RAYS

H R STO H E R LA R E A NTH N
Hướng dẫn phương pháp
ĐỌC XQUANG BỤNG
dành cho Sinh viên y khoa
Để mua sách gốc, xin truy cập:
www.wiley.com/buy/9781118600559
hoặc quét QR code dưới đây:
Hướng dẫn phương pháp
ĐỌC XQUANG BỤNG
Dành cho sinh viên y khoa

Tựa gốc: “Abdominal X-rays for

Medical Students”

Christopher G.D. Clarke, MBChB

Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, Giảng viên danh dự Bộ môn Giải phẫu
Bệnh viện Đại học y Nottingham
Nottingham, Vương quốc Anh

Anthony E.W. Dux, MB BS, FRCR

Nguyên Chuyên gia Chẩn đoán hình ảnh và Giảng viên cao cấp
Bệnh viện Đại học y Leicester
Leicester, Vương quốc Anh

Biên dịch từ nguyên tác tiếng Anh:

Đỗ Tiến Sơn, MD
Bác sĩ đa khoa
Bệnh viện Nhi Trung ương, Việt Nam.
Chuyển ngữ cuốn “Khí máu động mạch – Made Easy 2” tại Việt Nam.
Xuất bản lần đầu tiên năm 2015, NXB John Wiley & Sons.
Chuyển ngữ tiếng Việt lần đầu năm 2017.

MỤC LỤC
Lời nói đầu, vii
Lời cảm ơn, viii
Danh sách mục tiêu cần đạt, ix
Phần 1
Đại cương về tia X, 1
Tia X là gì?, 1
Ta tạo ra tia X thế nào?, 1
Cơ chế tạo ảnh của tia X?, 2
Phim XQ được lưu trữ thế nào?, 3
Phơi nhiễm bức xạ, 3
Nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạ ion hóa, 3 Đối
với phụ nữ trong tuổi sinh sản, 3
Chỉ định chụp phim X-quang bụng, 4
Các tư thế chụp XQ bụng, 5
Tư thế AP nằm ngửa, 5
Các tư thế chụp khác, 5
Chất lượng phim, 6
Tiêu chuẩn, 6
Non tia, già tia, 6
Giải phẫu bình thường trên phim XQ bụng, 8
Trái – phải (Hình 7), 8
Góc phần tư - vùng (Hình 8), 8
Xuất chiếu tạng 1 (Hình 9), 8
Xuất chiếu tạng 2 (Hình 10), 9
Cấu trúc xương (Hình 11), 10
Khung c hậu (Hình 12), 10
Hai đáy phổi (có thể thấy trên cùng của phim chụp
bụng) (Hình 13), 11
Ruột 1 (Hình 14), 11
Ruột 2 (Hình 15), 12
Trình bày một phim chụp bụng, 14
Hãy mô tả có hệ thống!, 14
Phần 2
Tổng quan phim chụp bụng theo trình tự
ABCDE, 15
A – Air – Khí ở vị trí bất thường, 16
khí ổ bụng (hơi trong ổ bụng), 21
sau phúc mạc (hơi trong khoang sau phúc mạc),
26
v
Khí đường mật (hơi trong ống dẫn mật), 28
Khí tĩnh mạch cửa (hơi trong hệ tĩnh mạch
cửa), 29
B – Bowel – Ruột, 17
Giãn tá tràng , 30 Giãn
đại tràng, 34 Xoắn ruột,
37
Giãn dạ dày, 40
Thoát vị, 41
Viêm thành ruột, 43 Ứ
phân, 48
Phân đóng khối, 49
C – Calcification – Vôi hóa, 18
Sỏi mật trong túi mật (cholelithiasis), 50 Sỏi
thận (urolithiasis), 53
Sỏi bàng quang, 56
Lắng đọng canxi ở thận, 57
Vôi hóa tụy tạng, 58
Vôi hóa thượng thận, 59
Vôi hóa trong phình động mạch chủ bụng, 60 Thai
nhi, 62
Các cấu trúc vôi hóa ít ý nghĩa trong lâm sàng, 63
Vôi hóa sụn sườn, 63
Sỏi tĩnh mạch (‘phleboliths’), 63 Vôi
hóa hạch lympho mạc treo ruột, 64 Vôi
hóa u xơ tử cung, 65
Vôi hóa tuyến tiền liệt, 65
Vôi hóa động mạch chủ bụng (không giãn), 66 Vôi
hóa tĩnh mạch lách, 66
D – Disability – Xương và tạng đặc 19
Gãy xương chậu – test 3 vòng Polo, 67
Tổn thương tối - sáng, 68
Bất thường của cột sống, 69
Phì đại tạng đặc, 71
E – Everything else – Mọi thứ còn lại, 20
Các thiết bị y tế - phẫu thuật (iatrogenic), 73
Các clip, staple, mối khâu, 73
Ống thông tiểu, 75
Catheter trên khớp mu, 75
Sonde dạ dày (NG), sonde hỗng tràng (NJ), 76
Sonde đại tràng, 77
Dẫn lưu sau mổ, 78
Tràn Dẫn lưu đài bể thận, 78
Tràn khí Catheter thẩm phân phúc mạc, 79
Đai thắt dạ dày, 79
Ống thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi
(PEG)/ dưới hướng dẫn XQ (RIG), 80
vi Mục lục
Túi hậu môn nhân tạo, 80
Các loại stent, 81
Van tĩnh mạch chủ (IVC filter), 84
Dụng cụ đặt tránh thai (IUD), 85
Vòng tránh thai, 85
Dị vật, 86
Sót gạc phẫu thuật, 86 Dị
vật do nuốt, 87
Dị vật nhét từ trực tràng, 88
Phụ kiện trên trang phục, 90
Các loại khuyên, móc, 90
Tội phạm buôn hàng cấm, 91
Hai đáy phổi, 93
Câu hỏi tự lượng giá, 94
Đáp án, 99
Chú giải thuật ngữ, 107
Tra cứu theo thuật ngữ, 112
 vii

Lời tựa của tác giả

Phim chụp XQ bụng ngày nay đã phổ biến trong
thực hành lâm sàng, thường thì các bác sĩ trẻ là những
người đầu tiên đọc và xử trí dựa trên các dấu hiệu trên
phim. Sinh viên y khoa vì thế cần phải học làm thế nào
để đánh giá các dấu hiệu cơ bản và phát hiện được các
dấu hiệu bệnh lý.
Cuốn sách này là phần tiếp theo của cuốn “Chest Xrays for
Medical Students” mà tôi và Anthony đã viết vài năm trước
nhằm hướng dẫn sinh viên đọc phim phổi. Kể từ ngày đó, tôi
đã tham gia chương trình đào tạo chẩn đoán hình ảnh lâm
sàng tại Bệnh viện Đại học y Nottingham và thi đỗ kì thi bác
sĩ chuyên khoa. Anthony thì đã nghỉ hưu, qua viện vài ngày
mỗi tuần để tham gia giảng dạy. Chúng tôi dành khoảng 12
tháng để viết và nhiều tháng sau đó để sưu tầm tất cả các
hình ảnh minh họa cho cuốn sách lần này.
Điểm thú vị và mới lạ nhất của cuốn sách đó là chúng
tôi đã dùng các dải màu phủ để làm nổi bật cấu trúc
giải phẫu và bệnh lý. Cách thức “đánh dấu” lên phim
này là điểm khác biệt với những cuốn sách khác, và
giúp độc giả dễ dành đánh giá dấu hiệu bệnh lý. Đại
khái là hai phim chụp sẽ được đặt cạnh nhau, bên phải
được đánh dấu, bên trái không đánh dấu để bạn đọc so
sánh. Khi đặt hai phim cạnh nhau như vậy, chúng tôi hi
vọng sẽ dễ dàng so sánh và nhận diện bất thường ở
phim còn lại hơn. Một số dấu hiệu và dấu hiệu bệnh lý
rất khó phát hiện, tôi đã thử các phương pháp khác nhau
cho đến khi tìm được phương pháp hiệu quả. Kết quả của
quá trình thử nghiệm này giúp tôi có thể trình bày rất
nhiều phương pháp để chỉ ra hoặc khiến các dấu hiệu
bệnh lý trở nên rõ ràng hơn.
Cuốn sách này không phải là một cuốn tham khảo
kiểu bách khoa toàn thư, đây là một cuốn sách sinh
động, nhiều màu sắc, nhiều thông tin giúp cho sinh
viên, bác sĩ trẻ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điều
dưỡng học cách đọc XQ bụng một cách đơn giản hóa,
logic và hệ thống. Chúng tôi tránh dùng các thuật ngữ
khó hiểu và giải thích đầy đủ bất cứ thuật ngữ phổ biến
nào, như dấu hiệu “vân tay cái” hay dấu hiệu Rigler.
Tôi hi vọng rằng khi đọc xong cuốn sách này, bạn sẽ
có một phương pháp để đánh giá và báo cáo một phim
chụp bụng và biết làm thế nào để nhận diện các dấu
hiệu bệnh lý quan trọng trên phim.
Chúng tôi đã và đang bổ sung và hoàn thiện không
ngừng cho các thế hệ học trò tương lai, vì thế, thật tuyệt
nếu chúng tôi nhận được các phản hồi cũng như góp ý
của các bạn.
Tôi mong rằng bạn sẽ yêu thích cuốn sách này!
Bác sĩ chuyên khoa Christopher G.D. Clarke

