Professional Documents
Culture Documents
Candan PAKSOY
Prof.Dr. Sebahat GÖRGÜN
Prof.Dr. Bengi ÖZTAŞ
Oral Diagnoz ve
Radyoloji
DERS NOTLARI
Ankara -2012
1
AĞIZ-DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ANABİLİM DALI
DERS KONULARI VE İÇERİKLERİ
ORAL DİAGNOZ
2. Anamnez
Anamnez formunun tanıtılması ve anamnezin değerlendirilmesi
Vital bulgular; kan basıncı, nabız, solunum, ateş değerleri ve bunların normalden
sapan durumları
Özgeçmiş ve soygeçmişin değerlendirilmesi
3. Muayene
Temel muayene teknikleri
Tekniklerin uygulama örnekleri
2
Endokardit
Romatizmal kalp hastalığı
Aritmiler
Taşikardiler
Bradikardiler
Hipertansiyon
Kalp operasyonu geçiren ve geçirecek olan hastalarda dental yaklaşım
7. Fokal Enfeksiyon
8. Antibakteriyel Profilaksi
3
Arka lop bozuklukları
- Diabetes Insipidus
Tiroid bozuklukları
Hipotiroidi
Hipertiroidi
Kalsiyum Metabolizması Bozuklukları
Hipokalsemi
Hiperkalsemi
Adrenal Bozukluklar
Adrenal korteks işlev azlığı (Addison hastalığı)
Adrenal korteks işlev fazlalığı (Cushing sendromu)
13.Böbrek Hastalıkları
Böbrek yetmezlikleri
Diyaliz ve transplantasyon hastalarında dental yaklaşım
16.Nöromüsküler Hastalıklar
Fasiyal paralazi
Trigeminal nevralji
Glossofaringeal nevralji
Posttravmatik nevralji
Pterygopalatin nöralji
Atipik fasiyal ağrı
Multiple skleroz
Myasthenia gravis
İdiopatik Burning Tongue sendromu
Dysgeusia (tat alma bozukluğu)
4
Parkinson
Serebral felç
17.Karaciğer ve Safra Hastalıkları
Sarılık
Hepatit
Siroz
19. Ağrı
Baş ağrıları
Dental ağrı
Yansıyan ağrı
5
El, ayak, ağız hastalığı
Mantar enfeksiyonları
- Kandidiazis
- Aktinomikoz
Enfeksiyöz mononükleoz
Gonore
Sistemik enfeksiyon hastalıklarında oral kavite bulguları
- Tbc
- Sifilis
- Lepra
- Su çiçeği
- Kızamık
Enfektif olmayan stomatitler
HIV – ilişkili oral lezyonlar
- Hairylökoplaki
- Kaposi sarkom
Aftöz stomatitler
Behçet hastalığı
Travmatik, kimyasal ülserler
Allerjik stomatitler
Mukoz membran pemphigoidi
Eritema multiforme
Pemfigus vulgaris
Lupus eritematosus
İlaç reaksiyonları
- Likenoid reaksiyonlar
- Stomatitis medikamentoza
- Stomatitis venenata
Beyaz lezyonlar (Benign, kronik)
Sık görülenler
- Lökodem
- Friksiyonel keratosis
- Marsicatio buccarum
- Fordyce granülleri
- Nikotin stomatitisi
- Kandidal lezyonlar
- Kimyasal yanıklar
Nadir görülenler
- Hairy lökoplaki
- White sponge nevus
- Kandidal lökoplaki
- Psöriazis
Pigmente lezyonlar
Melanin pigmentasyon
Pigmente nevus
Melanoma
Amalgam tatuajı
Addison hastalığı
6
Peutz-Jegher hastalığı
İntoksikasyonlar
Boyanmalar
RADYOLOJİ
7
X-ışınlarının özellikleri
Dişhekimliğinde kullanılan röntgen cihazları
X-ışını tüpü
Rektifikasyon
X-ışınlarının oluşumu
Frenleme (Bremsstrahlug) radyasyon
Karakteristik radyasyon
X-ışını demetini kontrol eden faktörler
Işınlama zamanı
Tüp akımı
Tüp voltajı
Filtrasyon
Yarım değer tabakası
X-ışını demetinin sınırlandırılması-Kolimasyon
Radyolojide projeksiyon kuralları
Fokal spot büyüklüğü
Fokal spot-obje mesafesi
Obje-film mesafesi
İmaj büyümesi
İmaj distorsiyonu
Sekonder ışınlardan filmi koruma
Kullanılan ışın demetinin çapını küçültmek
Obje-film mesafesini artırmak
Sekonder ışın filtrelerini kullanmak
12. Radyobiyoloji
Radyasyon
İyonlaştırıcı etkisi olmayan radyasyon
İyonlaştırıcı radyasyon
Radyoaktivite
İzotop
Yarı ömür
İyonizasyon
Radyasyon ölçüm birimleri
Enerji birimi
Radyoaktivite birimi
Işınlama birimi
Absorbe doz birimi
Eşdeğer doz birimi
Radyasyon kaynakları
Doğal radyasyon kaynakları
Yapay radyasyon kaynakları
X-ışınlarının tanı amacıyla kullanılması sonucu alınan radyasyon
Radyoterapi
Küratif radyoterapi
Palyatif radyoterapi
Radyoterapi uygulama yolları
8
Tümörün ışınlara duyarlılığı
TNM sınıflaması
Radyasyonun madde tarafından absorbsiyonu
Elektromanyetik radyasyonun madde tarafından absorpsiyonu
Partiküler radyasyonun madde tarafından absorpsiyonu
Radyasyonun canlılar üzerine olan etkisini değiştiren faktörler
Fiziksel faktörelr
Biyolojik faktörler
Kimyasal faktörler
Radyasyonun canlılar üzerine etkisi
Radyasyonun direkt etkisi
Radyasyonun indirekt etkisi
Radyasyonun hücre seviyesindeki etkisi
Latent periyot
Radyasyonun deterministik etkisi
Radyasyonun stokastik etkisi
Radyasyonun erken dönem etkileri
Akut radyasyon sendromu (ARS)
Bölgesel radyasyon hasarı
Letal doz değeri
Radyasyonun geç dönem etkileri
Radyasyonun kanser riski
Radyasyonun ömür kısaltıcı etkisi
Radyasyonun büyüme ve gelişime etkisi
Röntgen dermatitisi
Katarakt
Aplastik anemi
Radyasyonun genetik etkisi
Radyasyonun teratojenik etkisi
Hamile hastalar
Hamile personel
Radyasyonun somatik etkisi
Radyasyonun deriye olan etkisi
Radyasyonun ağız mukozasına olan etkisi
Radyasyonun periodonsiyum ve alveol kemiğine etkisi
Radyasyonun tükürük bezlerine olan etkisi
Radyasyonun tat alma tomurcuklarına olan etkisi
Radyasyonun çiğneme kaslarına olan etkisi
Radyasyonun dişlere olan etkisi
Radyasyonun çene kemiklerine olan etkisi
Radyoterapi gören hastalara dişhekiminin yaklaşımı
Radyoterapiden önce alınması gereken önlemler
Radyoterapi uygulanırken ve radyoterapi sonrasında alınması gereken önlemler
Radyasyondan korunma ile ilgili mevzuat
Dişhekimliğinde kullanılan röntgen cihazları lisanslama
Radyasyon güvenliği yönetmeliği
Dişhekimliği uygulamalarında x-ışınlarının zararlı etkilerinden korunma
Hastayı korumak için alınması gereken önlemler
Hekimi korumak için alınması gereken önlemler
9
Çevreyi korumak için alınması gereken önlemler
10
- Tüp kaydırma yöntemi
- Tanjansiyel projeksiyon yöntemi
-Panagrafi yöntemi
11
- Bilgisayarlı tomografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
- Radyonükleid görüntüleme
Sialografi
Tükürük bezi hastalıkları ve radyografik bulgular
İmplant uygulamalarında radyoloji
İmplant uygulamalarında klinik değerlendirme
İmplant uygulamalarında radyografik değerlendirme
8. Radyografik Değerlendirmeler
İntraoral radyograflarda anatomik yapıların değerlendirilmesi
Ekstraoral radyograflarda anatomik yapıların değerlendirilmesi
Non-odontojenik kistler
- Globulomaxiller kist
- Nasolabial kist
- Median mandibuler kist
- Nasopalatin kanal kisti
- Median palatinal, alveoler kist
Pseudo kistler
12
- Anevrizmal kemik kisti
- Travmatik kemik kisti
- Statik kemik kisti (Stafne kemik kavitesi)
- Fokal osteopörotik defektler
Odontojenik Tümörler
Epitelial tümörler
- Ameloblastoma
- Squamous Odontojenik Tümör
- Kalsifiye Epitelial Odontojenik Tümör
- Clear Cell Odontojenik Tümör
- Adenomatoid Odontojenik Tümör
Mezenşimal tümörler
- Odontojenik Mixoma
- Santral Odontojenik Fibroma
- Cementifying Fibroma
- Cementoblastoma
- Periapikal Cemental Displazi
Mixed tümörler
- Odontoma
- Ameloblastik Fibroma ve Ameloblastik Fibroodontoma
Benign Non-Odontojenik Tümörler
Ossifying Fibroma
Fibröz Displasia
Osteoblastoma ve osteid osteoma
Chondroma
Osteoma
Santral giant cell (dev hücreli) granuloma
Santral hemangioma
Histiositozis X
Torus ve ekzostoslar
Koronoid hiperplazia
Malign Non-Odontojenik Tümörler
Osteosarkom
Kondrosarkom
Ewing Sarkom
Burkitt Lenfoma
Multiple Myeloma
Metastatik Karsinoma
Enflamatuar Çene Lezyonları
Periapikal dokuların enfeksiyonları
Osteomyelitis
Çene kemiği tüberkülozu
Çene kemiği aktinomüközü
Metabolik ve Genetik Çene Hastalıkları
Metabolik
- Paget Hastalığı
- Hiperparathyrodizm
- Akromegali
- Phantom (Hayalet) Kemik Hastalığı
13
- İnfantil Kortikal Hiperostosis
Genetik
- Cherubizm
- Osteopetrosis
- Osteognesis İmperfekta
- Diğerleri (cleidocranial displazi, Crouzon sendromu, Treacher
Collin Sendromu, Pierre Robin Sendromu, Marfan Sendromu,
Ehlers Danlos Sendromu, Henifacial Atrofi, Hipertofi,
Fragile X Sendromu)
14
Atomun merkezinde bulunan çekirdekte pozitif yüklü proton ve yüksüz nötronlar vardır.
Çekirdeğin çevresinde dairesel hareketlerle dönen negatif yüklü parçacıklar ise
elektronlardır.
proton sayısı = elektron sayısı = atom no.su
proton + nötron sayısı = atom ağırlığı
nucleus (+)
Yük Kütle
En iç yörüngede (K), iki elektron bulunabilir, dış yörüngelere gittikçe elektron sayısı artar.
Belli bir yörüngedeki maksimum elektron sayısı 2 n 2 olarak bulunabilir
( n : temel quantum sayısı).
K 1 no.lu yörünge 2 x 12 = 2
L 2 “ 2 x 22 = 8
M 3 “ 2 x 32 = 18
N 4 “ 2 x 42 = 32
O 5 “ 2 x 52 = 50
P 6 “ 2 x 62 = 72
Q 7 “ 2 x 72 = 98
15
Pozitif yüklü çekirdekle, negatif yüklü elektronlar arasındaki elektrostatik çekim, elektronların
merkezkaç kuvvetini dengeleyerek, onları yörüngelerinde tutar.
Belli bir yörüngeden bir elektronu koparmak için gereken enerji, elektron-çekirdek arası
elektrostatik çekim kuvvetinden daha fazla olmalıdır.
Buna elektronun bağlanma enerjisi (binding energy) denir, her atomun
her yörüngesi için spesifiktir.
Bir elektronu, içteki bir yörüngeden, daha dıştaki bir yörüngeye taşımak için, uygulanması
gereken enerji miktarı, iki yörüngenin bağlanma enerjisi farkına eşit olmalıdır. Uzaktaki
(dıştaki) yörüngeye geçen elektron, enerjiyi absorbe eder ve
bu yörüngedeki diğer elektronlar gibi yüksek enerji seviyesinde olduğu kabul edilir.
(Çekirdekten uzaklaştıkça yörüngenin enerji düzeyi artar, elektronların çekirdeğe bağlanma
enerjisi azalır).
Her bir yörüngenin enerji seviyesi, K yörüngesinin bağlanma enerjisi ile o yörüngenin
bağlanma enerjisi arasındaki fark olarak tanımlanır. Bu durumda, çekirdekten uzaklaştıkça
yörüngenin enerji seviyesi artmaktadır.
Buna göre, bir elektron, daha dışta yer alan, yüksek enerji düzeyindeki bir yörüngeden,
daha içteki düşük enerji düzeyindeki bir yörüngeye kaydırıldığı zaman enerji kaybetmeli ve
bu enerji, elektromanyetik radyasyon şeklinde salınmalıdır (Karakteristik Radyasyon).
16
İyonizasyon: Bir atomun yörüngesindeki elektron sayısı, çekirdeğindeki proton sayısına
eşit olduğunda, atom elektriksel olarak nötrdür. Böyle bir atom, bir elektron kaybettiği
zaman, pozitif bir iyon haline gelir, serbest kalan elektron ise negatif iyon haline gelir.
Atomun iyona bu dönüşüm işlemine iyonizasyon denir.
Elektriksel olarak nötr bir atoma, bir elektronun bağlanması sonucu da iyonizasyon oluşur,
bu durumda negatif bir iyon oluşur.
Isıtma veya karşılıklı etkileşim (protonlar gibi parçacıklar veya yüksek enerjili
x-ışınları ile çarpışma) bir atomdan elektronu ayırabilir. Hangi yolla olursa olsun, böyle bir
iyonizasyona yol açma, elektronların çekirdeğe elektrostatik bağlanma kuvvetini yenecek
kadar yeterli bir enerji gerektirir.
Yörüngeden elektronun koparılması veya bir dış etkenin, çekirdekten bir parçacığı koparıp
alması için yapılması gereken işin miktarına " iyonizasyon potansiyeli " denir. Bir
elektronu , yörüngesinden fırlatmaya yetecek enerji en iç yörüngede en fazladır. İç
yörüngedeki elektronlar, çekirdeğe öyle sıkı bağlanmıştır ki,
yalnızca x-ışınları, gamma ışınları ve yüksek enerjili partiküller bunları koparabilir.
Gerek X, gerekse gamma ışınları, atomun enerji seviyelerindeki değişiklikler sonucu ortaya
çıkan enerji salınımlarıdır.
X-ışınları yörüngelerdeki elektron değişiklikleri, gamma ışınları ise çekirdekteki parçacık
değişimleri sonucu ortaya çıkan enerji salınımlarıdır.
17
Elektromanyetik Radyasyon : Elektrik ve manyetik alanların bir kombinasyonu şeklinde
boşlukta enerjinin hareketidir. Elektriksel olarak yüklü bir parçacığın hızı değiştirildiği zaman
oluşur. Gamma, x-ışınları, ultraviole, görünür ışık, infrared (ısı), TV, radar, mikrodalga,
radyo dalgaları EM radyasyona örnektir.
Gamma ışınları, x-ışınları ile aynı enerji seviyesindedir. İyonizasyon ve penetrasyon güçleri
aynıdır. Fakat bunlar radyoaktif atom çekirdeklerinden kaynaklanırlar.
X-ışınları ise elektron ve atomların karşılıklı etkileşiminden meydana gelirler.
Bu spektrumdaki radyasyon tipleri, enerjilerine bağlı olarak iyonize veya non-iyonize
olabilir. Eğer radyasyona maruz kalan maddenin atomlarından elektronları koparmak için
yeterli enerjisi varsa, radyasyon iyonizedir.
Bazı özellikleri dalga teorisi ile açıklanır, bazılarına ise quantum teorisi daha uygun
düşer. Quantum teorisi, EM radyasyonu, quant veya foton denen küçük enerji paketçikleri
olarak tanımlar. Radyasyona bir bütün olarak bakıldığında dalga teorisi, tek tek partiküller
göz önünde tutulduğunda ise quantum teorisi daha uygundur.
Dalga teorisine göre, radyasyon, elektrik ve manyetik enerjiden oluşan dalgalar halinde
yayılır. EM radyasyonlar, birbirine dik, titreşim yapan elektrik ve manyetik alanlardan oluşur.
Bütün EM dalgalar, boşlukta 3,0 x 108 m/sn. lik ışık hızında ilerler.
Her dalga, dalga boyu ve frekans özelliklerine sahiptir.
18
EM radyasyon için x V = c = 3,0 x 108 m/sn.
Dalga boyu frekans Hız
(m) saykıl/sn (Hertz)
Dalga Boyu
Quantum teorisine göre, EM radyasyonla enerji transferi, dalgalar halinde değil, quant veya
fotonların akışı halinde olur, Her bir foton ışık hızında ilerler ve spesifik miktarda enerjiye
sahiptir.
Quantum teorisi, radyasyon-atom etkileşimi, fotoelektrik etki ve x-ışınının açıklanmasında
daha etkilidir.
EM radyasyonda, birbirine komşu iki dalganın tepe noktaları arasında kalan uzaklığa dalga
boyu denir ( ). Dalga boyu çok kısadır, Angstrom veya nanometre ile ifade edilir.
Dalganın 1 sn.' de yaptığı titreşim ise frekanstır (dalga sıklığı).
Frekans ve dalga boyu ters orantılıdır. Yani yüksek frekanslı bir EM dalganın dalga boyu
kısadır.
Enerji ise frekansla doğru orantılıdır. Yani dalga boyu kısalıp, frekans arttıkça enerji artar.
Dental radyografide kullanılan ışınların dalga boyu 0,1 – 0,001 nm. dir
(1 nm = 10-9 m.),
19
X - IŞINLARI
Elektron akımının, yolu üzerinde bir cisme çarpması ile ortaya çıkan ışınlardır.
8 Kasım 1895'de W.C. Roentgen tarafından keşfedilmiştir.
20
1901 Roentgen’ in ilk Nobel Fizik Ödülü’ nü alması.
1901 Radyasyon zararları hakkında ilk makale (W.H.Rollins).
1913 İlk dental film (Eastman Kodak Company).
1913 İlk X-ışını tüpü (W.D. Coolidge).
1920 İlk fabrikasyon paketli film (Eastman Kodak Company).
1923 İlk dental röntgen cihazı (Victor X-Ray Corporation of Chicago).
Ülkemizde, x-ışınları, bulunuşundan 2 yıl sonra kullanılmaya başlanmıştır.
Primer Radyasyon: Tüp içinde oluşturulup, tüpten çıkan ve doku ya da maddeye penetre
olan radyasyondur (primer ışın).
Sekonder Radyasyon : Primer radyasyonun madde ile etkileşimi sonucu oluşur.Primer
radyasyona göre penetrasyonu daha düşüktür.
Scatter Radyasyon : Sekonder radyasyonun bir çeşididir, madde ile etkileşim sonucu
ışının yolundan sapması ile ortaya çıkar. Hastanın dokuları tarafınan her yöne saptırılır,
saçılır. Hasta ve uygulayıcı için zararlı radyasyondur.
RADYOAKTİVİTE
Normalde atomda bulunan parçacıkların sabit bir hareket halinde oldukları varsayılır. Bazen
çekirdekteki enerji düzeyi, çekirdeğin bağlanma enerjisinden fazla olur ki, bu durum
çekirdekten parçacık fırlamasına neden olur. Bu olaya bozunma denir.
Bozunma atomdaki enerji düzeyi stabil hale gelene kadar proton ve/veya nötron sayıları
azalarak devam eder. Bu enerji salınımlarına radyoaktivite denir.
Diğer bir deyişle; çekirdekleri kararlı olmayan atomlar, kendilerine özel, karakteristik bir
hızla parçalanır. Buna radyoaktivite denir.
21
Doğal radyoaktivite ilk kez 1896'da H.Becquerel tarafından uranyum madeninin, gazları
iyonize ederek fotoğraf plaklarını karartmasını keşfiyle bulunmuştur. Sonraki yıllarda Marie
ve Pierre Curie, radyoaktif elementlerden radyum, polonyum ve toryumu keşfetmişlerdir.
Radyoaktif bozunma, spontan bir süreçtir. Fazla enerjisi bulunan bir çekirdeğin elementer
veya elektromanyetik parçacıklar yayma yoluyla değişime uğramasıdır.
Radyoaktif maddenin başlangıçtaki atom sayısının veya aktivite düzeyinin
%50' ye düşmesi için geçen süreye “yarı ömür” denir.
RADYASYON BİRİMLERİ
Radyasyonun miktarı ve kalitesi direkt olarak ölçülemez. Bu ölçümler ancak indirekt olarak
yapılabilir. Bugün ölçümlerde en güvenilir yöntem, radyasyonların havayı iyonize etmesi
esasına dayanır.
Herhangi bir radyant enerji kaynağı için, havada meydana gelen iyonizasyon miktarı, o
hava kitlesinin absorbe ettiği enerji miktarı ile orantılıdır.
Ekspozür dozu : Herhangi bir noktadan geçen total röntgen enerjisinin zaman ve sahaya
göre ifadesidir. Yani, belirli bir yere, belirli bir zamanda verilen röntgen ışını miktarıdır.
Ekspozür dozundan absorbe edilen enerji miktarına, absorbe edilen doz denir.
Dişhekimliği pratiğinde, apereyden çıkan ışının, maddenin absorbe ettiği ışının ve
maddede oluşan biyolojik etkinin birimleri eşdeğer kabul edilir.
22
1. Aktivite Birimi : Daha çok radyoaktif izotoplar için kullanılır.
3 . Doz Birimi :
23
1 Sievert : 1 Gray' lik X veya gamma ışınıyla aynı biyolojik etkiyi meydana
getiren radyasyon miktarı.
1 Rem = 0.01 Sv, 1 Sv = 100 Rem
Bir röntgen cihazı, x-ışını tüpü, güç kaynağı, tüp başı, destek kolu,
kontrol panelinden oluşur. X-ışını tüpü, x-ışınını üreten cihazdır. İki kısmı vardır:
Katot’ ta elektron kaynağı olarak görev yapan bir filament ve bunu çevreleyen focusing
cup.
Anot’ ta katottan gelen yüksek hızlı elektronların çarptığı bir target ve
bunu saran bakır gövde vardır.
Radyatör
Focal Spot (soğutma
tertibatı)
KATOT ANOT
(molibden) (bakır)
24
X- ray tüpüne Coolidge tüpü de denir. 10-7 mmHg basınçlı cam bir tüptür.
Dental ve medikal amaçlı x-ışınları bu tüp içinde üretilir.
X-ışınları oluşturmak için bir röntgen tüpünde üç temel eleman gereklidir.
2) Yüksek Voltaj : Röntgen cihazında, anot pozitif kutup, katot ise negatif kutuptur.
Elektrik akımı negatif kutuptan, pozitif kutuba doğrudur.
Tüpte daha büyük voltaj, daha hızlı elektron gidişine neden olur ve elektronlar anotta
targete çarptığı zaman daha büyük enerji salınır.
25
3) Target : Anotta yer alır ve pozitif yüklüdür. Tungstenden yapılmıştır.
Bunun nedeni, ergime noktasının yüksek olması, yüksek sıcaklıkta düşük buharlaşma
basıncı göstermesidir. Böylece, sıcaklık oluşumundan etkilenmeyecektir.
Yüksek atom no. su ve buna bağlı olarak densitesi de, target materyaline uygunluğunu
gösterir.
Ancak tungsten iyi bir ısı iletkeni değildir, bu nedenle bakır bir gövde içine gömülmüştür.
Oluşan sıcaklık, bu bakır gövde yoluyla soğutma tertibatına aktarılır.
Targetin amacı, filamentte oluşturulan elektronların kinetik enerjisini, x-ışını fotonlarına
dönüştürmektir. Elektronlar targete çarptığında kinetik enerjilerinin çok küçük kısmı x-
ışınına, % 99, 8’ i ısıya dönüşür. Bu nedenle yüksek ergime noktası gereklidir. Yüksek
sıcaklıkta düşük buhar basıncı ise, yüksek sıcaklıkta tüpteki vakum ortamının
bozulmasını önler.
X- IŞINI OLUŞUMU
(termoiyonik emisyon).
anot-katot devresi (yüksek voltaj devresi) tamamlanır. Bu şekilde, elektrik potansiyelinde bir
farklılık olduğu zaman, elektronlar hızla katottan anoda doğru çekilirler. Negatif yüklü
elektronlar, negatif yüklü katot tarafından itilir, pozitif yüklü anot tarafından çekilirler.
Böylece yüksek hız kazanan elektronlar targete çarptığı zaman, kinetik enerjilerinin % 02’ si
x-ışınına, % 99.8’ i ısıya dönüşür.
26
2. Elektronların yüksek hıza çıkarılması : Katotla anot arasına çok büyük voltaj
uygulanınca, elektronlar çok yüksek hız kazanır.
Yüksek voltajla, katoda fazla negatif yük verilir ve bu (-) yük elektronları iter, anottaki fazla
pozitif yük ise elektronları çeker. Bu iki kuvvet üst üste binince, elektronlar hızla katottan
anoda ilerler. Bu elektron akımına katot ışını veya tüp akımı denir.
Tüpte oluşan x-ışınının, tüpten tek bir çıkış noktası vardır (pencere).
Tüpün geri kalan kısmı kurşunla kaplıdır. Eğer, pencere dışında bir yerden tüpü terkedecek
olursa bir radyasyon kaçağı, sızıntı söz konusu olur.
Röntgen tüpünde x-ışınlarının çıktığı pencerenin berilyumdan yapılmasının nedeni, X-
ışını geçirgenliğinin çok iyi olması, korozyona dayanıklı olmasıdır.
27
1. Genel Radyasyon
(Bremsstrahlung Radyasyon) : Gelen yüksek
hızlı elektronlar, target atomunun elektronlarını
geçerek çekirdeğe yaklaşırlar. Çekirdeğin pozitif
çekimi ile çekirdeğe çarparak durdurulur veya
yollarından sapar ve yavaşlatılırlar, bu sırada
kaybolan enerji, x-ışını olarak salınır.
Buna frenleme radyasyon
(Bremsstrahlung) (Breaking radiation) denir.
Dental röntgen cihazlarında x-ışını böyle oluşur.
Elektrik : Röntgen cihazlarında x-ışını üretmek için kullanılan primer enerji kaynağıdır. Elektrik
akımı, elektriğin bir devre içinden geçişidir. Bu, alternatif veya doğru akım olabilir.
Doğru akım (DA), bir elektrik devresinde yalnızca bir yönde akım demektir.
28
Alternatif akımda (AA) ise, elektrik, devrede önce bir yönde, daha sonra zıt yönde akım
gösterir.
Dental röntgen cihazında, bu, filamentin, akım yönünün zıtlığı nedeniyle, sürenin yarısında
negatif kutup, yarısında ise pozitif kutup olması (sürenin yarısında elektron bulutu oluşturması)
demektir.
AA ’da cycle, akımın önce bir yönde, sonra zıt yönde geçişi demektir.
AA devrelerinin çoğunda, saniyede 60 cycle vardır.
Röntgen cihazları doğru akımla çalışır. Şehir cereyanı ise alternatif akımdır.
X-ışını üretimi sırasında cihaza gelen AA’ nın, doğru akıma çevrilmesi olayına rektifikasyon,
bunu kendi kendine yapan cihazlara self-rektifiye cihaz denir.
Dental röntgen cihazları, self-rektifiye cihazlardır. X-ışını üretimi sırasında alternatif akımı
doğru akıma çevirirler, bu da akımın her zaman aynı yönde, yani katottan
anoda olmasını sağlar.
1 cycle
90 kVp
0 sn
1/120 sn
Bu
kısımda
x-ışını oluşmaz
90 kVp
29
Dental röntgen cihazlarında, AA’ da, tüpteki kutuplaşma, sn.de 60 defa ters döner. Akım
yönü ters döndüğü zaman, anottaki target, negatif kutup haline gelir, katottaki filament,
pozitif kutup haline gelir. Ardarda gelen 1/120 sn (yarım cycle) sırasında, akım ters
çevrildiği zaman, elektron bulutu olmaz, tüp içinde hareket etmez, targete çarpmaz, böylece
x-ışını oluşmaz. Bu ters akım hareketinin blokajı, rektifikasyondur.
Voltaj : Bir devre içinde elektrik akımını yönlendiren elektrik potansiyelini (gücünü) tanımlar.
Elektronların negatif kutuptan pozitif kutuba hareketini sağlayan elektrik gücünün
ölçümüdür. Ölçme birimi volt’ tur. (1 kV = 1000 V).
30
Devreler : Röntgen cihazında 2 büyük devre vardır.
Filament devresi (düşük voltaj devresi)
Yüksek voltaj (anot-katot) devresi
Her iki devrede, hat voltajını ve akımı birbirine dönüştürmek için transformatör kullanılır.
Filament devresi 3-5 V kullanır. Böylece 220-110 V’ luk hat akımı, bir
step-down transformatör ile 3-5 V’ a düşürülür.
Yüksek voltaj devresi için dental röntgen cihazında 65.000 - 100.000 V
(65-100 kVp) gereklidir. Bu artış da step-up transformatör ile sağlanır.
Timer : Dental röntgen cihazında, radyasyon çıkışı sürekli değil, bir seri impulslar
halindedir. İmpulsların sayısı, kullanılan elektrik akımında, saniyedeki cycle sayısına
bağlıdır. 60 cycle’ lık AA’da, saniyede 60 x-ışını atımı (impuls) vardır.
Son yıllarda üretilen dental röntgen cihazlarının ekspozür kadranları, saniyelere bölünerek
kalibre edilmemiş, impulslar kullanılmıştır.
31
5 mA x 3 sec. = 15 mAs,
15 mA x 1 sec. = 15 mAs
Daha duyarlı ve daha hızlı filmlerin kullanımı ile ışınlama sürelerinin azaltılabilmesi için,
bütün cihazların elektronik kontrol timer’ ları olmalıdır.
Böylece bu kısa ışınlama sürelerine, hatasız olarak ve her tekrarda ulaşılabilir.
Isı üretimi : Dental röntgen cihazlarında mA ayarlamasını sınırlayan bir faktördür. 15’den
daha fazla mA, targete çok fazla elektron çarpması sonucu, çok fazla sıcaklık
oluşturacaktır. Bu aşırı sıcaklık, targeti tahrip eder.
Standart dental röntgen cihazlarında anot sabittir, bu yüzden mA sınırlıdır.
Bazı panoramik ve extraoral röntgen cihazlarına, ısıyı dağıtmak için, döner anot sistemi
konmuştur.
X - IŞINLARININ ÖZELLİKLERİ
1) Elektromanyetik titreşimlerdir.
2) Kısa dalga boylu olduklarından gözle görülemezler.
3) Boşluktaki hızları 300.000 km/sn. dir.
4) Heterojen ışın demeti şeklindedir.
5) Yüksüzdürler, bu nedenle elektrik ve manyetik alanlarda sapma göstermezler.
6) Adi ışınların geçemediği ortamlardan geçerler.
İyonize edici ışınların dalga boyları kısaldıkça maddeyi geçme özelliği artar
32
7) Geçtikleri maddelerde absorbe edilirler. Atom sayıları (no.ları) yüksek olan
elementlerde röntgen ışınları daha fazla absorbe edilir (Pb 82, Al 13, Ba 56, H1 ).
Işının maddeden geçerken absorbsiyonu şu faktörlere bağlıdır;
- ışının dalga boyuna : uzun dalga boylularda daha fazla,
- geçtiği maddenin atom sayısına : atom sayısı büyük olanda daha fazla,
- maddenin kalınlığına, yoğunluğuna : arttıkça absorbsiyon artar.
8) Çarptıkları cisimlerde seconder radyasyona neden olurlar (Yansıma radyasyonu).
X-ışını tüpünden çıkan ışınlar primer ışınlardır. Bunların çarptıkları cisimlerde ise seconder
ışınlar meydana gelir.
Yansıma radyasyonu özellikle yoğun maddelerde oluşur, filmin netliğini
(detay ve kontrastı) bozar.
Kısa dalga boylu (sert) ışınlar, uzunlara göre daha fazla yansıma radyasyonu
oluştururlar.
9) Bazı element ve bileşiklere çarptıklarında, bu maddelerin ışık yaymasına neden
olurlar. Buna luminesens, bu maddelere de luminofor denir.
Metal tuzları bu tür maddelerdir. Luminesens, sıcaklık oluşmadan, gözle görülür ışığın
yayınlanmasıdır. İki türlü oluşur:
a) Fluoresans : Işık anında oluşur ve yayılır. Zn, Cd Sülfat, Cd Silikat, Ca tungstat,
Baryum platin siyanür gibi maddeler fluoresan ışık yayarlar.
b) Fosforesans : Işığın oluşması ve yayılması, bir kaç sn.den güne kadar
gecikmeli olarak oluşur. Zn sülfit, Zn silikat gibi maddelerdir.
33
metalik gümüş çökelir. Bu da filmde koyu, karanlık bölgeler ortaya çıkarır.
Buna radyolusent görüntü denir.
11) Şiddeti mesafenin karesiyle ters orantılıdır.
Işın kaynağından uzaklaştıkça şiddetleri azalır. Ters Kare Kanunu
(Inverse Square Law)
12) Bazı madensel tuzların renklendirilmesinde ya da renklerinin giderilmesinde
kullanılırlar.
Baryum platinosiyanürün rengi tuğla kırmızısına,
Potasyum platinosiyanürün rengi kahverengine döner.
Yakutun kırmızı rengi sarıya, safirin mavi rengi yeşile döner.
13) Biyolojik etkileri vardır. Yaşayan hücrelerde ölüme, mutasyonlara neden olurlar.
X - IŞINI DEMETİ
34
Oluşan x-ışınının miktarı (kantite)
kVp artınca elektronların hızı ve enerjisi artar, oluşan ışının dalga boyu kısalır.
mA artınca elektron bulutunun yoğunluğu artar.
Işınlama süresi buna göre ayarlanır.
Radyografta aynı densiteyi elde etmek için kVp’ nin her 15 artışında ışınlama süresi yarıya
indirilmelidir. mA’ nın her 5 artışında ışınlama süresi, aynı mAs’yi elde edecek şekilde
azaltılmalıdır.
Dişhekimliğinde kullanılan bazı röntgen cihazları, extraoral radyografiler için özel olarak
yapılmıştır ve döner anotları vardır. Döner anot, standart dental cihazlardaki tek bir targetin
35
yerine bir çok targetin oluşturduğu dönen bir disktir. Targetin rotasyonu nedeniyle, 360o lik
rotasyonun sadece bir bölgesine elektron bombardımanı olur. Rotasyon durduğu sırada
target soğutulabilir.
Isı bu yolla giderildiğinden 50-100 mA olarak kullanılabilir.
radyasyon kaynağı ile film ve obje arası mesafe arttıkça x-ışınının şiddeti azalır.
Scatter (Saçılma) : Röntgen tüpünde oluşarak tüpü terkeden ışın, primer ışındır.
Bu ışın demeti herhangi bir cisme çarpıp yansıyacak olursa, scatter, yansıma, seconder
radyasyon meydana gelir.
Hem radyografta görüntüyü bozar, hem fazla radyasyon alınmasına neden olur.
Saçılma şu faktörlere bağlıdır:
1. kVp arttıkça, saçılma artar.
2. İncelenen objenin büyüklüğü ve yapısı :
Kalın, büyük ve dens cisimlerde scatter artar.
3. X-Işınının hacmi :
Tüpten çıkışta dar saha ile verilen ışınlamalarda scatter daha az olur.
36
hasta ve çevrenin fazla radyasyon almasını önlemek amacıyla, önüne bazı bariyerler
konur. X-ışın demeti içinde çeşitli dalga boylarında ışın vardır.
HVL (Alüminyum)
Filtre (Alüminyum)
Kolimatör (Kurşun)
2) Filtreler : Cihaza fabrikasyon olarak konmuştur. Al’ den yapılmıştır. Uzun dalga boylu
ışınları absorbe eder. Anotta oluşan x-ışınları uzun ve kısa dalga boylarının heterojen bir
spektrumudur. Primer ışın filtrasyon ve kollimasyon uygulamasından sonra yararlı ışın
adını alır. Al filtrenin kalınlığı cihazın gücüne göre değişir.
Röntgen cihazında 2 tür filtrasyon vardır.
1. Tabii (inherent) filtrasyon: Tüpün cam ve metal muhafazası ile aradaki madeni
yağların oluşturduğu, cihazın kendi filtrasyonu 0.5 mm Al kalınlığına eşdeğerdir.
2. İlave (added) filtrasyon : Sonradan ilave edilen filtredir.
Tabii + İlave Toplamı Total Filtrasyon : 0.5 + 2 = 2.5 mm Al.
Dental Röntgen Cihazı 50 – 70 kVp’de 1,5 mm. Al
70 kVp üstünde 2.5 mm. Al eşdeğeri filtrasyon gerektirir.
37
3) Collimatör : Kurşundan yapılmış, ortası x-ışınlarının geçmesi için delik, genellikle
yuvarlak diyaframdır. Tüpü terkeden x-ışınının büyüklüğü ve şeklini sınırlar.
İntraoral radyografide ışının kapladığı alanın büyüklüğü, film paketini tamamen içine almaya
yetmelidir. Daha büyük olursa scatter artar hem hastanın yüzüne gereksiz radyasyon, hem
de görüntüde bozukluk yaratır.
Dişhekimliğinde, hasta yüzünde ışınlanan alan çapı 2 ¾ inch (6.5 - 7 cm) olarak kabul
edilmektedir. Tüpün konu hasta yüzüne değdirildiğinde, kullanılan herhangi bir teknikte bu
çap 7 cm’ yi geçmemelidir.
Konun uzunluğu (FFD) değiştiği zaman 7 cm. çapı aşmamak için kollimatörün ortasındaki
deliğin çapı değiştirilmelidir.
Bunu hesap etmek için Tales bağıntısından yararlanılır.
F.S.
b = FS - Kollimatör
x c
=
b a
a = FFD x = Kollimatör delik çapı
x b
=
c a
x 7 14 7
= x= = = 0.35 cm
2 40 40 20
38
ORAL DİAGNOZ
GİRİŞ VE TANIMLAR, ANAMNEZ FORMU
Oral Diagnoz: Bilimsel verilere dayanarak, ağız içinde bulunan bir hastalığı teşhis etme, bu
hastalığı diğer hastalıklardan ayırt etme ve uygulanacak tedavi planını belirleme bilimidir.
Ağız içi ve çevresindeki hastalıkların teşhisi ve uygun tedavi planlaması için,
hasta ile konuşarak bilgi toplanması, klinik ve laboratuar muayenelerinin esaslarını belirler.
Bu aşamalardan elde edilen tüm veriler arasında ilişki kurularak sistemli bir tanı ve tedavi
planlaması ortaya konur.
Oral Medicine: Ağız içi ve çevresinde görülen patolojik olayların sistemik hastalıklarla
ilişkisini ve tedavisini konu alan bilimdir.
Hekimlik sanatı 2 temele dayanır:
Teşhis (Tanı)
Tedavi
Teşhis (Tanı) : Webster’in tanımına göre, bir hastalığın yapısını, niteliğini tayin etmektir.
Bunun için izlenecek yollar :
Anamnezin değerlendirilmesi,
Subjektif ve objektif semptomların değerlendirilmesi,
fizik belirtilerin değerlendirilmesi,
Röntgen ve diğer laboratuvar inceleme bulgularının değerlendirilmesi.
Anamnezin değerlendirilmesi:
Bir hastalığın gerektiği gibi tedavi edilebilmesi için öncelikle doğru olarak tanımlanması,
teşhis edilmesi gerekir. Doğru bir tanı doğru ve yeterli bilgiler üzerine kurulur. Bunu takiben
hasta çok iyi muayene edilmelidir. Hastanın doğru ve eksiksiz muayene edilebilmesi için
belirli bir plan izlenmelidir. Bu planı ortaya koyan, hastadan sorular sorularak toplanan
bilgilerin ve tüm muayene verilerinin kaydedileceği önceden hazırlanmış, kağıt üzerinde
veya bilgisayar ortamında var olan hasta formlarının kullanılması, tanı ve tedavi planlaması
aşamasında hekime önemli kolaylıklar sağlayacaktır. Bu veriler belirli bir düzende toplanıp
kaydedilmez ise anlamı ve yararlılığı azalır.
Anamnez formu kullanımı, hem hastaya genel sağlığı ve şikayeti ile ilgili gerekli soruların
düzenli bir şekilde sorularak bilgilerin alınmasını, hem de bu soruların yanıtlarının
unutulmadan görüşülmesini ve kaydedilmesini, saklanmasını sağlar.
39
Hastanın kendisi ile ve hastalığı ile ilgili gerekli bilgilerin hekim tarafından hastaya
sorularak öğrenilmesine “ Anamnez” denir. İyi bir anamnezle, hastanın geçmişteki ve şu
andaki tıbbi, dental ve kişisel hikayesi öğrenilerek tanı ve tedavi planlamasında faydalanılır.
Hastanın esas şikayeti anlaşılmış olur. Tanıda etkili olabilecek herhangi bir sistemik etkenin
varlığı ortaya çıkarılır. Tedavi sürecinde hastaya zarar vermemek için alınması gerekecek
önlemler belirlenir.
Anamneze başlandığında, öncelikle hastanın adı-soyadı, yaşı, iletişim bilgileri, mesleği
gibi kimlik ve tanımlayıcı bilgiler sorularak forma kaydedilir. Daha sonra ne şikayetle geldiği
öğrenilir. Hastanın hekime başvurma nedeni, yani şikayeti, anamnezin başında hastadan
sorulup öğrenilmez ise hastanın aklı o andaki şikayetinde olacağı için diğer sorulara
konsantre olamaz, kooperasyonu bozulur. Hastalar diş hekimine genellikle bir diş ağrısı
şikayeti ile başvururlar. Bunun dışında yine yaygın olarak dişeti hastalıkları, dişetlerinde
kanama, dişlerde sallanma, ağız kokusu, çene ekleminde fonksiyonel bozukluklar, çene
kemiklerinde ve yumuşak dokularda birçok çeşitli patolojiler var olabilir.
Şikayet ile ilgili tanıya varmada gerekli bilgiler, hastaya sorular sorularak detaylı bir şekilde
öğrenilip kaydedildikten sonra hastanın genel sağlık durumunu öğrenmeye yönelik, sistemik
hastalıklar ile ilgili özgeçmişi yine anamnez formunda yer alan sorular hastaya sorularak
kaydedilir.
Anamnez alırken hekim objektif olmalı, hastayı soruları ile yönlendirmeli, sorular
hastanın anlayabileceği şekilde sorulmalı, hastadan sadece tanı için gerekli olacak bilgilerin
alınmasına dikkat edilmeli, gereksiz bilgiler ayıklanmalıdır. Eksik veya yanlış anamnez
bilgilerine dayanarak yapılan tanı ve tedavi planlaması birçok komplikasyon ile hekimin
başarısızlığına, hastanın mutsuzluğuna, gereksiz zaman ve para kayıplarına yol açar.
Hasta ve hekim ilişkisinin niteliği, büyük ölçüde ilk görüşmede saptanır. Bu aşamada hasta,
diş hekimi hakkında düşünce ve yorumlar üretir. Bu düşünce ve yorumlar olumlu olursa,
hastanın hekimin tedavi planını ve önerilerini anlaması, kabul etmesi ve uygulaması daha
kolay olur.
Hastanın hekim hakkındaki yargıları, profesyonel başarısını veya mesleki yeterliliğini
ölçmekten çok duygulara dayalı yargılardır, hasta hekimi insan olarak değerlendirir. Bu
nedenle hekim, mesleki yeterliliği, manipulasyonunun yanı sıra, hasta ile iyi ilişkiler kurmak
için gerekli davranış biçimlerini de iyi bilmeli ve uygulamalıdır.
Hekimin hastasını iyi tanıması, yapacağı tedavi planının hastaya uygun olup olmadığını
bilmesine yardımcı olur. Hastayı iyi tanımanın yolu ise etkili bir görüşme ve konuşmadır.
40
Muayenenin somut bulgularının yanı sıra hastanın istek ve beklentileri, genel sağlığı,
mesleği, sosyokültürel düzeyi, ekonomik durumu, alışkanlıkları gibi birçok faktör tedavi
planını etkiler.
Hasta ile ilk görüşme ve anamnez, sakin, başka hastaların olmadığı bir ortamda
gerçekleştirilmeli, konuşma sırasında hasta ve hekim birbirlerini rahatça görebilir
pozisyonda olmalıdır. Konuşma hekim tarafından yönetilmeli, yardımcı personel sadece
başlangıç formunu doldurmada yardımcı olmalıdır. Görüşmeyi hasta yönetirse gereksiz
bilgilerle zaman kaybı, amaca ulaşmayı güçleştirir.
Hekim hastaya ilgi göstermeli, hastayı anladığını belli etmeli, kendini iyi hissetmesini
sağlamalıdır. Diş bakımına önem vermediği için hasta küçümsenmemelidir.
Hekim, hastadan topladığı bilgilere hakim olmalı, bu bilgilerde tutarsızlıklar, çelişkiler
saptarsa durumu çözümleyebilmek için anamnezi tekrarlamalı veya ilave yöntemlere
başvurmalıdır. Çocuk veya bir nedenle sözlü iletişim kurulamayan hastalarda yanındaki
yakınından anamnez için yardım alınmalıdır. Özellikle hastanın genel sağlık durumu, tanısı
konmuş hastalıkları, kullandığı ilaçlar hakkında fikir sahibi olmak için hastanın sağlık
karnesi incelenebilir.
Hasta anamnezi aşağıdaki konuları içine alır:
Biyografik bilgiler
Esas şikayet ve onun öyküsü
Sosyal hikaye
Aile hikayesi
Davranış ve duygusal hikaye
Tıbbi hikaye ve sistemlerin incelenmesi (geçmişteki ve şu andaki)
Dental hikaye
41
Hastanın yaşı, bazı hastalıkların belirli yaşlarda ortaya çıkması, yine belirli yaşlarda
meydana gelen hormonal veya genel vücut işleyişi ile değişikliklerin diş hekimliği tanı ve
tedavi planlamasına etkisi yönünden önemlidir.
Doğum yeri ise coğrafi özelliklere bağlı olarak görülen bazı belirtileri açıklayabilir. Örneğin
ülkemizde Isparta bölgesinde suların fluor oranının yüksekliği nedeniyle,
fluorosis sık görülür.
Bazı hastalıkların erkeklerde, bazılarının kadınlarda görülmesi nedeniyle, hastanın cinsiyeti
de mutlaka dikkate alınmalıdır.
Hasta formlarında, hasta ile ilgili iletişim ve tanımlayıcı bilgiler bölümünde, bireyin genel
sağlık durumunun en önemli göstergeleri olan Vital bulgular (Ateş, Nabız, Kan basıncı,
Solunum ) değerlerinin hastadan ölçülerek kaydedileceği kısım yer almaktadır.
Bu bilgiler, tedavi planlamasında, hastanın ağız ve diş sağlığına verdiği önem, günlük
yaşam temposuna ve standartlarına en uygun tedavi alternatifini belirleme, tedavi
seanslarını, randevularını ayarlama, maliyet açısından hastaya en uygun seçeneği ve
ödeme planını belirleme, ayrıca hastada var olan bazı extraoral ve intraoral bulguları
yorumlayabilme açısından önemlidir.
42
Bunun dışında hastanın aynı ortamda yaşadığı diğer aile bireyleri, eş, çocuklar, diğer
yakınları da, bazı bulaşıcı hastalıklar (örneğin tüberküloz, hepatit…) açısından hastayı risk
grubuna sokacağından sorgulanarak öğrenilmelidir.
Hastanın geçmiş medikal hikayesinde genel olarak, geçirmiş olduğu ciddi sağlık sorunları,
çocukluk hastalıkları, hastanede yatıp yatmadığı, geçirdiği operasyonlar, baş boyun bölgesi
yaralanmaları, ilaç veya başka nedenli alerjiler, kullanmış olduğu veya halen kullanmakta
olduğu ilaçlar yer almalıdır.
Dental tedavi gereksinimlerini yerine getirmeye çalışırken hastanın genel sağlığına zarar
vermemek, risk oluşturmamak için, hastanın sistemlerinin incelenmesi amacıyla
hazırlanmış anamnez formunda yer alan soruların hepsi atlanmadan, hastayı sıkmadan
hastaya yöneltilmeli, alınan yanıtlar dikkatle dinlenerek kaydedilmelidir.
Dental hikaye; Hastanın daha önceki dental deneyimleri, varsa komplikasyonları, ağız ve
diş bakımına verdiği önem ve yaklaşımı, korku ve endişeleri öğrenilmelidir.
Daha önceki diş hekimi ziyaretlerinin sıklığı,
En son diş hekimi ziyaretinin nedeni ve ne yapıldığı,
Dental uygulamalar sırasında ortaya çıkan sıkıntı ve komplikasyonlar,
43
Daha önce yapılan tedavilerin neler olduğu, ne zaman yapıldığı, hastanın memnun
kalıp kalmadığı,
Ortodontik tedavi
Periodontal tedavi,
Endodontik tedavi,
Protetik tedavi,
Oral cerrahi,
Yakın zamanda yapılmış radyolojik incelemeler.
Yeterli bir anamnezden sonra hekimin tanı hakkında bir ön fikri oluşmuş olmalıdır.
Tanı için gerekli bilgilerin uygun sorularla hastaya sorulup elde edilmesinden sonra
hastanın detaylı klinik extraoral ve intraoral muayenesine geçilir. Bu aşamada karşılaşılan
subjektif ve objektif belirtiler dikkatle değerlendirilir.
44
Hasta bilgilerinin düzenli bir şekilde alınması, kaydedilmesi ve saklanması için hazırlanmış
hasta formlarında, hastadan alınan bilgilerin yer aldığı detaylı bir anamnez bölümünden
sonra extraoral ve intraoral muayene bulgularının yine sistemli ve düzenli bir şekilde
yürütülmesini ve kaydedilmesini sağlayacak kısım yer almaktadır. Formdaki sıraya göre
hastanın dikkatli ve detaylı muayenesi yapılarak, elde edilen bulgular bu kısma yazılır.
Extraoral ve intraoral genel muayenenin sonunda hastanın esas şikayet bölgesi dikkatle ve
ayrıntılı olarak incelenir ve bu bölüme yalnızca şikayet bölgesinin klinik muayenesi sonucu
elde edilen bilgiler kaydedilir.
MUAYENE TEKNİKLERİ
Visual İnspeksiyon :
Hastanın sistematik gözlenmesidir. Hasta ile karşılaşma sırasında başlar. Klinik muayene
başladığı zaman daha detaylı hale gelir. İyi bir inspeksiyon için yeterli bir ışıklandırma,
aydınlatma zorunludur. Bu amaçla ünitin reflektörü açılır, ağız içindeki karanlık bölgelere
dental ayna ile yansıtılır veya ağız içi ışık kaynağı da kullanılabilir. Muayene edilmekte olan
dokular, giysi, kozmetikler, tükürük, plak veya diğer birikintilerle örtülmüş olmamalıdır.
Ayrıca gözlük, parsiyel protezler, total protezler gibi diğer apereyler de çıkarılmış olmalıdır.
Palpasyon :
Öncelikle muayene edilecek dokunun normal şekil, yapı ve kıvamının bilinmesi gerekir. Bu
şekilde patolojiler ayırdedilebilir, tanınabilir. Palpasyon muayeneyi yapan hekimin dokuyu
elleyerek, dokunarak ya da bastırarak yaptığı muayene işlemidir. Gözle görülebilen şeyler
hakkında daha detaylı bilgi verir, görülemeyenler hakkında da bilgi açığa çıkar.
45
Palpasyonla, dokunun yapısı, boyutu, yoğunluğu, sıcaklığı ve fonksiyonel durumları
değerlendirilir. Ağrı olup olmadığı öğrenilir.
Texture, doku yapısı, en iyi şekilde parmak uçları ile ışık altında palpasyon yaparak
saptanır. Kitle yüzeyinin, düzgün, pürüzlü, girintili çıkıntılı olduğunu tanımlar. Düzgün ve
büyük bir lenf düğümü ile düğüm düğüm ya da yumrulu bir lenf düğümü arasındaki fark,
doku yapısı farkıdır.
46
Ağrıyı elimizle palpe edememekle birlikte, palpasyonla ortaya çıkarabiliriz. Parmak,
bir anormalliği gerçekte teşhis etmeden önce, palpe eden el, hastada ağrılı bir yanıta yol
açabilir. Palpasyon sırasında, hastanın reaksiyonuna dikkat edilmelidir ve inceleyici ile
hastanın duyu sinir uçlarının bölgedeki hissi oluşturduğu unutulmamalıdır.
Perküsyon:
Dokulara, parmak ya da bir enstrümanla vurarak uygulanan bir tekniktir. Muayeneyi yapan
kişi, ortaya çıkan sesleri dinler ve hastanın reaksiyonunu gözler.
