Professional Documents
Culture Documents
فرم خدمات دندانپزشكي
فرم خدمات دندانپزشكي
در صورتيكه خدمات درماني مربوط به حق معاينه پزشك G،دارو ،و خدمات سرپائي Gباشد بايستي Gصرفا در دفترچه درمGGانی ذینفGGع
منعکس شده باشد.
-صورت حساب پيوست اين فرم ،بايد حاوي "تاریخ مراجعه به پزشک ،نام و نشاني فرد يا سازمان سGGرويس دهنGGده ،شGGرح
كاملي از خدمات درماني ،مشخصات Gپزشك معالج ،شماره و مهGر نظGام پزشGكي در بGرگ اول و دوم دفترچGه درمGانی بیمGار G،در
خصوص انجام خدمات ایمپلنت ، Gروکش و المینت ارائه عکس رادیولوژی و انجام خدمات ارتودنسی ارائه برگ موافقت شورای
پزشکی محل سکونت باشد.
-پرداخت كليه هزينه هاي درماني حداكثر تا شش ماه از تاريخ درمان طبق صورتحساب مربوطه مجاز خواهد بود.
-اينجانب Gبه بيمارستان G،پزشك و دارو ساز اختيار كامل ميدهم كه هرگونه اطالعاتي Gكه مربوط به بررسGGي و پيگGGيري هزينGGه
درماني ام باشد در صورت تقاضا Gدر اختيار شركت قرار دهند.
-اينجانب Gبا اطالع كامل از مقررات طرح درماني كاركنان شركت صحت مندرجات فوق را گواهي مينمايم.
*توجه :با عنایت به اهمیت و ضرورت اطالعات درخواستی ،لطفا ً این فرم بطور کامل تکمیل گردد.
مهGGر و امضGGای واحGGد بررسGGی اسGGناد هزینGGه درمGGانی: امضGGاء کارمنGGد:
تاریخ: تاریخ: کارشناس تعرفه:
تاريخ: