Application No.

കേരള സര്‍ക്കാര്‍ക്
പ ാതുവിതരണ വകുപ്പ്

കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡിപെ ഉടമപെ മാറ്റുുന്നതിനുള്ള അക ക്ഷാക ാേം

1. താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസ്/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസ്.................................................................................................................................................................

2. കുടംബനാഥയുപട ക ര്........................................................................................................................................... 3. കേഷന്‍േട നം....................................................

4. കേഷന്‍ ോര്‍ക്ഡ് നം .............................................. 5. പമാപ്ലബൽ ........................................................... 6. വിഭാഗം .........................................................................

7. ോര്‍ക്ഡുടമപെ മാറ്റന്നതിനുള്ള ോരണം (പെയ്യുേ)

1. വാര്‍ക്ദ്ധേയം മൂെകമാ കരാഗാവസ്ഥ മൂെകമാ [ ] 2. മറ്റ ോരണങ്ങൾ [ ] .........................................................................................

3. ഉടമ മരണപപ്പട്ടു [ ] മരണസര്‍ക്ട്ടി ികറ്റിപെ നമ്പരം തീെതിയും ................................................................................................................
4. ോര്‍ക്ഡുടമ മപറ്റാര ോര്‍ക്ഡികെക് മാേി [ ] ോര്‍ക്ഡ് നം നല്കുേ ...............................................................................................................
5. ോര്‍ക്ഡുടമ മപറ്റാര താലൂകികെക് മാേി [ ] ഏതു താലൂകികെക് ...........................................................................................................
8. പുതിെ ഉടമയുപട ക ര് .....................................................................................................................................................................................................................................
9. പുതിെ ഉടമയുമായുള്ള ബന്ധം

അംഗത്തിപെ അംഗത്തിപെ ക ര് ബന്ധം

ക്രമ നം

പുതിയ ഉടമ
ഫ ോഫടോ പതിച്ച്
ഒപ്പിടുക

സാക്ഷയ ത്രം
........................................................................... ഉടമസ്ഥതെിലുള്ള ..........................................................നമ്പര്‍ക് കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡിൽ ോര്‍ക്ഡുടമ
മരണപപ്പട്ടതിനാൊണ് / മറ്റ ോരണങ്ങളാൽ ഉടമസ്ഥാവോശം ഒഴിയുന്നതിനാൊണ് എപെ ക രിൽ കേഷന്‍ ോര്‍ക്ഡിപെ ഉടമസ്ഥാവോശം
വന്നു കെര്‍ക്ന്നത് . തുടര്‍ക്ന്നുള്ള അകനേഷണത്തിൽ കമൽപ്രസ്താവിച്ച വിവരങ്ങൾ പതറ്റാപണന്ന് കബാദ്ധയപപ്പട്ടാൽ നിെവിപെ നിെമങ്ങൾ
അനുസരിച്ചുള്ള നട ടിേൾ സേീേരിക്കുന്നതിന് എനിക് സമ്മതമാണ് . കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡ് െഭിക്കുന്നതിനാെി സമര്‍ക്പ്പിച്ചിട്ടുള്ള എല്ലാ വിവരങ്ങളം
സര്‍ക്കാരിപെ വിശേസനീെമാെ മറ്റാവശയങ്ങൾക് പ്ലേമാറുന്നതിന് എനിക് സമ്മതമാപണന്നുള്ള വിവരം ഇതിനാൽ ഉേപ്പു നല്കുന്നു.

സ്ഥെം: പുതിെ ഉടമയുപട ക ര് :

തീെതി: വിരെടൊളകമാ ഒകപ്പാ:

ഓ ീസ് ഉ കൊഗത്തിന്
1. അകനേഷണ ഉക്യാഗസ്ഥപെ അഭിപ്രാെം

2. താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസറുപട/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസറുപട ഉത്തരവ്

താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസര്‍ക്/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസര്‍ക്