Lời tựa của người dịch

Nối tiếp dự án “Phân tích khí máu động mạch – Made Easy
2”, tôi chọn dịch cuốn sách này với mong muốn góp thêm
một tài liệu tham khảo về cận lâm sàng, giúp các bạn tiếp
cận tự tin và hiệu quả hơn. Ở lần dịch này, tôi xin giữ
nguyên tiếng Anh trình tự cách tiếp cận A, B, C, D, E theo
sách; những phần còn lại đều dịch sang tiếng Việt để các bạn
có thể đọc hiểu tối đa. Xin trân trọng giới thiệu một cuốn
sách chất lượng đến các bạn!

Bác sĩ Đỗ Tiến Sơn

viii
Lời cảm ơn của tác giả
Đầu tiên, chúng tôi xin cảm ơn đội ngũ tại Bệnh viện
Đại học y Nottingham, Bệnh viện đại học y Leicester và
Bệnh viện Derby, nếu không có đóng góp của họ, cuốn
sách này không thể ra đời. Chúng tôi biết ơn những
đồng nghiệp đã đọc bản thảo và đóng góp rất nhiều đề
xuất, góp ý. Trong cuốn sách này, chúng tôi không thể
kể hết tên các bạn, nhưng chúng tôi vô cùng biết ơn.
Chúng tôi xin cảm ơn BS Tim Taylor và Benjamin
Troth đã đóng góp rất nhiều phim mẫu tuyệt vời. Lời
cảm ơn đặc biệt tới BS Gill Turner vì đã cho phép
chúng tôi được sử dụng bộ sưu tập phim mẫu tuyệt
diệu, mà nhiều phim đã được sử dụng trong cuốn sách
này.
Chúng tôi xin cảm ơn đến rất nhiều sinh viên đã tham dự
các buổi giảng, nhóm chuyên đề và đóng góp nhiều phản hồi
thú vị. Tôi muốn cảm ơn Elizabeth Bridges, Sally Wege,
Stephanie Ainley và Mark Evans đã dành thời gian giúp đỡ
chúng tôi trong thời gian đầu viết cuốn sách này. Tôi cũng
muốn cảm ơn các bạn Theodora Goodwin, Sian Dobbs,
Charlotte Bee, Gemma Dracup và Jenna Harris đã góp ý
cho bản thảo. Đóng góp của các bạn là vô giá và giúp cuốn
sách mượt mà hơn. Chúng tôi xin biết ơn Carole, David
Clarke và Gill Turner đã dành thời gian đọc bản thảo và cho
nhiều ý kiến giá trị. Cảm ơn William Clarke và George
Booth đã giúp chúng tôi thực hiện phần hình ảnh và đồ thị.
Các ảnh, tên ‘Polo’ được sử dụng với sự chia sẻ hào
phóng của Société des Produits Nestlé S.A.
Cảm ơn Martin Davies và Karen Moore đến từ NXB
Wiley‐Blackwell vì lòng nhẫn nại và trao thêm cơ hội
xuất bản cho chúng tôi.
Cuối cùng, xin cảm ơn Stewart Petersen đã cho
chúng tôi lời khuyên, khuyến khích và hỗ trợ chúng
tôi khi xuất bản cuốn Chest X‐rays for Medical
Students. Không có lòng tử tế và đóng góp của ông, sẽ
không thể có có cuốn sách này.
 ix

Checklist mục tiêu cần đạt

(Theo dõi tiến độ học tập bằng cách tick vào ô □ • Vôi hóa hạch mạc treo □
khi bạn đã học xong phần đó) • Vôi hóa u xơ tử cung □
• Vôi hóa tuyến tiền liệt □
Khi học xong cuốn sách này, sinh viên có thể:
• Hiểu cơ bản về tia X và cơ chế tạo ảnh khi □ • Vôi hóa động mạch chủ bụng □
chụp phim X-quang. (không giãn)

• Mô tả một phim chụp bụng một cách trình tự • Vôi hóa tĩnh mạch lách □
□
và có hệ thống (ABCDE) • Gãy xương chậu – Test 3 vòng Polo □
• Biết cách nhận diện trên một phim chụp • Tổn thương sáng tối □
bụng không chuẩn bị các dấu hiệu sau: • Bất thường cột sống □
• Tràn khí ổ bụng (có hơi trong ổ bụng) □ • Phì đại tạng đặc □
• Clip, staple, chỉ khâu phẫu thuật □
• Tràn khí dưới phúc mạc □
• Sonde tiểu □
• Catheter trên khớp mu □
• Khí đường mật □
• Sonde dạ dày, sonde hỗng tràng □
• Khí trong tĩnh mạch cửa □
• Sonde đại trực tràng □
• Giãn tá tràng □ • Dẫn lưu sau mổ □
• Giãn đại tràng □ • Catheter đài bể thận □
• Xoắn ruột □ • Catheter thẩm phân phúc mạc □
• Giãn dạ dày □ • Vòng thắt dạ dày □
• Thoát vị □ • Ống sonde dạ dày dưới hướng dẫn nội soi □
• Viêm thành ruột □ (PEG) hoặc dưới hướng dẫn XQ (RIG)

• Ứ phân □
• Phân tạo khối □ • Túi hậu môn nhân tạo □
• Sỏi mật □ • Các stent □
• Sỏi thận □ • Van tĩnh mạch chủ □
• Sỏi bàng quang □ • Dụng cụ đặt tránh thai (IUD) □
• Lắng đọng canxi tại thận □ • Vòng tránh thai □
• Vôi hóa tụy tạng □ • Sót gạc sau mổ □
• Vôi hóa thượng thận □ • Các dị vât do nhai, nuốt □
• Vôi hóa phình động mạch chủ □ • Các dị vật do nhét từ trực tràng (PR) □
• Phụ kiện trang phục □
• Thai nhi □ • Khuyên, móc □
• Vôi hóa sụn sườn □ • Túi buôn hàng cấm □
• “Sỏi” tĩnh mạch □ • Hai đáy phổi □
 1

Đại cương về tia X

Tia X là gì?

Tia X là một dạng của bức xạ ion hóa. Tia X là nằm trong phổ điện từ và có năng lượng đủ mạnh để
gây ion hóa. Tia X giàu năng lượng hơn tia cực tím (UV) nhưng yếu hơn tia gamma.

Bức xạ ion hóa

(có thể gây hại tới con người)

Ánh sáng nhìn Sóng

Tia vũ trụ Gamma Tia X Tia cực tím thấy được
Hồng ngoại Vi sóng
radio

Tần số cao Dải sóng điện từ Tần số thấp

Hình 1: Dải sóng điện từ.

