LAPORAN DINAS MALAM

JUM’AT .05.11.21
No Bed Identitas pasien SOAP Rencana AB
1 Bed Ny.Herni S : Perawatan 14 CVC : Meropenem (4)
3 Yuningsih K/u sakit berat kes : Nacl 0,9% 500/24jam Manitol (4)
28/06/1974 Somnolent on T piece 4 lpm Lasix 10 mg /jam
00285238 DC(+) NGT(+)
RENCANA:
DPJP: Neuro B : CKB, open Fr.humerus  R/Ro. Servical AP/Lat jk
Raber : Ortho sisnistra, susp Fr.clavicula memungkinkan
Bedah plastic Masalah keperawatan :  R/ORIF (ortho)+R/debri
Akupuntur 1.Gang perfusi jar.cerebral (b.plastik) tunggu
URM 2.Ggn rasa nyeri perbaikan KU
3.intoleransi aktifitas  GV/3hr tgl 4/11/21
 R/CT angio thorax dan
extremitas superior
Penanggung A:  R/Tracheostomy (tunda,
TD : 123/96 mmhg
jawab: observasi 1 minggu)
Zr.Ati HR : 81-100 x/mt  Procalsitonin (1,71)
RR : 16-22 x/mt  Manitol s/d 5 hr
SH : 36,80 C  R/Co. bedah syaraf f(+)
Sat O2 : 99-100%

R:
F : MC 6x200
A : PCT
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr

BC : -946,3 cc
BD : 1,6 cc/kgbb/jam
BK : +1005,7 cc
2 Bed Ny.Saidah S: Perawatan hr ke-0 IVFD : AB(-)
4 10/06/1954 K/u sakit berat kes : sopor on Dex 5% 500/12jam
00092177 venti SIMV RR 12 TV 400 Peep N-epi 0,5 mcg/jam
% FiO2 50% Fentanyl 25 mcg/jam
DPJP: IPD
Raber: Neuro B : penurunan kesadaran ec RENCANA:
CVD, anemia, acut on CKD  T.H Ct.Brain dan thorax dr
PJ : Zr. Yesi Masalah keperawatan : IGD tgl 5/11/21
1.Ggn perfusi cerebral  R/Co.Cardio f(-)
2.intoleransi aktifitas  R/cek ur,cr/2 hr
(tgl7/11/21)
 A:  Rawat decubitus/hr
TD : 121/62 mmhg (decubitus grade 3 dr
HR : 108-110 x/mt rumah)
RR : 14-18 x/mt
SH : 36,2-37 0 C
Sat O2 : 99-100%

R:
F : MC bertahap
A : fentanyl
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr
Jam 24 : 229
Jam 06 : 194

BC : +457,8 cc
BD : 0,1 cc/kgbb/jam
BK : +457,8 cc
3 Bed Ny.Isah Samin S : Perawatan 0 IVFD : AB (-)
5 02/04/1995 K/u sakit berat kes : Coma, on RL 500+ MgSO4 24 gr/24jam
00126253 venti mode VC RR 12 Peep 6 Aminofluid 500/24 jam
Tv 350 FiO2 60%
DPJP: dr.Obgyn DC(+) NGT(+)Reflek batuk(-) RENCANA:
Raber: Neuro pupil 5/5  T.H CT Brain tgl 5/11/21
Bedah syaraf  T.H thorax dr IGD
B : Penurunan Kesadaran ec  DJJ jam 15.30: 120 x/mnt
Penanggung perdarahan intra Jam 06 : 122 x/m
jawab: Zr.Mae parenkim,perdarahan pada  dr.Bedah syaraf:
intra ventrikuler pd konservatif
G4P3,eklampsi gravidarum 
Hamil 26 mgg JTHIU fetal
distress, BSC 1x
Masalah keperawatan :
1.Ggn perfusi cerebral
2.Gang pola nafas
2.intoleransi aktifitas

A:
TD : 109/72 mmhg
HR : 85 x/mt
RR : 12 x/mt
SH : 360 C
Sat O2 : 99-100%

R:
 F : puasa
A:-
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr

BC : +1169 cc
BD : 0,6 cc/kgbb/jam
BK : +1169 cc
4 BED Tn. Sulistiawan S : Perawatan 1 CVC : AB(-)
6 01/02/1962 K/u sakit berat kes : cm,on O2 Asering 500/12jam
00285973 NK 3 lpm
Condom kateter(+) RENCANA:
DPJP: Neuro  Pantau airway
Raber: - B : Tetraparese ec susp SGB  T.H CT.Brain hr ini
Masalah keperawatan :  T.H ro.Cervical hr ini
Penanggung 1.Ggn rasa nyeri Lapor dr sahat hsl CT.brain
jawab: Zr.Ati & 2.intoleransi aktifitas dan Ro.cervical(+)
Zr Yesi th/lanjut
 Elektrolit(+)
Na/K/Cl : 144/4,2/101
A:
TD : 117/73 mmhg
HR : 70-88 x/mt
RR : 18-21 x/mt
SH : 36,5 0 C
Sat O2 : 99-100%

