BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM NGÔ PHƯỚC M. Giới tính: Nam Tuổi: 5T (17/06/2015)
2. Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: 172 Nguyễn Chí Thanh, khu vực Thới Hưng, phường Thới An Đông, quận
Bình Thủy, thành phố Cần Thơ.
4. Họ và tên bố: Phạm Văn Bé Tư, tuổi: 37, trình độ văn hóa 6/12, nghề nghiệp: buôn bán
trái cây tại chợ Bình Thủy
5. Họ và tên mẹ: Phạm Kim Phấn, tuổi: 35, trình độ văn hóa 6/12, nghề nghiệp: buôn bán
trái cây tại chợ Bình Thủy
6. Thời gian vào viện: 01 giờ 35 phút ngày 06/10/2020 (N8)
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau đầu + nôn (1 triệu chứng)
2. Bệnh sử (Không ghi triệu chứng âm tính)
- N1 (29/09/2020): Buổi sáng sau khi ngủ dậy thì người nhà thấy bé có nổi mụn nước
trong, khoảng 1mm rải rác trên nền da đỏ ở cánh mũi và mép trên môi bên phải, ba bé có
mua thuốc tại nhà thuốc tây gần nhà cho bé uống và thoa lên vùng da nổi mụn nước.
- N2 mô tả không liên tục sang thương, nhiễm trùng toàn thân
,N3
,N4: Bé nổi nhiều mụn nước hơn không lan vị trí khác, vẫn tiếp tục uống thuốc và thoa
thuốc.
- N5,
N6: Mụn nước xẹp dần, bé tiếp tục uống thuốc và thoa thuốc.
- N7: Mụn nước xẹp hết. Khoảng 3 giờ chiều bé cảm thấy (đau đầu liên tục ở trán, đau
tăng khi nghe tiếng động), bé nằm quay mặt vào tường sợ ánh sáng, bé đau đầu có kèm
theo nóng. Người nhà mua thuốc cho bé uống 2 lần nhưng không giảm đau đầu. Bé vẻ
mặt hơi lừ đừ, ăn cơm ít hơn, 2 ngày chưa đi tiêu.
- N8: khoảng 0 giờ 30 phút, khi đang ngủ thì đột ngột bé thấy đau đầu dữ dội kèm theo
nôn đột ngột 2 lần ra thức ăn và vẫn còn nóng nên người nhà đưa bé nhập viện tại BV
Nhi Đồng TPCT.
❖ Tình trạng lúc nhập viện :
- Còn đau đầu vùng trán
- Nôn thêm 2 lần, lúc nhập viện và sau đó 1h, nôn dịch
trong, không lẫn đàm máu, khoảng 100ml mỗi lần
- Cổ gượng
- Kernig (+)
- Bé hơi lừ đừ, tỉnh?
- Da niêm hồng, môi khô, than khát nước Dấu hiệu sinh tồn
- Chi ấm Nhiệt độ: 39.2°C
- Chán ăn Huyết áp: 120/80 mmHg =80+2N
Mạch: 100 lần/phút
- Chưa đi tiêu Nhịp thở: 31 lần/phút
- Đồng tử đều 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng(+) Cân nặng: 18 kg (T +4)*2

- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
❖ Diễn biến bệnh phòng: (Không trình bày theo ngày, trình bày theo diễn tiến bệnh)

Ngày
N9 N10 N11 N12 N13 N14
Dấu hiệu

T (0C) 39.5 38.5 37 37 37 37

Tri giác Lừ đừ Bé tỉnh Bé tỉnh Bé tỉnh Bé tỉnh Bé tỉnh

Cổ gượng + + - - - -

Kernig (+) 600 600 - - -

Đau đầu ++ ++ + - - -

Nôn ói (lần) 1 0 0 0 0 0
 Ăn uống kém Kém Kém Khá Khá Khá Khá
Tiêu (lần) - - 1 - - -

