Ime i prezime _____________________________________________ OIB ____________________

Adresa i mjesto ____________________________________________________________________

Poslodavac/ustanova ________________________________________________________________

Adresa i mjesto ____________________________________________________________________

ZAHTJEV ZA DAVANJE IZJAVE O PREUZIMANJU ODGOVORNOSTI

OD POSLJEDICA MEDICINSKOG ZAHVATA

Odlukom o uvođenju posebne sigurnosne mjere obveznog testiranja dužnosnika, državnih službenika i
namještenika, službenika i namještenika u javnim službama, službenika i namještenika u lokalnoj i
područnoj (regionalnoj) samoupravi te zaposlenika trgovačkih društava i ustanova (Narodne novine
121/21) određeno je da kao zaposlenik/zaposlenica vaše ustanove,

___________________________________________________________________________
(naziv ustanove)

da bih pristupio/pristupila svom radnom mjestu moram imati negativan PCR ili BAT test na
SARS-CoV-2.

Budući da se naprijed navedeno zahtijeva ultimativno, uz prijetnju i ucjenu gubitka prava na rad, a da
se pritom ne uzimaju u obzir moguće štetne posljedice na moje zdravlje, molim da, ukoliko i dalje od
mene zahtijevate da postupim po gore navedenoj odluci, date izjavu odgovarajućeg sadržaja o
potpunom preuzimanju odgovornosti za štetne posljedice.

Naime, poznato je da je bris nazofarinksa medicinski zahvat i invazivna metoda rizična za ozljede te
trajne i moguće trajne posljedice za moje zdravlje kao što su pojava glavobolja, krvarenja, razvoja
upalnih stanja pa čak i razvoj tumorskih stanica.

Prema iskazima liječnika specijalista otorinolaringologije bilo kakve zahvate do dubljih struktura
nazofarinksa smije raditi jedino iskusni liječnik specijalist uz korištenje endoskopa da bi se izbjegla
oštećenja sluznice i osjetljivih anatomskih struktura nosa i nazofarinksa, a pogotovo je opasno i štetno
bilo kakve zahvate raditi opetovano više puta tjedno u očito neograničenom vremenskom periodu, kao
što se radi kod rutinskog uzimanja brisa za PCR i BAT testove.

Ukoliko date gore navedenu izjavu te se pismeno očitujete u smislu da će se upotrijebiti neinvazivna
metoda uzimanja PCR ili BAT testa, preispitati ću svoju prethodnu odluku kojom odbijam navedeno
testiranje i o toj vas odluci izvijestiti .

U _________________________________, dana _________________

Potpis

…………………………………..