te larta sic pritet) , pra hypogonadizem hypogonadotropik.
3-Hyperprolactinemia
Prolaktina inhibon sekretimin e GnRH hypotalamike ne menyre diekte ose permes modulimit te rrugve dopaminergjike
tuberoinfundibulare.
Trajtimi behet permes agonisteve dopaminergjike.

88
4-Masa ne regjonin sellar
Lezionet neoplastike dhe joneoplastike te hypotalamusit ose hipofizes mund te ndikojne ne menyre direkte ose indirekte
ne nivelet e gonadotropinave.
Tek adultet , adenomat pituitare jane masa te medha qe zene mjaft vend dhe keshtu prekin prodhimin e
gonadotropinave dhe hormoneve te tjera pituitare.
Adenomat pituitare qe rriten ne regjonin suprasellar mund te suprimojne sekrecionin e GnRH dhe te rrisin ne menyre te
moderuar prolaktinen si pasoje e inhibimit tonik te rrugeve dopaminergjike. Keto adenoma duhet te diferencohen nga
prolaktinomat qe sekretojne sasi me te shtuara prolaktine.
Prezenca e diabetit insipid sygjeron nje kraniofaringome apo lezione te tjera hypotalamike.
5-Semundjet infiltrative (hemochromatoza)
6-Te tjera - Trauma ; Apoplexia hipofizare ; Hipofizektomia

HYPOGONADIZMI TESTIKULAR PRIMAR (Hypogonadizmi hypergonadotropik)

A-SHKAQE KONGENITALE

1- Sindroma e anorkise - individ gjenetikisht XY por i lindur pa teste.

2-Sindroma Klinefelter
Keta individe kane kariotipin 47 ,XXY . Histologjia testikulare tregon hialinizim te tubujve seminifere dhe mungese te
spermatogjenezes. Edhe pse funksioni i qelizave Leydig eshte i demtuar , numri i tyre eshte i larte.
Niveli i testosteronit eshte i ulur dhe i estradiolit i larte qe con ne manifestimet klinike te gjinekomastise dhe te poshte
virilizimit (undervirilization).
FSH>LH
Keta individe kane risk te larte per kancer gjoksi , pulmoni, limfome non-Hodgking.
Burrat me Klinefelter duhet te bejne mamografi periodike per diagnostikimin e hershem te kancerit te gjoksit.
3-Cryptorchidism
Cryptorchidismi eshte moszbritja e testeve nga kaviteti abdominal ne skrotum.
Rreth 3% e meshkujve te lindur ne muajin e 9 dhe 30% e meshkujve te lindur premature kane kriptorkidizem por qe
zbritja zakonisht kompletohet ne javet e par ate jetes.
Kriptorkidizmi rrit riskun per malinjitet testikular.
Ne rastin e nje kriptorkidizmi te patrajtuar ndodh atrofia testikulare dhe hypogonadizmi.
B-Defektet testikulare te fituara.Acquired Testicular Defects
1-Orkiti viral mund te shkaktohet nga virusi i shytave , ekovirusi dhe arboviruset e grupit B.
Orikiti ndodh ne ¼ e burrave adulte me shyta dhe eshte unilateral ne 2/3 e rasteve dhe bilateral ne 1/3 .
Testet mund te rikthehen ne madhesine e tyre normale dhe te rimarin funksionin pas infeksionit ose mund ti
nenshtrohen atrofise.
2-Trauma se bashku me torsionin testikular mund te cojne ne atrofi testikulare.
3-Radioterapia , dozat > 200 mGy (20 rad) lidhen me demtimin e spermatogonias nivel te ulet te testosteronit dhe FSH , LH
ne nivele te larta. Ne doza ~800 mGy (80 rad) shfaqet oligospermia ose azoospermia dhe ne doza me te larta mund te
obliterohet epiteli germinal.
Zakonisht testet rimarin funksionin pas nderprerjes se terapise por shumica e djemve qe i nenshtrohen radioterapise
direkte testikulare per leucemine limfoblastike akute , kane nivele permanente te ulura te testosteronit.

89
4-Barnat mund te nderhyjne ne funksionin testikularpermes disa mekanizmave si :
(1) inhibimi i sintezes se testosteronit (ketoconazoli)
(2) bllokada e androgjenve (spironolaktoni)
(3) rritje e estrogjenit (marijuana)
(4) inhibim direkt i spermatogjeneses (kimioterapia)
Polikimioterapia per Hodgking , dhe leucemine akute mund te shkaktoje infertilitet permanent.
5-Alkoli kur konsumohet ne sasi te medha per kohe te gjate con ne uljen e testosteronit te pavarur nga malnutricioni dhe
semundjet e melcise.
6-Semundjet sistemike mund te shkaktojne disfunksion primar testicular pervec suprimimit te prodhimit te
gonadotropinave
SINDROMAT E REZISTENCES NDAJ ANDROGJENEVE
Mutacionet e receptroit te androgjeneve cojne ne rezistence nga veprimi i testosteronit dhe DHT.
Keto zakonisht jane mutacione te lidhura me kromozomin X .
SIMPTOMAT E HYPOGONADIZMIT
Hypogonadismi mund te shfaqet gjate zhvillimit fetal , perpara pubertetit ose gjate moshes madhore. Keshtu shenjat
dhe simptomat variojne ne varesi te fazes se zhvillimit te hypogonadizmit.
1)Gjate zhvillimit fetal – nivelet e ulta te testosteronit gjate kesaj faze do te cojne ne demtim te rritjes se organeve
seksuale externe. Ne varesi te kohes se kur zhvillohet hypogonadizmi dhe sasise te testosteronit te prodhuar nje femije
qe gjenetikisht eshte mashkull mund te lindet me :

 Genitale femerore

 Genitale qe nuk jane te qarta , as mashkull as femer (genitale ambige)

 Genitale mashkullore te pa zhvilluara (micropenis)

2) Gjate pubertetit
Hipogonadizmi mund te vonoje pubertetin ose te shkaktoje demtim apo mungese te zhvillimit normal.Mund te pengoje :

 Zhvillimin e mases muskilore

 Trashjen e zerit

 Rritjen e qeimeve faciale dhe ne trup

 Rritjen e penisit dhe testikujve

Dhe mund te shkaktoje :

 Rritje te shtuar te kraheve dhe kembeve ne lidhje me trungun

 Gjinekomasti

3)Gjate moshes adulte

Ne meshkujt adulte hypogonadizmi shkakton alterim te disa karakteristikave fizike tipike mashkullore dhe demtim te
funksionit riprodhues normal.Shenja dhe simptoma te hershme jane:

 Ulja e deshires seksuale (ulje e libidos)

90
 Ulja e energjive

 Depresion

Me kalimin e kohes meshkujt me hypogonadizem mund te zhvillojne:

 Disfunksion erektil

 Infertilitet

 Ulje te rritjes se qimeve faciale dhe te trupit

 Ulje te mases muskulare

 Gynecomasti

 Osteoporoze

Hypogonadizmi sever mund te shkaktoje gjithashtu ndryshime mentale dhe emocionale. Me uljen e testosteronit disa
meshkuj kane simptoma te ngjashme me ato te menopauzes tek grate :

 Skuqje te nxehta

 Veshtiresi ne perqendrim
VLERESIMI I HYPOGONADIZMIT
TRAJTIMI I HYPOGONADIZMIT

TERAPIA E HYPOGONADIZMIT SEKONDAR

1)Terapia me gonadotropina
Fillimisht fillohet me 1500-2000 unite te hCG ose me
rekombinim human te LH (rhLH) , 3 here ne jave IM.
Nivelet e testosteronit duhen te maten 6-8 jave pas
fillimit te terapise dhe 48 ore pasi eshte dhene hCG ose
rhLH.
Nese nivelet e testosteronit jane ne vlera lehtesisht
normale por perqendrimi i sperms jane te ulta pas 6
muajsh terapie me hCG ose rhLH vetem atehere duhet
shtuar dhe FSH dhe kjo behet permes shtimit te hMG
(human menopausal gonadotropin) ose fFSH.
Zakonisht fillohet me 75 unite FSH 3 here ne jave.

2)Terapia me GnRH tek pacientet me mungese te

dokumentuar te GnRH. Terapia fillohet zakonisht me
nje doze fillestare 25 ng/kg subkutan cdo 2 ore permes
nje pompe infuzioni portabel.
Duhet te monitorohen nivelet e testosteronit, LH, dhe
FSH.
Doza e GnRH rritet vazhdimisht deri sa nivelet e
testosteronit te arrije vlera normale.
Doza maximale e GnRH eshte 200ng/kg.

91
TERAPIA E HYPOGONADIZMIT PRIMAR
1) Terapia e zevendesimit te testosteronir - qe sjell permiresim te libidos dhe aktivitetit seksuale , rritje te energjise , te mases
muskulare dhe densitetit kockor.
Testosteroni ndodhet ne forme orale , injektabel apo transdermal me patch.

HYPOGONADIZMI HYPOGONADOTROPIK

Nivelet e ulta te estrogjenit ne kombinim me nivelet normale ose te ulta te LH dhe FSH vrehen ne teren te semundjeve
anatomike, gjenetike apo anomalive funksionale qe nderhyjne ne sekretimin e GnRH hypotalamike ose ne pergjigjen e
hipofizes ndaj GnRH.
Keto crregullime mund te shoqerohen me amenorrhea primare ose sekondare. Keto mund te bashkeshoqerhen me
manifestime te tjera qe sygjerojne nje disfunksion hypotalamik ose hypofizar si stature e shkurter , diabet insipid ,
galactorrhea ose dhimbje koke.

Etiologjia : 1- Format kongenitale – Semundja Gaucher, mutacion i receptorve te GnRH, Pradre Willi, Kallmann
2-Format e fituar – si pasoje e demtimit te hipotalamusit ose hipofizes :
- Lezionet intrakraniale hapesire-zenese si tumoret apo kistet
- Semundjet infiltrative si sarkoidoza apo hemokromatoza
- Infeksionet si meningitis apo tuberkulozi
- Apoplexia hipofizare (hemorragji e hipofizes)
-Trauma
3-Frenimi i gonadotropinave :
-Semundje kronike si diabeti , obeziteti , semundje renale
-Marja kronike e opiateve dhe glukokortikoideve
-Hiperprolaktinemia
HYPOGONADIZMI HYPERGONADOTROPIK
Insuficenca ovarian konsiderohet premature kur prek grate < 40 vjec. Shoqerohet me rritjen e niveleve te FSH dhe LH
Nivelet e FSH jane markues me te mire te insuficences ovariale se sa nivelet e LH.
Pas vendosjes se diagnozes se insuficences ovarian premature duhet vleresuar etioligjia .
Ne shumicen e rasteve etiologjia ngelet e pa percaktuar.
Etiologjia :
1-Format kongenitale :
-Anomali kromozomale si sindroma Turner (45X) , sindroma e X te thyeshem , galaktozemia
-Disgjeneza dhe agjeneza ovariale
-Hiperplazia adrenale kongenitale (deficiti i 17 alfa hidroksilazes)
2-Format e fituara
-Kimioterapia (ciklofosfamidi,chlorambucili)
-Radioterapia
-Sindromat autoimune si sindroma autoimune e insuficences poliglandulare.
-Infeksionet virale dhe bakteriale
-Jatrogjene post-oophorectomy

92
• Kariotipi  45 X0

• Incidenca 1:2500 femije

• Manifestimet klinike :

 Fenotip femëror

 Limfedema ne periudhën neonatale qe prekin këmbët dhe duart (si pasoje e zhvillimit anormal
te sistemit limfatik)

 Stature e shkurtër , shield chest (gjoks si mburroje),hapesire shume e gjere midis thithave te
gjoksit , cubitus valgus ,displazi e thonjve, metakarpali/metatarsali i 4 eshte i shkurtër

 Vija ku përfundojnë flokët ne pjesën posteriore te kokës eshte e vendosur me poshtë se

zakonisht.

 Qafa Webbed : disa pala lekure qe vendosen ne anën laterale te qafës midis procesit mastoid
dhe akromionit.

 Hipertension qe eshte i pranishëm edhe tek fëmijët

 Disgjeneza gonadale  deficence te estrogjenit dhe progesteronit

 Pubertet i vonuar
 Amenorrhea primare
 Infertilitet

 Shoqerimet :
 Anomali kardiovaskulare:
• Valvul aortike bikuspidale qe rrit riskun per stenoze/insuficence aortike
premature.
• Koarktacion i aortës
• Rupture ose disekacion aortik
 Malformime te veshkave dhe ureterve : veshka si patkua ; agjeneze renale
 Osteoporoze dhe fraktura patologjike

• Diagnoza:

• Hypogonadizem hipergonadotropik → ↓ estrogjenit, ↓ androgjeneve, ↑ FSH, ↑ LH

• Kariotipi konfirmon diagnozen

93
• Terapia: zëvendësim i estrogjenit dhe progesteronit

• Prognoza: jetëgjatësia reduktohet ne menyre sinjifikante (> 10 vite)

94
Manifestimet klinike jane :

 Amenorrhea i referohet mungeses se menstruacioneve, mund te klasifikohet si primare kur hemorragjia

menstruale nuk ka ndodhur kurre me pare dhe sekondare kur cikli menstrual mungon prej 3-6 muajsh.
 Oligoamenorrhea perkufizohet si zgjatje e ciklit menstrual >35 dite ose prania e me pak <10 mense per vit.
 Ngadalesim ose ndalim i zhvillimit te gjoksit.
 Humbje e qimeve te trupit
 Humbje e libidos dhe deshires seksuale

TRAJTIMI i hypogonadizmit hipergonadotropik konsiston ne zevendesimin kronik te estradiolit me dhenje here pas here
te progestines.
Pacientet me hypogonadizem hypogonadotropik mund te trajtohen me GnRH ose FSH dhe LH ekzogjene.

Hirsutizmi, perkufizohet si rritje e shprehur e qimeve ne patern mashkullor dhe prek rreth 10% te grave.

ETIOLOGJIA E HIRSUTIZMIT
Hiperandrogjenizmi gonadal -Hiperandrogjenizmi ovarian
-Sindromi i ovarit policistik
-Blloku steroidogjenik ovarian
-Sindromat e rezistences ekstreme insulinike
-Neoplazmat ovariane
Hiperandrogjenizmi adrenal -Premature adrenarche
-Hiperandrogjenizmi adrenal funksional
-Hiperplazia adrenale kongenitale (deficit i 21 beta hidroksilazes)
-Anomali te veprimit/metabolizmit te kortizolit
- Neoplazmat adrenale
Crregullime te tjera endokrine -Sindroma Cushing ; Hiperprolaktinemia ; Akromegalia dhe
hipotiroidizmi/hipertiroidizmi

Mbiprodhim periferik i androgjeneve -Obeziteti

-Idiopatik
Hiperandrogjenizmi i lidhur me shtatzanine -Hyperreactio luteinalis
-Tekoma e shtatzanise
Barna -Androgjenet (A)
-Kontraceptivet orale qe permbajne progestine (K)
-Minoxidili (M)
[AMF DiCK]
-Fenitoina (F)
-Diazoxidi (Di)
-Ciklosporina (C)
Hermaphroditismi i vertete

Virilizmi perkufizohet si nje gjendje ne te cilen niveli i androgjenve eshte i larte dhe shkakton shenja dhe simptoma
si : trashje e zerit , atrofi e gjoksit , rritje e muskulatures , clitoromegali dhe rritje te libidos. Virilizmi eshte nje shenje
ogurzeze qe sygjeron pranine e nje neoplazme adrenale ose ovariale.

95
 Vleresimi
ogurzeze klinik i pacientit
q sygjer
neoplazm enale ose ovariane.
Nje metode e thjeshte per te vendosur
diagnozen e hirsutizmit eshte permes
shkalles se modifikuar te Ferriman dhe
VLERES
Gallwey qemundjes
Historia
tregohet ne figuren ne krah.
ka vlera te
Vleresohen
rendesish 9 site androgjen
vleresimin e sensitive
dhe seciles prejshtyre
hirsu i jepen
moshen nga 0 deri ne
e fillimit
4 pike.
te daljes ve ne vende tipike
Diagnoza
mashkull e hirsutizmit
sh mjeker,do te vendoset
mustaqe , kur
kemi >8 pike.e rritjeve te qimeve (sa
shpejt rrit he shenjat dh
Ne rast se kemi
simptoma hirsutizem
oqeruese si aknetsinjifikant
dhe/ose virilizem me progresion
Rritja e e ne menyre te shtuar te
shpejte atehere duhet patjeter
zakonish lohet per here te pare qe te
perjashtojme
ne dekad e 2 ose nje te
neoplazem
3 te jetes. ovariale/
Rritja esh
adrenale.
progresi
dhe i shp sutizmit sygjeron
Vleresimi i eoplazme
pranin hormoneve androgjeno
Androgjenet
sekretuese sekretohen
kete rast mund ngateovaret
dhe nga gjendrat adrenale ne
kete dhe em.
Duhet vlerte hormoneve
pergjigje r koha e menarkes
te tyredhe
topike
paterni t menstrual.
si LH dhe ACTH.
Simptoma eruese si
Tek femrat ovaret dhe glandulat
galaktorrh
adrenale
vleresimin
kontribojne ne menyre te
erprolaktinemise
njejte
Associatne prodhimin
ymptoms such e testosteronit.
as
Testosteroni
galactorrh eshte androgjeni me i
ould prompt
rendesishem
evaluati qarkullues por rolin
erprolactinemia
kryesor
hiper ne hirsutizem dhe virilizem
i , striet, maviosia e syve e
luan DHEA
, shtimi qe formohet nga
etal ne peshe dhe
konvertimi
dobesia s periferik
on nje i testosteronit
nga enzima 5-alfa reduktaze.
hiperkortiz
Tek nje paciente qe ka nje hirsutizem
te moderuar
Rrall pa et (>15
mundpike) ; hirsutizem
te kene dhe
rritje t ar te anesive dhe
me progresion te shpejte , ose shenja
kockave t tyres dhe shtim te
te virilizmit duhen vleresuar nivelet e
shtuar te ve te qimeve qe
testosteronit total, testosteronit te
sygjer omegali dhe hirsutizem.
lire dhe DHEAS.
Ekzamini k perfshin vleresimin e
Nje nivel plazmatik i testosteronit total
lidhet >7nmol/L
tizmin ,(>2ng/mL)
me hirsutizmin sygjeron
vleresimin per shenja pranine e nje
kutane dhe matjneoplazme
matjen adrenale/ovariale
esionit
e presionit te gjakut.
ndersa
Duhetne rast
bere dhetenje
njevleresim
niveli >12nmol/L
kujdesshem(>3.5ng/mL)
i kujdesshe i qimeve eshteepothuajse
ve ne trupin e sigurt
grave ne menyre perprania
te bereendryshimin
kesaj neoplazme.
min e hirsutizmit me
Gjithashtu nivelet
hipertrikozen. Nje emetode
DHEASe >18.5 mikromolol/L
thjeshte e vl mit te(>7000
rritjes semikrog/L) sygjerojne
qimeve eshte shkalla epranine
modifi e nje erriman
neoplazme adrenale.
dhe Gallwey
ku secila nga 9 sitet androgjen sensitive ohen me 0
PerPiket
te vleresuar njerritje
>8 sygjerojne neoplazme adrenale
te qimeve te m kryhet
ra ngaCT ose MRI ndersa per neoplazmen ovariale perdoren ultratingujt.
androgjenet.

Ne rast se perjashtohet prania e nje neoplazme atehere duhen kryer ekzaminime te metejshme per te vendosur
ret dh endrat adrenale ne pergjigje te hormoneve te t
diagnozen si prsh. testi i suprimimit me dexametazon ne terren te nje sindromi Cushing, topike
etj. si si LH dhe
Hormonet qe marin pjese ne hirsutize ijne testosteronin , androstenedionin dhe dehidroepiandrosteronin
hirsutizem perfshijne deh roepiandrosteronin

96
(DHEA) dhe formen e tij te sulfatuar (DH ).
ret ashtu dhe glandulat androgjen
androgjene kontribojne
ojne ne menyre te njejte ne prodhimin e testosteronit
t eronit tek femrat.
desishem qarkullues rolin kryesor ne hirsutiz HT qe formohet
estosteronit ng

Pervec vleresimit te niveleve te DHEA testosteronit , e rendesishme eshte te matet dhe teroni

Hiperinsulinemia dhe/ose rritja e androg e cojne ne uljen e prodhimit te SHBG r ne nivele normale
hte i rritur.

i testosteronit total L( pranine e nje tumori v ndersa nivelet

>7nmol/L (>2ng/mL) sygjerojne prani etij tumori.