3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
a) Sản khoa: PARA: 1001, con lần 1, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000
gram tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.
b) Dinh dưỡng (trẻ đủ kí theo tuổi, nói ngắn gọn) bé bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng
đầu, ngày bé bú khoảng 8 lần, mỗi lần cách nhau khoảng 4 giờ; khi bé được 6 tháng tuổi
bé được tập ăn dặm kết hợp với bú sữa mẹ với việc thay đổi dần các món ăn từ cháo
trắng, cháo thịt bằm, súp,…; bé ngưng bú sữa mẹ vào tháng thứ 15; Từ sau 2 tuổi thực
đơn đầy đủ dinh dưỡng, bé ăn ngày ba bữa với: cơm, thịt, cá, rau củ... Có ăn thêm trái
cây, sữa chua và uống sữa vinamilk. Từ 4 tuổi bé bắt đầu ăn cơm chung với gia đình.
c) Chủng ngừa: tiêm theo chương trình tiêm chủng quốc gia mở rộng tại BV Phụ Sản
CT ??? (thường tiêm tại địa phương)
d) Bệnh tật: Bé chỉ cảm ho sốt sổ mũi nhẹ tự mua thuốc uống hết,chưa nằm viện trước
đó.
e) Phát triển: (lấy trong quá khứ)
- Thể chất: lúc mới sinh nặng 3000gr, cao 50 cm. 6Th=? 12Th=? 18Th?
- Tâm thần: (hóng chuyện, vật di chuyển, ng lạ, tiếng đôi, tiếng đơn…) (ghi ngắn gọn) 6
tháng tuổi trẻ có thể phân biệt được người lạ người quen; 12 tháng bé nói được từ đơn từ
đôi; 18 tháng tuổi nói được câu ngắn; từ 2 tuổi bé ham học hỏi thường xuyên đặt câu hỏi
cho người lớn.
- Vận động: 3 tháng lật; 6 tháng ngồi, chụp lấy nhanh, chính xác đồ vật người khác đưa;
9 tháng tuổi trẻ biết bò trên sàn nhà, đứng nhưng chưa vững, chơi cùng đồ vật; 12 tháng
tuổi bé biết đi, nhặt các đồ vật trên sàn; 15 tháng tuổi trẻ đi vững; 24 tháng tuổi biết đi lên
xuống cầu thang, biết đá banh; từ 3 tuổi trẻ hoàn thiện các hoạt động khéo léo, vũng
vàng, chạy nhảy quanh xóm.
f) Thói quen: bé không ngủ mùng ban ngày; không tiếp xúc với chó, mèo (xung quang có
ai nuôi?); không đi chân đất, có định kỳ xổ giun; không có thói quen rửa tay thường
xuyên.
3.2 Gia đình:
- Điều kiện kinh tế gia đình: khá, không nuôi chó, mèo, có hệ thống xử lý cống rãnh,
nước thải
- Tình trạng bệnh tật của người thân trong gia đình: chưa ghi nhận
3.3 Xung quanh: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Tình trạng hiện tại: N14
Không đau đầu, không nôn ói, ăn uống khá, ngủ được, hiếu động.
5. Khám lâm sàng: Lúc 15 giờ 00 ngày 12/10/2020 , N14
5.1 Khám tổng trạng
- DHST:
Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 28 lần/phút
HA: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 37°C
- Cân nặng: 18kg. Chiều cao: 110cm. => thuộc [-2SD;+2SD] thể trạng trung bình
- Da niêm hồng. (mụn nước trước nv??? sẹo???)
- Chi ấm
- CRT< 2s
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
5.2. Khám thần kinh
- Bé tỉnh
- Vận động tay chân linh hoạt, sức cơ tứ chi 5/5, trương lực cơ đều 2 bên.
- Cảm giác nông, cảm giác sâu bảo tồn???
- Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Tư thế nằm: thay đổi tư thế thường xuyên tư thế nằm bất thường gì?
- Không sợ ánh sáng, tiếng ồn.
- Tổn thương dây TK sọ? (mắt nhắm kín?....)
5.3. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim?
- T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút.
- Mạch quay đều rõ, cùng nhịp đập với nhịp tim?
5.4. Khám hô hấp
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở., thở bụng hay thở ngực? co kéo cơ hh phụ?
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. ran bệnh lý?
- Rung thanh?
5.5. Khám tiêu hoá
- Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở. tuần hoàn bàng hệ?
- Nhu động ruột 5 lần/1 phút
- gan lách sờ không chạm. Xác định chiều cao gan (bờ trên, bờ dưới)
5.6. Khám cơ xương khớp
- Không xuất huyết cơ, khớp
- Không giới hạn vận động các khớp
- Phản xạ? biến dạng xương? Dángg đi?????????????..............
5.7. Khám tai mũi họng
- Ráy tai khô 2 bên?
- Răng sữa mọc đủ, không viêm, không loét nướu răng, không sâu răng.
- Niêm mạc mũi họng không đỏ. màu sắc: hồng….?
- Amydal không to: mô tả?
5.8. Khám các cơ quan khác????????????
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam 5 tuổi vào viện vì lý do đau đầu, nôn. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng, ghi nhận:
1. Hội chứng tổn thương da: mụn nước ở cánh mũi và mép trên môi (P)
2. Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39.5 °C, môi khô, lừ đừ, ăn uống kém
3. Hội chứng màng não:
- Nhức đầu dữ dội liên tục đáp ứng kém với thuốc giảm đau, không có tư thế giảm đau
- Sợ ánh sáng
- Nôn
- Cổ gượng, Kernig (+)
7. Chẩn đoán
7.1 Chẩn đoán sơ bộ: VMN gì? Nguyên nhân? Mức độ? Hiện tại ngày? Tình trạng?
Viêm màng não nghĩ do tụ cầu N8, hiện tại N14 lui bệnh.
7.2 Chẩn đoán phân biệt:
Viêm màng não nghĩ do Hib N8, hiện tại N14 lui bệnh.
Nhiễm trùng da?