R:
F : BB
A : PCT
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr

BC : -252 cc
BD : 2,6 cc/kgbb/jam
BK : -446 cc
5 Bed Tn. Mahmud S : Perawatan 1 IVFD : Ceftriaxone (3)
7 Sanusi K/u sakit berat kes : CM-  RL 500cc/24jam Moxifloxacin(3)
01/02/1962 apatis, O2 SM 6 lpm  Lasik 3 mg/jam
00285973 DC(+) NGT(+)
Rencana :
DPJP: Neuro B : CVD berulang, ALO ec  T.H thorax+ Ct.scan Brain
Raber: Paru HHD, CAP dd HAP, dr IGD tgl 04/11/21
(dr.Fajar) Obs,dyspnea ec pneumonia  ECHO hsl(+)
 Cardio Masalah keperawatan :  Nebulizer combivent
URM 1.Gang perfusi jar.cerebral 3x/hr
Penanggung 2..intoleransi aktifitas  GV decubitus /hr
jawab: Br.Faisal  TC 1300cc/jam
& Zr Mae
A:
TD : 137/94 mmhg
HR : 77-86 x/mt
RR : 14-18 x/mt
SH : 36-37 0 C
Sat O2 : 94-98%

R:
F : MC 6x100
A : PCT
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr

BC : -1300,5 cc
BD : 2 cc/kgbb/jam
BK: -1119,5 cc
4 Bed Ny mukfan S : Perawatan Hari 1 IVFD : Ampicillin (4)
8 27.01.63(58th) K/u sakit berat kes.DPO on Nacl 0,9% 500cc/24jam Meropenem (2)
Venti SIMV RR 12 TV 400 Peep Miloz 1mg/jam Moxifloxacin (1)
00159721 5 FIo2 40% Tramadol 3 amp/24jam
NGT (+) D/c (+)
Rencana :
B : ckd on hd ,hepatitis B  HD rutin selasa –jum’at
DPJP: ipd ,tumor colon, riw cvd snh Selesai jam 14
Raber: Neuro DPL, Ur, Cr, Procalsitonin,
Masalah keperawatan : elek post HD hasil(+) lapor
Penanggung jwb: 1.Gg pola napas dr candra :
Br.Faisal 2.intoleransi aktifitas - Kalitake 3 x 1
- Apidra 8 ui + dex40%
A: 1 fl (1x)
HBSAG + TD : 175/86 mmhg  terpasang cdl femoral
HR : 103-108 x/mt  R/ ct scan bran non
RR : 11-30 x/mt kontras T.H tgl 4/11/21
SH : 36-37 0 C  T.H ro thorax post intubasi
sat O2: 99-100 % (05-11-21)
 GDS pagi-sore
R GDS sore: 124
F : mc 6 x 100 cc  Perawatan colostomy/hr
A:- atau bila rembes
S:- menggunakan
T: stomahesive (obat ada dt4
 U : omz pasien)
G : GDS/hr  R/ kultur sputum besok
Gds jam 06 : 159

BC : +1652,3 cc
BD : 0 cc/KgBB/jam
BK : +2087,5 cc
5 Bed Tn.samun S : Perawatan Hari 4 IVFD: Cefepime (6)
9 10.07.67(54th) K/u sakit berat kes. DPO on N-epi 2 cc/jam (N-epi 4
00285091 venti mode simv tv 400 peep 5 amp+NS 50)
RR 12 fio2 40% recopol 20 mg/jam
NGT (+) CDL(+) CVC(+) fentanyl 25 mcg/jam

DPJP: ipd B : syok sepsis riwayat RENCANA:

Raber: hipoglikemi trombositopeni  Fisiotherapy/hr
Neuro  R/ Nefrostomy jk KU baik
Masalah keperawatan :  Jadwal HD 3x seminggu
Penanggung jwb: 1.Gg pola napas terakhir( 04-11-21)
Zr. Ega 2.intoleransi aktifitas  Cek TCM hsl bukan TB
 HD selasa-kamis-sabtu
A:  R/ kultur sputum
TD : 113/59 mmhg
HR : 100 x/mt
RR : 26 x/mt
SH : 37,1 0 C
sat O2: 99-100 %