/L)
CT ose MRI perdoren per te vleresuar pra e e masave adrenale dhe ultratingujt per te vleresu je mase ovariane

97
TRAJTIMI
Trajtimi i hirsutizmit mund te te behet permes terapise medikamentoze ose permes heqjes mekanike te qimeve.
Terapia jofarmakologjike duhet te konsiderohet ne te gjithe pacientet si terapi e vetme ose si terapi shtese e asaj farmakologjike.
Trajtimi jo farmakologjik perfshin :
(1) bleaching (zbardhjen)
(2) depilimin (largimin e qimeve nga siperfaqja e lekures, rruajtja ose trajtimi me kimikate)
(3) epilimi (heqjen e qimes se bashku me rrenjen) me teknika si elektrolize apo lazer.
Trajtimi farmakologjik vepron me nje ose disa nga mekanizmat e meposhtem :
(1) suprimimin e prodhimit te androgjenve nga adrenalet dhe ovaret.
(2) shtimin e prodhimit te SHBG
(3) ndalimin e konvertimit periferik te prekursorve androgjenike ne androgjene active
(4) inhibimi i veprimit te angrogjenit ne nivelin e indit target.
Linja e pare medikamentoze e trajtimit te hirsutizmit eshte perdorimi ne formen e nje kontraceptivi oral te kombinimit estrogjen-
progestine. Kjo do te coje ne frenimin e LH dhe per pasoje ne uljen e prodhimit te androgjenve ovarian. Ulja e androgjenve con ne
rritjen e SHBG dhe ne uljen e fraksionit te lire plazmatik te androgjeneve. Permes kesaj terapie te kombinuar eshte vene re qe ulet
dhe DHEAS , ndoshta permes uljes se niveleve te ACTH.
Perdorimi i kontraceptiveve orale kundraindikohet ne menyre absolute tek femrat me histori semundjeje tromboembolike ose tek
femrat qe kane histori familjare per kancer gjoksi.
Kunderindikacione relative jane duhanpirja , hipertensioni dhe histori e dhimbjes migrenoze.
Tek pacientet me hiperplazi adrenale kongenitale terapia kryesore eshte ajo me glukokortikoide.
Nje terapi tjeter e perdorshme eshte :
Cyproterone acetate (50-100mg) eshte nje antiandrogjen qe vepron kryesisht permes inhibimit kompetitiv te receptorve
androgjenike. Ai jepet ne ditet 1-15 dhe etinil estradiol (50 mikrogram) japet ne ditet 5-26 te ciklit menstrual

Spironolaktoni eshte nje antiandrogjenik i dobet por kur perdoret ne doza 100-200 mg/dite ai eshte po aq i efektshem sad he
cypoterone acetate. Pacientet duhen te monitorohen per hyperkalemi ose hypotension.

98
 perbashket
Diabeti mellitus (DM) i referohet nje grupi te perb ashket crregullimesh metabolike qe kane kane si feno tip hiperglicemine.
fenotip
Termi diabet mellitus (DM) i referohet
Lloje te ndryshme te DM shkaktohen nga ndnje grupi ç'rregullimesh
nderveprimi metabolike qe kane si fenotip
erveprimi i faktorve gjenetik me ata mjedisore. hiperglicemine e cila vjen si
pasoje e mungeses relative ose absolute te insulines ose nga nje rritje e rezistences ndaj insulines.
hyperglicemi mund te permendim : 1) ulja e sekretimit te insulines
Disa faktore qe kontribojne ne hyperglicemi insulin
insulines
es
2) ulja e perdorimit te glukozes
Ne patogjenezen e DM luajne rol faktoret gjenetik ne kombinim me ata mjedisore.
3) rritet prodhimi i glukozes
Crregullimi metabolik i lidhur me DM shkakton ndryshime sekondare patofiziologjike multiple ne sisteme organo organore.
DM eshte shkaku kryesor i : - semundjes terminale renale (ESRD
(ESRD-end state renal disease).
- amputimit jo traumatic te ekstremiteteve inferjore.
- verbimit.
- patologjive kardiovaskulare.
KLASIFIKIMI
Ne baze te procesit patognomotik qe con ne hypoglicemi DM ndahet ne dy forma kryesore , tipi I dhe tipi II.
DM-tipi I dhe DM-tipi II paraprihen nga nje faze disekulibri te glukozes nderkohe qe procesi patologjik perparon.
DM-tipi I eshte pasoje e nje deficit komplet/afer totals se insulines .
DM-tipi II eshte nje grup heterogjen crregullimesh qe karakterizohen nga shkalle variable te rezistences se insulines ,
sekretim i demtuar i insulines dhe rritje e prodhimit te glukozes.
Ky tip karakterizohet nga nje periudhe me homeostaze jonormale te glukozes qe klasifikohet si:
tolerance) tolerance e demtuar e
IFG(impaired fasting glucose)crregullim i glukozes gjate urise ose IGT (impaired glucose tolerance)
glukozes .
Terminologjia DM insulinovartes (tipi I) dhe DM jo insulinovartes (tipi II) nuk preferohen te perdoren me pasi dhe DMT-II
eventualisht mund te kerkoje trajtim me insuline per kontrollin e hiperglicemise.
DMT-I zakonisht shfaqet pas moshes 30 vjec si pasoje e nje procesi patologjik autoimun qe zhvillohet tek qelizat β te
pankreasit. Ne 5-10% te rasteve mund te shfaqet pas moshes 30 vjecare.
DMT-II ka predispozite te zhvillohet me rritjen e moshes por vitet e fundit eshte vene re qe mund te preke edhe femijet,
vecanerisht ata obeze.

KLASIFIKIMI ETIOLOGJIK I DIABETIT MELLITUS

DM - Tipi I (shkatrim i qelizave β) A Imunologjik
A-
B- Idiopatik
DM – Tipi II Shtim i rezistences se insulines
Tipe te tjera A Defekte gjenetike te funksionit te qelizave β
A-
B- Defekte gjenetike te veprimit te insulines
ekzokrin (pankreatit
C- Patologji te pankreasit endokrin (pankreatiti,neoplazi i, ,pankreatektomia
pankreasektomia,
hemokromatoza, fibroza kistike.
D- Endokrinopati – Cushing , akromegalia , glucagonoma ,feokromacitoma,
D
somatostatinoma , hipertiroidizmi
E- Medikamentoz – glukokortikoidet , diazoxidi , tiazidiket , fenitoina etj
F- Infeksionet – rubeola kongenitale , citomegalovirusi
G- Gestacional

99
BIOSINTEZA , SEKRETIMI DHE VEPRIMI I INSULINES
BIOSINTEZA
Insulina prodhohet ne qelizat beta te ishujve pankreatik. Fillimisht sintetizohetsi nje zinxhir prej 86
aminoacidesh e quajtur preproinsuline. Largimi i skajit aminoterminal nga proceset proteolitike jep
proinsulinen.
Proinsulina eshte e ngjashme nga ana strukturale me insulin-like growth factors I dhe II (IGF I - II)
Coptimi i proinsulines formon nje fragment prej 31 aminoacidesh qe quhet peptidi C si dhe zinxhiret A
(21 aa.) dhe B (30aa.) te insulines te cilat lidhen me njera tjetren me lidhje disulfide.
Insulina dhe peptidi C depozitohen se bashku ne brendesi te qelizave β.
Peptidi C ka nje gjysemjete plazmatike me te gjate se sa insulina dhe keshtu perdoret si nje markues per
sekretimin e insulines.
Amilina eshte nje peptid i perbere prej 37 aminoacides dhe bashke sekretohet me insulinen nga qelizat β
te pankreasit. Roli i amilines eshte i paqarte por fibrile te amiloidit jane zbuluar ne ishujt e pacienteve
me DM T-II.

SEKRETIMI

Sekretimi i insulines eshte bifazik .Faza e pare eshte menjehere pas ngrenjes dhe sekretohet
insulina e presintetizuar dhe e depozituar ne qelizat β. Sekretimi i insulines ne fazen e pare
nxitet nga hormone dhe peptidet intestinale.
Faza e dyte eshte sekretimi i vonshem , stimujt nxisin sintezen e insulines dhe pasi sintetizohet
ajo sekretohet.
Glukoza eshte rregullatori kryesor i sekretimit te insulines. Faktore te tjere qe marin pjese jane
ketonet , disa nutrient , peptide gastrointestinal dhe disa neurotransmetues.
Nivelet e glukozes >3.9 mmol/L (70 mg/dL) stimulojne sintezen e insulines , duke nxitur faktroet
e transkriptimit .
Sekretimi i insulines i nxitur nga glukoza fillon
me futjen permes GLUT2 te glukozes ne qelize.
Glukoza i nenshtrohet glikolizes dhe gjeneron
ATP e cila perdoret per te inhibuar aktivitetin e
kalaleve te K+ ATP-sensitive. Keto kanale jane
te formuara nga dy proteina : nje proteine
sherben si sit ku lidhen hypoglicemiket orale
(sulfaninurea, meglitinidi- bllokojne kanalin
ashtu si ATP) [SUR-ne figure ] dhe proteina
tjeter eshte kanal jonik.
Bllokimi i ketij kanali shkakton depolarizimin e
membranes qelizore

100
dhe con ne hapjen e kanaleve voltazh dependente te kalciumit. Kjo con ne influx te kalciumit dhe per pasoje shtim te
sekretimit te insulines qe ndodhej e depozituara ne vezikula ne citoplazmen e qelizes.
Incretinat clirohen nga qelizat neuroendokrine te TGI gjate tretjes dhe amplifikon sekretimin e insulines nga glukoza si
dhe frenon sekretimin e glukagonit. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) eshte inkretina me potente.
Exenatide eshte medikamenti qe permban GLP-1 .
VEPRIMI
Pasi insulin sekretohet ne sistemin venoz portal rreth 50% e saj degradohet nga heparin ndersa pjesa tjeter hyn ne
qarkullimin sistemik dhe lidhet me receptoret e saj ne indet target. Pasi insulin lidhet me receptorin e saj ai
autofosforilohet sepse ka aktivitet tirozine kinaze intrinsek. Kjo con ne rekrutimin e disa molekulave sinjalizuese si IRS
(insulin receptor substrates) . Keto molekula sinjalizuese fillojne nje kaskade komplekse me reaksione fosforilimi dhe
defosforilimi qe cojne ne efektet e insulines.

1.Glukoneogjenezen 1.Kapjen e glukozes nga muskujt

FRENON INSULINA NXIT dhe indi dhjamor
2.Glikogjenolizen
2.Glikolizen
3.Lipolizen
3.Sintezen e glikogjenit
4.Ketogjenezen
4.Sintezen e proteinave
5.Proteolizen

PATOGJENEZA
Diabeti mellitus tipi I – eshte rezultat i nderveprimeve
gjenetike , mjedisore dhe imunologjike qe cojne ne shkatrim
te qelizave beta te pankreasit dhe ne deficit insulinik.
Mund te zhvillohet ne cdo moshe por me shpesh tek
pacientet <20 vjec.
Ne shumicen e rasteve markeret imune shfaqen pas ngjarjes
trigger por perpara se sa diabeti te behet klinikisht i
dukshem. Ne kete faze demtimi qelizor ka filluar dhe
progresivisht me te kemi ulje te insulines por pacienti ka nje
tolerance glukoze ende normale.
Shkatrimi i qelizave β mund te jete i shpejte ose i ngadalte dhe klinikisht DM shfaqet kur jane shkatruar 70-
80% te qelizave.
Ngjarjet qe rrisin kerkesat per insuline si puberteti ose infeksionet
infeksionet cojne ne kalimin nga intolerance e glukozes
ne diabetin e qarte.

KONSIDERATAT GJENETIKE
Gjenet kryesore qe dyshohen se marin pjese ne zhvillimin e DMT-I ndodhen ne rregjonin HLA te kromozomit 6.
Polimorfizmat e kompleksit HLA jane pergjegjese per 40-50% te riskut gjenetik per zhvillimin e DMT-I.
Regjoni HLA permban gjene qe kodojne per molekulat e klases se 2 te MHC te cilat marin pjese ne prezanitimin e
antigenit qelizav T helper.
Shumica e individeve me DMT-1 kane halotipet HLA DR3 dhe HLA DR4.
Rreth 40% e femijeve me DMT-1 kane halotipet HLA DQ -A1 dhe HLA DQ -B1 ne krahasim me 2% te femijve normale.
Risku qe prinderi te tejcoje diabetin tek femija eshte shume i vogel (3-4%)

101
Pathofiziologjia
Edhe pse qelizat e tjera te ishujve pankreatike [alpha cells (glucagon prodhuese), delta cells (somatostatin-prodhuese),
or PP cells (prodhuese te polipeptidit pankreatik )] jane nga na funksionale dhe embriologjike te ngjashme me qelizat
beta , nuk preken nga procesi autoimun.
Infiltrimi i ishujve pankreatik me limfocite quhet insulitis. Pas shkatrimit total te qelizave beta procesi inflamator ndalon,
ishujt behen atrofike dhe shumica e markerve imunologjike zhduken.
Ne DMT-I kemi te pranishem disa autoantitrupa :
• anti GAD 65 - ndaj dekarboksilazes se acidit glutaminik - gjendet deri ne 80% te pacienteve; antitrupi me i shpeshte.
• Islet cell Ab (ICA) - gjendet ne 60-85% te pacienteve.
• Insulin autoantibodies (IAA) - gjendet ne 60% te pacienteve
• IA-2A

Qelizat β duket te jene teper te ndjeshme ndaj efektit toksik te disa citokinave si TNF-α, interferon γ dhe IL-1.
Mekanizmi i sakte se si shkatrohen qelizat beta nuk eshte i njohur por mendohet se perfshin formimin e oksidit nitrik,
nxitjen e apoptozes dhe toksicitetin direkt qelizor te limfociteve T CD8+.
Eshte vene re qe autoantitrupat nuk lidhen zakonisht me qelizat e ishujve keshtu qe kjo perforcon idene se shkatrimin
qelizor e bejne kryesisht limfocitet T.
Ndalimi i procesit autoimun permes antitrupave ndaj limf. T apo ciklosporines ne kohen e diagnozes se diagetit ,
ngadaleson shkatrimin e qelizave beta.

Molekulat qe shenjestrohen nga procesi autoimun perfshijne insulinen , dekarboksilazen e acidit glutaminik (GAD) , ICA-
512/IA-2 (homologe me tirozin fosfatazen) dhe fogrinen. Pervec insulines asnje nga antigenet e tjere nuk eshte specific
per qelizat beta çka nge pyetjen se si shkatrohen ne menyre selektive vetem qelizat beta.

Faktoret mjedisore
Keto faktore mendohet se jane trigerat e procesit autoimun por asnje nga keto faktore nuk eshte lidhur ne menyre
definitive me diabetin.
Nder keta faktore mund te permendim viruset coxsackie , rubelola , enterovirusi , disa proteina te ndodhura ne
qumeshtin e gjedhve dhe komponime te nitrosurese.

DIABETI MELLITUS TIPI II

Ne baze te zhvillimit te tipit te 2 qenojne rezistenca insulinike dhe anomalite e sekretimit te insulines.
Shumica e studimeve mbeshtesin pikpamjen qe rezistenca ndaj insulines paraprin defektin sekretor te insulines por
diabeti do te zhvillohet atehere kur sekretimi i insulines behet i papershtatshem.

KONSIDERATAT GJENETIKE
DMT-2 ka nje component te forte gjenetik. Tek binjaket identike konkordanca e DMT-2 shkon 70-90%.
Individet me nje prind me DMT-2 kane risk te larte per zhvillimin e kesaj forme , ky risk shkon deri ne 40% tek individet
qe kane te dy prinderit me DMT-2.
Kjo semundje eshte poligjenike dhe multifaktoriale perderisa pervec faktorve gjenetike te dyshuar ndikojne dhe faktoret
mjedisore si obeziteti , nutricioni dhe aktiviteti fizik.
Gjenet qe predispozojne per formimin e DMT-2 nuk jane zbuluar plotesisht
Patofiziologjia
DMT-2 karakterizohet nga nje sekretim i demtuar i insulines , rezistence insulinike , prodhim i shtuar i glukozes hepatike
dhe metabolizem anormal i yndyrnave.
Keta paciente shpesh jane obeze (obezitet visceral ose cental).

102
Ne stadet e hershme te crregullimit, toleranca ndaj glukozes qendron pothuajse normale edhe pse eshte shfaqur
rezistenca periferike insulinike. Kjo vjen si pasoje rritjes se sekretimit te insulines ne menyre kompesatore nga qelizat
beta te pankreasit.
Me kalimin e kohes rritet rezistenca insulinike dhe po keshtu sekretimi kompesator i insulines ; por tek disa individe
ishujt pankreatike behen te paafte per te mbajtur kete gjendje hiperinsulinemike. Ne kete menyre zhvillohet IGT
(toleranca e demtuar e glukozes qe karakterizohet nga rritje e glukozes postprandiale ). Nje rënje e metejshme e
sekretimit te insulines nderkohe qe prodhimi hepatik i glukozes rritet con ne shfaqjen e diabetit me hiperglicemi esell. Si
perfundim mund te ndodhe insuficenca totale e qelizave beta.

Crregullimet metabolike
Crregullime te metabolizmit muskulor dhe yndyror
Rezistenca insulinike eshte aftesia e ulur e insulines per te vepruar ne menyre efektive ne intet target (vecanerisht ne
muskuj , hepar dhe ind yndyror) kjo shkaktohet si pasoje e kombinimit te faktorve gjenetike me obezitetin.
Rezistenca e insulines eshte relative , gjithesesi per shkak te te niveleve te rritura te insulines qarkullues glukoza
plazmatike do te normalizohet.
Kurba doze-pergjigje e insulines zhvendoset djathtas duke nenkuptuar nje ulje te sensitivitetit dhe pergjigjes maksimale
qe con ne ulje te perdorimit te glukozes.
Rezistenca insulinike con ne ulje te perdorimit te glukozes nga indet isulin-sensitive dhe rritje te outputit hepatik te
glukozes.
Rritja e outputit te glukozes hepatike eshte pergjegjese per rritjen e nivelit te glukozes gjate urise , nderkohe qe ulja e
perdorimit con ne hiperglicemine postprandiale.
Metabolizmi i glukozes ne muskujt skeletike prek me shume perdorimin jo oksidativ (sintezen e glikogjenit) se sa ate
oksidativ (glikolizen).
Mekanizmi molecular qe con ne rezistence insulinike nuk eshte mire i njohur. Nr i receptorve insulinike dhe aktiviteti
triozine kinaze i tyre ne muskulin skeletik eshte i ulur por keto manifestime jane sekondare si pasoje e hiperinsulinemise.
Keshtu mendohet se rolin kryesor ne rezistencen insulinike e luajne disa defekte “postreceptoriale” qe prekin kaskaden e
fosforilim/defosforilimit. Prsh. defektet e PI-3 kinazes sinjalizuese do te cojne ne ulje te GLUT4 ne membrane qelizore.

Mungesa e insulines nga ana tjeter con dhe ne demtim te fosforilimit oksidativ mitokondrial te lipideve duke sjelle
akumulimin e lipideve ne miocitet e skeletit dhe te predispozoje per peroxidim e tyre.

Obeziteti visceral ose central mendohet se luan rol ne procesin patogjenik. Rritja e mases se adipociteve do te coje ne
rritje te qarkullimit te acideve te lira yndyrore dhe te produkteve te tjera te adipociteve. Adipokinat pervec efekteve ne
rregullimin e peshes trupor , oreksit dhe konsumit e energjise , kane rol gjithashtu ne sensitivitetin e insulines.
Keshtu rritja e disa adipokinave dhe acideve te larta yndyrore mendohet se shkakton rezistence insulinike ne muskujt e
skeletit dhe ne hepar. Adiponektina eshte nje peptid qe ulet ne obezitet dhe kjo ndikon po ashtu ne shtim te rezistences
insulinike

Sekretimi i demtuar i insulines.

Ne fillim te DMT-2 sekretimi i insulines rritet ne pergjigje te rezistences insulinike , me pas ndodh ulja e sekretimit te
insulines. Fillimisht defekti seketor eshte i lehte dhe ne menyre selektive perfshin vetem sekretimin e insulines nga
glukoza . Keshtu qe pergjigja ndaj sekretagogve joglukotike si arginina eshte e ruajtur.
Ne menyre progresive defekti sekretor i insulines behet teper i rendesishe, rreth 50% e funskionit sekretor te qelizave β
bie. Arsyet ngelen te paqarta.
Mendohet se nje defekt gjenetik qe i mbivendoset rezistences insulinike con ne insuficencen e qelizave β.
Eshte vene re qe ne ishuj ka depozita fibrilare te amiloidit qe vijne nga koncentrimi i amilines por ende nuk dihet nese ky

103
depozitim eshte primar apo sekondar.
Ndoshta “mjedisi” i diabetikut con ne perkeqesim te sekretimit te insulines , hiperglicemia kronike con ne ulje te
sekretimit te insulines ne menyre paradoksale dhe kjo quhet “toksiciteti i glukozes”
Nga ana tjeter dhe rritja e acidve te larta yndyrore (“lipotoxicity”) con ne ulje te sekretimit te insulines .

Numri i qelizave β eshte i ulur tek individet qe vuajn nga DMT-2 per nje kohe te gjate.

Rritja e prodhimit te glukozes hepatike dhe lipideve.

Ne DMT-2 rezistenca insulinike ne melci reflekton insuficencen e hiperinsulinemise per te frenuar glukogjenenezen qe
rezulton ne hiperglicemine e urise dhe uljen e depove te glikogjenit.
Ne hepatocite rritet dhe sinteza e VLDL dhe mund te shfaqet heparin steatozik.

Preventimi i DMT2
DMT2 paraprihet nga periudha IGT keshtu modifikim I stilit te jeteses ose nderyhrja farmakologjike parandalon kalimin
ne DM. Ndyshimet ne stilin e jeteses perfshijne djeten dhe aktivitet fizik te pakten per 30min/dite , 5 dite te javes.
Nder medikamentet e perdorura ne kete faze mund te permendim metforminen. Lipidet po ashtu duhen mbajtur ne
vlera normale , per kete mund te ndihmoje terapia farmakologjike me parvastatine.
Pacientet prediabetike me risk te larte per kalim ne diabet jane
jane : pacient me moshe <60 vjec , triglyceride te larta , HDL
2
te ulet , hipertensiv dhe BMI ≥35 kg/m .