Bức xạ là hình thức chuyển năng lượng dưới dạng sóng hoặc hạt.
Bức xạ ion hóa là bức xạ có năng lượng đủ để gây ion hóa. Ion hóa là quá trình mà sóng bức xạ
tách vỏ electron từ nguyên tử. Do đó, bức xạ ion hóa có thể gây biến đổi ở cấp độ phân tử trong các
phân tử sinh học quan trọng (như ADN).
Ứng dụng của bức xạ ion hóa bao gồm chụp XQ quy ước (XQ không chuẩn bị), XQ có đối
quang từ, chụp cắt lớp vi tính (CT), y học hạt nhân, chụp cắt lớp positron (PET).

Tia X được tạo ra như thế nào?

Người ta tạo ra tia X bằng cách tập trung một chùm electron cao năng lượng vào một mục tiêu kim loại
(vd: tungsten). Các hạt electron đập vào mục tiêu kim loại và một số electron sẽ có đủ năng lượng để
“knock-out” một electron khác ra khỏi vỏ nguyên tử kim loại đó. Kết quả là electron từ mức năng lượng
cao sẽ lấp đầy khoảng trống đó và phát ra tia X trong quá trình. Cơ chế tạo tia X

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
2 Đại cương về tia X

Mục tiêu kim rất kém hiệu quả (~0,1%), phần lớn năng lượng được chuyển thành
loại Tungsten nhiệt lượng lãng phí. Đó là lí do vì sao các ống tia X cần có cơ chế làm
mát phức tạp. Tia X được tạo ra sau đó phóng qua bệnh nhân tới bảng
Electron tiếp nhận và tạo ảnh.
năng
lượng
cao

Cơ chế tạo ảnh của tia X?

Các điểm mấu chốt bao gồm:
1. Kết quả tạo ảnh của bảng tiếp nhận tia X là một hình ảnh
Tia X
hai chiều (2D) của một cấu trúc ba chiều (3D).
Hình 2: Cơ chế tạo tia X 2. Khi xuyên qua cơ thể bệnh nhân, chùm tia X được hấp thụ với
tỉ lệ thuận với khối nguyên tử của các mô khác nhau mà
chùm tia xuyên qua. Theo quy ước, lượng bức xạ đập vào bản tiếp nhận càng lớn thì ảnh càng tối.
Vì thế, “tỉ trọng” của chất liệu càng nhỏ, càng nhiều tia X xuyên qua và ảnh càng tối. Ngược lại nếu
“tỉ trọng” chất liệu càng lớn, nhiều tia X sẽ bị hấp thụ hơn và ảnh càng sáng. Chất liệu có “tỉ trọng”
thấp sẽ có ảnh tối hơn chất liệu có “tỉ trọng” cao.
3. Các cấu trúc chỉ có thể quan sát được nếu đủ tương phản với các mô xung quanh (tương
phản chính là sự khác biệt về hấp thụ tia giữa các mô).

1. Khí/ hơi Đen

(khí trong phổi, dạ dày hay ruột)

2. Mỡ Xám đậm
(lớp mỡ dưới da, lớp mỡ khoang bụng)

3. Mô mềm/ dịch Xám nhạt

(tạng đặc như gan, lách, thận; cơ, thảnh ruột,
máu, tạng rỗng chứa dịch như bàng quang, túi
mật)

4. Xương Trắng mờ

5. Chất liệu đối quang Trắng sáng

hoặc kim loại (clip phẫu thuật, khớp nhân tạo, pin, vv.)

Hình 3: Các mô có tỉ trọng khác nhau trên một phim XQ quy ước.
Phim mẫu này là phần phim nửa dưới trái một bệnh nhân nhập viện do nuốt một viên pin.
 Đại cương về tia X 3

Phim chụp XQ được lưu trữ thế nào?

Ở Anh, một số bệnh viện vẫn in ra phim, nhưng đa số các cơ sở y tế ngày nay sử dụng hệ thống lưu
trữ phim số hóa trên hệ thống. Hệ thống này được gọi là PACS. Bác sĩ có thể xem phim trên màn hình
máy tính, rất tiện trong đánh giá ảnh (ví dụ thay đổi độ tương phản, phóng to thu nhỏ, vv).
Ưu điểm của số hóa phim chụp là dễ truy cập, từ cả trong nước lẫn quốc tế, giảm giá thành và
không bị thất lạc phim. Hạn chế là chi phí đầu tư ban đầu tốn kém và nguy cơ sập hệ thống – sẽ là
thảm kịch.
Ở Việt Nam, các cơ sở y tế chủ yếu dùng cách in phim truyền thống.

Phơi nhiễm bức xạ

Phơi nhiễm bức xạ là hệ quả của tình trạng tổn thương tế bào do bức xạ gây ra. Các tế bào đang phân chia
mạnh đặc biệt nhạy cảm với bức xạ (vd: tủy xương, hạch lympho và các tuyến sinh dục). Tổn thương có thể
ở nhiều dạng như làm chết tế bào, ức chế giảm phân, hủy hoại nhiễm sắc thể dẫn đến đột biến.
Liều bức xạ cho một lần chụp bụng gấp khoảng 30 lần liều xạ cho chụp ngực và tương đương hai tháng
chịu bức xạ nền của môi trường sống bình thường. Do đó, việc tối ưu liều xạ sao cho vừa thấp vừa đạt hiệu
quả chụp phim chất lượng cao là rất quan trọng. An toàn bức xạ trong y khoa được quy định trong luật pháp
ở Anh quốc trong điều khoản được gọi là IRMER – được trình bày dưới đây với tên gọi “Nguyên tắc đảm bảo
an toàn bức xạ ion hóa”.

Nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạ ion hóa

Nguyên tắc này chỉ ra ba nhóm nhân viên y tế chịu trách nhiệm cho an toàn bức xạ của bệnh nhân:
1. Bác sĩ chỉ định (là bác sĩ đề xuất chụp cho bệnh nhân)
• Phải có bằng chứng lâm sàng đủ thuyết phục bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (là bác sĩ xác nhận chỉ định)
• Quyết định phim chụp phù hợp và xác định phơi nhiễm bức xạ trên từng ca.
• Giá trị có thể khai thác được phải nhiều hơn là nguy cơ phơi nhiễm bức xạ của bệnh nhân
đó (vd: một phim CT sọ não trên một đứa trẻ 1 tuổi làm tăng 1/500 xác suất ung thư trong đời
và tăng nguy cơ bệnh lý thủy tinh thể của trẻ. Lợi ích của việc chụp vì thế phải nhiều hơn là
những nguy cơ mà đứa trẻ phải đối mặt.)
3. Kỹ thuật viên (là người thực hiện kỹ thuật chụp)
• Đảm bảo hai bước trên đã được đảm bảo phù hợp.
• Đảm bảo phơi nhiễm bức xạ ít nhất có thể bằng cách:
i. chụp phim với số lần ít nhất có thể
ii. tập trung chùm tia X vào khu vực cần đánh giá
iii. đảm bảo phơi nhiễm thấp nhất có thể

Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

• Giảm tối đa tia chiếu vùng bụng và tiểu khung.
• Luôn hỏi phụ nữ đang trong tuổi sinh sản xem họ có thể mang thai không, và tránh tia xạ đối với nhóm
bệnh nhân này. Thời kì nguy hiểm nhất là ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kì. Đối với quá trình
phát triển của trẻ, thai nhi nhạy cảm với bức xạ nhất trong suốt ba tháng giữa của thai kì khi quá trình hình
thành các cơ quan đang diễn ra. Chụp XQ vùng bụng và tiểu khung nên trì hoãn, đến lúc thai nhi bớt nhạy
cảm hơn (từ tuần thứ 24 của thai kì, hoặc tốt nhất là sau khi đứa trẻ được sinh ra).
• Chụp những vùng xa (ngực, sọ não, các chi) có thể thực hiện ở bất kì thời điểm nào trong thai kì với tỉ
lệ phơi nhiễm lên thai nhi rất nhỏ.
4

Chỉ định chụp XQ bụng

Bác sĩ chỉ được chỉ định chụp XQ bụng khi đó là xét nghiệm phù hợp nhất để trả lời các câu hỏi, nghi vấn
của thầy thuốc. Chỉ định chụp bụng không chuẩn bị trong các trường hợp sau:
• Nghi ngờ tắc ruột
Để tìm kiếm hình ảnh quai ruột giãn ở tá tràng hay đại tràng hoặc hình ảnh giãn dạ dày.
• Nghi ngờ thủng tạng rỗng
Để tìm dấu hiệu của khí trong ổ bụng. Luôn chỉ định chụp ngực thẳng cùng thời điểm để tìm
dấu hiệu liềm hơi dưới cơ hoành.
• Đau bụng chưa xác định nguyên nhân mức độ vừa – nặng
Có ích nếu chẩn đoán sơ bộ hiện tại bao gồm một trong các tình trạng: megacolon nhiễm độc
(phình đại tràng nhiễm độc), tắc ruột và thủng tạng rỗng.
• Nghi ngờ có dị vật
Để tìm kiếm dị vật cản quang.
• Theo dõi sỏi thận
Để xác định hoặc theo dõi sự di chuyển của sỏi thận đã được chẩn đoán trước đó.