7.3 Biện Luận :

- Nghĩ viêm màng não mủ vì bé có:
+ Hội chứng nhiễm trùng : sốt cao, lừ đừ, môi khô, ăn uống kém.
+ Hội chứng màng não: nhức đầu dữ dội, liên tục kém đáp ứng với thuốc giảm đau, sợ
ánh sáng, nôn ói, cổ gượng (+), Kernig (+).
- Nghĩ tác nhân là tụ cầu (còn con nào nữa) do bé có yếu tố thuận lợi của bệnh là nhiễm
trùng da : mụn nước trong rải rác trên nền da đỏ ở cánh mũi và mép trên môi bên phải,
không đau, không ngứa.
- Nghĩ tác nhân là Hib do ở độ tuổi của trẻ thường gặp viêm màng não mủ nhiều nhất là
do Hib nên cần làm thêm cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt. Không phù hợp
8. Cận lâm sàng
8.1 Cận lâm sàng đề nghị.
- Chọc dò tủy sống
- XN dịch não tủy: tế bào ( số lượng, phần trăm các loại tế bào), sinh hóa ( protein,
glucose, lactate, phản ứng pandy), vi sinh ( tìm kháng nguyên hòa tan bằng phản ứng
ngưng kết latex), cấy dịch não tủy và làm KSĐ.
- Cấy máu và làm KSĐ , đường huyết mao mạch cùng lúc với chọc dò
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Sinh hóa máu ( Ion đồ, AST, ALT, Ure, Creatinin)
- CRP
8.2 Cận lâm sàng đã có
● Công thức máu

N9 N10

Số lượng hồng cầu 5.08x1012/L 5x1012/L

Hb 13.7 g/dL 13.3g/dL

Hct 40.2 % 39.2 %

MCV 79.2 fl 78.4 fl

MCH 27 pg 26.6 pg

Số lượng tiểu cầu 345x103/ml 311x103/ml

Số lượng bạch cầu 25.39x103/ml (↑) 11.18x103/ml

Neu 74.1 % 59.5 %

Lym 16.1 % 34.3 %

Mono 6.9 % 3%

Bc ưa acid 0.3 % 0.5 %

Bc ưa base 0.4 % 1.4%

⇨ Bạch cầu đa nhân tăng cao phù hợp với tình trạng nhiễm trùng của viêm màng não
do vi khuẩn
⇨ Số lượng bạch cầu giảm so với ngày thứ 2 nhập viện, có thể do đáp ứng với điều
trị.

● Hóa sinh máu N9

Na+ 137.1 mmol/l bt

K+ 3.57 mmol/l bt

Cl- 103.2 mmol/l bt

Amylase 51.6 IU/l Bt

CRP 4.7 mg/l ?????