47
Oskültasyon:
Vücut içindeki sesleri dinleyerek yapılan muayenedir. Mutlaka steteskop kullanımı
gerekli değildir. Muayeneyi yapan, Wheezing (hırıltılı solunum), TME seslerini (kliking,
krepitasyon) seslerini dinleyebilir. Steteskop, oskültasyonda faydalı bir yardımcıdır. Baş-
boyun bölgesinde, dişhekimini ilgilendiren çoğu ses (eklem bölgesinde krepitasyon
(muayene sırasında iki cismin birbirine sürtünmesi ile oluşan çıtırtı sesi), çenelerdeki
vasküler lezyonların üstündeki dokulardan gelen sesler steteskop yardımıyla
değerlendirilebilir. Bazen mandibuladaki fraktür hatları da oskültasyonla lokalize edilebilir.
Steteskobun diaframı fraktür şüphesi olan bölgenin bir tarafına yerleştirilir ve diğer tarafına
parmakla perküsyon yapılır. Bir fraktürün varlığı, sesin iletimini engeller, yavaşlatır.
Maksiller sinüs
Aproksimal çürük tanısında kullanılır.
Tartır
Hasta karanlık bir ortamda oturtulur. Işık ağzına sokulur ve ağzını kapatması
söylenir. Dışarıdan bakılınca, dolu olan maxiller sinüsten daha az ışık dışarıya geçer.
Işık dişlere yerleştirilince çürük ve tartır olan bölgeler daha koyu görünür.
Fiberoptikler gibi özel ışık kaynakları, maksiller ve frontal sinüslerde sıvı veya
kitlelerin varlığını, transillüminasyon ile saptamada yararlıdır. Ultraviole ışınlar da tetrasiklin
renklenmesindeki ve eritroblastosis fetalisin karakteristiği olan fluoresansı saptamada
kullanılabilir. Ayrıca kongenital porphyria de etkilenen dişler ultraviole altında kırmızı
floresans verir.
Sondla Muayene:
Bugün dişhekimliğinde kullanılan en önemli tanı tekniklerinden biri olan sondla
muayene, bir enstrüman ile yapılan palpasyondur. Dişler, cariesleri ortaya çıkarmak için ve
48
periodontal cep derinliğini ölçmek için (periodontal sond ile) sondla muayene edilir.
Submandibuler bezin Wharton kanalı ve parotis bezinin Stenon kanalının muayenesinde
lacrimal kanal sondları kullanılır. Fistülize bölgeler, fistülün orijinini saptamak için gutta
percha konları ile sondlanabilir. Gutta percha konu topikal anestezik ile yağlanıp, dikkatlice
içeri sokulur ve film çekilir. Bu işlem, periapical bir apseyi, diğer nedenlere bağlı apselerden
ayırdetmekte faydalıdır. Sinüs perforasyonlarının muayenesinde de özel sondların kullanımı
önerilir (gümüş sondalar).
Diaskopi :
İnce bir cam veya lam ile incelenecek dokuya bastırılarak gerçekleştirilen spesifik bir
muayene tekniğidir. Esas amacı, kırmızı ya da koyu mavi renkli lezyonların vasküler ya da
başka nedenli olup olmadığını saptamaktır. Diaskopi, sahanın tam üstüne bir cam tabaka
bastırılarak yapılır. Tabaka bölgenin üzerine doğru bastırılabilir ya da iki kenarından
tutularak, doku üzerinde yavaşça oynatılabilir. Eğer lezyonun içinde kan basıncı varsa,
baskı sırasında beyazlaşır, baskı kalkınca orijinal rengine geri döner. Diaskopide
beyazlaşma gösteren bazı durumlar; vasküler lezyonların büyük çoğunluğudur. (varisler,
telenjektaziler, hemangiomlar, bazı vakalardaki eritroplaziler...)
Aspirasyon:
Bir vücut kavitesinden sıvı çekilmesidir. Aspire edilen bölge, yumuşak dokularla
sınırlı ya da kemiğin santralinde olabilir. Aspirasyonda bir şey gelmezse, iğne ucu biraz
hareket ettirilmelidir, çünkü materyal elde etmek için fazla sayıda deneme gerekebilir.
Minimal vasküler içerikli neoplaziler gibi solid lezyonlarda materyal aspire edilemeyebilir. Bir
hava embolisinde oluşan ya da travmatik kemik kisti gibi boş alanlar materyal içermez ya da
az miktarda hafif kanlı sıvı içerir. Püy aspirasyonu, inflamatuar proçesin göstergesidir.
Materyal, kültür için patojeni tanımlayan duyarlılık testleri ve onun en iyi tedavisi için
kullanılabilir.
Saman renkli veya hafif kan-boyalı sıvı, kisti gösterebilir, oysa kan aspirasyonunun
pek çok yorumu vardır. Eğer çok miktarda kan kolaylıkla aspire edilebiliyorsa, hemangiom
gibi vasküler bir lezyondan kuşkulanılmalıdır.
49
Aspirasyon, en iyi, lokal anestezi altında ve büyük iğne ile uygulanır. Küçük iğne
bükülebilir, kırılabilir, ayrıca bazı sıvılar viskoz yapılı olabilir ve küçük bir iğne ile aspire
edilemeyebilir.
Fonksiyonun Değerlendirilmesi :
Baş ve boyun muayenesi sırasında, çeşitli fonksiyonların değerlendirilmesi gerekir.
Tükürük bezlerinin fonksiyonu, bir dereceye kadar palpasyonla ya da sağma ile
değerlendirilebilir. Çıkan sıvı, miktar ve yapı olarak gözlenmelidir. Niteliğinin yanı sıra püy
varlığı, görünüşü, viskozitesi önemlidir.
Dil, tat alma organıdır, fonksiyonu sature tuz ve acı solüsyonlarla, kinin, fruktoz ya da
diğer şekerlerle değerlendirilebilir.
Oral kavitenin bir diğer fonksiyonu çiğnemedir. Çiğneme ve yutmanın olması için bir
miktar tükürük varolmalıdır, çiğneme kasları koordine olmalıdır ve fonksiyon gören TME
hastalıksız, dişler ve periodonsiyum sağlıklı, oral ve pharyngeal mukoza normal, dişlerin
yeterli oklüzyonu varolmalıdır. Bu yapılardaki belirgin bozukluklar, çiğnemeyi tamamen
kesintiye uğratmamakla birlikte sınırlı çene açıklığı, çeneleri hareket ettirememe, ağrı,
yutma güçlüğü ve çiğneme sırasında ağrı gibi bazı semptomları ortaya çıkarabilir.
Bell's palcy (periferik yüz felci), parotis adenoid kistik karsinoması, çene tümörleri gibi
bazı durumlar, parestezi veya paralizi gibi nörolojik semptomlara neden olabilir. Yüz
kaslarının çalışıp çalışmadığı kontrol edilir. Alnını kırıştırma, gözünü kapatma, açma, dudak
hareketleri, ıslık çalma, çift taraflı ve tam olarak yapılıyor mu? Dil, yumuşak damak
hareketleri, çeneyi açıp-kapatan kasların fonksiyonu, trismus olup olmadığı kontrol
edilmelidir.
Nodül Muayenesi:
İnspeksiyonla ve palpasyonla lokalize edilmiş bir nodül, kompozisyonu yönünden
değerlendirilmelidir. Nodülün kompozisyonu, belirli fiziksel bulgularına göre
değerlendirilebilir: yoğunluk, (kıvam), flüktüasyon, sıvı titreşimi, translusensi, pulsatilite
(nabız atımı), sıkıştırılabilirliği ve sesleri.
Kıvam, palpe eden parmaklar arasında, nodülün mobilite derecesini tanımlar. Kıvamı
tanımlayan sıfatlar; sert (indurate) = sıkıştırılamayan yumru, lastik (kauçuk) gibi =
50
kauçuk bir silgi kıvamında, sünger gibi = yumuşak ve bir miktar esneklikle sıkıştırılabilir,
yumuşak = esnekliği olmaksızın sıkıştırılabilir.
Fluktasyon: Bir elin baş, işaret ve orta parmakları ile nodülün üç farklı kadranını
destekleyerek değerlendirilebilir. 4. kadran ise daha sonra diğer elin işaret parmağı ile
sıkıştırılır. Sıvı dolu bir kavite, artmış baskıyı her yönde eşit olarak geçirir ve diğer elin
üç parmağının her biriyle hissedilir. Solid bir kitle, bastırıldığı zaman bir başka yöne
çıkıntı yapabilir veya yapmayabilir, fakat her yöne eşit şekilde çıkıntı yapmaz. Daha
küçük nodüller, bidigital olarak muayene edilebilir.
Sıvı titreşimi, fluktuan bir nodülde bazen hissedilen vuruş dalgaları için kullanılan bir
ifadedir. Dalgayı hissetmek için nodülün bir tarafına perküsyon yapılırken, diğer tarafı
geçiş yapan vibrasyon için palpe edilir. Sıvı titreşimi, küçük yumrularda muhtemelen
saptanmaz, çünkü dalga hareketleri çok hızlıdır.
Bir nodülün translüsensisi (ışık geçirgenliği), parlak ışıklı ucu olan bir aperey ile
transillüminasyon yaparak değerlendirilebilir. Berrak sıvılar ışığı geçirir, kan, püy veya
solidler geçirmez. Su, serum, lenf, plazma ve yağ içeren nodüller, transillüminasyonda
karanlık bir odada kırmızı bir parlaklık gösterirler.
51
Diğer sesler, birçok vasküler nodülde görülür ve sistolik kan basıncına uyar.
Ülser Muayenesi:
Ağız içinde veya çevresinde meydana gelen çoğu lezyon ülseratiftir. Bazen ülserler,
zararsız, önemsiz durumlarla ya da yüksek bulaşıcılığı olan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya
çıkar, bazıları ise malign hastalıkların klinik görünümleridir. Ülserler, tabanı, kenarları,
derinliği, rengi, boşalımı ve çevresindeki dokularla ilişkisi yönünden değerlendirilmelidir.
İskemik veya atrofik ülserler, ekspoze kemik, periosteum veya tendon olabilen
tabanlarında, genellikle granülasyon dokusu içermezler.
Ülserin sınırlarının karakteristiğine dikkat etmek önemlidir. Sığ bir ülserin düz, eğimli
kenarı, iyileşmenin bir işareti olabilir. Epiteliumun bütün kalınlığını tutan zımba deliği gibi
nekrotik kenar, sifilitik ülserlerde, onarım gayreti olmadığı zaman görülür. Yıkım gösteren bir
kenar tüberkülozda, yuvarlaklaşmış, sınırlı, sığ bir derinlik ise sıklıkla basal cell
carsinomalarda görülür. Normal deri üzerini kaplayan dışa dönmüş kenarları olan daha
52
derin bir ülser, squamoz cell carsinomanın belirtisi olabilir. Ülserin derinliği de göz önünde
tutulmalıdır. Eğimli bir sınırı olan, derinliği giderek sığlaşan ülserler iyileşme belirtisi
gösteren ülserlerdir. Ülserler sıklıkla nonspesifik orijinlidir ve kendi kendini sınırlar. Biopsi
gibi kesin yöntemler bir kaç hafta geciktirilebilir, çünkü birçok oral ülseratif durumlar, bu
periyodda rezolüsyon belirtileri gösterecektir.
Bir ülserden boşalım veya sekresyon bir krut veya kabuk varsa kolay kolay
görülmeyebilir.
Tedaviye cevap vermeyen ve klinik olarak malignite göstermeyen bir ülserde , krut
veya kabuğu kaldırıp, sekresyonu, kültür ya da sensitivite testleri için toplanarak daha ileri
çalışmalar yapılabilir. Bazı örneklerde bu materyalin histolojik incelemesi, viral enfeksiyonu
düşündüren nükleer inklüzyon cisimciklerini saptamada yaralı olabilir: pemfigusta görülen
akantolitik (Tzanck) hücreleri ve nadiren malign hücreler saptanabilir.
Diğer önemli bir konu, ülserin, çevresindeki dokularla ilişkisidir. Eğer sınırları sert ise
genellikle tümör hücreleri tarafından (özellikle basal cell ve squamous cell carsinomalar ile
görülen) daha derin dokuların invazyonunun bir işaretidir.
EKSTRAORAL MUAYENE
53
Parkinson yürüyüşü: Gövde ve baş öne eğik, ufak ve ani adımlarla, yavaş, blok şeklinde
yürüyüş vardır. Kolların hareketi kaybolmuştur. Hastalığın başlangıcında bu bulgular tek
taraflıdır ve tanı açısından önemlidir.
Myastenia gravis: Kaslar çabuk yorulduğundan, kas tonusu azalır, hasta halsiz, yorgun,
çok ağır yürür. Mimik kasları da yorgun, konuşma ve çiğnemede güçlük vardır.
Multiple sklerozda; sallanarak, düzensiz yürüyüş, Akromegalide kambur yürüyüş, çocuk
felci geçirenlerde ayakları fazla kaldırarak yürüme, diabette topallama görülebilir.
Konuşma:
Gözler: Göz muayenesi inspeksiyonla yapılır. Gün ışığı ya da fluoresan ışık tercih
edilmelidir. Reflektör ışığı kullanılmaz. Özellikle 3 bölge incelenmelidir:
Sklera, konjuktiva ve göz kapakları.
Üst göz kapaklarının düşük oluşuna pitozis denir. Nedeni n.oculomotoriusun kongenital
veya akkiz (menenjit, difteri, ensefalit) rahatsızlıklarıdır.
Myastenia gravis'te kaslara ait bozukluktan pitozis olabilir.
Göz kapağının kapanamaması lagoftalmos, n.facialisin periferik felci nedeniyle
m.orbicularis oculinin kasılamaması sonucu oluşur.
54
Göz kapaklarının retraksiyonu, birbirinden uzaklaşmasıdır. Hipertroidide, ekzoftalmide
görülür. Ekzoftalmi gözün fırlaklığına denir ve Basedow-Graves tipi hipertiroidide
görülür.
Arpacık (hordeolum): Kirpik foliküllerinin stafilokoksik iltihabıdır, ağrılıdır, enfeksiyon
bulguları vardır.
Chalazion: Genellikle üst göz kapağında yağ bezlerinden birinin kanalının tıkanması
sonucu oluşan retansiyon kistidir, ağrısızdır.
Konjuktivitte ağrı ve fotofobi vardır. Bakteriel ise mukopürülan, viral ise seröz salgı vardır
(sklera iltihabında salgı yoktur).
Kafa travmalarında, kanama diatezlerinde, hipertansiyonda konjuktiva altı kanamaları
sonucu sklerada kanlanma olabilir.
Konjuktivada anemi, siyanoz, sarılık bulguları izlenebilir.
Sarılığın ilk farkedildiği yer skleradır. Sarılık periferden başlar.
Osteogenesis imperfektada sklera mavi renk alır. (sklera incelmiştir, choroidea tabakası
yansır.)
Demir eksikliği anemisinde sklera mavimsi soluk beyaz, pernisiyöz anemide soluk
sarıdır.
Bakteriel endokarditte peteşiler, kalp defektlerinde mavi mor renk izlenir.
Steven-Johnson, Reiter sendromu, kızamık ve sifilizde konjuktivit, Behcet ve sifilizde
keratit görülür.
Akut glomerülonefritte göz kapakları ödemlidir.
Romatoid artrit ve Sjogren sendromunda kuruluk ilerlerse vitrois tabakası parçalanır ve
körlük ortaya çıkar.
Hiperkolesteremi ve diabette göz kapaklarında lipit birikimi, hipertiroidizmde göz
kapaklarında solukluk ve ödem görülür.
Glokom: Göz içinde sıvı birikimi sonucu göz içi basıncı artar, ağrı ve görme bozukluğu
vardır.
Katarakt: Göz merceğinin gelişimsel veya dejeneratif opaklaşmasıdır. Giderek ilerleyen
görme bozukluğu, ağrısızdır. Kullanılan kalın camlı gözlükler, maxilladan geliyor hissi
veren ağrılara yol açar.
Deri: Deri muayenesi en iyi gün ışığında yapılır. Oda sıcaklığı normal olmalıdır.
Muayenede, lezyonun yerleşme yerine dikkat edilmelidir. Bazı lezyonların kendine özgü
lokalizasyonları vardır. Örn: psöriasis (sedef) oral mukozada hiperkeratinize lezyonlar
olarak gözlenir. Vücutta ise özellikle diz, dirsek, saçlı deri ve sakal bölgelere yerleşir.
Lezyonun asimetrik veya ünilateral oluşu önemlidir. Örn: Herpes zoster sadece tek
taraflıdır. Lezyonun sayısı ve yaşlarına da dikkate edilmelidir. Elementer lezyonların bir
veya birkaçının birarada olması ve bunun dağılımı, hastalığa göre değişir. Örn: Su
çiçeğinde lezyonların yaşları farklıdır. Bunların dışında deri muayenesi yapılırken, lezyonun
kenarlarının durumu, renk, yüzey, kaideleri, duyu bozukluğu da önemli noktalardır.
İnspeksiyonda derinin rengi önemlidir. Siyanoz, gangren, sarılık, pigmentasyon
artması ve azalması, deri lezyonları, döküntüler, kaşıntı izleri, ödem veya atrofi,
inspeksiyonla farkedilir.
55
Diaskopi: Doku üzerine şeffaf bir plak veya camla basınç suretiyle yapılan muayenedir. Bu
muayene ile kırmızı-morumsu renkli lezyonların kaynaklarının damarlar mı, başka nedenler
mi olduğu anlaşılır. Cam plak lezyonun üzerine hafifçe bastırılır, lezyon içinde kan dolaşımı
varsa, o anda rengi beyazlaşır, basınç kalkınca eski rengine döner. Örn: Varisler,
telenjektazi, hemangiom, eritroplaziler. Lezyonda beyazlaşma olmazsa, amalgam,
mürekkep gibi boya, lokalize pigmentasyonlar, peteşi, ekimoz, hematom gibi kanın damar
dışına çıktığı diğer oluşumlar akla gelir.
Derinin esnekliği, incelik, kalınlık, ıslaklık, kuruluğu, ödemi, ısı değişmeleri, yağlılık
durumu palpasyonla farkedilir.
Deri palpasyonu ile vücut sıcaklığı hakkında bilgi sahibi olunabilir. El sırtı ile palpe
edilirse, küçük sıcaklık farkları daha iyi anlaşılabilir. Ateşli hastalıklarda deri sıcak ve
kuru ise ateşin yüksek kalacağını, sıcak fakat nemli ise ateşin düşmeye başladığını
gösterir.
Hipertiroidide deri sıcak ve hafif nemlidir. Güneş ışığında deri sıcak fakat kurudur.
Deride lokal sıcaklık, lokal iltihabı gösterebilir.
Büyük ve bol kan alan tümörlerin yüzeyi sıcaktır.
Lokal olarak soğukluk daha çok extremitelerde bulunabilir. Bir bacağın veya ayağın
diğerinden soğuk oluşu, kan dolaşımının yetersiz olduğunu gösterir.
Yağ bezleri fazla salgı yaparsa, deri yağlı görünüm kazanır. Yağ salgısı azalırsa deri
kuru olur.
Büyük su kayıplarında (dehidratasyon) deri kurur ve esnekliğini kaybeder. Deri ve
derialtı dokusu, büyük miktarda suyu depo edebilir. Organizmada su biriktiği hallerde
deri kalınlaşır, gode oluşur.(kalp yetersizliği, akut glomerulonefrit, nefrotik sendromlar,
karaciğer sirozu, venöz veya lenfatik direnajın bozulduğu haller.)
Eller-Tırnaklar: El-tırnak muayenesi soğuk ortamda ya da hasta soğuk dış ortamdan henüz
gelmişse yapılmamalıdır. Muayenede önce hastanın eli, hekimin elinin üzerine konarak (iki
parmak üzerine) el sırtı incelenir. Derinin kalitesine, parmak eklemlerine, tırnak ve tırnak
yataklarına bakılır. Avuç içinde ise, yine derinin kalitesine ve el-avuç çizgilerine bakılır.
İnspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir.
El sırtı kalınlaşmış, deri, altındaki dokular üzerinde kaydırılamıyor, deri iki parmak
arasında kıvrılamıyor ise, artrit ve Raynaud fenomeni de varsa sklerodermadan
kuşkulanılır.
Anemide tırnaklarda solukluk ve bazen avuç çizgilerinde silinme gözlenebilir. Özellikle
kandaki hemoglobin miktarı 7 gr/dl' nin altına düştüğü zaman. Anemide ayrıca eller
sıcaktır (periferde dilatasyon nedenli). Bastırılınca tırnak bir süre beyaz kalırsa anemi
vardır.
Hipertiroidili hastalarda eller sıcak ve nemlidir. Parmaklar açılıp, el uzatılınca elde
titreme (tremor) görülür.
Şoklarda, sol kalp yetmezliğinde eller soğuk, soluk ve parmak uçları siyanozludur.
56
Çomak parmak (Hipokrat parmağı) : El ve ayak parmak uçlarının şişip
yuvarlaklaşmasına, tırnakların enine ve boyuna bombeleşmesine ve tırnak kökündeki
açının düzleşmesine denir. Bazı solunum (bronş kanseri, akciğer süpürasyonları,
ampiyem, diffüz fibroza yolaçan sarkoidoz gibi hastalıklar), dolaşım (subakut bakteriyel
endokardit, siyanozlu konjenital kalp-damar hastalıkları...) ve sindirim (karaciğer sirozu,
steatoreler, ülserli kolit ...) sistemi hastalıklarında görülür.
Siyanozla birlikte olan çomak parmaklarda öncelikle kalp-damar sisteminin
konjenital anomalileri düşünülmelidir, ancak yaygın akciğer hastalıklarında
da parmak uçları siyanozlu olabilir.
Bakteriel endokarditte parmak uçlarında Osler nodülleri denen, ağrılı, küçük, kırmızı
nodüller vardır. Ayrıca parmak uçlarında derialtı kanamaları da görülür (Janeway's spot)
Demir eksikliği anemisi ağır seyrediyorsa, kaşıktırnak denen tırnak çukurlaşması
görülebilir.
Tırnaklarda görülen beyaz çizgiler veya noktalar; Minör travmalarda, kronik karaciğer
hastalıklarında, kronik arsenik zehirlenmesi, hipoalbulinemi, kronik böbrek hastalarında,
Hodgking’s hastalığında, kalsiyum metabolizması bozukluklarında, mantarda ve talyum
zehirlenmesinde de görülür.
Normalden çok şeffaf tırnaklar, atrial ve ventriküler septal defektleri akla getirir.
Derinin mantar enfeksiyonu tırnakları tutmuşsa, tırnakta kalınlaşma, koyu renk ve
deformiteler,
Hepatitte tırnaklarda sararma olabilir.
Çeşitli sendromlarda parmaklarda yapışıklık (Syndactily), veya sayı fazlalığı (polydactily)
görülebilir.
Romatoid artritte el parmakları ilk yakalanan eklemlerdir. Karpal tünel sendromu görülür.
El sırtında çeşitli deri lezyonları; lichen planus, pemphigus, eritema multiforme, Steven-
Johnson sendromu, vezikülo-büllöz lezyonlar, vitiligo görülebilir.
Raynaud fenomeni: Organik damar tıkanıklığına bağlı parmak uçlarında sürekli spazm
ve gangren vardır. Raynaud sendromunda parmak arteriollerinin spazmı sonucu parmak
uçları beyazlaşır, morarır. Soğuk etkisiyle vazokonstrüksiyon, ısınınca kızarıklık
meydana gelir.
Parkinson hastalığında, ellerde para sayma hareketine benzer statik tremor vardır.
Myotonik distrofide kasların dekontrüksiyonunda güçlük vardır. Yumruk yapınca geri
açamaz.
Akromegalide el ve ayaklarda büyüme,
Addison hastalığında kutanöz ve mukozal pigmentasyona bağlı kahverengi lekeler,
Mongolizmde extremiteler kısa, eller kare, parmaklar güdüktür.
Seconder sifilizde tırnak kalınlaşır,
Darier hastalığında tırnak ve parmak uçlarında V şeklinde çentikler vardır.
Marfan sendromunda uzun, ince eller ve parmaklar (örümcek el),
Heyecan, hipertansiyon, histeri, korku, hipoparatiroidizm, epilepsi, multiple sklerozda
tremor,
57
Ellerde bakteriel enfeksiyonlar(sifiliz 2.dönem roseol ve 3.dönem gom lezyonları,
leprada tüberkül ve leprom), virütik enfeksiyonlar (herpes simplex vezikülleri, el-ayak-
ağız hastalığı, verruca vulgaris), mantar enfeksiyonları (Moniliasisde primer lezyon
parmak ucunda, beyazdır. Blastomycosis küçük, kırmızı papüller halindedir, el ve ayakta
görülür).
58
Odontojen, nonodontojen apse, kist, tümör gibi oluşumlarda,
Kabakulakta parotisin tek taraflı şişmesinde asimetri olur.
Baş-boyun tümörlerinde,
Skar dokularına bağlı olarak,
Lenfadenopatide,
Ödemde asimetri vardır.
Cushing sendromunda ve uzun süre kortizon kullananlarda aydede yüz,
Facial paralizide yüz kaslarının hareketinde asimetri,
Ludwig anjininde submaksiller ve submental bölgeye uzanan şişlik,
Dermoid, bronşial ve tiroglossal kistlerde asimetri,
Kaşektiklerde görülen hipokrat yüzde asimetri, orbita üzeri çıkıntılıdır. Supraclavicular
fossa çukurlaşması ilk belirtidir.
Romatizmanın ardından görülen konjestif kalp hastalıklarında, böbrek hastalıklarında
boyun venleri çok belirgindir.
Akromegalide mandibula ileri doğru itilmiş, dil büyüktür.
Paget' te kafanın frontal ve yan bölgeleri asimetrik olarak genişler.
Raşitizmde frontal ve parietal kemiklerde genişleme ve kare yüz,
Lepranın bir çeşidi olan Hansen hastalığında, burun yanları, yanak ve çene ucunda
gelişen nodüller büyür ve aslan yüzü oluşur.
Guatr’da tiroid büyür, boyunda şişlik oluşur.
Cleido-cranial dysostosisde baş-boyunda anomali vardır, clavicula tek veya çift taraflı
gelişmemiştir.
Sklerodermada yüz derisi gergin, ağız açılamaz,
Tetanozda yüz kaslarında spazm ve şeytan gülüşü,
Hemifacial hipertrophy’de yüzde tek taraflı büyüme görülür. Zygomatik ark ve orbita
kenarı atrofiye olduğundan, bu bölgeler daha iyi gözlenir.
Apseli dişlere bağlı flegmon ve perikoronitte asimetri,
Garre esteomyeliti,
Cat Scratch fever,
Fibröz displazi,
Sialolithiasis ve diğer tükrük bezi enfeksiyonlarında,
Posttravmatik ödemde,
Tek taraflı masseter hipertrofisinde,
Fasial amfizemde yüzde tek taraflı büyüme ve asimetri vardır.
Torticollis: M.Sternocleidomastoideusun tek taraflı gelişimine bağlı olarak baş yana
eğilir.
59
Yüz:
Hipokrat yüz: Kaşektiklerde veya ağır hastalığa bağlı ölmek üzere olanlarda görülür.
Gözler çukura kaçmış, burun sivrilmiş, göz kapakları düşmüş, yanaklar çökük, alt dudak
sarkıktır.
Parkinsonda yüz ifadesiz, maske gibi, baş ve ellerde titreme vardır.
Mixödemde bütün yüz şiş gibi durur. Göz kapakları ödemli, burun kaba, makroglossi,
deri kuru ve kalın, kaş ve saçlar dökülebilir, renk balmumu gibi, konuşma yavaş, ses
kalındır.
Kretinizmde (konjenital hipotiroidi) göz yuvarlak, dudaklar kalın, makroglossi, göz
kapakları şiştir.
Basedow Graves hastalığında (exoftalmik guatr) hipertiroidi belirtileri (tirotoksikoz) ve
karakteristik yüz görünümü vardır.
Akromegali ve gigantizmde kraniumla birlikte yüz de büyüktür.
Sklerodermada, yüz derisinde de atrofi vardır. Deri, alt dokulara iyice yapışık, çizgiler
kaybolmuştur.
Kronik alkolizmde yüzde yorgun görünüm, yanak ve burun kırmızı, üzeri telenjektazili,
gözler kızarıktır.
Mitral stenozda yanaklar kırmızı, dudaklar mordur. Aort yetersizliğinde yüz soluk,
subakut bakteriel endokarditiste kahverengine kaçan solukluk vardır.
Addison hastalığında yüz esmerleşmiştir.
Yüzde ödem, özellikle göz kapaklarından başlar, çünkü onların deri altı dokusu
gevşektir. Yüz ödemine bufisür denir. Akut, subakut glomerülonefrit, nefrotik sendromda
ayrıca konjestif kalp yetersizliği ve mediasten kompresyonunda (mediastende üst vena
kavanın sıkışması sonucu oluşur) yüzde ödem bulunur. Boyun venlerinde gelişme
vardır. Ancak konjestif kalp yetersizliğinde genişlemiş juguler venlerde venöz pulsasyon
belirgin olarak görülürken, mediasten kompresyonunda genişlemiş boyun venleri pulsatil
değildir.
Alerji veya konjenital enzim defekti sonucu oluşan angionörotik ödemde, yüzde, özellikle
göz kapaklarında ödem bulunur.
1. Transillüminasyon
2. Palpasyon
3. Başın değişik hareketleri ile (baş arkaya atılarak ve dizlere kadar eğdirilerek)
4. Pharynx arka duvarındaki akıntıya bakılır.
60
Maksiller sinüzit, genel olarak streptokok, pnömokok ve stafilokoklar tarafından oluşturulur.
Akut solunum yolu enfeksiyonu sinüzite zemin hazırlar. Kronik sinüziti, gr (-) çomak ve
anaeroblar oluşturur. Bu vakalarda bir diş enfeksiyonuna sık rastlanır. ÜSYE ile gelişen
sinüzitte, burun mukozası, sinüs açıklığını tıkar, sinüs içindeki oksijen, mukoza tarafından
absorbe edilir, sinüste negatif basınç oluşur, ağrı gelişir. Tıkanıklık sürerse, mukozadan
sinüse transüdasyon olur ve sinüsü doldurur. Bu transüda, bakteri ve mikroorganizmalar
için iyi bir besi yeridir. Belirtiler: Lokal ağrı, baş, göz, diş ve kulağa yansıyan ağrılar, şişme,
ödem, nazal ve orofaringeal akıntı, ilerlerse kırıklık ve ateş. Ampiyem: Sinüs boşluğunun
cerahatle dolması. Sinüs ostiumu kalınlaşmış ve enfeksiyon ile bloke edilmişse
radyografide sinüs opak görünür.
Kistler:
1. Mukosel (müköz retansiyon kisti): Mukozadaki serömüköz bezlerin obstrüksiyonu
ile oluşur. Primer kisttir.
2. Seconder kistler: Komşu dokulardan kaynaklanan kistlerdir. Genelde dental
kaynaklı kistlerdir.
3. Odontojenik keratokist: Dental lamina kökenli bir kisttir. Daha çok mandibula
molar bölgede, maksillada kanin ve III.molar bölgesinde görülürler. Agresiv büyür,
sinüste olabilir, lokal invazivdir.
61
Lenf düğümlerinin muayenesi:
Terminal grup düğümler: Baş ve boyunun bütün lenf damarları, direkt olarak veya
yüzeysel düğümlerden geçerek indirekt olarak bu grup düğümlere (derin servical)
direne olurlar. Derin servical düğümlerin efferentleri, juguler truncusa girer, sağda
jugulo-subclavian junction veya sağ lenfatik ductusta sonlanabilir, solda genellikle
ductus thorasicusa girer, ancak v.jugularis int. veya v.subclaviaya da katılabilir.
Derin servikal düğümlerin karotisin dış yüzeyi boyunca, üst ve alt grupları vardır.
üst servical düğümlere gider, bazıları ise derin alt servical düğümlere gider.
Göz kapakları ve konjuktivayı direne eden lenf damarları yüzeysel parotis
düğümlerinden ve orta kulağın lenfini de alan, parotis içinde gömülü derin
düğümlerden geçer.
Submandibuler düğümler: Submandibuler üçgendeki derin servical fascianın
internalinde ve genellikle üç tanedir. Biri submandibuler glandın ön ucunda,
ikincisi mandibulaya ulaştığı yerdedir, diğer düğümler ise genellikle bez içinde
gömülü veya onun derininde yer alır.
Submandibuler düğümler, submental, buccal ve lingual düğümlerden damarları
içine alan geniş bir alanı direne eder, bunların efferentleri üst ve alt derin servical
düğümlere geçer.
Burunun dışı, yanaklar, üst dudak ve alt dudağın lateral kısımları direkt olarak
submandibuler düğümlere gider.
62
Dudakların ve yanakların mukoz membranı da submandibuler düğümlere direne
olur. Yanağın lateral kısımları parotid düğümlerine direne olur.
Alt dudağın santral kısmı, buccal döşeme ve lingual apex, submental düğümlere
direne olur. Bunlar her iki taraftan efferentleri alırlar, efferentleri submandibuler ve
jugulo-omohyoid düğümlere gider.
Nazal kavitenin lenfatikleri, ön bölge ve dış burun derisinden gelen damarlarla
yüzeysel olarak birleşir, submandibuler düğümlerde
sonlanır. Kavitenin diğer kısmı, paranasal sinüsler, nazofarinks
derin üst servical düğümlere direne olur veya retrofaringeal
düğümlerin içine gider.
Posterior nazal döşeme, parotid düğümlerine direne olabilir.
Timpanik ve antral mukozanın lenf damarları parotid ya da derin üst servical
düğümlere direne olur.
Ağızda;
Dişetlerinin lenfatikleri submandibuler düğümlere gider.
Sert damağınkiler öne doğru üst gingival damarlara gelir, fakat geri dönüp
superior konstrüktörü delerek üst derin servical ve retrofaringeal
düğümlerde de sonlanırlar.
Yumuşak damaktan, posterolateral olarak kısmen retrofaringeal, kısmen
üst derin servical düğümlere giderler.
Ağız tabanının ön kısmı derin üst servical grubun daha alttaki düğümlerine
direkt ya da submental düğümler aracılığıyla direne olur. Ağız tabanının
geri kalan kısmından damarlar submandibuler ve üst derin servical
düğümlere direne olur.
Dişlerin lenfatikleri, submandibuler ve derin servical düğümlere gider.
Tonsillerin damarları üst derin servical düğümlere gider, çoğunluğu
jugulodigastrik düğümlerde sonlanır.
Dil ön bölgesi marginal ve santral damarlara, papilla vallataların arkası,
dorsal lenf damarlarına direne olur.
Marginal Damarlar:
Dil apexi ve frenuler bölgeden, mukoza altında yaygın olarak dağılmış
düğümlere gider.
Bazıları mandibula periostuna bitişik mylohyoidi delerek submental
düğümlere ve hyoid kemiğin önünden jugulo-omohyoid düğümlere gider.
Bazı damarlar, mylohyoidi deler, ön veya orta submandibuler düğümlere
gider.
Bazıları aşağıya submandibuler beze gider ve jugulodigastrik düğümlerde
sonlanır.
63
lingual venleri izleyerek derin servical düğümlere, özellikle jugulodigastrik ve
jugulo-omohyoid düğümlere gider. Bazıları ise mylohyoidi delerek submandibuler
düğümlere gider.
Dorsal Damarlar: Papilla vallataları ve onun arkasını direne eden damarlar,
faringeal duvarı deler, a.carotis externanın çevresinden geçerek jugulodigastrik
ve jugulo-omohyoid düğümlere ulaşırlar.
Pharynx ve servical özefagusun birleşik damarları derin servical düğümlere,
epiglottik bölgeden lenf damarları, infrahyoid düğümlere gider.
Çene altı lenf düğümlerinin muayenesi için bir el başa konur, hastanın başı öne eğilip çene
ucu sternuma dayanır, bölgedeki kas ve fascianın gevşemesi sağlanır. Hekim, hastanın
karşısında durmalıdır. Elin dört parmağı ile derin dokulardan alınıp mandibula iç duvarı
arasında sıkıştırarak lenf düğümleri bulunmaya çalışılır.
Servical lenf düğümleri için, hastanın başı, muayene edilecek tarafın ters yönüne
çevrilir. M.sternocleidomastoideusun ön yüzünde bulunan lenfler ele gelecek şekilde boyun
gerdirilir. Kas, ortaya çıkarıldıktan sonra parmaklarla bu bölge taranarak lenf düğümü
aranır.
Lenf düğümlerindeki şişme bölgede lokal inflamasyon ve neoplazik patolojilerde
meydana gelir. Hekim, lenfadenopatinin bulunduğu bölgeyi, lokalize mi, yaygın mı
olduğunu, tek taraflı mı, çift taraflı mı olduğunu, palpasyonda ağrılı olup olmadığını,
hareketli mi, fikse mi olduğunu, kıvamını, çevresindeki deride değişiklikler (renk, sıcaklık,
fistül ....) olup olmadığını dikkatle incelemelidir.
Çene altı lenf düğümlerinde büyümenin en yaygın nedenlerinden biri dişlerle ilgili
patolojilerdir. Genel olarak p.prulenta aşamasından itibaren pulpa enfeksiyonlarda, akut
ve kronik apikal paradontitis, apselerde, ilgili bölgede lenfadenopati izlenir.
Üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, faranjit, otitis media, yüzün yumuşak
dokularındaki enfeksiyonlar ve neoplazik olaylarda çene altı lenf düğümlerini etkiler.
Ağızdaki, dudak kenarındaki virütik hastalıklar, kronik, spesifik bazı enfeksiyonlar, kan
ve lenf sistemini tutan malign olaylar da submandibuler lenfadenopatiye yol açabilir.
64
Malign tümörler sıklıkla, vücudun başka bölgelerinden boyun bölgesine metastaz
yaparlar.
Boyun bölgesinde bir noktada başlayıp, kısa zamanda ilerleyerek yayılan
lenfadenopatide, lösemi, Hodkgin, lenfosarcoma, malign metastazlar, spesifik enfektif
granülomlar gibi kronik durumlar akla getirilmelidir.
Boyun bölgesini bilateral olarak tutan ve aniden oluşan lenfadenopatilerde genel bir
enfeksiyon tablosu ve enfeksiyonun diğer bulguları vardır.
Çene altı ve boyun bölgesindeki lenfadenopatilerin ayırıcı tanısı; tiroid bezi hipertrofisi,
bölgedeki neoplazik oluşumlar, sellülit, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinin
enfeksiyon, taş gibi durumları, neoplazileri ile yapılmalıdır.
Spesifik enfeksiyonlardan tüberküloz, brucellosis, fungus granülomalarında, sifilizde
servical bölgedeki ve vücudun diğer lenf düğümlerinde büyüme görülür.
Tonsillitis, kızıl, difteride servical lenfadenopati vardır.
Tifoda submandibuler lenfadenopati izlenir.
Viral hastalıklardan enfeksiyöz mononükleozda submandibuler ve servical, suçiçeğinde
servical lenfadenopati vardır.
Herpetik gingivostomatitis ve vincent enfeksiyonunda submandibuler ve servical
lenfadenopati görülür.
Dudak ve dil sifilizinde, dudak ve dil karsinomalarında dil ülserlerinde ilgili düğümlerde
büyüme gözlenir.
Metastazda, tümör hücreleri lenf kanallarına girdikten sonra, yakın ve uzak lenf
düğümlerine taşınırlar. Karsinoma esas olarak lenf yoluyla yayılır, sarcomanın lenf
yoluyla yayılımı sık görülmez.
Farinks tümörlerinde sağ ve solda angulus mandibulaya yakın düğümlerde, servical
düğümlerde büyüme görülür.
Tükürük bezi tümörlerinden parotiste sık görülen mixed tümörler, lenf düğümüne
metastaz yapmadıkça lenf bulgusu yoktur.
Lenfoid dokuyu oluşturan, lenfosit ve reticulum hücrelerinden köken alan tümörlerde,
önce tek bir lenf düğümü, daha sonra düğüm grubu, sonra da vücudun tüm düğümleri,
dalak ve karaciğerin lenfoid dokusu tutulur. Lenfatik sisteme ait tümörlerde, servical
lenfadenopati ilk farkedilen bulgulardandır.
Trakea Muayenesi:
65
Tiroid Muayenesi:
Vücut metabolizma hızı üzerine etkili 2 hormon salgılar. Tiroksin ve triiyodotirodin, ayrıca Ca
metabolizması için önemli olan kalsitonin’ de salgılar. Eksikliği metabolizma hızını % 40
yavaşlatır, fazlalığı % 60 - % 100 artırır.
Tiroid bezi boynun orta hattında yer alır, bir isthmus ile birbirine bağlı iki lobdan
oluşmuştur ve krikoid kıkırdağın altında yer alır. Normal olarak, sağ lob, soldan % 25 daha
büyük ve bezin tamamı, kadınlarda daha büyüktür. Hasta yutkunduğu zaman bez vertikal
yönde hareket eder. Hastanın çenesi hafifçe eğdirilerek, hekimin parmakları krikoid
kıkırdağa yerleştirilmelidir, sonra parmaklar trakenin her iki yanına yerleştirilir. Hastaya
yutkunması tekrar ettirilir. Hasta yutkunduğunda tiroidin boyutları değerlendirilebilir, şişlikler,
nodüller görülebilir.
Tiroidin incelenmesinde inspeksiyon ve palpasyon uygulanır. Yardımcı olarak ışık kaynağı
kullanılır. Normal bez inspeksiyonda görülmez, palpe edilmez, ancak çok zayıf kişilerde
yutkunma ile hafifçe görülebilir. Muayene sırasında hastaya yutkunması söylenir, bu sırada
gözlem yapılır. Palpasyonda ise hastanın karşısında durulup, iki elin başparmağı ile yatay
olarak krikoid kıkırdak ön bölgesinden tiroid isthmusu palpe edilir. Baş hafifçe öne
eğdirilerek kasların gevşemesi sağlanır.
TME Muayenesi:
Mandibula kondili ile temporal kemiğin fossa articularisi arasındadır. İki kemik arasında
kıkırdak dokudan oluşmuş bir disk vardır. TME klinik olarak üç ana bölümde incelenir.
1- Kas muayenesi
2- TME muayenesi
3- Dental muayene
66
Çiğneme kasları dışında, ayrıntılı bir değerlendirme için ön digastrik kas, zigomatik
ark, servical spına, m.trapezius, m.sternokleidomastoideus, m.mylohyoideus ve
proc.coronoideus da palpe edilmelidir.
2- TME muayenesi: Ağız açık ve kapalı pozisyonda ve lateral hareketlerde TME
dikkatle incelenmelidir. Her iki eklem ve kapsülün lateral yüzü, ağız açık ve kapalı durumda
iken meatus acusticus externusun anterior kısmı hafifçe palpe edilerek lokalize edilebilir.
Bilateral olarak işaret parmağı önce kondilin anterior, sonra da posterior sınırına konup ağız
açtırılıp kapattırılır. Bu sırada kondilin öne ve arkaya hareketleri hissedilir. Ağrı varsa, hangi
aşamada geliştiği kaydedilir. Daha sonra serçe parmaklar kulak içine sokulur, parmak içleri
ekleme bakacak şekilde yerleştirilir ve hastaya ağız açıp kapattırılır. Bu sırada oluşacak
ağrı ve eklemden gelebilecek sesler kaydedilir. Normalde eklemin hareketleri düzgün,
ağrısız olmalı ve ses gelmemelidir. Ağzın maximum açıklığı ölçülmelidir (40 mm. açıklık
normal kabul edilir). Lateral hareketler de kaydedilmelidir (maximum lateral hareket 8 mm.
olmalıdır). Hareket sırasında TME' den kliking ve krepitasyon sesleri gelebilir. Kliking,
açma, kapama ve her iki hareket sırasında, hekimin duyduğu kısa ve tek fazlı sestir.
Krepitasyon ise, açma, kapama ve her iki fazın önemli bir bölümü boyunca devam eden,
diffüz ve birden fazla sestir.
67
II. TME' nin etkilendiği devre
TME disfonksiyonlarında düzensizlikler, kasları etkilediği evreyi çok kısa sürede aşar
ve hızla TME' de yapısal değişiklikler oluşturarak eklemin iç elemanlarını etkiler. Bu klinik
tabloya internal derangement denir. Internal derangement'in tanınması ancak görüntüleme
yöntemleriyle kesinlik kazanabilir. Etkilenen dokulardan ilk önce diskteki değişimler
saptanabilir. Eklem-kas ve kemik dokusu arasındaki uyumun bozulması nedeniyle diskin
yer değiştirmesi (deplasman), en sık karşılanan durumdur.
INTRAORAL MUAYENE
HALİTOZİS:
Ağzın koku durumudur. Kötü ağız kokusu oral malodor olarak adlandırılır. Sıklıkla ağız içi
nedenlidir. Bunun dışında üst solunum yolu hastalıkları, bazı ilaçlar ve beslenme
alışkanlıkları, sistemik bazı nedenler de halitosise yol açabilir.
68
Oral nedenler: Başta kötü ağız hijyeni, çürükler, ülserasyonlar (aftlar, travmatik
ülserler, v.b.), açık çekim yaraları, alveolit, dişeti hastalıkları (gingivitis,
periodontitis, ANUG ...), çeşitli stomatitler, kıllı dil, fissural dil, fistülize dentigeröz
kistler, oro-antral fistüller, gangrenli bir pulpanın açılması, endodontik tedavi
gören dişlerde kullanılan maddelerin ağza sızması, ağız kuruluğu (tükürük
miktarı ve viskozitesinin azalması), ağız içi kanamaları, kötü (retantif) ve kauçuk
protezler, oral kavitenin enfeksiyöz ve malign hastalıkları, Ludwing ve Vincent
anjinleri.
Üst solunum yolu hastalıkları: Sinüzit (nazo-orofarinks akıntısı), adenoid
hipertrofileri (retansiyon oluşturur), faranjit, farinks tümörleri, nazofarengeal
kistler, ülserasyonlu, kriptik tonsillit, nazal polipler ve septum deviasyonu (ağız
solunumuna neden olur).
Bazı ilaçlar ve beslenme alışkanlıkları: Angina pectoriste kullanılan isordil,
iodine, chlerol içeren ilaçlar, antihistaminikler, antineoplastikler, amfetamin,
trankilizanlar, atropin, Vit. B kompleksleri, amil nitrit, halitozise neden olur.
Arsenik zehirlenmelerinde tipik soğan kokusu vardır. Ayrıca alkol, sigara, pipo
kullanımı, tütün çiğneme, soğan, sarımsak, baharatlı yiyecekleri yiyenlerde de
ağız kokusu vardır. Vejeteryanlarda gıdaya bağlı ağız kokusu daha azdır, çünkü
sebze artıkları daha az pütrifikasyona uğrar.
Sistemik nedenler: Akciğer patolojileri (amfizem, bronşit, bronşektazi,
tüberküloz), özefagus kanseri, diverküliti (yemek borusunda retansiyon
oluşturur), mide kanaması, peptik ülser, kronik konstipasyon, diabette aseton
kokusu (diabet komalarında akciğerlerden atılan keton ve aldehit kokusu olur).
Böbrek yetmezliği ve üremide ağızda amonyak kokusu vardır. Septisemide taze
biçilmiş ot kokusu, ağır karaciğer hastalarında foeter hepaticum denilen
"çürümüş et" kokusu tanımlanır. Pankreas sıvısının midede pütrifikasyonu
sonucu açlık nefesi ortaya çıkar.
Yapılan çalışmalarda ağız kokuları ile uçucu sülfür bileşikleri arasında ilişki
bulunmuştur. Ağızda pis kokuya yol açan uçucu sülfür bileşikleri, mikroorganizmaların,
sülfür içeren aminoasitlerin, proteinlerin pütrifikasyonu ile oluşmaktadır. VSB (Volatile
Sulphure Bileşikleri) konsantrasyonları, oral hijyen önlemleri ile azaltılabilmektedir.
69
DUDAKLAR VE DUDAK MUKOZASI:
Ağız içi yumuşak dokuların muayenesinde dikkat edilmesi gereken bazı ortak noktalar
vardır: Öncelikle bölgenin, incelenen dokunun normal yapısı, anatomisi iyi bilinmelidir.
İnspeksiyonla inceleme sırasında pigmentasyonlar, hiperkeratinizasyonlar, ülserler ve diğer
elementer lezyonlar, siyanotik durumlar, patolojiler tamamen gözden geçirilmelidir. Daha
sonra uygun palpasyon yapılır.
Dudakların muayenesi de öncelikle inspeksiyonla yapılır. Dudakların şekli, istirahat
konumu, rengi komissuralar, mukoza ve derinin niteliği, frenilumlar incelenir. Daha sonra alt
ve üst dudak yapısının tamamı bidigital palpasyonla incelenir. Dudağın dokusunda ortaya
çıkabilecek kitleler aranır.
Dudağın konjenital anomalileri: Çift dudak, dudak yarığı, alt dudak fistülleri,
makrocheili, mikrocheili.
Pigmentasyonlar: Zencilerde ve esmer tenlilerde dudaklarda melanin pigmentasyonu
bulunabilir. Addison hastalığında (sürrenal kortex yetmezliği) kahverengi pigmentasyon.
Herediter intestinal polipozis sendromunda (Peutz-Jegher’s sendromu) dudak
kenarlarında, ağız çevresinde melanin pigmentasyonu vardır. Hipotansiyonda, kronik
kaşeksililerde (tbc, kanser, AIDS) dudaklarda pigmentasyon, arsenik zehirlenmelerinde
Addison’a benzer renklenme, bizmut tuzları ile ağız ve dudakta gri pigmentasyon,
gümüş zehirlenmelerinde siyanoza benzer pigmentasyon vardır. Metastatik malign
melanomada da pigmentasyon vardır. NaF zehirlenmesinde, fluorosisde siyanotik
görüntü.
Hiperkeratinize (beyaz) lezyonlar: Lichen planus, lökoplazi, displazi gösteren
lökoplaziler, white sponge nevus.
Dudaktaki ülser ve diğer elemanter lezyonlardan en sık görülenler: Travmatik ülserler,
herpes simplex vezikülleri ve ülseri, stomatitis aftoza, aftlar, cheilitisler (solar, allerjik),
cheilitis angularis (dudak köşeleri çatlak ve erozivdir). Candida, stafilokok ve streptokok
enfeksiyonları, Vit. B12, C eksiklikleri, hiper salivasyon, düşük vertikal boyut, gece ağız
açık uyuma, küçük çocuklarda salya akmaya bağlıdır.), cheilitis exfoliata (dudaklar
çatlar, ağrı ve kabuklanma vardır. Kötü ağız hijyeni, Vit. B12 eksikliği, yaygın çürük,
güneş ışığı, pipo, dudak yalamaya bağlıdır.), cheilitis glandularis (dudak tükürük bezleri
genişler, alt dudak kalınlaşır, sertleşir, dışa kıvrılır. Güneş, sigara, rüzgar gibi
70
irritasyonlara bağlıdır). Sifilizin ilk döneminde şankr daha çok üst dudakta görülebilir.
Tüberküloz lupusu görülebilir. Cheilitis granülomatoza, alt dudakta yumuşak, yaygın bir
şişliktir.
Dudaklarda allerji, angionörotik ödem ve herediter angionörotik ödemde, kalp
yetmezliklerinde, glomerülonefritte, dudağın akut enfeksiyonlarında şişlikler olabilir.
Atrial ve ventriküler septal defektlerde, NaF zehirlenmelerinde, mitral stenozda,
polisitemia verada (al yanak, mor dudak) dudaklar siyanotik görünümlüdür.
Nörolojik bozukluklar dudaklarda bulgu verebilir, facial paralizide (Bulber paralizi,
poliomyelit, polinevrit, sifiliz, lepra, menenjit sonucu görülebilir.) dudak etkilenir. Bell's
palcy (paralizi)'de tek taraflı burun ile comissura arası sulcus kaybolur. Alt dudak felç
olan tarafa çekilir. Myopatilerde alt dudak sarkar, horizontal gülüş ortaya çıkar.
Myastenia gravis' te Ach eksikliğine bağlı, sinirsel uyaranların kaslara yeterince uyarım
göstermemesi sonucu, yorgunluk sonucu dudağın etkilenmesi söz konusudur,
dinlendikten sonra normale döner.
İstirahat halinde dudak kapanmalıdır, aksi halde ağız solunumu, burun tıkanıklığı veya
romatoid artrit düşünülür. Kas aktiviteleri, skar dokuları incelenmelidir.
Dudak frenilumları normalden koronalde ise diastemaya neden olabilir. Dudağın rengi,
ragatlar ( ağız köşesinde dikensi çıkıntılar) dikkatle incelenmelidir.
Eritema multiforme'da veziküller, sistemik lupus eritematosusda dudak ve yanaklarda
hemorajik lezyonlar, anemide solukluk, pigmente nevuslar, tükürük bezlerinin
retansiyon kistleri, iyi ve kötü huylu tümörler (iyi huylu papillom, fibrom, lipom,
lenfangiom, hemangiom, leimyoma, nörolemmoma, keratoakantoma, kötü huylu
adenokarsinom, bazal hücreli karsinom, squamoz cell karsinoma, fibrosarkom,
liposarkom, leiomyosarcom, dudak karsinomları...) muayenede görülebilecek
patolojilerdir.
71
alan fizyolojik oluşumlardır. Yanaklar ve mukozasının muayenesi inspeksiyonla ve bimanuel
palpasyonla yapılır.
Yanakta da, dudakta olduğu gibi pigmentasyonlar görülebilir. Ayrıca bazı sistemik
nedenlerle renk değişiklikleri görülebilir: Anemide yanak mukozası soluk, kalp-damar
sistemi ve akciğer hastalığına bağlı siyanozda mor, Addison hastalığında kahve-siyah ya
da mavi-siyah, subakut bakteriel endokarditte peteşiler, yaş ilerledikçe fizyolojik renk
yoğunluğu artar. Cıva, kurşun, bizmut, altın, gümüş, amalgam pigmentasyona neden
olur. Kimyasal maddeler, travma, pürüzlü, keskin restorasyonlar irritasyona neden olur.
Aspirin, ojenol, kolonya gibi maddeler de kimyasal yanık sonucu ülserasyonlara yol açar.
Üst çene osteomyelitleri yanağa açılabilir. Adenit ve tromboflebit görülebilir. Adenitte
masseter ön yüzü ile comissura arasında sertlik vardır.
Bakteri enfeksiyonları:
Difteride pseudomembranlı lezyonlar gri renklidir.
Tbc' da ağızda seconder lezyon vardır, yüzeysel ya da derin, kenarları girintili-
çıkıntılı, ağrılı ülserlerdir.
Sifilizde, yüzeyi ülsere, multiple, ağrısız, gri, etrafı kırmızı alanla çevrili plaklar
(seconder dönemde), tersiyer dönemde gom parotiste oluşabilir.
Granüloma venereumda yanakta ülser, bol, şiddetli granüler kitleler, skatris
dönemleri görülür.
Noma (gangrenöz stomatit) yanakta perforasyona neden olur.
Viral enfeksiyonlar:
Primer herpetik stomatit, recurrent herpetik stomatit (aftöz), majör aftöz ülserde
vezikülle başlayıp ülsere olan, ağrılı lezyonlar vardır.
El-ayak-ağız hastalığı da çok sayıda ağrılı vezikülle başlar, ülserleşir.
Kızamıkta yanak mukozasında, premolar dişler hizasında, toplu iğne başı
büyüklüğünde, gri-beyaz membranla kaplı, çevresi kırmızı Koplik lekeleri görülür.
Su çiçeğinde çevresi kırmızı hale ile sınırlı veziküller patlar ve ülserleşir.
Herpes Zoster; sinir uçlarını tutan ağrılı veziküller patlar ve ülserleşir, iz bırakır.
Tek taraflıdır.
72
Kabakulak, diğer parotiditisler ve parotis bezi patolojilerinde papilla parotideada
kızarıklık, şişme, parotiste şişme, sertleşme görülür.
Mantar enfeksiyonları:
Histoplazmosisde, nodüller, ülseratif ya da papillamatöz lezyonlar vardır. Ülserler
gri membranlı ve serttir.
Candidiasis, yumuşak, hafif beyaz plaklar şeklindedir. Süt kesiğine benzer,
kaldırılınca yüzeyi hiperemiktir.
Mukokütan hastalıklar:
Lichen planus; ışınsal tarzda, beyaz-gri, yumuşak, dantel görünümlü, plak veya
papül şeklindedir. Ülserleşir, düzensiz görünüm alır.
Eritema multiforme; hiperemik makül, papül ve veziküller vardır.
Keratosis follicularis,
Kongenital diskeratosis,
White sponge nevus,
Büllöz pemfigoid,
Sistemik lupus eritematosusda da yanakta lezyonlar görülür.
OROPHARYNX VE TONSİLLER :
Muayene iyi bir ışık altında inspeksiyonla yapılır. Dil basacağı ile dil ortasına bastırılır,
yumuşak damak ve uvulanın yukarı kalkmasını sağlamak için hastaya "Aaa" dedirtilir.
Böylece orofarinksi rahatça görmek mümkün olur.
73
Akut tonsillitte (Anjin, tonsiller kırmızı, üzeri sarı-beyaz bir exuda ile örtülüdür.
Üst solunum yolu enfeksiyonlarında, farinks, yumuşak damak ve uvulada yaygın
kırmızılıkla birlikte tonsiller hafif hipertrofik ve hiperemiktir. Üzerinde exuda yoktur.
Streptokoksik anjinde bademcikler daha parlak kırmızı ve daha şiştir. Yutkunmakla ağrı
vardır. Kriptalar üzerinde sarı-beyaz exuda vardır. Bu exuda difteridekinin aksine,
bademcik sınırını taşmaz.
Difteri anjininde ağrı yoktur veya hafiftir. Bademcikler hafif hafif şiştir. Üzerinde kirli sarı
bir membran bulunur. Bu membran bademciğin sınırlarını taşar, plikaları da örter. Alttaki
dokuya iyice yapışmıştır, pamukla sıyrılmaz, pensetle koparılınca yeri kanar. Membran
çevresinde 1-2 mm. hiperemik bir mukoza kısmı vardır. Ondan sonra mukozanın normal
görünümde olması, difteri için ayırıcı niteliktedir. Bu tip difteri anjinine
pseudomembranöz anjin denir.
Vincent anjini difteriyi andırır, bademciklerde hem ülserasyon, hem de membranlar
bulunur, ateş yüksektir.
Agranülositoz anjininde hem bademciklerde, hem çevresinde ülserasyon, üzerinde
membran vardır. Nefes çok kötü kokar, genel durum çok bozuktur.
Peritonsiller apse, akut tonsilitin komplikasyonlarıdır. Bademcikte farinks yan duvarı
arasında biriken apse, bademciği karşı tarafa iter. Yutkunma çok ağrılı, konuşma
güçlüğü vardır.
Kronik tonsillitte sık tekrarlanan akut enfeksiyonlar sonucu bademciklerde kronik bir
enfeksiyon gelişir. Bademcikle bazen hipertrofik, subfebril ateş, kırıklık, terleme, eklem
ağrıları sık tekrarlar. Yutkunurken ağrı, batma, kuru öksürük vardır. Fokal enfeksiyon
kaynağı olabilir.
Tonsillerde primer sifiliz şankrı, seconder sifiliz rozeolleri, kızılda şişme ve
pseudomembran görülür. Tüberküloz enfeksiyonu tonsillere yerleşebilir.
Enfeksiyöz mononükleozda tonsillit görüntüsü vardır, difteri ve vincent anjininden
ayırmak için yumuşak damaktaki mikropeteşilerin varlığı izlenmelidir.
74
görülebilir. Akut faranjitle birlikte yumuşak damak ve uvulada da enfeksiyon bulunur. Uvula
şişer, uzar, dil köküne değip bulantıya yol açar.
Kronik faranjitlerde lenfoid nodüller hipertrofik, boğazda ağrı ve yanma vardır, farinks
hiperemik fakat kurudur. Kronik rinit, sinüzit ve adenoiditi olanlarda, sigara içenlerde,
tozlu ortamda çalışanlarda faranjit görülür.
Retrofaringeal apse: Akut şekli bebek ve çocuklarda görülür. Ateş, yutma güçlüğü, ağrı,
küçük çocuklarda solunum güçlüğü vardır.
Orofarinks reflexi: Orofarinkse dokunulunca kusma refleksi uyanır, yumuşak damak
yükselir. Bulber ve pseudubulber paralizide, bulber poliomyelitte, n.glossopharyngeus
(9.sinir) felçlerinde, histeriklerde bulantı refleksi kaybolur.
Yumuşak damak felci: Yumuşak damağın duyu siniri 9. kafa çifti, motor siniri ise daha
çok 10. sinir (vagus) ve daha az 9. sinirden alır. Yumuşak damağın tek taraflı felcinde
küçük dil (uvula) sağlam tarafa kayar. Sağlam taraf yüksek, felçli taraf düşüktür. Bulantı
reflexinde veya hastaya "Aaa" dedirtilince sağlam taraf daha da yükselir, felçli taraf
hareket etmez. İki taraflı felçte hiç damak hareketi görülmez. Yumuşak damak felcinde
konuşma burundandır, içilen sıvı burundan gelir. Ağır damak ve farinks felçlerinde
yutma da güçleşir.
Orofarinkste primer sifilizde şankr, enfeksiyona bağlı hiperemi, ödem, sinüzitte akıntı,
flatow dukes (4.hastalık)'da döküntüler, kızamıkta peteşiler, kızıl ve difteride hiperemi
görülür.
Yumuşak damakta, kızamıkçıkta küçük kırmızı maküller (forcheimer lekeleri), seconder
sifiliz lezyonları, kızılda kırmızı noktalar, böbrek ve GES hastalıklarında orofarinkste
ülserler, su çiçeğinde erüpsiyonlar, tümörler (papillom, fibrom, hemangiom,
lenfoepitelioma, nazofaringeal angiofibroma, fibrosarkom, epidermoid karsinoma,
transitional cell carsinoma), Nonspesifik bakteriel ve viral enflamasyonlar, rekürrent
aftöz ülserler, travmatik ülser, lökoplazi, eritroplazi, herpes, herpangina, pemfigus ve
diğer deri hastalıkları görülebilir.
Ayna ve ışık yardımı ile inspeksiyon, yalnızca sert damağa palpasyon yapılarak muayene
tamamlanır.
75
Sert damak ön bölgesinde ruga palatina denen kıvrımlar vardır. Arkada yumuşak
damakla birleştiği bölgenin yakınında minör tükürük bezleri yer alır. Ağız çok uzun süre
açık kalınca damakta bu bezlerden çıkan tükürük tanecikleri görülebilir.
Patolojileri, yanak ve dudak mukozasında görülen patolojileri içerebilir. Bunların dışında
torus palatinus, damak yarıkları, palatinal bezlerin hiperplazisi, palatinal apse, dişlerin
palatinal kök apse ve kistleri, nikotin stomatiti, total veya klasik protez kullananlarda
protez stomatiti, protez irritasyonu ile oluşan papiller hiperplaziler, sifiliz, lepra, tbc' a,
bağlı perforasyonlar, nonodontojen (incisiv kanal, median alveoler, globülomaksiller)
kistler, sifilizde şankr ve gom sert damakta görülür. Granüloma venereumun üç dönemi,
noma, viral enfeksiyonlar, primer herpetik stomatit, aftöz ülserler, el-ayak-ağız hastalığı
görülebilir. Mantar enfeksiyonları, aktinomikozda yumuşak doku enfeksiyonu bazen
maxiller kemiğe yayılır, osteomyelit yapar. Candidiasis, pigmentasyonlar, liken planus,
lökoplazi, eritema multiforme, tümörler (papillom, fibrom, lipom, lenfangiom, hemangiom,
yassı hücreli karsinom, malign melanom, fibrolenfosarcom görülebilir).
DİL, DİLALTI :
Dil muayenesi iyi bir ışıkla önce inspeksiyon, daha sonra bidigital palpasyonla yapılır. Dil
bulgu bakımından çok zengindir. Muayenesinin iyi değerlendirilebilmesi için, anatomisi ve
fizyolojisi iyi bilinmelidir.
76
Median rhomboid glossit, papilla sircumvallatanın V şeklindeki dizilişinin önünde, üzeri
papilsiz, orta hatta rhomboid (dörtgen) yapıdadır. Kronik hipertrofik kandida veya
eritematöz kandidiasis olarak tanımlanmaktadır.
Dilin developmental bozuklukları: Aglossia, ankyloglossia, fissural (scrotal) dil,
makroglossia, coğrafik dil, bifid tongue, herediter hemorajik dil.
Dilde ülserlere sık rastlanır: En sık görülen aftöz ülserlerdir.
Herpetik stomatit ülserleri, travmatik ülserler, sifiliz şankr ve gomu, diş glossitinin
ülserasyon safhası, tüberküloz ülseri, dilin non-spesifik ülserleri, Behçet hastalığında
aftlar, çeşitli mantar enfeksiyonlarında ülserler, dil kanserlerinin ülserleri görülebilir.
Glossodynia: Dil ağrısıdır. Glossitislerin ön bulgusudur, diabette, dil kanserlerinde, tbc
ülserlerinde, herpes simplex enfeksiyonunda, dilaltı bezlerindeki sialolitlerde görülür.
Paslı dil görüntüsü: GES hastalıkları, xerostomia, dehidratasyon, kızıl (1.gün), tifo,
pnömoni, kötü hijyenle ortaya çıkar.
Makroglossi konjenital olabildiği gibi, çeşitli sistemik hastalıklarda (cretinismus,
akromegali, Down sendromu, amiloidozis, glikojen depo bozukluğu) görülebilir.
Dilin bazı tümoral durumlarda dilde büyüme olur (lenfangiom, hemangiom,
nörofibromatozis...).
Oral kaynaklı bazı enfeksiyonlar sonucunda makroglossia gelişebilir (Ludwig anjini,
stomatitler, kötü ağız hijyeni ...).
Kimyasal etkenler nedeniyle makroglossi gelişebilir (insektisit ilaç zehirlenmeleri,
herhangi bir ilaca karşı gelişen Quinck ödemi, ürtiker, akut cıva zehirlenmesi ...).
Dilin sinirsel hastalıkları: Dil paralizisi, dil spazmı (titreme), dil anestezisi, parestezi, dil
nevraljisi, dilde tat alma bozukluğu.
Hairy tongue (kıllı dil; siyah, beyaz, sarı), filiform papillalar gıda artıkları ve yetersiz ağız
hijyeni, bazı antibiyotiklerin lokal kullanımı, tütün kullanımı, candida albicans
enfeksiyonu gibi nedenlerle ... uzamıştır.
Dil altında önce dil frenilumu kontrol edilir. Ankyloglossi olabilir.
Dil altı tükürük bezlerinin retansiyonu ile ranula gelişebilir.,
Dil altı venlerinin genişlemesiyle varicostosis meydana gelebilir.
77
Dil frenilumunun her iki yanında, submandibuler tükürük bezi kanallarının açıldığı yer
vardır. Bu kanalların taşları, palpasyonda hissedilebilir. Kanallar taş veya herhangi bir
nedenle tıkanırsa dilaltı şişer.
AĞIZ TABANI:
İyi bir ışıkla inspeksiyon yapılır. Daha sonra bir elin işaret parmağı ağız içinden, diğer elin
parmakları extraoral olarak çene altından ağız tabanını yukarıya kaldırarak bimanuel olarak
palpe edilir.
Bölgedeki tükürük bezlerine ait retansiyon kistleri, ranula görülebilir, tükürük taşları,
sialadenit görülebilir.
Nadiren kabakulakta submandibuler bez de etkilenerek ağız tabanı şişebilir.
Ludwing anjini ve Vincent anjininde özellikle ağız tabanı şişer.
Epidermoid, dermoid kistlerde ağız tabanında şişlik görülür.
Travmatik ülser, rekürrent aftöz ülser,
Apse,
Lökoplazi,
Eritroplaziler,
Yassı hücreli karsinoma,
Tükürük bezi tümörleri,
Lenfoepitelial kist sık görülen lezyonlardır.
TÜKÜRÜK BEZLERİ :
78
olabilir. Muayenede tükürük bezi fonksiyonunu kontrol etmek amacıyla, tükürüğün miktarı,
rengi, viskozitesi de değerlendirilmelidir. Bunun için, parotis kanal ağzı (papilla parotidea)
önce inspeksiyonla incelenir, çevresindeki mukozanın görünümü, papillanın yapısı kontrol
edilir. Daha sonra bu bölge bir spançla kurutulur ve parotis bezine extraoral olarak arkadan
öne (parotis lokalizasyonundan stenon kanalı boyunca) palpasyon yapılarak tükürüğün
geliş hızı, gelen tükürüğün rengi, miktarı, viskozitesi, yapısı değerlendirilir.
İşaret parmağı, intraoral olarak ağız tabanına, baş parmak da extraoral olarak bunun
altında mandibula köşesine antero medial olarak yerleştirilirse palpe edilebilir.
Gl.submandibularisin boşaltma kanalı Wharton kanalıdır. Plica sublingualisin iç ucunda
bulunan ve caruncula sublingualis denen küçük kabartı üzerinde ağız boşluğuna açılır.
Gl.sublingualis. ağız tabanında, her iki tarafta m.mylohyoideusun üzerinde, mukozanın
hemen altında, önden arkaya ve içten dışa doğru mandibula eksenine paralel olarak
uzanmıştır. Birçok küçük bezin birleşmesinden oluştuğu için bu bezlerin herbirinin ayrı
boşaltım kanalları vardır (Rivinius kanalları). Plica sublingualise açılan bu kanalların sayısı
8-15 kadardır. En önceki kanal (Bartholini kanalı) en büyüktür, Wharton kanalı ile beraber,
ya da onun yanında ağız boşluğuna açılır. Muayenede yine kanal ağızları kurutulur,
extraoral olarak ağız tabanı, çene altından yukarı doğru yükseltilerek palpe edilir ve tükürük
kontrol edilir.
79
Sialoadenozisler (disproteinemi, malnutrisyon, protein eksikliği, ilaçlara bağımlı
sialoadenosisler, kistik fibrozis),
Sialolithiasis,
Tümörler (sialoadenoma, pleomorfik adenoma, sialocarsinoma; mukoepidermoid,
adenoid kistik, squamous cell, sebase hücreli, malign mixed tümörler, Neuroma,
neurofibroma, angioma, lipoma, lenfoma, sarcoma) görülebilir. Tükürük bezi iltihabıyla
birlikte görülen sendromlar (Sjögren, Mikulicz) olabilir.
Gingiva muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon uygulanır. Bunlar dışında dişeti sağlığı ile
ilgili çeşitli indexler, cep ölçümleri de uygulanır. İnspeksiyonda gingivanın genel sağlık
kriterleri, yapısı, rengi, sıklığı gözönünde tutularak değerlendirilir. Palpasyon ise vestibül ve
lingual taraflardan, dişetinden dişe doğru bir parmakla uygulanır, bu sırada ağrı olup
olmadığı, cep içinden püy gelip gelmediği gözlenir. Ayrıca cep derinliği ölçümleri bir
periodontal sond yardımıyla yapılır. Gingiva, parakeratoz gösteren yapısı ile oral
mukozadan biraz farklıdır. Muayenede görülebilecek patolojiler:
Renklenmeler olabilir.
Esmerlerde melanin pigmentasyonu dişetlerinde de ortaya çıkar.
Sigara içenlerde melanin pigmentasyonu ile birlikte dişetleri pürtüklü bir görüntü
alır.
İntoksikasyonlardan, bakır yeşil renk, altın gri, çinko mavimsi renk verir. Kurşun
zehirlenmesinde dişeti marjininde siyah küçük noktaların birleşmesiyle oluşan bir
bant vardır. Buna kurşun çizgisi denir.
Arsenik zehirlenmesinde mavi-gri renk vardır.
Herediter intestinal polyposis sendromunda melanin pigmentasyonu artmıştır.
Addison hastalığında dişetlerinde kahverengi renklenmeler vardır.
Gingivitis, periodontitis (kötü oral hijyen sonucu mikroorganizmalar, calculus, gıda
birikimi sonucu, restorasyon ve uygulamalara, ağız solunumuna, diş
düzensizliklerine, ilaç ve kimyasal maddelere bağlı) olarak lokalize, ayrıca
nonspesifik (kötü oral hijyen ve plağa bağlı ), ANUG, beslenmeye, phenytoin gibi
ilaçlara bağlı, hormonal (hamilelik, diabet, endokrin bozuklukları) allerjik, herediter
80
(fibromatöz gingiva), psikotik fenomenlere bağlı, spesifik granülomatöz hastalık,
neoplaziler (lösemi), deskuamatif gingivitis ve vezikülobüllöz hastalıklara bağlı
generalize de olabilir.
Torus ve exostoslar,
Amalgam tattoo,
Rekürrent herpes,
İnflamatuar hiperplaziler (pyojenik granüloma, fibröz hiperplazi veya fibroma,
periferal dev hücreli granüloma),
Periodontal apse,
Periapikal apse,
Parulis,
Erüpsiyon kisti, dental lamina kisti veya gingival kist,
Lökoplazi, eritrolökoplazi, eritroplazi,
Squamous cell carsinoma,
Kan hastalıklarından trombositopeni ve lösemide gingivada spontan kanamalar,
agranülositozda nekrozlar,
Sifilizin 2.döneminde dişetinde iltihaplanma,
Behçet hastalığı, pemfigus, eritema multiforme, Reiter hastalığında ülserasyonlar
görülür.
Diabette interdental alveoler kemikte horizontal rezorbsiyon ve beraberinde dişeti
iltihabı vardır.
DİŞLERİN MUAYENESİ:
Dişlerin muayenesi inspeksiyonla başlar. Muayene, mutlaka belli bir sırayı izlemeli, belli bir
bölgeden başlayarak tek tek bütün dişler gözden geçirilmeli ve bu sırada dişler sayılmalıdır.
Dişlerde sayı, renk, şekil, yapı anomalileri gözden kaçırılmamalıdır. Daha sonra caries
muayenesine geçilir. Bunun için ayna, sond kullanılır. Sondla fissür ve arayüzler kontrol
edilir. Çürük için ayrıca klinik muayenede diş ipi ve transillüminasyon da kullanılır.
81
Diş muayenesinde yatay ve dikey perküsyon, dişin periodontal aralığı ve apikal
bölgesinin değerlendirilmesinde önemli ipuçları verir. Perküsyon, sondun arka kısmı ile ve
kural olarak, sondun ağırlığı kadar bir kuvvetle uygulanmalıdır.
82
Renk Değişiklikleri: Amelogenesis ve dentinogenesis imperfektada karakteristik renk
alır. Hipoplazilerde beyaz-sarı ya da kahverengi renklenme vardır. Grimsi-mavi bir diş
rengi, pulpa nekrozunu gösterebilir. Eritroblastosis fetaliste oluşan safra tuzları, koyu
mavi, kahve, gri veya yeşil renge, dentinde biriken tetrasiklin, ultraviole ışık altında sarı-
kahve renklenmeye, internal rezorbsiyon pembe renge neden olur.
83
Kusma refleksli hastalar.
84
İlk olarak kurşun önlük giydirilmelidir. Hasta dik olarak ağız kapalı ve oklüzal plan
yere paralel olacak şekilde oturtulur. Hastanın başı 15 kadar lezyon olan tarafa veya kaset
tarafına yatırılır. Hasta çenesini mümkün olduğu kadar ileri pozisyonda konumlandırmalıdır.
Bu hareketi yapmamızın nedeni ramusun gerisindeki yumuşak dokuların ve özellikle
vertebraların süperpozisyonunu önlemek içindir.
Hastanın başı 15o kadar filmin olduğu tarafa yatırılır. Lateral çene grafileri premolar
ve anterior bölgelere uygulanacağı zaman hastanın başı tüpün ters tarafına hafifçe
döndürülerek pozisyonlandırılır.
Merkezi ışın bu iki temel pozisyonun arasında herhangi bir yerden de yönlendirilebilir.
Mandibulanın altından verilen ışınlamada maksilla ve mandibulanın geniş bir bölümü
radyograf üzerinde görüntülenebilir. Bununla beraber görüntü, vertikal açılamadaki açının
büyümesine bağlı olarak distorsiyon ve magnifikasyondan zarar görebilir.
Merkezi ışın, ramus arasından vertebraların önünden yönlendirildiğinde; görüntü
distorsiyonu ve magnifikasyonu en aza indirgenmiş olur. Fakat incelenecek olan sahanın
büyüklüğü daha sınırlıdır.
Mümkün olduğu kadar ikinci yöntem kullanılmalı, bu uygulanamıyorsa diğer yöntem
tercih edilmelidir.
Merkezi ışın, vertikal plana göre oblik, horizontal plana göre dik olmalıdır.
Film hastanın avuç içi ve çene kemiği arasına tutturulur. Focal-spot - film mesafesi
20 cm.’ dir. Merkezi ışın, tüpün olduğu taraftaki ramusun tam arkasından ve angulus
mandibulanın 2 cm altından yönlendirilir.
Kullanılan dental röntgen cihazının kVp, mA’ ine göre ışınlama süreleri değişiklik
gösterir. (örn: Ramus 1 sn, molar 1,2 sn, premolar 1,5 sn, anterior 2 sn)
85
artikülare, glenoid fossa kondili mesio-oblik olarak inceleme olanağını sağlar. Kondilde bir
erozyon, hiperplazi, kırık olup olmadığını inceleme olanağı verir.
Bu yapının röntgenografik olarak gerçek lateral görünümünün elde edilmesi
süperpozsiyonlar nedeni ile mümkün olamamaktadır. Hasta aynı lateral çene grafisi
pozisyonunda oturtulur, kaset aynı yöntemle tutturulur. Kaset incelenecek tarafta tüp karşı
taraftadır. Bu grafinin iki yöntemi vardır.
86
2) Spesifik Ekstraoral Radyografi Teknikler
87
Merkezi ışın sagital plan doğrultusunda ve orbito- meatal plana ( canthomeatal plan)
paralel burun kemerinden geçecek şekilde yönlendirilir.
Focal spot - film mesafesi 90 cm. 65 kVp 10 mA, 2-3 sn.
Kafanın süperior, inferior, medial, lateral sınırlarını bu projeksiyonla görmek mümkündür.
Columna vertebralisin superpoze olması ile mandibuler simfiz bölgesi izlenemez. Bu
nedenle simfiz bölgesini görmek istediğimizde lateral çene radyograflarının anterior bölge
için olanı kullanılabilir.
maksiller sinüs projeksiyonundaki kurallara uyulur. Ağzın açık olmasının nedeni dişlerin
88
süperpoze olmasını önlemek içindir. Dişler palatinal bölgeye süperpoze olur. Paranazal
Maksiller sinüsün değerlendirilmesi için çok geçerli bir yöntemdir. Aynı zamanda
frontal sphenoid ve etmoid sinüsleri, orbitayı, zigomatikofrontal yapıyı ve nazal kaviteyi
görme ve inceleme olanağı sağlar. Densite farkından dolayı sıvı olup olmadığı anlaşılır.
ii) Masa üzerine kaset 20 ’lik açı yapacak şekilde yerleştirilir. Hasta, kurşun önlük
giydirilip oturtulur. Alnını ve burnunu kasete dayar.
Merkezi ışın frontal sinüslerden geçecek (Glabella’dan)şekilde ve masaya dik
yönlendirilir. Bu teknikte temporal kemiğin pars petrosası maksiller sinüsü gölgeler.
g) Bregma-menton projeksiyonu:
Masa üzerine kaset horizontal olarak yerleştirilir. Hasta oturtulur. Film çene altına gelecek
şekilde ve çene ucu mümkün olduğu kadar ileri götürülerek yerleştirilir. Böylece
vertebralardan uzaklaştırılmış olur. Kasetin kenarı krikoid kıkırdağa dayanır. Sagital plan
filme diktir. Merkezi ışın Bregma noktasından girecek Menton’dan çıkacak şekilde ayarlanır.
Focal spot - film mesafesi 60 cm. 65 kVp 10 mA, 3 sn.
Bu radyograf ile maksiller sinüsün ön, yan, arka ve ortadaki sınırları nazal kavite ve
orbital fossalar rahatlıkla görülüp incelenebilir. Ayrıca mandibulanın medio-lateral
görüntüsü; mandibulanın kondili ve zygomatik ark’ ın da görüntüsü elde edilmiş olur.
89
h) İnferosuperior zigomatik ark projeksiyonu
(Submentoverteks projeksiyonu)
Bu projeksiyon, özellikle zigomatik ark fraktürlerinde kullanılır. Hasta, koltukta, yüzü tavana
bakacak şekilde mümkün olduğu kadar geriye doğru yatırılır. Kaset, başın üstünde sagital
plana dik olarak yerleştirilir. Hastaya eli ile kaseti tutması söylenir.
Merkezi ışın iki zigomatik arkın birleştiren çizginin orta noktasından sagital plan
boyunca filme dik yönlendirilir.
Fokal spot - film mesafesi 50 cm.’ dir. Yakın olursa mandibula, uzak olursa temporal
kemik ark üzerine süperpoze olabilir. 65 kVp 10 mA, 3 sn.
1- Sefalometrik Röntgenografi :
Kafa radyografları, kafa ölçümlerinin alınmasında kullanılacaksa, standardizasyonu elde
etmek için, kafa pozisyonlarının sabitlenmesi gereklidir.
Bunlar başı stabilize eden bazı cihazlarla (sefalostat veya kraniyostat) elde edilir ki
bunların kalibreleri vardır (sefalometre veya kraniyometre).
Sefalometre cihazı; hastanın kafası, film ve fokal spot - obje mesafesi ilişkisinin
doğru ve standart olarak elde edilmesinde kullanılan bir cihazdır.
Hareketli kulak çubuğu uzantısı; profil merkezi için kafanın ayarlanmasını
kolaylaştırır, ayrıca kafanın stabilizasyonunu sağlar.
Orbita noktalarını belirten kısım ve kulak çubukları; Frankfurt Horizontal planı
boyunca hastanın kafasının sabitlenmesine yardımcı olur.
Sefalometrenin döndürülebilir olması ile hem posteroanterior hem de profil
radyograflar elde edilebilir.
(Profil) Lateral sefalometrik radyograf alınacaksa; kaset sagital plana paralel,
posteroanterior’ da ise sagital plana dik yerleştirilir. Cihaz üzerinde kaset için özel yerler
vardır.
Merkezi ışın; Lateral sefalometrik radyografide pilot ışığın yardımı ile kulak
çubuklarının tam ortasından, posterioanterior’larda ise porion noktalarını birleştiren
düzlemin ortasından kasete dik gelecek şekilde yönlendirilir.
Sefalometrik için özel cihazlar olabileceği gibi panoramik cihazlara ilave edilebilen
kısımlarla da gerçekleştirilebilir.
90
Fokal spot- Film mesafesi 150 cm’ dir. (Gerçek boyuta yakın olması için Fokal spot-
Obje mesafesi fazla, obje film mesafesi yakın olmalıdır).
55-85 kVp, 15-20 mAs gücünde cihazlardır.
Işınlama süresi kVp, mAs göre değişiklik gösterir, genellikle 0,5-1 sn.’dir.
Cihazın güçlü olması ve Fokal spot- Film mesafesinin fazla olması, görüntü kalitesini
yükseltir.
Lateral ve posteroanterior sefalometrik radyograflarda kafa tüm sınırlarıyla görüntüye
girer.
Endikasyonları:
2) Panoramik Radyografi :
a) Orthopantomografi
b) Panografi (Status X, Panoramix ve Stat-Oralix)
a) Ortopantomograf
Temel olarak tomografi tekniğine benzer. Tomografi; Herhangi bir doku kitlesi
arasından istenilen düzlemi(kesiti) süperpozisyonsuz olarak elde etmektir.
91
İstenmeyen yapılar elimine edilerek, istenilen bölge tek bir düzlem üzerinde elde edilir.
Bu hastanın başının çevresinde, kasetin (filmin), ve x-ray tüpünün transvers olarak
ve bu rotasyon süresince ekspozürün devam etmesi ile elde edilen bir yöntemdir. Bu sırada
kasette kendi etrafında döner.
Cihazın tipine göre hasta oturur veya ayakta durur. Kulak çubukları ve ısırma bloğu
ile başın stabilizasyonu sağlanır.
Endikasyonları:
92
Avantajları:
Dezavantajları:
93
Işın kaynağı ağız içinde, üst çene için +10 o + 20 o, alt çene için 0, + 5o eğim verilir.
Görüntüde magnifikasyon olması en büyük dezavantajıdır.
1) Periapikal
2) Okluzal
3) Bite-wing
Filmin ağza yerleştirilmesi önemlidir. Film üzerindeki kabarık kısım her zaman
okluzalde olmalıdır ve tüpe bakacak şekilde yerleştirilir.
1) Eksik dişler,
2) Çekim boşlukları,
3) Kron-köprü ayakları ( mevcut veya yapılması düşünülen),
4) Derin çürükler,
5) Renk değişikliği,
6) Periodontal hastalıklar,
7) Kökler,
8) Fraktürler.
CR
CR
CR Diş
94
Film
1. Merkezi ışın dişin uzun ekseni ve film düzlemi arasındaki açının açıortayına dik
gelmelidir. Görüntü gerçek boyutları ile elde edilir.
2. Merkezi ışın dişe dik gelirse görüntüde uzama olur.
3. Merkezi ışın filme dik gelirse görüntüde kısalma olur.
4. Merkezi ışın interproksimal aralıklardan geçmelidir, aksi halde superpozisyonlar olur.
Standardizasyon:
Hastalar periodik olarak geldiği zaman aynı yöntemle, aynı koşullarda radyografi
alınmasını sağlamak için gerekli kurallardır.
1. Hasta koltuğa dik oturtulmalı, başı vertikal düzleme göre dik olmalıdır.
2. Horizontal düzleme göre, üstte Tragus- Ala naris, altta Tragus - Commisura Labiorum
hattı yere paralel olmalıdır.
3. Rutin radyografilerde filmlerin sayısı ve pozisyonu sabit tutulmalıdır.
95
4. Konsantrasyon noktaları; dişin radyografisi alınırken merkezi ışın açıortaya dik ve dişlerin
apexlerine gelecek şekilde ayarlanmalıdır. Konsantrasyon noktaları hayali olarak
birleştirilirse konsantrasyon çizgisi elde edilir. Bu çizgiler üst çenede, tragus alanaris
hattının 0,6 cm üstünden; alt çenede, mandibula alt kenarının 0,6 cm üstünden veya
tragus commisura-labiorumun 0,6 cm altından geçer.
Film çekerken kon bu çizgiler boyunca kaydırılır ve her dişin konsantrasyon noktasından
ışınlama yapılır.
5. X- ışınının açılandırımı; her diş için doğru açı uygulanmalıdır. ( 5 o - 10 o‘ lik sapmalar
olabilir)
6. Işınlama faktörleri: 60 kVp, 10 mA cihaza göre ışınlama genel olarak anterior bölge için
0,3 - 0,4 sn’ dir. Posterior bölge için 0,4 - 0,5 sn’ dir.
Mandibula’da
Ön grup:
Alt kesicilerde film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, açı-ortaya dik - 15 o ( 5 o )’lik açı ile
gönderilir. Konsantrasyon noktası; mentumda mandibula alt kenarının 0,6 cm üstündedir.
Işınlama süresi 0,3 saniyedir.
Kanin bölgesi:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, - 20 o ’lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
ala naristen inen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,3 -
0,4 saniyedir.
Premolar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, -10 o ’lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
infraorbital kenarın orta noktasından indirilen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği
noktadır. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Molar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, - 5 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
gözün dış kenarının 1 cm arkasından indirilen dikmenin alt konsantrasyon çizgisini kestiği
yerdir. Işınlama süresi 0,5 saniyedir.
Maxilla’da
Ön bölge:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, + 40 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
burun uzun ekseninin üst konsantrasyon çizgisini kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,3
saniyedir.
96
Kanin bölgesi:
Film dik yerleştirilir. Merkezi ışın, + 45 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon noktası;
alanarisin 0,6 cm üstündedir. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Premolar bölgesi:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, + 30 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon
noktası; infraorbital kenarın orta noktasından inen dikmenin üst konsantrasyon çizgisini
kestiği yer. Işınlama süresi 0,4 saniyedir.
Molar bölge:
Film yatay yerleştirilir. Merkezi ışın, + 20 o’ lik açı ile gönderilir. Konsantrasyon
noktası; göz diş kenarının 1 cm arkasından indirilen dikmenin üst konsantrasyon çizgisini
kestiği yerdir. Işınlama süresi 0,5 saniyedir.
Film
CR + 8 o , + 10 o
Isırtma çubuğu
Bite - wing’ de açılama; merkezi ışın, ısırtma plağı ile + 8 o, + 10 o‘ lik açı yapacak
şekilde yönlendirilmelidir. Isırtma plağı ile filmin birleşme yerine ışın gelecek şekilde
yapılmalıdır.
97
Endikasyonları:
Okluzal Teknik:
Bu tekniğin iki yöntemi vardır. Okluzal filmler screen veya non-screen olabilir.
Boyutları periapikal filmden büyüktür. 5,5 x 7,5 cm büyüklüğündedir.
Endikasyonları:
2 . Topoğrafik Teknik
Sagital düzlem yere dik, horizontal düzlem yere paralel hale getirilir.
Dişlerin uzun eksenleri ile film düzlemi arasındaki açının açı- ortayına merkezi ışın
dik olarak verilir.
Üst çenede burun kemeri üzerinden + 45 o’ lik açı ile uygulanır.
Film hastaya ısırttırılır. Dişleri yoksa üst çenede baş parmakla, alt çenede işaret
parmağı ile bastırılır veya kret hizasında pamuk rulolar konur, ısırtılır.
Alt çenede - 55 o’ lik açı ile symphis’ den verilir, hastanın başı biraz geriye atılır.
98
Topoğrafik teknikte dişler apexleri ile görülür, alt çenede arka dişlerde
superpozisyonlar olur.
Okluzal tekniğin bir modifikasyonu; ala narisin 5 cm uzağından verilerek maxiller
sinüsün görüntüsü elde edilir.
1. Cihazın focal spotu küçük olmalıdır. Focal spot büyük olursa radyografta penumbra
denen gölge oluşur. Target materyalinden çıkan ışınlar hem alttan hem üstten gelir ve
cismin etrafında gölgeli kısım oluşturur.
2. F.S. obje uzaklığı mümkün olduğunca fazla olmalıdır. Uzaklık küçük olursa görüntü
büyük olur.
3. Film düzlemi ile obje; hem birbirine paralel, hem de yakın olmalıdır.
4. Merkezi ışın; hem objeye, hem de filme dik gelmelidir.
Donovan Tekniği:
Gömülü alt 20 yaş dişlerinin vestibül tarafta mı, lingual tarafta mı olduğunu
anlayabilmek için çekilir. Ameliyatta kolaylık sağlaması için.
Film, angulusla 45 o’ lik açı yapacak şekilde ve kabarık nokta vestibüle gelecek
şekilde ağız içine yerleştirilir. Merkezi ışın, angulustan filme dik olarak yönlendirilir.
Le - Master Tekniği:
99
PARALAKTİK YÖNTEMLER
Parallax :
Kullanılma Yerleri :
Kullanılan Yöntemler :
Kullanılma Yerleri :
Sıklıkla üst çenede gömülü olarak rastladığımız kanin dişlerin çıkarılması esnasında
dişlerin pozisyonlarının, vestibül veya oral tarafta mı gömülü kaldıklarının bilinmesi çok
önemlidir. Bunu da ancak horizontal yöndeki değişik açılamalarla elde ettiğimiz
radyografilere dayanarak sağlıklı olarak tesbit ederiz.
Bu teknikleri uygulayarak operasyon sırasında insizyonun hangi bölgeden ve ne
şekilde yapılacağına karar verebiliriz.
100
Bu teknikte değişik açılardan yapılan horizontal yöndeki ışınlamalarla 3 ayrı
radyografi elde edilir ve bu radyografilerin birbirleri ile kıyaslanmaları sonucu gömülü dişin
bulunduğu bölge ve pozisyonu hakkında sağlıklı bilgiler elde ederiz.
2-2,5 cm 2-2,5 cm
Ters Vestibül
Aynı Palatinal
Tekniğin Uygulanması :
Eğer gömülü diş vestibülde ise yani tüpe yakın konumda ise mesialden yaptığımız
ışınlama ile elde ettiğimiz radyografide dişin distal yöne hareket ettiği görülür.
101
Kısaca tüpe yakın pozisyonda (vestibülde) bulunan diş tüp hareketinin ters yönünde
hareket eder.
Eğer gömülü diş oral tarafta ise, yani tüpe uzaksa mesialden yaptığımız ışınlama
sonucu aldığımız radyografide diş yine mesial yönde, distal taraftan yapılan ışınlama ile
alınan radyografide ise distal tarafa kaydığı görülür.
Demek ki diş oral tarafta ise yani tüpe uzaksa tüpün hareketi ile aynı yönde hareket
eder.
Örneğin, iki köklü üst 4 no.lu dişte kanal tedavisi uygulanması sırasında tirnefli film
kontrolünde, kanal tedavisi sonrası kanalların tam dolup dolmadığının tesbitinde ve kanal
tedavisi yapıldıktan ve aradan uzun süre geçtikten sonra köklerden herhangi birinin
apeksinde radyolusent bir lezyon meydana gelmişse bu lezyonun hangi köke ait olduğunun
tesbitinde de bu metodu uygularız.
Bu Frank Metodu olarak da bilinir. Mandibuler kanalın alt 3. molarların kökleri ile
ilişkili olarak lokalizasyonu belirler. Mandibuler kanal köklerle aynı planda mı (yani kökler
arasından mı geçiyor) yoksa köklerin lingual veya bukkalinde mi uzanıyor tespit ederiz.
102
Film yerleştirilirken ve ışınlama yapılırken dikkat edilecek noktalar:
1. film dişlerin okluzal planına paralel olarak ışınlanır. 2. filmi alırken x ışını okluzal
planın -25 o altından yönlendirilir. Radyografiler incelendiğinde şöyle bir sonuç elde edilir:
Kanal eğer tüpe uzaksa yani köklerin lingualinde ise ışınlama sonucu köklere göre
aşağı doğru hareket eder. Kanal bukkal tarafta ise yani tüpe yakınsa -25 o ile yapılan
ışınlama sonucu yukarı doğru hareket eder. Kanal eğer kökler arasından geçiyorsa 2.
radyografide hiç bir değişiklik olmaz ve 1. radyografideki ile aynı görülür.
Bu tekniğin uygulanmasında tek bir intraoral film üzerine 2 expoz uygulanır. Fakat 2
ışınlama arasında tüpün pozisyonu mesial ve distale doğru değiştirilir. Tüp pozisyonundaki
bu harekete Tube Shift denir.
Tüp horizontal olarak 2.5 - 4 cm kadar hareket ettirilir. Her ışınlama için belirtilen
zaman bu alanda yapılan normal ışınlama süresinin yarısı kadardır.
Sürmemiş diş filme yakınsa yani oral tarafta ise sürmemiş dişin görünümü sürmüş
dişten küçük olur.
Sürmemiş diş filme uzaksa yani vestibül tarafta ise sürmemiş dişin görünümü sürmüş
dişlere göre daha büyük olacaktır.
4. Miller Teknik
103
a) Periapikal
b) Okluzal
İki radyografi birbirleri ile kıyaslanınca dişin mesio-distal genişliği ve vestibül veya
linguale kayma durumu tespit edilir.
5. Stereoscopic Metod
Üç radyografi alınır.
a) Periapikal
b) Okluzal
c) Extraoral filmler alınıp karşılaştırılıyor.
Elde edilen radyograflar yeterli diagnostik kalitede, yeterli miktarda ve boyutta olmalıdır
ve uygun görüntü değerlendirme koşullarında değerlendirilmelidir. Diagnostik görüntünün
analizinde sistematik bir yaklaşım izlenmelidir.
104
Kemik yapılar, kemiğin densitesi, yüksekliği, miktarı, her bölgeye göre anatomik
oluşumlar, dişlerle ilişkili yapılar, periodontal aralık, lamina dura dikkatle
değerlendirilmelidir.
Radyografik analiz
Gelişimsel Kazanılmış
- Kist
- Benign neoplazi
- Malign neoplazi
- Enflamatuar lezyon
- Kemik displazisi
- Vasküler anomali
- Metabolik hastalık
- Travma
105
ortaya çıkarabilir.
Örneğin: genel olarak multiloküler lezyonlar olarak bilinen lezyonlar için ayırıcı tanı;
Ameloblastoma (odontojenik tümör)
Keratokist (odontojenik kist)
Santral dev hücreli granüloma (vasküler veya reaktif lezyon)
Bu lezyonların farklı histopatolojik görüntüleri ve tamamen farklı etyolojileri vardır.
Lezyonun belirli özellikleri, ileri derecede fikir verici, hatta belirli bir hastalık için
patognomoniktir.
Radyografik özelliklerin büyük kısmı, diğer özelliklere göre daha fazla ipucu verir.
Bu özelliklerin kombinasyonu, daha ileri araştırma için hekimi yönlendirir.
Önemli olan esas tanıyı belirlemede, radyolojik özellikler ile diğer diagnostik bilgileri
birleştirmektir. Kesin tanıyı ifade etmede gerekli olacak ileri testler ve lezyonun biopsisinin
gerekli olup olmadığı da bu şekilde ortaya çıkar.
Eğer bir diş, vitalite testine yanıt vermiyorsa, hemen devital olduğu düşünülmemelidir.
106
İyi bir anamnez durumu ortaya çıkabilir. Travmayı takiben bir-iki hafta diş vitalite testine
yanıt vermeyebilir, bu süre sonunda iyileşmeye başlayıp, zamanla yanıt alınabilir.
Hastanın yaşı ve cinsiyeti ile radyografik bulgu arasında ilişki olup olmadığı
düşünülmelidir. Örn: travmatik kist gençlerde görülür, multiple myeloma
daha ileri yaşta ortaya çıkar. Bazı hastalıklar kadınları, bazıları erkekleri tutar.
Parestezi; Duyu azalmasıdır. Parestezi, paralizi veya ağrı varsa genellikle travma ve
malign lezyonlar akla gelir. Malign oluşumlar, trigeminal sinir bölgesinde parestezi,
paralizi, ağrıya neden olur, baskı yapar.
Kemiğin korteksinde harabiyet olup olmadığı önemlidir. Harabiyet varsa lezyon hızlı
gelişen bir lezyondur. Kemiğin kortikal kısmında devamlılık bozulur.
Malign oluşumlar, akut enfeksiyonlar, metastatik tümörler buna neden olur.
Klinik muayenede hastanın yüzünde ödem varsa, kortikal kemikte harabiyet yoksa
yavaş gelişen lezyonlar (kistler, nonodontojenik tümörler) düşünülür.
Radyografide radyolusent görüntü varsa, bir muayene-tanı yöntemi olan aspirasyon
uygulanır. Palpasyonla lezyondan fluktuasyon alınıyorsa, lezyon içindeki sıvı aspire edilerek
mikrobiyolojik incelemeye gönderilir. Sıvı gelmez ise malignite düşünülür.
Vücudun diğer kısımları gözden geçirilir. Bazı hastalıklar uzun, bazıları yassı kemikleri
tutar. Hastada malign bir lezyon hikayesi varsa ve çene-yüz bölgesinde de bulunduysa,
vücudun diğer bölgelerinde olup olmadığı da araştırılmalıdır.
Dişlerle ilgili bulgular:
Kök rezorbsiyonu: Diş köklerinde rezorbsiyon varsa yavaş gelişen patolojiler akla
gelir. Bağ dokusundan, epitelden kaynaklanan hastalıklar düşünülür. Bunun dışında
kistlerde de kök rezorbsiyonu olur.
Migrasyon: Dişlerde yer değiştirme varsa yavaş gelişen lezyonlar akla gelir.
Lüksasyon: Klinik muayenede, önceden olmayıp, son zamanlarda ilerleyen
lüksasyon varsa hızlı gelişen patolojiler düşünülür.
107
Radyografide diş kökü çevresinde geniş radyolusent görüntü varsa
hızlı gelişen patolojiler akla gelir ( örn: osteomyelit, eozinofilik granüloma).
Radyoopak veya radyolusent görüntünün dış kısmındaki mukoza ve deri incelenir, ödem
varsa yavaş gelişen, ülserasyon varsa hızlı gelişen patolojiler akla gelir.
Radyografide lezyonun sınırları tam olarak belirlenmelidir.
Sınırları tamamıyla görülemiyorsa, değişik radyografilerde değişiyorsa, uygun radyografi
teknikleri seçilerek sınırlar tamamen görülmelidir.
Kemikte kırık varsa, kırık hattı radyolusent görünür, sonra fibröz doku oluşur,
kemik aktivitesinin artışı ile önce mixed, iyileşme tamamlanınca radyoopak görüntü oluşur.
Apikal rezeksiyonu takiben, bölge radyolusent görünür. Kemikleşme gençlerde ortalama 6
ayda olur. Ancak bu süre kesin değildir, radyolusent görüntü daha uzun süre var olabilir.
Klinik muayene bulguları değerlendirilir.
Bölgede apikal skar denilen doku radyolusent görünür, klinik patolojik bulgu yoksa, önemli
değildir.
Radyografların Değerlendirilmesi :
Lezyonun ayrıntılı tanımlaması yapılarak, hastanın kayıtlarına not edilmelidir.
108
Lezyonun Büyüklüğü: Potansiyel tedavi planlamasında önemli bir faktördür ve lezyonun
zamanla değişimini anlamada çok etkili bir kriterdir.
Ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Örneğin, bir dentigeröz kist genellikle bir hiperplastik
folikülden daha büyüktür.
Lezyonun Şekli: Bunu doğru olarak değerlendirmek için, olabildiğince paralel teknik
uygulanarak radyografi alınmalıdır. Lezyonun şekli, öncelikle orijini hakkında ipucu verebilir.
Lezyonlar genellikle, en az direnç buldukları yönde gelişir ve bu, onların şeklini ortaya
çıkarır.
Bir lezyonun şeklini değerlendirirken uniloküler mi, multiloküler mi, pseudoloküler mi,
yuvarlak mı, oval mi, irregüler mi olduğuna karar verilmelidir. Yuvarlak, balon şeklinde
lezyonlar (hidrolik olarak bilinir) genellikle kistlerin özelliğidir.
Lezyonun Sınırları: Kemikteki bir lezyonun sınırlarını belirleyen çeşitli faktörler vardır. Bir
lezyonun sınırları, herhangi bir lezyonun aktif proçesi periferde olmaya eğilimli olduğundan,
belki de onun en önemli özelliğidir.
Histopatolojik olarak, bir lezyon hakkında en doğru bilginin, lezyonun büyüyen
kenarlarından (normal ve anormal doku bir arada) alınan biopsi örneği ile elde edildiği gibi,
diagnostik radyolojide de lezyonun radyografik sınırları en değerli bilgileri verir.
Lezyonların sınırlarını değerlendirmede:
İyi sınırlı
Non kortike: Çevresinde kemik reaksiyonu yok. Ör: Multiple myeloma.
Kötü sınırlı
109
İnvaziv sınırlar : Hızlı gelişen malign lezyonlarda marjinin hemen gerisinde
radyolusent kemik yıkımı alanı görülür.
Mandibuladaki lezyonlar kortekste harabiyet yapmışsa; Hızlı gelişen bir lezyon olduğu
düşünülür. Örn: Osteomyelit, osteojenik sarkoma, eozinofilik granüloma mandibula
korteksini harabiyete uğratır.
Osteomyelitte harabiyet devamlılık göstermez, tünel şeklindedir.
Kemiğin devamlılığı bozulmuştur,radyoopak ve radyolusent alanlar görülür.
110
Ayrıca, belirli bir teknikte, radyolusent veya mixed görünen bir lezyon, başka bir teknikte
tamamen radyolusent görülebilir. İncelenmekte olan dokunun tamamı göz önüne
alınmazsa, radyodensite kıyaslamaları hatalı olur.
Yabancı cisimler, vücudun ürettiği kalsifiye dokulardan çok daha radyoopak olabilir. Bunlar
genellikle kolayca tanınır.
Lezyonun içeriğinde diğer bir konu, hem lezyon bölgesinde, hem de çene kemiğinin
tamamında trabeküllerin büyüklüğü ve dağılımıdır.
Anormal kemik, normal kemikten farklı görüntü verir. Bunun nedeni trabeküllerin sayısı,
uzunluğu, genişliği ve oryantasyonundaki değişikliklerdir.
Örneğin, fibröz displazide trabeküller daha çok sayıda, daha kısa ve kemik streslerini
karşılayacak şekilde değil, düzensiz dizilim gösterir.
Genel olarak, mandibulada normal trabeküler yapı daha kaba ve daha açılıdır, maksillaya
göre mandibulada nisbeten daha geniş medüller boşluklar vardır.
Trabeküler yapı, çekim boşluklarında farklılık gösterir, önceleri daha sıktır,
zaman içinde normale döner.
Enfeksiyon geçirmiş kemik bölgesinde ise durum farklıdır, trabeküler yapıda,
111
çekim boşluğunun aksine daha fazla boşluklar vardır.
Bunun dışında, organizmanın bölgeye kan yolu ile yardımı sonucu, bu bölgede sağlam
bölgelere oranla daha sık beslenme kanalları görülür.
Enflamasyona reaksiyon sonucu varolan trabeküllerde yeni kemik formasyonunun
stimülasyonu diğer bir örnektir. Bu durumda daha radyoopak görünümlü kalın trabeküller
oluşur.
112
oluşabilir,
Paget hastalığının geç döneminde veya florid osseous displazide olduğu gibi
“cotton ball” (cotton wool) (atılmış pamuk) görüntüsü şeklinde, daha geniş sahada
izlenebilir.