KOMPLIKACIONET AKUTE TE DM
Ketoacidoza diabetike (DKA) dhe gjendja hiperosmotike hiperosmolare (HHS) jane komplikacionet akute te diabetit.
erosmotike hiperosmolare
DKA me perpara konsiderohej si nje manifestim vetem i DMT1 por se fundmi eshte dalluar qe ajo ndodh dhe tek
pacientet me DMT2.
HHS ndodh kryesisht tek individet me DMT2.
Te dyja keto crregullime jane te lidhura me insuficencen absolute ose relative , deplecionin volemik dhe anomalite acido-
bazike.
Diagnoza vendoset perm evzaminimeve laburatorike te meposhtme :

KETOACIDOZA DIABETIKE (DKA)

Manifestimet klinike
Shenjat dhe simptomat e DKA zzhvillohen en brenda 24 24 oresh.
oresh.
DKA mund te jete simptoma fill fillestaree qe con nene vendosj
vendosjen e
diagnozes se DMT-1, 1, por me shp shpesh ndodhdodh nenepacientet
pacientetqete e
diagnostikuar me diabet.
Karakteristike
Nauzeja dhe teeshte
vjellatprania e nje ere acetoni
jane shenjat nga goja e
te shpeshta.
pacientit qe ndihet ne
Dhimbja abdominal eshteajrinsever
e dhomes.mund te stimuloje
Nauzeja nje
dhe te vjellat
pankreatit
jane po ashtu
shenjaakut te shpeshta.
ose rupture te vis Dhimbja
ve. abdominal eshte
severe dhe te mund teglukozur
stimuloje nje lecion volumor
pankreatit akutdhe
ose
rupture te viscerave duke bere qe pacienti jo rralle te
perfundoje ne sallen e volumor
Si pasoje e deplecionit operacionit ne si abdomen
mbinim me akut.
vazodiletacionin periferik shfaq otensioni.
Hyperglicemia con ne glukozuri , deplecion volumor dhe
Shenja klasike
takikardi. te ketij
Si pasoje crregul
e deplecionit volumor ne kombinim
espiracioni Kussmaul
me
dhe arome acetone
vazodiletacionin te frymemarj
periferik e pacientit.
shfaqet hypotensioni.
A shfaq rgjia dhe depresioni i

104
Frymemarrja Kussmaul eshte gjithashtu karakteristike per DKA.
Ne format severe mund te shfaqet letargjia dhe depresioni i SNQ i cili
mund te evoloje drejt komes.
Tek femijet DKA mund te prezantohet me edeme cerebrale.
Infeksionet zakonisht e precipitojne DKA keshtu qe gjithmone duhet
kerkuar per infeksion tek nje pacient me DKA edhe ne teren te mungeses
se temperatures. Ishemia indore si ajo e trurit apo zemres po ashtu jane
faktore precipitues.

Patofiziologjia

DKA rezulton si pasoje e mungeses absolute ose relative te insulines qe kombinohet me rritjen e hormoneve
antagoniste te insulines [glukagonit, GH , katekolaminave dhe kortizolit (2G/2K)] .
Ulja e raportit insuline/glukagon nxit glukoneogjenezen , glikogjenolizen dhe formimin e trupave ketonike ne
hepar.
1. Rritja e glukagonit ul aktivitetin e piruvat kinazes ndersa ulja e insulines rrit aktivitetin e
phosphoenolpyruvate carboxykinase , keto ndryshime cojne piruvatin drejt sintezes se glukozes.

2. Rritja e glukagonit dhe katekolaminave nderkohe qe insulina eshte e ulur nxisin glikogjenolizen.

3. Mungesa e insulines redukton nivelet e GLUT 4 duke penguar keshtu uptaken e glukozes nga muskujt
skeletik. Keto 3 procese cojne hiperglicemi te rende.

Ulja e insulines ne kombinim me rritjen e katekolaminave dhe GH cojne ne rritje te lipolizes dhe per pasoje
shtim te clirimit te acideve te lira yndyrore. Normalisht ALY ne hepar kthehen ne triglyceride apo VLDL.

Ne teren te hiperglukagonemise ndodh alterimi i metabolizmit hepatik ne favor te formimit trupave ketonike
permes aktivizimit te enzymes carnitine palmitoyltransferase I . Ne Ph fiziologjik trupat ketoacidet
neutralizohen nga bikarbonatet. Kur balanca e bikarbonateve ndryshon atehere shfaqet acidoza metabolike.

Rritja e prodhimit te acidit laktik po ashtu kontribon ne acididoze

TRAJTIMI I DKA
1. Konfirmo diagnozen (↑ glukozes plazmatike, ketone pozitive ne serum dhe/ose, acidoze
metabolike me gap te rritur).

2. Hospitalizo menjehere pacientin ; nese Ph <7.00 ose pacienti ka alterime te statusit mendor
duhet cuar ne ICU.

3. Mere gjak per te vleresuar nivelin e elektroliteve ne serum (K+, Na+, Mg2+, Cl–, bikarbonateve,
fosfateve) ; ndryshimet acido bazike (Ph , HCO3- , PCO2) ; β-hydroxybutyrate ; funksionin renal
(creatininen , outputin urinar)

4. Fillo rehidratimin hidrik : Jepe 1-1.5 L fiziologjik bolus me pas vazhdo me perfuzion te
vazhdueshem NaCl 0.9% , 1 L/ore.
a. Kontrollo nivelin e korrigjuar te Na+ pas 3 oresh terapi me likide:
i. Nese Na+ ≥ 135 mmol/L jepe NaCl 0.45% me shpejtesi 4-14 mL/kg/ore (ose 250-500
mL/ore). Titro ne varesi te statusit te hidratimit.
ii. Nese < 135 mmol/L vazhdo me NaCl 0.9% me shpejtesi 4-14 mL/kg/ore (ose 250-500
mL/ore). Titro ne varesi te statusit te hidratimit.

105
 b. Kur niveli i glukozes te shkoje 200 mg/dl shto dekstroze 5% ne raport 1:1 me NaCl 0.45% dhe
jepe me perfuzion te vazhdueshem me shpejtesi 150-200ml/ore. Dekstroza shtohet per te
parandaluar nje hipoglicemi te mundshme.
Niveli i glukozes duhet mbajtur midis vlerave 150-200 mg/dl

5. Perpara fillimit te terapise me insulin duhet te kemi parasysh nivelin e K+

a. K+ <3.3 mEq/L mos fillo terapine me insulin dhe jepe KCl 20-30 mEq/ore IV permes nje linje
qendrore deri sa K+ te shkoje >3.3 mEq/L me pas fillo insulinen.
b. K+ 3.3 – 5.2 mEq/L fillo insulinen dhe per cdo liter fluidi te dhene jepe 20-30 mEq KCl, IV.
c. K+ > 5.2 mEq/L  nuk ka nevoje per dhenje KCl , fillo terapine me insuline.

6. Terapia me insuline :
a. Fillohet me dhenjen e insulines regulare 0.1 U/kg bolus IV me pas vazhdohet me perfuzion te
vazhdueshem intravenoz me doze 0.1 U/kg/ore.
b. Nese glukoza e serumit nuk ulet me 10% ne oren e pare te terapise atehere rrite dozen e
insulines ne 0.14 U/kg bolus dhe vazhdo me perfuzion te vazhdueshem 0.14U/kg/ore.
c. Kur glukoza e serumit te shkoje 200 mg/dL , redukto dozen e insulines ne 0.02-0.05
U/kg/ore.

7. Ekulibri acido-bazik :
a. Ph ≥ 6.9 nuk ka nevoje per bicarbonate
b. Ph < 6.9 fillo perfuzionin e 100 mmol bikarbonat ne 400 ml H2O + 20 mEq KCl per 2 ore.
Perserite cdo 2 ore deri sa Ph ≥ 7. Monitoro K+ cdo 2 ore.

8. Vlereso se cfare mund ta kete precipituar episodin (moskomplianca ndaj trajtimit , infeksioni ,
trauma , infarkti , AVC , etj)

9. Monitoro pacientin duke vleresuar glicemine cdo 1-2 ore ; elektrolitet , kryesisht K+, dhe gapin
anionic cdo 4 ore ne 24 orarshin e pare ; vlereso presionin e gjakut , frekuencen kardiake,
respiratore inputin e likideve dhe outputin urinar , statusin mendor cdo 4 ore.

GJENDJA HIPERGLICEMIKE HIPEROSMOLARE

Nese ne DKA instalohet shpejt , brenda 24 oresh, HHS instalohet ngadale dhe ka nje fillim te fshehte.
Manifestimet klinike
Pacienti tipik me HHS eshte i moshes se vjeter , me DMT2 , ka nje histroi prej disa javesh me
poliuri , humbje ne peshe, ulje te konsumit oral qe kane cuar ne konfuzion , lertargji ose koma.

Karakterizohet nga nje diureze osmolare qe do te coje ne dehidratim te rende , hiperosmolaritet ,

hipotensioni dhe humbje te elektroliteve.
Kujdes keta paciente kane nje risk te larte per te kaluar edeme cerebrale dhe paraqiten shpesh me shkalle te
ndryshme te alterimit te statusit mendor.

Mungojne shenjat karakteristike te DKA si aroma e acetonit nga goja , nauzeja , te vjellat , dhimbja
abdominal dhe frymemarrje Kussmaul.
HHS zakonisht precipitohet nga nje gjendje serioze si stoku ,infarkti miokardial, sepsis, pneumonia.

106
Patofiziologjia
Ne bate te fizpatit qendron mungesa relative e insulines dhe mosmarrja adekuate e fluideve.
Mungesa relative e insulines rrit prodhimin hepatik te glukozes (glukoneogjeneze dhe
glikogjenolize) dhe pengon perdorimin e glukozes nga muskuli skeletik.
Hiperglicemia do te shkaktoje nje diureze osmotike e cila con ne delpecion te volumit intravaskular qe
perkeqesohet akoma me shume nga moszevendesimi adekuad i fluideve.
Mungesa e ketozes nuk eshte kuptuar ende , ndoshta mungesa e insulines eshte me pak severe se
sa ne DKA.

Trajtimi
Eshte i ngjashem me DKA.

Diagnoza diferenciale e DKA/HHS dhe hipoglicemise

DKA/HHS Hypoglicemia

Fillimi Ore deri ne dite Brenda disa minutash

Oreksi Nuk ndryshon ↑↑↑↑

Etja ↑↑↑↑ Nuk ndryshon

Tonusi muskular ↓↓ ↑↑ (tremor)

Turgori i lekures ↓↓ (lekure e thate) ↑↑ (lekure e qullet)

Respiracioni ↑↑ (Ne DKA respiracion Kussmaul) I pa ndryshuar

107
HIPOGLICEMIA
• Hipoglicemi do te quhet ulja e nivelit te glukozes ne gjak ≤ 50 mg/dL (≤ 2.8 mmol/L) tek nje pacient
normal dhe ≤ 70 mg/dL (≤ 3.9 mmol/L) tek nje diabetik.

• Triada e Whipple ndihmon per te konfirmuar diagnozen e hipoglicemise. Historikisht eshte perdorur
si nje kriter diagnostik per insulinomen.
 Nivelet plazmatike te glukozes jane te ulta
 Shenja dhe simptoma qe lidhen me nje hipoglicemi (shiko kliniken)
 Permirsim i menjehershem i pacientit pas marrjes se glukozes.

• Etiologjia

Shkaqet e hipoglicemise tek nje pacient diabetik

Te lidhura • Mbidoza e insulines ose antidiabetikeve orale (sulfaninurea, meglitinidi)

me insulinen • Aktivitet i shtuar fizik ose konsum i paket ushqimor nderkohe qe meret e njejta doze insulin si
me pare
• Marja e medikamenteve ne kohe te gabuar
• Hypoglicemia reaktive (hipoglicemi qe ndodh brenda 4 oresh nga konsumi i nje vakti te pasur
me karbohidrate si pasoje e clirimit te shtuar te insulines)
• Rritja e sensitivitetit ndaj insulines
o Humbje ne peshe
o Shtim i aktivitetit fizik
• Ulja e klirencit te insulines
o Insuficence renale

Te lidhura me • Agjerimi/mos ngrenja e nje vakti (ulet marrja e glukozes ekzogjene)

glukozen • Konsumi kronik i alkoolit (ulet prodhimi endogjen i glukozes)
• Ushtrimet fizike (rritet utilizimi i glukozes)

Patologji akute • Sepsis

• Trauma
• Djegie
• Insuficence organore

Shkaku me i shpeshte i hipoglicemise tek

pacientet diabetike eshte mbidoza me
insulin ose me medikamente te tjera
joinsulinike.

Ne figure tregohen piku plazmatik si dhe

kohezgjatja e veprimit te insulinave.

108
 Shenjat dhe simptomat e hipoglicemise

Neurogenike/autonomike Neuroglycopenike (sepse truri perdor kryesisht glukoze)

• Rritje e aktivitetit simpatik • Axhitim , konfuzion, ndryshime te sjelljes

 Tremor • Dobesi e pergjithshme
 Pallor • Konvulsione, shenja neurologjike fokale
 Ankth • Somnulence  stupor  koma
 Takikardi, palpitacione
 Djersitje
• Rritje e aktivitetit parasimpatik :
 Ndjesia e urise
 Nauze , te vjella
 Parestezi

*KUJDES – Tek pacientet qe perdorin beta bllokues shenjat e hipoglicemise mund te maskohen

• Trajtimi
o Nese pacienti ka koshience te ruajtur
 Jepi 20 g glukoze orale
 Glukoza orale nuk mund te perdoret per trajtimin e hipoglicemise qe shkaktohet nga
inhibitoret e α-glucosidazes sepse dime qe mekanizmi i veprimit te tyre perfshin uljen e
absorbimit te glukozes intestinale keshtu ne kete rast perdorim karbohidrate me veprim te
shpejte si prsh tableta glukoze, leng frutash ose embelsira
o Nese pacienti ka koshience te alteruar :
 Fillo dekstroze IV :
 Infuzione D5NS ose D10NS. Monitoro glicemine cdo 2 ore dhe titro infuzionin per te
mbajtur nje glicemi >100 mg/dL.
 Glukagon 0.5–1.0 mg IM

ACIDOZA LAKTIKE
Acidoza laktike është një forme e acidozës metabolike me gap anionik te rritur dhe nivel laktatesh ne serum >5
mmol/L
(4 mEq/L). Shkaktohet nga rritja e metabolizmit anaerob te glukozës me pasoje akumulimin e laktateve.

Tipet e acidozës laktike qe shoqërojnë diabetin

1. Tipi A (anaerobik) - shkaktohet ne teren te hipoksise ose hipoperfuzionit indor
a. Shok
b. Insuficence kardiake
c. Trauma severe
d. Insuficence respiratore
1. Tipi B (aerobik) – shoqëron zakonisht gjendje te tjera si prsh:
a. Ketoacidozen diabetike
b. Insuficiencën renale/hepatike
c. Malinjitete etj.
d. Një forme e acidozës laktike tipi B është acidoza laktike si pasoje e përdorimit te metformines
dhe ka një incidence 4.3 raste për 100.000 paciente qe përdorin metformine ne vit (kjo gjendje
njihet si MALA) dhe precipitohet nga një imbalance midis prodhimit te laktateve , akumulimit te
barit dhe klirences se laktateve.

109
Klinika
• Simptoma :
o Dobesi severe
o Nauze, te vjella
o Dhimbje abdominale.
• Shënja :
o Hiperpnea (respirimi Kussmaul)
o Statusi mendor i alteruar deri ne koma
o Dehidratim i moderuar
o Oliguri
o Hipotermi
o Hipotension dhe shok.

Diagnoza

• Ph < 7.35
• Bikarbonatet <10 mmol/L
• Laktatet ≥5 mmol/L (4 mEq/L) (zakonisht >7mmol/L)
• Gapi anionik >16 mEq/L
• Hiperkalemi dhe normonatremi
• ↑ glicemise ose dhe normale
• E rëndësishme është qe tek një pacient diabetik te vlerësohet dhe përqendrimi plazmatik i
metformines për te përjashtuar metformin-associated lactic acidosis (MALA). Nivelet plazmatike
mesatare normale te metformines variojne 0.5-1 mg/L gjate urisë dhe 1-2 mg/L pas ushqimit.

Diagnoze diferenciale me DKA dhe HHS

Trajtimi

1. Preventimi dhe trajtimi i shokut

a. Likide IV 1-1.5 L bolus me pas me infuzion te vazhdueshëm njëlloj si ne DKA ose HHS
b. Perdorimi IV i katekolaminave mund te jete inefektiv si pasoje e acidozës severe dhe
mund te rendoje hiperlaktatemine nga ulja e perfuzionit indor si pasoje e mbistimulimit
te receptorve β-2

2. Trajto hipoxine – oksigjenoterapi sipas nevojës.

3. Redukto hiperglicemine – insuline regulare njëlloj si ne trajtimin e DKA ose HHS, kur niveli i
glukozës shkon <200mg/dL shto dhe dextroze 5%.

4. Trajto acidozen : Administro bikarbonat natriumi IV nëse Ph<7.2

5. Hemodialize : nëse jemi perballe një insuficence renale

6. Trajto shkakun precipitues

7. Vlereso nivelin e laktateve ne gjakun arterial cdo 2-6 ore për te monitoruar acidozën laktike.

110
111
 KRITERET DIAGNOSTIKE TE DM

• Simptoma te diabetit plus nje perqendrim i rastesishem i glukozes plazmatike ≥11.1 mmol/L
(200 mg/dL)
• Glukoza plazmatike esell (min.8 ore pa ngrene para matjes) ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)
• Gjate testit te tolerances se glukozes ; glukoza plazmatike ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)
• HbA1c ≥ 6.5%

Testi i tolerances se glukozes – i japim pacientit 75 mg glukoze te tretur ne uje , pacienti nuk duhet
te kryeje aktivitet te rendesishem fizik deri ne matjen e glukozes. Pas 2 oresh nga marja e glukozes
behet matja :

 vlerat normale - nivele < 7.8 mmol/L (140 mg/dL).

 (IGT) tolerance e demtuar e glukozes quhen vlerat 7.8-11.1mmol/L (140-200mg/DL).
 DM vlerat ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL).

Matja e glukozes tek personat esell (min.8 ore pa mare kalori) :

 - vlerat normale: <5.6 mmol/L (100 mg/dL)

 (IFG) crregullim i glukozes gjate urise – 5.6-6.9 mmol/L (100-125 mg/dL)
 DM vlerat ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)

Pacientet IFT dhe IGT quhen prediabetike dhe kane risk te rritur per zhvillimin e DM tipi II (25-40% per 5 vitet
e ardheshme).

HbA1c <5.7% - homeostaze normale e glukozes.

HbA1c = 5.7-6.4% - c’rregullim i homeostazes se glukozes.
HbA1c >6.4% - Diabet Mellitus.

Kriteri aktual per diagnozen e DM perfshin:

 HbA1c,FPG(fasting plasma glc) si me te besueshmet per te identifikuar DM ne individe

asimptomatike.
 OGTT(oral glc tolerance test) eshte I vlefshem por nuk perdoret si rutine.

Arsyet pse rekomandohet nje testim i gjere i popullates per DMT2 nepermjet FPG,HbA1c eshte sepse:

 Nje nume ri madh i individeve dhe pse permbushin kriteret per DM jane asimptomatik dhe te
pandergjegjshem qe e kane kete semundje.
 Studimet epidemiologjike sugjerojne se DMT2 mund te jete prezent nje dekade para diagnozes.
 Disa individe kane nje ose me shume komplikime specifike ne momentin e diagnozes.
 Trajtimi i DMT2 mund te ndryshoje historine e semundjes sidomos nese eshte pacienti eshte
prediabetik.

112
Rekomandohet skrinim i individeve >45 vjec cdo 3 vjet ose individet <45 vjec me BMI = 25kg/m2 dhe
kane faktore risku te tjere si:

 Historia familjare ,inaktivitet fizik ,race/etnia

 I identifikuar me pare me IFG,IGT me crregullime te homestazes dhe HbA1c 5.7-6.4% .
 Histori per semundje kardiovaskulare dhe/ose TA >140/90.
 C’rregullime te lipoproteinave dhe lipideve HDL<40 mg dhe ose TG >250 mg/dl.
 Sindromi i ovarit polikistik/acantosis nigricans.

VLERESIMI LABORATORIK Duhet te percaktoje nese pacienti ka ndonje kriter diagnostik te DM dhe me pas
te vleresoje shkallen e kontrollit glicemik. Gjithashtu vleresohet albuminuria, dislipidemia, disfunksioni i
tiroides.
Insulina ne serum ose matja e “peptidit C” shpesh nuk e dallon tipin l nga ll ,por “peptide C” i ulur tregon
nevojen e pacientit per insuline. Por shume individe ne fillim te DMTI mund te ruajne prodhimin e nje sasie
te “peptdit C” prandaj maten antitrupat anti-ishullore nese eshte e paqarte diagnoza.

Permes anamnezes dhe ekzaminimit fizik vleresojme shenjat ose simptomat e hiperglicemise akute dhe
komplikimet kronike te lidhura me DM.

ANAMNEZA

1. Vendoset theksi tek aspektet e lidhura me DM :

-pesha, aktiviteti fizik.
-historia familjare per DM dhe komplikime.
-faktore risku per semundje kardiovaskulare, duahan, alkohol.
2. Simptomat e hiperglicemise :
-poliuri, polidipsi, humbje peshe, lodhje, dobesi, turbullim shikimi qe vjen nga ndryshimet ne
permbajtje ujore te kristalinit dhe zhduket me kontrollin e hiperglicemise, infeksione te shpeshta
superficial (vaginitis,infeksione fungale te lekures), sherime te ngadalte te lezioneve ne lekure pas
traumave minore.
3. Kur diagnoza eshte e vendosur pyetet per terapine qe merr, nivelet e HbA1c, rezultatet nga
monitorimi i glicemise, shpeshtesia e hipoglicemise, komplikacione te DM, nese eshte informuar per
ushyqerjen, aktivitetin fizik.
4. Komorbiditete te lidhura me DM, si semundjet kardiovaskulare, HTA, dslipidemi.
5. Planet per shtatzani.