⇨ Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường
⇨ Bạch cầu tăng nhưng CRP không tăng có thể do đã dùng kháng sinh trước
đó ??? (có giảm so với ngày nhập viện)
● Đường máu mao mạch tại giường N10: 6.4 mmol/l
● Dịch não tủy N10

Trắng đục??? Trắng trong

Màu sắc
(số lượng BC k đủ đục)

Protein 0.33 g/l bt

Glucose 3.5 mmol/l (63 mg%) ( nhẹ) bt

Clorua 121 mmol/l

Phản ứng pandy Dương tính nhẹ

BC: 170 tăng

Neu 43.2%
Tế bào
Lym: 15.9%
Mono: 40.9%

⇨ Kết quả: dịch trắng đục???, tế bào bạch cầu tăng cao, neutrophil chiếm ưu thế
phù hợp với tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, tuy nhiên glucose tăng nhẹ, protein
tăng nhẹ có thể do đáp ứng điều trị kháng sinh.
⇨ DNT gợi ý VMN nước trong, còn do gì thì k xđ được.
Nuôi cấy DNT N10: sau 4 ngày vi khuẩn không mọc
● Kết quả cấy máu N12 (Có vk gọi là NT huyết)

Vi khuẩn nuôi cấy

Staphylococcus
và định danh bằng
epidermidis
hệ thống tự động.

Kháng sinh đồ

- Vancomycin S

- Tetracyline S
 - Ciprofloxacin S

- Ofloxacin S

- Gentamycin S

- Imipenem S

- Levofloxacin S

→ Kết quả Tụ cầu da Staphylococcus epidermidis phù hợp với yếu tố nguy cơ gây bệnh
(nhiễm khuẩn da )
9. Chẩn đoán hiện tại:
Viêm màng não nuuớc trong do Staphylococcus epidermidis (tụ cầu trắng ) N8, hiện tại
N14 lui bệnh.
10. Điều trị: điều trị tiếp theo tới khi nào???

(Ngưng KS khi tr/ch LS k còn: hết sốt liên tục 5 ngày, DNT bth or gần bth)

- Vancomycin 500mg

Pha với 100 ml Glucose 5%

Lấy 72ml=360mg (BTTĐ) 72ml/h *3 cử

08h-16h-0h

- Meronem 0,5g (meropenem) 2 lọ

Pha với 100 ml NaCl 0,9%

Lấy 72ml=720mg (TTM)/h x 3 (09h- 17h- 01h)

Theo dõi: sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh khu trú, dấu tăng áp lực nội sọ

Chế độ dinh dưỡng: ăn uống theo nhu cầu

* Mới nhập viện: chống phù não, kháng sinh, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng…

11. Tiên lượng: trung bình: trẻ lớn, sử dụng kháng sinh sớm, hiện tại lui bệnh (trẻ đáp
ứng với điều trị, hết sốt, hết nôn ói, hết nhức đầu, ăn uống được). Tuy nhiên, bé vào viện
trễ (ngày thứ 8 của bệnh) và vẫn còn chưa đủ thời gian sử dụng kháng sinh nên cần theo
dõi thêm
12. Dự phòng

Tuân thủ điều trị

Dinh dưỡng đầy đủ

Giữ vệ sinh cho trẻ (tắm cho trẻ, ngoáy tai, nhỏ mắt và súc miệng bằng nước muối sinh
lí).

Chỉ địng chọc dò tủy sống -> DNT trắng trong, trắng đục, vàng, đỏ.
- Đỏ: chọc ra màu đỏ 1 tgian đông lại -> chạm mạch còn yếu tố đông máu, nếu chọc
ra đông sẵn là do máu cũ do tổn thương rỉ rả máu cũ…
- Vàng: tổn thương não- màn não -> lao màng não: đạm tăng rất cao, tb tăng k
nhiều, Lym ưu thế
- Trắng đục: VMN mủ (xét đạm, tb có tăng k) or nhằm vào mạch bạch huyết (hiếm)
- Trắng trong: bình thường
+ Có viêm nhiễm vùng lân cận màng não -> p/ứ màng não tr/ch lầm thàng
VMN.
+ VMN mủ:…..
+VMN mủ bất động do sd KS k đáp ứng: đạm tăng cao, tb tăng nhẹ <500,
Lym chiếm ưu thế
+ VMN nước trong do siêu vi: đạm tăng nhẹ or k, tb tăng vừa <500, Lym
chiếm ưu thế
+ VMN do nấm, kst: đạm k tăng, tb tăng nhẹ
+ Giai đoạn đầu lao màng não: đạm tăng k nhiều, tb k tăng nhiều, Lym
chiếm ưu thế