Trong phần lớn tình huống lâm sàng, chụp bụng không được khuyến cáo áp dụng nếu có xét
nghiệm thay thế phù hợp hơn. Các tình huống hay gặp là:
• Chấn thương bụng: phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung có tiêm đối quang có độ nhạy và
đặc hiệu cao hơn trong tìm kiếm các dấu hiệu của tổn thương tạng đặc, ruột hay xương và có thể
phát hiện khu vực đang chảy máu dữ dội.
• Đau bụng vùng phẩn tư trên bên phải: nên cho siêu âm ổ bụng nhằm tìm kiếm dấu hiệu của sỏi
mật, viêm túi mật, hay tắc ống mật.
• Nghi ngờ ổ tụ dịch trong ổ bụng: phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung được khuyến cáo
chỉ định nhằm tìm nguồn nhiễm khuẩn (ổ tụ mủ hoặc ổ tụ dịch).
• Xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính: nội soi được chỉ định, cho phép chẩn đoán trong phần lớn ca bệnh
và có thể dùng để can thiệp cầm máu. Nếu nội soi ban đầu cho kết quả âm tính, chỉ định chụp mạch
hoặc chụp CT mạch có thể hiệu quả trong chẩn đoán vị trí chảy máu.
• Nghi ngờ khối u ác tính trong ổ bụng: phim cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung được khuyến cáo chỉ
định để xác định vị trí và giai đoạn của khối u (nếu được tìm thấy).
• Táo bón: đây là chẩn đoán thuần túy lâm sàng, không cần xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Không
có bằng chứng liên quan giữa các dấu hiệu trên XQ bụng với tình trạng táo bón. Ngoại lệ duy
nhất là ở bệnh nhân cao tuổi, khi phim XQ bụng có hình ảnh của ứ trệ phân trong ruột, tuy nhiên
cũng không quyết định đến chẩn đoán táo bón ở nhóm bệnh nhân này.

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 5

Các tư thế chụp

Tư thế chụp theo quy chuẩn là chụp bụng nằm ngửa trước – sau (anterior – posterior, AP).
Phần lớn các phim chụp bụng được chụp ở tư thế này. Nói chung, bạn được phép mặc định
chụp bụng ở tư thế AP nằm ngửa trừ khi có ghi chú riêng.
Để thuận tiện cho các bạn đọc trên phim chụp bụng số hóa, người dịch xin dùng cụm AP.

Chụp bụng AP nằm ngửa Đầu phát

Bệnh nhân nằm ngửa. Đầu phát tia X ở phía trên đối diện
với bệnh nhân, vì thế chùm tia X sẽ xuyên qua theo hướng trước
sau (AP). Bệnh nhân được yêu cầu nín thở (nhịp thở sẽ làm mờ
ảnh) và kĩ thuật viên ấn lệnh chụp.
Hướng tia X
Phim chụp bụng chụp ở tư thế nằm ngửa này khi bệnh
nhân có thể dễ dàng nằm ngửa, trừ một số trường hợp bệnh
nhân nặng hoặc hậu phẫu.
Bản tiếp nhận trung bình dùng trong chụp bụng có cỡ 35
x 45 cm, nhỏ hơn cỡ bụng trung bình của nam giới trưởng thành.
Do đó, đôi khi cần nhiều hơn 2 phim để đánh giá được toàn bộ ổ
bụng. Vì thế, cần chú ý kiểm tra xem phim chụp thứ hai đã chụp
chưa, trước khi báo cáo về phim đó. Bản nhận

Hình 4: Chụp bụng AP nằm ngửa

Các tư thế khác

• Chụp bụng đứng, thẳng (bệnh nhân đứng): Hiếm dùng ngày nay, do có ít giá trị chẩn đoán so với
chụp cắt lớp ổ bụng – tiểu khung. Chụp bụng đứng có thể cho hình ảnh mức nước – mức hơi. Trong
quá khứ, phim chụp bụng đứng có giá trị trong chẩn đoán nghi ngờ tắc ruột.
• Chụp bụng nằm nghiêng trái (bệnh nhân nằm nghiêng trái): Rất hiếm dùng hiện nay, đôi khi được
áp dụng đối với trẻ em để tránh liều xạ cao trong CT khi cần chẩn đoán thủng tạng rỗng. Bệnh nhân
nằm nghiêng trái, do đó thấy hình ảnh khí tự do trong ổ bụng ở dưới bờ gan (Hình 28).

• Chụp ngực thẳng, đứng: Có độ nhạy cao trong phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành và có liều
xạ thấp hơn nhiều so với chụp bụng. Chụp ngực thẳng nên luôn được chỉ định kèm theo
chụp bụng AP nằm ngửa trong trường hợp nghi ngờ thủng tạng rỗng.

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
6

Chất lượng phim

Chất lượng phim có thể muôn hình vạn trạng. Trước khi tìm các bất thường trên phim, bạn cần phải
đánh giá tiêu chuẩn kĩ thuật của phim trước tiên, đảm bảo rằng ảnh trên phim là chính xác. Hai câu hỏi
chính đó là “phim đã chụp đủ các thành phần cần đánh giá hay chưa?” và “tia có phù hợp hay không
hay non quá, già quá?”

Tiêu chuẩn

Toàn bộ giải phẫu cần bao gồm từ nửa cơ hoành

cho đến khớp mu:
• Diện trước của gan (1) và lách (2) thấy ở
phần trên của phim.
• Thành bụng bên (3) thấy ở cả hai bên trái,
phải của phim.
• Khớp mu (4) thấy rõ ở phần dưới của
phim.

Note: Bản tiếp nhận trung bình thường nhỏ

hơn bụng người trưởng thành. Thường hai
phim chụp mới đủ cả ổ bụng. Ở bệnh nhân
béo phì, đôi khi các phim được xếp dưới
dạng “landscape” (ngang) thay vì “portrait”
(dọc) như truyền thống, nhằm chụp hết
được cả ổ bụng.

Non tia, già tia

Hình 5: Một phim chụp bụng bình thường cho thấy
diện trước của gan (1), diện trước của lách (2) và thành
bụng bên (3) đánh dấu bằng vạch đứt trắng. Khớp mu (4)
đánh dấu bằng vòng tròn trắng (theo tôi lý tưởng nhất là
quan sát được cả diện trước của khớp mu).
Một phim chụp non tia là phim không đủ lượng tia
X và sẽ trắng hơn / sáng hơn. Một phim già tia là
phim có quá nhiều tia và tối hơn.

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 Chất lượng phim 7

Ngày nay, một phim non tia hay già tia sẽ bị kĩ thuật viên loại bỏ và chụp lại ngay. Và khi xem phim trên hệ
thống số hóa, ta có thể chỉnh sáng và tương phản để bù trừ lại. Tuy nhiên, phim non tia ở những bệnh
nhân béo phì vẫn còn là một vấn đề nan giải và hạn chế giá trị chẩn đoán của chụp bụng. Để kiểm tra
xem tia đã đủ chưa, ta dựa vào hình ảnh cột sống, nếu cột sống nhìn rõ, là đủ tia. Phim già tia ít khi ảnh
hưởng đến chẩn đoán.