EKZAMINIMI FIZIK

 Pesha, BMI, ekzaminimi i retines, pulsi periferik, presioni ortostatik, sitet e injeksionit te insulinses.
 Presioni arterial >140/80 konsiderohet si hipertension ne diabet.
 Vleresimi per semundje periodontal.
 Ekzaminim vjetor te kembes :
- per fluksin e gjakut qe lidhet me ndjeshmerine per vibrimin, prekjen, shpimin me gjilpere, testim i
reflekseve te kycet.
- shiko per deformime te kembes si cekic,ose gishta si dare,ose kemba Charcot.
- identifiko sitet e ulcerimit.

113
INDIVIDET ME DMT1 KANE KETO KARAKTERISTIKA:

 Fillimi i semundjes para moshes 30 vjec.

 Konstrukt i dobet.
 Perdorim te insulines si terapi fillestare.
 Prirje per te zhvilluar ketoacidoze.
 Risk i rritur per semundje te tjera autoimmune si: te tiroides, te glandules adrenal,
anemi pernicioze, semundje e celiakise, vitiligo.

INDIVIDET ME DMT2 KANE KETO KARAKTERISTIKA:

 Zhvillojne diabet pas moshes 30 vjec,por ka filluar te rriten rastet dhe tek femijet dhe
adoleshente mbipeshe.
 Jane zakonisht obeze 80% e tyre, obezieti eshte central, por te moshuarit mund te
jene te dobet.
 Mund te mos kerkojne trajtim me insuline fillimisht.
 Mund te kene rezistence insulinike, semundje kardiovaskulare, dislipidemi, sindrom i
ovarit policistik.

KOMPLIKACIONET KRONIKE TE DM
Komplikacionet kronike te lidhura me DM jane pergjegjese per morbiditetin dhe mortalitetin e semundjes.

Komplikacionet kronike te DM

VASKULAR JO-VASKULARE

MIKROVASKULARE MAKROVASKULARE
-Gastrointestinale (gastroparesis ,
A) Semundje te syrit -Semundje te arterieve koronare.
diarrhea)
-Retinopati -Semundje te arterieve periferike. -Genitourinare (uropati /disfunksion
(proliferative/joproliferative) -Semundje cerebrovaskulare. sekskual)
-Dermatologjike
-Edeme makulare
-Infeksione
B) Neuropati -Katarakt
-mono/polineuropati -Glaucoma
sensomotore -Semundje periodontal
-autonomike Mnemonic : Ryan GIGGS

C) Nefropati

114
Komplikacionet oftalmologjike te diabetit mellitus
DM eshte shkaku kryesor i verberise midis moshave 20-74 vjecare. Pacientet diabetic kane nje rrisk 25 here me te larte
se sa individet normale per tu verberuar.
Verberimi eshte rezultat i retinopatise diabetike progresive dhe edemes makulare sinjifikante.
Retinopatia diabetike klasifikohet ne dy forma : joproliferative dhe proliferative.

Forma joproliferative zakonisht shfaqet ne fund te dekades se pare ose

fillim te dekades se dyte te semundjes dhe karakterizohet nga
mikroaneurizma vaskulare retinal , hemorragji si njolle dhe spots si pambuk
(cotton wool spots)
Fizpatologjia perfshin humbjen e periciteve retinal , rritjen e premeabilitetit
te vazave retinal , alterime te fluksit te gjakut retinal dhe anomali te
mikrovaskulature retinale. Te gjitha keto cojne ne ishemi retinale.

Forma proliferative – eshte vazhdimi i formes joproliferative dhe

karakterizohet nga neovaskularizimi ne pergjigje te hypoksise retinal. Keto
vaza te neoformuara shfaqen afer nervit optik dhe/ ose makules dhe jane
lehtesisht te rupturueshme cka con ne hemorragji ne corpus viterun , fibroze
dhe shkeputje retinal.
Jo te gjithe individet me retinopati joproliferative zhvillojne formen
proliferative , por sa me severe te jete forma joproliferative aq me te larta
jane mundesite e zhvillimit te formes proliferative.
Edema makulare klinikisht sinjifikante ndodh vetem kur eshte prezente retinopatia joproliferative.
Kohezgjatja e DM , shkalla e larte e glicemise dhe hipertensioni jane faktore rishku per retinopatine diabetike
Forma joproliferative eshte gjetur pothuajse ne te gjithe pacientet qe kane DM>20 vjet.

Trajtimi i retinopatise diabetike

Terapia me efikase eshte preventimi permes nje kontrolli sa me adekuat te hiperglicemise dhe hipertensionit.
Ne menyre paradoksale 6-12 muajt e pare te permiresimit te kontrollit glicemik , retinopatia perkeqesohet. Ky perkeqesim eshte I
perkohshem dhe efekti afatgjate i trajtimit eshte pozitiv.
Pacientet me retinopati te njohur jane kandidate per fotokoagulim profilaktik.

Komplikacionet renale te diabetit mellitus

Nefropatia diabetike eshte shkaku kryesor i ESRD (end stage renal disease) dhe nje nga shkaqet kryesore te morbiditetit
dhe mortalitetit te lidhur me diabetin.
Njelloj si komplikacionet e tjera mikrovaskulare , patogjeneza e nefropatise diabetike lidhet me hiperglicemine kronike.
Mekanizmi se si hiperglicemia con ne ESRD perfshin efektet e faktorve te tretshem (GH , angiotensina II , endotelina dhe
produktet e glukozidimin ne menyre jo enzimatike) , alterimet hemodinamike ne mikroqarkullimin renal (hiperfiltrimi
glomerular apo hiperperfuzioni , rritja e presionit kapilar glomerular) dhe ndryshimet strukturale ne glomerul (rritja e
membranesnes
matrixit extracellular , trashje e membra bazale
bazale , zgjerim
, zgjerim mesangial
mesangial dhedhe fibroze).
fibroze).
permes rees
Disa prej ketyre efekteve ndodhin perm receptorve
ceptorve te angiotensines
te angiotensines II. II.

Pas 5-10 vitesh te DMT1 , fillon te ekskre

ekskretohetohet
ekskretohet t sasi esasi e vogel
vogel albumin
albumin ne urine
ne urine , mikoalbuminuri. Mikroalbuminuriaa
, mikroalbuminemi.
mikroalbumine
(30-300mg proteina ne urinen
300mg 24 orshe) eshtenen
proteina faktor
nje 24 risku
orshe) per nje
eshte progresimin drejt
tor risku proteinuriseejt
i progresi (>300 mg/dite).
proteinurise
Shfaqja e proteinuris do te shoqerohet
qe shoqerohet me ulje teme uljerritje
te GFRte ,presionit
rritje te tensionit arterial
arterial dhe ndrydhe
shimendryshime
irre morgologjike
e morfologjikeirrevelsible.
Pasi vendoset
Pasi eshte vendosur proteinuria
proteinuria rrethe 50%
rreth 50% ket e ketyre pacienteve
pacienteve do te progresojne
do te progresojne drejtne
drejt ESRD ESRD
7 ne 7-10
et evitet e ardhshme.
ardhshme.

115
Nefropatia e DMT2 ndryshon nga ajo e tipit te pare sepse mikro/makroalbuminuria mund te jene prezente qe ne
momentin kur behet diagnoza cka reflekton periudhen e gjate asimptomatike.

Ne DMT1/2 mund te shfaqet tipi i IV i acidozes renale tubular (hyporeninemik , hypoaldesteronemik) . KEta pacioente
mund te progresojne drejt hiperkalemise e cila mund te nxitet nga barna si ACE-I , ARB apo spironolaktoni.

Kujdes ne ekzaminimet imazherike me kontrast , perpara procedures hidrato mire pacientin dhe 24-48 ore pas
procedures monitoro kreatinine e serumit.

Trajtimi i nefropatise diabetike

Preventimi eshte terapia me e mire. Mikroalbuminuria duhet te dedektohet sa me shpejt te jete e mundur.
Kontrollo hiperglicemine , hipertensionin dhe dislipidemine.
Kujdes vlereso GFR , kreatininen pasi hypoglicemiantet orale si metformina , sulfaninureja kunderindikohen ne insuficence renale te
avancuar.
Per kontrollin e HTA fillo teapine me ACE-I/ARB nese keto nuk e kontrollojne hipertensionin atehere fillo diuretiket , B bllokuesit.

NEUROPATIA DIABETIKE
Shfaqet ne 50% te pacienteve me DMT1/2 brenda 10 vitesh nga fillimi i semundjes.
Mund te manifestohet si mono/polineuropati ose neuropati autonome.
Zhvillimi korrelon me kohezgjatjen e diabetit dhe kontrollin e glicemise.
Faktore risku jane : duhanpirja , BMI e larte , semundjet kardiovaskulare , hipertensioni dhe dislipidemite.

Prezantimi klinik i neuropative

Neuropatia sensore periferike (NSP)
-neuropati me predominim distal
-parestezi ne paternin corape
-dhimbje neuropatike dhe radikulare
bilateral kryesisht ne anesite e
poshtme por mund te preken dhe te
sipermet.
-ulje e termoalgjezise dhe taktilitetit
-ulet refleksi i kycit
-sindroma e tunelit karpal
-mund te rezultoje ne ulcerim
neuropatik te kembes
Neuropatia motore (NM)
-me e rralle se NSP
-neuropati proximale motore
(amiotrofia diabetike) karakterizohet
nga dhimbje , dobesisi , atrofi te
m.fleksore dhe ekstensore te
koksofemoralit.
-disa NM zhduken ne menyre
spontane pas 6-8 javesh
Neuropatia autonome
-hipotension postural dhe takikardi,
ulje e pergjigjes kardiovaskulare nga
manovra e Valsaves.
-gastropareze dhe alterim te tranzitit
intestinal , diarre me konstipacion.
-retension urinar , disfunksion erektil
-anhidroze e ekstremiteteve inferiore
çka rrit riskun e ulceracioneve.

Trajtimi
Kontrolli glicemik do te permiresoje shpejtesine e konduksionit nervor , por simptomat e neuropatise mund te mos
permiresohen.
Trajto faktoret e riskut si hipertensioni , hipertrigliceridemia.
Shmang neurotoksinat si alkooli dhe duhani.
Merr suplement me vit B12 , folate dhe trajtim simptomatik.
Neuropatise kronike te dhimbshme mund ta trajtojme me Duloxetin , Amitriptiline , Gabapentine , Pergabaline ,
Valproat Na.
Per hypotensionin ortostatik duhet te mare ne menyre adekuate kripe , shmang perdorimin e diuretikeve dhe mund te
perdore medikamente si Fludrocortison , Midodrin , Klonidine , Okreotid.

116
Komplikacionet e ekstremiteteve te poshtme.
-Shkaku kryesor i amputimit jo traumatic eshte diabeti.
-Ulcerat e kembes dhe infeksionet jane burim madhor i semundshmerise.
-Arsyet per rritjen e incidences te ketyre komplikacioneve ne DM perfshijne nderveprimin mes faktorve patogjenik si
neuropatia , semundjet arteriale periferike , sherimi i ngadalte i plagve.
-Neuropatia periferike sensore ul mekanizmat mbrojtes (dhimbjen) dhe lejon pacientin t’i nenshtrohet traumave te
perseritura minore ose madhore.
-C’rregullimi i propiocepsionit con ne shperndarje jonormale te peshes gjate ecjes dhe predispozon formimin e
ulceracioneve.
-Neuropatia motore dhe sensore con ne nje mekanike jonormale te muskujve te kembes dhe ne ndryshime strukturale
ne kembe : (gishti si cekic , si ktheter dhe gishti mallet)

-Neuropatia autonomike con ne anhidroze dhe alterim te qarkullimit superficial qe promovojne tharjen e lekures dhe
formimin e fisurave.
-Arteropatia periferike con ne ishemi dhe predispozon ulceracionin dhe infeksionin.

Faktore risku per ulcera ne kembe apo amputim jane :

-seksi mashkull
-diabet >10 vjet
-neuropati periferike
-prania e deformimeve ne kembe (gishti si cekic , si ktheter dhe gishti mallet)
-duhanpirja
-kontroll i varfer glicemik
-histori ten je ulcere te meparshme

Trajtimi
-Kujdes ne perdorimin e corapeve dhe kepuceve te ngushta
-Inspeksion i perditshem i kembeve per te dedektuar shenjat e hershme te traumave minore
-Higjene e perditshme e kembes
-Shmange ecjen zbathur dhe pusho ne shtrat
-Trajto infeksionet e ulcerave me antibiotike me sperkter te gjere qe perfshin anaerobet , gram + dhe -
-Ne rast gangrene me gaz – bej drenimin , aspirimin e plages dhe antibiotikoterapi me spekter te gjere , nese nevoitet
amputim.
-Osteomieliti – AB-terapi me spekter te gjere per kohe te gjate nese nuk pergjigjet – amputim.
-Procedurat e bypasimit arterial periferik shpesh jane efektive dhe cojne ne sherimin e ulceracioneve .

Katarakti – subkapsular/senile ka per shkak glikolizimin e proteinave te kristalines ose rritjen e sorbitolit qe sjell
ndryshime osmotike dhe fibroze .

117
Infeksionet
Pacientet me DM kane frekuence me te larte per infeksione dhe per te bere nderlikime te infeksioneve si sepsis.
Arsyet lidhen me crregullimin e imunitetit qelizor dhe funksionin fagocitar.
Infeksionet me te shpeshta jane ato te traktit urinar , lekures .

Manifestimet ne lekure
-Tharje e lekures dhe prurit.
-Zgjatje te sherimit te plageve dhe ulceracione.
-Dermatopatia diabetike perfshin papulat pretibiale te pigmentuara si pasoje e traumave ne rregonin tibial.
-Vitiligo ne DMT-1.
-Bullosis diabeticorum
-Necrobiosis lipoidica diabeticorum
-Granuloma anulare e gjeneralizuar ose e lokalizuar – pllaka eritematoze ne trunk ose ekstremitete
-Lipotrofi ne vendet e injektimit te insulines

Komplikacionet kardiovaskulare
Risk i rritur per semundje te arterieve koronare , strok ishemik , semundje te arterieve periferike sekondare nga
ateroskleroza e pershpejtuar.

1) Semundje e arterieve koronare

-risku per IM eshte 3-5 here me i larte se tek individet normale
-shkaku kryesor i vdekjeve ne DMT2

2) Stroku ishemik
-risku per strok eshte 2,5 here me i larte se sa individet normale
-niveli i HBA1c eshte parashikues sinjifikant dhe i pavarur i riskut per strok

3)Semundje e arterieve periferike

-manifestohet nga klaudikacio intermittent ne ekstremitetet e poshtme , ulceracione te kembes , angine intestinale.
-risku per gangrene eshte 30 here me i larte
-risku per amputim te ekstremiteteve eshte 15 here me i larte.

MONITORIMI I DIABETIT
Vetemonitorimi – shume diabetike mesohen te monitorojne glicemine e tyre per nje kontroll sa me adekuat. Per kete
nevojitet aparati glukometer dhe nje moster gjaku kapilar prej shpimit te gishtit.
Hemoglobina e glukozuar – Hiperglicemia con ne lidhje joenzimatike te glukozes me proteinat ne menyre te pa
rikthyeshme. Keshtu hemoglobina e glukozuar HbA1c tregon per glicemine mesatare te pakten 2 muaj perpara matjes se
saj.
HbA1c <5.7 % - vlera normale
HbA1c = 5.7-6.4% - prediabet
HbA1c > 6.5% - diabetic .

118
Qellimet e terapise se DMT1/DMT2
1-eleminim i simptomave te lidhura me hiperglicemine
2-te reduktoje ose eleminoje komplikacionet afatgjate mikro dhe makrovaskulare
3-te lejoje pacientin te kete nje stil normal jetese sa me shume te jete e mundur.
Per te arritur keto qellime,duhet te kryejme kontroll glicemik per te arritur nje nivel target ;
t’i siguroje pacientit burimet edukative farmakologjike per te mbajtur kete nivel dhe te
monitorojme /trajtojme komplikimet e lidhura me DM.
Simptomat zhduken kur glicemia ne plazme <200mg/dl prandaj trajtimi i DM ka si focus arritjen e
qellimit 2 dhe 3.

119
Parimet e mjekimit me diete:
Terapia mjekesore nutricionale(tmn) eshte nje term qe perdoret per te pershkuar kordinimin me
marrjes se kalorive dhe aspekteve te tjera te terapise se diabetit(insulin,aktivitet fizik,humbje
peshe).
Qellimi ne individet me DMT1, eshte te kordinohet dhe perputhet marrja e kalorive,ne sasi me
marrjen e
pershtatshme te insulines. Vetemonitorimi i glicemise ne gjak eshte i nevojshem per te percaktuar
sasine e nevojshme te insulines qe duhet mare.
ADA inkurajon pacientet dhe prodhuesit te perdorin matjen e karbohidrateve ose sistemet e
shkembimit per te vleresuar permbajtjen e lendeve ushqyese te nje vakti.
Keshtu bazuar ne vleresimet e pacientit per permbajtjen e karbohidrateve,nje raport
insulin/karbohidrat percakton dozen e insulines qe duhet dhene.
Qellimi ne individet me DMT2,fokusohet ne humbjen ne peshe dhe ne uljen e faktorve te riskut
kardiovaskulare (hypertensionin,dislipidemine,obezitetin).
Dietat hipokalorike+ aktiviteti fizik synon humbjen e peshes me 5-7%. Keshtu tek pacientet qe sapo
ka filluar DMT2 kjo do te coje ne nje ulje me te
shpejte te glicemise.
DIETA ME E PERSHTATSHME
Marrja e karbohidrateve te perbeje 45-60% te
kalorive ditore , proteinat 10-35%, yndyrnat
20-35% (te saturuara <7% ; te pasaturuara <10%
te kalorive totale).
Ulet marrja e kripes.
Nderpritet konsumi i alkoolit, duhanit dhe
kafeines.
Ashtu sic rekomandohen per popullaten
normale dhe keta paciente duhet te perdorin
fibra dietike , perime , fruta,drithera,bulmete.
Marrja rutine e vitaminave,antioksidanteve nuk
keshillohet.
Nuk duhen konsumuar embelsyes te ndryshem
ushqimore.
Aktiviteti fizik:
Ul riskun kardiovaskular, ul presionin e gjakut, mban masen muskulore, redukton yndyrnat ne
trup dhe peshen trupore.
Per individet me DMT1 ose DMT2 aktiviteti fizik ul glukozen plazmatike dhe rrit sensitivitetin e
insulines.
Rekomandohen 150min/jave aerobi dhe ushtrime rezistence. Pavarsisht perfitimeve te aktivitetit
fizik ai eshte sfidues pasi pacientet me DM kane mangesi ne mekanizmat glukoregullatore
(normalisht insulin ulet dhe glukagoni rritet gjate aktivitetit fizik).

120
Individet me DMT1 mund te zhvillojne hypo/hiperglicemi gjate ushtrimeve ne varesi te :
-glukozes plazmatike para ushtrimit
-nivelit te insulines qarkulluese
-nivelit te katekolaminave qe prodhohen gjate ushtrimit.
Nqse niveli i insulines eshte shume i ulet, rritja e katekolaminave mund te rrise shume glukozen ne
plazme dhe promovon formimin e trupave ketonike cka do te coje drejt ketoacidozes.
Neqoftese niveli i insulines eshte i larte ai mund te reduktoje prodhimin hepatik te glukozes dhe rrit
hyrjen e glukozes ne muskuj,duke cuar ne hipoglicemi.
Per te shmangur hipoglicemine pacienti duhet te
1) Mase glicemine para , gjate dhe pas ushtrimit
2) Nese glicemia >250mg/dl dhe/ose ka ketone plazmatike atehere ushtrimi nuk duhet filluar.
3) Nese glicemia <100mg/dl atehere duhet pacienti perpara fillimit te aktivitetit fizik duhet te mare
glukoze.
4) Monitoro glicemine gjate ushtrimit dhe merr karbohidrate per te parandaluar hipoglicemine.
5) Ul dozen e insulines para ushtrimit dhe injekto insuline ne nje zone qe nuk do i nenshtrohet
aktivitetit.
Ne individet me DMT2 hipoglicemia nga ushtrimi eshte me e rrale por mund te ndodhe ne individe
qe marrin insulin ose sekretagoge te insulines.

