Phụ lục 1

SỞ Y TẾ HÀ NỘI MS: 17/BV -01

BV: BẮC THĂNG LONG PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG Số vào viện:……

Khoa:……………………

Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………...Tuổi:……………………Nam/Nữ

Số giường:………………….Buồng:……………………………………………………………………..
Chẩn đoán:………………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng
Mạch Nhiệt độ
L/ph C

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
1. Huyết áp
(mmHg)
2. Cân nặng
(Kg)
3. Nhịp thở
(lần/ph)
4.
5.
6.
7.
ĐD thực hiện