R
F : mc 6 x 100 cc
A:-
S:-
T:
U : omz
G : GDS/hr

BC: +1020,3 cc
BD : 0,08 cc/KgBB/jam
BK : +8317,4 cc
7 ISO 1 TN Wawan S : Perawatan Hari 0 IVFD: Ceftriaxone(1)
30.07.1992 Osb dari igd jam 23.00 wib Nacl 3% 500/24 jam
00286104 K/u sakit berat kes. Apatis on Asering 500/12 jam
SM 6 lpm
DPJP: IPD NGT (+) DC(+) RENCANA:
Raber: Neuro  R/ cek ur,cr/2 hari
B : Penkes (07-11-21)
Penanggung enchepalopathy,AKI,Hiponatr  T.H px PT/APTT,INR
jawab: Br.Darma emi,hypokalemi  R/ px elektrolit post
koreksi
 Masalah keperawatan :  R/ px sgot/pt post SNMC 2
1.Gg perfusi jaringan cerebral hari
2.intoleransi aktifitas

A:
TD : 103/67 mmhg
HR : 100-149 x/mt
RR : 20-25 x/mt
SH : 38,5 0 C
sat O2: 99-100 %

R
F : mc 6 x 100 cc
A : -pct
S:-
T:
U : omz
G : GDS/hr

BC: +362 cc
BD : 0,7 cc/KgBB/jam
BK : +362 cc
7 ISO 2 NY. Atikah S : Perawatan Hari 2 IVFD : Ampicillin sulb
01.07.34 K/u sakit berat kes.apatis O2 - Lasik 30 mg/jam (5) s/d 7hr
00283297 NRM 10 lpm - Nacl 0,9% 500/12 jam
DC (+) NGT (+) - Fentanyl 25 mcg
DPJP: IPD - N-epi 0,05 mcg
Raber: B : Penkes Enchepalopathy - Heparin 5000/24 jam
Cardio,Bedah metabolic,sepsis,gangren
Vaskuler pedis bilateral,hipoalbumin, Rencana ;
hipokalemi  KGDH/hr coredose 5 ui
Penanggung Masalah keperawatan : Jam 06 : 207
jawab: Br.Darma 1.Gg Pola nafas  R/ USG vaskuler
& Zr ega 2.intoleransi aktifitas  Cek APTT/24 jam (06)
 R/ RO pedis Bilateral Ap
A: oblique
TD : 109/60 mmhg  R/debridement s/d
HR : 90-144 x/mt amputasi
RR : 24-34 x/mt  TC 1200/24jam
SH : 36-37 0 C  Furosemid tunda bila
SatO2 : 100 % TD<100/70
 Dr.Bedah vaskuler:
R Perbaikan KU dulu
F : 6 x 150 cc  Rawat luka dg kassa
A:- lembab/ cutimed sorbac
S:-  T.H thorax post CVC hr ini
T:
U : OMZ
 G : GDS/hr
BC : +879,2 cc
BD : 0,3 cc/KgBB/jam
BK : +5201,1 cc
ISO 3 NY. Geyessa S : Perawatan Hari 0 IVFD : Ceftriaxone(1)
mardjuki Osb dari Anggrek B jam 02.30 - N epi 0,5 mcg/kg/m Metronidazol(1)
29.09.60 K.U Sakit Berat kes : cm - Nacl 0,9%500/12 jam
00260424 O2 on NK 3 lpm
DC (+) NGT (+) Rencana ;
 T.H exp Ro thorax dari
DPJP: IPD B : Anemia,Ca mamae dx on igd(05-11-21)
Raber: kemo,ulkus  Tranfusi 250 cc/hari
decubitus,hiperkalemi,CAD, premed dexa 1 amp
Penanggung HHD  T.H px dpl pt,el
jawab: Masalah keperawatan :  R/konsul cardio
Zr Resi 1.Gg Pola nafas  GV/hari
2.intoleransi aktifitas  R/ usg abdomen
 Dari bedah : saat ini
A: tidakada tatalaksana dari
TD : 97/78 mmhg bedah onkologi,perbaikan
HR : 75-95 x/mt K.U
RR : 15-19 x/mt
SH : 37,5 0 C
SatO2 : 100 %