VETMONITORIMI I NIVELIT TE GLC:

Vetemonitorimi eshte standarti I arte per kujdesin ne menaxhimin e diabetit dhe e lejon pacientin
te monitoroje glicemine ne cdo kohe permes glukometrit.Matja e glicemise kryhet permes marjes
se nje pike gjaku kapilar.
Individet me DMT1 ose 2 qe marrin injeksione multiple te insulines cdo dite duhet te masin
glicemine 3 ose me shume here ne dite. Ne kete menyre ndjekim efektet e boluseve te insulines me
veprim te shkurter ; efektet e insulines me veprim te gjate dhe pershtatim dozen.
DMT2 qe trajtohet me insuline kerkon nje monitorim me te shpeshte se ai qe trajtohet me
hipoglicemiante. Ne kte te fundit mjaftojne 1-2 matje ne dite per te vleresuar efikasitetin e
mjekimit dhe impaktin e dietes sepse niveli i glicemise ndryshon me rralle. Matja behet para dhe
pas ushqimit.
Monitorimi i vazhdueshem i glicemise kryhet permes disa paisjeve te posatshme , te reja te cilat
masin glicemine intersticiale dhe lejojne evidentimin e episodeve hipoglicemike.
Kontrolli afatgjate i glicemise- kryhet permes matjes se HbA1c , e cila reflekton historine glicemike
ne 2-3 muajt e meparshem (jetegjatesia e eritrocitit 120 dite).Eshte e rendesishme per vendosjen e
diagnoses fillestare dhe per ndjekjen e komplikacioneve afatgjate.
Ne paciente qe e arrijne targetin glicemik rekomandohet matja te pakten 2 here ne vit.
Testime me te shpeshta nevojiten kur kontrolli glicemik eshte i papershtatshem ose kur ndryshon
terapia. Gjendjet klinike si hemoglobinopatite, anemite, retikulocitoza, transfuzione dhe uremia
mund te interferojne me rezultatet e HbA1c.
Shkalla e glikozilimit te albumines tregon nivelet e glicemise per 2 jave me perpara dhe mund te
perdoret kur HbA1c eshte e pasigurt.

121
Terapia farmakologjike
Diabeti mellitus T-I
Duke qene se individet kane nje mungese te pjeseshme ose te plote te prodhimit te insulines
endogjene atehere duhet administruar insuline qe te mbaje nivelet bazale te insulines fiziologjike ne
serum per te rregulluar shperberjen e glikogjenit, glukoneogjenezen, lipolizen dhe ketogjenezen. Kjo
arrihet permes injeksioneve te insulines me kohezgjatje te gjate. Nga ana tjeter duhet kryer dhe nje
zevendesimi i insulines qe do te sekretohej gjate nje vakti ushqimor dhe kjo arrihet permes
perdorimit te nje bolusi insuline me veprim te shkurter.
MENAXHIMI INTENSIV:
Ka qellim te arrije gjendjen e euglicemise ose afer glicemise normale. Kjo kerkon shume perpjekje
duke perfshire edukimin e vazhdueshem te pacientit, regjistrim te vazhdueshem te matjes se
glukozes ne plazme, diten e pershtatshme dhe nje regjim variabel te insulines qe i pershtatet marrjes
se glukozes dhe dozes se insulines. Regjimi insulinik mund te arrihet permes injeksioneve ditore
multiple ose infuzionit te vazhdueshem.
Nje menaxhim intensiv eshte kryesor gjate shtatezanise per te ulur riskun e malformacioneve dhe
semundshmerise fetale.
MARRJA E INSULINES.
Rruga e administrimit: injeksione subkutane ; pompa me infuzion te vazhdueshem subkutan
; infusion IV (vetem insulina regulare)
Bolusi insulinik mund te jete me veprim te shkurter (ins regulare),analoget me veprim te shkurter
(Insuline Aspart, insuline Glulizin,insuline Lispro)
Insulina bazale: mund te perdoret nje insuline me veprim te ndermjetem [insulin NPH (neutral-
protamin Hagedorn)] apo me veprim te gjate (Detemir , Glargine)
Insulinat mikse: (Jane kombinime midis insulinave) nuk perdoret rregullisht.
Kerkesa totale ditore per insuline jane 0.5-0.7 unite/kg (shpesh fillohet me 0.3 unite/kg dhe me pas
doza titrohet sipas nevojes.)

TIPET KRYESORE TE INSULINAVE QARKULLUESE JANE PERMENDUR NE TABELEN 1

122
REGJIMET E INSULINES
Ne te gjitha regjimet,insulina me veprim te gjate (NPH,glargine,detemir) do perdoren si insuline bazale
nderkohe qe insulinat me veprim te shkurter (regulare,aspart,glulizina,ose lispro) sigurojn insulinen e vaktit.
Analoget me veprim te shkurter duhet te injektohen 10 minuta para ose menjehere pas vaktit; insulina
regulare jepet 30-45 min perpara vaktit. Ndonjehere analoget me kohezgjatje te shkurter(AKSH) injektohen
menjehere pas vaktit (gastropareze,marrje e paparashikuar e ushqimit).
E meta e regjimit aktual te insulines eshte se insulina hyn menjehere ne qarkullimin sistemik nderkohe ajo
endogene sekretohet ne qark portal. Per kete arsye insulina ekzogjene e ekspozon melcine ne nivele
subfiziologjike te insulines.
Asnje regjim nuk e zevendeson ne menyre precise sekretimin e ishujve pankreatike. Gjithsesi menyra me
fiziologjike konsiston ne injeksionet e shpeshta te insulines ,perdorimin e AKSH dhe matja frekuente te
glukozes ne gjakun kapilar. Ne pergjithsi individet me DMT1 kerkojne 0.5-1U/kg ne dite te insulines te ndare
ne doza multiple,me afro 50% te insulines te dhene si insuline bazale.

Regjimet me komponente multiple (grafiku A) konsistojne ne kombinimin e bolusit (AKSH paravaktit) dhe
insuline bazale. Koha dhe doza e AKSH alterohet ne saje te rezultateve nga matja e glicemise ,marrja e
ushqimit dhe aktiviteti fizik. Keto regjime i ofrojne pacientitmundesi te arrije normoglicemine.
Ne grafikun B,kemi nje regjim me insuline bazale qe arrihet permes injeksionit 2 here te NPH ose detemirit
dhe insulina e vaktit qe jepet para mengjesit dhe para darkes (lispro/insulin aspart).
Insulina bazale NPH injektohet ne darke perpara vaktit dhe ne mengjes perpara vaktit perseri por kjo doze e
mengjesit eshte e vogel , 20-30% e dozes se darkes
Doza e insuline aspartit, glulizines, lisprose bazohet ne algoritme te individualizuar qe integrojne :
a) glicemine e paravaktit dhe
b) parashikimin e marrjes se karbohidrateve.
Per te percaktuar dozen preprandiale te insulines kemi raportin insulin/karbohidrate (1-1.5 unite/10g
karbohidrate qe do meren ne diete,por duhet te percaktohet per cdo individ) Kesaj doze insuline i shtohet

123
doza korrigjuese e insulines bazuar ne glicemine preprandiale ne gjak.
Per te llogaritur dozen korrigjuese te insulines mund te perdorim nje nga folmulat e meposhtme :

• 1 unite insuline per cdo 50 mg/dl mbi targetin e glicemise preprandiale.

• [peshen e trupit ne kg] x [glicemi ne gjak-glicemi e deshiruar ne mg/dl]/1500).

Regjimet me insuline bazale NPH kane disavantazhin qe kulmi i veprimit eshte sinjifikant, duke dhene
hipoglicemi. Matjet e shpeshta me glukometer jane esenciale per keto tipe regjimesh insulinike.

Grafiku C - tregon infuzionin e vazhdueshem permes nje kateteri subkutan te insulines me veprim te
shkurter eshte nje regjim shume efektiv per DMT1.
Ne vakte pacienti programon pompen per te leshuar bolusin e insulines. Pompa perdor nje algoritem te
individualizuar qe perfshin glicemine plazmatike preprandiale dhe marrjen e karbohidrateve ne dite.
Ky rregjim permirson fleksibilitetin dhe stilin e jeteses.
Kujdes ka risk per ketoacidoze diabetike nese pompa eshte e shkeputur dhe mund te shfaqet hiperglicemi e
pashpjeguar nga bllokimi i saj ose infeksion ne vendin e infuzionit.
Pacienti duhet te edukohet per menyren e funksionimit dhe te kryeje matje frekuente me glukometer.
Sot po behen perpjekje te krijohet nje system i mbyllur qe mat ne menyre te vazhdueshme glicemine dhe
rregullon ne menyre te vazhdueshme ritmin e infuzionit te insulines.

Agjente te tjere qe permirsojne kontrollin e glicemise:

Roli i amilines (nje peptid qe bashkesekretohet me insulinen nga qelelizat β te ishujve pankreatik) ne
homeostazen e glukozes eshte i paqarte. Por eshte vene re qe perdorimi i nje analogu te amilines
(pramlintidi) redukton glukozen postprandiale si tek DMT-I ashtu dhe tek tipi II.
Pramlintidi i injektuar para vaktit ngadaleson zbrazjen gastrike dhe inhibon sekretimin e glukagonit por nuk
ndikon ne nivelin e insulines. Ai ben nje ulje modeste te HbA1c dhe duket qe ul ndryshimet e glicemise
te lidhura me ushqimin.
Eshte miratuar per tipin I dhe II, ne tipin 1 fillohet me injeksion subkutan 15 µg para cdo vakti dhe titrohet
me pas deri ne efekte te kenaqeshme , maksimumi i dozes eshte 30-60 µg .
Ne DMT-II fillohet me dozen 60 µg SC para cdo vakti dhe titrohet ne maksimumin 120µg.

Efektet anesore jane : nauzeja , te vjellat qe lehtesohen nga ulja e dozes.

Duke qene se ul zbrazjen gastrike mund te influencoje ne absorbimin e medikamenteve dhe nuk duhet
kombinuar me medikamente qe ulin motilitetin gastrointestinal pasi do perforcoheshin efektet dhe mund
te shfaqet ileusi.
AKSH qe jepet para vaktit duhet te reduktohet per te shmangur hipoglicemine dhe me pas te titrohet ndersa
efektet e pramlintidit behen te dukshme.
Inhibitoret e alfa-glukozidazes mund te perdoren ndonjehere.

124
DIABETI MELLITUS TIP 2
Qellimet e terapise se kontrollit te glicemise ne DMT2 jane te ngjashme me ato te DMT1. Ndersa kontrolli
gicemik eshte qellimi kryesor i trajtimit ne DMT1, ne DMT2 e rendesishme eshte dhe trajtimi i gjendjeve si
obeziteti, hipertensioni, dislipidemia, semundjet kardiovaskulare si dhe dedektimi dhe menaxhimi i
komplikacioneve afatgjata te lidhura me DM.
Ulja e riskut KV eshte e nje rendesie te larte sepse eshte shkaku kryesor i vdekjes tek keta individe

Trajtimi duhet te filloj me nje terapi mjekesore nutricionale.

Pacienti duhet te filloje aktivitet fizik sipas nje rregjimi ushtrimor te percaktuar nga mjeku , gje qe do te sjelli
uljen e peshes trupore dhe shtim te sensitivitetit ndaj insulines.

Trajtimi farmakologjik konsiston ne perdorimin e medikamenteve si : hipoglicemiante orale , insulina dhe

agjente te tjere qe permiresojne kontrollin e glcemise.

Hipoglicemiantet orale,targetojne procese patofiziologjike te ndryshme te DMT2

Ne saje te mekanizmit te veprimit ndahen ne agjente qe:
-rrisin sekretimin e insulines
-rrisin sensitivitetin e insulines
-ulin prodhimin e glukozes
-perforcojne veprimin e GLP-1
-promovojne exkretimin urinar te glukozes
1)BIGUANIDET:
Perfaqesuese eshte metformina.
Doza: 500mg nje ose dy here ne dite e titruar
deri ne maksimumin 2000 mg/dite (2g/dite)

Mekanizmi i veprimit :
1) rrit ndjeshmerine (sensitivitetin) e indeve
periferike ndaj insulinesduke permirsuar
utilizimin e glukozes.
2) redukton prodhimin hepatik te glukozes
permes aktivizimit te proteinkinazes AMP-
dependente. Hyn ne qelize permes
transportueseve kationike organike
(polimorfizmat e ketyre te fundit mund te
influencojne pergjigjen ndaj metformines).
Indikohet ne pacientet me DMT2 obeze pasi
metformina permirson nivelet e glukozes se urise (fasting plasma glc-FPG) dhe nivelet postprandiale te saj,
permirson profilin lipidik dhe promovon nje humbje te lehte te peshes trupore.

Efekte anesore :
- TGI (diskomfort abdominal, fryrje, nauze, diarre, shije metalike )
- Acidoze laktike
- Anoreksia.

125
Nje forme e re eshte e mundshme tani me me pak efekte anesore GI. Metfomina eshte efektive si
monoterapi dhe mund te perdoret e kombinuar me agjente te tjere oral ose me insulinen.
Nivelet e Vit.B12 ulen me 30% tek pacientet qe trajtohen me metformine.

Kunderindikohet ne:
-Insuficience renale(GFR<30ml/min)
-Cdo forme acidoze
-IKK e paqendrueshme
-Semundje melcie e moderuar
-Hipoksemi severe.
Ajo duhet te ndalohet ne paciente te hospitalizuar, qe nuk mund te marrin asgje ne rruge orale ose kur
merret kontrast oral. Ne keto raste ajo zevendesohet nga insulina.

HbA1c ulet me 1-1.5%.

2)SEKRETAGOGET E INSULINES-AGJENTET QE NDIKOJNE TE KANALET E K+ ATP-SENSITIVE.

Mekanizmi i veprimit: stimulon clirimin e insulines nga qel beta permes mbylljes te kanaleve te K+ ATP
dependente  depolarizim  aktivizim te kanaleve C++ voltazh dependente  influx Ca++  clirim te
insulines.
Keto barna jane me te efektshem kur perdoren tek indivitet me DMT2 qe kane nje prodhim te insulines
endogjene ; pra qe jane ne fillimet e patologjise (<5 vjet qe ka filluar ).
Sekretagoget e insulines me veprim te gjate,kane potencialin te shkaktojne hipoglicemi vecanerisht tek te
moshuarit. Kjo ndodh si pasoje e :
-Voneses te konsumit te vakteve ushqimore ose mos konsumi i nje vakti.
- Kryerjen e nje aktiviteti fizim me te madh se ai normali.
- Konsumin e alkoolit .
- Insficiencen renale/hepatike.
Overdoza sjell nje hipoglicemi te zgjatur dhe serioze qe kerkon hospitalizim.

Klasifikohen ne dy grupe kryesore:

A- SULFANILUREA

• Gjenerata e pare e sulfanilurese (klorpropamidi, tolazamidi, tolbutamidi) kane nje gjysmejete te

gjate, incidence me te madhe te hipoglicemise dhe nderveprime me te shpeshta me barnat dhe per
keto arsye nuk perdoren me.
• Gjenerata e dyte e sulfanilurese - kane nje fillim me te shpejte te veprimit dhe kontrollojne me mire
nivelet e glukozes postprandiale, por disa nga keta agjente kane nje gjysmejete te shkurter dhe per
pasoje kerkojne me shume se nje doze ditore.

Sulfanilureja ul glukozen e urise dhe ate posprandial. Terapia duhet te niset ne doza te ulta dhe ato te rriten
ne interval 1-2 javore bazuar ne matjen me glukometer te glicemise. Ne pergjithsi e rrit insulinen ne menyre
akute prandaj duhet te merret shpejt para ushqimit ; me terapine kronike clirimi i insulines eshte me i
qendrueshem.

126
Tabela 2 Perfaqesuesit e sulfaninurese
Medikamenti Doza e aprovuar Kohezgjatja e dozes
Gjenerata e pare
• Chlorpropamidi 100-500 mg /dite >48 ore
• Tolazamidi 100-1000 mg/dite 12-24 ore
• Tolbutamidi 500-3000 mg/dite 6-12 ore

Gjenerata e dyte
• Glimepiride 1-8 mg/dite 24 ore
• Glipizide 2.5-40 mg/dite 12-18 ore
• Glipizide (me clirim te zgjatur) 5-10 mg/dite 24 ore
• Glyburide 1.25-20 mg/dite 12-24 ore
• Gliclazide 40-160 mg/dite 8-12 ore

Kunderindikacionet :
a) Absolute - disfunksion i moderuar ose i rende hepatik
b) Relative (gliburid dhe glimepirid)-pershtat dozen ne rast te disfunksionit renal te moderuar dhe shmang
perdorimin e tyre ne IR te avancuar.
Mos i kombino me sekretagoge joinsulinike ose insuline preprandiale.

Efekte anesore: hipoglicemia (Gliclazidi ka incidencen me te ulet) , shtimi ne peshe.

HbA1c ulet me 0.8%..

B- GRUPI JO-SULFANINURE
Perfaqesuesit
1) Repaglinid 0.5-4 mg 3 here ne dite
2) Nateglinid 60-120mg 3 here ne dite.

Indikacionet:
Per shkak te t1/2 e shkurter (1 ore) sjell nje rritje te shkurter por te shpejte te insulines prandaj jane te
efektshme per kontrollin postprandial.

KI absolute : insuficienca hepatike severe.

Nderveprime: Mos kombino grupin e jo-sulfanilurese me insulinen preprandiale.
Efekte anesore: hipoglicema, shtim ne peshe.

HbA1c ulet me: 0.7% per repaglinidin dhe 0.5-1% per nateglinidin.

3)ANALOGET E GLUKAGON LIKE PEPTID(GLP-1) [INKRETINAT]

Perfaqesues:
1) Exenatid 5-10mikrogram subkutan 2 here ne dite para ushqimit.
2) Liraglutid 0.6-1.8 mg subkutan 1 here ne dite

127
Mekanizmi i veprimit:
Inkretinat perforcojne sekretimin e insulines se stimuluar nga glukoza. Ato veprojne si agoniste te receptorit
GLP-1, ose perforcojne aktivitetin endogjen te GLP-1.
Ato nuk shkaktojne hipoglicemi pasi inkretina shkakton stimulim te sekretimit insulinik glukoze dependente.
(Hipoglicemia mund te shfaqet ne rast kombinimi me barna te tjera si sulfanilurea, etj).
Ndryshe nga GLP-1 nativ qe ka nje gjysme jete >5 min, exenatidi eshte me rezistent ndaj enzimes qe
degradon GLP-1, prandaj exenatidi ka nje veprim me te zgjatur dhe lidhet me rec e GLP-1 ne ishuj ,ne traktin
gastrointestinal dhe ne tru.
Liraglutidi eshte pothuajse identik me GLP-1 nativ por lidhet me albuminen dhe proteinat plazmatike dhe ka
nje gjysme jete me te gjate.

Agonistet e rec te GLP-1 :

- Rrisin sekretimin e insulines se stimuluar nga glukoza.
- Inhibojne sekretimin e glukagonit.
- Ngadalesojne zbrazjen gastrike.
Keto agjente nuk shkaktojne shtim ne peshe por perkundrazi cojne ne ulje te oreksit dhe ne nje renje te
lehte te peshes trupore.

Trajtimi me keto agjente duhet te fillohet ne doza te ulta per te minimizuar efektet fillestare anesore.
Mund te kombinohen me metforminen, sulfanilurene, tiazolidinedionet. Disa paciente mund te kerkojne nje
ulje te dozes se sekretagogeve per te parandaluar hipoglicemine.
Duke qene se ngadalesojne zbrazjen gastrike mund te influencojne ne perthithjen e barnave te tjere.
Shkakton rigjenerim te qelizave beta dhe diferencim in vitro.

Kundraindikacionet :
a) Absolute: DMT1, ketoacidoza diabetike, histori per pankreatit akut;
b) Relative: gastropareza, IR stadi terminal ,hisori personale ose familjare per kancer medular te tiroides.
Efekte anesore: nauze , te vjella , diarre, keputje, dhimbje koke, dobesi muskulore, pankreatiti, shfaqjen e
antitrupave anti exenatid.
HbA1c ulet me 1%

4)INHIBITORET E DIPEPTIDIL PEPTIDAZES-IV

Perfaqesuesit:
1) sitagliptan 100 mg 1 here ne dite
2) saxagliptin 2.5-5 mg 1 here ne dite
3) linagliptin 5 mg 1 here ne dite

Mekanizmi i veprimit: eshte enzime qe frenon degradimin e inkretinave endogjene antihiperglicemike(te

cilat stimulojne sekretimin e insulines ne mungese te hipoglicemise ose shtimit ne peshe, frenojne clirimin e
glukagonit dhe vonojne zbrazjen gastrike.) duke shkaktuar keshtu rritje te efekteve te inkretinave.
Efektet e veprimit te GLP-1 jane me te medha me agonistet e GLP-1 se me inhibitoret DPP-IV.
Perdoren ose vetem ose te kombinuar.
Perdor doza te reduktuara ne rastin e insficiences renale.

128
Kunderindikacionet
a) Absolute(sitagliptina) - DMT1, ketoacidoza diabetike.
b) relative(sitagliptin,saxagliptina) - ul dozen ne insficience renale.

Efekte anesore : nazofaringiti,dhimbje koke, pankreatiti, sindrom Steven Johnson.

HbA1c ulet me 0.7%

5) INHIBITORET E ALFA GLUKOZIDAZES

Perfaqesuesit:
Akarboza ,25mg 1 here/dite titrohet doza deri ne ne 100 mg 2 here/dite

Mekanizmi i veprimit: Ulin hiperglicemine posprandiale duke vonuar thithjen e glukozes; nuk ndikojne ne
utilizimin e glukozes ose ne sekretimin e insulines.
Hiperglicemia postprandiale, sekondare nga crregullimi i metabolizimit hepatik dhe periferik te glukozes,
kontribuon ne menyre sinjifikante ne gjendjen e DMT2.
Keto barna merren para cdo vakti dhe ulin perthithjen e glukozes duke frenuar enzimen alfa glukozidaze te
brush borderit intenstinal qe shperbashkon oligosaharidet ne sheqerna te thjeshte.
Terapia duhet te niset ne doze te vogel ne vaktin e mbremjes dhe doza rritet pergjate javeve ose muajve deri
ne dozen maksimale.

Efekte anesore: diarreja, flatulence ,distendimi abdominal qe lidhet me rritjen e oligosaharideve ne zorren e
trashe dhe mund te reduktohet disi duke titruar dozen ne menyre graduale.
Mund te rrisin nivelet e sulfanilurese dhe rrisin incidencen e hipoglicemise.
Duhet shmangur trajtimi i njekohshem me rezina te ac. biliare dhe me antiacidet.