Fibröz displazinin geç dönemlerinde kemik trabekülasyonu iyidir, fakat yoğundur.
Bu durum, intraoral radyografilerde “orange peel” veya “finger print”
(portakal kabuğu veya parmak izi) görüntüsüne neden olur.
Extraoral radyograflarda, rezolüsyon intraoral radyografiye göre daha az olduğundan aynı
lezyonun görüntüsü “ground glass” (frosted glass) (buzlu cam) şeklinde ortaya çıkar.
Eğer lezyon apikalde, genişlemiş radyolusent periodontal aralık görüntüsü ile ilişkili ise,
çoğunlukla, etkilenen dişin pulpasının irritasyonundan sonra, dental orijinli olarak
oluşmuşlardır.
Lezyonlar ilişkili oldukları dokularda, yer değiştirme, rezorbsiyon şeklinde
etki gösterebilirler veya herhangi bir etkileri olmayabilir.
Bu değişikliklerin değerlendirilmesi, hastalığın yapısını saptamaya yardım eder.
Bir genelleme olarak, daha az agresif, benign kist ve tümörler, komşu dokularda daha fazla
yer değiştirmeye neden olurlar.
Lokal olarak agresif benign lezyonlar tuttukları dokuda fazla etki yapmaksızın
çene kemiklerinde infiltre olmaya çalışırlar.
Şiddetli enfeksiyonlar ve malign lezyonlar, dokularda erozyon veya rezorbsiyon yapma
eğilimindedirler. Ancak bu bir genellemedir.
Azalmış mine epitelinden gelişen lezyonlar (örn: dentigerous kist) iyi huyludur, fakat komşu
dişlerin köklerinde rezobsiyonlara neden olabilir.
113
Lezyon diş köklerinde migrasyona neden oluyorsa, kistlerde olduğu gibi kronik olduğu
düşünülür. Kronik enfeksiyonlar diş köklerinde rezorbsiyona da neden olur.
Hızlı gelişen bir lezyon migrasyona neden olmuşsa malignite düşünülür.
Migrasyon + -
Lüksasyon - +
Radyoopak görünüm + -
Radyolusent görünüm - +
114
RADYASYON ZARARLARI
İyonize edici ışınlar, her canlının yaşadığı doğal çevre ortamında bulunurlar ve bu ışınlarla
bir biyolojik dengenin var olduğu kabul edilmektedir.
Doğal çevreden alınan radyasyon, her gün vücut hücrelerindeki on binlerce molekülü
parçalamakta ve hücreler ölmektedir. Bu hücre ölümünün yerine hücre yenilenmesi,
belirli bir denge içinde olmaya alıştığından, her ek radyasyon, risk potansiyeli olarak
görülmek zorundadır.
Yer kabuğunun radyoaktif maddelerinden oluşan gamma, alfa, beta ışınları ile
Uzaydan kozmik ışınlardır.
Güneş ışınları, 10-100o A dalga boylu (yumuşak ışınlar) içerirler ve deniz seviyesinden
15-20 km. yukarıda azot ve oksijen atomlarını etkilerler.
Yerkabuğundaki radyoaktif maddeler ise yakın çevrede bulunur ve vücuda solunum,
içme suyu ve besin yoluyla girerek doğal radyoaktif yüklemeyi yaparlar.
Yerkabuğu ve kozmik radyoaktivitesi hemen hemen eşittir.
Yerkabuğu radyoaktivitesi, bölgenin özelliğine göre değiştiğinden, yer yer daha az
veya çok olabilir.
115
Buna ek olarak kozmik ışınlardan ve yerkürede bulunan doğal radyoaktif maddelerden de
etkilenen organizma, iç ve dış kaynaklı ışınlanmaya doğal olarak maruz kalmaktadır.
Yerkabuğundaki radyoizotopların yaydığı gama ışınları nedeniyle organizma
dış kaynaklı radyasyona maruz kalır. Özellikle granit gibi volkanik kayalarda, fosfat
kayalarda, tortularda yüksek radyoaktivite bulunabilmektedir.
Yapı malzemeleri taş ve topraktan üretildikleri için düşük oranda da olsa radyoaktivite
içerebilirler. Yaşanılan bölgenin jeolojik özellikleri yanında, binada kullanılan yapı
malzemeleri alınan radyasyon dozunu etkilemektedir . Betonarme binalardaki radyasyon
dozu, ahşap yapılara oranla daha fazladır.
Alınan radyasyon dozu yaşanılan bölgenin jeolojik özelliklerine, binada kullanılan yapı
malzemelerine bağlı olarak değişmektedir.
Yüksek enerjili kozmik ışınlara ait nötronlar ve protonlar atmosferin alt tabakalarına kadar
ulaşıp buradaki elementlerle etkileşerek radyoizotoplar oluşturabilmektedir.
Hem sigara içip hem de yüksek dozda radona maruz kalmış kişilerde kansere yakalanma
riski oldukça yüksektir. Sigara içiminin az bilinen bir zararı da, içindeki radyoaktif
maddelerin soluma yoluyla insan vücuduna alınmasıdır.
Doğal radyoizotopların sindirim yolu ile vücuda alınması, yiyecek ve içeceklerin tüketim
hızına ve radyoizotop konsantrasyonuna bağlıdır, besinlerde bulunan radyoizotop
konsantrasyonu ise bölgenin doğal fon seviyelerine, iklimine, tarım uygulamalarına,
beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak değişir.
116
Bölgeler arasındaki farklı ölçümler, bölgenin doğal radyoaktif kaynak bakımından jeolojik
özelliğine, coğrafi bakımdan da aldığı güneş ışınına bağlıdır.
Atmosfer kısmi olarak radyasyonu zırhlar. Bu nedenle, deniz seviyesine yaklaştıkça kozmik
ışınların yoğunluğu, dolayısıyla doz miktarı da azalır. Yükseklik arttıkça alınan radyasyon
da artar. Örneğin La Paz’da bu rakam küresel ortalamanın 5 katıdır.
Deniz kenarında haftada 2 - 2,5 mRem radyasyon alınırken, Avrupa’ nın en yüksek tepesi
olan Mont Blanc’ da haftada 4-5 mRem radyasyon alınır.
İnsanların büyük çoğunluğu rakımı düşük bölgelerde yaşadıkları için kozmik radyasyon
nedeni ile maruz kaldıkları dozlarda fazla farklılıklar gözlenmez.
Uçuş yüksekliğindeki kozmik ışın yoğunluğu, yer seviyesine oranla daha fazla olduğundan,
uçak yolculuklarında daha fazla kozmik ışına maruz kalınır.
Doğal radyasyon kavramı ilk kez 1896’da Becquerel tarafından ortaya atılmıştır.
Çeşitli araştırıcılara göre, insanın 30 yılda alacağı doğal radyasyon,
3-5 Rad’dan 12 Rad’ a kadar çıkabilir.
Yapay Radyasyon Kaynakları : Radyodiagnostik, radyoterapi,
nükleer tıp tanı araçları,
atom reaktörleri, atom bombası deneyleridir.
Nükleer enerji günümüzde sivil veya askeri amaçlarla kullanılmakta, kullanıma hazır
bulundurulmakta ve deneyler insanların yaşamadığı ortamda yapılsa da doğayı ve
atmosferi kirleterek tüm insanları etkileyeceği çevre bilimciler tarafından vurgulanmakta,
özellikle son yıllarda, kurulu biyolojik dengenin negatif yönde bozulduğu belirtilmektedir.
117
Nükleer Tıp alanında vücuttaki organ veya dokuların işlevlerini incelemek üzere bazı
radyoaktif maddeler vücuda, radyoaktif maddenin incelenecek dokuda toplanmasını ve
geçici bir süre buraya yerleşmesini sağlayacak bir kimyasal madde ile birleştirilerek verilir.
Radyoaktif maddenin vücuttaki dağılımı veya akışı, vücuda verilen radyoaktif maddeden
salınan gama ışınlarını algılayacak özelliklere sahip cihazlarla elde edilir.
Background Doz :
Doğal Kaynaklar :
External : Kozmik Radyasyon ................ 27 mRem (0.27 mSv)
(Primer ve Sekonder)
Yerkabuğu ve yapı malzemeleri 28 mRem (0.28 mSv)
118
(Potasyum,Uranyum,Toryum ve
bozulma ürünleri)
İnternal :
Radon (%56) ......................... 200 mRem (2.00 mSv)
Diğerleri ................................... 40 mRem (0.40 mSv)
(Potasyum,Rubidyum,Karbon)
Yapay Kaynaklar :
Tanı amaçlı x-ışını 39 mRem (0.39 mSv)
Nükleer tıp 14 mRem (0.14 mSv)
Tüketim ürünleri 10 mRem (0.10 mSv)
(Şehir suyu,yakıt, TV, cep saatleri,
duman alarmları, tütün ürünleri, dental porselen,
havaalanı gözlem sistemleri )
BİYOLOJİK ETKİLER :
119
ayrılıp hızla harekete geçmesi),
Harekete geçen elektronun, bir komşu atom yörüngesine girerek kimyasal
reaksiyonları başlatıp, serbest radikaller oluşturması,
Bu kimyasal reaksiyonlar sonucu enzimlerin inaktive olması,
Genlerin mutasyonu, kromozomların zarar görmesi,
Hücre fonksiyonunda bozukluk,
Hücre ölümü.
Radyasyona bağlı değişiklikler vücutta üreme hücrelerinde ortaya çıkarsa gelecek kuşaklara
aktarılabilir.
Radyasyonun moleküler düzeydeki etkileri : Direkt veya indirekt yolla olur.
Direkt yol, iyonize radyasyona maruz kalan molekülün doğrudan doğruya molekül yapısının
bozulup eksite duruma geçmesidir.
İndirekt yolda ise, iyonize radyasyon sonucu oluşan bazı ara ürünler, başka bir dizi kimyasal
reaksiyona girerek, diğer moleküllerin değişmesine neden olurlar.
Yani radyasyon sonucu, hücrede bol miktarda bulunan su veya genel organik moleküller çok
fazla aktif radikallere ayrılır, bunlar, hücrenin yapısını bozar.
İyonize radyasyon
H2O H2O + e H + OH
H+H H2
OH + OH H2O2
Foton, biyolojik sistemdeki su tarafından absorbe edilir ve su molekülleri iyonize olur. Serbest
radikal şeklindeki bu iyonlar molekül ile reaksiyona girerek değişikliklere neden olur. Böylece
oluşan ürünler (örn : H2O2 ) çok kuvvetli oksitleyici ajan olarak hücredeki önemli moleküllerle
reaksiyona girer, onların yapı ve fonksiyonunu bozar.
Radyasyonun etkileyerek reaksiyona girdiği molekül, tamamen rastlantısaldır. Herhangi bir
karbonhidrat, lipit, protein, enzim, DNA ya da RNA gibi bir nükleik asit olabilir.
Örn: Serbest bir hidroksil radikali, karbonhidrat ve lipitlerde doymuş ya da doymamış bağları
bozarak polimer yapılarını değiştirebilir, proteinlerde ise özellikle aminoasitlerin yan zincirleri
ile reaksiyona girerek proteinin yapı ve fonksiyonunu bozabilir (denatürasyon).
120
Karbonhidrat, lipit ve proteinler hücre içinde bol miktarda bulunduklarından genellikle kritik
hedef olmazlar. Asıl kritik hedefler hücre membran yapısında bulunan kompleks yapılı lipitler,
metabolik olarak önemli enzimler ve nükleik asitlerdir.
Bunlar hasara uğrarsa ve fonksiyonları bozulursa, hücrenin normal fonksiyonu kaybolur ve
hücre ölebilir.
Madde I. Radyasyonun hücresel düzeydeki etkileri
Radyasyona tamamen dirençli hiç bir hücre yoktur. Hücreyi oluşturan yapılardan çekirdek ve
özellikle bölünme halindeki kromozomlar, radyasyona, hücre sitoplazmasına oranla daha fazla
duyarlıdır.
Kromozom anomalileri, radyasyona maruz kalan hücrelerde, mitoz sırasında, DNA
kromozomları oluşurken gözlenir.
Tıbbi diagnostik işlemlerde radyasyona maruz kalmış hastaların periferik kan lenfositlerinde
kromozom anomalileri saptanmıştır. Hiroşima ve Nagazaki’ deki atom bombasında sağ
kalanlar, dolaşımdaki lenfositlerinde radyasyon ekspozüründen sonra, iki decattan daha fazla
kromozom anomalisi gösterilmiştir. Kromozom anomalilerinin sıklığı, genellikle alınan
radyasyon dozu ile orantılıdır.
Radyasyon etkileri, nucleus ve kromozomlardan başka diğer hücresel yapılarda da ortaya
çıkar. Deneyler göstermiştir ki, plazma membranının irradyasyonu potasyum ve sodyum
iyonlarının permeabilitesinde artışa ve aktif transport mekanizmasında değişikliklere neden
olur. Nispeten büyük dozlar (30 – 50 Gy) sitoplazmanın membranöz yapılarında değişiklikler
yapar.
Hücre kinetiği üzerinde en önemli radyasyon etkileri, mitoz ve hücre ölümüdür. Radyasyonun
hücre düzeyindeki en belirgin etkilerinden birisi, hücre büyümesini baskılamasıdır. Özellikle
hücre bölünmesi sırasında (mitozda) radyasyona maruz kalan hücrelerde büyüme kesintiye
uğrar. Bu konu 1906 yılında Bergonie ve Tribondeau tarafından “ Radyasyona karşı en
duyarlı hücreler, en fazla mitotik aktivitesi olan ve differansiasyonu düşük (farklılaşma derecesi
düşük, fonksiyon ve morfolojileri henüz belirlenmeyen) hücrelerdir ” şeklinde tanımlanmıştır.
Yani bu yasaya göre fizyolojik ve morfolojik olarak erişkin karakterini almış hücrelere kıyasla,
immatür hücreler ve aktif bölünme gösteren hücreler, radyasyona daha duyarlıdır.
121
Fizik Faktörler :
Radyasyonun cinsi (Kalitesi)
Radyasyonun dozu (Miktarı)
Radyasyonun hızı
Radyasyon alan bölgenin hacmi
Biyolojik Faktörler :
Dokunun duyarlılığı
Dokunun rejenerasyon özelliği
Dokunun yaşı
122
Oksijenin varlığında gerçekleşen daha büyük hücre tahribatı, hidrojen peroksit ve
hidroperoksil serbest radikallerinin miktarının artmasına bağlıdır.
Normal dokular, oksijene hemen hemen doymuş haldedir. Bununla birlikte bazı tümörler,
santral nekrotik kısımlarında nispeten daha az vasküler desteğe sahiptir, bu yüzden
oldukça hipoksiktirler.
Bunun yanı sıra, aynı miktar doz, daha küçük bir alanda daha az etki yaparken, alan
büyüdükçe etkisi artar.
Ortamla ilgili faktörler de önemlidir, ortamda bol oksijen varsa radyasyondan etkilenme az
olur. Ortam sıcaklığı düşükse radyasyon etkisi az olur.
Bireyle ilgili faktörler, yaş, cinsiyet, genel sağlık durumu, doğuştan olan biyolojik farklılıklar
da önemlidir.
Işınlama zamanı ile etkinin ortaya çıktığı zaman arasındaki süreye Latent periyot denir.
Bu süre bir kaç saat-gün ile bir kaç haftadan başlar, bazen 20 yıl sürebilir.
Bu kadar uzun bir süreye hangi faktörlerin etkisinin olduğunu anlamak kolay değildir.
Konu ile ilgili bilgilerin kaynağı hayvan deneyleridir. Bilinen, yüksek radyasyon dozlarında
latent periyodun kısaldığıdır.
Vücuttaki atom ve moleküllerle etkileşen radyasyon enerjisi, organizma tarafından belli bir
miktarda absorbe edildiği zaman iki tip etki meydana getirir:
Somatik etkiler
Genetik etkiler
Somatik Etkiler : Radyasyonun biyolojik etkileri, ışınlanan kişinin kendisinde ortaya çıkar.
Organizmada,üreme sistemi dışında tüm doku hücrelerine somatik hücreler(vücut
fonksiyonlarını sürdüren) denir.Bu hücrelerin oluşturduğu dokularda radyasyon sonucu
oluşan zarar, gelecek kuşaklara aktarılmaz.
123
Somatik etkiler, radyasyonun toplam dozuna, bu dozun süresine, ışınlanan vücut bölgesi ve
bu bölgenin büyüklüğüne bağlıdır. Bir kaç gün içinde alındığında lethal etkili olabilecek bir doz,
uzun yıllar içinde küçük dozlar halinde alındığında, kanıtlanabilecek bir etki göstermeden kalır.
Bu durum, dokunun kendini yenileme özelliğine bağlıdır.
Somatik etkiler, akut (erken) ve kronik (geç) etkiler olarak ortaya çıkar.
Akut Somatik Etkiler : Büyük bir radyasyon dozuna bir defada maruz kalma sonucu ortaya
çıkar, kişiden kişiye önemli ölçüde değişir.
Genellikle total vücut ışınlaması sonucu, 100 Rad’ın (1Gy) üzerindeki dozlarda görülür. Klinik
görünümü orta ve ağır hastalıktan ölüme kadar değişebilir ve dakika, saat veya haftalar sonra
ortaya çıkabilir.
İnsanlar için ortalama lethal doz 450 Rad (4.5 Gy) olarak değerlendirilir.
Akut Radyasyon Sendromu : Tüm vücudun, birkaç dakika veya bir kaç saat gibi kısa bir
sürede radyasyona maruz kalması sonucu oluşan klinik belirti ve laboratuvar bulgularıdır.
Vücudun total irradyasyonunda ve radyasyonla mesleki olarak uğraşanlarda görülür.
Akut radyasyona maruz kalmada fonksiyonu ilk bozulan sistem hematopoetik sistemdir
(2-7 Gy (200 - 700 Rad)). Hedef organ kemik iliğidir.
Belirtiler 2 - 3 haftada ortaya çıkar, anemi, kanamalar, immün sistem zayıflığına bağlı
yorgunluk, ateş, lökopeni, trombositopeni oluşur.
124
Eğer doz biraz daha fazla ise gastrointestinal belirtiler ortaya çıkar
(7–15 Gy , 700 - 1500 Rad ).
3 - 5 gün içinde yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, dehidratasyon,
elektrolit kaybı, sirkülatuar kollaps oluşur.
2 hafta içinde ölümle sonuçlanır.
50 Gy ve üzerindeki dozlarda kardiovasküler sistem ve merkezi sinir sisteminde oluşan
hasar ölüme yol açar.
Etkiler 15 dk. - 3 saat içinde ortaya çıkar. Letarji, tremor, konvülziyon, ataksi, koma gelişebilir.
Kan beyin bariyeri yıkılır, ödem, vaskülit, kafa içi basıncında artma olur.
Ölüm 2 günde olur. (Ölüm çok kısa sürede geliştiğinden hemopoetik bozuklukların ortaya
çıkmasına zaman kalmaz)
Kronik (Geç) Somatik Etkiler : Düşük seviyede ve uzun süreli ışınlamalardan sonra,
deride değişiklikler, yanıklar, dermatitler, kansere dönüşüm, yaşamın kısalması,
fizyolojik yaşlanma sürecinin kısalması, lösemi insidansında artış,
iyi ve kötü huylu tümör insidansında artış görülebilir.
Radyasyon, kansere neden olan bir etken olmakla birlikte, kanseri tedavi de eder.
Radyasyona bağlı olarak en çok, kan, deri, akciğer, kemik ve kemik iliğinde kanser
görülür.
125
Kromozomların karakteristiği, replikasyon oluşturması, yani mitoz (bölünme) sırasında, her
kromozomun kendisinin tam aynısını meydana getirmesidir.
Daha sonra, birbirinin aynı olan bu kromozom çiftinin her biri, bir yavru hücreye geçer.
Her kromozom, gen denilen kalıtsal birimlerden oluşmuştur.
Kromozomlarda çeşitli nedenlerle yapı ve kimyasal olarak bazı yeni karakterler oluşabilir.
Bu tür değişikliklere mutasyon denir. Mutasyon üreme hücrelerinde de, somatik hücrelerde
de olabilir.
Mutasyonlar bir defa olduktan sonra artık kalıcıdırlar. Radyasyonun oluşturduğu gen
mutasyonunun eşik veya tolerans dozu yoktur. Küçük dozlar birikici olabilir ve etkileri birkaç
nesil sonra ortaya çıkabilir.
Kayıp hücrelerin sayısı azsa, klinik etki görülmez. Kayıp hücrelerin sayısı arttıkça herkeste
görülebilecek klinik belirtiler ortaya çıkar.
Bu değişikliğin şiddeti, doza ve buna bağlı hücre kaybına bağlıdır. Bu tip değişikliklere
deterministik (nonstokastik) etkiler denir. Radyoterapi sonrasında oral değişiklikler,
deterministik etkilere örnektir. Deterministik etkilerin değerlendirilmesindeki kriter,
atrofiye öncülük eden doku hipoplazisidir (hücre kaybı).
Radyasyona bağlı biyolojik etkilerin diğer bir şekli sitokastik etkilerdir.
Sitokastik değişiklikler, şiddetinden çok, var olma olasılığı doza bağlı olan değişikliklerdir,
ya vardır ya yoktur.
126
Radyasyona bağlı kanser, daha büyük doz, şiddetini değil de ortaya çıkma olasılığını arttırdığı
için sitokastik bir etkidir. Bir eşik dozu olmaksızın ortaya çıkması muhtemel etkilerdir (Kalıtsal
etkiler, kanser).
Deterministik etkilerin gözlenebilmesi için, eşik değere kadar doz alınması gerekir. Etkinin
şiddeti doza bağımlıdır, eşik dozun altında kalınırsa, zararlı etkiler görülmez.
Radyasyona bağlı doku zararları iki mekanizma ile ortaya çıkar:
Aynı bireyin farklı organlarındaki farklı hücreler, irradyasyona farklı derecelerde tepki
gösterirler (Bergonie ve Tribondeau).
En radiosensitif hücreler, en fazla mitotik aktivitesi olan, aktif bölünme dönemindeki ve
differansiasyonu düşük hücrelerdir. Lenfositler ve oositler bu kuralın istisnasıdır, yüksek
radiosensitivite gösterirler, ancak differansiyasyonları yüksektir ve bölünmezler.
Çeşitli hayvan türleri arasında irradyasyona duyarlılık bakımından farklar olduğu gibi,
127
Kollagen ve elastik dokular
Göz dokuları (konjuktiva, kornea, lens)
Gelişmekte olan kemik ve kıkırdak
3. Dirençli Hücreler (Radioresistance) : 5000 R (50 Gy) üzerindeki dozlarda
zarar görürler.
Karaciğer
Böbrek
Olgun kemik ve kıkırdak
Kaslar
Endokrin bezler
Beyin
Diğer sinirsel dokular
Doku ölümü tamir olunamayan hasardan ileri gelir, doku tamamen tahrip olmamışsa
tamir olayı başlayarak normal hücre fonksiyonları geçici olarak durur ve ölen hücrelerin
yenilenmesi için hücreler hızla çoğalır.
128
Hiperplazi 4-6 hafta sonra başlar,
Löseminin 5 - 8 yıllık latent periyodu vardır.
2. Lenfatik Sistem : Dalak, lenf bezleri ve timus radyasyona oldukça duyarlıdır. Dalakta
mitotik aktivite durur, timusun aktivitesi bozulur.
Lenf bezlerinde fonksiyonel ve morfolojik anomaliler görülür.
3. Üreme Sistemi : Gonadlar radyasyona çok duyarlıdır.
Testislerin 0.3 Gy (30 Rad), yumurtalıkların 3 Gy (300 Rad)’ lik tek bir radyasyon dozuna
maruz kalması ile döllenmede geçici değişiklikler görülür, küçük dozlar, kadınlarda geçici
olarak ovülasyonu ve menstrüel siklusu durdurabilir.
Radyasyon dozuna bağlı kalıcı (500 R’ nin üzerinde) veya geçici (12 - 36 ay süreli) sterilite
olabilir. Gebelikte radyasyona en duyarlı dönem 18. - 45. günlerdir.
Embriyonal dokuların radyasyon toleransı, ortalama 25 Rad (0.25 Gy) olarak kabul edilir.
Kromozom anomalileri ve embriyonal hücrelerin ölümü ile çeşitli klinik anomaliler oluşur.
6. haftadan doğuma kadar olan dönemde radyasyona bağlı santral sinir sisteminde hasar
sonucu düşük gelişebilir veya yaşam boyu genel gelişme geriliği görülür.
Dental radyolojide full-mouth incelemede kurşun önlük giyilince fetusun maruz kaldığı doz
0,25 Gy’ dir ve fetus için tanımlanan anomali dozundan oldukça düşüktür.
4.Gastrointestinal Sistem : Mukoza epiteli radyasyona oldukça duyarlıdır. Önce mitoz durur,
ödem, dejenerasyon, epitelde nekroz, ülser görülür. Bu değişiklikler bulantı, kusma, ishal ve
iştahsızlık belirtilerini ortaya çıkarır. Mukus, pepsin ve asit salgısı azalır, emilim bozulur.
5.Deri : İlk etkiler eritem, tırnak ve saç, kıllarda değişiklikler, kıllanmada azalma (alopecia),
daha sonra depigmentasyon, ülserasyon, dermatitler ortaya çıkar.
Latent periyot geçtikten sonra doza paralel olarak görülen zararlar sırasıyla şunlardır:
129
3. Veziküller : İçi sıvı dolu lezyonlardır.
130
Oluşması için ; Kemik doku radyasyona maruz kalmalı,
Doz, damar endotelini etkileyecek miktarda olmalı,
zararlar da daha kısa sürede ortaya çıkar. Alkol ve sigara bunu irrite eder.
Candida albicans, funguslar seconder enfeksiyona neden olur.
Kızarıklık, ödem ve ülserasyonla başlayan mukositis, ağız kuruluğu, atrofi, keratinizasyon
artışı ve kan dolaşım bozuklukları ile kronikleşir.
Tükürüğün azalması ve ağız hijyeninin bozukluğu, tabloyu ağırlaştırır.
Radyoterapi bitiminden 2 ay kadar sonra mukozada iyileşme olur, ancak doku direnci
bozulmuştur, protez uygulamaları güçleşir, bölgedeki travmalar geç iyileşen ve kemiğe ulaşan
ülserasyonlara yol açar.
Tat Papillaları : Radyoterapi sırasında tat duyusu azalır.
Xerostomia ve mukositise bağlı indirekt etki dışında, direkt olarak papillalarda histolojik yapı
değişiklikleri olur.
Radyoterapinin 2.- 3. haftalarında duyu azalması ortaya çıkar.
Tükürük Bezleri : Salgılamada azalmanın dışında, viskozite, pH, elektrolitler,
g seviyesindeki değişiklikleri de kapsar.
131
Tükürük miktarı azalınca oral mikroflarının kompozisyonu etkilenir, karyojenik
mikroorganizmalarda artış olur.
Periodontal hastalık, hızlı ve yaygın çürükler ortaya çıkarır, protez toleransı azalır.
Radyoterapiden sonra tükürükte g ve lizozim oranı artar.
Disfaji : Mide bulantısı, kusma ve gastrointestinal harabiyete bağlı beslenme sorunları, ayrıca
tükürük azalması sonucu çiğneme ve yutmanın bozulması söz konusudur.
Radyasyon, farinks kaslarının atrofi ve fibrozisine neden olur.
Alkol ve sigara kullananlarda disfaji daha da artar.
Dişler : Radyasyonun, dişlerin sert dokuları veya sürmüş dişlerin pulpaları üzerine direkt
zararlı etkisi yoktur.
Gelişim aşamasındaki dişlerde gelişim bozulur, diş germi tahrip olabilir, çocuklarda sürme ve
kök gelişiminde gecikme, mikrodonti, yapısal bozukluklar olabilir.
Hasarın şiddeti radyasyon dozuna bağlıdır.
İntrauterin yaşamda, minede ameloblastlar bozulur, kronda aşınma şeklinde defektler,
dentinde odontoblastların fonksiyon bozukluğu sonucu yer yer az veya çok dentin oluşur.
Odontoblastlar, ameloblastlardan daha duyarlıdır.
Pulpada kanama, hiperemi, ödem, damar bozuklukları, köklerde malformasyon, çok ince veya
kısa kökler oluşur.
Madde VII. Radyasyon Çürükleri :
Radyoterapiden 1 ay kadar sonra (genellikle 2500 R’ nin üstü), sıcak-soğuk,
tatlı-ekşi hassasiyeti ile başlar, 10-18 ay içinde diş kronu tamamen harap olur.
Önce dişte renk değişikliği, parlak ve düz mine, mat-gri renk alır, bu renk kirli sarıya,
kahverengi ve siyaha dönüşür. Diş kolesinde çürüğe benzer lokalize ve yüzeysel lezyonlar
oluşur, koleyi tamamen sararak diğer yüzeylere yayılır.
Bu lezyonlar ön dişlerden başlar, arkaya doğru gider, sonuçta kronlar tamamen harap olur,
geriye kahve-siyah kökler kalır. Radyasyon çürüklerinin histolojik görünümü normal çürüklerle
aynıdır, farkları, bunların hızla ve genişleyerek büyümeleridir,
Ayrıca hiç bir zaman ara yüzden başlamazlar.
İlerlemelerini yavaşlatmak için % 1‘ lik Na florid jeli topikal olarak uygulanır.
132
RADYASYONDAN KORUNMA
ICRP’ ye göre; radyasyonla mesleki olarak uğrasan bir kişinin ya da bir vücut bölümünün,
belirli bir zaman periyodunda almasına izin verilebilecek en yüksek radyasyon dozuna,
maksimum müsaade dozu (MPD) denir.
133
zararlarının daha iyi anlaşılmasına ve radyasyonun daha etkili kullanımının giderek daha iyi
öğrenilmesine bağlıdır.
ICRP, 1990 yılında, geçerli efektif doz limitini, radyasyonla mesleki olarak uğraşanlarda,
tüm vücut ekspozürü için,
yıllık maximum 20 m Sv ( 2 Rem) olarak belirlemiştir (5 yılın ortalaması).
5 yılda toplam 100 mSv .
Herhangi bir yılda 50 mSv’ ı ( 5 Rem) geçmeyecek.
MPD
Efektif Doz 20 1
Eşdeğer Doz:
Lens 150 15
Deri 500 50
El-ayaklar 500 -
Bugünkü veriler göstermektedir ki, radyasyon alanında çalışan bireyler, ALARA prensibine
uygun davranmaktadırlar.
MPD, mesleki ekspozür için geçerlidir. Radyografik işlemlerde radyasyona maruz kalan
hastaların aldığı dozla karıştırılmamalıdır.
134
Direkt ölçümle en kolay yoldur, diğer hedef organlar; kemik iliği, tiroid bezi ve
gonadlardır.
Kemik iliği, radyasyona bağlı lösemiden sorumlu hedef organdır.
Ortalama aktif kemik iliği dozu;
21 filmlik full mouth seride, yuvarlak kolimasyonda 0,142 mSv.
1 ekspoz, dikdörtgen kolimasyonda 0,06 mSv.
Panoramik radyografta 0,01 mSv.
1 göğüs filminde 0,03 mSv.
Tiroid bezi, radyasyona bağlı kanser yatkınlığı gösteren organlardan biridir ve dental
radyografide özellikle çocuklarda ışınlama alanına yakındır.
4 ayrı ekspozürlü bir servikal spinal incelemede ortalama 5,5 mGy
(bu incelemede tiroid, radyasyon alanının tam ortasında kalır).
Bir göğüs radyografında tiroid dozu (esası scatter) 0,01 mGy
21 filmlik full mouth incelemede 0,94 mGy
(servical spina incelemesinin 1/6’ i)
Panoramik radyografide 74 Gy (servical spina incelemesinin % 1 ‘i)
Ekspozür ve dozu azaltmaya yönelik önlemlerden biri de, teknik, materyal ve ekipmanın
optimizasyonudur.
Dental röntgen cihazları 1974’ den itibaren, belirli standartlara uyularak üretilmiştir. Ancak,
bu standartların kullanıcıya değil, cihaza ait olduğu unutulmamalıdır.
Kullanılan röntgen cihazı, güvenli, iyi kalibre edilmiş, periyodik bakım ve kontrolleri yapılıyor
olmalıdır.
135
Tüp başı, radyasyon sızıntısı (kaçak) yapmamalı,
pozisyonlama sonrası sabit kalmalı, oynamamalı,
tüpü taşıyan kolların uygunluğu, sağlamlığı, stabilitesi kontrol edilmelidir.
kVp, mA, filtrasyon, kollimasyon, timer uygun seçilmelidir.
70 kVp’ den güçlü dental röntgen cihazlarında total filtrasyon 2,5 mm Al
eşdeğeri olmalıdır.
Işınlama faktörlerinin seçiminde, 70-100 kVp diş hekimliğinde çeşitli amaçlar için uygun bir
aralıktır. KVp 70’ den 90’ a çıkarılınca effektif doz % 23 oranında azaltılabilir. Aynı şekilde
mA’ in artırılması ile ışınlama süresi uygun oranlarda azaltılabilir.
Dikdörtgen kolimatör, yuvarlak olana oranla, filmden biraz daha büyük bir alanı
kapsayacağı için, ışınlanan doku hacmi, yarıdan daha fazla (%60 - 70) azaltılabilir.
Bu nedenle dikdörtgen kolimatör tercih edilmelidir. Hasta ekspozürü önemli ölçüde azalır,
görüntü kalitesi artar (scatter azalır).
Timer’ ların elektronik olanları, daha sensitif olmaları nedeni ile tercih edilmelidir. Mekanik
timer’ larda genellikle en küçük ışınlama süresi ¼ sn.’dir.
Elektronik timer’ larda bu süre daha da küçültülebilir, bu süreler hatasız olarak
tekrarlanabilir.
Pozisyonlama apereyleri (kon) ile film tutucuların kullanımı, x-ışını ile film ilişkisini doğru
belirleyip, cone-cut riskini azalttığı için önemlidir.
Yuvarlak konlar, dikdörtgen olanlara oranla 2,25 kat daha fazla alanın ışınlanmasına neden
olur. Sivri uçlu, konik konlar, skatter radyasyona neden oldukları için artık
kullanılmamaktadır.Korunma açısından en uygunu dikdörtgen, uzun konlardır.
Film tutucular, filmi ağıza doğru yerleştirmek ve hareketini önlemek,
distorsiyonu en aza indirmek, hastanın elinin gereksiz yere ışın almasını önlemek suretiyle
korunmaya yardımcı olurlar.
136
screen kombinasyonuna oranla, 8 kat daha sensitiftirler. Bu daha büyük sensitivite ve
hızları sayesinde, ışınlama süresinde önemli azalmaya neden olurlar (Panoramik ve
sefalometrik radyografta % 55’ e varan azalma vardır).
FS- Film mesafesi: Yapılan bir araştırma, 40 cm.lik’ FS-Film mesafesinde tiroid dozunda,
20 cm. FS-Film mesafesine oranla
90 kVp’ de % 38
70 kVp’ de % 45 azalma olduğunu göstermiştir.
Mesafe artışı ile, ışınlanan doku hacminde % 32 oranında bir azalma görülmektedir. Çünkü
daha kısa mesafede, x-ışınları daha divergent seyreder.
Kurşun önlük ve yakalıklar: Tiroid ve gonad bölgelerini korumak için, hasta yaşına veya
alınacak film sayısına bakmaksızın tüm hastalara uygulanmalıdır.
Önlük, 0.25 mm. kurşun eşdeğeridir, nispeten hafif ve esnektir, hastaya rahatsızlık vermez.
Dental ekspozürlerde gonad dozu çok düşüktür.
Tek bir periapikal filmde, ortalama günlük doğal background dozun1/27’ i,
bir uçak yolculuğunda alınan radyasyonun 1/50’ i alınır. Yine de kurşun önlük kullanılarak,
bu doz daha da azaltılmalıdır. Bu yolla gonadlara gelen scatter radyasyon % 98 oranında
azaltılabilir.
Tiroid bezi, dikdörtgen kolimasyon dışında ve daha da spesifik olarak açıortayı tekniğinde,
primer ışına maruz kalabilir. Doz, küçük de olsa, tiroid koruyucu yakalık ile daha da
azaltılmalıdır. Bu yolla tiroid dozu % 92” ye kadar azaltılabilir.
Kurşun önlükler, kullanılmadıkları zaman katlanmamalı, asılmalıdır.
Uygun tekniğin seçimi: Radyasyondan korunma açısından en uygun teknik, paralel
tekniktir (uzun kon tekniği). Bu yolla daha paralel ışınlarla gerçek boyutlarına en yakın
görüntü sağlanır, tiroid ve göz lensi daha düşük dozda radyasyona maruz kalır. Direkt dijital
görüntüleme tekniği ile konvansiyonel görüntülemeye oranla % 80-90 oranında ışınlama
süresi azaltılabilir.
Tekrar filmler: Çekim veya banyo hatalarına bağlı film tekrarları, gereksiz doz alınmasına
neden olur. Bu nedenle çekim teknikleri ve banyo işlemleri iyi bilinmeli, dikkatle
uygulanmalıdır.
Filmlerin Değerlendirilmesi: Hazırlanan radyograflar, ışığı ayarlanabilir bir
negatoskopta(farklı koyuluklardaki filmler için) değerlendirilmelidir.
Değerlendirmenin yapıldığı ortam yarı karanlık olmalıdır. Filmlerin incelenmesi için pencere
ışığı veya ünit ışığı uygun değildir. Film değerlendirilmesinde büyüteç kullanılırsa, küçük
değişiklikler de gözden kaçırılmamış olur.
137
Radyasyondan korunma önlemleri 3 aşamalı olarak düşünülebilir. Aslında, tüm önlemler,
her bir aşama için geçerlidir.
Hastanın korunması
Uygulayıcının korunması
Çevrenin korunması
Hastanın Korunması
Uygulayıcının Korunması:
1. Hastayı korumak için alınan önlemler, uygulayıcıyı korumaya da yöneliktir.
2. Radyasyona mesleki olarak maruz kalan tüm personel bilmelidir ki;
X-ışınları kaynaktan çıkışta, düz bir hatta ilerlerler.
138
Şiddetleri mesafenin karesi ile ters orantılıdır.
Yollarında ilerlerken, saptırılabilir veya saçılmaya uğrayabilirler.
Buna göre korunma önlemlerini dikkatle almalıdır.
3. Uygulayıcı, ışınlama sırasında, radyasyonun etkili bölgesi içinde durmamalıdır.
Mutlaka uygun bir bariyerin veya duvarın arkasında durmalı veya odadan çıkmalıdır. Bu,
mümkün değilse, pozisyon ve mesafe kuralı uygulanmalıdır.
Bu kural, merkezi ışına 90o – 135o lik açı alanı içinde ve en az 6 feet (180 cm)
uzaklıkta durma gerekliliğini belirler. Bu pozisyon hem ters kare kanununu, hem de
bu pozisyonda en fazla scatter radyasyonu hasta başının absorbe edeceği gerçeğini içerir.
135o 90o
90o
6 feet
135o
CR
139
3 - 4 haftalık periyod sonunda ilgili kurumda banyo edilerek değerlendirilir, densitesi
standartlarla kıyaslanır ve ekspozür miktarı saptanır.
Sadece ilgili periyod değil, üç aylık, yıllık ve yaşam boyu ekspozür de değerlendirilebilir.
Mesleki ekspozürün sağlıklı değerlendirilebilmesi için işyerinde geçirilen tüm sürede
taşınmalı, işyeri dışında taşınmamalıdır.
Çevrenin Korunması:
Röntgen cihazı, kliniklerde ayrı bir bölüme yerleştirilmelidir. Muayene odasında ve ünitin
yanı başında durması uygun değildir. Ayrı bir odada ve odanın köşesinde bulunmalıdır.
Odanın duvar, tavan ve taban kalınlıkları yeterli miktarda olmalıdır (örneğin; komşu dairede
çalışan biri, haftada 10 mR’ den fazla radyasyon almamalıdır). Bu kalınlıklar uygun
boyutlarda olursa kurşun kaplama yapılmadan, çevre alanlar radyasyondan korunabilir.
Nispeten düşük iş yükü (mAs/hafta) ve düşük x-ışını enerjilerinin kullanımı nedeniyle, dental
muayenehanelerde tuğla veya briketli duvarlar, doğal korunmayı sağlar. Uygun kalınlıktaki
harçsız taş duvar inşası da dental koruma için yeterlidir.
İnşaat malzemesi kalınlıkları yeterli miktarda değilse, duvar ve kapıların 0.2 mm kurşunla
kaplanması yeterlidir. Röntgen cihazlarını ayıran ya da cihazın önünde bulunan panolar ise
0.5 mm kurşun içermelidir. Panoramik ve sefalometrik röntgen cihazlarının olduğu oda
duvarları için 1 mm Pb ile kaplama gerekir.
Radyoloji kliniği veya röntgen cihazlarının bulunduğu odanın havalandırılması çok iyi
olmalıdır. Özellikle kliniklerde, zemine yakın yerleştirilmiş aspiratörler bulunmalıdır.
140
Diagnostik X-Ray İncelemelerinde Effektif Doz, Doğal Background
Eşdeğeri, ve Stokastik etki olasılığı
İnceleme E Günlük Doğal Background Stokastik Etki
( Sv) Doz Eşdeğeri Olasılığı(x10-6)
Intraoral
Yuvarlak Kollimasyon, D-Speed film
Periapikal
15 film 111 13.9 8.1
Bite-wing
4 film 38 4.8 2.8
Full-mouth inceleme
19 film 150 18.8 11.0
Dikdörtgen Kollimasyon, E-Speed film
Full-mouth inceleme
20 film 33 4.1 2.4
Extraoral
Panoramik 26 3.3 1.9
CT
Maksilla 104 - 1202 13.0 - 150.3 7.6 -87.7
Mandibula 761 - 3324 95.1 - 415.5 55.6- 242.7
Alt Gastrointestinal Sistem 4060 507.5 296.4
Üst 2440 305.0 178.1
Abdomen 560 70.0 40.9
Kafa 220 27.5 16.1
Göğüs 80 10.0 5.8
141
Karanlık odada 1. banyo tankı, yıkama tankı ve 2. banyo tankı, bunların
yakınında lavabo ve kurutma dolabı bulunur. Karşı tarafta ise filmlerin açıldığı
tezgah vardır. Tavanda veya tezgaha yakın bir yerde filtre lambaları, kırmızı
ışık vardır. Bunun yeri coin testinden yararlanılarak saptanır. Kırmızı ışık
kapalıyken film tezgahta açılır. Üzerine radyoopak bir madde, dens bir cisim
(anahtar, para …) konur, ışık açılır, bir süre (3 dk.) beklenir, film banyo edilir,
maddenin görüntüsü film üzerinde varsa, ışık daha uzak bir yere konur.
Ortalama 120 cm. kadar uzaklık olmalıdır.
Banyo için çift kaplar kullanılır. Solda 1.banyo, ortada su, sağda 2. banyo
vardır. Banyo tankları, paslanmaz çelikten yapılır. Elektrik kaynağı dışında
kaynak kullanılmamış olmalıdır, çünkü bazik ve asidik solüsyonlar, lehimi
çözer.
I. Su II.
banyo banyo
142
Sıcaklık sabit olmalıdır. Sıcaklık fazla olursa 1. banyoda filmin gelişme
aşaması hızlanır, 1. banyoda az tutulması gerekir. Koyu görüntü olur. Soğuk
olursa görüntünün gelişmesi uzun zaman alır. Açık görüntü olur.
Temizlik: Banyo solüsyonlarının belli bir ömrü vardır. Bunlar bayatlayınca ( görüntü
bozulur, süre uzar…) yenileri hazırlanmalıdır. Tanklar deterjan ve bol su ile temizlenmelidir.
Radyoopak görüntü: Radyograf üzerinde diş, kemik gibi dokuların gösterdiği (açık ) beyaz
kısımlardır.
Görüntü oluşumu: Filmin ışınlanması sırasında, x-ışınlarının bir kısmı, filmin önünde
bulunan diş, kemik gibi sert dokulara gelince bu dokular tarafından absorbe edilir, tutulurlar
ve arkadaki filme geçemezler. Yumuşak doku, boşluklar gibi kısımlara gelen x-ışınları ise
burada absorbe edilemeyeceğinden tamamen filme ulaşırlar. Filme ulaşan bu ışınlar, filmin
emülsiyon tabakasındaki gümüş bromidi iyonize eder, ayrıştırır. Sert dokuların olduğu
bölgede ise filme gelemediği veya daha az geldiği için daha az ayrıştırır veya hiç
ayrıştıramaz. (Latent imaj) bu şekilde x-ışınları yoluyla film üzerinde fiziksel bir reaksiyona
giren gümüş bromid kristalleri, banyo solüsyonlarında da kimyasal reaksiyona girer, görüntü
ortaya çıkar, buna banyo işlemi denir.
1. banyo solüsyonunda x-ışınının filme fazla ulaştığı bölgelere, ayrışmış olan gümüş
çökelir ve radyolusent görüntüyü oluşturur. 1. banyo işlemine developing denir.
143
1. banyodan sonra film bol su ile yıkanmalıdır. Yıkanmazsa 1. banyonun bazik
kimyasal maddeleri 2. banyoya geçer, banyo solüsyonunu bozar. 2. banyodan sonra da
mutlaka yıkanmalıdır.
X-ışınına maruz kalan (ışının ulaştığı) bölgelerde ulaştığı bölgelerde gümüş bromid
ayrışır, 1. banyoda gümüş çökelir, radyolusent görüntü oluşur.
X-ışınları ile expoz edilmiş filmde görüntünün oluşmasını sağlayan işlemlere banyo
işlemleri ( processing ) denir.
Karanlık oda, filmlerin çekildiği alana olabildiğince yakın olmalıdır, bu durum iki bölge
arasında iletişim kolaylığını sağlar ve zaman kaybını önler. Duvarları
x-ışınlarını geçirmeyecek kalınlıkta olmalı veya 1 mm kalınlığında kurşunla kaplanmalıdır.
Burada kullanılacak döşeme ve kaplama malzemeleri, asit ve bazların yapacağı
korozyondan etkilenmemelidir.
BANYO SOLÜSYONLARI
144
ayrıştığından, film 1. banyoda, metalik gümüşün film yüzeyinde redükte olacağı kadar bir
süre kalmalıdır. Eğer, çok uzun kalırsa redüksiyon işlemi devam eder, gümüş bromid de
reaksiyona girer, filmin tüm yüzeyi metalik gümüş ile kaplanır, görüntü tamamen
radyolüsent ( siyah ) oluşur. Aynı durum, redüksiyon işleminin uzun olması kadar,
banyonun normalden sıcak olması sonucu da gerçekleşir. Normal koşullarda gümüş bromid
tuzları, metalik gümüşe kolay redükte olmaz. Dens cisimlerin arkasında kalan gümüş
bromid kristalleri normal şartlarda redükte olmadığı için, 2. banyo solüsyonuna konduktan
sonra filmden ayrılırlar ve radyoopak görüntüyü ortaya çıkarırlar.
Özetle : X-ışını, objenin yoğunluğuyla ters orantılı olarak objeden geçer ve film üzerindeki
gümüş bromid kristallerini etkiler, iyonlaştırır.
1. banyonun ilk özelliği geliştirici ajanların, ışınlanmış gümüş grenleri üzerine etki
edip radyolusent görüntüyü ortaya çıkarması ve film emülsiyonundaki jelatini
yumuşatmasıdır.
a) Hydroquinone: Radyografta kontrast oluşumunu etkileyen bir benzen türevidir. Bunu,
metalik gümüşü gümüş bromid tuzlarından ayırarak gerçekleştirir. Solüsyonun
birleşimine ve sıcaklık değişimlerine duyarlıdır, düşük sıcaklıkta aktivitesi azalır.
1. banyo alkali yapılı olduğundan, filmle arasında bir reaksiyon başlar ve hidrojen iyonları
açığa çıkar, bu iyonlar hidrokinonu etkiler, zaman içinde aktivitesi düşer. Bu reaksiyonu
geciktirmek için solüsyona sodyum karbonat eklenir.
b) Metol (Elon) : Anilin boyalarının yan ürünüdür, filmin gölgeli alanlarını geliştirir.
Solüsyonun bileşimi ve sıcaklığa daha az duyarlıdır. Zamanla okside olup deri ve
giysilerde koyu kahve renklenme yapar.
145
d) Potasyum Bromid : Etkisi, ışın almamış gümüşbromid kristallerinin solüsyondan
etkilenmesini geciktirmektir. Geliştirici ajanların redüksiyon etkisini yavaşlatır, emülsiyonun
şişmesi ve gelişmesi için yeterli zamanı sağlar, aynı zamanda yüksek sıcaklığa bağlı fog
oluşumunu da engeller.
e) Sodyum Sülfit : Suda erimiş halde bulunan veya havadaki oksijenin geliştirici ajanlarla
birleşmesini önler, koruyucu etki yapar, solüsyonun uzun süre kullanılmasını sağlar.
Koruyucu inorganik antioksidanlardandır. Geliştirici ajanlar okside olursa, filmi boyayan ve
sisli görünüme yol açan renkli maddeler ortaya çıkar, bu bakımdan 1. banyo solüsyonunda
uygun oranlarda bulunmalıdır.
f) Su : Eritici olarak kullanılır. Distile su tercih edilir. Bu yoksa kalsiyum içeriği düşük sular
kullanılmalıdır.
146
bulunmadığından, film 2. banyodan suya geçirildiğinde jelatin şişer ve yumuşar. Bu nedenle
jelatini sertleştirmek ve şişmeyi önlemek için 2. banyoya potasyum alum katılır.
Yıkama : 1. ve 2. banyodan sonra, 2. banyodan sonra tank içindeki suda 20 dk. bekletilir.
Yıkanmazsa sarı-kahve renklenme olur. Sıcak suda yıkanırsa yumuşar ve kolay bozulur.
Aynı nedenle 30 dk. dan fazla suda bırakılmamalıdır.
Kurutma : Yıkandıktan sonra maşa silkelenir, fazla su atılır. Alkolden geçirilir, kurutma
dolabına asılır.
Dental yapıların radyograflarında, uygun ölçülerde densite, kontrast, detay keskinliği ile
minimum büyüme (magnifikasyon) ve distorsiyonlu filmler elde edilmek istenir. Ancak bu
koşulları taşıyan radyograflarla en iyi diagnostik bilgi elde edilir. Densite, kontrast ve detay,
radyografik kaliteyi belirleyen en önemli faktörlerdir.
DENSİTE :
Densite filme gelen ışın ünitesinin, filmden geçen ışın ünitesine oranının log10
tabanına göre ifadesidir.
147
0.25’den düşük densiteli radyograflar açık,
2’den yüksek densiteli radyograflar koyu sayılır ve değerlendirilmeleri zor olur.
1) kVp, mA : Ne kadar fazla ise densite o kadar yüksek olur. (kısa dalga boylu ışınlar
oluşur, penetrasyon artar, densite artar). 65 -100 kVp, en iyi penetrasyonu verir.
2) F.S. - Film mesafesi arttıkça densite azalır.
3) 1. banyo süresi uzadıkça densite artar.
1. banyo sıcaklığı 18-20o C’ nin üstünde olursa densite artar.
4) Expoz süresi arttıkça densite artar. Buna bağlı görüntü koyu ise diğer koşullar sabit
tutularak expoz süresi 1/3 , ¼ oranında azaltılır, açık ise 3 - 4 kat arttırılır.
5) Diğer faktörler sabit tutulup, film hızı artırılırsa densite .
6) Diğer faktörler sabit tutulup, sreenlerin hızı artırılırsa densite .
7) Diğer faktörler sabit tutulup, 2.banyoda kalma süresi artarsa densite .
8) Diğer faktörler sabit tutulup, objenin kalınlığı artarsa densite .
9) Maddenin yoğunluğu densiteyi etkiler. Oral kavitedeki yapıların densiteleri farklıdır.
Densite açıktan koyuya doğru sırasıyla; 1) Mine, 2) Dentin, 3) Sement, 4) Kemik, 5)
Yumuşak doku, 6) Yağ, 7) Hava şeklindedir.
KONTRAST :
148
Yüksek kontrastlı radyograflar, çok az gri tonlarla, temel olarak siyah ve beyaz görüntülü
radyograflardır. Kısa skala (short scale) denir. (Siyahtan beyaza geçiş kısa sürer, ara tonlar
azdır). 55 - 65 kVp’ de oluşturulurlar. Daha keskin görüntülü ve göze hoş gelirler, ancak
erken patolojik değişiklikleri gösteremezler. Alanlar siyah (radyolusent), beyaz (radyoopak)
ve az sayıda gri tonludur.
Düşük kontrastlı radyograflar, siyah ve beyaz alanların yanı sıra çok sayıda gri tonlar
içerirler. Uzun skala (long scale) denir. (siyahtan beyaza geçiş uzun sürer, arada pek çok
ton vardır). Görsel olarak yüksek kontrastlı filmler kadar göze hoş görünmezler, ancak gri
tonların çokluğu, obje densitesindeki çeşitli değişiklikleri erken dönemde ortaya çıkarır. 90-
100 kVp’ de oluşturulurlar.