Hình 6: Một phim non tia cho hình ảnh cột sống mờ. Phim thế này sẽ rất khó để xác định khí trong ruột và giá
trị chẩn đoán sẽ giảm đáng kể.
8

Giải phẫu bình thường trên phim

Những phim sau đây thể hiện các hình ảnh giải phẫu bình thường.

R – phải và L - trái (Hình 7)

Nhớ là: khi bạn nhìn vào một tấm phim, bên trái của phim là bên phải của bệnh
nhân và bên phải của phim là bên trái của bệnh nhân. Luôn luôn mô tả các dấu
hiệu theo bên của bệnh nhân.

Hình 7

Các góc phần tư và vùng (Hình 8)

Ổ bụng có thể chia thành 4 góc phần tư hay 9 vùng.
Bốn góc phần tư (vạch vàng-xám) là:
Góc phần tư trên phải (RUQ); Góc phần tư trên trái (LUQ);
góc phần tư dưới phải (RLQ); góc phần tư dưới trái (LLQ).
Chín vùng (vạch đứt trắng) là:
1. Hạ sườn phải
2. Thượng vị
3. Hạ sườn trái
4. Mạng sườn phải
5. Quanh rốn
6. Mạng sườn trái
7. Hố chậu phải
8. Hạ vị
9. Hố chậu trái

Figure 8

Tạng ổ bụng 1 (Hình 9)

Hình 9

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 Giải phẫu bình thường trên phim 9

1. Gan (tím)
2. Lách (hồng)
3. Vị trí của tụy (vạch đứt trắng) – thường không nhìn thấy

Tạng ổ bụng 2 (Hình 10)

Hình 10

1. Thận phải (đỏ) 6. Hơi trong trực tràng (xanh)

2. Thận trái (đỏ) 7. Vị trí tuyến thượng thận phải (đường trắng
3. Vị trí niệu quản phải (đường trắng đứt) – đứt) – thường không nhìn thấy
thường không nhìn thấy 8. Vị trí tuyến thượng thận trái (đường trắng
4. Vị trí niệu quản trái (đường trắng đứt) – đứt) – thường không nhìn thấy
thường không nhìn thấy 9. Vị trí túi mật (đường trắng đứt) – thường
5. Bàng quang (da cam) không nhìn thấy
10.

Note: Vị trí túi mật rất đa dạng. Túi mật có thể có bất kì vị trí nào trong góc phần tư trên bên phải.
Vị trí thường gặp nhất (ở bờ dưới gan) là vị trí được vẽ trong ví dụ trên.
10 Giải phẫu bình thường trên phim

Cấu trúc xương (Hình 11)

Hình 11

1. Xương sườn 12 bên trái (xanh lá cây nhạt) 8. Xương cụt (hồng đậm)
2. Bờ ngoài cơ thắt lưng – trái và phải (đỏ) 9. Xương cánh chậu phải (vàng)
3. Thân đốt L3 (xanh da trời nhạt) 10. Khớp cùng – chậu phải (xanh lá)
4. Cuống sống L1 (da cam) 11. Xương đùi phải (hồng)
5. Mỏm ngang bên phải các đốt L1–L5 (đen) 12. Xương đùi trái (tím)
6. Mỏm gai đốt L4 (nâu)
7. Xương cùng (xanh da trời)

Khung chậu (Hình 12) (tiểu khung)

1. Xương chậu (xanh lá)

2. Xương mu (đỏ)
3. Ụ ngồi (vàng)
4. Lỗ bịt (tím)
5. Vị trí dây chằng bẹn (xanh biển) – bình
thường không nhìn thấy. Dây chằng bẹn nối
giữa mặt trước ngoài cánh chậu đến ụ ngồi
xương mu.
6. Đường Shenton (đường đứt đen) – một
đường giải phẫu tưởng tượng giữa đường
dưới trên xương mu với mặt dưới trong
của cổ xương đùi.

Hình 12
 N

Giải phẫu bình thường trên phim 11

Nền phổi (thấy ở phần trên của phim) (Hình 13)

Hình 13

1. Nền phổi phải (xanh biển) – dưới bóng gan

2. Nền phổi trái (xanh biển) – dưới bóng dạ dày hoặc lách
3. Góc sườn hoành phải (vạch đứt trắng)
4. Góc sườn hoành trái (vạch đứt trắng)
5.
Note: Nếu nhìn kĩ hai nền phổi, ta thường thấy hệ mạch phổi dưới dạng đường sáng chia nhánh (như ví dụ
minh họa trên đây)

Ruột 1 (Hình 14)

Hình 14

1. Dạ dày – chú ý các nếp nhìn thấy trên 5. Đại tràng ngang
thành dạ dày (hai mũi tên chỉ) 6. Đại tràng góc lách
2. Manh tràng 7. Đại tràng xuống
3. Đại tràng lên 8. Đại tràng sigma
4. Đại tràng góc gan
12 Giải phẫu bình thường trên phim

Ruột 2 (Hình 15)

Hình 15
 Giải phẫu bình thường trên phim 13

Bốn phim mẫu trên đây minh họa cho hình thái phong phú của hệ ruột trên phim chụp bụng. Bình
thường phần lớn ruột chứa dịch hoặc phân (xám nhạt) và vì thế không quan sát được trên phim. Chỉ
những đoạn ruột chứa hơi (đen) có thể quan sát được. Đại tràng chứa hơi nhiều hơn tá tràng, do đó dễ
quan sát hơn như các bạn vừa thấy trong các ví dụ trên.
Dạ dày có thể thấy được nếu chứa khí, tuy nhiên nếu dạ dày đang rỗng hoặc đầy dịch thì ta không
nhìn thấy được. Tá tràng chứa khí rất đa dạng tùy thuộc vào thời điểm ăn bữa gần nhất và có ý nghĩa
trong chẩn đoán khi bệnh nhân đau bụng do nuốt hơi khi ăn.
14

Trình bày một phim chụp bụng

Hãy trình bày có hệ thống!

Ta nên trình bày một phim chụp bụng theo hệ thống để đảm bảo đã bao quát hết các khu vực và không bỏ sót
bất cứ dấu hiệu quan trọng nào. Cách trình bày như sau:
1. Nêu loại phim chụp.
2. Tên bệnh nhân.
3. Ngày chụp phim.
}
vd. “Đây là phim chụp bụng AP nằm
ngửa của bệnh nhân Phạm Quyết T.,
chụp ngày 8 tháng 3 năm 2017.”
4. Đánh giá ngắn gọn tiêu chuẩn phim (trang 6–7), phim đã phù hợp hay chưa.
5. Đánh giá theo trình tự ABCDE (xem trang 15).
6. Tóm tắt ngắn gọn trước khi kết thúc.

Luôn nhớ là bạn đang mô tả những gì bạn nhìn thấy. Hãy tưởng tượng bạn đang mô tả phim
chụp cho một bạn đồng nghiệp qua điện thoại. Nếu bạn tìm thấy dấu hiệu gì, bạn phải mô tả vị trí
giải phẫu và tính chất của dấu hiệu đó.
Chúng tôi có 16 ví dụ đọc phim mẫu ở trang 94 –106.

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 15

Tổng quan về phương pháp đọc phim

chụp bụng theo trình tự ABCDE

Đọc phim chụp bụng cần đọc có hệ thống. Phương pháp tiếp cận theo ABCDE sau đây là một cách
dễ nhớ, vì thế khi vào thi (hoặc trên lâm sàng), khi được hỏi về phim chụp bụng và đang bối rối, bạn
có thể bám vào trình tự đó để mô tả, kể cả khi chưa có ý tưởng nào.

A là Air – Khí nằm sai chỗ

• Tìm dấu hiệu có trong ổ bụng hoặc sau cơ hoành.
• Tìm dấu hiệu hơi trong đường mật hoặc tĩnh mạch cửa.