Kundraindikacione:
- Semundja inflamatore e zorres(SIZ)
- Gastropareze
- Disfunksion renal (kreatinine serike >2mg/dl)
- Disfunksion sever hepatik

Nuk eshte shume potente si klase per uljen e HbA1c (e ul me 0.6%) si klasat e tjera por eshte unike sepse
redukton rritjen e glicemise posprandiale dhe ne individet me DMT1.
Nqse ndodh hipoglicemi nga trajtimet e tjera te diabetit ndersa po merr keto agjente,pacienti duhet te
konsumoje glukoze sepse degradimi dhe perthithja e komplekseve karbohidrate do te jete i vonuar.

6)TIAZOLIDINEDIONET(BARNAT QE ULIN REZISTENCEN E INSULINES)

Perfaqesuesit:
1) Rosiglitazon 2-8 mg nje here ne dite.
2)Pioglitazon 15-45 mg nje here ne dite.

129
Mekanizmi i veprimit:
Ulin rezistencen e insulines duke u lidhur me PPAR-gama (receptorin gama te aktivizimit te proliferimit
peroksizomal , nje receptor nuklear i cili formon heterodimer me receptorin e retinoidit X).
Receptori PPAR-gama gjendet me se shumti ne adipocite por e gjejme ne sasi te vogel dhe ne inde te tjera.

Agonistet e receptorit :
-rregullojne nje numer te madh gjenesh,
-promovojne diferencimin e adipociteve,
-ulin akumulimin hepatik te lipideve ndalojne akumulim te ALY-ve.
-promovojne rishperndarje te lipideve nga vendosja qendrore ne ate periferike.
-ulin nivelin e insulines qarkulluese, qe indikon nje pakesim te rezistences insulinike.

Efekte anesore:

• Ndikimi mbi lipidet

Rosiglitazone rrit lehtesisht LDL,HDL dhe TG.
Pioglitazoni rrit HDL ne nje shaklle me te larte se LDL por ul TG. Rendesia klinike e ndryshimeve
lipidike e ketyre agjenteve nuk dihet pasi shumica e pacienteve me DMT2 trajtohen gjithashtu me
statina. Pacientet shtojne ne peshe(2-3 kg).
• Reduktim i lehte i hematokritit , anemi.
• Rritje e retensionit te likideve dhe edema periferike per shkak te insficiences kardiake kongjestive.
• Rritje e riskut per evente kardiake nga rosiglitazoni (kerkon konsentin e shkruar kur pershkruhet).
• Rritje e riskut per kancer te fshikezes urinare nga pioglitazoni.
• Fraktura

Kundraindikacionet:
Semundje hepatike ose IKK (NYHA 3/4)
Mos kombino me insulinen
HbA1c e ul me 0.8%

7)INHIBITORET E SGLT2 (TRANSPORTERI-2 Na/GLC)

Perfaqesuesit:
1) Canagliflozin 100 mg 1 here ne dite para buke ne mengjes.
2) Dapagliflozin 5mg nje here ne dite me ose pa ushqime ne mengjes.
3) Empagliflozin 10 mg nje here ne dite me ose pa ushqim ne mengjes.

Mek i veprimit: Ul glukozen ne gjak duke frenuar ne menyre selektive kotransporterin Na-glukoze 2 qe
gjendet ne tubin proksimal te perdredhur. Kjo frenon riabsorbimin e glukozes, ul pragun renal per glukozen
dhe con ne rritje te ekskretimit urinar te glukozes.
Efekti i uljes se glukozes eshte i pavarur nga insulina dhe nuk lidhet me ndryshimet ne sensitivitetin ose
sekretimin e insulines.

Kunderindikacione aboslute: crregullim sever renal/ESRD - paciente me dialize.

130
Efekte anesore:
Per shkak te rritjes se glukozes ne urine, infeksionet urinare ose genitale jane me te shpeshta gjithashtu
shkaktohet nje diureze osmotike e cila mund te coje ne ulje te volumit intravaskular dhe hypotension
sidomos nese kombinohet me diuretike te anses.
Hiperlipidemi
Dapagliflozin nuk duhet te perdoret ne pacient me histori/kancer aktiv te fshikezes urinare.

Ulja e HbA1c 0.7-1%

131
TERAPI TE TJERA PER DMT2

1) REZINAT LIDHESE TE ACIDEVE BILIARE

Perfaqesues - colesevelam
Metabolizmi i ac. biliare eshte jonormal ne DMT2 .
Keto agjente thithen pak ne qarkullimin sistemik menyra se si e ulin glukozen nuk eshte e qarte.
Efekte anesore:
-TGI (nauze,konstipacion,dh abdominale).
-Mund te rrisin TG prandaj perdoren me kujdes ne paciente me tendence per hipertrigliceridemi.

2) BROMKRIPTINA
Agonist i receptorit te dopamines eshte miratuar nga FDA per trajtimin e DMT2.

3) TERAPIA ME INSULINE
Konsiderohet si terapi fillestare ne DMT2 ne rastin e :
-individeve te dobet ose me nje humbje severe te peshes.
-individe me semundje hepatike ose renale ku hipogliceminatet orale nuk mund te perdoren.
-ne individe te hospitalizuar/kane semundje akute/do i nenshtrohen nje nderhyrje kirurgjikale.

Terapia me insuline gjithashtu kerkohet ne fund nga nje numer i rendesishem i pacienteve me DMT2 per
shkak te natyres se semundjes dhe deficences relative te insulines qe zhvillohet ne individe me diabet per
nje kohe te gjate dhe qe nuk kane arritur targetin glicemik.
Duke qene se sekretimi i insulines endogjene vazhdon dhe eshte ne gjendje te siguroje nje mbulim te
marrjeve kalorike gjate vaktit ,insulina zakonisht nis si nje doze e vetme e insulines me veprim te gjate
(0.3-0.4 U/kg ne dite) ne mbremje (NPH) ose pak perpara gjumit (NPH < glargine,detemir).
Duke qene se hiperglicemia e urise dhe rritja e prodhimit hepatik te glukozes jane tiparet kryesore te DMT2,
insulina para gjumit eshte me efektive se nje doze e vetme e insulines ne mengjes.
Glargina e dhene para gjumit ka hipoglicemi nokturne me te rralle se NPH.
Insulina me veprim te gjate mund te perdoret ne mengjes dhe para gjumit ne kombinim me hipoglicemiantet
orale.
Fillimisht insulina bazale mund te jete e mjaftueshme,por shpesh injeksione multiple jane te nevojshme me
progresionin e diabetit .
Kombinime te tjera te insulines me veprim te gjate dhe te shkurter mund te perdoren ne DMT2.
Ne paciente te caktuar me DMT2 mund te konsiderohen pajisjet me infuzion te vazhdueshem te insulines.

PERZGJEDHJA E AGJENTIT FILLESTAR QE UL GLICEMINE:

Niveli i hiperglicemise dhe qellimi individual i pacientit influencon zgjedhjen e terapise fillestare.
Duke qene se eshte pare nje benefit maksimal nga terapia mjekesore nutricionale dhe rritja e aktivitetit fizik
pacientet me hiperglicemi te moderuar(200-250mg/dl) shpesh i pergjigjet mire nje hipoglicemianti.
Pacientet me hiperglicemi me severe >250mg/dl mund t’i pergjigjet pjeserisht por ka pak gjasa te arrihet
normoglicemia me monoterapine orale.
Hap pas hapi niset me nje agjent dhe me pas shtohet nje agjent i dyte per te arritur targetin glicemik.
Insulina perdoret ne hiperglicemine 250-300mg/dl ose ne ato qe jane simptomatik nga hiperglicemia.

132
Kjo perpjekje bazohet ne arsyetimin se nje kontroll i mire dhe i shpejte i glukozes do te :
-pakesoje toksicitetin e glukozes ne qelizat β
- permirsoje sekretimin e insulines endogjene
- lejoje hipoglicemiantet te jene me efektive.
Neqoftese kjo ndodh atehere do te shkeputet insulina.
Sekretagoget e insulines , biguanidet , inhibitoret e α-glukozidazes, tiazolidineionet, agonistet e rec GLP-1,
inhibitoret DPP-IV, inhibitoret SGLT2 dhe insulina jane aprovuar si monoterapi per DMT2.

-Sekretagoget e insulines, biguanidet, agonistet e rec. GLP-1 , tiazolidinedionet permiresojne kontrollin

glicemik ne nje shkalle te nghashme (1-2% ulje te HbA1c) duke qene me efektive se pjesa tjeter.
-Duke patur nje shkalle te ngjashme te permiresimit te glukozes ,nuk eshte vene re nje avantazh klinik i
njeres prej klasave te barnave
-Sekretagoget e insulines, agonistet e rec. GLP-1,inhibitoret DPP-IV , inhibitoret e SGLT2 , inhibitoret e
alfaglukozidazes e ulin glicemine menjehere nderkohe qe efekti i biguanideve dhe tiazolidinedionet vonohet
me jave .
-Jo te gjithe agjentet jan efektive ne te gjithe individet me DMT2.
-Biguanidet, inhibitoret e alfaglukozidazes, agonistet e rec GLP-1 , inhibitoret e DPP-IV , inhibitoret e SGLT2 ,
tiazolidinedionet nuk shkaktojne hipoglicemi direkte.
-Shumica e individeve do te kerkojne eventualisht trajtim me me shume se nje klase te hipoglicemianteve
ose insuline, duke reflektuar natyren progresive te DMT2.
-Kohezgjatja e kontrollit glicemik eshte me pak per gliburidin krahasuar me metforminen dhe rosiglitazonin.
Medikamentet me te perdorshme jane metformina dhe sulfanilureja.
Algoritmi me i perdorshem per
trajtimin e DMTII tregohet ne
figuren.1. Terapia fillestare
eshte ajo me metformine sepse
ka efikasitet, profil te efekteve
anesore te njohur dhe kosto te
ulet.
Avantazhet e metformines jane
qe ajo promovon nje humbje te
lehte te peshes, ul nivelin e
insulines dhe permirson
lehtesisht profilin lipidik.
Bazuar nga matjet e glicemise
ne gjakun kapilar dhe vlerat e
HbA1c,doza e metformines
duhet te rritet deri sa te arrihet
target glicemik ose doza
maksimale.
Nqse metformina nuk
tolerohet atehere mund te
perdoret terapia fillestare me
nje sekretagog te insulines ose
inhibitor i DPP-IV.

133
TERAPITE E KOMBINUARA TE AGJENTEVE QE ULIN GLC.

Nje numer kombinimesh te agjenteve terapuetike jane te suksesshem ne DMT2 dhe doza eshte e
njejte si kur perdoren te vetem.
*metformine+agjent sekondar oral
*meformine+agonist i rec GLP
*metformine+insuline.

Nqse nuk arrihet kontrolli adekuat me kombinimin e dy agjenteve (bazuar ne rezultatin e HbA1c cdo 3
muaj) nje agjent i trete oral/ins bazale duhet te shtohet.
Trajtimi me insuline behet i nevojshem ndersa DMT2 hyn ne fazen e deficences relative te insulines dhe
sinjalizohet nga kontrolli i papershtatshem i glicemise me 1 ose 2 hipoglicemiante orale.
Insulina vetem ose ne kombinim duhet te perdoret ne paciente qe nuk e arrijne dot targetin glicemik (prsh.
nje doze e vetme e ins me veprim te gjate para gjumit eshte shpesh efektive ne kombinim me metforminen).
Perkundrazi,sekretagoget e insulines kane nje dobi me te vogel ne momentin kur terapia e insulines fillon.
Ndersa prodhimi i insulines endogjene bie me tej,regjime te injeksioneve multiple te insulines me
koheveprimi te gjate dhe te shkurter jane te nevojshem per te kontrolluar devijimet e glicemise
postprandiale. Keto regjime insulinike jan identike me ato te DMT1.
Duke qene se hiperglicemia e DMT2 tenton te jete me stabel,keto regjime mund te rriten me 10% cdo 2-3
dite duke perdorur rezultatet e glukozes serike te urise. Shtimi ne peshe dhe hipoglicemia jane efektet
anesore te terapise se insuline.
Doza e insulines ditore e kerkuar mund te rritet (1-2 unite/kg ne dite) ndersa prodhimi i insulines endogjene
bie dhe rezistenca insulinike persiston. Individet qe kerkojne >1U/kg ne dite te insulines me veprim te gjate
duhet te konsiderohen nje kombinim terapie me metformine ose tiazolidinedione.
Shtimi i metformines ose tiazolidinedionet mund te reduktojne kerkesat e insulines ne disa individe me
DMT2.

TERAPITE EMERGJENTE

Transplanti i plote i pankreasit (kryhet njekohsisht me transplantin renal) mund te normalizoje tolerancen e
glukozes dhe eshte nje opsion terapeutik i rendesishem ne DMT1 me ESRD dhe pse kerkon nje ekspertize te
rendesishme per efektet anesore te imunosupresionit.
Shume individe me DMT1 akoma prodhojne nje sasi te vogel te insulines,kjo sugjeron qe qelizat beta mund
te rigjenerohen ngadale por shkaterrohen shpejt nga procesi autoimun.Prandaj po behen perpjekje per te
supresuar procesin autoimun dhe per te stimuluar rigjenerimin e qelizave 𝛽𝛽 te pankreasit .
Kirurgjia bariartrike per obezet (BMI >35kg/m2 )me DMT2 eshte mjaft premtuese ndonjehere me nje
rezolucion te diabetit ose reduktime madhore te dozes se nevojshme.

134
Ne nje bote ku rezervat ushqimore jane te pakta , aftesia per te ruajtur energji eshte esenciale per mbijetesen.
Adipocitet jane qeliza te adaptuara per te ruajtur energji ne forme trigliceridesh dhe ne momentin kur nevoitet e clirojne
kete energji ne formen e acideve te lira yndyrore. Ky funksion fiziologjik orkestrohet permes rrugeve endokrine dhe
neuronale duke bere te mundur qe njeriu ti mbijetoje urise per disa muaj.
Por ne ditet e sotme ku ne vendet e industralizuara ka abundance nutruicionale e cila ne kombinim me jeten sedentare
dhe faktoret gjenetike ky system shkakton obezitetin qe shkakton problem te shendetit.
DEFINICIONI DHE MATJET
Obeziteti eshte nje gjendje e mbingarkeses me ind adipoz dhe rrit riskun per morbiditet dhe mortalitet. Disa here
emertohet si rritje e peshes trupore , por kjo nuk eshte gjithmone e vertete pasi nje pacient me mase muskulare te
madhe mund te jete mbipeshe por nuk ka rritje te indit adipoz.
Metoda me e perdorur
mbareboten per te vleresuar
obezitetin eshte BMI (body mass
index)
BMI = mase/gjates
se/gjatesi2 (kg/m2)

Ekzaminime
Vleresi tete tjera
tjera perper
te te
vleresuar
vleresuar obezitetin perfshijne :
obezi erfshijne
anthropometrine (trashesia e
anthr metrine (trashesia
lekures), densitometira, e
CT ose
MRI,
lekur dhe impedanca
sitometriaelektrike
, .
mpedanca elektrike.
BMI mesatare per te gjitha
gjatesite dhe
taremasat
per tevarion
gjitha midis
vlerave
gja 19-26
dhe masat
2
kg/m varion
si per meshkujt
midis
ashtu dhe/m per femrat.
Vlera
dh e BMI = 30 perdoret si pika
mrat.
qe = obezitetin per nje person
BMIndan
obezi er nje person.

Studime
Studi me te shumta
te shumta
epidemiologjike
epi tregojne qe
gjike tregojne qe
incidenca
incid e morbiditeteve
kardiovaskulare
kardio re ,, kancerave si dhe
e patologjive
patologjite metabolike
metabolike fillojne
fillojne te te rriten
rriten n neMI
BMI25≥ 25 edhe
edhe psepse
memenjenje ritem
ritem shume
shume te te ngadalte, gje
ngad qe sygjeron
sygjeron qe qeqe
pika
pika ndarese
ndarese e obezitetit
e obezitetit duhetduhet te ulet.
te ulet. Prefer qe pa mbipe
Ne termat e perdorur preferohet qeetpacienti im mearvlera
; >40BMI 25-30morbid.
obezitet te quhet mbipesheshe dhe jo obez.
30-35 obezitet i lehte ; 35-40 obezitet i moderuar ; >40 obezitet morbid.

135
BMI = 25-30 duhet konsideruar sinjifikante nga ana mjekesore dhe e denje per te filluar trajtimin mjekesor sidomos nese
pacienti eshte hipertensiv dhe diabetik.
Indi dhjamor intraabdominal dhe ai subkutan abdominal ka sinifikance me te madhe se sa ai qe ndodhet ne ije dhe
anesite e poshtme.
Kjo ndarje nga ana mjekesore behet duke vleresuar raportin bel-ije . Vlerat >0.9 tek femrat dhe >1 tek burrat quhen
anormale.
PREVALENCA
Te dhenat nga “National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)” tregojne se obeziteti (BMI>30) i
popullates adulte amerikane eshte rritur nga 14.5% (1976-1980) ne 30.5% (1999-2000) nderkohe qe mbipeshe
(BMI = 25-30) jane rreth 64% e adulteve amerikane dhe obezitet morbid (BMI ≥40) jane rreth 4.7% e popullates.
Obeziteti eshte me i shpeshte tek grate dhe tek te varferit.
Prevalenca tek femijet po rritet gjithashtu me ritme te shpejta.
RREGULLIMI FIZIOLOGJIK I BALANCES FIZIOLOGJIKE
Masa trupore rregullohet si nga komponenti neural ashtu dhe nga ai endokrin.
Ky sistem rregullator eshte i nevojshem sepse edhe nje teprice e vogel e marjes se energjise ne raport me konsumin e saj
do te kete efekt afatgjate ne masen trupore. Prsh. nje imbalance pozitive prej 0.3% per 30 vjet do te coje ne 9 kg shtese..
Deprimimi nga ushqimi do te coje ne rritje te oreksit dhe ulje te konsumit te energjise nderkohe qe mbiushqyerja con ne
ulje te oreksit rritje te konsumit energjik. Ky eshte nje mekanizem kompesator qe perpiqet te mbaje ne balance masen e
trupit por me zhgjatjen e faktorit demtues (deprimimi ndaj ushqimit apo mbiushqyerja) ky mekanizem deshton.
Rol te rendesishem ne kete pergjigje rregullatore adaptive luan leptina, hormone i derivuar nga adipociti qe vepron
kryeshisht ne hypothalamus per te nxitur oreksin dhe harxhimin e energjise.

Oreksi influencohet nga shume faktore qe veprojne me cirkuite te ndryshme te trurit dhe kryesisht ne hypothalamus.
Sinjalet qe shkojne ne qendrat hipotalamike jane hormone , metabolitet dhe afferentet neuronale.
Affernetet neuronale jane imputet vagale jane te rendesishme dhe sjellin informacion nga viscerat si distensioni i
stomakut dhe zorreve.
Sinjalet hormonale vijne nga leptina , insulin , kortizoli , ghrelina , peptide YY dhe cholecystokinina.
Tek metabolitet perfshihet glukoza.
Keto sinjale cojne ne shprehjen dhe ne clirimin e peptideve hypotalamike [prsh.,neuropeptide Y (NPY), Agouti-related
peptide (AgRP), hormone α-melanocyto-stimulues (α-MSH), dhe hormone melaninconcentrating (MCH)] te cilat
integrojne me rruget sinj
sinjalializu
zuese
ese opioide
opioide , ,
katekolaminergjike
serotoninoergjike , katek jike dhe
endocannabioide.
defekte gjenetike
Deri tani jane zbuluar def enetike qeqë
shkaktojne obezitet të cilat perfshijne
e cila anomali të
shijne anomaly te
leptines,
leptines ,receptoreve
receptorevetë t saj dheetë sistemite të
sistemin
melanocortinës.
Harxhimi energjitik perfshfshin këto
komponente : per o komponente :
(1) ritmi metabolik bazal ose i qetsise;
(2) energjia e nevojshme per metabolizimin dhe
depozitimin e ushqimit;
(3) efekti termik i akfivitetit fizik
(4) termogjeneza adaptive qe varet ne varesi te
marjeve kronike te kalorive (rritet me rritjen e marjes
se kalorive)

136
Termogjeneza adaptive ndodh ne indin adipoz kaf (BAT) i cili kthen energjine e ruajtur ne nxehtesi. Mitokondrite e ketij
indi permbajne nje protein UCP-1 qe ben qe energjia te lirohet si nxehtesi.
Sistemi nervor simpatik e nervon ne menyre te shtuar indin adipoz kaf.
Aktiviteti metabolik i tij rritet nga veprimi central i leptines , qe jep pergjigje permes sistemit nervor simpatik.
Tek brejtesit mungesa e BAT shkakton obezitet dhe diabet ; ndersa stimulimi i BAT me agonist adrenergjik (β3 agonist) i
mbron nga obeziteti dhe diabeti.
Edhe pse BAT eshte i pranishem tek njerzit roli i tij fiziologjik nuk eshte zbuluar ende.