İyi bir kontrast için 70 - 75 kVp ile, ikisinin ortası elde edilmelidir.
K = D1 - D2
1. Cihazın kVp’ si arttıkça kontrast düşer (kısa dalga boylu, penetrasyonu fazla
ışınlar oluşur).
2. mA etkisi yoktur.
3. Objeye bağlı faktörler (atom numarası, obje kalınlığı, densitesi, kimyasal yapısı).
4. Filme bağlı faktörler (filme ulaşan radyasyon miktarı, filmin özellikleri, yapısı, screen
kullanımı), 1. banyonun yapısı (hydroquinone).
5. Görüntü değerlendirme koşulları ( negatoskop = viewing box = illuminator).
DETAY ve NETLİK :
Görüntü detayı, bir radyografın netlik ve keskinliğine bağlı görsel kalitesidir. Objenin kesin
sınırlarıyla görülmesi, bütün oluşumların net olarak izlenebilmesidir.
149
1) Fokal spot büyüklüğü arttıkça detay bozulur, penumbra oluşur. İdeali 0.8 x 0.8 mm. dir.
2) Fokal spot- Obje mesafesi arttıkça detay iyi olur.
3) Obje-film mesafesi ne kadar azsa detay o kadar iyi olur.
4) Expoz sırasında hastanın, filmin veya röntgen tüpünün hareket etmesi detayı bozar.
5) Gümüş bromid kristalleri küçük olursa detay daha iyi olur.
6) Filmin emülsiyon kısmındaki Ag bromidin dağılımı ne kadar homojense detay o kadar iyi
olur.
Detay ve görüntü netliği yönünden ideal bir radyograf elde edebilmek için gerekli
kurallar:
Maximum Fokal spot - Film mesafesi : Hasta ağzındaki film ile anottaki Fokal spot arası
uzaklık ne kadar fazla olursa, merkezi ışına daha paralel ışınlar objeye gelir ve daha
divergent ışınların neden olduğu görüntü büyümesi daha az olur.
Minumum Obje - Film mesafesi: Diş ve film birbirine olabildiğince yakın olmalıdır. Bu
şekilde objenin film üzerindeki görüntüsünde daha az büyüme olur.
Obje ve film uzun eksenlerinin birbirine paralel ve merkezi ışının her ikisine dik gelmesi
gerekir.
Focal Spot - Film Mesafesi: Dişhekimliğinde en çok kullanılan FFD (focal spot, Film
mesafesi), 8 -12 -16 inch (20-30-40 cm). 20 cm.den daha az FFD, filmden daha büyük
görüntü magnifikasyonlarına neden olabilir. 16 inch (40 cm.lik) FFD, daha iyi görüntü ve
hastada daha az radyasyona neden olur.
Tüp Pozisyonu : X-ışını tüpü, cihazın kafasının ön kısmına yerleştirilmiştir ve kon ile
bitişiktir. Cihazın kafası üzerine yerleştirilen dikdörtgen veya silindir, açık sonlu kon, x-
ışınlarını yönlendirmeye yarar ve cone’ un uzunluğu kullanılan fokal uzaklığı saptar.
150
Ters Kare Kanunu: FFD seçimi veya değiştirilmesi söz konusu olduğunda “ Ters Kare
Kanunu ” gözönünde tutulmalıdır. “Radyasyonun şiddeti, uzaklığın karesi ile ters orantılıdır ”
kuralına göre, FFD iki katına çıkarılırsa, expoz süresi 4 misli arttırılmalıdır. (mA ve kVp sabit
kalmak koşuluyla).
FFD 40 cm. Olduğu zaman, radyasyonun şiddeti 20 cm.den daha düşüktür. Aynı
güçteki radyasyona ulaşmak için ışınlama süresi 4 kat artırılmalıdır.
Klinikte Ters Kare Kanunu uygulamasında konun ucu hastanın yüzüne değdirilerek
film çekilmelidir. Bu, istenen FFD’ yi sağlar. Aksi halde FFD artar ve buna bağlı
radyasyonun şiddeti azalır.
Obje - Film Mesafesi : Film objeye (dişe) ne kadar yakın olursa detay o kadar iyi olur,
magnifikasyon az olur.
Görüntü Distorsiyon ve Büyümesi : Ağzın anatomik yapısı, obje - film yakınlığı ve obje-
film paralelliği ilkelerini birlikte uygulamaya izin vermez. Film dişe çok yakın tutulursa
paralelliği kaybolur, paralellik sağlanırsa aradaki mesafe uzar.
Paralel teknikte film dişin uzun eksenine paralel tutulur. Bu durumda ağzın pek çok
bölgesinde obje-film mesafesi artar, filmin dişe paralelliğini sağlamak için dişten biraz
uzakta konumlandırılır. Obje-film mesafesi artışının yol açtığı görüntü büyümesi, focal spot-
film mesafesi arttırılarak kompanse edilir.
Açı ortayı tekniğinde, film dişe olabildiğince yakın tutulur. Bu durumda, dişin uzun
ekseni ve film paralel olamaz. Film düzlemi ve diş uzun ekseninin oluşturduğu açının
açıortayını temsil eden hayali çizgiye, x-ışını dik gelecek şekilde yönlendirilir.
Hareket : Görüntü detayını bozan 3 tip hareketlilik vardır; hastanın, filmin hareketi ve x-
ray kaynağının hareketi. Hastanın hareketliliği, uygun koltuk ve oturma tekniğiyle kontrol
edilir. Tüp veya ışın kaynağının hareketi, x-ray cihazının uygun, düzenli bakımının
yapılmaması sonucu ortaya çıkar. Cihazın başı veya kolu titrerse görüntü kalitesi bozulur.
Film ağıza yerleştirildikten sonra sabit kalması sağlanmalıdır.
151
İnceleme Koşulları : Radyograflar mutlaka bir illüminatör (negatoskop) üzerinde
incelenmelidir. İdeal olarak oda karanlık olmalıdır. Ünit ışığı veya pencereye tutarak
inceleme yapmak sağlıklı olmaz.
FOG :
1. Kimyasal fog: Uygun olmayan oranlarda hazırlanmış veya bayat banyo solüsyonlarının
oluşturduğu fog.
2. Banyo işlemi sırasında veya öncesinde, film emülsiyonunun ışığa duyarlı olduğu sırada,
filmin ışık ile expoz edilmesi sonucu Işık fogu.
3. Scatter radyasyon fogu : Primer exposür dışında başka kaynaklardan filme ulaşan
radyasyona bağlıdır.
152
Radyografide Kaliteyi Etkileyen faktörler
kVp X X X X
mAs X X X
Kolimasyon X X
Madde VIII. Filtrasyon X X
Fokal spot büyüklüğü X X
Obje-Film mesafesi X X
FS-Film mesafesi X X X
Hareket X X
Yerleştirme X
Cismin Densitesi X X X
Cismin Şekli X X X
Film hızı X X X
1.banyo süresi sıcaklığı X X
Teknik X X X
Screen hızı X X X
ARTİFAKTLAR
1. Fabrikasyon hatası.
a) Filme ait hatalar.
b) Paketlemeye bağlı hatalar.
2. Teknik uygulamaya bağlı hatalar.
3. Karanlık odadaki uygulamaya bağlı hatalar.
4. Banyo işlemi sırasındaki hatalar.
1. Fabrikasyon Hatası
153
– Emülsiyonun çift kat sürülmüş olmasına bağlı olarak; radyograf üzerinde çizgi
veya bant şeklinde radyolüsensinin izlenmesidir.
a) Double Image (Çift Görüntü): Film çekimi sırasında hastanın başının, filmin veya
tüpün oynaması sonucunda oluşur. Bunu önlemek için; hastanın başının sabit
durması, filmin dişlere tam temas etmesi ve röntgen cihazının cone’nunun hastanın
yüzüne değmesi gerekmektedir.
b) Dişlerin birbiri üzerindeki görüntüsü süperpozisyondur. Bu merkezi ışının
interproksimal aralıktan geçirilmediği durumlarda ortaya çıkar ve süperpozisyon olan
bölgelerde radyoopak görüntü olur, bunun sonucunda interproksimal çürük teşhisi
olanaksızlaşır.
c) Filmin hasta ağzına yerleştirilirken ışınlama yüzü tüpe bakacak şekilde olmalıdır.
Aksi halde filmin içindeki kurşun levhanın görüntüsü radyoopak olarak radyograf
üzerinde izlenir.
d) Film hasta tarafından ağız içinde tutulurken çok fazla bastırılmamalıdır. Eğer aşırı
bastırılırsa radyolüsent çizgi şeklinde izlenir.
e) Röntgen cihazı açılmadan alınan film banyo edildiğinde hiç bir görüntü oluşmaz.
f) Cone-cut; Dental röntgen cihazında kon ucu hastanın yüzüne değdirildiğinde
ışınlanan alan 6,5 – 7 cm çapında bir alandır. Eğer film bu alanının dışında kalır ise o
bölgeler ışın almaz ve yuvarlak radyoopak görünür. Buna cone-cut denir.
g) Merkezi ışını açılama hataları; Açı ortay tekniğinde, merkezi ışın dişin uzun ekseniyle
filmin arasındaki açının açı ortayına dik gelecek şekilde yönlendirilmelidir. Eğer
merkezi ışın dişe dik gelirse görüntünün boyu uzar, eğer merkezi ışın filme dik
gelirse görüntünün boyu kısalır.
h) Filmin yerleştirilme hataları;
– Kabarık nokta; her zaman oklüzalde ve tüpe bakacak şekilde yerleştirilmelidir.
Çünkü bu maşanın tutturulma yeridir. Aksi takdirde (dişlerin apekslerindeki bir
patolojiyi saklayabilir) görüntüyü bozacaktır.
– Kabarık noktanın bir diğer görevi radyografın sağ veya sol taraftan mı alındığının
belirlenmesidir. Film yerleştirilirken her zaman dişlerin oklüzal seviyelerinden 3
mm aşağıda (üst çene için) veya yukarıda (alt çene için) olmalıdır. Dikkat
edilmediğinde oklüzal yüzler veya apeksler görüntüye girmez.
154
Madde IX. I) Çift ekspoz (Double expose); Filmin ışınlandığı unutularak, tekrar
ışınlanması
Madde X. sonucu ortaya çıkar.
i) Distorsiyon; Film ağız içine yerleştirilirken fazla bükülmemelidir. Bükülür ise
görüntüde rüzgara kapılmış gibi bir görüntü oluşur. Buna distorsiyon denir.
j) Anterior bölgelerde (santral lateral canine) fil dik, posterior bölgelerde (premolar,
molar) film yatay yerleştirilir.
k) Işınlanmamış film üzerine hastaya ait bilgiler yazılırken fazla bastırılırsa radyoopak
(kurşun kalem asla olmaz), ışınlanmadan sonra zedelenme olursa radyolüsent izler
kalır.
l) Film çekimi esnasında; hareketli protezler, gözlük, küpe, pearcing gibi apereyler
çıkartılmalıdır. Çünkü bunlar radyoopak olarak bölgenin görüntüsünü engeller.
m) Film yeterli sürede ışınlanmaz ise çok açık, fazla sürede ışınlanırsa çok koyu
radyograflar elde edilir.
n) Film hasta ağzına sokulmadan katlanırsa o bölge radyoopak düz bir çizgi şeklinde
görüntüye girer.
o) Otomatik bantonun silindirleri kirli olduğu zaman radyolüsent artifaktlar
oluşabilmektedir.
155
f) Filmin açıldığı tezgah temiz ve kuru olmalıdır. Banyo solüsyonları bulaşmamalıdır.
Buna uyulmaz ise radyograf üzerinde lekelenmeler meydana gelir.
g) Islak veya banyo solüsyonu bulaşmış elle film ortadan tutulursa parmak izi görüntüyü
bozacaktır. Filmler her zaman kenarlarından tutulmalıdır.
a) 1. banyoda filmler uzun süre kalırsa densite artar. Karanlık ve koyu bir görüntüye
neden olur.
b) 1. banyo solüsyonun sıcak olması (18 – 20o C ) densiteyi artırır, hydroquinone’ nin
aktivasyonu artar. Koyu bir görüntü oluşur.
c) 1.banyoda yeteri kadar süre kalmazsa açık bir görüntü elde edilir. Densite düşer.
d) 2.banyoda fazla kalırsa densite düşer çok uzun süre kalırsa görüntü tamamen
kaybolur.
e) 2.banyoda yetersiz kalırsa görüntüde mat lekeler oluşur, parlaklık kaybolur, netlik
bozulur.
f) Filmler banyoya daldırıldığında mutlaka batırılıp çıkarılarak çalkalanmalıdır. Böylece
film üzerine hava kabarcıklarının yapışması sonucunda oluşacak radyoopak yuvarlak
görüntüler engellenmiş olur. Hem de aktivasyon sağlanarak süre kısaltılmış olur.
g) Birden fazla maşa banyo tankına yerleştirildiğinde; filmlerin birbirine ve tanka
yapışmamasına dikkate etmek gerekir. Çünkü yapıştığı yerde görüntü oluşmaz.
h) Filmler 1. banyodan sonra yıkanmadan 2. banyoya sokulursa dicroic fog oluşur. Bu
radyografın transparan bir görünüm alması ile ortaya çıkar. Işığa tutulup elde
oynatıldığında mavi, yeşil, pembe renk aldığı görülür.
i) 1. ve 2. banyo solüsyonlarının sıcaklıkları çok farklı ise retikülasyon oluşur.
Bu radyografta radyolüsent ağ şeklinde izlenir.
j) Maşanın yanlış yerden tutturulması ve parmaklarla filmi ortadan tutmak görüntüyü
bozar.
k) Film kartonu veya siyah kağıt ile birlikte banyo yapılırsa o bölgede görüntü oluşmaz.
Lekeler kalır.
l) Filmin tamamı banyo solüsyonuna girmezse o bölgede görüntü oluşmaz. Şekli
düzdür. (Cone cutta yuvarlak hat). 1.banyoya girip 2. banyoya girmezse radyolüsent,
1. banyoya girmeyip 2. banyoya girerse radyoopak görüntü oluşur.
m) Film 2. banyodan sonra yıkanmalıdır. Yıkama yetersizse kalan gümüş bileşikleri ve
thiosülfat renklenme ve lekelenmelerle birlikte mat bir görüntü oluşturur. Bu
renklenme gümüş ve thiosülfatın reaksiyona girerek kahverengi gümüş sülfit
oluşturmasındandır.
156
İMAJ RESEPTÖRLERİ
Radyograf: Bir obje içinden geçirilen x-ışınları yardımıyla, objenin görüntüsünün bir plak
üzerine düşürülmesidir.
157
Emülsiyon, base tabakasının her iki yüzüne sürülmüştür ve arada base tabakası ile
birleşmesini sağlayan yapıştırıcı bir tabaka vardır.
En dışta ise bütün bu yapıları saran koruyucu bir tabaka vardır. Bu tabaka, banyo işlemleri
sırasında, büyük ölçüde manipulasyona maruz kalan filmin emülsiyonunu korur.
Emülsiyon tabakasında, jelatin içinde suspanse halde bulunan gümüş halid kristalleri vardır.
Yani emülsiyonun iki esas komponenti;
Gümüş iodid, gümüş bromidden daha büyük çaplı olması nedeniyle, yeterli diagnostik
görüntüyü sağlayacak radyasyon dozunu azaltması açısından gereklidir.
Jelatin, sığır kemiğinden yapılmıştır, içerisinde eşit şekilde dağıtılmış gümüş halid kristallerini
bulundurur.
Film banyosu sırasında, jelatin banyo solüsyonlarını absorbe eder, kimyasal maddelerin
gümüş halid grenlerine ulaşıp, reaksiyona girmesini sağlar, banyo sıcaklığına bağlı olarak
kristallerin dağılmasını engeller.
Base: Görevi, ışığa duyarlı gümüş halid grenleri ve jelatinden oluşan emülsiyonu
desteklemektir. Filmin rahat kullanımını sağlayacak esnekliğe sahiptir. Çok sert veya çok esnek
olması uygun değildir. Base tabakasının mavimsi olması, görüntüde optimum detayı sağlar.
Dental filmlerin base tabakası, polyethylene terephtalate’dan (bir polyester) yapılmıştır ve
kalınlığı 0.2 mm (0.007 inch) kadardır.
Emülsiyonun, base tabakasının her iki yüzüne de sürülmüş olmasının nedeni, çift emülsiyon
tabakasının, görüntü oluşumunu daha az radyasyonla mümkün kılmasıdır. Tek
emülsiyonda ise detay daha iyi elde edilir.
158
Gümüş halid kristallerinin büyüklüğü filmin hızını belirler. Büyük olursa, film hızlı olur, ancak
detay bozulur. Küçük kristallerde radyografik kalite daha iyi, hız düşüktür.
Latent İmaj Oluşumu: Radyograf, filmi alınan objenin, x-ışınlarını farklı derecelerdeki
absorbsiyonu sonucu oluşturulur. Bunun sonucu pulpa gibi daha az dens yapılar, filmde
siyah alanlar olarak (radiolusent) görünür. Kalsifiye, daha dens yapılar, beyaz alanlar
şeklinde (radiopak) görünür.
Objedeki daha az dens bölgeler, daha fazla x-ışını geçişine izin verir ve bu bölgelerde daha
çok x-ışını objeyi geçip filme ulaşarak koyu görüntü oluşturur.
Madde XI.
Madde XII. Dişhekimliğinde Kullanılan Filmler
1. Periapikal
2. Bite-wing
3. Occlusal
Diş hekimliğinde kullanılan periapikal filmler, en dışta plastik bir kılıf, bunun içinde filmi saran
siyah bir kağıt, film, siyah karton ve kurşun levha ile paketlenmiştir.
Film paketi, ışık geçirmez ve tükrük sızdırmaz olmalıdır.
Plastik dış kılıf, tükrüğün filme ulaşmasını engeller, içteki siyah kağıt ise, filmin ışık almasını
önler.
Siyah karton filme sertlik verir. Kurşun levha hem filme sertlik verir, bükülmeyi önler, hem de
filmden geçen ışınların arkadaki dokulara ulaşıp zarar vermesini önler,
yine bu ışınların arka dokulardan yansıyıp filmi tekrar ekspoz ederek görüntüyü bozmasını
engeller.
Bükülme sonucu oluşan statik elektrik de filmde görüntü bozukluğuna neden olur.
159
İntraoral periapikal filmde sağ-sol ayırımı yapabilmek için, filmin bir köşesinde kabarık nokta
bulunur. Kabarık olan yüz, her zaman tüpe bakacak şekilde, çöküntünün olduğu yüz ise,
dile bakacak şekilde tutularak sağ-sol ayrımı yapılır.
Bite-wing Film: Maksiller ve mandibuler dişlerin koronal kısımları, tek bir film üzerinde, bir
arada görüntülenir. Film tutucu ile veya filmin ön yüzeyine tutturulmuş bir ısırtma kartonu ile
kullanılır.
27 x 54 mm. özel boyutu (size 3) vardır veya 0,1,2 no. lu periapikal filmden hazırlanabilir.
Occlusal Film: 57 x 76 mm. boyutlarındadır. Alt veya üst çenede, daha geniş alanlar
görüntülenmek istendiğinde kullanılır. Hasta, filmi dişlerinin arasında ısırarak tutar.
Extraoral Filmler
2. Non-screen filmler
160
Screen filmler: Ekspoz olabilmeleri için, mutlaka, güçlendirici (intensifying) screen
(Ranforsatör) denilen elemanlara gerek vardır. Extraoral filmlerin büyük çoğunluğu screen
filmlerdir. Screen film, kaset içinde iki özel güçlendirici screenin arasına konur. Filmi
muhafaza eden kasetin iç yüzündeki beyaz kısımlar screen tabakasıdır.
X-ışını kasete geldiğinde, screen, x-ışını enerjisini ışığa dönüştürür, önce screen
tabakasında bir ışıma (fluoresans) meydana gelir, bu ışıma filmi ekspoz eder.
Screen filmler, görünür ışığa çok daha duyarlı olduğundan mutlaka tam karanlık (kırmızı
ışıksız) ortamda açılmalıdırlar.
Destek madde base’i: Polyester plastikten yapılmıştır. 0.25 mm. kalınlığındadır. Fosfor
tabakasına mekanik destek sağlar.
Yansıtıcı tabaka: Fosfor tabakasının altında yer alan ve base materyaline uygulanmış,
beyaz titanyum dioksit kılıfıdır. Güçlendirici screen’in sensitivitesini artırır, fakat filme geri
dönüp yansıyan görünür ışık sonucu, bir miktar detay kaybolur.
Fosfor tabakası: Plastik bir materyal içinde dağılmış ışığa duyarlı fosforesan kristallerinden
oluşmuştur. Fotonlar, kristallere çarptığı zaman, ışıma (fluoresans) oluşur.
Son yıllarda, fosfor olarak, geleneksel kalsiyum tungstat’ın yerini rare earth elementler (
atom no.su 57-71 arası, lanthanum’dan lutesyum’a kadar olan ) almıştır. En yaygın
kullanılan rare earth fosforlar lanthanum ve gadolinium’dur. Bunların fosforesans
veya fluoresans özellikleri, az miktarda thulium, niobium veya terbium ilavesiyle artırılabilir.
Screen filmlerdeki emülsiyon tabakasına, güçlendirici screenin yaydığı ışığın dalga boyunun
absorbsiyonunu arttırıcı özel boyalar ilave edilmiştir.
161
Güçlendirici screenlerin özelliklerinin farklı olması nedeni ile, screen veya film üreticileri
tarafından önerilen, uygun film-screen kombinasyonlarının kullanımı önemlidir. Böylece
screenin emisyon özellikleri ile filmin absorbsiyon özellikleri (sensitivitesi) eşleştirilmiş olur.
Konvansiyonel screenler mavi ışık oluşturur, bazı screen filmler mavi ışığa duyarlıdır.
Bunlar kombine olarak kullanılmalıdır. Rare earth screenler ise yeşil ışık oluşturur, yeşil
ışığa duyarlı filmlerle kombine kullanılmalıdır.
Uygun film-screen kombinasyonu ile yüksek kaliteli görüntü ve hasta için minimum
radyasyon miktarı sağlanır.
Gridler: Scattere bağlı görüntü bozukluğunu (fogu) önlemek için kullanılan apareylerdir.
Filmin önüne konur ve sadece, dik ve dike yakın açıyla gelen ışınlar geçer. Dezavantajı,
filmde görüntüsünün çıkmasıdır. Bunu önlemek için de
hareketli gridler geliştirilmiştir.
Film Hızı: Standart densiteli bir radyograf oluşturmak için gerekli radyasyon miktarıdır. Film
hızının bağlı olduğu faktörler:
Gümüş bromid kristallerinin büyüklüğü,
Emülsiyonun kalınlığı,
Özel radiosensitif boyaların varlığı.
Hızlı filmler, daha sensitiftir ve daha düşük ışınlama süresi ile ekspoz edilir.
Yavaş filmlerin sensitivitesi daha azdır ve daha uzun ışınlama süresi gerektirir. Gümüş
bromid kristalleri büyükse, film daha hızlı, ancak detay kaybı söz konusudur. Gümüş
bromid kristalleri küçükse, film daha yavaş, fakat detay iyi olur.
Dental filmler, hızlarına göre harflerle isimlendirilirler. İlk olarak 1919 yılında geliştirilen A
grubu filmlerden, 1981’ de kullanımına başlanan E grubu filmlere kadar, ışınlama süresinde
önemli azaltmalar gerçekleştirilmiştir.
162
Dental radyolojide şu anda D ve E grubu filmler kullanılmaktadır. Son yıllarda F grubu filmler
en hızlı filmler olarak diş hekimliği radyolojisinde kullanılmaya başlamıştır.
20. yüzyılda bir önceki yüzyıla göre görüntüleme yöntemlerinde çok önemli gelişmeler oldu.
ULTRASONOGRAFİ
Non-iyonizan bir enerji türü olan ultrases ile ilgili bilgiler de XIX. yy.’ ın başlarından itibaren
oldukça detaylı bir şekilde bilinmektedir.
Bir ortam içinde oluşan mekanik titreşimlerin birim zaman içindeki tekrarlama sayısı
16 – 20.000 arasında olduğu zaman insan kulağı bu titreşimleri algılayabilir ve buna “ses”
adı verilir. Bir engele çarpmayan deniz dalgalarının frekansı 16’dan küçük olduğu için
duyulmaz. Yarasaların çığlıkları da 20.000’ den büyük frekansa sahip olduğu için duyulmaz.
Tıpta tanısal alanda kullanılan ultsasesin frekansı rutin uygulamalarda 2-15 Mhz’ dir.
163
Bu temel ünitenin dışında kullanım kolaylığı sağlayan çeşitli aksesuarlar, üretici
firmaların planlarına göre değişiklikler göstermektedir.
1980’ li yıllarda birden fazla sayıda örnek volümden elde edilen sinyalleri işleyebilen
aygıtlar geliştirilmiştir. Transduser’e doğru olan hareketler bir renkte, karşı yönde olanlar
başka renkte görüntülenir, karmaşık hareketler ara renkleri ve mozaikleri meydana getirir.
Dişhekimliğinde ultrason daha çok diagnostik amaçla, bunun yanı sıra sterilizasyon
öncesinde aletlerin temizlenmesi için kullanılmaktadır. Dişhekimliğinde kullanım bulduğu
alanlar:
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME
164
Son yıllarda giderek daha fazla kullanım alanı bulan nokleer tıp yöntemlerinin
geliştirilmesinde onkolojik çalışmaların önemi büyüktür. Pozitron yayılım tomografi ya da
kısa adıyla PET yöntemi ile vücuda zarar vermeden organların biyolojik ve metabolik
işlevleri incelenebilmektedir. En çok kullanılan radyoaktif madde flor 18 adı verilen
radyoaktif materyal ile işaretli şeker olup florodeoksiglikozdur.
ARTROGRAFİ
TME’ ye ait artiküler disk kompleksinin indirek görüntüsünü elde etmek amacıyla radyoopak
kontrast maddenin eklem boşluklarına enjeksiyonu ile gerçekleştirilir.
Artrografi özellikle yumuşak dokuya ve kıkırdak yapıya ait bilgiler verir. Artiküler
diskin şeklini ve pozisyonunun tespit eder. Kapsüldeki adhezyonları, perforasyonları ve
yapısal değişiklikleri saptar.
TOMOGRAFİ
1. Konvansiyonel Tomografi
Tekniğin temeli film, x-ışını tüpü ve sabit bir merkez etrafında dönen rijid bir ara bağlantıdan
oluşmaktadır. X-ışını tüpünün oluşturduğu hareket doğrultusunda farklı isimler alır. Röntgen
tüpünün tek yönde hareket ettiği tekniğe lineer tomografi denir. Tüpün birden fazla hareket
ettiği tomografi yöntemleri ise;
Elipsel
165
Dairesel
Trispiral
Hypacyloidal tomografilerdir.
Dezavantajları ise:
2. Bilgisayarlı Tomografi
(Bilgisayarlı Aksiyal Tomografi, Bilgisayarlı Rekontrüksiyon Tomografisi,
Bilgisayarlı Tomografik Görüntülüme, Aksiyal Tomografi)
166
neden olabilir. Bu nedenle üç boyutlu görüntü oluşturmaya yönelik bir ihtiyaç doğmuş ve
bilgisayar programları geliştirilmiştir (Bone beam CT). Üç boyutlu görüntüler kendi eksenleri
etrafında döndürülebilirler. Bunun yanında görüntüdeki eksternal yüzeyleri kaldırarak daha
derin anatomik oluşumların gözlenmesine de olanak verirler.
İki boyutlu görüntü veren bilgisayarlı tomografi ile üç boyutlu görüntü veren bilgisayarlı
tomografi mandibuler kondil kırıkları ile ilgili hemen hemen aynı bilgileri sağlamasına rağmen
üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ayrılmış kemik fraktürlerini daha iyi görüntüleyebilmektedir.
Bu görüntüler cerrahi planlama ve tedavinin değerlendirilmesi açısından çok önemli bilgiler
vermektedir. Ayrıca dental programlı BT’ de aksiyal, paraaksiyal ve cross-sectional
görüntülerde elde edilebilmektedir.
BT’ nin en önemli avantajlarından biri de lezyonların yoğunluk -1000 ile +1000
arasında değerlendirilmektedir. Sıfıra yakın eksiler (-10, -20) yağ dokuları, sıfıra yakın artılar
(+10, +30) sıvı yapıları, +300, +350 kalsifiye yapıları göstermektedir. +1000 ile en yoğun yapı
olan kemik yapısı belirlenmektedir.
Pahalı oluşu,
Metalik yabancı cisimlerin artefakt oluşturması (KBCT’ de söz konusu değil)
Doku spesifitesini tayin etmedeki yetersizliği
Solid bir kitlenin benin veya malin olup olmadığının ayırımının yapılamaması.
Farklı patolojideki benign lezyonları BT ile ayırt etmek imkansızdır. Bu nedenle bir
abse, malgin tümör veya hematomla aynı görünümde izlenebilir.
MRG, bilgisayarlı tomografi de olduğu gibi kesit alma temeline dayanan, ancak iyonizan
radyasyon yerine radyo frekanslarını kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Manyetik bir alan
içine yerleştirilen organizmanın moleküllerinde, değişken radyofrekans dalgalarının
uyarmalar sonucu ortaya çıkan sinyal değişikliklerini saptayarak görüntü oluşturan bir
yöntemdir. Başlıca sinyal kaynağı intra ve ekstrasellüler kompartmandaki sıvıdır.
167
TME anatomisi ve disfonksiyonlarının tanısı,
Özellikle eklem başı, artiküler çıkıntı ve mandibuler kondil görüntülenmesi,
Konjenital anomaliler: yarık dudak-damak, kistler,
Enfeksiyonlar: sinüzit ve tonsillit.
Beningn tömörler ve tümör benzeri oluşumlar: Hemanjiom, linfanjiom, nörofibrom
ve schwannom.
Malign tömörler: skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, lenfoma,
rabdomyosarkom ve çocukluk malignansileridir.
MRI’ nın avantajları:
Dezavantajları:
DİJİTAL GÖRÜNTÜLEME
168
dişler ve destek dokular hakkında geniş bilgi verir.
Dijital görüntülemede intraoral film yerine bir sensör (küçük bir dedektör) hasta ağzına
yerleştirilir ve konvansiyonel radyografide olduğu gibi, x-ışınları bu sensöre çarpacak
şekilde yönlendirilir. Sensörün yüzeyinde bir elektronik şarj oluşturulur. Bu elektronik sinyal
dijitize edilir veya dijital forma dönüştürülür.
Dijital sensör bu bilgiyi bilgisayara aktarır. Görüntü, sensör tarafından dijitize edildikten
sonra bilgisayarda işlenir. Görüntüyü elektronik olarak depolayıp saklamak için software
kullanılır. Saniyeler içinde görüntü ekranda belirir, yorumlama ve tanı için görüntü
güçlendirme işlemleri yapılabilir.
İntraoral görüntüler gibi panoramik ve sefalometrik görüntüler de, dijital görüntüleme
sistemi ile oluşturulabilir.
169
başka kullanıcılara ( örneğin, sigorta şirketleri, hastanın diğer hekimi gibi…) gönderilebilir.
4- Kayıpsız arşivlemeye olanak sağlayan imaj dosya formatıyla birlikte DICOM (Digital
Imaging and Communication in Medicine) standartları içerisinde bilgi akışına izin
vermelidir.
5- Tüm işlemler için gerekli olan süre filme eşit ya da daha az olmalıdır.
1- Üstün gri skala rezolüsyonu: Tanı, esas olarak kontrast farklılıklarına dayalı
olduğundan, bu avantaj önemlidir. Ayrıca, ilave radyasyon gerekmeksizin densite ve
kontrast değişiklikleri yapılabilmesi de önemlidir.
2- Radyasyon dozunun azalması: Sensörün filme oranla daha duyarlı olması nedeniyle,
E-grubu filme göre %50-90 daha az radyasyon gerektirir.
3- Görüntü oluşumu hızının artması: Anında değerlendirme olanağı sağlar.
4- Ekipman ve film giderlerinin azalması: Banyo cihazı, banyo solüsyonları,
konvansiyonel film giderlerini ortadan kaldırır. Karanlık oda gerektirmez. Buna bağlı çevre
kirliliği de azalır, çünkü kimyasal solüsyon ve kurşun folyolar kullanılmayacaktır. Ayrıca
karanlık oda - banyo işlemlerine bağlı hatalar da elimine edilmiş olur.
5- Büyütme, yakınlaştırma, renklendirme gibi özellikleri kullanıcıya önemli kolaylıklar
sağlar.
6- Randıman artışı: Dijital görüntüler, hastanın elektronik kayıtları içine konur, gerekirse
print edilir, başka bir hekime, konsültana, sigorta şirketine elektronik olarak transfer
edilebilir. Zaman kaybına yol açmaz.
7- Etkili hasta eğitimi: Hastanın eğitimi ve iletişimde etkili olarak kullanılır. Bilgisayar
ekranının filme göre daha büyük olması, bunda önem taşır.
170
Dijital görüntüleme sistemlerinin dezavantajları:
171
Sensör, bölgenin görüntüsünü alır ve monitöre aktarır. Işınlamadan sonra saniyeler içinde
görüntü ekranda belirir. Görüntü kapasitesini artırmak ve depolamak için software kullanılır.
Dijital radyografide kullanılan dental röntgen cihazının timer’ı saniyenin 1/100’i kadar kısa
süreli ışınlama yapmaya elverişli olmalıdır.
Kablolu sensörler:
Halihazırda 3 tip direkt sensör sistemi kullanılmaktadır. Bunlar kablolu sensörler olduğu için,
hasta, kablo uzunluğunun yeteceği alan içinde konumlanmış olmalıdır.
CCD (Charge Coupled Device)
CMOS/APS (Complementary Metal Oxide Semiconductor/Active Pixel Sensor)
CID (Charge Injection Device)
En sık kullanılan solid state dedektörlerden CCD ve CMOS dedektörler silikon bazlı yarı
iletkenlerdir ve x -ışınına görünür ışıktan daha hassas oldukları için yapılarında sintilatörler
bulunur. Bu sintilatörler yardımıyla x- ışını fotonları görünür ışığa çevirildikten sonra elektrik
şarjına dönüştürülür ve bilgisayarda anında dijital görüntü olarak karşımıza çıkar.
Nanofosfor sintilatörler üzerinde devam eden çalışmalar ileri dönemlerde,
artan ışık dönüşümü yeterliliği sayesinde daha az radyasyon dozu kullanımına ve
çok daha yüksek diagnostik kalitede görüntü elde edilmesine olanak sağlayacaktır.
172
CCD’ ye çarpan x-ışınları, silikondan elektronları serbest hale geçirir ve bir elektronik şarj
oluşturur. Her bir piksel dizilimi, kendisiyle reaksiyona giren elektron sayısıyla orantılı
elektronik şarj içerir. X-ışınları elektronları aktive edip, böyle elektronik şarj oluşturunca,
elektronik latent bir görüntü meydana gelir. Çünkü her piksel, bağlı olduğu bilgisayar
ekranında spesifik bir alana karşı gelir.
Daha sonra latent imaj bilgisayara aktarılır, depolanır, ekranda görünür imaj haline
getirilebilir veya bir kağıda basılabilir. X-ışınının uyarması ile CCD sensör görüntüyü
otomatik olarak oluşturduğu için, görüntünün rezolüsyonu, CCD sensörü içinde toplanabilen
kısıtlı sayıdaki piksel sayısı ile sınırlı kalmaktadır.
CMOS/APS: Diğer sensör sistemidir. CCD’ye oranla %25 daha fazla rezolüsyona sahip,
daha dayanıklı ve daha ucuzdur.
CID: Silikon bazlı, solid bir görüntüleme reseptörüdür. CCD’ ye çok benzer. Ancak
strüktürel olarak CCD’ den farklıdır. Görüntülerin işlenmesi için bilgisayar gerektirmez.
Kablosuz sensörler:
173
Işınlama öncesinde, PSP plakları önceki ışınlamadan kalan hayalet görüntülerin
eliminasyonu amacıyla yüksek yoğunluklu ışık ile doldurulur. Böylece, var olan artık görüntü
kalıntıları silinir ve plak bir sonraki ışınlama için hazır hale getirilir.
En iyi kalitedeki görüntülerin elde edilmesi açısından fosfor plakların ilk on dakikayı
geçirmeden taranması idealdir. Daha uzun süreler beklenmesi gerekiyorsa ve ilk
on dakika içerisinde tarama olanağı yoksa plakların ışık sızdırmayan bir ortamda
saklanması gerekir.
Fosfor plakları daha ince ve boyut olarak periapikal filmlere çok yakın olduğundan,
ağız içinde manipulasyonu kolaydır ve görüntü alanı CCD sensörlere göre daha geniştir.
Ayrıca, x-ışınına CCD sensörlere göre daha duyarlıdırlar ve rezolüsyonları yüksek olduğu
için tanısal kapasiteleri CCD sensörlerden daha fazladır.
Herhangi bir görüntüleme sistemi için rezolüsyon, o sistemin birbirine yakın objeleri
ayırdedebilme kapasitesidir. Dijital görüntülemede rezolüsyonu belirleyen nitelikler;
kontrast rezolüsyonu (grilik derecesi, dynamic range,)
uzaysal rezolüsyon (piksel sayısı).
Bilgisayar, sensörden gelen elektrik sinyali, ekranda görülebilen gri gölgelere dönüştürür.
Genellikle 256 gri tonu kullanır, yani bir piksel için sayı aralığı 0-255 arası olmak üzere 256’
dır. 256 gri tonu, sistemin 8 bit (2 8) olduğunu gösterir. En koyu gri (siyah) sıfıra, en açık gri
(beyaz) 255’e eşdeğerdir.
174
Dişhekimliğinde kullanılan birçok ticari dijital sistemin kontrast rezolüsyonu 8 bit’ tir. Daha
yüksek bit’lerde gri ton sayısı daha fazla olur, ancak görüntülerin saklanması için daha
yüksek hafıza kapasitesi olan bilgisayarların kullanılması gerekir.
Çok iyi bir detay için, sistemin uzaysal rezolüsyonunun, en küçük objenin boyutlarının en
az yarısı kadar olması gerekir. Örneğin, ayırt edilebilen en küçük objenin çapı 100 µm.
ise, bu objeyi çözümleyebilmek için gerekli olan sistem rezolüsyonu en az 50 µm.
olmalıdır.
Çözünürlük, mm’deki çizgi çifti sayısı (lines per mm - lp/mm) olarak ölçülür ve ifade edilir.
Çözünürlük hesaplamasında, düzgün radyoopak çizgilerin aynı genişlikte boşluklarla
ayrılmış olduğu özel test materyalleri kullanılır. Işınlama sonrasında gözlenebilen çizgi ve
birlikte olduğu boşluk, çizgi çifti olarak adlandırılır. Bir çizgi çiftini çözmek için en az 2
piksele gereksinim vardır. Bir piksel çizgi ve bir piksel de boşluk için gereklidir. 20 µm
piksel büyüklüğü için teorik olarak yaklaşık 25lp/mm rezolüsyon sağlanır. Kontrast
çözünürlüğünde olduğu gibi pratikteki gerçek uzaysal çözünürlük çok daha düşüktür.
Periapikal birçok filmin (E-grubu da dahil) rezolüsyonu ortalama 20 lp/mm.dir. Son
yıllarda geliştirilen sensörlerin çözünürlüğü ise 7-10’ dan 22 lp/mm’ye kadar çıkmıştır.
Sensörün hazırlanması: Dijital görüntülemede sensör, aynen konvansiyonel film gibi hasta
ağzına yerleştirilir. Farklı üretici firmalara göre sensör boyutu ve sayısı değişebilir, fakat her
sensör muhafazalı ve suya dayanıklılığı sağlanmış olmalıdır. Ağıza uygulanırken mutlaka
tek kullanımlık poşetler içinde olmalıdır, çünkü sterilize edilemez.
Sensörün yerleştirilmesi: Işın ve sensörün doğru ilişkisini tam olarak sağlamak için bir
ısırtma bloku ile ağıza uygulanmalıdır. Paralel teknik tercih edilir. Kullanılan film tutucu,
sensörü ağızda stabil tutar. Sensörler için özel olarak tasarlanmış tutucu cihazlar vardır.
175
Orijinal görüntünün işlenebilmesi ve güçlendirilmesi
Dijital sistem yazılımlarında ilave radyasyon kullanılmaksızın orijinal görüntü üzerinde
güçlendirmeye olanak sağlayan çeşitli araçlar vardır,
Bir görüntüyü geliştirmek, düzeltmek, analiz etmek veya bir miktar değiştirmek için yapılan
operasyonlar görüntü işleme (image processing) olarak bilinir.
Amaç, insan gözü için daha seçilebilir görüntüler yaratmak veya görüntü içeriğini analiz
ederek veri elde etmektir.
Günümüzde yazılım paketleri birçok görüntü güçlendirici teknik sunmaktadır :
görüntülerde 360° döndürme,
renk dönüşümü, renklendirme,
negatif resim,
üç boyutlu görüntü oluşturma,
çeşitli lineer ve anguler ölçümler ,
kontrast ve densite artırımları , histogram ve gama ayarı , ters kontrast,
keskinleştirme ve pürüzsüzleştirme,
kabartma, zum ve magnifikasyon,
aynı ekranda birçok görüntünün yanyana izlenebilmesi, karşılaştırılabilmesi,
görüntünün orijinal boyutunun 4 katına kadar büyütülebilmesi mümkündür.
Radyografta arka planda görüntü kirliliği yaratan ve dikkati dağıtan detayları azaltarak veya
ortadan kaldırarak, iki görüntü arasında var olan gerçek farkı ortaya çıkaran bir tekniktir.
İki dijital radyografın bir bilgisayar yazılımı yardımı ile üst üste konarak birbirinden
çıkarılması sonucu elde edilen son görüntüde farklılıkları tanımlamak kolaylaşmaktadır. Bu
teknik, kemik dokuda oluşan küçük densite farklılıklarını doğru ve güvenilir olarak
saptamayı sağlar. Kemikte oluşan % 5 oranındaki mineral kaybını bile ortaya koyar. Ancak,
iki görüntünün üst üste konarak birbirinden çıkartılması işlemi mükemmel bir radyografik
geometrinin sürekli olarak sağlanmasını gerektirdiği için zor bir yöntemdir.
176
PANORAMİK RADYOGRAFİ
Alt ve üst çene dental arkların ve onları destekleyen komşu yapıların tek bir tomografik
görüntüsünü oluşturan tekniktir.
Panoramik cihazlar tomografi prensibi ile çalışır. Tomografi prensibinde incelenecek kısım
önceden belirlenir. Buna “focal trough’’ (imaj tabakası) denir.
Panoramik radyografide bu tabakanın içinde bulunan objenin görüntüsü net olarak elde
edilir, bu tabakanın önünde veya arkasında kalan kısımlarda magnifikasyon, distorsiyon ve
bulanıklık oluşur.
Genellikle obje (hasta) sabit, ışın kaynağı ve film kaseti eşit hızla, fakat ters yönde hareket
eder. Bu sırada tüpten çıkan x- ışınları, film kaseti ile obje arasındaki
kurşun plakta bulunan küçük açıklıktan (kollimatör) objeyi geçerek filme ulaşır ve
tüm rotasyon boyunca objenin baştan başa görüntüsünü, kesitler halinde oluşturur.
Film kasetinin hareket hızı, ışının ,objenin filme daha yakın olan tarafındaki
dental yapıları geçme hızı ile aynıdır. Bu durumda filme uzak, tüpe yakın olan kısımlarda
ışın daha yavaş geçeceğinden, bu kısımlar imaj tabakasının dışında kalır ve distorsiyona
uğrar, magnifiye olur, bulanıklaşır.
Işınlama sırasında cihaz otomatik olarak bir, iki, üç, ya da sürekli olarak hareket eden çok
rotasyon merkezleri ekseninde yer değiştirerek ,çene arklarının kavisini
her noktada eşit uzaklıkta geçerek kesit görüntüleri oluşturur.
Günümüzde, dental arklardaki çeşitli farklılıklara bağlı oluşacak magnifikasyon ve
distorsiyonları en aza indirmek için, sürekli hareket eden çok rotasyon merkezli cihazlar
üretilmektedir.
177
bir arada görüntüleyen bir tekniktir.
178
Hasta başı bir sefalostat yardımı ile alından ve şakaklardan sabitlenir.
Çene ucu çene desteğine dayandırılır, doğru imaj tabakasını elde etmek için,
ısırtma çubuğunun çentiği alt ve üst anterior dişlerle ısırtılır. Bu şekilde hastanın antero-
posterior yönde doğru konumlandırılması sağlanır. Böylece alt ve üst keser dişler başabaş
gelir ve birbiri üzerine süperpoze olmaz.
Hasta ısırtma çubuğunu çentik ağız içinde kalacak şekilde önden ısırırsa dişler ve dental
arklar imaj tabakasının iç kısmında kalır, dişler tüpten (ışın kaynağından) uzaklaştığı için
tüp bu bölgeden daha hızlı geçer, sonuçta obje horizontal yönde kısalmış görünür, keser,
kanin ve premolar dişlerin mesio-distal çapları daha dar ve bulanık, premolarlar birbiri
üzerine süperpoze görünür.
Bunun aksine ısırtma bloku ve çentik önde, hasta daha geride konumlanırsa yani obje ışın
kaynağına yaklaşırsa ışın bu bölgeden kasete göre daha yavaş geçer, görüntü horizontal
yönde uzar, kanin ve keserlerin mesio-distal çapları daha geniş
ve bulanık görünür.
Hastanın sagital düzlemi cihazın tam ortasında,ısırtma çubuğunun üzerinde
ve yere dik olmalıdır. Hastanın başı orta hattan sağa veya sola doğru kayarsa horizontal
distorsiyon oluşur, başın kaydığı tarafta dişler daralır ve birbiri üzerine süperpoze olur.
Frankfurt düzlemi yere paralel olmalıdır. Çene ucu öne doğru eğilirse alt keserler imaj
tabakasının dışında kalır ve bulanık görülür, ayrıca hyoid kemik,
mandibula ön bölgeye süperpoze olur.
Hastanın başı geriye doğru konumlanırsa bu defa üst keserler imaj tabakasının dışında
kalır, bulanık görülür, sert damak üst dişlerin kökleri üzerine radyoopak olarak süperpoze
olur.
Hasta iki eli ile yanlarda bulunan pozisyonlandırıcı kollardan tutar,ayaklarını birleştirerek 20
cm. kadar öne doğru çıkarır, vücuda verilen bu ‘ski pozisyonu’ , boynun gerginliğini sağlar
ve vertebraların ön bölgeye süperpozisyonunu önler.
Hasta pozisyonlandırılıp, cihaz ışınlamaya hazır hale getirildiği zaman, hastaya dilini
damağına değdirmesi ve dudaklarını kapatması söylenir.
Hasta dilini damağına değdirmezse, buradaki hava boşluğu üst çene dişlerinin kökleri
üzerine radyolusent bir alan şeklinde süperpoze olarak bölgenin görüntüsünü bozar.
Dudakların kapatılmaması da aynı şekilde ön bölgede dişler üzerine radyolusent bir alanın
süperpoze olmasına neden olur.
179
Işınlama sırasında hareketsiz kalması gerektiği, hastaya söylenmelidir.
Endikasyonları:
Travmalarda, fraktürlerin teşhisinde,
20 yaş dişlerinin incelenmesinde,
Büyük ve çok sayıda patolojilerin teşhisinde,
Cerrahi planlaması ve tedavinin değerlendirilmesinde,
Diş gelişiminin değerlendirilmesinde, karışık dişlenme analizi ve
gelişimsel anomalilerde.
Dişsiz hastalarda protetik yönden ve rezidüel patolojilerin değerlendirilmesinde,
Preprotetik ve ortognatik cerrahi operasyonlarında,
Nazal kavite ve TME incelemesinde,
KBB ve plastik cerrahide,
Alt ve üst çene birden görülmek istendiğinde,
Trismus, kusma refleksi ve çocuklarda,
Mandibuler kanal ve diş ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır.
Avantajları:
İntraoral filmlere göre az sayıda film gerektirir.
Aynı film üzerinde süt, sürekli dişler ve çene ilişkisini incelemek kolaydır
(özellikle ortodontik amaçlı).
Dişsiz çenelerin tek filmle görülmesi protetik amaçla daha kolaydır.
Çene kırıklarının teşhis ve tedavisinin izlenmesi kolaydır.
Geniş alanı izleme olanağı vardır.
Kalite kontrolü daha kolaydır.
Uygulanması kolay ve kısa sürer, hasta kooperasyonu iyidir.
Radyasyon dozu, intraoral full-mouth görüntülemeye oranla oldukça azdır.
Dezavantajları:
Detay iyi değildir.
Çürük tanısı ve erken kemik değişikliklerini değerlendirmek için uygun değildir.
Magnifikasyon ve distorsiyon vardır.
Premolar bölgelerde süperpozisyon olabilir.
180
RADYOOPAK-RADYOLUSENT LEZYONLAR
ÇENELERDEKİ KİSTLER
Kist, keskin konnektif doku ile çevrili, epitelle sınırlı, içi sıvı ile dolu patolojik bir kavitedir.
Kistler çoğunlukla, çene kemiklerinde görülür. Çünkü kistlerin çoğu, diş formasyonundan
sonra arta kalan odontojenik epitelin çeşitli artıklarından kaynaklanır. Kistler, genellikle,
maksilla ve mandibulada kemik içinde oluşur, nadiren kondil ve koronoid proçeste görülür.
Kistler radyolusent olarak görülür, bazen içinde kemik septaları görülür. Kistler yavaş gelişir,
bazen dişlerin rezorbsiyonuna ve yer değiştirmesine neden olur.
ODONTOJENİK KİSTLER
Radiküler Kistler (periapikal kist, apikal periodontal kist veya dental kist):
Klinik özellikler:
Çenelerin en sık görülen kistidir. Devital dişlerden köken alır. Sekonder enfeksiyon
olmadıkça semptomsuzdur.
Radyografik görüntü:
Birçok vakada radiküler kistin merkezi, yaklaşık olarak devital dişin apeksidir. Arasıra
dişlerin distal veya mesial yüzeyinde aksesuar kanalın çıkış yerinde veya derin periodontal
cepte gelişir.
Periferinde genellikle iyi sınırlı kortikal bir sınır vardır. Eğer kist sekonder olarak
enfekte olursa kemiğin etrafındaki enfeksiyona karşı reaksiyon gelişir ve bu korteksin
kaybıyla sonuçlanabilir.
Eğer radiküler kist büyürse komşu dişlerin kökleri rezorbe olur veya yer değiştirir. Kist
antruma genişleyebilir, fakat kist içeriği ve antrumun internal yapısı arasında kortikal bir
sınır vardır. Maksilla ve mandibulanın kortikal dış yüzeyi genişler (ekspansiyon).
Ayırıcı tanı:
181
Apikal granülomadan küçük radiküler kistleri ayırt etmek mümkün değildir. Periapikal
semental displazinin erken safhası, radyolusent apikal skar, periapikal cerrahi defektlerde
ayırıcı teşhiste önemlidir. Anamnez yardımcı olur. Lateral kesicinin kökleri ve kanin
arasında konumlanmış maksiller lateral kesiciden kaynaklanan radiküler kistleri, lateral
periodontal kist veya odontojenik keratokistlerden ayırt etmek güçtür. Vitalite testi
uygulanmalıdır.
Rezidüel Kist:
Orijinal kistin tam olarak çıkarılamamasından kaynaklanan bir kisttir. En fazla bir dişin
çekiminden sonra geride kalan radiküler kist için kullanılır.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Her iki çenede de görülmesine rağmen mandibulada biraz daha fazla görülür. Mandibular
kanalın üzerindedir. Radyolusent olarak görülür. Uzun süreli kistlerde distrofik
kalsifikasyonlar görülebilir.
Dişlerin yer değiştirmesine veya rezorbsiyona neden olabilir. Kist maksillaya invaze
olabilir veya mandibuler kanala baskı yapabilir.
Ayırıcı tanı:
Hastanın anamnezi ve daha önceki radyografileri olmadan çenelerin soliter kistinin rezidüel
kist olup olmadığını tespit etmek güçtür.
Klinik özellikler:
182
Çenelerde görülen ikinci en sık görülen kisttir. Sürmemiş veya sürnümerer dişin kronu
etrafında gelişir. Klinik muayenede eksik diş veya dişler, şişlik, fasyal asimetri görülür.
Hastanın tipik ağrısı veya rahatsızlığı yoktur.
Radyografik görüntü:
Teşhis için en önemli nokta, mine-sement sınırına birleşmesidir. Tam kron üzerinde değil
lateralinden de gelişebilir. Maksiler üçüncü molarla ilişkili kist sıklıkla maksiller antruma
gelişir ve teşhis edilmeden önce oldukça büyük boyutlara ulaşabilir. Mandibuler moların
kronuyla birleşen kist ramusta çok uzak bölgelere uzanabilir. Kistin sınırları belirgindir.