B là Bowel – Ruột
• Tìm dấu hiệu giãn tá tràng, giãn đại tràng.
• Tìm dấu hiệu xoắn ruột.
• Tìm dấu hiệu dạ dày giãn.
• Tìm dấu hiệu của thoát vị
• Tìm dấu hiệu dày thành ruột

C là Calcification – Vôi hóa

• Tìm kiếm các cấu trúc vôi hóa có ý nghĩa trên lâm sàng như sỏi mật vôi hóa, sỏi thận, vôi
hóa thận, vôi hóa tụy tạng, phì đại động mạch chủ bụng.
• Hình ảnh phôi thai (bệnh nhân nữ).
• Tìm kiếm các cấu trúc vôi hóa ít ý nghĩa trong lâm sàng như là vôi hóa sụn sườn, sỏi tĩnh mạch,
vôi hóa hạch mạc treo, u xơ vôi hóa, vôi hóa tuyến tiền liệt, vôi hóa thành mạch.

D là Disability - Xương và các tạng đặc

• Tìm các dấu hiệu gãy/rạn xương và các tổn thương xâm nhiễm khác.
• Tìm các dấu hiệu trên cột sống: chiều cao thân đốt, trục cột sống, các cuống sống và
‘hình ảnh thân tre’
• Tìm các dấu hiệu phì đại tạng đặc.

E là Everything else – Còn gì tìm nốt

• Tìm kiếm các thiết bị, dụng cụ phẫu thuật cũ và các thiết bị can thiệp y tế.
• Tìm dị vật.
• Quan sát hai nền phổi.

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
16

A – Air – Khí nằm sai chỗ

Đánh giá thế nào?

• Tìm dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng (pneumoperitoneum). Tìm dấu hiệu Rigler (hình ảnh hơi ở cả
hai bên của thành ruột), hơi quanh bờ gan và xem có thấy hình ảnh dây chằng liềm trên phim
không.
• Tìm dấu hiệu hơi tự do sau cơ hoành (pneumoretroperitoneum). Bằng cách tìm khu trú hơi quanh bờ
thận.
• Quan sát vùng gan tìm dấu hiệu tăng sáng bờ gan. Thấy hình ảnh hơi ở vùng trung tâm của gan
gợi ý đến có hơi trong đường mật (pneumobilia) ví dụ như trong ống mật chủ, ống góp
trong gan và hoặc túi mật. Thấy hình ảnh hơi ở vùng ngoại vi của gan gợi ý đến có
hơi trong tĩnh mạch cửa.

Tóm tắt: Tìm gì ở mục A – Air – Khí nằm sai chỗ?

Tràn khí ổ bụng tr. 21
Tràn khí sau cơ hoành tr. 26
Khí trong ống mật tr. 28
Khí trong hệ tĩnh mạch cửa tr. 29

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 17

B – Bowel – Ruột

Đánh giá thế nào?

• Quan sát các quai ruột, tìm dấu hiệu giãn tá tràng hoặc giãn đại tràng.
• Một quai ruột giãn rất lớn có thể là dấu hiệu của xoắn manh tràng hoặc xoắn đại tràng sigma.
Nếu quai ruột giãn ở hai góc phần tư trên, có thể là dấu hiệu của phì đại dạ dày.
• Quan sát hai hố chậu trái – phải, hình ảnh hơi trong ruột ở dưới mức dây chằng bẹn gợi ý đến
thoát vị bẹn hoặc thoát vị đùi.
• Hình ảnh dày thành ruột gợi ý đến viêm thành ruột. Đặc biệt tìm kiếm dấu hiệu ấn ngón cái và
dấu hiệu ống chì (lead pipe) đặc hiệu.

Tóm tắt: Tìm gì ở mục B – Bowel – Ruột?

Giãn tá tràng tr. 30
Giãn đại tràng tr. 34
Xoắn ruột tr. 37
Giãn dạ dày tr. 40
Thoát vị tr. 41
Viêm thành ruột tr. 43
Ứ phân tr. 48
Phân đóng khối tr. 49

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
18

C – Calcification – Vôi hóa

Đánh giá thế nào?

1. Tìm sỏi mật vôi hóa ở góc phần tư trên phải
(xanh biển).
2. Quan sát vùng thận – niệu quản để tìm sỏi thận
(xanh lá), quan sát kĩ thận hai bên tìm sỏi san hô
hoặc vôi hóa thận (xanh lá nhạt).
3. Quan sát vùng trên mu tìm sỏi bàng quang (vàng).
4. Quan sát vùng thượng vị tìm hình ảnh vôi hóa tụy tạng
(xanh biển nhạt).
5. Quan sát cực trên hai thận tìm hình ảnh vôi hóa
thượng thận (hồng).
6. Quan sát quanh rốn tìm hình ảnh vôi hóa
phình động mạch chủ (AAA) (đỏ).

Ở bệnh nhân nữ, đừng quên hình ảnh thai nhi dưới
dạng ‘xương trong ổ bụng’.

Hình 16: Sơ đồ các vùng tương ứng với

các cấu trúc vôi hóa cần xác định.

Tóm lại: Tìm gì ở mục C – Calcification – Vôi hóa

Sỏi túi mật tr. 50
Sỏi thận tr. 53
Sỏi bàng quang tr. 56
Vôi hóa thận tr. 57
Vôi hóa tụy tr. 58
Vôi hóa thượng thận tr. 59
Vôi hóa phình động mạch chủ tr. 60
Thai nhi tr. 62

Và tìm thêm các dấu hiệu ít có ý nghĩa lâm sàng như:

Vôi hóa sụn sườn tr. 63
Sỏi tĩnh mạch tr. 63
Vôi hóa hạch mạc treo tr. 64
Vôi hóa u xơ tử cung tr. 65
Vôi hóa tuyến tiền liệt tr. 65
Vôi hóa động mạch chủ (không giãn) tr. 66
Vôi hóa tĩnh mạch lách tr. 66

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 19

D – Disability – Xương và tạng đặc

Đánh giá thế nào?

• Tìm dấu hiệu gãy xương tiểu khung (#). Nếu phát hiện một điểm gãy, dùng test 3 vòng Polo để
tìm điểm gãy thứ hai (hoặc sai khớp mu hoặc khớp cùng chậu).
• Tìm kiếm các thâm nhiễm sáng và tối trên xương.
• Tìm dấu hiệu xẹp thân đốt sống, không nhìn thấy cuống sống, bất thường trục sinh lý hoặc
dấu hiệu thân tre (trong viêm cột sống dính khớp).
• Nhìn bao quát cả phim tìm dấu hiệu phì đại tạng đặc.

Tóm lại: Tìm gì ở mục D – Disability – Xương và tạng đặc?

Gãy xương chậu – test ba vòng Polo tr. 67
Thâm nhiễm sáng tối tr. 68
Bất thường cột sống tr. 69
Phì đại tạng đặc tr. 71

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
20

E – Everything else – Còn gì tìm nốt

Đánh giá thế nào?

• Nhìn bao quát cả phim, tìm các clip, staple phẫu thuật cũ hoặc điểm nối ruột.
• Ghi nhận các catheter, dẫn lưu, stent, ống thông (vd. đai dạ dày, ống thông dạ dày).
• Ghi nhận trong tiểu khung hình ảnh dụng cụ đặt tránh thai, vòng tránh thai.
• Tìm cẩn thận các dị vật.
• Quan sát hai nền phổi trong di căn phổi hoặc các bệnh lý khác.

