Κριτική αξιολόγηση της έρευνας «Primary Prevention of Cardiovascular Disease

with a Mediterranean Diet»

Η μελέτη αυτή έχει σαν στόχο να μελετήσει την επίδραση της μεσογειακής
διατροφής στην εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα με υψηλό
καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο μεθοδολογικός σχεδιασμός της συγκεκριμένης μελέτης
ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη κλινικής παρέμβασης με τρεις ομάδες όπου στη
πρώτη ομάδα συνταγογραφήθηκε ένα πρόγραμμα μεσογειακής διατροφής με έμφαση
στην πρόσληψη έξτρα παρθένου ελαιολάδου, στη δεύτερη ομάδα συνταγογραφήθηκε
ένα πρόγραμμα μεσογειακής διατροφής με έμφαση στη πρόσληψη ξηρών καρπών και
στην τρίτη ομάδα (ομάδα ελέγχου) απλώς συστάθηκε ο περιορισμός της πρόσληψης
λιπαρών. Γενικά, οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αποτελούν τις καλύτερες
μεθοδολογικά έρευνες για την απόδοση σχέσεων αιτίου-αιτιατού. Μάλιστα, από
πολλούς θεωρούνται η gold standard μεθοδολογία για την τεκμηρίωση αυτών των
σχέσεων (Evans, 2010; Lauer et al., 2017). Ωστόσο, ακόμα και μεταξύ των
τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών μπορεί να παρατηρηθούν διαφορές στη
μεθοδολογία που να επηρεάσουν σημαντικά την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων και
την εισαγωγή σφάλματος στη μελέτη (de Morton, 2009; Evans, 2010). Επειδή όπως
και κάθε μελέτη έτσι και η συγκεκριμένη έχει κάποιους περιορισμούς, θα γίνει
σχολιασμός της μεθοδολογίας της, τόσο όσον αφορά τα δυνατά της σημεία οσο και
τα πιθανά μειονεκτήματα της.
Όπως αναφέρεται και στην περίληψη και στο κείμενο, οι συμμετέχοντες της
μελέτης κατανεμήθηκαν σε κάθε ομάδα μετά από τυχαιοποίηση. Αυτό σημαίνει πως
ο τρόπος που δόθηκε η παρέμβαση σε κάθε συμμετέχοντα έγινε με τυχαίο τρόπο και
χωρίς να εξαρτάται από κάποια άλλη παράμετρο. Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό
στοιχείο των κλινικών δοκιμών, διότι εάν δεν εφαρμοστεί μπορεί να οδηγήσει σε
πολύ σοβαρά σφάλματα στη μελέτη και με την τυχαιοποίηση μπορούμε να
μειώσουμε την πιθανότητα συστηματικών σφαλμάτων καθώς κατανέμουμε όλους
τους γνωστούς και άγνωστους συγχυτικούς παράγοντες τυχαία στις διάφορες ομάδες
που θέλουμε μετά να συγκρίνουμε μεταξύ τους (Lim & In, 2019; Nagendrababu et
al., 2021). Παρά το γεγονός ότι στη συγκεκριμένη μελέτη έγινε τυχαιοποίηση, από ότι
φαίνεται και από τον πίνακα 2 του συγκεκριμένου άρθρου αυτή δεν ήταν αρκετά
επιτυχημένη. Αυτό φαίνεται καθώς ο δεύτερος πίνακας που αναλύει τα βασικά
χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της μελέτης (δηλαδή πριν την παρέμβαση) μεταξύ
των διαφορετικών ομάδων, δείχνει ότι βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ
ορισμένων κρίσιμων μεταβλητών που θα μπορούσαν να επιδράσουν συγχυτικά και να
επηρεάσουν το αποτέλεσμα, όπως για παράδειγμα η ηλικία, ο δείκτης μάζας
σώματος, το φύλλο κ.α.
Ένα άλλο σημαντικό σημείο των κλινικών δοκιμών είναι να καθορίζονται με
πολύ συγκεκριμένο τρόπο τα κριτήρια εισαγωγής ή αποκλεισμού από τη μελέτη.
Σκοπός των κριτηρίων είναι να περιοριστεί η πιθανότητα εισαγωγής σφάλματος στη
μελέτη. Στην ενότητα «μεθοδολογία» οι ερευνητές αναλύουν πολύ συγκεκριμένα τα
κριτήρια που ακολούθησαν ώστε να εισαχθούν οι συμμετέχοντες στη συγκεκριμένη
μελέτη και φαίνεται να έχουν λάβει υπόψη τους όλους τους σημαντικούς παράγοντες
για να καθορίσουν ένα σχετικά ομοιογενή πληθυσμό που θα εξυπηρετήσει τους
σκοπούς της μελέτης (π.χ. ηλικιακό εύρος, παράγοντες κινδύνου, κ.α.).