R
F : 6 x 200 cc
A:-
S:-
T:
U : OMZ
G : GDS/hr
BC : +337,2 cc
BD : 0,8 cc/KgBB/jam
BK : +337,2 cc
9 Iso 4 Tn Oman abdul S : Perawatan Hari 4 CVC : Meropenem
rohman K/u sakit berat kes apatis o2 T- Tramadol 3 amp/24 jam (5)
11.05.62(59th) piece 4 lpm Ciprofloxacin
00284336 DC (+) NGT (+) CDL(+) CVC(+) RENCANA: (5) stop
 R/ co urologi tunda Metronidazol
B : syok sepsis gros hematuri  R/usg abdomen (5)
DPJP: IPD riwayat hipoglikemi  KGDH/hr
Raber: BEDAH trombositopeni Jam 06 : 97
Pulmo  TCM hasil(+)
URM Masalah keperawatan :  HD 2x seminggu senin-
1.Gg pola napas kamis
Penanggung 2.intoleransi aktifitas  kultur darah T.H 2/11/21
jawab: A:  kultur sputum bahan (-)
 Br Arif Munandar TD : 121/83 mmhg  T.H elektrolit
HR : 78-86 x/mt
RR : 13-18 x/mt
SH : 37 0 C
SatO2 : 95-97%

R
F : MC 6x100
A:-
S:-
H : 30
T:
U : omz
G : GDS/hr

BC : +437 cc
BD : 0,7 cc/KgBB/jam
BK : +7957 cc
10 BED An. Allya Novita S : Perawatan hari 197 (3) IVFD: Cefriaxone(3)
14 Usia 14 thn Ku TSB kes. Sopor on  D5 ½ NS 28 cc/jam
00272912 ventilator mode Pc 12 RR 25  N-epi 0,7 mcq/kg/m
peep 6 Fio2 60 %
DPJP: Traceostomi(+) Urine spontan,
Rencana:
B.Orthopedi NGT (+)
Raber:  Perawatan decubitus/hr
Anak B: Scoliosis Ideopatik Post Op  R/ usg tunggu perbaikan
URM Rekontruksi, On k/u
 Rawat tracheostomy
Akupuntur Tracheostomy, Pneumonia,
Tb Paru On OAT, Gizi Buruk.  Mika-miki/shift selama 15
menit
Penanggung
jwb : Masalahkep:  Latih menggunakan venti
yg baru
Zr Sri sulastri 1.Gg Pola napas
2.Gg bersihan jln napas  Thsl Kultur Darah tgl
22.10.21
3.Intoleransi aktifitas
 T.H Sputum TCM 29-10-21
A:
TD : 122/87 mmHg
HR : 126-154 x/mnt
RR : 25 x/mnt
SH : 37-38,5 oC
SatO2 : 97-100 %

R :
F : MC 6x150
A : PCT
S:-
T:-
H : 30-45
 U:-
G : GDS/hari

BC : -30,1 cc
BD : 2,5 cc/kgbb/jam
BK : +894,8 cc
11 Bed An.Aidan S: Perawatan hr 2 IVFD: Ceftriaxone (3)
16 Mustafa K/U Sakit Berat, Kes: apatis O2  KN1B 500cc 25 cc/jam
26/06/21 NK 1 lpm DC(+) NGT(+)
00285910
Rencana:
B : obs.Seizure susp.
DPJP: Dr.Susi Meningoencepalitis, Susp.BP  Lumbal pungsi(+)
 T.H thorax tgl 3/11/21
Masalah kep:  T.H kultur LCS + analisa LCS
 Monitoring diuresis target
Penanggung 1.gangguan pola nafas
jawab: Zr.Resi 2.intoleransi aktifitas >1 ml/kgbb/jam
 R/kultur sputum dan TCM
A: bahan (-)
TD : 104/89 mmHg
HR : 105-124 x/mnt
SH : 36,8 0C
RR : 21-38 x/mnt
SpO2 : 95-100%

R:
F : 8 x 25 cc
A : PCT K/P
S:-
T:-
H : 30
U:-
G : GDS/hr

BC : -49 cc
BD : 4 cc/kgbb/jam
BK : +558 cc
Pasien awal : 11 orang
Pasien pindah : - orang
Pasien baru : 2 orang
Meninggal : - orang
Pasien di titip edelweiss : 2
orang
Total pasien : 13+2 Orang
Pesenan :

Dr jaga : dr.Sabana
Dinas Malam Mia dkk
Venti : 6
CVC : 4
T-piece : 1
Oftiflow : -
NK : 3
SM : 2