ADIPOCITET DHE INDI ADIPOZ

Indi
ndi adipoz
adipoz perbehet
perbehet njenje komponent
component strostromal/vaskular
vaskular ku
stromal/.vaskular ku vendosen
vendosen qelizat
qelizat me
me funksion
funksion depozitiozitimi
depozitimi
dep te triglicerideve
mi te triglicerideve
(adipocitet)
(adipocitet) ,, preadipocitet dhe makrofag
preadipocitet dhe makrofaget.
Zmadhimi
Zmadhimi ii indit
indit adipoz
adipoz vjen si nga
vjen si nga zmadhi
zmadhimi
mi i madhesi
madhesise se adipociteve
se se adipociteve ashtu
ashtu edhe
edhe nga rritja e numrit
nga rri tetyre.
mrit te tyre.Indi
Indi adipoz i
obezeve karakterizohet
adipoz i obezeve po ashtupo
karakterizohet dheashnga nje rritje e infiltrimit
ga rritje makrofagal.
e infiltrimit makrofagal.
Procesi se si qelizat mezenkimale , preadipipocitocite
Procesi se so qelizat mezenkimale , preadpreadipocite diferencohen ne adipocite
e diferencohen ne adipocite orkestrohen
orkestrohen nga
ng nje nga kaskade faktoresh
nja njefaktore
kaskade
transkriptimi specifike ku faktori transkriptiv kyc eshte PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) nje
receptor nuklear .
Adipocitet kane dhe rol endokrin duke cliruar nje numer
molekulas qe tregohen ne figure.
Tek keto molekula perfshihen hormone qe rregullojne
balancen energjetike si leptina , citokina si TNF α , IL-6,
faktore te komplementit si faktori D (i njohur si adipsine)
,agjente protrombocitike si inhibitori i aktivizimit te
plazminogjenit – I , dhe komponente qe marin pjese ne
rregullimin e presionit te gjakut si angiotenzinogjeni.
Adiponektina eshte nje hormone proteinik rrit
sensitivitetin ndaj insulines , nxit oksidimin e lipideve dhe ka efekte protective vaskulare . Sasia e tij ulet ne obezitet.
Resistina dhe RBP4 mendohet se rrisin rezistencen ndaj insulines , nivelet e tyre rriten ne obezitet.
Keto faktore dhe te tjere qe nuk jane zbuluar ende , luajne nje rol te rendesishem ne fiziologjine e homeostazes lipidike ,
sensitivitetin e insulines, kontrollin e presionit
presionit te gjakut dhe koagulimin. Keshtu kontribojne ne patologjite e lidhura me
obezitetin.
ETIOLOGJIA E OBEZITETIT
Edhe pse jane zbuluar shume rruge te rregullimit te balances energjetike , shkaku i obezitetit ngelet i pa qarte.
Ne pamje te pare patofiziologjia e obezitetit duket e thjeshte : marje kronike e shprehur e kalorive con ne teprice
energjie dhe depozitim ne indin adipoz por ka nje kompleks rrugesh neuroendokrine , sisteme metabolike qe rregullojne
marjen energjitike , depozitimin dhe harxhimin e saj keshtu problemi qendron ne faktin se si çedon ky sistem rregullator.

Roli i gjeneve dhe i mjedisit

Obeziteti zakonisht shihet brenda nje familje dhe trashegimia e mases trupore eshte e ngjashme me ate te gjatesise.
Kjo trashegimi nuk eshte Mendeliane.Roli gjenetik nuk eshte shume i njohur por mjedisi luan nje rol shume te
rendesishem , prsh. uria parandalon obezitetin edhe tek personi me predispozite me te larte per obezitet. Gjithashtu
rritja e shpejte e prevalences se obezitetit ne SHBA tregon qe roli i mjedisit eshte esencial sepse ky ndryshim eshte
shume i shpejte per te qene si pasoje e ndryshimeve te gjeneve.
Faktoret kulurore po ashtu luajne rol ne obezitet , ne shoqerite industirale obeziteti
obeziteti eshte me i shpeshte tek grate e
varfera dhe ne vendet ne zhvillim obeziteti eshte me i shpeshte tek grate e pasura.
Tek femijet obeziteti ka nje lidhje jo shume te forte me kohen qe ata shpenzojne para televizionit.
Deprimimi nga gjumi po ashtu rrit mundesine e obezitetit.

137
Sindromat gjenetike specifike
shume vite
Per shume vite tek
tek tek brejtesit
brejtesit janejane te nj
njohura
te njohura a nje
nje grupgrup mutacionesh
mutacionesh gjenetike
gjenetike shkak obezitet.
qe shkaktojne
qe shkaktojne bezitet.
obezitet.
Shumica e ketyre gjeneve shkaktojne si hiperfagi ashtu edhe ulje te konsumit energjik.
Produkti i genit “ob” eshte peptide leptine qe sekretohet nga
adipocitet. Nivelet e larta te leptines ulin marjen e ushqimit dhe rrisin
harxhimin e energjise.
Tek minjte qe kane mutacion te genit ob (ob/ob) zhvillojne obezitet
sever , rezistence insulinike dhe hiperfagi.
Nje mutacion tjeter tek minjte “db/db” krijon rezistence ndaj leptines
si pasoje e defektit te receptorit te leptines dhe zhvillojne nje sindrom
te ngjashem me minjte “ob/ob”.

Gjithashtu dhe
dhetek
teknjerzit mutacionet
njerzit mutacionetqe pqekin
prerekin sekretimin
sekretimin e leptinese
apo receptoret
leptines e leptinesemendohet
apo receptoret s
leptines mendohet se qendr
ojne drojne ne baze
gjenetikes se obezitetit .

shkaktojnee obezitet sever tek njerzit, secila prej ketyre sindromave

Mutacione ne disa gene te tjere qe tregohen me lart shkaktojn
jane teper te rralla.
Mutacione te gjeneve qe kodojne proopiomelanocortinen (POMC) sshkakton
hkakton obezitet sever si pasoje e ndalimit te
sintezes se α-MSH nje neuropeptid qe inhibon oreksin ne hypothalamus.
Mutacionet e Proenzyme convertase 1 (PC-1) shkaktojne obezitet permes frenimit te sintezes se α-MSH.

138
Sindroma te tjera specifike te lidhura me obezitetin

 Sindromi Cushing
Pacientet obeze zakonisht kane obezitet central , hypertension dhe intolerance ndaj glukozes keshtu qe duhen
diferencuar nga pacientet me Cushing.
Prodhimi i kortizolit dhe metabolitet e tij urinare (17-OH steridet) mund te rriten dhe ne obezitetin e thjeshte.
Por ne ndryshim nga Cushingu nivelet bazale te kortizolit ne urine dhe serum jane normale; gjithashtu dhe testi I
stimulimit me CRH ose ACTH.
Testi i suprimimit me dexametazon (TSD) me doze te vogel (1mg) te mare ne darke eshte normal ne 90% te
rasteve , ne pjesen tjeter TSD me doze te vogel dy ditor eshte normal.
 Hypotiroidizmi
 Insulinoma
Pacientet me insulinome zakonisht shtojne ne peshe si pasoje e mbiushqyerjes per te eleminuar simptomat e
hypoglicemise.
 Craniopharyngioma dhe crregullime te tjera qe prekin hypotalamusin si traumat ose semundjet inflamatore

A hane obezet me shume se sa njerzit normale ?

Kjo pyetje ka ngritur shume debate nder vite. Shume obeze besojne se ata hane pak ushqim dhe kjo mbeshtetej nga
shume doktore, por tani eshte vertetuar qe obezet konsumojne me shume ushqim se njerzit normale .

139
Disa patologji qe lidhen me obezitetin

 Diabet mellitus tipi-2 , insulino rezistent

 Crregullime te sistemit riprodhues
Meshkujt obeze kane nje risk te larte per hypogonadizem , gjithashtu eshte vene re ulje e testosteronit
plazmatik dhe SHBG (sex hormone–binding globulin) nderkohe qe nivelet e estrogjenit rriten.
Mund te ndodhe gjinekomasti dhe ulje te libidos , spermatogjenezes dhe potences .
Tek femrat obeziteti lidhet me crregullime te ciklit menstrual si pasoje e rritjes se nivelit te estrogjenit.
 Semundje kardiovaskulare
 Semundje pulmonare
 Gure ne koleciste – si pasoje e hipersaturimit te biles me kolesterol.
 Kancer
– tek meshkujt rritet incidencen e kancerit te ezofagut , kolonit , rektumit , pankreasit , heparit , prostates
- tek femrat rritet incidence e kancerit te kolecistes , duktuseve biliare , gjoksit , endometriumit , cervixit
dhe ovareve.
 Patologji te kockave , kyceve dhe lekures
Obeziteti eshte i lidhur me rritjen e riskut per osteoartrit si pasoje e traumes qe shkakton pesha e madhe.
Manifestimi kryesor i lidhur me lekuren eshte akantosis nigricans.

TRAJTIMI konsiston ne ndr himin e djetes dhe shtimin e aktivitetit fizik.

nje djete
ete qe ul sasine totale te kalorive te marra. Fillohet trajtimii me nje djete qe ka
Modifikimi i kushteve te jeteses – konsiston ne ndryshimin e dietes dhe shtimin e aktivitetit fizik.
ite me pak se sa djeta norm pacientit.
Vetem aktiviteti fizik n sjell ulje te konsiderueshme ne peshe por kur ajo ohet me nje djete te
pershtatshme efektet jane te kenaqshme. R Rekomandohet
andohet minimum 30 minuta aktivitet te moderuar fizik cdo dite. ite.
• Terapia dietike - Fokusi kryesor eshte perdorimi i nje diete qe ul sasine totale te kalorive te
marra. Fillohet
duhet trajtimi
konsiderohet me tnjepacientet
te fillohet diete qe ka 500-1000
me BMI >30kg/m kcal/dite medhepak
te indikohet se sa7kg/m
ne BM
dieta normale
Pervec modifikimit te kushte e te
kushteve pacientit.
jeteses keta paciente
ciente mund te trajtohen me barna te cilat frenojne
frenoj oreksin ose me barn ate
reduktojne perthithjen e makronutrienteve n i prsh. yndyrnat.
• Aktiviteti fizik - Sipas rekomandimeve
tilistat te fundit pacienti qe do te ule ne peshe pervec dietes se
pershtatshme duhet qe te kryeje
bariatrike mund te konsiderohet tek pa
ntet me
dhe nje aktivitet te moderuar fizik per tekeshoqeruar
pakten 30 me
minuta ne
patologji tedite
tjeraper 7 ditsiteprsh.
serioze javes.
insuficen iake.

Farmakoterapia duhet te konsiderohet qe te fillohet tek pacientet me BMI > 30 kg/m2.

Duhet ditur qe keto barna nuk bejne mrekullira dhe perdoren si shtese tek nje pacient qe ka filluar te
mbaje diete dhe te kryeje aktivitet fizik per te ulur ne peshe. Mekanizmi i veprimit te tyre eshte permes
uljes se oreksit ose permes reduktimit te perthithjes se makronutrienteve ne TGI si prsh. yndyrnave.
Disa nga keto barna jane : Orlistat ,Cetilistat, Lorcaserin, Sibutramine.
16
2 2
Kirurgjia bariatrike mund te konsiderohet tek paciecientet me BMI ≥40 kg/m ose me BMI ≥35 kg/m
te bashkeshoqeruar me patologji te tjera serioze si prsh. insuficenca kardiake.

140
141
SINDROMI METABOLIK
Sindromi metabolik do te quhet prania e ≥ 3 nga gjendjet e meposhtme ose fillimi i nje trajtimi
medikamentoz per keto gjendje :

• Rezistenca insulinike : glukoza e urise ≥ 100 mg/dL

• Hipertensioni : ≥ 130/85 mm Hg
• Dislipidemi
o Trigliceridet e rritura : ≥ 150 mg/dL
o HDL kolesteroli i ulur : < 40 mg/dL tek burrat dhe <50 mg/dL tek grate
• Obeziteti abdominal
o Perimetri i belit ≥ 102 cm tek burrat dhe ≥ 88 cm tek grate

Keto gjendje rritin riskun per te patur probleme me shendetin, kryesisht :

• Patologji kardiovaskulare
• Diabet tipi II
• Steatoze hepatike

142
Trajtimi

 Linja e pare: modifikimi i stilit te jeteses

• Ndryshimet ne diete: ulje e marrjes se kalorive, ushqime te shendetshme (prsh.

fruta/perime, ushqime te pasura ne proteina, yndyrna te pa saturuara)

• Aktivitet fizik: kryerje aktiviteti fizik te moderuar per te pakten 30 minuta ne dite, ne
menyre qe te rritet sensitiviteti i insulines, te ulet presioni i gjakut dhe pacienti te bjere ne
peshe.

 Terapia medikamentoze:

• Trajto hipertensionin (prsh., ACE-inhibitore),

• Trajto ne menyre adekuate diabetin melitus

• Trajto dislipidemine (prsh. statina)

 Kirurgjia bariatrike: ne rast BMI ≥ 40 dhe kur kane deshtuar masat e mara per modifikimin e stilit te
jeteses.

• Gastrotomia Sleeve (si mëngë) është teknika më e shpeshtë: hiqet nje pjese e madhe e
curvature major.

• Bypass gastrik , teknika e dyte me e shpeshte

143
Metabolizmi i lipoproteinave

Lipoproteinat jane komplekse makromolekulare te cilat ransportojne lipidet hidrofobike (trigliceridet

primare, kolesterolin dhe vitaminat e tretshme ne yndyrna) permes fluideve te trupit (plazmes , likidit
intersticial dhe limfes) ne dhe nga indet.
Lipoproteinat luajne nje rol esencial ne:

• Absorbimin e kolesterolit dietik , acideve yndyrore me zinxhir te gjate dhe vitaminave te tretshme ne
yndyrna .
• Transportin e triglicerideve , kolesterolit dhe vitaminave te tretshme ne yndyrna nga heparin drejt
indeve periferike.
• Transportin e kolesterolit nga indet periferike ne hepar.

Lipoproteinat permbajne ne qender lipide hidrofobike (triglycerides dhe esteret e kolesterolit) qe rrethohen
nga lipide hirdofilike (fosfolipids, kolesterol i paesterifikuar) dhe proteina.
Lipoproteinat plazmatike ndahen ne 5 klasa madhore ne varesi te densitetit te tyre : chylomicrone, very low
density lipoproteins (VLDLs), intermediate-density lipoproteins (IDLs), low-densitylipoproteins (LDLs), and
high-density lipoproteins (HDLs).

HDL eshte lipoproteina me e vogel dhe me densitetin me te madh ndersa kilomikronet dhe VLDL jane me te
medhajat dhe me densitetin me te ulet.
Sasia kryesore e TG plazmatike transportohen permes kilomikroneve dhe VLDL ; sasia kryesore e
kolesterolit plazmatik transportohet si kolesterol ester me LDL dhe HDL.
Proteinat qe vendosen mbi lipoproteina quhen apolipoproteina.
Keto proteina aktivizojne enzima te rendesishme ne metabolizmin e lipoproteinave dhe veprojne si ligande
per tu lidhur me receptoret mbi siperfaqen qelizore.
Emertimi , vendosja dhe funksionet e apolipoproteinave ndodhen ne tabelen e meposhtme :

144
TRANSPORTI I LIPIDEVE DIETIKE (RRUGA EXOGJENE)

Trigliceridet dietike hidrolizohen nga lipaza ne lumenin interstinal dhe emulsohen me acidet biliare per te
formuar micelet.
Kolesteroli diektik , acidet yndyrore dhe vitaminat e tretshme ne yndyrnat absorbohen ne pjesen proximale
te zorres se holle. Kolesteroli dhe retinoli esterifikohen ne enterocite duke formuar keshtu kolesterol esterin
dhe retinil esterin. Acidet e lira yndyrore me zinxhir te gjate (>12 karbone) kthehen ne trigliceride dhe
“paketohen” se bashku me keshtu kolesterol esterin ,retinil esterin, fosfolipide dhe apoB48 duke formuar
keshtu kilomikronet. Keto te fundit transportohen persmes sistemit limfatik (ductus thoracic) ne qarkullimin
sistemik.
Siperfaqet endoteliare te kapilarve te indit adipoz , zemres dhe muskulit skeletik kane nje proteoglikan i cili
ankoron lipoprotein-lipazen (LPL). Kjo enzime hidrolizon trigliceridet e kilomikroneve duke cliruar ALY.
Si kofaktor per kete reaksion ndihmon apoC-II e cila i transferohet kilomikroneve qarkulluese nga HDL.
ALY i cliruar kapet nga miocitet , adipocited dhe ose oxidohet per te gjeneruar energji ose riesterifikohet dhe
ruhet si trigliceride.
Keshtu me “largimin” e triglicerideve , kilomikroni zvogelohet , shfryhet dhe membrane e tij rrudhoset,
apolipoproteinat e siperfaqes i transportohen HDL dhe ne kete menyre formohen mbetjet (remnants)
kilomikrone. Keto mbetje te kilomikroneve largohen shpejt nga qarkullimi i gjakut nga heparin permes nje
procesi qe kerkon pranine e apoE.

TRANSPORTI I LIPIDEVE HEPATIKE (RRUGA ENDOGJENE)

Hepari prodhon VLDL te cilat jane shume te ngjashme me kilomikronet nga permbajtja por ne ndryshim prej
tyre kane apoB100 dhe jo apoB48 si dhe kane nje raport me te larte kolesterolit me trigliceridet (~1mg
kolesterol per cdo 5 mg trigliceride).
Trigliceridet e VLDL formohen nga esterifikimi i ALY me zinxhir te gjate ne hepar.
Pasi sekretohen ne plazme VLDL-te fitojne shume kopje te apoE dhe apolipoproteina te series C qe
transferohen tek to nga HDL.
Ashtu si dhe me kilomikronet , TG e VLDL hidrolizohen nga LPL . Keto mbetje te VLDL pas largimit te TG do te

145
quhen si IDL dhe permbajne perafersisht sasi te njejte trigliceridesh dhe kolesteroli. [VLDL kishin raportin 5:1
TG/Chol ; IDL kane perafersisht raportin 1:1].
Hepari largon perafersisht 40-60% te IDL qarkulluese permes receptorit te LDL, i cili lidhet me apoE.
Pjesa e ngelur e IDL i nenshtrohen lipazes hepatike (HL) per te formuar ne kete menyre LDL. Gjate ketij
procesi pothuajse e gjithe sasia e TG ne grimca hidrolizohet dhe te gjitha apolipoproteinat pervec apoB100
transferohen ne lipoproteina te tjera. Pra LDL kane kryesisht kolesterol. Rreth 70% e LDL-ve qarkulluese do
te kapen nga heparin permes endocitozes te moderuar nga receptori i LDL.

Lipoproteina(a) [Lp(a)] eshte nje lipoproteine e ngjashme me LDL ne lipide dhe ne permbajtje proteinike
por qe permban nje lipoproteine te vecante qe quhet apolipoprotein(a). Apo(a) sintetizohet ne hepar dhe
lidhet me apoB100 permes nje lidheje disulfidike. Nivelet plazmatike te larta te Lp(a) perbejne nje faktor
risku te pavarur per semundje kardiovaskulare.

146
METABOLIZMI I HDL DHE TRANSPORTI REVERS I KOLESTEROLIT

Te gjitha qelizat me nucleus sintetizojne kolesterol , por vetem hepatocitet dhe enterocitet munt te
ekskretojne ne menyre efektive kolesterol , ne bile apo ne lumenin intestinal.
Ne hepar kolesteroli exkretohet ne bile ose ne menyre direkte ose permes konvertimit ne acide biliare.
Kolesteroli nga indet periferike transportohet ne hepar permes HDL-ve.
HDL-te sintetizohen nga hepari dhe intestini dhe fitojne apoA-I dhe apoA-II duke formuar keshtu HDL-
imature.
Brenda grimcave te HDL-ve , kolesteroli esterifikohet nga lecithincholesterol acyltransferase (LCAT) , e cila
aktivizohet nga apoA-I , ne kete menyre me shume kolesterol hidrofobik do te depozitohet ne qendren e
ketyre grimcave .Me rritjen e grumbullimit te kolesterol esterit , HDL behet sferike dhe fiton apoproteina te
tjera ne siperfaqe nga kilomikronet dhe VLDL-te duke formuar HDL-mature.
HDL kolesteroli transportohet ne hepar me rruge indirekte dhe direkte.
Rruga indirekte perfshin transferimin e kolesterol esterit te HDL ne nje lipoproteine tjeter qe permban apoB ,
ne shkembim te TG. Ky process ndodh permes proteines transportuese te kolesterol esterit (CETP). Me pas ky
kolesterol ester qe ka kaluar ne lipoproteine tjeter do largohet nga qarkullimi permes endocitozes hepatike
te mediuar nga receptori i LDL.
Rruga direkte perfshin kapjen direkt te HDL-ve nga hepatocitet permes receptorve B-I (SR-BI)

147
 1. Dislipidemite perkufizohen si crregullime te metabolizmit te lipideve,e karakterizuar nga risk I larte per
semundje kardiovaskulare ose semundje kardiovaskulare ekzistuese ne prani te secilit nga abnormalitet e
meposhtme ne profilin e lipideve:
 Kolesterol total > 200 mg/dL
 LDL-Chol >100 mg/dL
 HDL-Chol <60 mg/dL
 Trigliceridet >150 mg/dL
2. Ne baze te etiologjise klasifikohet si primare(kongjenitale) dhe sekondare

3. Klasifikimi laboratorik i dyslipidemise sipas Fredrickson:

Fenotipi I IIa IIb III IV

Fredrickson
Patologjia Hiperkilomikronemia Hiperkolesterolemia Hiperlipidemia Dysbetalipoproteinemia HiperTGemia
familjare familjare familjare e familjare familjare
kombinuar
Frekuenca E rrale ~10% 1-15% ~5% ~70%
Transmetimi AR AD AD AR AD
Patogjeneza ▪Deficence e ▪Defekt ne sintezen ▪Mbiprodhim ▪Defekti i ▪Mbiprodhim
Lipoprotein lipazes e LDL-recept.OSE hepatik i ApoE(Formohet ApoE- hepatik i
OSE ▪ApoB-100 ApoB100 2 i cili ka 1-2% te VLDL
▪Deficence e ApoC-2 defektoze ↑VLDL afinitetit te ApoE-3 per
↑LDL t’u lidhur me
LDLrecept.
Manifestime ▪Xanthoma eruptive ▪Ateroskleroze Larmishmeri ▪Ateroskleroze ▪Ateroskleroz
t klinike ▪Hepatosplenom - premature fenotipike ne premature e premature
egali ▪Arcus lipoides familjet e ▪Xanthoma palmare ▪Xanthoma
▪Pankreatit akut cornealis prekura; dhe tuberoeruptive tuberoerupti
▪Lipemia retinalis ▪Xanthoma a) 1/3  ve
◊nuk rrit riskun per tendinoze/tuberoze hiperCHol. te ▪Pankreatit
ateroskleroze izoluar; akut
b) 1/3 ▪Hiperglicemi
hiperTG. te
te izoluar:
c) 1/3  te
kombinuar
Lipoproteina Chylomikrone LDL LDL+VLDL IDL+CHYL. VLDL
e rritur
Chol.tota N-↑ ↑↑ ↑↑ ↑ N-↑
TG total ↑↑ N ↑ ↑ ↑↑
Plazma Shtrese e siperme E paster E paster E turbullt E turbullt
laktashente

148
149
 4. Shkaqet sekondare te dislipidemise:

HyperChol.-emi HyperTG-emi Hyperlipidemi e komb. ↓HDL

▪Hipotiroza ▪DM I pakontrolluar ▪DM i pakontrolluar ▪Steroide anabolike
▪Sindr.nefrotik ▪IR ▪Hipotiroza ▪Retinoide
▪Tiazidiket ▪Obezitet ▪GK,imunosupresor ▪Duhanpirja
▪Obstrux. i rrugeve biliare ▪Alkoolizem
▪Medikamente(kontrace.
Oral,GK,Metoprolol,antiPsikotik
etj.)