Η αξιολογούμενη έκβαση ήταν επίσης καλά καθορισμένη στη μελέτη και
αφορούσε περιστατικά εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια και
θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες. Παρά το γεγονός ότι η συγκεκριμένη μελέτη
έκανε τυχαιοποίηση των συμμετεχόντων στην κάθε ομάδα με τη χρήση ηλεκτρονικού
υπολογιστή δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες σχετικά με το ποιος έκανε την
τυχαιοποίηση και πως εξασφαλίστηκε η απόκρυψη της κατανομής των
συμμετεχόντων στην εκάστοτε ομάδα μέχρι την ολοκλήρωση της διαδικασίας.
Με βάση τη φύση της παρέμβασης δεν θα μπορούσε να υπάρχει τυφλότητα
από τη μεριά των συμμετεχόντων σχετικά με το ποια θεραπεία να λαμβάνουν.
Ωστόσο, με βάση αυτά που δηλώνονται από τους συγγραφείς του άρθρου φαίνεται
πως η αξιολόγηση της έκβασης έγινε από μία ανεξάρτητη επιτροπή που δεν είχε
γνώση σε ποια ομάδα άνηκε κάθε συμμετέχοντας. Αυτό είναι θετικό καθώς μειώνει
την πιθανότητα σφάλματος που θα μπορούσε να εισαχθεί από την μεροληψία του
αξιολογητή εάν γνώριζε σε ποια ομάδα ανήκει ο συμμετέχοντες που καλείται να
αξιολογήσει.
Στη μελέτη παρατηρήθηκαν κάποια ποσοστά ατόμων που χάθηκαν κατά την
παρακολούθηση, κυρίως στην ομάδα ελέγχου. Αυτό το φαινόμενο ενδεχομένως να
έχει επηρεάσει το αποτέλεσμα. Το θετικό είναι πως για τη στατιστική ανάλυση
χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος intention to treat analysis που είναι και η ενδεικνυόμενη
μέθοδος (Sedgwick, 2015). Όσον αφορά τα αποτελέσματα, οι συγγραφείς του άρθρου
παρουσιάζουν τα αποτελέσματα αρκετά αναλυτικά με όλες τις ενδεικνυόμενες
μεθόδους (πίνακες, διαγράμματα, περιγραφική στατιστική) ενώ έχουν κάνει και
αρκετές υπο-αναλύσεις για περαιτέρω διερεύνηση και εξήγηση των αποτελεσμάτων
τους. Χρησιμοποιούν όλα τα απαραίτητα στατιστικά μέτρα που χρειάζονται για τη
σωστή περιγραφή των αποτελεσμάτων, όπως 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και p-
values και δεν φαίνεται σε γενικές γραμμές να αποκρύπτουν κάποια πληροφορία.
Κατά τη συζήτηση τους οι συγγραφείς φαίνεται να περιορίζονται στα ευρήματα της
δικιάς τους μελέτης χωρίς να κάνουν ατεκμηρίωτες προεκτάσεις και συμπεράσματα
που ξεφεύγουν από τα δικά τους αποτελέσματα. Επίσης κάνουν μία αναλυτική
περιγραφή και αιτιολόγηση των περιορισμών της μελέτης, επισημαίνοντας αρκετά
σημαντικά μεθοδολογικά σημεία με αρκετή ειλικρίνεια.
Σε γενικές γραμμές η συγκεκριμένη έρευνα φαίνεται να έχει έναν καλό
μεθοδολογικό σχεδιασμό και να έχει ακολουθήσει αρκετές από τις προτεινόμενες
διαδικασίες, στο βαθμό που της το επιτρέπει και το είδος της παρέμβασης. Ωστόσο,
ένα σημαντικό μειονέκτημα της μελέτης είναι το γεγονός ότι δεν φαίνεται να πέτυχε η
τυχαιοποίηση, όπως φαίνεται από την σύγκριση των βασικών χαρακτηριστικών
μεταξύ των ομάδων. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στην τύχη, αλλά το πιο πιθανό
είναι να οφείλεται και σε λάθη στη διαδικασία της τυχαιοποίησης που θα μπορούσε
να εισάγει σοβαρά σφάλματα στη μελέτη και στην εγκυρότητα των αποτελεσμάτων.
Βιβλιογραφία
de Morton, N. A. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological
quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of
Physiotherapy. https://doi.org/10.1016/S0004-9514(09)70043-1
Evans, S. R. (2010). Clinical trial structures. Journal of Experimental Stroke and
Translational Medicine, 3(1), 8–18. https://doi.org/10.6030/1939-067X-3.1.8
Lauer, M. S., Gordon, D., Wei, G., & Pearson, G. (2017). Efficient design of clinical
trials and epidemiological research: is it possible? Nature Reviews. Cardiology,
14(8), 493–501. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2017.60
Lim, C.-Y., & In, J. (2019). Randomization in clinical studies. Korean Journal of
Anesthesiology, 72(3), 221–232. https://doi.org/10.4097/kja.19049
Nagendrababu, V., Duncan, H. F., Pulikkotil, S. J., & Dummer, P. M. H. (2021).
Glossary for randomized clinical trials. International Endodontic Journal, 54(3),
354–365. https://doi.org/10.1111/iej.13434
Sedgwick, P. (2015). Intention to treat analysis versus per protocol analysis of trial
data. BMJ (Clinical Research Ed.), 350, h681. https://doi.org/10.1136/bmj.h681