Enfekte olursa korteks kaybolabilir.
Ayırıcı tanı:
Küçük dentigeröz kist ve hiperplastik follikül arasında teşhiste güçlük olur. Kistte kemikte
ekspansiyon ve dişin yer değiştirmesi düşünülmelidir. Normal follikül aralığı 2-3 mm’dir. 5
mm’ yi geçerse kist olarak düşünülür.
Küçük bir ameloblastik fibroma veya kistik ameloblastoma eğer içinde herhangi bir
yapı yoksa dentigeröz kistten ayırt edilemez. Histopatolojik tetkik gerekir. Mukoepidermoid
karsinoma ile de karışabilir.
Radyografik görüntü:
En fazla 1. molarlarda görülür. Kist bazen bilateraldir. Etkilenmiş molar dişin bukkal
furkasyonunda lokalizedir. Molar dişin kökleri üzerine superpoze olmasından bu bölgedeki
radyolusensi hemen göze çarpmaz. Bunun dışında sınırları düzgün bir radyolusensidir.
Etkilenmiş dişin kök ucu lingual kortikal kemiğe doğru gelir. Okluzal grafide kök apeksinin
anormal pozisyonu görülür. Bukkalde de ekspansiyon izlenir.
183
Odontojenik Keratokist:
Klinik özellikler:
Bazen sürmemiş dişlerden kaynaklanır. Genellikle semptom yoktur. Orta derecede şişlik
olabilir.
Radyografik görüntü:
Kistin içi radyolusenttir. İçerisindeki keratin radyoopak olarak görülmez. Eğer septa
var ise multiloküler görülür. İnternal büyüme gösterdiği için minimal ekspansiyon görülür.
Maksillada oluşursa maksiller sinüsün tümünü doldurabilir.
Ayırıcı tanı:
Perikoronal pozisyonda ise dentigeröz kist ile ayrılmalı, eğer mine-sement sınırının
apikalinde ve ekspansiyon yok ise odontojenik keratokisttir.
Lateral periodontal kist, diş kökünün lateral periodonsiyumundaki epitel artıklarından köken
alır.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
184
Lateral kesici ve ikinci premolara uzanan bölgede mandibulada sıklıkla gelişir.
İyi sınırlı radyolusensidir.
Küçük kistler, komşu dişin lamina durasını etkiler. Büyük kistler, komşu dişlere yer
değiştirtebilir ve ekspansiyona neden olur.
Ayırıcı tanı:
Klinik özellikler:
Çenenin yavaş büyüyen, ağrısız şişliğidir. Nadiren hasta ağrıdan şikayet eder. Bazı
vakalarda kortikal kemik rezorbe olur, kist yumuşak dokuda palpe edilebilir. Aspirasyonda
visköz, granüler, sarı sıvı gelir.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
İçinde radyoopasite yok ise dentigeröz kistle karışabilir. İnternal kalsifikasyon var ise
adenomatoid odontojenik tümör, ameloblastik fibroodontoma ve kalsifiye epitelyal
odontojenik tümörle karışabilir.
185
NONODONTOJENİK KİSTLER
Nazopalatin Kanal Kisti (İnsisiv kanal kisti, nazopalatin kist, median palatin kist,
median anterior maksiller kist):
Nazopalatin kanal, nazopalatin damarlar ve sinirleri olduğu kadar primitif duyu organı ve
nazopalatin bez kanallarının artıklarını içerir.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Nazopalatin kanal kistlerinin çoğu nazopalatin foramen veya kanalda görülür. Eğer kist, sert
damağa posteriora doğru gelişim gösterirse median palatinal kist olarak isimlendirilir. Eğer
iki santral arasında anteriora gelişirse, labial kemiği genişletip dişlerin ayrılmasına neden
olursa median anterior maksiller kist denir. Her zaman simetrik değildir.
İyi sınırlıdır. Spina nasalis kist üzerine superpoze olduğunda kalp görüntüsü oluşur.
Yuvarlak veya ovaldir. Kist radyolusenttir. Nadiren internal distrofik kalsifikasyonlar görülür.
Santral kesicilerin köklerini ayırır nadiren kök rezorbsiyonu görülür.
Ayırıcı tanı:
Büyük insisiv foramenle ayırt edilmelidir. 6 mm’ den büyükse foramen kist görüntüsüne
benzer. Bununla birlikte, klinik muayenede kistin ekspansiyonu, dişin yer değiştirmesi gibi
diğer değişiklikler tanıda yardımcıdır.
Okluzal grafiler, daha önceki çekilmiş grafilerle karşılaştırma, aspirasyon tanı için
kullanılabilir.
Asimetrik nazopalatin kisti, santral dişle birleşmiş radiküler kist veya granüloma ile
karıştırılabilir. Lamina dura varlığı veya yokluğu, santral kesici apeksindeki periodontal
ligament aralığının genişlemesi enfeksiyonu bildirir. Vitalite testi de yardımcı olur. Paralaktik
yöntemde ayırıcı tanı da kullanılabilir.
186
Klinik özellikler:
Nadiren görülen bu lezyon küçükse, hemen göze çarpmayan, nazolabial kıvrımın unilateral
şişliği olarak görülür, ağrı veya rahatsızlık ortaya çıkarabilir. Büyüdüğünde nazal kavite
tabanında kabarıklık, bazen obstrüksiyon, üst dudakta dolgunluk, burun deliklerinin
distorsiyonu görülür. Ünilateral bazen bilateraldir.
Radyografik görüntü:
Yumuşak dokuda olduğu için radyografta görüntü vermez. Bulunduğu bölgede basınçla
kemikte erozyona neden olursa radyolusent olarak görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Enfekte nazolabial kist nedeniyle oluşan şişlik dentoalveoler apseye benzeyebilir. Komşu
dişlerin vitalitesi önemli. Nazal fronkül de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Dermoid Kist:
Dermoid kistler, embriyonik hücrelerden köken alan teratomanın kistik bir formudur. Kist
epidermis ve kutanöz uzantılarla sınırlı, içi keratin ve sebasöz materyalle doludur (ender
olarak kemik, diş, kas, saç bulunur).
Klinik özellikler:
En çok 12-15 yaş grubunda, doğumdan sonra herhangi bir dönemde yumuşak dokulardan
gelişir. Yavaş gelişen şişlik, ağrısız, birkaç santimetre çapında lezyon, boyunda veya dilde
görülür. Palpasyonda kistin içeriğine göre yumuşak veya fluktuandır. Genellikle orta hatta
ve dişleri etkilemez.
Radyografik görüntü:
Dermoid kistler yumuşak doku kistleri olduğundan en iyi CT veya MR ile teşhis edilir.
Vücudun herhangi bir yerinde de görülebilen kistler nadir görülen gelişimsel bir
anomalidir.
CT’ de kistin etrafındaki yapı, komşu yumuşak dokudan daha radyoopak ve iyi sınırlı
görülür.
187
Konvansiyonel radyografta radyolusent görülür. Eğer içinde diş veya kemik var ise
şekil ve densitelerine göre radyoopasitesi değişir. CT’ de yumuşak dokular multiloküler
görünümde izlenir.
Ayırıcı tanı:
Lezyonlar klinik olarak, ranula (Wharton kanalının unilateral veya bilateral tıkanması)
tiroglossal kanal kisti, selülit, tümörler (lipom, liposarkom) ve submental bölgedeki normal
yağ dokusuyla karışabilir.
Median mandibuler ve globulomaksiller kistler, Uzun süre kabul görmemiş olan epitel
teorisi sonucu isimlendirilmiştir.
Basit kemik kisti özelliklerinden ve diagnostik görüntüde kist olarak görüldüğünden kistlerde
anlatılabilir. Fakat bu lezyonların gerçek kistler olmadığının bilinmesi önemlidir.
Basit Kemik Kisti (Travmatik kemik kisti, hemorojik kemik kisti, extravarsation kist,
ilerlemiş kemik kavitesi, soliter kemik kisti):
Basit kemik kisti konnektif doku ile çevrili kemik içinde bir kavitedir. İçi boş veya sıvı olabilir.
Fakat epitel sınırı olmadığından gerçek bir kist değildir. Etyolojisi bilinmemektedir.
Travmatik bir nedeni destekleyen vaka yoktur.
Klinik özellikler:
Ortalama 17 yaş civarında, erkeklerde daha sık görülen lezyondur. Multiple kemik kisti,
semento-osseoz displazi ile geliştiğinde görülür. Bu, daha yaşlı popülasyonda kadınlarda
daha sık görülür. Basit kemik kisti asemptomatiktir, fakat sekonder olarak enfekte
olduğunda ağrı ve hassasiyet olabilir. Her zaman olmamakla birlikte mandibulanın
ekspansiyonu ve diş hareketi mümkündür. Etkilenmiş bölgedeki dişler vitaldir.
188
Radyografik görüntü:
Etrafındaki kemiğe uyum sağlayan ince korteks iyi sınırlı olarak izlenir. İçi
radyolusenttir, fakat gerçek septa olmamasına rağmen multiloküler olarak görülebilir.
Nadir vakada yer değiştirme ve kök rezorbsiyonu bildirilmesine rağmen komşu dişler
etkilenmez. Minimal ekspansiyon görülebilir.
Ayırıcı tanı:
HİPERPİLAZİLER
Torus Palatinus:
Torus platinus, sert damağın orta hattında orta üçlüde meydana gelir.
Klinik özellikler:
Torus palatinus eksoztozların en sık görülenidir. Herhangi bir yaşta görülmesine rağmen
çocuklarda nadirdir.
Torus palatinusun hacmi ve şekli değişebilir, düz, lobuler, nodüler veya mantar gibi
tarif edilir. Kemik kitlesini normal mukoza örter, soluk görülebilir ve travmatize olduğunda
ülsere olur. Hastalar sıklıkla bu hiperpilazilerin farkına varmaz. Bu hiperpilazilerin farkına
vardıklarında ise bir anda ve çok çabuk büyüyen dokular olduklarında ısrar ederler.
189
Radyografik görüntü:
Maksiller periapikal veya panoramik radyograflarda torus palatinus sert damağa yapışmış
ve dens radyoopak gölge olarak görülür. Özellikle damağın orta ve ön bölgesinde gelişmiş
torus, maksiller dişlerin kökleri üzerine superpoze olur. Palatal torusun görüntüsü maksiller
molarların kökleri üzerinde görülür, fakat torus görüntüsü, filmin alındığı bölge ve x-ışınının
vertikal ve horizontal değişikliğine bağlı olarak farklı radyograflarda farklı şekillerde görülür.
Radyoopak gölgenin sınırı düzenli ve içi homojendir.
Torus Mandibularis:
Torus sıklıkla premolar bölgede tek veya multiple, unilateral veya bilateral olarak
gelişir. Hacmi değişir.
Radyografik görüntü:
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
190
Sınırları düzgündür bazen düzensiz görülebilir.
Klinik özellikler:
Enostoz asemptomatiktir.
Radyografik görüntü:
Mandibulada dişlerin olup olmadığı ile ilişkili olmaksızın premolar-molar bölgede görülür.
Sınırı düzenlidir. Radyoopak olarak görülür, bazen içinde radyolusent bölgeler bulunur.
Periapikal semental displazi, sınırında radyolusensinin görülmesi ile ayrılabilir. Enostoz, kök
apeksinde olduğunda periapikal sklerozing osteitise benzer. Periapikal osteitisde, periapikal
bölgedeki periodontal aralık genişlemiştir. Periapikal osteitis kök apeksinde görülür ve her
yönde simetrik olarak gelişir.
ODONTOJENİK TÜMÖRLER
Odontojenik epitelin gerçek bir oluşumu olan ameloblastoma, lokal ve devamlı invaze olan
bir tümördür. Agresiv fakat benin büyüme özelliklerine sahiptir. Dental lamina ve dental
organ artıklarından köken alan agresiv bir oluşumdur. Ameloblastomalar solid, multikistik
191
veya unikistik şekilde olabilir. Mural (duvar içinde) ameloblastoma, dentigeröz kistin
epitelinin sınırından şekillenir veya bir tek oluşum şeklinde gelişir.
Klinik özellikler:
Gençlerde (3 yaş) ve yaşlılarda (80 yaş) görülmesine rağmen, daha çok 20 ve 50 yaşlarda,
ortalama 40 yaşta daha çok görülür.
Radyografik görüntü:
Sınırları, kortikal sınırla düzenli olarak görülür. Küçük lezyonlar kistlerle karışır.
Maksillada sınırı düzensizdir.
Lezyonun içi tamamen radyolusenttir veya kemik septaları nedeniyle karışık olarak
izlenir. Bal peteği (değişik küçük boşluklar) veya sabun köpüğü (çeşitli büyüklüklerde daha
büyük kompartmanlar) şeklinde görülür. Posterior mandibulada daha büyük boşluklar
anterior mandibulada daha küçük boşluklar olur. Ameloblastomalar, aşırı kök
rezorbsiyonuna sıklıkla da dişin yer değiştirmesine neden olur.
Ayırıcı tanı:
Küçük uniloküler lezyonlar dentigeröz kistten ayırt edilmelidir. İnternal kemik septaları
ameloblastomada da önemli olduğundan, internal septaya sahip diğer tip lezyonlarda da
(odontojenik keratokist, giant hücreli granüloma, odontojenik miksoma ve ossifiye fibroma
gibi) benzer görüntü vardır. Odontojenik keratokistlerde ekspansiyon olmadan kemik
boyunca büyümeye eğilim vardır. Giant hücreli granülomalar, genellikle daha genç yaşta
192
daha granüler ve düzensiz septaya sahiptirler. Odontojenik miksomalarda, bir veya iki adet
ince, keskin düz septa vardır.
Nadiren görülen oluşumlardır. Kemik içinde lokalizedir. Amiloid benzeri materyal içinde
mineralize bir yapı üretir.
Klinik özellikler:
Ayırıcı tanı:
İçi tamamen radyolusent olan lezyonlar dentigeröz kistleri hatta ameloblastomaları taklit
eder. Adenomatoid odontojenik tümör, ameloblastik fibroodontoma ve kalsifiye odontojenik
kist gibi radyoopak alanları olan diğer lezyonlar da benzer görüntü verirler. Bununla birlikte,
hastanın yaşı ve lokalizasyon tanıya yardımcı olur.
Odontoma terimi, radyografik ve histolojik olarak olgun mine, dentin, sement ve pulpa
ürünleri ile karakterize bir tümörü tanımlar.
193
Dental dokular yığın halinde görülürse kompleks odontoma, bir çok diş formunda ise
kompound odontomadır.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Odontomalar, normal diş erupsiyonu ile birlikte olur. Birçok odontoma (%70),
gömülülük, malpozisyon, aplazi, diastema, malformasyon ve komşu dişin devitalize olması
gibi anormalliklerle birlikte görülür. Kompleks odontomaların büyük kısmı çenenin
ekspansiyonuna neden olur.
Ayırıcı tanı:
İyi tanımlanmış bir lezyondaki diş benzeri radyoopak yapılar kompound odontomanın
tanımını kolaylaştırırlar. Kompleks odontomalar, sürmemiş molar dişlerle birlikte görülen
semento – ossifiye fibromalardan daha radyoopak olması ile ayırt edilir. Odontomalar daha
genç kişilerde görülür.
194
Bununla beraber, eğer semental displazi lezyonu tek ve dişsiz bölgede oluşursa
daha zor ayırt edilir.
Ameloblastik fibromalar iyi huylu karma odontojenik tümörlerdir. Bunlar gelişimin neoplastik
diferasyonu ve dental papillanın primitif mezenşimal kompenentleri ile birlikte erken
fonksiyonel ameloblastların neoplastik proliferasyonu ile meydana gelir. Mine, dentin ve
sement bu tümörde oluşmaz.
Klinik özellikler:
Ameloblastik fibromaların özellikleri tümüyle iyi huyludur. Büyük bir kısmı diş oluşumu
döneminde, ortalama 15. yaşta oluşur. Bunlar genellikle ağrısız, yavaş büyüyen ve ilgili
dişin yer değiştirmesine neden olan lezyonlardandır. En yaygın semptomu, şişlik ve okluzal
ağrı olmasına rağmen tümör, rutin dental radyografik muayenede teşhis edilir.
Lezyon büyükse ekspansiyon olabilir. İlişkili olan diş veya dişlerin erupsiyonunu önler
veya apikal yönde yer değiştirmesine neden olur.
Ayırıcı tanı:
Küçük dentigeröz kist veya hiperplastik follikülden ayırt etmek güçtür. Aslında radyolojik
özellikler bu üçünü birbirinden ayırt etmeye yeterli değildir. Bu tümör ameloblastoma ile
benzer özelliklere sahiptir. Bununla beraber ameloblastik fibroma daha erken yaşlarda
görülür ve ameloblastomadaki septa daha belirgin ve kabadır.
Ameloblastik Fibro-Odontoma:
195
Klinik özellikler odontomalara benzer. Lezyonların çoğu mandibulanın posterior
yüzünde oluşur.
Ayırıcı tanı:
Lezyonun içinde kalsifikasyonlar izlenmezse ameloblastik fibroma ile ayırt edilmez. Gelişen
odontomadan ayırt etmek güçtür, fakat bu tümörler daha radyolusenttir (yumuşak doku
kompenentine bağlı olarak).
Nadir görülür. Odontojenik epitelin agresiv olmayan tümörüdür. İlk olarak Stafne tarafından
rapor edilen bu lezyon, klinik ve mikroskobik özellikler ve prognozu ile ameloblastomadan
keskin sınırlarla ayrılır. Tümörün orijini mine organ epitelidir ve karma tümör olarak
sınıflandırılır. Santral ve periferal tümörler oluşur. Santral tümörler, folliküler tip (gömülü
dişin kronu ile birleşmiş) ve ekstrafolliküler tip (gömülü diş yok) olarak ayrılır. Santral
lezyonların yaklaşık % 75’i folliküler tiptir.
Klinik özellikler:
İkinci on yılda, ortalama 16 yaşta görülür. Tümör yavaş gelişen ağrısız şişlik ve asimetri
sıklıkla eksik dişle ilişkilidir.
Radyografik görüntü:
Maksillada kesici, kanin ve premolar bölgede gömülü dişle birlikte görülür. Dişin büyük bir
kısmını sarar, mine-sement sınırına birleşmez.
196
Ayırıcı tanı:
Mezenşimal Tümörler
Odontojenik miksomalar sık görülmez. Lokal, invaziv olup, odontojenik mezenşimden köken
alır (dişin primitif mezenşim yapıları, dental papilla, dental folikül, periodontal ligament veya
odontojenik epitel artıkları)
Klinik özellikler:
Herhangi cinsiyet ve yaş seçmez. Yavaş büyür, ağrı görülebilir. Şişlik olabilir. Tedavi
edilmezse oldukça büyür. Maksiller sinüse invaze olur. Tümör kapsülsüzdür, bu nedenle
rekürrens oranı fazladır.
Radyografik görüntü:
Büyük bir kısmı radyoopak ve radyolusent karışık olarak izlenmesine rağmen, kist
gibi de görülebilir. Uni veya multiloküler görülebilir. Lezyonun radyografik görüntüsü
multiloküler olduğunda bal peteği veya tenis raketine benzetilebilir. Ancak bazen ince
loküller, farklı olarak radyolusent bölgeyi bölerlerse sabun köpüğü görüntüsü de olabilir. CT
ve MR görüntüleri lezyonun büyüklüğünü, komşu dokularla ilişkisini, lezyon ve sağlıklı doku
arasındaki sınırı iyi belirlediklerinden cerrahi tedavi planlaması için yararlı olacaktır.
Ayırıcı tanı:
197
Hemanjiomda aspirasyonda kan gelir, miksomada çoğu kez hiçbir ürün elde edilmez.
Hemanjiomlarda lezyon üzerinde pulsasyon hissedilir.
Klinik özellikler:
Kadınlardan daha fazla erkeklerde görülür ve genç yaşta ortaya çıkar. Tümör yavaş gelişen
soliter bir lezyondur, fakat dişler yer değiştirebilir. İlgili dişler vital ve sıklıkla ağrılıdır. Ağrı
hastadan hastaya değişir ve ağrı kesiciler etkilidir.
Radyografik görüntü:
Mandibulada özellikle premolar veya birinci molar bölgesinde görülür. Kortikal kemikle iyi
sınırlı radyoopak ve kortikal sınırın içinde radyolusent bir bant mevcuttur. İnternal yapının
büyük kısmı radyoopak olan karışık radyolusent ve radyoopak lezyonlardır. Amorf ve araba
tekerleği görüntüsündedir. Sement kitlesinin densitesi zarf gibi kökün dış hattını sarar.
Eğer kökün dış hattı belirgin olursa çeşitli miktarlarda eksternal rezorbsiyon görülür.
Eğer tümör yeterince büyük olursa ekspansiyon izlenir.
Ayırıcı tanı:
Periapikal semental displazinin soliter lezyonu ile karışır. Bazı vakalarda ayırıcı tanı zordur.
Genellikle, benin sementoblastoma etrafındaki radyolusent bant daha iyi izlenir ve semental
displaziden daha uniformdur. Birinci molar bölgesindeki sementoblastoma, semental
displaziden daha yuvarlak şekillidir.
198
(Basit odontojenik fibroma ve odontojenik fibroma):
Klinik özellikler:
11-39 yaşları arasında, daha fazla kadınlarda görülür. Asemptomatiktir. Etkilenmiş dişlerde
mobilite, ayrıca şişlik olabilir.
Radyografik görüntü:
Daha küçük lezyonlar uniloküler, daha büyük lezyonlar multilokülerdir. İnternal septa
ince ve düzdür. Bazı lezyonlar tümüyle radyolusenttir, ama organize olmayan
kalsifikasyonlar görülür. Ekspansiyona neden olur. Dişin yer değiştirmesi sık olarak görülür,
kemik rezorbsiyonu da rapor edilmiştir.
Ayırıcı tanı:
Odontojenik fibromada ince ve düz septa var ise yalnızca radyografik kriterlerle odontojenik
miksomadan ayırt etmek güçtür. Eğer granüler septa var ise radyografik görüntüsü giant
cell granülomaya benzer.
NON-ODONTOJENİK TÜMÖRLER
Nörolemma (Schwannoma):
Klinik özellikler:
Yavaş büyür, herhangi bir yaşta görülür, kadın erkek dağılımı eşittir. Mandibula ve sakrum
en sık rastlanılan bölgelerdir. Genel şikâyet şişliktir. Ağrı sık olmamasına rağmen, inferior
kanaldan orijin alan lezyonlarda parastezi olur.
Radyografik görüntü:
Nörolemma daha fazla mandibulayı etkiler. Yavaş büyür, kenarları iyi sınırlıdır.
199
Uniform radyolusensi vardır. Dış hattı akrep şeklinde olduğunda multiloküler
olmamasına rağmen öyle görülür.
Ayırıcı tanı:
Ayırıcı tanıda, kötü huylu lezyonların kanaldan aşağı doğru genişlemesi önemlidir.
Kötü huylu lezyonlarda irregüler genişleme ve kanalın kortikal sınırının destrüksiyonu ile de
farklı görüntü oluşturur.
Nörom (Amputasyon nörom, travmatik nörom):
İsmine rağmen, nörom bir oluşum değildir. Periferal sinir bölgesinde fraktür sonrası skar
dokularının anormal proliferasyonu ile iyileşen sinir liflerinin aşırı büyümesidir.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Diğer iyi huylu nöral tümörlerden bu lezyonu ayırt etmek mümkün değildir.
Nörofibroma (Nörinoma):
Nörofibromalar Schwann hücreleri ve sinir liflerinin bir kısmının proliferasyonu ile oluşan iyi
huylu, iyi sınırlı lezyonlardır.
200
Klinik özellikler:
Herhangi bir yaş grubunda ve genç hastalarda görülür. Mandibuler sinirle birleşmiş
nörofibromalarda ağrı ve parestezi olur. Korteks perfore olabilir.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Nörofibromatöz deride kahverengi lekeler, multiple periferal sinir tümörleri, deride, sinir
sisteminde, kemiklerde, endokrin organlar ve kan damarlarında displastik değişiklikleri
içeren bir sendromdur.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Mezodermal Tümörler
Osteom:
201
Klinik özellikler:
40 yaşından daha yaşlı kişilerde görülür. Kemikte asimetri ve çenede sert şişlik tek
semptomdur. Şişlik, ağrısızdır. Tümörü kaplayan mukozanın rengi normaldir ve serbestçe
oynayabilir.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Genellikle karakteristiktir. Teşhiste problem olmaz. Bununla birlikte kondil başını ilgilendiren
osteomaları osteokondrom, osteofit ve kondiler hiperplazilerden ayırmak zor olabilir.
Koronoid proçesi ilgilendirenler osteokondromla benzer görüntü verir.
Santral Hemanjiom
Birçok vakada gerçek hemartom olmasına rağmen bir oluşuma benzeyen kitle, kan
damarlarının proliferasyonudur. Santral tipi vertebra ve kafatasında görülür. Lezyonların
orijininde gelişimsel veya travma olabilir.
Klinik özellikler:
202
Hemanjiomlar kadınlarda daha fazla görülür. Büyüme yavaştır. Şişlik ağrılı olabilir veya
olmayabilir. Oskültasyonda pulsasyon tespit edilebilir. Mental sinirde gelişmişse deride
anestezi olabilir. Lezyon dişlerin migrasyonu ve kaybına neden olabilir. Etkilenmiş dişlerin
gingivasında kanama meydana gelebilir. Aspirasyonda kan gelir.
Radyografik görüntü:
Hemanjiomlar mandibulada maksilladan iki kat daha fazla görülür. Mandibulada inferior
alveoler kanalda, ramusda ve posterior corpusta görülür. Sınırları düzenlidir, bazı vakalarda
malin tümörlere benzer şekilde düzensiz görülür. Güneş ışınları şeklindedir. Kan damarları
etrafında rezidüel kemik olursa multiloküler görünüm olabilir. Küçük radyolusent loküller, iyi
sınırlı trabeküllerle çevrilmiş büyümüş kemik iliği boşluklarına benzer. Bu balpeteği
görüntüsüne benzer. Bazı lezyonlar tümüyle radyolusenttir. Hemanjiom yumuşak doku ile
birleşirse flebolit oluşumu görülür. Bölgedeki dişlerin kökleri rezorbe olabilir veya yer
değiştirebilir. İlgili kemik genişler ve kaba internal trabeküller görülür. Gelişen diş daha fazla
büyür ve daha erken sürer.
Ayırıcı tanı:
Arteriovenöz Fistül
(A-V defect, A-V shunt, A-V aneurysm ve A-V malformasyon):
Arteriovenöz (A-V) fistül (nadir görülür) arter ve ven arasındaki direk bağlantıdır. Genellikle
travmadan kaynaklanır. Bazı vakalarda gelişimsel anomalidir. Vücudun herhangi bir yerinde
meydana gelir. Yumuşak dokuda, alveoler proçesde, çenelerde. Baş ve boyun en sık
görülen bölgedir.
Klinik özellikler:
Lezyon kemikte gelişirse, kitle ekstraosseöz yumuşak dokuda görülür. Yumuşak dokudaki
şişliğin rengi mordur. Şişliğin palpasyonu veya oskültasyonu pulsasyonu ortaya çıkarır.
Diğer yandan, ne kemik ne de yumuşak doku genişlemezse klinik olarak pulsasyon açığa
çıkmaz. Aspirasyonda kan gelir. Bu lezyonların hemorojik doğasının tanımlanması, ilgili
dişin çekilmesinin hemen ardından ölüm tehlikesini doğuracak kanama ihtimali nedeniyle
çok büyük önem taşır.
Radyografik görüntü:
203
Kenarları iyi sınırlıdır. Kemik içindeki genişlemiş damarın eğri yolu multiloküler
görünüm verebilir. Aksi halde, görünüm radyolusenttir. Santral lezyonlar ve komşu yumuşak
dokudaki lezyonlar kemikte aşınmaya neden olabilir ve bu ise kemikte iyi tanımlanmış kist
benzeri lezyonlara neden olabilir. Hemanjiomda açıklandığı gibi inferior alveoler kanalda
değişiklik olabilir.
Ayırıcı tanı:
A-V anevrizması için görünüm nadiren spesifik değildir. Ayırıcı tanıda hemanjioma benzer
multiloküler lezyonlar görülür. Bununla birlikte, inferior alveoler kanalla ilişkisi ayırımda
önemlidir.
Osteoblastoma (Giant osteoid osteoma):
Osteoblastoma, osteoid ve kalsifik dokulu osteoblastın nadir görülen iyi huylu tümörüdür.
Bu tümör, daha çok genç bireylerin spinasında meydana gelir.
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Osteojenik sarkomanın iyi tanımlanmış olması ayırıcı tanıda önemlidir, çünkü histolojik
görüntüsü birbirine benzer.
204
Osteoid Osteoma:
Çenelerde oldukça nadir görülen iyi huylu tümörlerdir. Bazıları osteoblastomanın bir çeşidi
olarak düşünürler.
Klinik özellikler:
10-25 yaş grubunda erkeklerde daha sık görülür. Lezyonların çoğu femur ve tibiada nadiren
çenelerde görülür. Antienflamatuar ilaçlarla ortaya çıkan kemikteki aşırı ağrı karakteristiktir.
Ek olarak, kemik üzerindeki yumuşak dokular şiş ve yumuşaktır.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Sklerotik lezyon olduğunu gören klinisyen, skleroze osteit, semento ossifiye fibroma, benin
sementoblastoma ve semental displazi olarak düşünebilir.
KARSİNOMALAR
Primer intraosseöz karsinom, oral mukozanın yüzey epiteliyle orijinal ilişkisi olmayan
çeneden köken alan skuamöz hücreli karsinomdur.
Klinik özellikler:
205
Nadir olarak görülür. Büyük boyutlara ulaşıncaya kadar sessiz kalır.
Ağrı, patolojik fraktür ve dudakta parastezi gibi sinir anormallikleri ve lenf adenopati
tümörle birlikte meydana gelir. 4. ve 8. dekatlarda erkeklerde daha sık görülür.
Radyografik görüntü:
Sıklıkla dilin lateralinde gelişir. Ayrıca kemikte, sıklıkla mandibula molar bölgede görülür.
Ayırıcı tanı:
Lezyonlar agresiv olmazsa, düzgün bir sınır ve radyolusent görüntü ile periapikal kist ve
granülomalara benzer. Lezyonların merkezi, dişin apeksinde değil ise odontojenik kist ve
tümörlerden ayrımı güç olur.
Sınırı, geniş kemik destrüksiyonu ile infiltrasyonu gösteriyor ise multiple myeleoma,
fibrosarkoma ve dental kistlerden kaynaklanan karsinomadan ayırt edilmelidir. Oral
kavitenin muayenesi özellikle yüzey epiteli yüzeysel skuamöz hücreli karsinomadan bu
durumları ayırt etmeye yardımcı olur.
Klinik özellikler:
Ağrı vardır. Şişlik olabilir. Fistül formasyonu ve rejonal lenfadenopati, patolojik fraktür
meydana gelebilir.
206
Radyografik görüntü:
Odontojenik kistlerin bulunduğu her yerde görülebilir, isminden de anlaşıldığı gibi, dişi
destekleyen bölgelerdedir. Kist duvarında küçük bir lezyon ise düzenli ve kortikal sınırı
vardır. Bu durumda normal kistten ayırımı zordur. Malin dokular kist sınırı ile yer
değiştirdiğinde düzgün sınır kaybolur. İlerlemiş lezyonda düzensiz ve kortikal kemik kaybı
görülür.
Bu lezyonda kemik üretimi durur ve tamamıyla radyolusent görülür.
Dental kistten kaynaklanan karsinom, burun tabanı veya çenenin inferior sınırı gibi
komşu kortikal sınırlar veya komşu dişlerin lamina durasında incelme ve kaybına yol
açabilir. Alveoler proçesin tümüyle destrüksiyonuna da neden olur.
Ayırıcı tanı:
Dental kist enfekte olursa, normal kortikal sınır kaybolur ve daha önceden kist kaynaklı
malin lezyona benzer görüntü verir. Bununla birlikte enflame kistlerde, kist lümeninde
mevcut enflame ürünlerden reaktif periferal sklerozis ortaya çıkar. Bu normalde malin
transformasyona uğrayan kistte görülmez. Malesef bu ikisini radyolojik olarak ayırt etmek
güç olabilir. Ayrıca histolojik muayene gerekir. Tek lezyon olarak görülen multiple
myelomadan ayırt etmek de güçtür.
Klinik özellikler:
Çenelerin diğer malin tümörlerine benzemeyen santral mukoepidermoid tümör, benin tümör
ve kiste benzer. Şişlik aylar ve yıllarca mevcut olabilir ve fasyal asimetriye neden olabilir.
Hasta dişlerini hareket ediyormuş veya protezi uzun süre sabit kalmıyormuş gibi
hissedebilir. Parestezi, rejonel lenfadenopati görülür.
Radyografik görüntü:
Mandibuler molar bölgede, odontojenik tümörler gibi mandibuler kanal üzerinde meydana
gelir.
207
benzer özelliktedir. Lezyonlar multiloküler olarak veya ince ve kalın kortikal septa ile
bölünmüş kompartmanları tanımlamak için ya sabun köpüğü ya da bal peteği görüntüsü
olarak tarif edilir.
Komşu normal kemik duvarlarını genişletir. Mandibuler kanala baskı olabilir veya
lateral ve mediale doğru itebilir. Bu özellikler malin tümörlerden çok iyi huylu tümörlere
benzer. Komşu lamina dura kaybolmasına rağmen, dişler bu hastalık ile büyük oranda
etkilenmemiştir.
Ayırıcı tanı:
Ameloblastoma ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Fakat ikisini ayırmak mümkün değildir.
Klinik özellikler:
Klinik olarak iyi huylu ameloblastomaya benzer. Metastatik yayılım, servikal lenf nodüllerine,
akciğer veya diğer organlara, iskelete özellikle spinaya olabilir. Lokal yayılım komşu
kemikler, konnektif doku ve tükürük bezlerine olur. 1. ve 6.dekatlarda, kadınlardan daha çok
erkeklerde görülür.
Radyografik görüntü:
Bu lezyonlar, uniloküler veya ameloblastomadaki gibi bal peteği veya sabun köpüğü
görüntüsü veren multiloküler yapı olarak izlenir.
Dişler tümörle birlikte hareket edebilir ve iyi huylu tümördeki gibi kök rezorbsiyonu
görülür.
Ayırıcı tanı:
208
Histolojik değerlendirme ayırıcı tanıda önemlidir.
SARKOMALAR
Kemiği oluşturan osteoblast kaynaklı kötü huylu tümörlerdir. Daha çok mandibulada
gözlenir.
Klinik özellikler:
Hızlı büyüyen, ağrısız kitlelerdir. Oral mukozada ülserasyon, dişlerde mobilite, yer
değişikliği, diş kayıpları görülür. En sık rapor edilen belirti ve bulgu teşhisten 6 ay önce
başlayan şişliktir ve çok çabuk ilerler. Parestezi, rejonal lenfadenopati ve çenelerde asimetri
meydana gelir.
Radyografik görüntü:
Korteksi genişletme eğilimi olmaksızın, düzensiz sınırları olan kemik harabiyeti görülür.
Lezyon periosta direk olarak invaze olursa güneş ışınları veya fırçamsı trabeküller
görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Kondrosarkoma:
209
Klinik özellikler:
Uzun süreli lezyonlarda sert ve sıkı kitle mevcuttur. Bu lezyonların büyümesi ağrı, baş
ağrısı ve deformiteye neden olur.
Radyografik görüntü:
Yavaş büyüyen, iyi huylu tümörlere benzeyen görüntüsü vardır. İyi sınırlıdır, bazen komşu
kemik dokuya karışır, güneş ışınları ve fırçamsı görüntü olabilir. Merkezinde kalsifikasyon
görüntüsüyle radyoopak ve radyolusenttir. Diffüz kalsifikasyonlar, granüler veya buzlu cam
gibi görülür.
Ayırıcı tanı:
Fibrosarkom:
Klinik özellikler:
Kadın ve erkeklerde eşit ve 4.dekadda görülür. Yavaş veya hızlı gelişen lezyonlarda
semptomlar benzer. Kemik içindeki kitle ağrı ile birleşmiştir. Yumuşak dokuya invaze olur.
Patolojik fraktür olabilir. Üzerindeki mukoza ileri dönemlerde eritematözdür ve ülsere
olabilir. Trismus görülebilir.
Radyografik görüntü:
210
Soliter ve pürtüklü radyolusensiyi diğer santral kötü huylu tümörlerden ayırt etmek güçtür.
Enfekte olmuş dental kistlerde de, komşu kemikte görülen periferal sklerozis ayırt
edicidir.
Klinik özellikler:
Ölümcül, sistemik bir kötü huylu oluşumdur. Hastada yorgunluk, kilo kaybı, ateş, kemik
ağrısı ve anemi vardır.
Oral olarak, hastalar dental ağrı, şişlik, hemoroji ve paresteziden şikayet edebilir
veya hiç şikayetleri olmaz.
Radyografik görüntü:
Mandibulada daha sık görülür. Multiple myelom lezyonlarının sınırı belirgin, fakat kortikal
kemik yoktur. Kemik reaksiyonu ile ilgili herhangi bir bulgu yoktur. “Zımba deliği” olarak
tanımlanmıştır. Bununla birlikte pürtüklü ve hatta infiltratif olduğu görülür. Tedavi edilmemiş,
destrüksiyonun agresiv bölgesi multiloküler görülebilir.
Ayırıcı tanı:
Osteomyelit eğer şiddetli ise benzer görüntü verir, bununla birlikte görünür neden
mevcuttur.
Basit kemik kisti mandibulada bilateraldir.
211
Çenelerin genel radyolusent görünümü hiperparatroidizmle karışır. Anormal kan
kimyası ayırıcıdır.
Değişen tip ve şiddetteki heterojen tümörler ailesel olduğunu tarif eder. Bu hastalığın
sınıflandırılması güçtür. Histolojik görüntülerine göre, düşük, orta ve yüksek derece tümör
olarak sınıflanır.
Klinik özellikler:
Her yaş grubunda görülür, fakat ilk on yılda nadirdir. Maksiller sinüs, damak, tonsiller bölge
ve kemikte primer ve sekonder yayılım bölgeleri olabilir. Hastalarda yorgunluk, gece
terlemeleri, kaşıntı ve kilo kaybı vardır. Palpe edilebilen ağrısız şişlik, lenfadenopati
çenelerin izole lezyonları ile birleşir. Lezyon bazen ağrı ve ülserasyona neden olur.
Lenfomada mevcut dişler, destek kemik kaybı olduğunda mobildir.
Radyografik görüntü:
Çoğu baş ve boyun bölgesindeki lenf nodüllerinde meydana gelir. Ekstra nodül olarak
maksiller sinüs, posterior mandibula ve maksiller bölge etkilenir.
Öncelikle ilgili kemikte meydana gelir, eğer tedavi edilmezse alttaki korteksin
destrüksiyonuna neden olur. Yuvarlak multiloküler, dış korteks sınırını bozan lezyonlar
görülür. Sınırları düzensiz ve invazivdir.
Maksiller sinüste antral duvarlar etkilenir. Radyografik olarak maksiller sinüs içinde
veya dışında yumuşak doku kitlesi izlenir.
Ayırıcı tanı:
212
Apikal rarefying osteitisten de ayırmak güçtür, bununla birlikte, radyografinin dikkatle
incelenmesi sonucunda infiltratif sınır ve komşu kemikte harabiyet izlenir.
Lösemi, hemopoetik stem hücrelerinin malin tümörüdür. Malin hücreler normal kemik iliği
hücreleri ile yer değiştirir ve periferal kana yayılır.
Klinik özellikler:
Kronik lösemili hastaların herhangi belirti ve şikayetleri yoktur. Akut lösemili hastalar zayıflık
ve kemik ağrısı ile kendilerini hasta hissederler. Solgunluk, spontan hemoroji,
hepotomegali, splenomegali, lenfdenopati ve ateş mevcuttur. Oral semptomlar genellikle
yoktur, eğer olursa diş kaybı, peteşi, ülserasyon, sertliğini kaybetmiş ve büyümüş gingiva
görülür.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Klinik radyolojik olarak apikal lezyonlu dişin dikkatli yapılan muayenesinde rarefying
osteitis nedeni açıkça görülmez.
213
ÇENELERDE KEMİĞİ İLGİLENDİREN HASTALIKLAR
KEMİK DİSPLAZİLERİ
Fibröz Displazi:
Klinik özellikler:
Fibröz diplazinin soliter formu tüm vakaların % 70’ idir ve en fazla çeneleri ilgilendirir. En sık
rastlanan bölgeler sırasıyla kaburga, femur, tibia, maksilla ve mandibuladır. Multiple formu
genellikle 10 yaş altındaki çocuklarda görülür. İskeletsel büyüme durduğunda lezyonlar
statik hale gelir, fakat proliferasyon devam edebilir. Lezyon hamilelikte oral kontraseptif
kullanımı ile aktif hale gelir. Hastalığın semptomları orta derecede veya yoktur. Soliter
lezyonlar tesadüfen radyografta görülür. Hastalar alveoler proçeste büyüyen deformite veya
unilateral olarak yüzde şişlik şikayetiyle gelebilir.
Radyografik görüntü:
Maksillada posterior bölgede daha fazla görülür. Sıklıkla unilateraldir. Sınırları düzensizdir.
Fibröz displazinin densitesi ve trabeküler yapısı değişir. Lezyonun içi çoğunlukla normal
kemikle karşılaştırıldığında daha radyolusent, daha radyoopak veya karışık olabilir. Erken
lezyonlar, olgun lezyonlardan daha radyolusenttir.
Anormal trabeküller, normal trabeküllerden daha çeşitli, irregüler şekilli, daha kısa ve
daha incedir. Buzlu cam, portakal kabuğu, atılmış pamuk veya amorf dens yapıya
benzetilebilir.
Ayırıcı tanı:
214
Hiperparatiroidizm gibi metabolik kemik hastalıklarına benzer. Bu lezyonlar bir çok kemiği
etkiler ve bilateraldir, fakat fibröz displazide ekspansiyon gelişir. Paget hastalığı benzer
görüntü verir, ekspansiyon olur fakat daha yaşlı grupta oluşur ve mandibulada gelişmişse
tüm mandibulayı etkiler.
Periapial semental displazi (PSD) anormal kemik, sement benzeri materyal ve fibröz dokulu
normal spongioz kemik kompenetlerinin yer değiştirmesiyle sonuçlanan normal kemikteki
lokalize değişikliktir.
Klinik özellikler:
PSD orta yaşta ortalama 39 yaşında meydana gelen kemik displazisidir. Kadınlarda daha
sık görülür. İlgili dişler vitaldir. Hastanın ağrı ve hassasiyet hikayesi yoktur. Başka amaçlarla
çekilen periapikal veya panoramik radyograflarda tesadüfen görülür. Oldukça büyük
boyutlara ulaşarak çenelerde ekspansiyona neden olabilir, yavaş büyür.
Radyografik görüntü:
PSD’ nin merkezi dişin apeksidir. Daha çok mandibuler anterior dişler bölgesinde görülür.
Birçok vakada lezyon multiple ve bilateraldir fakat bazen soliter lezyon gelişebilir. İlgili dişler
çekilse bile lezyon gelişmeye devam eder ve periapikal yerleşim olduğu belli olmaz. Bu
durumda semental displazi terimi daha uygun olur.
215
Olgun dönemde, açıkça bir yapı olmaksızın tümüyle radyoopaktır. Kenarında ince
radyolusent marjin izlenir. Arasıra bu radyolusent marjin görülmez, ayırıcı tanıda güçlük
yaratır.
İlgili dişlerin lamina durası kaybolur (bazen kök kaybı olmasına rağmen), dişler
etkilenmez.
Ayırıcı tanı:
Erken (radyolusent) PSD lezyonlarında, en önemli ayırıcı tanı rarefying osteitis iledir.
Yalnızca radyografik bulgularla ayırıcı tanı yapılamaz. Kesin tanı ilgili dişlerin vitalite testi
gibi klinik bilgiye dayanılarak yapılır.
Florid osseoz displazi (FOD) PSD’ nin daha geniş formudur. Normal spongioz kemik fibröz
konnektif dokunun tabanında dens, aselüler semento-osseoz doku ile yer değiştirir. Bazı
vakalarda familyal eğilim görülür.
216
Radyografik görüntü:
FOD bilateral ve iki çenede birlikte görülür. Merkezi alveoler proçeste dişin apikalindedir.
Mandibulada, lezyonlar inferior alveoler kanalın üzerinde meydana gelir.
Sınırı düzenli, sklerotik kemik vardır. Periapikal semental displaziye çok benzer.
Yumuşak doku kapsülü, olgun lezyonlarda görülmez.
Büyük FOD lezyonları inferior alveoler kanala inferior yönde yer değiştirtir. FOD
superior yönde antrum tabanı ile yer değiştirir. İlgili dişlerin köklerinde hipersementoz
düşünülebilir. Bu dişlerin çekimleri de zordur.
Ayırıcı tanı:
Semento-ossifying fibroma (SOF) iyi huylu kemik oluşumları gibi sınıflandırılmıştır. Bununla
birlikte fibroosseoz lezyon olarak düşünüldüğünden bu bölümde incelenir. Bu kemik tümörü,
değişen miktarlarda anormal kemik veya sement benzeri dokuyu içeren sellüler ve fibröz
dokudan oluşur.
Klinik özellikler:
Herhangi bir yaş grubunda, kadınlarda daha fazla görülür. Asemptomatiktir. Dişlerin yer
değiştirmesi erken klinik özellik olabilir. Juvenil ossifying fibromada, çeneyi ilgilendiren
deformite ile sonuçlanan hızlı büyüme görülür.
217
Radyografik görüntü:
SOF sıklıkla mandibulada, premolar ve molar dişlerin altında, inferior alveoler kanalın
üzerinde görülür.
Sınırları sıklıkla düzenlidir. Fibröz kapsülü gösteren ince, radyolusent çizgi kemikten
lezyonu ayırır.
SOF’ nin internal yapısı, kalsifiye materyalin yapım şekli ve miktarına bağlı karışık
radyoopak ve radyolusent olarak görülür. Bazı vakalarda radyolusenttir. Atılmış pamuk veya
solid amorf radyooapasiteleri (sementikel) içerir.
SOF lezyonları büyür ve maksiller sinüsü doldurur, Sinüs ve lezyon arasında bir
kemik bölüm vardır. İlgili dişin lamina durası genellikle kaybolur ve dişlerde rezorbsiyon
görülür.
Ayırıcı tanı:
Ayırıcı tanı PSD ile de yapılmalıdır. Semental diplazi multifokaldir. Halbuki SOF
değildir. Basit kemik kisti semental displazinin özelliğidir. SOF’ de dişler yer değiştirir. Geniş
sklerotik sınır, yavaş büyüyen semental displazinin özelliğidir.
218
Klinik özellikler:
Daha çok 20 yaş altındaki kişilerde görülür. En sık görülen belirti, ağrısız şişliktir. İlgili
bölgenin palpasyonunda hasta ağrıdan şikayet etmese bile hassasiyet olur. Üzerindeki
mukoza mor renklidir. Bazı lezyonlarda semptom yoktur ve rutin muayenede teşhis edilir.
Lezyon genellikle yavaş büyür.
Radyografik görüntü:
Mandibulada maksilladan iki kat daha fazla görülür. Lezyonun merkezi, büyük lezyonlarda
birinci moların posterioruna kadar uzanmasına rağmen genellikle birinci moların
anteriorudur.
Yavaş geliştiği için mandibulada düzenli bir sınır vardır, fakat etrafında kortikal kemik
yoktur. Maksillada ise düzensiz ve kötü huylu tümörlerin görünümüne sahiptir.
Özellikle küçük lezyonlarda internal yapı yok. Diğer lezyonlarda kuvvetli ışık altında
incelendiğinde granüler kalsifikasyon izlenir. Bu granüler kemik düzensiz, belli belirsiz septa
şeklindedir.
Bazı vakalarda septa daha iyi görülür, lezyonu kompartmanlara bölerek multiloküler
görünüm verir.
Dişler yer değiştirir ve rezorbe olur. Lezyonun içindeki dişlerin lamina durası
kaybolur. İnferior alveoler kanala inferior yönde yer değiştirtir. Ekspansiyon görülür. Bazı
vakalarda ekspansiyon yerine kemikte destrüksiyona neden olur. Bu daha çok malin
görüntüyü andıran maksiller lezyonlarda görülür.
Ayırıcı tanı:
Odontojenik miksomalar daha yaşlı grupta meydana gelir, daha keskin ve düz
septaya sahiptir. Giant hücreli granülomalar gibi ekspansiyona meyil yoktur. Anevrizmal
kemik kisti ile benzer radyografik görüntüye sahiptir. Bununla birlikte anevrizmal kemik
219
kistleri bu lezyonlarla karşılaştırıldığında nadir olarak görülür, çenelerin posterior
bölgelerinde oluşur ve derin bir ekpansiyona neden olur.
Küçük boyuttaki giant hücreli granülomalar kistlere ve özellikle basit kemik kistine
benzer. Komşu dişlerin rezorbsiyonu ve yer değiştirmesi kortikal kemiğin ekspansiyonu
giant hücreli granülomanın karakteristik özelliklerindendir.
Anevrizmal kemik kisti, kist veya gerçek neoplazmadan çok reaktif bir lezyon olarak
düşünülür. Bazıları, kemikte vasküler dokuların abartılmış, lokalize, proliferatif cevabı
olduğuna inanırlar. Bu lezyon, santral giant hücreli granüloma ile ilişkili olabilir. Çünkü
radyografik ve histolojik görünüm (giant hücrelerinin mevcudiyeti) benzerdir. Anevrizmal
kemik kisti, genellikle fibröz displazi, santral hemanjiom, giant hücreli granülom ve
osteosarkom gibi diğer primer lezyonlarla birlikte gelişir. Etyolojisi tam olarak açıklanamaz.
Klinik özellikler:
30 yaş altındaki kişilerde kadınlarda daha sık görülür. Çenedeki anevrizmal kemik kisti
oldukça hızlı gelişen şişlik olarak ortaya çıkar. Ağrı şikayet nedenidir ve ilgili bölgeye
palpasyon yapıldığında hassasiyet olabilir.
Radyografik görüntü:
Mandibuler molar ve ramus bölgesinde daha fazla görülür. Sınırları belirgindir. Küçük
başlangıç lezyonlarında internal yapı görülmez. İnternal yapı multiloküler görünüm
kazandırır. Septa, giant hücreli granülomalarda görülen belli belirsiz, düzensiz septa
görünümündedir. Bir başka benzer görüntü septaların genişlemiş dış sınıra, dik açılarda
konumlanmasıdır. CT’ de daha radyolusent bölgeler görülür, bazen kaba sirküler şekil
görülür. Bu olası geniş vasküler yüzeyleri gösterir.
Ayırıcı tanı:
220
Teşhiste biopsi önerilir. Hemorojik sıvı aspire edilir. Lezyonun büyüklüğünü teşhis
etmek için CT önerilir.
Çocuğa şerubik yüz görünümü veren çenelerin bilateral büyümesine neden olan kalıtsal
gelişim anomalisidir. Unilateral lezyonlar nadir olarak bildirilmiştir. Lezyonlar yaşla geriler.
Klinik özellikler:
2-6 yaş arasında çocuklarda gelişir. Yüzün alt bölümünde ağrısız, sıkı ve bilateral büyüme
tipik belirtidir. Submandibular lenf düğümlerinde büyüme görülür. Fakat sistemik
anormallikler yoktur. Çocukların yüzü oldukça tombuldur. Yukarı doğru dik bakan gözlerde
tipik ekstra-oral bulgusudur.
Radyografik görüntü:
Bu lezyon bilateraldir ve sıklıkla her iki çeneyi etkiler. Merkezi, çenelerin posterior yüzü,
ramus ve tuber maksilladır. Lezyon anterior yönde büyür ve ileri vakalarda orta hatta doğru
uzanır.
İnternal yapı santral giant hücreli granülomaya benzer. İnce, granüler kemik ve belli
belirsiz trabeküller görülür.
Maksiller lezyonlar maksiller sinüse doğru büyür. Dişler anterior yönde yer değiştirir.
Ayırıcı tanı:
Paget hastalığı bir veya birkaç kemikte osseoz dokunun anormal rezorbsiyon ve apozisyon
durumudur. Hastalık kendiliğinden birkaç kemiği ilgilendirir. Fakat generalize iskeletsel bir
221
hastalık değildir. Yoğun bir osteoklastik aktivite ile başlar. İrregüler şekilli rezorbsiyon
kaviteleri görülür. Bir süre sonra osteoblastik aktivite şekillenir (atılmış pamuk formunda).
Klinik özellikler:
Radyografik görüntü:
Paget hastalığı, pelvis, femur, kafatası ve vertebra, nadiren de çene kemiklerinde oluşur.
