‫‪ ٢‬س‪ 

·  ‬‬
‫س‪ /‬ما عالقة تحليل ‪ D_dimer‬بمرضى ‪COVID 19‬؟‬
‫ج‪/‬‬
‫‪#‬اوالً‬
‫لنعرف ما هو ‪:D_dimer‬‬
‫‪ _١‬عندما يتفعل‪ 6‬مسار التخثر " ‪ "Coagulation pathway‬لسبب ما‪ ،‬فإن النتيجة النهائية ستكون ‪. Crosslink fibrin mesh‬‬
‫‪ _٢‬طبيعيا ً يجب التخلص من هذه الشبكة حتى ال تسبب‪ 6‬انسداد في األوعية الدموية‪ ،‬و يقوم أنزيم ال ‪ plasmin‬بهذه العملية‪.‬‬
‫‪ _٣‬ال ‪ plasmin‬يقوم بهظم شبكة ال ‪ fibrin‬الى جزيئات بروتينية صغيرة تسمى ‪ ،fibrin degradation products‬أصغر هذه‬
‫الجزيئات تسمى ‪. D_dimer‬‬
‫‪ _٤‬يسمى ‪ D_dimer‬ألنه مكون من جزئين ‪ D‬من ال ‪.fibrin‬‬
‫‪.Di_mer= two_part‬‬
‫‪ _٥‬تم اكتشافه سنة ‪١٩٧٠‬م و تم استخدامه في الجانب المختبري سنة ‪١٩٩٠‬م‪.‬‬
‫‪#‬ثانيا ً‬
‫ما سبب زيادة التخثر عند مرضى ‪ COVID 19‬؟‬
‫‪ _ _١‬غالف فايروس ‪ SARS_CoV2‬يحتوي على بروتينات تسمى ‪ spikes‬و خاصة (‪ )S_Spike‬تساعد الفايروس على االرتباط ب‬
‫‪ ACE_2‬الموجود على سطح ‪ ،type 2 alveolar cells‬عندما يدخل الفايروس الى الخلية‪ ،‬هذه الخلية و كاستجابة مناعية فإنها تقوم ب‬
‫طرح مواد تسمى‬
‫‪specific inflammatory mediators‬‬
‫هذه المواد تعمل على تحفيز الخاليا المناعية الموجودة "‪ "macrophages‬و عندما تتحفز ال ‪ "macrophages‬ف أنها تفرز ‪ ٣‬مواد مناعية‬
‫تسمى ب " ‪ "cytokines‬و هي‪:‬‬
‫‪"Interleukin_1 "IL_1‬‬
‫‪"Interleukin_6 "IL_6‬‬
‫‪. "Tumor Necrosis Factor "TNF_α‬‬
‫التفسير األول‪:‬‬
‫ال ‪ IL_6‬يعمل على توليد ‪ tissue factor‬و الذي بدوره يحفز ‪ Extrinsic pathway‬و يسبب الخثرة و بالتالي زيادة ‪. fibrin‬‬
‫التفسير الثاني‪:‬‬
‫‪ _١‬ارتباط ال ‪ SARS_CoV2‬ب المستقبل ‪ ACE2‬سيؤدي الى نقص هذا االنزيم‪ ،‬هذا االنزيم مسؤول عن تحويل مركب ‪angiotensin2‬‬
‫الى ‪ .angiotensin1,7‬فإذا حدث نقص في هذا االنزيم سوف يتراكم مركب ‪. angiotensin2‬‬
‫‪ _٢‬زيادة مركب ‪ angiotensin2‬يسبب زيادة ب ال ‪ ،free radicals‬و التي بدورها تؤدي الى موت بعض ‪ endothelial cells‬المبطنة‬
‫لألوعية الدموية القريبة‪.‬‬
‫‪ _٣‬موت ‪ endothelial cells‬يسبب تحرر ‪VWF‬‬
‫‪. Von Willebrand Factor‬‬
‫هذا العامل يرتبط ب عامل رقم ‪ ٨‬و يؤدي الى تنشيط ال ‪. intrinsic pathway‬‬
‫* تنشيط عملية التخثر تؤدي الى زيادة تكون ال ‪ thrombosis‬و بالتالي زيادة ‪ fibrin‬و كنتيجة تزداد كمية ال ‪. D_dimer‬‬
‫* زيادة مستوى ‪ D_dimer‬يعتبر مؤشر خطير لزيادة احتمالية الوفاة "‪ "mortality‬عند مرضى ‪. COVID 19‬‬
‫‪#‬الجانب_المختبري_المهم‪:‬‬
‫‪ _١‬المستوى الطبيعي ل ‪ D_dimer‬هو‬
‫< ‪.ng/mL 250‬‬
‫* هناك مستويات خاصة بالنساء الحوامل‪.‬‬
‫‪ _٢‬أهم األسباب التي تؤدي الى زيادة ال ‪ D_dimer‬هي‪:‬‬
‫‪.Liver & heart diseases‬‬
‫‪.Malignancy‬‬
‫‪.Inflammation‬‬
‫‪.Recent surgery‬‬
‫* اإلنتباه اذا كان المريض ‪ ،Rheumatoid arthritis‬ألنه النسبة العالية من ‪ R.F‬تعطي ‪ false positive‬في تحليل ال ‪. D_dimer‬‬
‫‪ _٣‬تجنب استخدام ‪ butterfly‬في السحب و االفضل هو استخدام السرنجة ب فتحة ‪ ،22_20‬عدم استخدام التورنيكة لمدة تزيد عن ‪ ٢‬دقيقة‪،‬‬
‫عدم سحب الدم بصورة بطيئة جدا‪ ،‬و يفضل فحص العينة خالل ساعة من وقت السحب‪.‬‬
‫‪ _٤‬ال ‪ hemolyzed sample‬يُرفض ألن ‪ bilirubin‬يتداخل مع ال ‪. D_dimer‬‬
‫‪ _٥‬نوع ال ‪ tube‬تحددها الشركة المصنعة لكت الفحص و األفضل هي ‪.sodium citrate‬‬
‫‪ _٥‬اإلنتباه‪ 6‬الى األدوية التي يتناولها المريض ك ‪ sedative‬او ‪ anticoagulant‬مثل ‪. streptokinase‬‬
‫‪ _٦‬اإلنتباه‪ 6‬لوحدات النتيجة ألنه تختلف باختالف الشركات المصنعة لكت الفحص لتجنب الوقوع في ‪. postanalytic error‬‬
‫‪ _٧‬عند مرضى ‪ COVID19‬يجب قياس ‪ D_dimer‬بطريقة ‪ quantitative‬و ليس ‪!!!...qualitative‬‬