5. Manifestimet Klinike:
 Lekure(Xanthoma eruptive/tendinoze/palmare,xanthelasma)
 Sy(Lipemia retinalis,arcus lipoides corneae)
 Steatoze hepatike,pankreatit ne hiperTG te rende
 Atheroslerosis(Semundje e a.koronare,ACV,stenoze karotide,arteriopati periferike)

6. Diagnoza realizohet me profil lipidik esell:

150
Trajtimi
• Qellimi: Permiresimi i nivelit te lipideve ne serum ne menyre qe te reduktohet risku per semundje
kardiovaskulare.
• Masat e pergjithshme : Modifikimi i stilit te jeteses
o Ndryshimet ne diete : redukto marrjen e kolesterolit (<300 mg/dite)dhe lipideve te
saturuara.
o Humbje e peshes
o Aktivitet fizik
• Terapia medikamentoze
o Statinat

Statinat Gjysemjeta plazmatike ne ore Bioaktiviteti Efektet anesore

Atorvastatin 15–30 ∼ 10% • Te pergjithshme : diarre , konstipacion,

dhimbje koke
Simvastatin 2–3 ∼ 5% • Rritje te enzimave hepatike (3% te rasteve)
• Muskulare
Pravastatin ∼2 ∼ 20% o Mialgji
o Miopatia e lidhur me statinat
Lovastatin 3 ∼ 5%
Kunderindikacionet
Fluvastatin 0.5–2.5 ∼20–30% • Hipersensitiviteti
• Semundje hepatike akute
Pitavastatin 12 ∼ 50% • Patologji muskulare
• Shtatzani/ushqyerje me gji
Rosuvastatin 19 ∼ 20%

o Medikamente te linjes se dyte (fibratet, acidi nikotinik etj.)

• Trajtimi i xantomave dhe xantilasma-ve : nuk eshte i nevojshem ne shumicen e rasteve; Heqja
kirurgjikale mund te indikohet per arsye kozmetike por ato kane nje incidence te larte te rishfaqjes.

ACC/AHA guidelines

• Fillo trajtimin me statina me intensitet te moderuar/te larte

• Semundje kardiovaskulare aterosklerotike qe ka dhene shenja klinike :

: terapi me statina me intensitet te larte (mosha > 75 years: intensitet te moderuar)

• LDL ≥ 190: terapi me statina me intensitet te larte (high-intensity statin therapy)

• Mosha 40–75 vjec + diabet (nqs LDL 70–189) → statina me doze te moderuar [konsidero
statina me doze te larte nqs risku 10 vjecar per shfaqjen e semundjes aterosklerotike
kardiovaskulare (ASCVD) eshte >7.5%]

• Mosha 40–75 vjec + risku 10 vjecar i ASCVD >7.5% (nqs LDL 70–189)

151
152
 High Blood Cholesterol
ATP III Guideline

1
S t ep 1 Percakto nivelin e Lipoproteinave dhe Kolesterolit pas 9-12h esell.

(mg/dL)

LDL Cholesterol – Targeti Primar I Terapise

<100 Optimal
100-129 Afer normes
130-159 Kufi I rritur
160-189 I rritur
>190 Shume I rritur

Total Cholesterol
<200 I deshiruar
200-239 Kufi I rritur
>240 I rritur

HDL Cholesterol
<40 I ulet
>60 I rritur

2
S t ep 2 Identifiko prezencen e Semundjes atherosklerotike te a.koronare(SAK)ose
ekuivalentet e SAK qe e vendosin pacientin ne risk te larte:
Diabet mellitus
SAK
Semundje simptomatike cerebrovaskulare
Arteriopati periferike
Aneurizem I aortes abdominale

3
S t ep 3
Percakto pranine e F.R madhor te tjere (jo LDL):

Duhanpirja
Hypertensioni (TA >140/90 mmHg ose perdor antihipertensive)
↓ HDL cholesterol (<40 mg/dL)*
Histori familjare per SAK prematur (SAK ne familjare te rendit te pare <55 vjec ne
paciente meshkuj;SAK ne familjare te rendit te pare <65 vjec ne paciente femra)
Mosha (meshkuj >45 vjec; femra >55 vjec)
* HDL cholesterol >60 mg/dL konsiderohet si faktor risku “negativ”; .prania e tij zbret nje
nga F.R te tjere nga llogaria

153
 4
S t ep 4 Nqs te pranishem 2+ F.R madhor (te tjere pervec LDL) pa prani SAK-u ose ekuivalente te
SAK-ut, Percakto riskun 10 vjecar per SAK (tabelat Framingham ne fund ).
3 kategori te riskut 10-vjecar:

>20 % —konsider. SAK ekuiv.

10-20 %
<10 %

5
S t ep 5 Percakto kategorine e riskut dhe:

Vendos nivelin target terapeutik te LDL

Percakto nivelin per ndryshimin e stilit te jeteses (TLC)
Percakto nivelin per fillimin e terapise medikamentoze

Nivel I LDL qe duhet

Per Ndryshim Stili Nivel LDL per fillim terapie
Kategori Risku Target LDL Jetese medikamentoze

SAK ose ekuivalent SAK-u <100 mg/dL >100 mg/dL >130 mg/dL
(Risku 10-vjecar >20%) (100-129 mg/dL: opsionale)*

Risku 10-vjecar 10-20%:

2+ FR <130 mg/dL >130 mg/dL >130 mg/dL
(Risku 10 vjecar <20%) Risku 10-vjecar <10%:
>160 mg/dL

†
0-1 FR <160 mg/dL >160 mg/dL >190 mg/dL
(160-189 mg/dL:Opsionale)

* Some authorities recommend use of LDL-lowering drugs in this category if an LDL cholesterol <100 mg/dL cannot be achieved by
therapeutic lifestyle changes. Others prefer use of drugs that primarily modify triglycerides and HDL, e.g., nicotinic acid or fibrate.
Clinical judgment also may call for deferring drug therapy in this subcategory.
† Almost all people with 0-1 risk factor have a 10-year risk <10%, thus 10-year risk assessment in people with 0-1 risk factor si
not necessary.

6
S t ep 6 Modifikimi i stilit te jeteses(MSJ) perfshin:

Dieta:
— Yndyrna te saturuara <7% te kalorive totale, kolesterol <200 mg/day

— Konsidero marrje te shtuar te fibrave soluble (10-25 g/day) dhe

fitostanols/fitosterols (2g/day)
Humbje ne peshe
Aktivitet fizik

154
 7
S t ep 7 Trajtimi medikamentoz perfshin:

Konsidero terapi medikamentoze bashke me MSJ ne paciente me risk↑

Konsidero terapi medikamentoze 3 muaj pas MSJ per kategorite e tjera te
riskut

HIPOLIPEMIANTET

Klasa Barnat dhe Efekte ne EFPD KI

Doza ditore Lipide/Lp

HMG CoA reductase Lovastatin (20-80 mg) LDL 18-55% Myopathy Absolute:
inhibitors (statinat) Pravastatin (20-40 mg) HDL 5-15% Increased liver • Active or chronic
Simvastatin (20-80 mg) TG 7-30% enzymes liver disease
Fluvastatin (20-80 mg) Relative:
• Concomitant use of
Atorvastatin (10-80 mg)
certain drugs*
Cerivastatin (0.4-0.8 mg)

Bile acid sequestrants Cholestyramine (4-16 g) LDL 15-30% Gastrointestinal Absolute:

Colestipol (5-20 g) HDL 3-5% distress • dysbeta-
Constipation lipoproteinemia
Colesevelam (2.6-3.8 g) TG No change
or increase Decreased absorp- • TG >400 mg / dL
tion of other drugs Relative:
• TG >200 mg / dL

Nicotinic acid Immediate release LDL 5-25% Flushing Absolute:

(crystalline) nicotinic acid HDL 15-35% Hyperglycemia • Chronic liver disease
(1.5-3 gm), extended TG 20-50% Hyperuricemia • Severe gout
release nicotinic acid (or gout) Relative:
®
(Niaspan ) (1-2 g), Upper GI distress • Diabetes
sustained release Hepatotoxicity • Hyperuricemia
nicotinic acid (1-2 g) • Peptic ulcer disease

Fibric acids Gemfibrozil LDL 5-20% Dyspepsia Absolute:

(600 mg BID) (may be increased in Gallstones • Severe renal disease
Fenofibrate (200 mg) patients with high TG) Myopathy • Severe hepatic
Clofibrate HDL 10-20% disease
(1000 mg BID) TG 20-50%

* Cyclosporine, macrolide antibiotics, various anti-fungal agents, and cytochrome P-450 inhibitors (fibrates and niacin should be used with
appropriate caution).

155
 8
S t ep 8 Identifiko sindromin metabolik dhe trajtoje,nqs prezent,pas 3 muajsh nga MSJ.

≥3 nga te meposhtmet:

†
Obeziteti abdomin* Perimeter beli
Meshkuj >102 cm (>40 in)
Femra >88 cm (>35 in)

Trigliceride >150 mg/dL

HDL kolesterol
Meshkuj <40 mg/dL
Femra <50 mg/dL

Tensioni arterial >130/>85 mmHg

Glicemi esell >110 mg/dL

* Overweight and obesity are associated with insulin resistance and the metabolic syndrome.
However, the presence of abdominal obesity is more highly correlated with the metabolic risk
factors than is an elevated body mass index (BMI). Therefore, the simple measure of waist cir-
cumference is recommended to identify the body weight component of the metabolic syndrome.
† Some male patients can develop multiple metabolic risk factors when the waist circumference is
only marginally increased, e.g., 94-102 cm (37-39 in). Such patients may have a strong genetic
contribution to insulin resistance. They should benefit from changes in life habits, similarly to
men with categorical increases in waist circumference.

Trajtimi I sindromit metabolik

Trajto shakun baze(mbipeshe/obezitet,inaktivitet fizik):
– Intensifiko regjimin per humbje ne peshe
– Rrit aktivitetin fizik.

Trajto:
– Hipertensionin
– Perdor aspirine ne paciente me SAK
– Trajto nivelet e larta te TG dhe/ose te ↓ te LDL

156
 9
S t ep 9 Trajto nivelet e larta te TG

Trigliceridet ne serum (mg/dL)

<150 Normal
150-199 Kufi te larta
200-499 Te larta
500 Shume te larta

Trajtimi I HiperTG (150 mg/dL)

Qellimi 1-ar I terapise eshte te arrihet targeti I LDL
Intensifiko regj.e humbjes ne peshe
Rrit aktivitetin fizik
Nqs TG>200 mg/dL pasi arrihet niveli target I LDL, vendos qellim
sekondar nivele te Jo-HDL-kolesterolit (Chol.total – HDL-Chol)
30 mg/dL me larte se niveli target I LDL.

Kategori risku LDL Target JO-HDL Target (mg/dL)

(mg/dL)
SAK ose SAK-ekuiv.(Risk 10- <100 <130
vjecar per SAK >20%)
2+FR dhe risk 10-vjecar <130 <160
<20%)

0-1 FR <160 <190

Nqs TG200-499 mg/dL pasi arrihet niveli target I LDL, konsidero te shtosh nje bar per te
arritur nivelin target te jo-HDL:
• Intensifiko regjimin terapeutik me barin qe ↓LDL, ose
• Shto acid nikotinik ose fibrate per te ↓ VLDL.

Nqs TG >500 mg/dL, fillimisht ↓TG per te parandaluar pankreatit (STEP 1):
• Diete e varfer ne yndyrna (<15 % te kalorive te marra nga yndyrnat)
• Ulje ne peshe dhe aktivitet fizik
• fibrate ose acid nikotinik
• Kur TG <500 mg/dL, fillo terapine per ↓LDL:.

Trajtimi I niveleve te ↓ te HDL-Chol(<40 mg/dL)

Fillimisht arri nivelin target per LDL,dhe pastaj:
Intensifiko regjimin e humbjes ne peshe dhe aktivitetin fizik
Nqs TG 200-499 mg/dL, arri nivelin target per JO-HDL-Chol
Nqs TG <200 mg/dL (HDL e ulet e izoluar)ne paciente me SAK ose SAK-
ekuivalent konsidero acid nikotinik ose fibrate.

157
Meshkuj Femra
Estimate of 10-Year Risk for Men Estimate of 10-Year Risk for Women
(Framingham Point Scores) (Framingham Point Scores)

Age Points Age Points

20-34 -9 20-34 -7
35-39 -4 35-39 -3
40-44 0 40-44 0
45-49 3 45-49 3
50-54 6 50-54 6
55-59 8 55-59 8
60-64 10 60-64 10
65-69 11 65-69 12
70-74 12 70-74 14
75-79 13 75-79 16
Points Total Points
Total
Cholesterol Cholesterol
Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

<160 0 0 0 0 0 <160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1
200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
280 11 8 5 3 1 280 13 10 7 4 2

Points Points

Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

Nonsmoker 0 0 0 0 0 Nonsmoker 0 0 0 0 0
Smoker 8 5 3 1 1 Smoker 9 7 4 2 1

HDL (mg/dL) Points HDL (mg/dL) Points

60 -1 60 -1
50-59 0 50-59 0
40-49 1 40-49 1
<40 2 <40 2

Systolic BP (mmHg) If Untreated If Treated Systolic BP (mmHg) If Untreated If Treated

<120 0 0 <120 0 0
120-129 0 1 120-129 1 3
130-139 1 2 130-139 2 4
140-159 1 2 140-159 3 5
160 2 3 160 4 6

Point Total 10-Year Risk % Point Total 10-Year Risk %

<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4
17 5
9 5
10 6 18 6
11 8 19 8
12 10 20 11
13 12 21 14
14 16 22 17
15 20 23 22
16 25 10-Year risk % 24 27 10-Year risk %
17  30 25  30

158
159
REFERENCAT
Larry Jameson J : Harrison’s Endocrinology ,2019

AMBOSS: medical knowledge platform for doctors and students ; amboss.com

ABALOVICH M et al: Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 92(Suppl):S1, 2007

ACHARYA SH et al: Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: A systematic
review. Clin Endocrinol (Oxf) 69:943, 2008

BAUER M et al: Brain glucose metabolism in hypothyroidism:A positron emission tomography study before and after thyroid
hormone replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab 94:2922, 2009

BRENT GA: Clinical practice. Graves’ disease. N Engl J Med 358:2594, 2008

CARLE A et al: Thyroid volume in hypothyroidism due to autoimmune disease follows a unimodal distribution: Evidence
against primary thyroid atrophy and autoimmune thyroiditis being distinct diseases. J Clin Endocrinol Metab 94:833, 2009

COOPER DS:Antithyroid drugs. N Engl J Med 352:905, 2005 DE FELICE M, DI LAURO R:Thyroid development and its disorders:
Genetics and molecular mechanisms. Endo Rev 25:722, 2004

DEGROOT LJ et al: Thyroid gland (Part 10,Vol 2), in Endocrinology, 5th ed, LJ DeGroot, JL Jameson (eds). Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2006

ESCOBAR-MORREALE HF et al: Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin
Endocrinol Metab 90:4946, 2005

GHARIB H et al: Subclinical thyroid dysfunction: A joint statement on management from the American Association of Clinical
Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 90:581, 2005

KONDO T et al: Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular cell neoplasia. Nat Rev Cancer 6:292, 2006

MORENO JC et al: Mutations in the iodotyrosine deiodinase gene and hypothyroidism. N Engl J Med 358:1811, 2008 PEARCE

EN: Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 332(7554):1369, 2006

ROBERTS CGP, Ladenson PW: Hypothyroidism. Lancet 363:793, 2004

SHERMAN SI et al: Motesanib diphosphate in progressive differentiated thyroid cancer. N Engl J Med 359:31, 2008

WEETMAN AP: Cellular immune responses in autoimmune thyroiddisease. Clin Endocrinol 61:405, 2004

ZIMMERMANN MB: Iodine deficiency. Endocr Rev 30:376, 2009

BAUSCH B et al: Clinical and genetic characteristics of patients with neurofibromatosis type 1 and pheochromocytoma. N
Engl J Med 354:2729, 2006

Allan Gaw : Clinical Biochemistry: An Illustrated Colour Text, 2008

CECIL JE et al:An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children. N Engl J Med
359:2558, 2008

FAROOQI IS, O’RAHILLY S: Genetics of obesity. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 361:1095, 2006

FLIER JS: Obesity wars: Molecular progress confronts an expanding epidemic. Cell 116:337, 2004

MORTON GJ et al: Central nervous system control of food intake and body weight. Nature 443:289, 2006

MURPHY KG et al: Gut peptides in the regulation of food intake and energy homeostasis. Endocr Rev 27:719, 2006 BOJESEN

Sara Mirali and Ayesh Seneviratne : TORONTO NOTES 36 edition ,2020 ; Endocrinology ; Family Medicine

160
BONDY CA for the Turner Syndrome Consensus Study Group: Care of girls and women with Turner syndrome: A
guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab 92:10, 2007

COOL J et al: Mixed signals: Development of the testis. Semin Reprod Med 27:5, 2009

Guyton and Hall Physiology 13th Edition; Chapter 14 : Endocrinology and Reproduction , 2018

BOIVIN J et al: International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: Potential need and demand for
infertility medical care. Hum Reprod 22:1506, 2007

BULUN SE: Endometriosis. N Engl J Med 360:268, 2009

FISHER WA, BLACK A: Contraception in Canada:A review of method choices, characteristics, adherence and
approaches to counseling. CMAJ 176:953, 2007

KAUNITZ AM: Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med 358:1262,
2008

KNIGHT PG, GLISTER C: TGF-superfamily members and ovarian follicle development. Reproduction 132:191, 2006

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4, 2007
------:Nutrition recommendations and interventions for diabetes— 2006. Diabetes Care 29:2140, 2006

BAX JJ et al: Screening for coronary artery disease in patients withdiabetes. Diabetes Care 30:2729, 2007

BOLEN S et al: Systematic review: Comparative effectiveness andsafety of oral medications for type 2 diabetes
mellitus. AnnIntern Med 147:386, 2007

CHIA CW et al: Incretin-based therapies in type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 93:3703, 2008 Diagnosis
and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care31(Suppl 1):S55, 2008

EISENBARTH GS: Update in type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab92:2403, 2007

INGELFINGER JR:Aliskiren and dual therapy in type 2 diabetes mellitus.N Engl J Med 358:2503, 2008

INZUCCHI SE: Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 355:1903, 2006
RYDEN L et al: Is glucose normalization an evidence-based treatment for patients with type 2 diabetes mellitus? Nat
Clin Pract Endocrinol Metab 5:8, 2009

SAUDEK CD et al: A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 93:2447, 2008
_____ et al: Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA
295:1688, 2006 Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 148:759, 2008 Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: U.S. Preventive Services
Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 148:846, 2008

ADAMS JS et al: Unexpected actions of vitamin D: New perspectiveson the regulation of innate and adaptive
immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4:80, 2008

DELUCA HF: Overview of general physiologic features and functions of vitamin D.Am J Clin Nutr 80:1689S, 2004

GIOVANNUCCI E: Expanding roles of vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 94:418, 2009

HEANEY RP: Bone health.Am J Clin Nutr 85(1):300S, 2007

HOLICK MF:Vitamin D deficiency. N Engl J Med 357(3):266, 2007

DEGROOT LJ, JAMESON JL (eds): Endocrinology, 5th ed. Philadelphia,Saunders, 2005

EASTELL R et al: Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism:Proceedings of the third international

workshop. J Clin Endocrinol Metab 94:340, 2009

FRASER WD: Hyperparathyroidism. Lancet 374:145, 2009

161