Maksillada mandibuladan daha fazla görülür.
Ayırıcı tanı:
Paget, fibröz displaziye benzer. Bununla birlikte, paget daha yaşlı grupta ve daima bilateral
olarak gelişir. Maksillada fibröz displazi antral hava boşluğuna doğru gelişir, halbuki pagette
bu olmaz. Düz trabekül ve atılmış pamuk görüntüsü pagetin karakteristik görüntüsüdür.
222
Florid osseoz displazi’ de de atılmış pamuk görüntüsü vardır, bu lezyonlar inferior
alveoler sinir kanalının üzerinde yerleşmiştir ve etrafında radyolusent kapsül vardır.
Metabolik kemik hastalıklarına benzer görüntü verir fakat pagette kemikler genişler,
metabolik hastalıkta genişlemez.
Klinik özellikler:
Baş ve boyun lezyonları bu hastalığın % 10’ unda görülür. Ama oral değişiklikler bu
hastalığın ilk klinik özelliğidir.
Letterer Siwe hastalığı, üç yaş altında görülen Langerhans hücre hastalığının malin
formudur. Kemikteki lezyonlar nadirdir. Ölüm, hastalığın başlangıcından sonra birkaç hafta
içinde görülür.
Radyografik görüntü:
Birçok tartışmadan sonra Langerhans hücre histiozis lezyonları iki grupta izlenir: Alveoler
proçes ve intraosseoz lezyonlar. Genellikle malin oluşumlardaki lezyonlara benzer.
Alveoler tipi multiple, intraosseoz tipi soliterdir. Mandibuler molar bölge daha sık
etkilenir. Çenelerin soliter lezyonları diğer kemikteki lezyonlarla birleşmiştir.
223
Oldukça iyi sınırlı, etrafında kortikal kemik olmayan, sınırı bazen zımba deliği gibi
olan lezyonlardır. Kenarları düzgün bazen irregülerdir. Alveoler lezyonlar kökün orta
üçlüsünden başlar.
Genellikle internal yapısı radyolusenttir. Lamina dura kaybı ile dişler boşlukta
duruyormuş gibi izlenir. Dişler kemik kaybından dolayı hareket etmesine rağmen dişlere yer
değiştirtmez. Küçük kemik rezorbsiyonu görülebilir. Periostal yani kemik formasyonu
çenelerin enflame lezyonlarında görülen görüntüden ayrılabilir. Bu lezyon kortikal tabakayı
hasara uğratır.
Ayırıcı tanı:
ENDOKRİN HASTALIKLARI
Hiperparatiroidizm:
224
Hipokalsemi ise, rejimlerden kaynaklı veya kötü vitamin D absorbsiyonundan veya
karaciğer veya böbreklerde vitamin D metabolizması eksikliğinden olabilir.
Klinik özellikler:
30-60 yaş arasındaki kadınlarda sıklıkla görülür. Böbrek taşı, peptik ülserler, psikiyatrik
bozukluklar, kemik ve eklem ağrıları bazı şikayetleridir. Bu bulguların hiperkalemi ile ilgili
olduğu bilinir. Dişlerin kaybı da görülebilir.
Radyografik görüntü:
Brown tümörler, herhangi bir kemikte ama sıklıkla çene ve fasyal kemiklerde görülür.
Bu lezyonlar tek bir kemik içinde multiple olabilir. Eğer soliter lezyon ise, tümör, santral
giant hücreli granülomaya veya anevrizmal kemik kistine benzer.
Osteoporozis:
225
Osteoporoziste, kemiğin histolojik görüntüsü normaldir, kemik yoğunluğunda genel azalma
sözkonusudur. Kemik rezorbsiyonu ve formasyonunda dengesizlik vardır.
Klinik özellikler:
Osteoporozisin en önemli klinik belirtisi fraktürdür. Hastalar ağrıdan şikayet eder. En riskli
populasyon postmenopozal kadınlardır.
Radyografik görüntü:
Klinik özellikler:
Osteopetrozisin daha şiddetli ve ilerleyen şekli çocuk ve genç çocuklarda görülür. Benin ve
dominant formu ise daha sonra görülür. Şiddetli formu hayatın erken döneminde ölümle
sonuçlanır.
Radyografik görüntü:
226
Osteopetrozisin klasik radyografik görüntüsü bilateral simetrik olarak tüm kemiklerde
oldukça fazla artmış densite gösterir. Densite artışı homojen ve diffüzdür. Tüm kemikte orta
derecede genişleme vardır.
Erupsiyonda gecikme, erken diş kaybı, eksik dişler, malforme kökler ve kronlar,
kalsifiye olmamış dişler vardır ve çürüğe eğilim görülür. Erupsiyondaki gecikme, kemik
densitesi veya ankiloz sonucudur. Lamina dura ve kortikal kemik normalden kalındır.
Progresiv sistemik sklerozis deri ve diğer dokuların sertleşmesine (sklerozis) neden olan
generalize konnektif doku hastalığıdır. Nedeni bilinmez.
Klinik özellikler:
Orta yaşta kadınlarda görülür. Deri mobil değildir, buna bağlı olarak mandibulanın açılması
engellenir. Kserostomi, çürük, eksik veya dolgulu dişlerde artış vardır. Daha derin
periodontal cepler görülür.
Radyografik görüntü:
Ayırıcı tanı:
Periodontal aralıkta genişlemeye neden olan diş mobilitesi, ortodontik diş hareketi,
intermaksiller fiksasyon gibi diğer nedenler ve malin neoplazmalardan ayırt edilmelidir.
Malin neoplazideki periodontal aralıkta genişleme, lamina dura kaybı ve irregüler genişleme
ile ayrılır.
227
TANI VE TEDAVİ PLANLAMASI
İyi bir tedavi planlamasının ilk koşulu doğru tanıdır. Hastalıkların uygun ve doğru tedavisi,
özellikle buna bağlıdır.
Doğru tanı ve doğru tedavi planlaması, özlü ve ayrıntılı bir anamnez ile dikkatli bir muayene
ve gözlemden elde edilecek verilerin, hekimin bilgi ve birikiminin ışığı altında birleştirilmesi ile
mümkündür.
Diş hekimliğinde doğru tanı ve iyi bir tedavi planlaması için, sadece hastanın şikayetçi
olduğu bölgenin değil, bütün oral yapıların dikkate alınarak değerlendirilmesi gerekir.
Örneğin, diş eksikliği için protez yaptırmak üzere dişhekimine başvuran hastanın
periodontal problemi varsa, yapılacak protezin başarılı olması için, önce periodontal sorun
çözümlenmelidir.
Tanıya varmada izlenecek sıra, hastanın hikayesi ve anamnezinin alınması ile başlar. Bu
aşamalar, sırasıyla;
Anamnez
Klinik muayene
Radyografi endikasyonunun konması
Radyografik incelemenin yapılması
Radyografların değerlendirilmesi
Olası hastalık yapısını varsayımlandırma (ihtimali tanı)
Ayırıcı yorumlamaları ortaya koyma (ayırıcı tanı)
Anamnez, klinik ve diğer verileri ilişkilendirme
Geçerli tanıyı belirleme
İlave tetkikleri belirleme, değerlendirme
Kesin tanı ve tedavi planını saptama (kesin tanı)
Bunların dışında, bir de terapötik tanı vardır. Diğer muayene yöntemleriyle teşhis
edilemeyen ve kuşkulu olgularda, uygun antibiyotik ya da klinik tedavi yöntemleri
uygulanır, bu tedavilere alınan cevaba göre tanıya varılır.
228
Madde XIII. İdeal Tedavi Planı
Tedavi planlamasını yapan hekimin amacı, her zaman hasta için en uygun tedaviyi
gerçekleştirmektir.
İdeal tedavi planı, her hasta için özel tedavi yöntemi ile en iyi restoratif teknik ve
materyalleri kullanarak, ulaşılabilecek en mükemmel sonucu sunar.
İdeal tedavi planını yürürlüğe koymak, mekanik ya da finansal sorunlar nedeniyle
her zaman mümkün olamasa da, hasta için en uygun tedavi şeklini belirlemek açısından
yararlıdır.
Rasyonel bir tedavi planı, şu durumlar gözönünde bulundurularak yapılır:
Tedavinin aciliyeti
Tedavinin sıralaması
Başlangıcı, aşamaları ve sonu net olarak ortaya çıkmış bir tedavi planı, hastanın tedavi
işlemlerinden memnuniyetini sağlar.
Bir tedavi planını etkileyen birçok faktör vardır. Hastanın genel sağlığı, sistemik durumu ve
almakta olduğu sistemik tedavi, diş tedavisini, hastaya uygulanacak işlemlerin şeklini etkiler.
Bunun dışında, hastanın kişisel özellikleri psikolojik durumu, beklentileri, varolan dental
durumu, oral hijyen alışkanlıkları, ağız sağlığına verdiği önem ve bu konudaki bilgisi, sosyal,
kültürel, ekonomik durumu, yaşı, cinsiyeti, mesleği, toplumsal statüsü, aile yapısı, hekimin
bilgi, tutum ve deneyimi,
229
tedavi planlamasını etkileyen faktörlerdir ve planlamanın şekli, sırası, öncelikleri,
bu faktörlere göre değiştirilip, düzenlenebilir. Örneğin, spikerlik, şarkıcılık gibi,
oral bölgenin fonksiyon ve estetiğinin özel önem kazandığı mesleklerde tedavi planlamasını
yaparken, tedavi önceliklerine, dişlerin retansiyonuna, restoratif uygulamaların cinsine dikkatle
yaklaşılmalıdır.
Tedavi planında öncelik, hastanın esas şikayetinin tedavisine verilir. Bu, büyük olasılıkla
bir ağrı veya enfeksiyondur.
Daha sonra hastalığın kontrolü, sonra uygun fonksiyonel ve estetik diş restorasyonu,
sonunda da uygun bakım ve kontrol süreci gelir.
Faz 1: Ağrıyı elimine eden ve akut enfeksiyonları kontrol altına alan işlemler,
230
bu bölümde yer alır. Hastanın esas şikayetinin çözümü de bu bölümde yer almalıdır, aksi
halde hasta, tedavinin diğer aşamalarına konsantre olamaz.
Bu fazda yer alabilecek bazı işlemler:
Pulpa hastalığına bağlı çekim veya acil endodontik tedavi,
Pulpayı tehdit eden çürüklere geçici restorasyonlar,
ANUG, perikoronitis gibi ağrılı periodontal durumların tedavisi.
Kuşkulu kemik ve mukoza lezyonlarının tanısı ve kontrol altına alınması.
Faz 2: Bu fazda hastalık proçeslerinin kontrolü, scaling ve kök planlaması, profilaksi, çekimler
ve restoratif işlemler, 1. fazda yapılmamışsa esas şikayetin kontrol altına alınması, oral hijyen
eğitimi, oral cerrahi, periodontal tedavi, endodonti, ortodontik kayıtlar, okluzal analizler
yapılabilir.
Amalgam veya diş renkli restorasyonların yapımı, protez öncesi gerekli tüm işlemlerin
tamamlanması, kron ve sabit köprülerin, tam veya bölümlü hareketli protezlerin yapımı bu
fazda yer alır.
Oral uyumsuzluğa neden olacak tüm hastalıklar ve diğer faktörler, final restoratif döneme
başlamadan önce kontrol edilmeli, final restorasyonlara, hasta tamamen bilgilendirilip, onayı
alınmadan başlanmamalıdır.
Faz 4: Tedavi tamamlandıktan sonra bitirilen tüm işlemlerin yeniden değerlendirilmesi ve ilave
tedavi gerekip gerekmediğinin belirlenmesi ve kontrol işlemleri bu fazda
yer almalıdır.
Hastanın varolan dental durumu ile tasarlanan tedavi planını ve olabilecek değişiklikleri
hastaya açıklamanın en iyi yolu, teşhis modelleri kullanmaktır.
Tedavi gerektiren bölgelerin model üzerinde gösterilerek, tedavi seçeneklerinin model
üzerinde açıklanması, hastanın tedavi planının daha kolay anlamasını
ve karar vermesini sağlar.
231
Özellikle estetik planlamalar için, vizualizasyon, en iyi hasta motivatörüdür.
Teşhis modelleri, radyograflar ile birlikte fotoğraf, video kamera görüntüleri ve
diğer sofistike gereçlerle vakanın tespiti, saklanması, gerektiğinde çoğaltılması, yeniden
incelenebilmesi mümkün olur.
Tedavinin sırası,
her randevuda yapılacak işlemler,
her işlem için gerekli süre,
diğer uzmanların yapacağı işler,
laboratuvar materyalleri veya özel ekipman gereksinimleri,
her seans arasında geçecek süre,
maliyet ve ödeme şekilleri yer almalıdır.
PERİODONTAL RADYOLOJİ
232
periodontal aralığın genişliğini,
periodontal hastalığa neden olan ya da şiddetlendiren lokal başlatıcı faktörleri,
diş taşlarını,
uyumsuz veya taşkın restorasyonları,
kök uzunluğu ve morfolojisini ve kron-kök oranını, anatomik önemli bölgeleri,
periodontal deformite ile ilişkili maksiller sinüsün pozisyonunu,
eksik, sürnümerer veya gömülü dişleri, önemli patolojileri,
çürükleri, periapikal lezyonları,
kök rezorbsiyonlarını değerlendirmede radyografların yararlığı bilinmektedir.
Ayrıca hastalığın gidişi boyunca kemiğin durumu ile ilgili kalıcı kayıtlar da sağlar.
1. İlk yetersizlikleri, var olan kemik duvarları üzerine süperpoze olan kemik defektlerinin
görülmesindeki zorluktur. Çünkü üç boyutlu bir durumu, iki boyutlu olarak betimlerler.
Buccal ve lingual kemik seviyelerini görüntülemek genellikle mümkün olmaz.
2. Kemik deformitelerinin morfolojisi radyograflarda izlenemez.
Yoğun kortikal tabakalar, iç süngerimsi kemikteki yıkımların görüntüsünü engeller.
Yani buccal ve lingual kemik tabakaları arasında radyografik bulgu olmaksızın
derin defektler var olabilir.
3. Periodontal hastalığın başlangıcındaki minör kemik değişiklikleri gözlenemez. Çünkü
hafif destrüktif lezyonlar, kemik densitesinde saptanabilir değişiklikler yaratmaz. Ayrıca
defektin görüntüsü üzerine süperpoze olan kökün densitesi,
kemik yüksekliğini belirsizleştirir.
4. Radyograflar yıkımın şiddetini var olandan daha az gösterirler.
Radyografta ölçülen kemik kaybı miktarı, gerçek kemik kaybı miktarından daha azdır.
5. Sert -yumuşak doku ilişkisi ve yumuşak dokudaki değişiklikler
radyografide izlenemez.
233
6. Periodontal cebin varlığı ve derinliği de radyografta anlaşılamaz.
Ancak, radiopak görüntü veren periodontal sond, gümüş kon, gütta kon, lipiodol
gibi maddelerin cep içine uygulanması ile cep derinliği radyografik olarak
değerlendirilebilir.
7. Radyograflar dişte lüksasyon olup olmadığını göstermez.
8. Radyograflar tedavi edilmiş ve edilmemiş vakaları ayırdetme olanağı vermez. Yani
radyografa bakılıp, hastalığın tedavi öncesi mi, sonrası mı olduğu belirlenemez.
234
Paralel teknikte 30-40 cm. lik uzun konlar kullanılır ve diş boyutları ile alveoler kemik miktarı,
gerçek görünümlerine yakın olarak izlenir. Bir diğer avantajı da, maksilla posterior bölgede proc.
zygomaticusun süperpozisyonunu önleyerek radyografın değerlendirilmesini kolaylaştırmasıdır.
Son yıllarda, bu tekniklerden daha ileri olarak, komputerize ve ileri görüntüleme sistemleri de,
periodontal hastalığa bağlı kemik yıkımını değerlendirmede kullanılmaya başlanmıştır. Örn:
subtraction radyografiler. Bu yöntemin avantajı, farklı zamanlarda alınan radyograflarda, küçük
miktardaki kemik kayıplarını daha iyi saptamaya olanak vermesidir, ancak genel pratikte
uygulanması zordur.
İyileşme takibinde kullanılan filmlere grid uygulanması, kemiğin kantitatif ölçümlerine olanak
sağlar.
235
Normal Anatomik Yapı
Dişleri destekleyen normal alveoler kemiğin karakteristik bir radyografik görüntüsü vardır.
Opak kortikal kemiğin ince bir tabakası, alveoler kreti kaplar.
Kretin yüksekliği, komşu dişlerin mine-sement sınırının aşağı yukarı 1-1,5 mm. altındadır.
Ön dişler arasında genellikle sivrilmiştir ve dens bir korteksi vardır ve arka dişlerde olduğu
gibi komşu diş mine-sement sınırlarının 1-1,5 mm altından seyreder.
Periodontal hastalığın tipine bakmaksızın, radyografik değişiklikler kemiğin inflamatuar
lezyonlarını yansıtır. Bu değişiklikler iki türlü olur;
destek alveoler kemikteki morfolojik değişiklikler ,
internal densite ve trabeküler yapıdaki değişikliklerdir.
Kemikteki tüm enflamatuar lezyonlara benzer şekilde, periodontal hastalıkta da
kemik kaybı ve kemik formasyonu (skleroz) kombine olarak görülür.
Ancak akut erken lezyonlarda kemik kaybı daha ağırlıklı izlenir,
kronik lezyonlarda ise kemik sklerozu daha fazladır.
Erken Periodontitis: Erken lezyonlar, alveoler kemiğin tepesinde (krette) lokalize erozyon
sahaları şeklinde ortaya çıkar. Ön bölgelerde alveol kreti sivriliğini kaybeder, körelme olur.
Posterior bölgede de, lamina dura ve alveol kret arasındaki normal köşeli açı yapısı
kaybolabilir. Erken periodontal hastalığın varlığında, bu açı normal kortikal yüzeyini
kaybedebilir ve irregüler ve diffüz bir sınırla tamamlanabilir.
Hafif radyografik değişiklikler bile, hastalık proçesinin belli bir süre önce ortaya çıkmış ve
ilerlemiş olduğunu gösterir. Çünkü radyografik ilk belirtiler, ataçmanda belirli bir kayıptan, 6-
8 ay sonra ortaya çıkar. Ayrıca x-ışınlarının yönlendirilmesindeki çeşitlilikler de alveoler
kemiğin varolan yüksekliğinde biraz değişikliklere yol açabilir.
Orta (Ilımlı) Periodontitis: Periodontitis lezyonları ilerlerse, alveoler kemik yıkımı, kretteki
erken değişikliklerin ötesinde ilerler ve çeşitli defektler ortaya çıkar.
Buccal ve lingual kortikal tabaka rezorbe olabilir veya her iki tabaka arasında defektler yer
alabilir.
Kemik kaybı, radyograflarda yaygın horizontal erozyon veya lokalize vertikal (anguler)
defektler şeklinde izlenebilir.
Klinik olarak dişlerde mobilite görülebilir.
236
Kret okluzal düzleme paralel, fakat normalden daha aşağıda seyreder.
Lokalize horizontal kemik kaybı birkaç dişle sınırlıdır, oysa generalize kayıp bir yarım çene
veya daha fazlasını ilgilendirir. Horizontal kemik kaybı, yaygınlığına bağlı olarak hafif, orta
veya şiddetli olabilir. Tek bir muayene ile kemik kaybının genişliğine bakarak, hastalığın
halihazırdaki aktivitesini anlamak mümkün değildir.
Çünkü; örneğin, daha önceden orta derecede horizontal kemik kaybı ile sonuçlanan
generalize periodontal hastalığı olan bir hasta, başarılı bir periodontal tedavi görmüş, cep
ve enflamasyon elimine edilmiş olabilir. Böyle bir hastada, kemik kaybı görülse de, durum
stabildir. Horizontal kayıp, diabette ve kronik okluzal travmada da görülür.
Kemik defektleri: Genellikle bir veya iki dişte lokalize, vertikal (anguler)
kemik lezyonlarını ifade eder.
Bu defektler başlıca iki şekildedir:
interproksimal krater ,
intrabony defekt.
Bu defektlerin radyograflarda izlenmesi, süperpozisyonlar nedeniyle oldukça zordur.
İleri Periodontitis: İlerlemiş yetişkin periodontitisinde kemik kaybı o derece ilerlemiştir ki,
yetersiz destek nedeniyle dişlerde aşırı sallanma ve yer değiştirme görülür. Dişlerin kaybı
tehlikesi baş gösterir.
Yaygın horizontal kemik kaybı veya yaygın kemik defektleri görülebilir.
237
Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerindeki kemik deformiteleri: İleri periodontal
hastalık ve ona bağlı kemik kaybı, furkasyon bölgelerini de etkileyebilir. Çok köklü bir dişin
altına yayılan ve kök üzerindeki marginal kortikal kemiği elimine eden kemik rezorbsiyonu,
furkasyon seviyesine ve daha ötesine ulaşabilir.
İnterradiküler kemik tavanında periodontal aralığın kalınlaşması, furkasyonun periodontal
hastalık proçesi tarafından istila edilmiş olduğunun güçlü bir kanıtıdır.
Eğer, bir mandibuler molar furkasyonunun lingual ve buccal yüzlerinde yeterli kemik kaybı
varsa, lezyonun radyografik görüntüsü kökler arasında belirgin sınırlı olacaktır. Kemik
defekti ya buccal ya da lingual kortikal tabakayı tutabilir ve furkasyon çatısının altına
uzanabilir. Diğer kortikal tabakayı tamamen tutmadığı böyle bir durumda, komşu kemikle
kıyaslandığında radiolusensisi artmış ve daha irregüler görünecektir. Radyograflar septal
kemiğin buccal mi lingual mi kortikal tabakalardan kaybolduğunu göstermez.
Furkasyon defektleri maksiller molarlarda, mandibuler molarlara göre üç kat daha fazla
görünür. Bir üst molar furkasyonundaki interradiküler kemiğin kaybı, dişin buccal, mesial
veya distal yüzlerinden kaynaklanabilir.
Furkasyon tutulumunun en sık görüldüğü yer, üst 1.molar dişin mesial yüzündendir. Üst
dişlerde furkasyon tutulumu palatinal kökün süperpozisyonu nedeniyle,
alt dişlere göre radyografik olarak daha zor görülür.
Alveoler yıkım: Marginal kemik apikale doğru iner ve kök yüzeyi açığa çıkar.
Defekt geniş irregüler ve etkilenen dişin apeksine kadar yayılmış olabilir.
Kökün lingual veya vestibül yüzünde ortaya çıkabilir.
238
Generalize tip, dentisyonun çoğunu tutar. 1.molar ve keserlerin yanısıra kaninler,
premolarlar ve 2.molarları da tutar. Alveoler kemikte hızlı ve tipik anguler kayıp görülür ve
diş kaybına kadar ilerleyebilir.
Enfektif stomatitler
Enfektif olmayan stomatitler
C. Beyaz mukozal lezyonlar (benign, kronik)
D. Premaligniteler
E. Dil hastalıkları
F. Pigmente lezyonlar
G. Kanserler (oral mukoza)
H. Oral mukozanın maligniteleri
İ. Oral mukozanın benign büyümeleri
239
A. Enfektif stomatitler
1. Herpetik Stomatitler
a. Primer herpes simpleks enfeksiyonu
b. Sekonder herpes simpleks enfeksiyonu
c. Herpes Zoster enfeksiyonu
2. El, ayak, ağız hastalığı (Coxsackie A)
3. Mantar hastalıkları
a. Kandidiazis
b. Aktinomikozis
4. Enfeksiyöz mononükleoz
5. Sistemik hastalıkların oral bulguları
a. Tüberküloz,
b. Sifiliz,
c. Gonore,
d. Çocukluk hastalıkları (Measles, Smallpox, Chickenpox)
2. Behçet hastalığı
3. HIV – ilişkili oral ülserasyonlar
4. Eritema Multiforme
Steven-Johnson sendromu
Toksik epidermal nekroliz (Lyell hastalığı)
5. Pemfigus Vulgaris
6. Müköz membran pemfigoidi
7. Lupus eritematozus
8. Oral mukozanın travmatik ve kimyasal yaralanmalar
9. İlaç nedenli oral lezyonlar
240
10. Allerjik stomatitis
1. Herpetik Stomatitler
241
Komplikasyonları: Herpetik sepsis
Ensefalit
Tedavi: Semptomatik uygulamalar kullanılabilir.
Analjezik, antipiretik ilaçlar
Yüzeyel anestezikler
H2O2, nin %1,5 gargaraları, klorhexidin gargaraları
Acyclovir (potansiyel herpetik ensefalit riski varsa 400x800 mg
tablet günde 5 eşit dozda verilir.)
Vidarabine, Idoxuridine ( sepsis riski varsa kullanım tercih edilir)
Hastalar ülserasyon döneminde yumuşak gıdalarla beslenir ve bu gıdaların tuzlu,
baharatlı, asitli olmaması önerilir.
242
Yaygın perioral rekürrent enfeksiyonlar immünosüpresif hastalarda artabilir
(AIDS, lösemi).
Rekürrent lezyonların tamamen ortadan kaldırılması mümkün değildir.
Tedavi; Acyclovir tab. 400 mg günde 5 kez
%5’ lik merhem günde 5 kez topikal
Vidarabine, İdoxuridine
Psikotropikler
Ancak tedavinin medikal yanı, çok ağır vakalar hariç pek tercih edilmez.
Klinik bulgular : Hastalar orta yaşta erişkinlerdir. İlk bulgu ağrı ve ilgili sinir dalının geçtiği
bölge deri ve mukozasında irritasyon veya hassasiyettir. Daha sonra veziküller oluşmaya
başlar. Bu veziküllenme her zaman unilateraldir, orta hattı geçmez.
İlgili regional lenf nodları şişmiş ve ağrılıdır.
Veziküller kolayca açılır ve ülsere olarak, daha sonra kabuklanır. Akut faz yaklaşık
1 hafta sürer. Bu sırada lezyonlar iyileşirken ağrı devam etmektedir, ağrı kabuk oluşup,
iyileşme tamamlanırken azalır. Bu sırada sekonder enfeksiyon gelişirse süpürasyon ve
243
skarlı iyileşme olur. Normal şartlarda 2 haftada iyileşir ve rekürrens olmaz. Herpes zoster
enfeksiyonuna kırıklık ve ateş genellikle eşlik eder.
Hastalar trigeminal zoster ağrılarını zaman zaman diş ağrısıyla karıştırabilirler.
Trigeminal zosterde lezyonlar tek taraflıdır. Ancak trigeminusun her zaman bir dalı değil,
bazen aynı taraftaki iki ya da üç dalı beraber tutulabilir.
Döküntüler deriyle beraber oral mukozada da vardır.
Deri lezyonları iyileşirken önce hipopigmente bir alan bırakırlar, ancak sekonder
enfeksiyon yoksa skar bırakmazlar. Bu hipopigmente alanlar zamanla çevresiyle aynı
rengi alırlar. Zoster enfeksiyonu tamamen iyileştikten sonra da, özellikle yaşlılarda,
postherpetik nevraljiler devam edebilir.
Fasial ve auditör sinir dalı tutulumunda dış kulakta veziküllerle beraber, fasial paralizi,
kulakta çınlama, geçici sağırlık, vertigo olur. Bu durum Ramsey – Hunt Sendromu olarak
bilinir.
Hastalığın etkili ilaç tedavisi yoktur. Tedavisinde oral acyclovir günde 5 doz
(200-800 mg) olmak üzere 7-10 gün kullandırılır.
Ciddi ataklarda, immün hastalarda, yaşlılarda intravenöz yol tercih edilebilir.
Ağrı kesiciler semptomların hafifletilmesi için kullanılabilir. Topikal veya sistemik
kortikosteroidler kullanılmaz. Zaten kortikosteroidler viral enfeksiyonlar için genel olarak
kontrendikedir.
2. Mantar hastalıkları
a. Kandida enfeksiyonları
Etken: Yetişkinlerde normal oral florada bulunan mikroorganizmalar olan candida
albicans’ tır. Ağız florası bir nedenle bozulursa kandidalar patojen duruma geçerek
hastalık oluşturabilir.
Floranın dengesinin bozulması şu nedenlerle olabilir:
244
Yeni doğanda vajinal kandida kontaminasyonu
Süt bebeklerinde beslenme bozukluğu
Çocuklarda ateşli enfeksiyon hastalıkları
Diabetes mellitus
Uzun süreli antibiotik kullanımı, kortizon, sitostatik ilaç, immünosupresif kullanımı
Lösemi, AIDS gibi immün sistem baskılanmalarına neden olan hastalıklar
Demir eksikliği anemisi, vitamin eksikliği , tümöral kaşeksi
Lokal olarak mukoza direncinin düşmesine neden olan etkenler (Atrofik mukoza, liken
planus, pemfigus, radyoterapi vb)
Kandidal enfeksiyonlarda sınıflama :
1) Akut kandidalar
Akut pseudomembranöz kandidiazis (thrush)
Akut antibiotik (atrofik) stomatiti (uzun süre geniş spektrumlu
antibiyotik kullanımına bağlı)
2) Kronik kandidalar
Kronik atrofik kandidiazis (Protez stomatiti)
Kronik hiperplastik kandidiazis (Kandidal lökoplaki)
Kronik mukokutanöz kandidiazis
Eritematöz kandidiazis (HIV’de görülür, sert ve yumuşak damak,
dil dorsumu,)
3) Anguler stomatit
Bu sınıflandırma genel klinik görüntüleri ile yapılmıştır. Patolojik olarak aralarında önemli
farklılıklar yoktur.
Kandidalar yumuşak, frajil ve kremsi renkli plaklar şeklinde oral mukozada her alanda
görülebilirler. En önemli özellikleri, bu plakların kazımakla kolayca kaldırılabilmesi ve
altından eritemli, kanamalı hiperemik mukozanın görülmesidir.
Anguler stomatit çoğu kez, intraoral kandidalara eşlik eder.
Laboratuar tanısı smearda gram(+) boyası ile boyanan mantar hayfalarını (miçelyum)
görerek ve eksfoliye olmuş epitel hücrelerinin eşliği ile olur.
Tedavisi için öncelikle altında yatan etken bulunmalı ve mümkünse ortadan
kaldırılmalıdır. Lokal terapi olarak % 1’lik metilen mavisi atuçmanları, bikarbonat
gargaraları basit durumlarda yeterli olabilir.
Nistatin, amfotericin, clotrimazal, nicanazal pimericin gibi antifungal süspansiyon veya
pomadlar lokal olarak kullanılabilir.
Kronik mukokutanöz kandidiaziste bir dermatolog ile konsültasyon uygun olacaktır.
Nadiren kandidal sepsis komplikasyonu gelişebilir.
245
b. Aktinomikoz
Etkeni oral kavitede saprofit olarak bulunan aktinomiçes israeli’ dir.
( a. bovis ; a. propionicus da olabilir)
Diş çekimi, çene fraktürü, pulpa kanalı, derin cep gibi bölgelerde ilk enfeksiyonunu
yaparak organizmaya girer.
Büyük çoğunlukla submandibuler bölge ve alt çene köşesine (angulus mandibula)
lokalize olur. Çok sert subkutan şişlik olur. Sonra bu şişlik üzerinde birden fazla sinüsler
açılır, süpürasyon başlar. Bunlardan mantar kolonilerinin izlenebilmesi mümkündür ve
hidrojen sülfür kokusu vardır. Bu apselerle nekroz sahaları oluşabilir. Oral kavite içinde
ağrısız, fistülize olmayan tümöral kitle şeklinde aktinomikomlar oluşabilir. Bunların
çevresinde atipik ülserler gelişerek karsinomları taklit edebilir.
Klinik olarak apse tanısıyla tedaviye alınan hastalarda etkenin ortadan kaldırılmasına
rağmen iyileşmeyen, ekstraoral subkutan apseler ve beraberinde multiple fistüller,
aktinomikozu düşündürmelidir.
Uzun süre tedavi edilmezlerse kemiğe geçerek osteomyelitlere sebep olacağı gibi,
menenjit, beyin apsesi, diğer mikroorganizmaların septisemisi gibi komplikasyonları
unutulmamalıdır. Tedavisi etkenin eliminasyonu, açık yara tedavisi iyod iyonoforezi,
antimikotik ilaçlar ve radyoterapi ile yapılmalıdır.
Oral bulgular:
Akut gingivitis
Stomatitis
Palatinal peteşiler (300-500 taneye varabilen)
Tonsiller eksuda
Uvula ve yumuşak damakta ödem
Laboratuar bulgular:
Periferal kan yaymasında atipik (monosit benzeri) lenfositlerin görülmesi
Paul-Bunnell antibadi testi, EBV antibadi titresinin artmış olarak görülmesi
Ayırıcı tanı: Herpetik gingivostomatit, lösemi,
Palatinal peteşiler HIV’ deki peteşilerle benzeşebilir.
246
Tonsiller eksuda varsa, difterinin pseudomembranı ile benzeşir
(disfaji, boğazda ödem olursa hava yolunu tıkar).
Komplikasyonları: Nadiren izole alt motor nöron fasial paralizisine neden olur.
EBV Burkitt lenfomadan da sorumlu tutulur
Sentetik penisilin enfeksiyon sırasında kullanılırsa
(amoxycilline,ampicillin) morbilliform generalize döküntüler oluşabilir.
Bu benzer görüntü lenfositer lösemide de olabilir.
EBV virüsü infeksiyöz mononükleoz dışında şu hastalıklarla da ilişkilendirilebilir:
Duncan hastalığı
Hairy lökoplaki
Burkitt lenfoma
Bazı neoplazmalar
Tedavi: Spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalık genellikle kendiliğinden iyileşir.
a.) Tüberküloz
Etken: Pulmoner hastalığın bir komplikasyonu olarak, Mycobacterium tuberculosis’in
balgam yoluyla oral mukozaya gelerek, lezyonlar oluşturmasıyla meydana gelir.
Etyoloji: Gingival çatlak, perikoronitisli dişler, pulpası açık dişler, oral mukozadaki
ülserasyonlar
İnkübasyon: Oral mukozadan girdikten 2-3 hafta sonra toplu iğne başı kadar
tüberküller olur. Daha sonra bunlar krater şekilli ülserlere dönerler.
Klinik bulgular: Ağrısız, krater tarzında (veya yüzeysel de olabilir), yüzeyi pürtüklü,
sınırları düzenli olmayan ülserlerdir. En çok dilde görülürler. Lenfadenopati ve özellikle
servikal lenfadenopati olur.
Daha sonra lenfler fistülize olurlar ve scrofula denen bulgu açığa çıkmış olur. Bu
fistülizasyon her zaman görülmeyebilir. Hastalık geçirildikten sonra bazı hastalarda lenf
nodları kalsifiye olarak görülebilir.
Laboratuar bulgular:
Balgam kültüründe mikroorganizma üretilir.
Smearda Ziehl- Neelsen boyamasında mikroorganizma izlenir.
247
Biopsi yapılabilir.
Tüberküloz oral lezyonlarının ayırıcı tanıları, ülserlerin klinik benzerlikleri nedeniyle
malign lenf patolojileri ve squamoz karsinoma ile yapılmalıdır.
Tedavisi, bilinen tüberküloz antimikrobial tedavisi ile beraber mikroorganizmanın giriş
yolunun eliminasyonu şeklindedir.
b.) Sifiliz:
Etken: Treponema Pallida
İnkübasyon:10-90 gündür.
Kontaminasyon: Cinsel temas, direk temas (anneden bebeğe)
Klinik bulgular:
Akkiz sifiliz üç klinik safhadadır.
Primer sifiliz
Sekonder sifiliz
Tersiyer sifiliz
Bir de sifiliz hastası hamilelerden doğan çocuklarda görülen “ konjenital sifiliz” klinik
tablosu vardır.
Primer Sifiliz’ de spesifik oral mukoza lezyonu şankr’dır. Virüsün girdiği yerde açığa
çıkan lezyondur. Papül olarak başlayan lezyonun birkaç günde yüzeyi açılır. Ağrısız şişlik
gösteren, tabanı sert ülserasyonlar oluşur. Bu lezyona regional lenfadenopati eşlik eder.
Bu lenfler palpasyonda kauçuk kıvamında, hareketsiz nodlardır.
Şankr lokalizasyonu genellikle dudak, dil, damak ve daha ender olarak gingivadadır.
Şankr enfektif bir lezyondur. 8-9 haftada skar bırakmadan iyileşir.
Sekonder Sifiliz’in spesifik lezyonu roseol’dür (erosiv plaklar). Şankrdan 5-7 hafta
sonra, bazı kaynaklar göre de 6-8 hafta sonra açığa çıktığı bildirilmektedir.
Hastada sistemik bulgular; ateş, kırıklık, generalize lenfadenopati olabilir.
Deride kızamık hastalığının döküntülerine benzeyen döküntüler görülebilir.
Oral kavitedeki erosiv plaklar (plak müköz) yüksek enfeksiyöz lezyonlardır. Eritemli
yüzeye oturmuş, düz, sığ, ağrısız, oval veya yuvarlak mukozal ülserasyonlardır. Erosiv
plaklar genital mukozada da olabilir.
Ayırıcı tanı, HIV lezyonları, aft, coğrafik dil, coğrafik stomatit gibi lezyonlarla yapılmalıdır.
Tersiyer Sifiliz, yıllar sonra oluşan tersiyer enfeksiyondur. Spesifik lezyonu gom’dur.
Bunlar nodül şeklinde lezyonlardır ve periost ile kemiği harap ederek büyük defektler
oluşturabilir, özellikle sert damakta meydana gelir. Dilde ve tonsillerde de olabilir.
Dilde ayrıca papiller atrofi görülebilir, bu bölge lökoplaziye yatkındır ve eğer lökoplaki
gelişirse bu lezyon obligat prekanserözdür.
Kongenital Sifiliz; Eğer anne sifiliz hastası ise çoğunlukla abortus olur.
Bebek doğarsa bazı bulgular açığa çıkabilir:
Hutchinson dişleri : üst molarlar fıçı şeklinde, kesiciler yarımay şeklindedir.
248
Keratitis
Kulak bozuklukları
Spesifik oral mukoza bulgusu yoktur.
c.) Gonore
Etken, genital gonoredir. Genital gonorenin orogenital kontaminasyon ile oral mukozaya
inokulasyonuyla meydana gelir.
Oral bulguları hafif enantemlerden, ülsere lezyona kadar görülür.
Spesifik oral mukoza lezyonu yoktur.
Ayırıcı tanısı, herpetik gingivostomatit, difteri gibi oral mukoza ülserasyonları ile
yapılmalıdır.
B. Enfektif olmayan stomatitler
1. Aftöz stomatitler
2. Behçet hastalığı
3. HIV – ilişkili oral ülserasyonlar
4. Eritema Multiforme
5. Pemfigus Vulgaris
6. Müköz membran pemfigoidi
7. Lupus eritematozus
8. Oral mukozanın travmatik ve kimyasal yaralanmaları
9. İlaç nedenli oral lezyonlar
10. Allerjik stomatitis
1. Aftöz Stomatitler
a. Minör aft
b. Majör aft
c. Herpetiform ülserasyonlar
d. Bednar aftları
e. Behçet hastalığının oral ülserleri
a. Minör aft
Etken : Bilinen bir etkeni yoktur.
İnsidans : Populasyonun % 10-30’ unda görülür.
Kadınlarda biraz daha fazla olduğu bilinmektedir.
Etyolojisi : Lokal irritasyonlar
249
Psişik stres, ani sigarayı terk
Gastrointestinal sistem hastalıkları
Hormonal değişiklikler
Bazı yiyecekler (patlıcan, domates, ceviz)
Genetik dispozisyon
B12 vitamini eksikliği, folik asit eksikliği, demir eksikliği
(Aftlı hastaların % 20’ sinde bu durumlar görülür).
Enfeksiyon (streptokokların L formu da aftlardan sorumlu tutulmuştur).
İmmünolojik anomaliler
Coeliac hastalığı (aft hastalarının % 5’ ini oluşturur).
Klinik görünüm :
Aftlar keratinize olmayan oral mukozada açığa çıkarlar. Ülser oluşmadan 24 - 48 saat
önce o bölgede hassasiyet olabilir.
Aft ülserleri yangılı, hafif ağrılı ülserasyonlardır. Aftöz lezyonlarla beraber regional
lenfadenopati vardır. Bu ülserasyonlar üzerleri plak kaplı, çevresi hiperemik haleli,
2-6 mm. çapında, genellikle 1-3 adet olarak açığa çıkar ve herhangi bir tedavi ihtiyacı
olmadan 7-10 gün içinde kendiliğinden iyileşirler. Aft ülserlerinin öncelikle veziküllerle
başladığı bildirilmektedir. Ancak aftları bu aşamalarında izleyebilmek pek mümkün
değildir.
Ayırıcı tanı: Herpetik ülserler
Travmatik ve kimyasal ülserler
Sifiliz 2.dönem lezyonları
Behçet hastalığının oral ülserasyonları
El, ayak, ağız hastalığının oral ülserleri
Eritema multiforme ülserleri
250
Malign ülserasyonlar
Tbc ülserasyonları
c. Herpetiform ülserasyonlar
Bilinen bir etkeni yoktur. 20-30 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülen, yaygın
olmayan bir patolojidir. Aftöz bir lezyon olduğu için non-keratinize mukozalar etkilenir.
Aftöz ülserler aynı anda oral mukozada onlarca, hatta yüzlerce olabilir.
Ülserler minör aftlarda olduğu gibi 1-2 mm. çaplarındadır. Daha sonra bunlar birleşerek
irregüler ülserler oluşturabilirler. Bu ülserlerin etrafında parlak bir eritemli halka vardır.
Ülserler oldukça ağrılıdır. Ancak ateş ve gingivitis gibi sistemik bulgular yoktur. 10-14 gün
içinde kendiliğinden iyileşirler.
Ayırıcı Tanı: Herpetik stomatitler
Herpanjina
Eritema multiforme
2. Behçet hastalığı
Etken: Otoimmün olduğu düşünülen multisistemik inflamatuar bir hastalıktır.
Sebebi ve prognozu belirsizdir.
İnsidans: 20-40 yaş arası, daha çok erkeklerde görülür. Yayılımı İngiltere’ de ve
Amerika Birleşik Devletleri’ nde oldukça azdır. Dünyada en çok Japonya’ da yaygındır.
Göreceli olarak Türkiye’ de de yaygındır.
Klinik bulgular: Behçet hastalığının tanısında kullanılan klinik görüntüleri majör ve
minör bulgular olarak incelemek doğru olacaktır.
Majör bulgular: Rekürrent oral ülserasyonlar (Majör aftöz ülserler) % 90-100.
Genital ülserasyon
Göz bulguları (Uveit, retinal vaskülit, iridosiklit) % 30-90.
Deri lezyonları %50-80
Eritema nodosum
Subkutanöz tromboflebit
251
Derinin hiperirritabilitesi
Deride döküntüler, püstüller
Minör bulgular: Artralji veya artrit
Gastrointestinal sistem lezyonları
Trombotik vasküler lezyonlar
Santral sinir sistemi tutulumu
Ailede Behçet hastalığı anamnezi
Laboratuar bulguları:
Behçet sendromunun spesifik laboratuar ve histopatolojik bulgusu yoktur. Ancak
spesifik bir bulgu olmamakla beraber, kanda HLA - Bw 51, B 5, B 12, B 27 artmış olarak
bulunabilir.
Tedavi: Çoğu kez semptomatiktir. Bununla beraber ciddi olgularda sistemik steroidler,
immünosupresifler, colchicine ve dapson gibi ilaçlar çeşitli etkilerden dolayı
kullanılmaktadır.
3. HIV ilişkili oral lezyonlar
252
-- Oral kandidiazis; Genellikle herpes labialis ile beraber görülür. Daha çok, thrush
(%6,6) ve eritematöz kandidiazis (% 2,1) formunda görülürler.
-- Kaposi sarkoma (% 1,6) oral kavitede daha çok damakta uni veya multinodülerdir.
Erken dönemde pigmente makül, papüller, sonra soliter veya multiple lobüle ülserli veya
ülsersiz tümörler şeklindedir.
AIDS’ in geç bulgularındandır. Özellikle erkek homoseksüellerde daha sık görülür.
-- Hairy lökoplaki ( % 18,7). HPV’nin sebep olduğu düşünülür.
Dilin lateral yüzeyinde görülen, prekanseröz olmayan lökoplakik lezyonlardır.
-- Rekürrent herpes simplex
-- Diğer viral enfeksiyonlar: HPV --- Condylomata acuminata
VZV --- Zona
CMV --- Molluscum contagiosum
- Ülseratif gingivitis (Nekrotizan)
- Aftöz tip ülserler (% 2)
- Likenoid lezyonlar
-Trombositopeni bulguları : Spontan kanama, peteşiler
-Lenf bulguları : Lenfadenopati , lenfomalar
-Tükürük bezi şişlikleri
-Hiperpigmentasyonlar:
Sekonder Addison (Adrenallerin fungal destrüksiyonu nedeniyle ortaya çıkar.)
Zidovudine,clofazimine gibi ilaçların tedavisinin komplikasyonu
İdiopatik
4. Eritema Multiforme
Etken: Bir organizma değildir , otoimmün olduğu düşünülür.
İnsidans: 20-40 yaş; erkekler
Etyolojisi karanlık olmakla beraber, farklı birçok durum düşünülmektedir.
İlaçlar (sulfamid, barbitürat, hidantoin, karbamazepin, penisilin,
fenil butazon, fenbufen)
Enfeksiyonlar (Herpes simpleks, mycoplasma, influenza), HIV,
Radyasyon, tümör, kollagen hastalıklar,
Endokrin faktörler
Menstruasyon
Dermatolojik bulgular; deride aniden açığa çıkan, kırmızı makül ve papüller simetrik
olarak, avuçlarda ,ayak tabanlarında,yüz, boyun, gövdede lokalizedir.
Lezyonlar 24 - 48 saat arasında 1–2 cm. çapa çıkar ve iris lezyonları olarak adlandırılır.
Bazen deri lezyonları büller şeklinde de görülebilir.
253
Oral lezyonlar eritemli, küçük veziküller olarak başlar, rüptüre olur ve yüzeyleri nekrotik
pseudomembranla kaplı erozyonlar meydana gelir. Bunlar çok ağrılıdır.
Oral lezyonlar, kavitede her yerde görülmekle beraber dudaklarda ve ağzın anterior
bölümünde daha sık görülür.
Hastalığın sistemik klinik bulguları :
Ateş, artralji, kırıklık,
Konjuktivit,
Vajinit, balanit
2-3 haftada kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Birkaç ay aralıklarla tekrar edebilir.
Ayırıcı Tanı : Stomatitis medikamentoza
Pemfiguslar
Büllöz ve erosiv liken planus
Sikatrisiyel pemfigoid
Primer herpetik stomatitis
Rekürrent aftöz ülser
Behçet sendromu
Alt gruplarıyla karışır, eritema multiforme ülserleri görülür.
Steven-Johnson sendromu
Toksik epidermal nekroliz
Göz bulguları yaygındır. Konjuktivit, üveit, panoftalmit gibi göz bulgularının yanı sıra
254
Bütün vücuda 24 saatte yayılan lezyonlarıyla, Steven-Johnson’ ın çok daha ağır
seyreden ve iç organları da tutabilen bir formudur.
Histopatoloji; Spesifik bulgusu yoktur.
Tedavi;
Eritema Multiforme --- Sistemik steroid
Steven- Johnson --- Yüksek doz sistemik steroid ve gerekirse antibiotik
Toksik epidermal nekroliz ---Yüksek doz sistemik steroid, antibiotik,
sıvı ve elektrolit replasmanı.
5. Pemfigus
Etken; Kronik otoimmün deri ve mukozaları etkileyen büllöz bir hastalıktır.
İnsidans; Hastalık Akdeniz ırklarında daha sıktır. Yunan, İtalyan, Yahudiler.
Bununla beraber ailevi yatkınlık görülmemiştir.
4 grubu vardır;
P.vulgaris: İlk tutulum çoğu kez oral kavitedir.
P.vegetans: Oral lezyon olabilir, erozyonlu bölgede hipertrofik
granülasyonlar gelişir. Oldukça nadirdir.
P.foliaceus: Oral lezyon çok nadirdir.
P.eritematosus: Oral lezyon çok nadirdir.
Pemfigus Vulgaris
İnsidans: Kadınlarda, 40-60 yaşlar arasında daha sık görülür.
Pemfigusların en yaygın tipidir, olguların % 90-95’ i bu tiptir.
Olguların % 68’ den fazlasında da ilk bulgular oral kavitededir.
Klinik bulgular:
Lezyon öncelikle ağızdadır, sonra deriye yayılır. Hızla rüptüre olan, ağrılı, irregüler
erozyonlar gösteren büller vardır (oral kavitede bül görmek zordur, çok frajil olduğundan
hemen ülsere olur). Ülserlerin ağrılı oluşu, disfajiye neden olabilir.
255
Oral kavitede bütün yüzeylerdedir, öncelikle: Yumuşak damak
Bukkal mukoza
Alt dudak
Olguların % 13’ü de diğer bölgelerdedir.
Gingival tutulum desquamatif gingivitis olarak bilinir.
Ülserler koyu fibrin tabakasıyla kaplı olabilir.
Pemfigus diğer mukozaları da etkileyebilir. Özellikle; anterior nazal mukoza, konjuktiva’
yı sıklıkla tutulabilir.
Eğer tedavi edilmezse elektrolit ve sıvı kaybı nedeniyle ölümcül olabilir.
Bazen de sekonder enfeksiyonlar tehlikeli boyutlar kazanabilir.
Uzun süreli immünosupresif tedaviye iyi cevap verir.
Laboratuar bulguları:
İmmünoflouresan tetkik ile intersellüler bölgedeki otoantibadiler görülür.
St.spinozumun epitel hücrelerinde akantoliz görülür (İntraepiteliyal ayrılmalar).
Tzanck testi pozitiftir. Vezikülobüllöz hastalıklarda kabarcık tabanından alınan örneğin
sitolojik tetkikinde epitelyum hücrelerinin varlığı, patolojinin, bağ dokusunun üzerinde
epitelyum katmanlarında olduğunu gösterir. Tek başına akantolitik hücrelerin (yuvarlak
şekilli, büyük ve koyu, hiperkromatik boyanan çekirdeği olan, dar bazofilik sitoplazmalı
hücreler) gözlenmesi, temel patolojinin primer akantoliz olduğu başta pemfigus grubu
otoimmün büllöz hastalıkların bir bulgusudur. Büllöz pemfigoid, Stevens-Johnson sendromu
ve eroziv liken planus’da akantolitik hücreler bulunmaz. Akantolitik hücrelere eşlik eden çok
çekirdekli dev keratinositlerin varlığı ise herpes simpleks, suçiçeği veya zona zoster gibi
viral hastalıklar için karakteristiktir.
Nikolsky testi pozitiftir. (Epidermisin yüzeyel kısmı, hafif basarak kaydırma şeklinde
uygulanan basınçla hareket eder, epitelde ayrılma ve bül oluşumu gözlenir, buna Nikolsky
belirtisi denir.)
Ayırıcı tanı; Sikatrisiyel pemfigoid
Büllöz pemfigoid
Dermatitis herpetiformis (Duhring hastalığı)
Eritema multiforme
Erosiv veya büllöz liken planus
Herpetik gingivostomatit
Aftöz ülserler
Amiloidozis
256
Pemfigus’ un altında lenfoma ve lösemi yatıyor olabilir. Bu durum paraneoplastik pemfigus
olarak bilinir.
Klinik bulguları: Deri bulguları çoğu kez yoktur veya çok azdır.
Oral kavite bulgularıyla beraber göz bulguları görülebilir. Oral lezyonlar gingivada
(desquamatif gingivitis) daha çok olmakla beraber, bütün bölgelerde olabilir.
Veziküller bazen hemorajik olabilir. İlk lezyon vezikül veya bül’ dür, bunlar rüptüre olur,
daha sonra erozyonlu yüzey oluşur. Sonuç olarak iyileşme, skarsız veya skar gelişmesiyle
olur. Bu lezyonlar rekürrenslerle devam eder.
Göz lezyonlarında konjuktiva tutulumu olur. Bu tutulumlar simblefarona (göz kapaklarının
göz küresine yapışması) neden olabilir, kalıcı körlüğe kadar gidebilir. Nadiren diğer
squamoz mukozaları da tutabilir.
Histoloji: İmmünofluoresan bazal tabaka boyunca yayılan immün kompleksleri gösterir.
Subepiteliyal hücrelerde ayrılma vardır.
Nikolsky bulgusu pozitiftir.
Tzanck testi negatiftir.
257
7. Diskoid Lupus Eritematozus (DLE)
Lupus eritematozus, sistemik bulgularla veya izole mukokutanöz lezyonlarla karakterize,
çeşitli klinik formları olan otoimmün kronik inflamatuar bir hastalıktır.
DLE bu hastalığın en yaygın formudur.
İnsidans: Oral mukoza % 15-20 olguda etkilenir, genellikle deri lezyonlarıyla ilişkilidir.