Tóm lại: Tìm gì ở mục E – Everything else – Còn gì tìm nốt:

Thiết bị y tế và dụng cụ phẫu thuật tr. 73
Clip, staple, mối khâu phẫu thuật tr. 73
Ống thông tiểu tr. 75
Catheter trên khớp mu tr. 75
Sonde mũi – dạ dày, sonde mũi – hỗng tràng tr. 76
Sonde đại trực tràng tr. 77
Dẫn lưu sau mổ tr. 78
Catheter bể thận tr. 78
Catheter thẩm phân phúc mạc tr. 79
Đai eo dạ dày tr. 79
Ống thông dạ dày dưới hướng dẫn siêu âm hoặc XQ (PEG hoặc RIG) tr. 80
Túi hậu môn nhân tạo tr. 80
Các loại stent tr. 81
Van tĩnh mạch chủ tr. 84
Dụng cụ đặt tránh thai tr. 85
Vòng tránh thai tr. 85
tr. 86
Dị vật tr. 86
Sót gạc sau mổ tr. 87
Dị vật nhai, nuốt tr. 88
Dị vật nhét vào từ trực tràng tr. 90
Phụ kiện trang phục tr. 90
Khuyên, móc tr. 91
Túi buôn hàng cấm
tr. 93
Nền phổi

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition. Christopher G.D. Clarke and Anthony E.W. Dux.
Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons. Bản dịch của BS. Đỗ Tiến Sơn (2017)
 s

A – Air – Khí nằm sai chỗ 21

Tràn khí ổ bụng

Tràn khí ổ bụng thực ra có nghĩa là có hơi tự do trong khoang màng bụng. Thường là dấu
A
hiệu của thủng ruột. Hơi tự do có thể thấy trên phim trong vòng 3 tuần sau phẫu thuật ổ
bụng hoặc sau chấn thương (như dao đâm).
Nguyên nhân chính gây tràn khí ổ bụng:
1. Thủng ổ loét dạ dày
2. Thủng ruột thừa hoặc túi thừa
3. Sau phẫu thuật
4. Chấn thương

Hình 17: Đây là hai phim ngực thẳng giống hệt nhau, được cúp lại vào
vùng dưới ngực. Phim dưới cho hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành được
tô xanh.

Note: Nên chỉ định cả phim chụp bụng và phim ngực thẳng khi nghi ngờ tràn khí ổ bụng. Phim chụp
ngực thẳng rất nhạy trong phát hiện hơi tự do trong ổ bụng, nhạy tới mức có thể phát hiện lượng
khí tự do chỉ từ 2 – 3 mL. Hình ảnh tiêu biểu trên phim là hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Các dấu hiệu của tràn khí ổ bụng trên phim XQ bao gồm:
• Dấu hiệu Rigler: hay còn được gọi là dấu hiệu thành kép, khi hơi hiện diện ở cả hai bên của
thành ruột (tức là hơi trong ruột và hơi tự do quanh ruột – trong ổ bụng).
Bình thường, thành ruột chỉ quan sát được với khí trong ruột và lớp mỡ mạc treo bên ngoài ruột.
Nếu có tràn khí ổ bụng, thành ruột nhìn thấy rất rõ với hai bên là khí trong ruột và hơi tự do bên
ngoài.

Hơi trong lòng 1

ruột

Thành ruột

Mỡ mạc treo
(không có hơi)

Hơi trong lòng 2 Hình 18: 1. Hình vẽ minh họa trạng thái bình thường của thành ruột.
ruột Lòng ruột chứa hơi. Ta có thể nhìn thấy thành ruột, nhưng kém tương
phản so với mỡ mạc treo xung quanh (nhìn kém rõ hơn). 2. Hình này
Thành ruột minh họa dấu hiệu Rigler (thành kép). Có hơi ở cả trong lòng ruột và
Hơi tự do bên ngoài ruột. Do đó thành ruột nhìn thấy rất rõ và nổi bật nhờ độ
trong ổ bụng tương phản của hơi hai bên.

Note: Dấu hiệ u Rigler hoàn toàn khác tam chứng Rigler. Đừng nhầm lẫn hai khái niệm này. Tam chứng
Rigler gặp trong sỏi túi mật gây tắc ruột (sẽ trình bày ở trang 33).
 22 A – Air – Khí nằm sai chỗ

Note: Đôi khi hai quai ruột nằm cạnh nhau nhìn rất giống dấu hiệu Rigler.
A Cẩn thận kẻo nhầm lẫn, thử xác định các quai ruột nhờ hình ảnh các nếp ruột (trang 34) và các van (trang
30).

Hình 19: Hai phim này giống hệt nhau,

thể hiện hai quai ruột nằm cạnh nhau.
Đây không phải là dấu Rigler vì ta có
thể thấy các nếp ruột trong cả hai quai
ruột. Hai quai ruột được tô màu nâu ở
phim bên phải.

• Hơi quanh gan: Bờ gan thấy rõ, do xung quanh là hơi tự do

trong ổ bụng. Bình thường xung quanh gan (xám nhạt) là mỡ
trong ổ bụng (xám đậm). Tuy nhiên, nếu có tràn khí ổ bụng,
gan sẽ được hơi tự do bao quanh (đen), tương phản hơn
khiến bờ gan nhìn rõ hơn nhiều.

Hình 20: Hình minh họa hơi quanh bờ gan. Khi có hơi tự do, bờ gan
nhìn rõ hơn nhiều. Ba mũi tên trắng chỉ vào vị trí của bờ dưới gan.

• Dấu hiệu dây chằng liềm: Dây chằng liềm là dây chằng nối
giưa gan tới thành bụng trước (di tích của tĩnh mạch rốn). Bình
thường ta không nhìn thấy trên phim, nhưng khi có hơi tự do
xung quanh, hình ảnh dây chằng sẽ nổi bật hơn và có thể xác
định được trên phim chụp bụng nằm ngửa.

Hình 21: Hình minh họa dấu hiệu dây chằng liềm. Khi có hơi tự do
trong ổ bụng và bệnh nhân nằm ngửa, dây chằng sẽ nhìn rõ ở góc
phần tư trên phải, chạy dọc với gan. Trong hình, hai mũi tên chỉ vào
hình ảnh dây chằng liềm.

Note: Nếu đã chụp bụng và chụp ngực thẳng mà vẫn chưa rõ chẩn
đoán tràn khí ổ bụng, ta nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Chụp CT có liều xạ cao hơn, nhưng sẽ thể hiện rõ ràng hơi tự do
(mũi tên chỉ) và có thể giúp chẩn đoán căn nguyên ẩn. Ngày nay,
phần lớn bệnh nhân nặng có nghi ngờ tràn khí ổ bụng nên được chỉ
định chụp CT luôn.

Hình 22: Lát cắt CT ổ bụng cho thấy có tràn khí ổ bụng. Hơi tự do ổ bụng được đánh dấu bằng mũi tên.
 A – Air – Khí nằm sai chỗ 23

Ví dụ 1

Figure 23: Two identical abdominal radiographs showing a pneumoperitoneum. There are loops of bowel with gas outlining
both sides of the bowel wall in keeping with Rigler’s sign. The right radiograph shows in turquoise and brown the areas
where Rigler’s sign is most clearly seen. The lumen of the bowel is marked in brown and the free gas outlining the bowel
wall marked in turquoise. The best example of Rigler’s sign is marked with a white circle. An area of normal appearing
bowel wall is marked with a white dashed circle for comparison. (You can also see dilated loops of large bowel.)

Ví dụ 2

Hình 24: Hai phim trên đây cho thấy hình ảnh tràn khí mức độ nhiều. Có những quai ruột mà có thể thấy rõ hơi ở cả hai
bên thành ruột – cho thấy dấu hiệu Rigler. Phim bên phải được tô màu xanh cho vùng hơi tự do nhìn rõ nhất. Ở các đoạn
thấy rõ dấu hiệu Rigler, các quai ruột được tô màu nâu. Vòng tròn trắng đánh dấu đoạn nhìn rõ dấu hiệu Rigler nhất. Các
đường viền trắng đánh dấu dấu hiệu hơi quanh gan.
 24 A – Air – Khí nằm sai chỗ

Ví dụ 3
A

Hình 25: Hai phim này cũng là một trường hợp tràn khí ổ bụng. Quai ruột giãn với hơi nổi bật hai bên thành ruột cho thấy dấu
hiệu Rigler. Phim bên phải được tô màu xanh – nâu làm rõ hơi tự do và dấu hiệu Rigler. Vị trí Rigler rõ nhất được khoanh tròn.

Ví dụ 4

Hình 26: Phim của bệnh nhi có tràn khí ổ bụng. Có các quai ruột với dấu hiệu Rigler, có hơi tự do làm nổi rõ dấu hiệu dây
chằng liềm. Phim bên phải được tô xanh – nâu các vùng thấy rõ hơi tự do. Đoạn nhìn rõ Rigler nhất được khoanh tròn. Các
mũi tên chỉ rõ dấu hiệu dây chằng liềm.
 A – Air – Khí nằm sai chỗ 25

Ví dụ 5
A

Hình 27: Phim vùng thượng vị - hạ sườn này có hình ảnh tràn khí ổ bụng. Hơi tự do làm nổi dây chằng liềm, thấy
rõ hơi tự do quanh gan. Phim bên phải tô màu xanh cho vùng thấy rõ hơi tự do. Mũi tên chỉ rõ dây chằng liềm,
vạch trắng đánh dấu bờ gan.

Ví dụ 6

Hình 28: Phim này chụp ở tư thế nghiêng trái, chỉ rõ tràn khí ổ bụng mức độ nhiều. Bệnh nhân nằm nghiêng trái. Ta
có thể thấy xương chậu ở bên trái phim, và vùng đen (sáng) bên phải chính là nền phổi phải. Có các quai ruột có
hơi tự do hai bên rõ dấu hiệu Rigler, có cả hơi quanh gan. Phim bên phải tô màu xanh cho vùng thấy rõ hơi tự do,
màu xanh biển là phổi. Điểm rõ nhất của Rigler được khoanh tròn. Vạch trắng đánh dấu hình ảnh hơi tự do quanh
gan.
 26 A – Air – Khí nằm sai chỗ

Tràn khí dưới phúc mạc (pneumoretroperitoneum)

A Tràn khí dưới phúc mạc có nghĩa là có hơi trong khoang dưới phúc mạc. Hiếm gặp nhưng nếu có thì luôn
là tình trạng bệnh lý. Khoang này là một khoang ảo dưới phúc mạc chứa thận, niệu quản, động mạch, tĩnh
mạch chủ, gần hết tụy, tá tràng, đại tràng lên và xuống.
Nguyên nhân chính tràn khí dưới phúc mạc:
1. Thủng ruột
• Thủng mặt sau tá tràng (vd. thủng ổ loét dạ dày/ sau ERCP [nội soi mật tụy ngược dòng] sau cắt cơ
thắt Oddi).
• Thủng đại trang lên, đại tràng xuống (vd. ung thư carcinoma/viêm túi thừa/nhồi máu viêm đại tràng)
• Thủng trực tràng (vd. sau mổ/ sau nội soi/ nhét dị vật vào trực tràng).
2. Sau mổ (vd. khí tồn dư sau phẫu thuật tiết niệu/ thượng thận/ cột sống).

Trên phim bụng, hơi tự do viền quanh các tổ chức hạ phúc mạc như thận, cơ thắt lưng và các
đoạn ruột dưới phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, xuống, trực tràng). Thoạt đầu nhìn tràn khí dưới
phúc mạc nhìn gần giống tràn khí ổ bụng khi phim bụng đều nhìn thấy nhiều hơi tự do hơn.
Để nhận diện phim tràn khí dưới phúc mạc, điểm mấu chốt là tìm kiếm hơi tự do (đen) viền quanh
tất cả các phần của thận.

Hình 29: Thiết đồ này minh họa dấu hiệu của hơi sau phúc mạng viền quanh
hai thận. Khi có hơi dưới phúc mạc, sẽ dễ thấy bờ thận hơn. Vị trí bờ thận
được các mũi tên đánh dấu.

Chú ý: Có thể có đồng thời cả tràn khí ổ bụng và tràn khí dưới phúc mạc. Ghi nhớ mấu chốt của hơi dưới
phúc mạc là thấy hơi quanh thận. Nếu chỉ có tràn khí ổ bụng, ta sẽ không nhìn thấy bóng thận.
 s

A – Air – Khí nằm sai chỗ 27

Ví dụ 1

Hình 30: Phim tràn khí dưới phúc mạc. Những khoảng đen rời rạc viền quanh cả thận và bên cột sống. Phim bên phải
được tô màu xanh vùng hơi tự do dưới phúc mạc, ta có thấy rõ nét cả hai bên thận.

Ví dụ 2

Hình 31: Phim tràn khí dưới phúc mạc. Các khoảng đen rời rạc quanh thận và bên cột sống. Phim bên phải cũng được
tô xanh cho vùng có hơi tự do, ta thấy rõ hai thận.
 28 A – Air – Khí nằm sai chỗ

Khí trong đường mật (pneumobilia)

A Dấu hiệu là các đường tối màu phân nhánh ở trung tâm
của gan, thường rộng hơn và cong về phía rốn. Thỉnh
thoảng ta có thể thấy khí trong ống mật chủ.

Hình 32: Hình minh họa cho dấu hiệu khí trong đường mật trên một
phim chụp bụng không chuẩn bị. Nhìn như các đường tối phân
nhánh, ở trung tâm gan và hướng về phía trung tâm (rốn gan).

Chú ý: Khí trong đường mật nhìn rất giống khí trong tĩnh mạch cửa vì đều là dải tối phân nhánh trong gan.
Để phân biệt, ta so sánh vị trí của chúng trong gan. Khí trong đường mật tập trung ở trung tâm (rốn) gan.
Khí trong tĩnh mạch cửa thì ở ngoại vi do máu tĩnh mạch cửa chảy từ rốn gan ra ngoại vi.

Nhiều nguyên nhân gây ra khí trong đường mật, nhưng không phải tất cả đều là tình trạng bệnh lý.
Những nguyên nhân chính là:
1. Sau ERCP hoặc sau cắt nội soi cơ Oddi
2. Dẫn lưu ngoài ống mật/đặt stent đường mật
3. Nối mật – ruột (khúc nối bất thường giữa ruột và đường mật)
• Phẫu thuật nối (như phẫu thuật Whipple)
• Tự phát (như tắc ruột do sỏi)
4. Nhiễm khuẩn (hiếm)
• Tràn khí trong viêm túi mật (viêm túi mật cấp với vi khuẩn sinh hơi)
Ví dụ

Hình 33: Phim có hình ảnh khí trong đường mật. Có các dải đậm phân nhánh (khí) hướng về rốn gan. Ngoài ra
còn có một stent ống mật (mũi tên chỉ). Stent này nằm ở ống mật chủ, do đó khí từ tá tràng dễ dàng vào đường
mật. Khí đường mật cho thấy stent có vẻ thông thoáng. Phim phải tô màu xanh biển cho đường dẫn mật.
 A – Air – Khí nằm sai chỗ 29

Khí trong tĩnh mạch cửa

Khí trong hệ mạch cửa là hình ảnh dải đậm phân nhánh vùng ngoại vi của gan trên phim bụng
A
không chuẩn bị. Ở người lớn, đây là dấu hiệu của bệnh lý nặng của ổ bụng với tỉ lệ tử vong rất cao.
Ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu này tiên lượng ít nặng nề hơn.
Các nguyên nhân chính:
1. Nhồi máu ruột (phổ biến nhất)
2. Viêm ruột hoại tử (NEC) (phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh)
3. Nhiễm trùng huyết ổ bụng nặng (viêm túi thừa/abscess vùng tiểu khung/viêm ruột thừa)

1 2

Hình 34: Hình minh họa cho hình ảnh khí trong tĩnh mạch cửa trên phim chụp bụng thường. Hình ảnh dải đậm phân
nhanh ở phía ngoại vi của gan (1). Do máu hệ cửa đi từ tĩnh mạch cửa đến ngoại vi của gan. Nếu có rất nhiều khí trong
tĩnh mạch cửa, sẽ thấy dải đậm lan tỏa cả gan và thậm chí là cả lách (2).

Chú ý: Khí trong đường mật nhìn có thể rất giống khí trong hệ cửa. Để phân biệt ta nhìn vào vị trí của khí.
Khí đường mật ở vùng trung tâm, lan rộng và hướng vào rốn gan. Khí trong hệ cửa ở vùng ngoại vi, do
máu từ hệ cửa từ rốn gan đi ra ngoại vi.

Ví dụ

Hình 35: Phim của một bệnh nhi cho hình ảnh khí trong hệ tĩnh mạch cửa. Các đường đậm phân nhánh tập trung
vùng ngoại vi. Ở cả này, vì quá nhiều khí, ta có thể thấy ở cả tĩnh mạch lách. Phim phải tô màu xanh biển đậm cho khí
trong tĩnh mạch cửa. Màu xanh nhạt cho khí trong tĩnh mạch lách. Ngoài ra ta có thể thấy nhiều quai đại tràng giãn.