Çok nadir olarak oral mukoza lezyonları, deri bulguları olmadan açığa çıkar.
Klinik bulgular: Deri lezyonları menekşe renginde papül ve lekeler şeklindedir.
Bu lezyonlar sağlam deriden iyi sınırlarla ayrılmıştır, telenjektazi ve atrofiyle beraber skar
gelişir.
DLE lezyonu sıklıkla boyundadır. Yüz, kafa derisi ve kulaklarda da görülür.
DLE’nin yüzde karakteristiği kelebek görünümlü lekelenmedir. Deri lezyonları aylarca, hatta
yıllarca dayanıklı olabilir. Oral mukoza lezyonları merkezi atrofik kırmızı,
iyi sınırlı lezyonun kenarından yayılan beyazımsı çizgilenmeler şeklindedir.
Eritemli bölgede telenjektaziler ve küçük beyaz noktalar görülebilir.
Bukkal mukozada en çok etkilenen bölgeler, alt dudak, damak, gingiva, dildir.
Laboratuar bulguları:
İmmünofluoresan tekniğiyle,deri ve mukoza örneklerinin %75’inde subepidermal
immünoglobulinler bulunur.
Sistemik lupustaki bulgular (serum antinükleer antibadi, anti-double-stranded DNA
antibadisi) diskoid lupusta çoğu kez bulunmaz.
258
Diş fırçalama sebepli erozyon
Factitous ülser (kendi kendini yaralama)
Pamuk rulo sebepli ülser
Epulis fissuratum, papiller hiperplazi
Palatal hipertrofi (gereksiz protez süksiyon boşlukları nedeniyle)
Anestezi sebepli palatal nekroz
Kimyasal yaralanmalar:
Aspirin yanığı,
Fenol yanığı
Ojenol yanığı
Alkol yanığı
Akrilik rezin yanığı
Paraformaldehit yanığı
Aspirin, alkol v.s. yanığı yüksek konsantrasyonda alkol eriyikleri veya aspirin gibi ilaçların
diş ağrısını gidermek için, hatalı bir davranış olarak mukozaya uygulanmasıyla oluşan
yüzeysel yanıklardır. Klinik olarak lökoplaki gibi gözükebilir. Etkenin ortadan kalkmasıyla
lezyon çabucak ortadan kalktığından tedaviye gerek yoktur.
259
a. Kimyasal irritasyonlar: Kimyasal yanıklarda lezyonlardan en sık görüleni, ağrıyan dişe
komşu mukozaya topikal olarak uygulanan aspirinin yaptığı irritasyonlardır.
b. Oral floranın bozulması: Uzun süre kullanılan topikal antibiyotiklerin (özellikle tetrasiklin)
ağızdaki hassas organizmaları öldürmesiyle, dayanıklı olan bir diğeri çoğalır. Özellikle bu
yolla kandidalar atrofik veya pseudomembranöz kandidiazise neden olurlar.
c. Kemik iliği fonksiyonunda depresyon: Feniton (phenytoin) kullanımı, folate eksikliği ve
makrositik anemiye neden olabilir.
Antibakterieller (co-trimoxazole), chloramphenicol, analjezikler (aniclophyrine),
phenothiazine, antitiroid ilaçlar lökopeni ve agranulositoza neden olur.
d. Hücresel immünitenin bozulması: Fırsatçı enfektif lezyonlar açığa çıkabilir. e. Likenoid
reaksiyonlar : Antimalarialler, altın (Romatoid artrit ve kollagen doku hastalıklarında
kullanılır), metil dopa (antihipertansif), klinik ve histopatolojik olarak liken planusla
ayrılamayan reaksiyonlara neden olabilir. Bu reaksiyonun mekanizması bilinmemektedir.
f. Akut eritema multiforme : Özellikle sulfonamid, barbitüratlar veya diğer ilaçlar akut eritema
multiforme reaksiyonlarına neden olabilir. Bu reaksiyon oldukça ciddi olabilir.
g. Toksik epidermal nekroliz: Altın tuzları, fenilbutazon, barbütiratlar ve diğer ilaçlar buna
sebep olabilir. Eritema multiforme spektrumunun sonunda çok tehlikeli ve ciddi bir ilaç
reaksiyonudur. Oral ülserasyonlar dermal bulgulardan önce açığa çıkabilir. Erken tanı ve
tedavi çok önemlidir. Ölümcül olabilir. Oral ülserler iyileşirken, liken planus örnekleri
kalabilir.
h. Eritem fix (Fixed drug eruptions) : Sulfonamid, tetrasiklin, penisilin, iyot analjezikler,
aspirin, kinin, sakarin bu tür reaksiyonlara neden olabilir. İlaç alımından 2-3 gün sonra
sınırları belirgin, yuvarlak, kırmızı-mor renkli bir leke oluşur.
Subjektif şikayet yoktur. Lezyon intraoral, perioral, deri, göz çevresi ve genital bölgede
oluşur. Çoğunlukla eritem ile birlikte sınırları belirgin bir pigmentasyon da oluşabilir.
Bu lekelerin tekrarlanması hep aynı yerdedir. Bazen deride bül de oluşabilir.
Eritem 7-10 gün içinde kendiliğinden kaybolur.
i. Gingival hiperplazi:
Phenytoin (dilantin)
Ca kanal blokürleri (nifedipine, diltiazem)
Cyclosporin gibi ilaçlar dişetlerinde fibröz hiperplazilere neden olabilir.
j. Oral pigmentasyonlar: Civa, kurşun, bizmut gibi ağır metaller marjinal dişetlerinde
pigmentasyonlara neden olabilirler.
260
Fizyolojik pigmentasyonlarda renklenme yapışık dişetindedir.
Topikal kullanılan bazı ilaçlar (gargaralar, antibiotikler, Fe preparatları) mukozalarda
boyanmalara neden olabilir. Marjinal dişetlerinde renklenmeler tek başına metal
intoksikasyonunun belirtisi değildir.
k. Xerostomia: Antimuskarinik etkili ilaçlar (atropin benzeri), trisiklik antidepresanlar,
antiasitler xerostomiaya neden olurlar.
karakterizedir.
Oral kaviteye üç majör, dört yüz beş yüz minör tükürük bezi sekresyonu boşalmaktadır.
Sekresyonları müköz, seröz veya mikst olabilir. Majör tükürük bezleri; parotis,
submandibuler ve sublingual bezlerdir. Minör tükürük bezleri, bulundukları bölgenin ismine
göre ad alırlar. Bunlar; labilal, bukkal, palatinal, tonsiller (Weber’s bezleri), molar veya
retromolar (Carmalt’s bezleri) ve 3 grupta toplanan lingual tükürük bezleridir. Bunlar; inferior
apikal veya Nuhn’s bezleri, middle tamamen seröz “rinsing-çalkalama” veya Ebner’s bezleri,
posterior’da tamamen müköz yağlayıcı (lubricating) tükürük bezleridir.
Parotis bezinin içinden geçen önemli oluşumlar vardır. Bunlar; A.Carotis Eksterna,
V.Jugularis İnterna, N.Facialis, N. Auriculotemporalis.
Glandula parotidea salgısını Ductus Paratideus (Stensen= Stenon Kanalı) yolu ile
boşaltır. Kapsüllüdür. Salgısı serözdür. Glandula submandibularis veya submaksillaris;
salgısını Ductus Submandibularis veya Wharton kanalı yolu ile caruncula sublingualis
261
denilen küçük kabartı üzerinden ağız boşluğuna açılır. Salgısı serömüközdür (esas olarak
seröz biraz müköz içeriklidir). Kapsüllüdür.
Glandula Sublingualis; salgısını Bartholin kanalı ile boşaltır. Salgısı müköz ağırlıklı
serömüközdür (esas olarak müköz biraz seröz). Minör sublingual bezler (Rivinus bezleri)
salgılarını birçok küçük kanal aracılığıyla oral kaviteye boşaltırlar (Rivinus kanalları).
Salgıları miksttir (esas olarak müköz). Plika sublingualis’ten oral kaviteye açılırlar.
Bütün diğer minör tükürük bezleri mukoza yüzeyine kendi bağımsız küçük
kanallarıyla salgılarını boşaltırlar. İnsanlarda günlük tükürük miktarı 1-1,5 litre kadardır. En
fazla salgı üreten majör tükürük bezleri sırasıyla; submandibuler (% 63.0), parotis (%
34.1), sublingual (% 2.8) tükürük bezleridir.
262
Warthin tümör (papiller kistadenoma lenfomatozum)
Onkositoma
Sebaseöz adenoma
Sebaseöz lenfadenoma
Duktal papilloma
Sialoadenoma papilliferum
Intraduktal papilloma
İnverted duktal papilloma
Papiller kistadenoma
Sialoblastoma
Malign:
Malign mikst tümörler
Karsinoma ex pleomorfik adenoma
Karinosarkoma
Metastazik mikst tümör
Mukoepidermoid karsinoma
Asinik hücreli adenokarsinoma
Adenoid kistik karsinoma
Polymorphous low-grade adenokarsinoma
Bazal hücreli adenokarsinoma
Epiteliyal myoepiteliyal karsinoma
Tükürük bezi kanalı karsinoması
Myoepiteliyal karsinoma
Kistadenokarsinoma
Sebaseöz adenokarsinoma
Sebaseöz lenfadenokarsinoma
Clear cell adenokarsinoma
Onkositik karsinoma
Squamoz cell karsinoma
Malignant lenfoepiteliyal lezyon (lenfoepiteliyal karsinoma)
Small cell karsinoma
263
Adenokarsinoma
Salivary Kanal Kisti (Mukus Retansiyon Kisti, Sialokist, Mukus Kanal Kisti):
Tükürük bezi dokusundan kaynaklanan gerçek kisttir, etrafı epitelle çevrilidir. Yetişkinlerde,
majör veya minör tükürük bezlerinden gelişebilir. Nedeni belli değildir. Daha çok parotiste
görülür. Yavaş büyüyen semptomsuz şişliklerdir. Rengi daha mavimsidir. Çünkü yüzeyden
derinde yer almaktadır. Tedavi cerrahidir.
264
Radyografik incelemelerde (panoramik, periapikal vs.) dikkatli olmak gerekir. Çeşitli
süperpozisyonlar fark edilmelerini güçleştirebilirler.
Tedavileri, majör tükürük bezindeki küçük sialolithlerde; sekresyon artırılmaya
çalışılır, sıcak uygulaması ve masajla çıkarılamaya çalışılır. Büyük taşlar cerrahi olarak
çıkarılır.
Tükürük bezi endoskopisi yeni bir metottur ve majör tükürük bezi sialolitlerinin
çıkarılmasında kullanılabilmektedir. Bez içinden veya dışından taşların kırılarak çıkartılması
yöntemi Avrupa ve Japonya’da uygulanan bir yöntemdir.
Sialadenitis:
Tükürük bezlerinin enfeksiyonu çeşitli enfeksiyöz ve non enfeksiyöz nedenlerle ortaya
çıkabilir. En çok görülen viral enfeksiyonu parotitis epidemikadır (kabakulak). Ayrıca
tüberküloz, sifilis, gonore, aktinomikoz etkenleri ile de tükürük bezi enfeksiyonları oluşabilir.
Akut bakteriyel sialadenitisin etkeni genellikle staphylococcus aureus’dur. Non enfeksiyöz
tükürük bezi enfeksiyonları; Sjögren, sarkoidozis, radyoterapi ve çeşitli alerjenler tarafından
oluşturulur. Fonksiyonu bozulmamış bez normalde enfekte olmaz. Çoğunlukla bezdeki
patolojik değişiklik ve sekresyonun azalması sonucu sekonder enfeksiyon gelişebilir ve
genellikle parotis bezini tutar. Akut bakteriyel siyaladenitis genellikle parotistedir ve %10-25
bilateraldir.
Son zamanlarda geçirilen operasyonlar özellikle abdominal cerrahilerden sonra akut
parotitis ortaya çıkabilir. Nedeni hastanın operasyon öncesi yemekler ve içeceklerden uzak
kalması ve operasyonda atropin verilmesidir. Ortaya çıkan kserostomi enfeksiyon oluşması
için predispozandır.
Etkilenen bez şiş ağrılı ve üzerindeki deri eritomatöz olabilir. Hafif ateş, trismus
görülebilir. Beze masaj yapıldığında kanal ağzından pürülan akıntı izlenir.
Rekürrent veya kalıcı kanal tıkanıkları (genellikle siyalolit) kronik sialodenitlere neden
olur. Kronik sialadenitlerde periodik şişme ve ağrı yemek zamanlarında ortaya çıkar.
Sialografide genellikle obstrüksiyon alanının distalinde sialektazi (duktal dilatasyon) izlenir.
Kronik sialadenitler genellikle minör tükürük bezlerinde muhtemelen kanal akışındaki blokaj
veya lokal travma sonucunda görülürler. Tedavilerinde antibiyotik ve likit alımını artırmak
gerekir. Abse oluşmuşsa drenajı gerekir. Mental retarde hastalarda % 20-50 sepsis
nedeniyle mortalite görülmektedir.
Kronik sialadenitlerde; durumun ciddiyetine ve süresine göre tedavi uygulanır. Erken
dönemlerde kanal blokajına neden olan etken ortadan kaldırılmalıdır (taş v.s.).
265
Sialektazi (dilatasyon) mevcutsa sekresyon akımı yavaşlayacağı için sialolith
oluşumu için predispozen bir faktör olacaktır. Eğer enfeksiyon bezde destrüksiyona neden
olmuşsa bezin çıkarılması uygun olacaktır.
Subakutta 2 hafta içerisinde kendiliğinden düzelme görülür.
Chelitis Glandularis:
Minör tükürük bezlerinin nadir görülen enflamatuar bir durumudur. Nedeni belli değildir.
Buna rağmen etyolojik faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Bu faktörlerin, zararlı güneş
ışınları, sigara, sifiliz, kötü oral hijyen ve herediter olabileceği fikri vardır.
Chelitis glandularis, karakteristik olarak alt dudakta olmasına rağmen üst dudak ve
damakta da görülmektedir.
Dudağın şişerek dışa dönmesi sonucunda hipertrofi ve bezde enfeksiyonlar ortaya
çıkmaktadır. Minör tükürük bezi kanallarının açılımlarının enfeksiyonu ve dilatasyonu ve bu
bölgede bez üzerine gelen baskı ile mukopürülan bir sekresyon kanal ağzından dışarı çıkar.
Daha çok orta yaş erkeklerde görülür. Vakaların % 18-35’ inde dudakta squamoz cell
carsinoma görülmektedir. Tedavisinde vermilionektomi (dudağın kırmızı kısmının bir
kısmının çıkarılması) uygulanır.
Sialore:
Aşırı tükürük sekresyonudur. Nadir görülen bir durumdur. Çeşitli nedenleri olabilir.
Minör sialore, lokal irritanlara bağlı olarak gelişebilir. Örneğin; aftlar, uygunsuz
protezler gibi, Gastroözofagal reflü’de mide asidine karşı koruyucu mekanizma olarak
tükürük sekresyonunda artış söz konusudur. Kuduzda, ağır metal zehirlenmelerinde yine
sekresyon artmıştır. Bazı ilaçlarda örneğin, lityum ve kolinerjik agonistlerinde de sekresyon
artar.
Mental retardasyonda, serebral palsyde (beyin felci), mandibula rezeksiyonlarında
sekresyon artar, salya akması söz konusudur. Bunlarda tükürük fazlalığı değil
nöromuskuler bir bozukluk söz konusudur.
Tedavilerinde; lokal irritasyonlarda etken ortadan kaldırıldığında normale dönecektir.
Daha ciddi durumlarda antikolinerjik tedavisi yapılabilir ama yan etkileri vardır.
Nöromusküler bozukluğu olanlarda bezlerde parasempatik innervasyonu sağlayan
chorda tympani’nin nörostomisi sekresyonu azaltır fakat kserostomiye ve dilin 2/3
anteriyorunda tat kaybına neden olur.
266
Kserostomi:
Ağız kuruluğudur, genellikle tükürük bezlerinin hipofonksiyonuna bağlıdır.
Kserostomi nedenleri;
Gelişimsel
Tükürük bezi aplazisi
Su / Metabolit kaybı
Yetersiz sıvı alımı
Kanamalar
Kusma ve diyare
İatrojenik
İlaçlar
Baş, boyun radyoterapisi
Sistemik Hastalıklar
Sjögren sendromu
Diabetes Mellitus
Diabetes İnsipidus
Sarkoidoz
Graft-versus-host hastalığı
Psikojenik bozukluklar
Lokal Faktörler
Çiğnemenin azalması
Sigara
Ağız solunumu
267
Benign Lenfoepitelial Lezyon (Myoepitelial Sialadenit, Mikuliç Hastalığı):
Lezyon genellikle etkilenen bezde sert, diffüz şişlikle ortaya çıkmaktadır. Asemptomatiktir
veya çok az ağrı vardır. Ortalama olarak 50 yaş civarlarında daha çok kadınlarda görülür.
%85 parotis bezi, daha az sıklıkla submandibuler bez ve minör tükürük bezleri etkilenir.
Mikuliç sendromu; parotiste ve lakrimal bezlerin genişmesiyle (büyümesi) ortaya
çıkan tablodur.
Mikuliç hastalığı; parotis ve lakrimal bezlerin büyümesiyle birlikte benign lenfoepitalial
lezyonların da olmasıdır. Tedavisi cerrahidir.
Sjögren Sendromu:
Kronik, sistemik otoimmün bir hastalıktır. Öncelikle tükürük bezleri ve lakrimal bezleri tutar
bunun sonucunda da kserostomi ve kseroftalmi ortaya çıkar. Gözdeki etkisine
keratokonjuktivitis sicca denir. Kserostomi ve kseroftalmi kliniğine sicca sendromu denir.
Nedeni belli değildir. Herediter olmamakla birlikte genetik olabileceği
düşünülmektedir.
2 formu vardır.
1. Primer sjögren sendromu (sadece sicca sendromu vardır, diğer otoimmün bozukluklar
yoktur).
2. Sekonder sjögren sendromu (Sicca sendromu ve romatoit artrit, sistemik lupus
eritomotozus, polymyositis, skleroderma veya safra kesesi sirozu eşlik eder).
268
Sialadenozis (Sialozis)
Tükürük bezlerinde hücre hipertrofisi ve buna bağlı olarak büyümeyle karakterize
noninflamatuar bir bozukluktur. Özellikle parotiste bilateral olarak görülür. Submandibuler
bezlerde tutulabilir. Tükürük sekresyonununda azalma vardır. Ağrılı veya ağrısız olabilir.
Siyalografilerde “yapraksız ağaç” görünümündedir (Hipertrofik asiner hücrelerinin ince
kanallara bakısı sonucu bu duruma gelir).
B. Beslenme Bozuklukları
- Malnutrizyon
- Alkolizm
- Anoreksiya nevroza
- Bulimia
C. Nörojenik İlaçlar
- Antihipertansif ilaçlar
- Psikotropik ilaçlar
- Sempatominetik ilaçlar (astımda kullanılan)
Tedavi: Nedenlere yöneliktir, bezdeki büyüme estetik problem yaratıyorsa parsiyel olarak
çıkartılabilir.
269
Minör tükürük bezlerinde nadir olarak görülen lokalize şişliklerle ortaya çıkan lezyonlardır.
Bu psödotümörler genellikle yumuşak ve sert damakta oluşurlar. Nedeni belli değildir. Lokal
travmaların rol aldığı düşünülmektedir. 40-50 yaşlar arasında görülürler. Ağrısız, sapsız
lezyon yumuşak veya sert olabilir. Bazı lezyonlar kırmızı veya mavimsi olabilir.
Biyopsi teşhis için gereklidir. Teşhis edildikten sonra herhangi bir tedavi gerekmez.
Genellikle rekürrens yoktur.
Nekrotizan Sialometaplazi
Tükürük bezlerinde lokal destrüktif enflamatuar bir durumdur. Nedeni belli değildir. Lokal
enfarktüs sonucunda iskemi olduğu düşünülür.
Predispozan faktör olarak;
Travmalar
Dental enfeksiyonlar
Uyumsuz Protezler
Üst solunum yolu enfeksiyonları
Tümör komşuluğu
Geçirilmiş cerrahi işlemler
270
Minör tükürük bezlerinde tümör görülme sıklığı %9-23 arasındadır. Malignite oranı
ise % 45-82’dir.
Benign Tümörler
Pleomorfik Adenoma (Benign Mikst Tümör)
En sık görülen tükürük bezi tümörüdür. Duktal ve myoepiteliyal elementlerden kaynaklanır.
Bir tümörden diğerine histopatolojik olarak farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu aynı tümörün
farklı bölgelerinde de görülebilir. Pleomorfik adenoma veya mikst tümör denmesinin nedeni
budur.
Pleomorfik adenoma klinik olarak; ağrısız, yavaş büyüyen, sert yapılar olarak başlar
önemsenmez. Aylar, yıllar sonra hasta tarafından fark edilir.
Her yaşta görülebilir en çok 30-50 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülür.
Parotis yüzeyel lob tutulumunda ramustan kulak ön bölgesine kadar gelişen şişlik
mevcuttur. Fasiyal sinir felci ve ağrı çok nadirdir. Hareketlidir fakat büyüklüğü arttıkça
harekette azalma olur.
Minör tükürük bezlerinin bengin mikst tümörleri % 60 damakta, % 20 üst dudakta, %
10’ da buccal mukozada görülmektedir. Damakta gelişirse tümör hareketsizdir, dudak ve
buccal mukozadakiler hareketlidir (Anatomik yapı). Tümör travmatize olursa sekonder
ülserasyonlar oluşur.
Tedaviler cerrahidir.
271
Tükürük bezlerinde en çok görülen malgnitedir. Her yaş grubunda ortaya çıkmakla
birlikte en çok 20-70 yaşlar arasında daha çok kadınlarda görülür. Baş, boyun bölgesinden
radyoterapi görenlerde daha çok görülür. Asemptomatik bir şişlikle başlar. Büyüme 1 sene
içerisinde olabileceği gibi uzun sürede de gelişebilir. Tümörün derecesine göre ağrı ve
fasiyal sinir felci gelişebilir.
En çok parotiste bunu takiben de minör tükürük bezlerinde özellikle palatinal
bezlerde görülür.
Minör tükürük bezlerinde asemptomatik şişlikle başlar bazen flüktüasyon gösterebilir
mavimsi veya kırmızı renklidir. Mukosellerle karışabilir.
Tipik olarak alt dudak, ağız tabanı, dil ve retromolar bölgede görülürler (diğer
neoplaziler bu bölgelerde pek yerleşmezler).
Tedavileri; lokalizasyonları, histopatolojik dereceleri, klinik durumlarına göre
cerrahidir.
272
Kronik sialadenit
Sialolithlerde,
Kanaldaki daralmaya bağlı obstrüktif sialadenitlerde,
Sjögren,
Sebebi bilinmeyen tükürük bezi ağrısı olan vakalarda
Sialografi kontrendikasyonları
Akut enfeksiyonlarda,
Kanal ağzında enfekte odak varsa derine itilmemesi için,
İyoda karşı alerjisi olan hastalarda.
Sialografi; Majör tükürük bezlerinde; tükürük bezi kanal sistemine kanal ağzından
radyoopak kontrast ajanın bir kanül aracılığı ile enjeksiyonundan sonra elde edilen
radyografidir. (Radyoopak kontrast ajan olarak genellikle düşük ozmoliteli iyodine tuzlarının
suyla karıştırılmış solüsyonları kullanılır (ürogrofin vs.) (suda eriyen).
Suda eriyenler çabuk boşalırlar, Birde yağda eriyen kontrast maddaler vardır (Lipiodol
vs.)
Yağda eriyenler bez dışında kaçırıldığında yıllarca rezorbe olmayabilir. Siyalografiyi
takiben radyografiler alınarak inceleme yapılır.
Radyoopak kontrast ajanın boşaltılması için hastaya sitrik asit solüsyonu veya limon
verilerek yardımcı olunur.
273
Ultrason ile lezyon tam olarak incelenebiliyorsa ve malignite düşündüren herhangi bir
durum yoksa yeterli bir inceleme yöntemidir.
Ultrasonla elde edilen görüntüler tatmin edici değilse bir malignite düşünülüyorsa
görüntüleme yöntemi BT (Bilgisayarlı Tomografi) veya MRG (Manyetik Rezonans
Görüntüleme) olmalıdır.
Klasik radyografi, BT, US, MRG yöntemleri morfolojik görüntüleme yöntemleri olarak
kabul edilir. Bunlar bazı spesifik yapısal farklılık veya anatomik değişiklikleri gösterir.
Alfa ve beta parçacıkları çok kısa alanda etkili oldukları için görüntü oluşturmada
gama ışınlarından yararlanılır.
Sintigrafinin avantajları;
Tüm hedef dokular aynı anda görüntülenir (örn: tüm tükürük bezleri).
274
Hedef dokunun fonksiyonu değerlendirilebilir.
Sintigrafinin dezavantajları
Görüntünün uzaysal çözünümü kısmen zayıftır.
Radyasyon dozu kısmen yüksektir.
İncelemeler uzun zaman alabilir.
Lenf düğümleri, lenfatik sıvı için filtre görevi görürler ve lenf düğümleri içinde üretilen
lenfositler, lenfatik kanallar boyunca yayılabilecek enfeksiyonlarla mücadele ederler.
Dişlerin pulpasını da içeren pek çok doku, içinde lenf damarlarını bulundurur.
Lenf düğümleri küçük gruplar halinde bir arada bulunur ve hepsi kanallar aracılığı ile
birbirine bağlıdır. Her bir lenf düğümü grubu, belirli doku, yapı veya bölgelerden sıvı direne
eder.
Bir bölgedeki enfeksiyon, lenf kanalları yoluyla, ilgili lenf düğümüne ulaşır.
Örneğin; Bir boğaz ağrısında, boyunda hassasiyet ve ağrılı bir şişlik görülür ve lenf kanalları
yoluyla enfeksiyon, retrofaringeal düğümlere, oradan üst derin servical düğümlere gider.
275
Düğümdeki lenfositler enfeksiyon ile mücadeleye başlar ve artış göstererek düğümün
büyümesine ve ağrılı hale gelmesine neden olurlar.
276
Yüzeyel parotid (derini bez içinde)
Submandibuler
Submental
Buccal
Yüzeyel lateral servikal
Yüzeyel anterior servikal
277
Prelaringeal
Prehyoid
Dil
Mukoza altında lenf damar ağı vardır.
Dil ucundan submental lenf düğümüne,
Dil 2/3 ön kısmının yan kenarlarından submandibuler lenf düğümüne,
Oradan boyun derin lenf düğümlerine,
278
Dil 2/3 ön kısmının medial yarılarından çıkanlar, boyun derin lenf düğümlerinin alt yarılarına,
kısmen de submandibuler lenf düğümlerine,
Dil 1/3 arka kısmından çıkanlar; boyun derin lenf düğümlerine, özellikle dilin özel lenf
düğümü olan jugulodigastrik lenf düğümlerine direne olur.
Sinüs ethmoidales:
Ön-orta grup :
Submandibuler düğümlere,
Boyun derin lateral (jugulodigastrik) düğümlere,
Arka grup :
Boyun derin lenf düğümlerinden
Retrofaringeal düğümlere,
Sinüs sphenoidalis:
Boyun derin lenf düğümlerinden
Retrofaringeal düğümlere,
Sinüs maksillaris:
Submandibuler düğümlere,
Boyun derin lateral düğümlerine (özellikle jugulodigastrik )
Sert ve yumuşak damak:
Damağın büyük kısmından lenfatikler jugulodigastrik düğümlere.
Yumuşak damağın posterior kısmından faringeal lenf düğümlerine.
Ağız tabanı:
Ön kısımdan submental’e, arka bölgeler submandibuler’e,
Ağız tabanından lenf, direk olarak jugulodigastrik düğümlere direne olabilir.
Facial düğümler, derin servical zincire direne olur.
Alt göz kapağı, yanaktan lenf toplar.
Parotid (pre-auricular) düğümler
Yüzeyel ve derin servical düğümlere direne olur.
Alın, şakak, verteks, orbita, göz kapaklarından lenf toplar.
279
Retrofaringeal düğümler, derin servikal zincire direne olur.
Yumuşak damaktan, tonsillerden lenf toplar.
280
Bazı diğer düğümler bu gruba direne olurlar;
submandibuler düğümler,
boğaz arka duvarının arkasındaki retrofaringeal düğümler,
kulak ve parotis bezinin önündeki parotid düğümleri ve diğerleri.
Bu grup, özellikle boğaz ağrılarında etkilenen gruptur.
Üst derin servikal grup, 3.molar bölgelerini, dil kökünü, tonsiller bölgeyi, yumuşak damak
ve posterior nasal kaviteyi de direne eder.
Bu nedenle lenfadenopatilerinde boğaz ağrısı yoksa bu bölgeler kontrol edilmelidir.
T.Pharyngea
T.Tubaria T.Tubaria
(Gerlach bademciği)
T.Palatina T.Palatina
T.Lingualis
Klinik muayene:
Lenf düğümlerinin çoğu hastanın arkasında durarak ekstraoral, bimanuel palpasyonla
muayene edilir.
281
Boyun lateral lenf düğümleri için;
Hastanın başı hafifçe eğdirilir ve parmak uçları m.sternocleidomastoideus’un medialine
bastırılır. Parmaklar, kas üzerinde uzunluğu boyunca döndürülerek hareket ettirilir.
Posterior üçgendeki düğümler, parmak uçları kasın arkasına yerleştirilerek palpe edilir.
Palpasyon m.trapezius’da başlayarak m. sternocleidomastoideus’ da devam ettirilir.
282
Enflamatuar durumlara sekonder büyümelerde, etkilenen düğümler genellikle serttir ve
fikse değildir. PMN lökositler varsa lenf düğümü hassas, ağrılı olabilir.
Metastatik hastalıkta, etkilenen düğüm, taş sertliğinde, değişik büyüklükte, ağrısız ve
genellikle hastalığın geç dönemlerine kadar çevresindeki dokuya fikse değildir.
Lenfadenopati:
Lenf düğümü büyümesi çeşitli nedenlere bağlıdır. Reaktif veya neoplastik olabilir.
- Folliküler hiperplazi:
Non-spesifik kronik enflamasyon
Romatoid artrit ve erken dönem HIV enfeksiyonu gibi generalize hastalıklarda
- Parakortikal hiperplazi:
Epstein-Barr virüsünün yol açtığı enfeksiyöz mononükleoz gibi
viral enfeksiyonlarda.
İlaç hipersensitivitelerinde (örn: epilepside fenitoin)
- Sinüs hiperplazisi:
O lenf düğümüne direne olan bölgelerdeki kronik enflamasyon ve
tümörlerde medüller sinüslerdeki makrofajlar artar.
Akut lenfadenitis:
Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak, folliküler hiperplazi ve nötrofil polimorf
infiltrasyonunun olduğu düğümler büyümüş ve hassastır.
Granülomatöz lenfadenitis:
Lokalize veya generalizedir.
Tüberküloz, sarkoidoz, cat scratch disease, Crohn’s disease, toksoplazmosis’de izlenir.
283
Kronik oral enflamasyonlar ve fungal enfeksiyonlar, anterior üçgende büyümüş, sert,
multiple lenf düğümlerine neden olabilir. Bu düğümler, komşu yapılara fikse olabilir.
Aktinomycosis’de kronik lenfadenopati ile ilişkili olarak, karakteristik sarı sülfür granüllerin
olduğu eksudalı multiple direne olan sinüsler görülür.
Posterior servical üçgende lenfadenopati, kafa derisinin 2/3 arkasındaki ve tiroid bezindeki
hastalıklara bağlı olabilir.
Preauricular lenfadenopati, lokal kafa derisi lezyonları, dış kulak yolu enflamasyonu, alın ve
üst yüz yapılarındaki enflamasyon veya neoplastik hastalıklar ile ilişkili olabilir.
Supraklavicular lenf düğümü büyümesi çeşitli nedenlerle olabilir.
Hastada kilo kaybı ve abdominal yakınmalar varsa, sol supraklavicular bölgede “Virchow’s
Düğümü” nün varlığına bakılmalıdır. Bu, üst abdomendeki primer bir lezyonda karsinomatöz
bir metastazın klasik bulgusudur.
Ayrıca, carsinoma, Tbc ve sarkoidosisin pulmoner tutulumunda da görülür.
Enfeksiyonlarda herhangi bir düğüm grubu, enfeksiyonu yenerse, enfeksiyon daha ileriye
gitmez.
Her düğüm grubu kanserin yayılımına karşı rezistans bir bariyer olarak rol oynar.
Düğümler yayılımı yavaşlatır ve eğer kanser erken dönemde yakalanmışsa daha başarılı
tedavi edilebilir.
Enfeksiyon veya kanser bir kez alt derin servical düğümlere ulaşıp, onları geçerse kan
dolaşımına katılır, direkt olarak kalbe ve sonra tüm vücuda ilerler.
Bu yüzden, dil ucunda başlayan bir kanser, dilin arka kısımlarından veya boğazdan
başlayan bir kanser kadar yüksek mortaliteye sahip değildir.
Dil ucu, kan dolaşımına katılıp, vücuda yayılmadan önce 4 grup düğüme direne olur, oysa
boğazdaki veya dilin posteriorundaki kanser üst derin servical düğümlere, alt derin servikal
düğüm ve kan dolaşımına ulaşır. Bu bölgede hastalığın yayılımını durduracak sadece 2
grup vardır.
Neoplastik hastalıklar:
284
Neoplastik lenfadenopati, primer veya seconder olabilir.
Lenf düğümlerini tutan en yaygın neoplaziler, metastatik tümörlerdir.
Özellikle carsinoma, ayrıca melanoma ve sarcoma..
Tedavide ileri cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gerekliliğine karar vermek için düğümün
biopsi ile tanısı yapılmalı ve immunohistokimyasal tetkikler ile tümörün tipi belirlenmelidir.
Hodgkin’s disease:
Atipik lenfoid hücrelerin (tam orijini belirsiz olan Reed-Sternberg hücreleri) neoplastik
proliferasyonudur.
285
daha fazla extranodal tutulum vardır.
Hodgkin hastalığı sıklıkla başlangıçta servical lenf düğümü büyümesine neden olur ve bu
tek bulgu olabilir. Hastalıkta büyümüş düğümler, ağrısız, non- süpüratif, sınırları belirgin ve
inflamatuar düğümlerden çok daha büyüktür.
286
HİPERTANSİYON
1993 yılında Birleşik Ulusal Komite V.Raporu’nda (JNC V 1) kan basıncı yüksekliğinin
geleneksel sınıflamasındaki hafif, orta ve ağır hipertansiyon tanımlarını yetersiz bularak
normal değerleri <130 ve <85 olarak belirleyip yüksek-normal, hipertansiyon evre 1 (hafif),
evre 2 (orta), evre 3 (ciddi), evre 4 (çok ciddi) olarak kullanılması önerilmiştir.
WHO 1996 yılında ise yeni bir sınıflama önermiştir. <140 ve <90 olan kan basıncı
değerlerini normal, daha sonra hafif hipertansiyon, orta derecede ve şiddetli hipertansiyon,
izole sistolik hipertansiyon olarak sınıflandırmışlardır.
Birleşik Ulusal Komitenin sınıflama siteminde sistolik kan basıncı olarak <130 mmHg
ve diastolik kan basıncı < 85 mmHg değerleri normal kabul edilmesine rağmen
kardiyovasküler risk faktörü olması açısından bakıldığında en optimum değerlerin <120
mmHg sistolik kan basıncı ve <80 mmHg diastolik kan basıncı değerleri olarak kabul
edilmiştir.
Bazı kişilerde tansiyon ölçüldüğünde, 120-80 mmHg’nın altında tespit edilmesine
rağmen hasta kendinde herhangi bir şey hissetmediğini ifade edebilir ve o hasta için ölçülen
değer normal değer olabilir. Hastanın anamnezinden de daha önceki ölçülen normal
tansiyon değerlerinin düşük olduğunu tespit edebiliriz.
287
Evre I Organik değişiklik yok.
Evre II Aşağıdaki organ tutulum bulgularından en az biri var.
Sol ventrikül hipertrofisi
Retinal arterlerde fokal veya yaygın daralma
Mikroalbüminüri, albüminüri veya hafif kreatinin yüksekliği
Aorta, karotis, iliyak veya femoral arterlerde aterosklerotik plak varlığı
Evre III Organ hasarına ilişkin belirti ve bulguların varlığı
Kalp
Anjina pektoris
Miyokard enfarktüsü
Kalp yetmezliği
Beyin
İnme
Geçici iskemik atak
Hipertansif ensefalopati
Vasküler demans
Optik fundus
Retinal hemoroji ve eksudalar ve/veya papil ödemi
Böbrek
Serum kreatinin> 2 mg/dl
Böbrek yetmezliği
Damar
Disekan anevrizma
Semptomatik oklüzif damar hastalığı
288
optimum olmayışıdır. Pek çok merkezde kullanılan 23 cm x12 cm’ lik manşonlar erişkin
hastaların ancak % 33’ ünde yeterlidir. İngiliz Hipertansiyon Cemiyeti (British Hypertension
Society) tarafından önerilen 12 cm x 35 cm ebatlı manşonlar ise erişkin hastaların % 99’ u
için yeterlidir. En iyisi hipertansiyon pratiği yapan merkezin çocuklar ve obez hastalar için
farklı manşon ebatlarına sahip sfingomanometri kullanmasıdır.
6. Klinikte kan basıncı ölçümünde hastadan kaynaklanan hatalar da çoktur. Kan basıncı
ölçümünde hasta kolunu sıkan kıyafetlerden arınmış olmalı, en az 5 dakika dinlenmiş olmalı
ve ölçüm sırasında konuşmamalıdır. Yaşlı hastalarda izlenen postprandiyal hipotansiyon bir
yana bırakılır ise, yeni yenmiş öğün kan basıncını yükseltebilir. Daha önce ciddi sigara
tüketicisi iken, sigarayı bırakan hastalarda da kan basıncı düşük kalabilir. Zorlu bir egzersiz
sonrasında da kan basıncı saatlerce düşük kalabilir.
7. 65 yaş üzerinde, diyabetiklerde ve antihipertansif tedavi kullanan hastalarda ayağa
kalktıktan iki dakika sonra yapılan postural ölçümler, tedavi planlaması aşamasında ilaç
seçimi açısından önem taşıyabilir. Önemli postural kan basınç düşüklüğü izleniyor ise direkt
vazodilatör ilaç kullanımından kaçınmak gerekebilir.
2003’ de yapılan bir çalışmada Türkiye genelinde hipertansiyon görülme sıklığının %
31.8, yani her 3 erişkinden birinin hipertansiyon olduğu, diğer bir deyişle Türkiye’de yaklaşık
15 milyon hipertansiyon hastasının bulunduğu ortaya konmuştur. Ayrıca her 3 kişiden
2’sinin hipertansif olduğunun farkında olmadığı belirtilmiştir.
Bu nedenle, dişhekimliği uygulamaları sırasında tansiyon değişikliklerinin mutlaka
ölçümlerle değerlendirilmesi gerekir.
289
KALP HASTALIKLARININ EN SIK GÖRÜLEN FORMU OLAN İSKEMİ İLE SEYREDEN
KALP HASTALIKLARI VEYA KORONER ARTER HASTALIKLARI:
1. Anjina Pektoris
2. Miyokard Enfarktüsü
3. Konjestif Kalp Yetmezliği
4. Ani ölüm
Anjina pektoris, göğüs ağrısı demektir, ancak klinikte her türlü göğüs ağrısı için değil,
yalnızca myokard iskemisine bağlı ağrı için kullanılır. Ağrı myokardın gereksinimi kadar
oksijen alamamasına bağlı oluşur. Bu durumun en sık görülen nedeni, koroner arterlerdeki
aterosklerotik plakların kan akımını engellemesidir.
Hastalar göğüs ön duvarında, genellikle sternum üzerinde ağrıdan çok ağırlık, baskı,
sıkışma ve daralma hissi tanımlar. Bununla birlikte bazı hastalar rahatsızlık, hazımsızlık
veya yanma hissi şeklinde bir ağrı tarifler. Rahatsızlık hissi en çok midsternaldir ve boyna,
sol omuza ve sol kola yayılır. Çeneye, dişlere, sağ kola, sırta ve daha az olarak da
epigastriuma yayılabilir.
Tipik anjina pektoris, efor sırasında ortaya çıkar, Özellikle soğuk hava ve/veya
yemek üzerine efor yapılırsa daha sık ve az egzersizle ağrı olur. Ağrı kısa süreli dinlenme
ve/veya dil altı nitrat preparatları ile kısa sürede hafifler ve geçer. 30 dakikadan uzun süren
göğüs ağrıları akut miyokard enfarktüsü kabul edilmelidir. Stres, sigara ve yemek gibi
etmenler ağrıyı provoke edebilir.
290
5. Hasta yoruluyorsa, nabızda değişiklik oluşuyorsa (aritmi gibi) seansa son verilmelidir.
6. Anjinalı hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa hemen uygulama
durdurulmalı, hastaya dil altından nitrogliserin verilmelidir.
a. Ağrı ortadan kalkıyorsa seansa devam edilir veya son verilir. Başka bir gün için
yeniden çağrılmalıdır.
b. Eğer ağrı 2-3 dakikadan fazla devam ediyorsa vital süresince 2 adet daha
nitrogliserin (Trinitrin tabl.-Natisprey) verilmesine rağmen ağrı devam ediyorsa
hasta acilen hastaneye nakledilmelidir, hasta hastaneye teslim edilmeden veya
doktoruna teslim edilmeden dişhekimi hastanın yanından ayrılmamalıdır.
7. Non-stabil anjinası olan hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa,
uygulama durdurulmalı ve hastaya dilaltından nitrogliserin tableti verilmeli, vital
belirtiler izlenmelidir.
a. 15 dakika içinde 3 adet nitrogliserin tabletinden sonra ağrı ortadan kalkıyorsa
ve hastanın durumu iyi ise seansa son verilmeli, hastanın durumu hekime
bildirilmelidir.
b. Ağrı geçmiyorsa, hekimine haber verilmeli, gerekli dental tedavi çok çabuk
olarak sağlanmalı, en yakın hastanenin acil servisine nakledilmeli, hasta
hastaneye teslim edilmeden veya doktoruna teslim edilmeden dişhekimi
hastanın yanından ayrılmamalıdır.
8. Adrenalinsiz lokal anestezik kullanılmalı, mutlaka adrenalin kullanılması gerekiyorsa
1/100.000 oranında olandan 3 ampulden fazla kullanılmamalı, başka vazopressörler
kullanılmamalıdır (ilaç veya tampon olarak).
C. Oral Komplikasyonlar:
1. Genellikle hiç olmaz.
2. Nadiren kardiyak orijinli hafif çene ağrısı olabilir.
MİYOKARD ENFARKTÜSÜ
Genellikle miyokardın belirli bir alanını besleyen koroner kan akımının ani kesilmesi sonucu
oluşan iskemik miyokard nekrozudur. Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu
koroner arter tam tıkanır ve beslediği bölgede nekroz gelişir.
Majör semptom, göğüs ağrısıdır. Ezici ve sıkıştırıcı tarzda genellikle de şiddetlidir.
Eşlik eden terleme, çarpıntı, ölüm korkusu ve nefes açlığı gibi sempatik sistem bulguları
olur ve genellikle 30 dakikadan daha uzun sürer. Ağrı sıklıkla sırta, çeneye ve dişlere
yansır. Sadece diş ağrısı gibi başlayan vakalar da vardır. İstirahatte, hatta gece yatarken
olur. Bu esnada senkop ve dispne hatta ağrı şoku görülür. Anjina ağrısı gibi istirahat ve
trinitrinle geçmez. Ağrı kusma ile beraber olursa mideye bağlı sanılabilir. İlk anlarda
hipertansiyon, birkaç saat sonra hipotansiyon olabilir.
291
1. Kardiyak arrest
2. Miyokard enfarktüsü (re-enfarkt)
3. Anjina pektoris
4. Konjestif kalp yetmezliği
D. Oral Komplikasyonlar:
Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlara bağlı olarak gelişebilir.
Kalp Yetmezliği:
Kalbin istirahatta veya eforda, her an organizmanın ihtiyacı olan kan akımının çeşitli
nedenlerle sağlanamaması halidir.
292
Temel yakınma nefes darlığı ve yorgunluktur. Dispne başlangıçta eforla birlikte,
zamanla istirahatte de ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte geceleri uykudan
uyandıran dispne ve bronkospazm atakları (paroksismal noktürnal dispne) olur. Şiddet
arttıkça yatar pozisyonda dispne (ortopne) gelişir. Bu nedenle zaman içinde hastaların
yastık sayıları artar.
Nedenleri:
Perikard hastalıkları
Miyokard hastalıkları
Kalp kapak hastalıkları
Periferik damar bozukluğu hastalıkları
293
2. Çok iyi şartlar olmadıkça rutin dental tedaviler yapılmalıdır.
3. Kalp yetmezliği nedenine yönelik dental tedavi planı hazırlanmalıdır.
Kalp yetmezliğine neden olan hastalıklar:
a. Hipertansiyon
b. Vasküler kalp hastalığı
c. Konjenital kalp hastalığı
d. Miyokard enfarktüsü
e. Hipertiroidizm
f. KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)
4. Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için proflaktik antibiyotik tedavisi
uygulanmalıdır.
5. Akciğer konjesyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda tutulmalıdır.
6. Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise hekimi ile
temas kurulmalı,
7. Hasta yorulmuşsa seansa son verilmeli,
8. Aldığı ilaçlara dikkat edilmeli (bulantı, kusma, kanamaya eğilim),
9. Genel anesteziden kaçınılmalıdır.
D. Oral Komplikasyonlar:
1. Enfeksiyon
2. Kanama
3. Peteşi
4. Ekimoz
5. İlaca bağlı olarak Xerostomi ve likenoid lezyonlar.
E. Acil Dental Tedavi:
1. Akut konjestif kalp yetmezliği olan hastada sınırlı tedaviler uygulanmalıdır.
2. Ağrı kontrolü için çeşitli analjezik ilaçlar verilmelidir.
3. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
ENFEKTİF ENDOKARDİT
294
Yüksek derecede risk Orta derecede risk Düşük risk
Protez kapağı olanlar Triküspit veya pulmoner İzole atriyal septal
Endokardit geçirmiş olanlar kapak hastalığı defekt
Ventriküler septal defekt Asimetrik septal hipertrofi Kalıcı kalp pili
Fallot tetralojisi ASD, VSD
Aort darlığı ameliyatından altı ay
Aort yetmezliği sonrası
Mitral darlık, mitral yetmezlik (MY) Geçirilmiş bypass
Marfan sendromu sonrası
AV fistül
Sert veya yumuşak dokudan ciddi kanamalara neden olabilecek cerrahi işlemleri.
Periodontal tedavi uygulamaları.
Kanal preparasyonları sırasında kanal dışına çıkılabileceği endişesi ile endodontik
tedaviler.
İntraligamenter anestezi.
Ovulsuyona uğramış dişlerin reimplantasyonu
Dental İmplant uygulaması.
Subgingival strip yerleştirilmesi.
Ortodontik bant yerleştirilmesi.
295
İntraoral radyograf alınması
Süt dişlerinin kendiliğinden düşmesi.
296
Ağız bölgesinde yapılan ve kanamaya yol açan her türlü işlem geçici bir bakteriyemi’
ye neden olur. Kana karışan bakteriler, RES tarafından yok edildiklerinden sağlıklı bireyler
için bakteriyemi 10-30 dakika içinde ortadan kalkar. Ancak endokardit gelişme riski olan
hastalarda bu kısa bakteriyemi son derece tehlikeli olabilir. Ağız içindeki kanamalı işlem her
zaman dişhekimi tarafından oluşturulmaz, kötü hijyen, periodontal hastalık, periapikal
enfeksiyon, diş fırçalama vb. durumlarda da kanamalar olabilir ve bu da bir bakteriyemi için
zemin hazırlar.
Profilaksi seneler içerisinde bir çok farklı yöntemle uygulanmıştır. Günümüzde AHA
(Amerikan Kalp Birliği) ın 1997 de geçmiş tecrübeler, yeni bilgiler ve ilaç moleküllerini de
göz önüne alarak ortaya koyduğu profilaksi prosedürü kabul görmektedir. Aşağıda bu
konudaki AHA önerileri çeşitli durum ve moleküllere göre gösterilmektedir.
İlaç Amoksisilin
Doz Yetişkinde 2 gr.
Çocukta 50 mg/kg
Zaman işlemden 1 saat önce
İlaç Ampisilin
Doz Yetişkinde 2 gr IM-IV
Çocukta 50 mg/kg IM-IV
Zaman İşlemden 30 dakika önce
İlaç Klindamisin
Doz Yetişkinde 600 mg
Çocukta 20 mg/kg
Zaman İşlemden 1 saat önce
İlaç Sefaleksin
Sefadroksil
Doz Yetişkinde 2 gr
Çocukta 50 mg/kg
Zaman İşlemden 1 saat önce
297
Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 3;
İlaç Azitromisin
Klaritromisin
Doz Yetişkinde 500 mg
Çocukta 15 mg/kg
Zaman İşlemden 1 saat önce
İlaç Klindamisin
Doz Yetişkinde 600 mg IV
Çocukta 20 mg/kg IV
Zaman İşlemden 30 dakika önce
İlaç Sefazolin
Doz Yetişkinde 1 gr IM-IV
Çocukta 25 mg/kg IM-IV
Zaman İşlemden 30 dakika önce
1997 yılında önerilen son profilaksi prosedürlerinde önceye göre değişen bazı
durumlar vardır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:
Akut romatizmal ateş, A grubu hemolitik streptokokların farinks enfeksiyonunu takip eden
non-süpüratif bir komplikasyonudur.
Tanıda Jones kriterleri kullanılır. İki majör veya bir majör + iki minör kriterin varlığı
tanı için yeterli kabul edilir.
Jones Kriterleri
298
Majör kriterleri Minör kriterleri
Kardit Artralji
Poliartrit Ateş
Khorea (iskelet kaslarındaki istemsiz Kısa dönem önce geçirilmiş üst
kasılma, istemli hareketlerde koordinasyon solunum yolu enfeksiyonu
bozukluğu)
Deri altı nodüller (daha çok büyük eklemlerin
extensör yüzeylerinde ve dirsekte)
Eritema Marjinatum (Deriden kabarık
olmayan, kenarları kıvrıntılı, koyu kırmızı
deri lezyonları)
Dişhekimi yaklaşımı:
Anamnezde sık üst solunum enfeksiyonu, sık burun kanaması şikayeti dikkate alınmalı,
Anamnezde akut romatizma hikayesi varsa fokal odak eliminasyonu, profilaktik
antibiyotik tedavisi uygulanmalı, iatrojenik fokal odak oluşturulmamalı. Özellikle kardit
tutulumu olan hastalarda kanamalı işlemler öncesinde proflaksi uygulamasına dikkat
edilmelidir.
Kardit bulgusu gelişmişse, dental işlemler sırasında vazokonstrüktörsüz lokal anestezi
seçilmelidir.
C. Oral Komplikasyonlar:
1. Genellikle oral komplikasyon olmaz.
299
2. Aşırı immün baskılanma nedeniyle,
-Lokal enfeksiyon
-Tümör gelişimi
-Kanama oluşabilir
3. Antikoagülan kullanımı, yaralanmaları takiben aşırı kanamaya sebep olabilir.
Doktoru ile konsültasyon sonrası kullandığı ilaçlar ve genel duruma göre tedavi
planlaması şekillendirilir. Bu hastalarda antibiyotik proflaksisi gerekmese de hipertansiyon
ve antikoagülan tedavisi görüyor olmaları göz önünde tutulmalıdır.
ROMATOİD ARTRİT
Tipik bulgularının çoğunu periferik sinovyal eklemlerde gösteren kronik, progresif, sistemik
bir hastalıktır. Kollagen ve otoimmün hastalıklar içerisinde değerlendirilen romatoid artrit,
tüm dünyada en sık görülen enflamatuar romatizmal hastalıklardan birisidir.
Görülen bulgular 3 ana grupta toplanabilir
1.Genel Bulgular,
2. Eklem Bulguları,
3. Eklem dışı bulguları
1. Genel Bulgular
a. Ateş, terleme
b. Halsizlik, yorgunluk
c. İştahsızlık
d. Kilo kaybı
e. Sinirlilik-anksiyete
2. Eklem Bulguları
300
a. Poliartiküler, simetrik deformasyon
b. Ağrı, sabah tutukluğu, şişlik, sıcaklık artışı ve fonksiyon kaybı
D. Oral Komplikasyonlar:
1. Temporo-mandibuler eklemi tutar.
2. Altın tuzlarına bağlı stomatitis oluşabilir.
DİABETES MELLİTUS
İnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da kısmi yetersizlik sonucu ortaya çıkan ve
kendisini başlıca kronik hiperglisemi ile belli eden heterojen bir sendromdur. Bazı
hastalarda kan glikoz düzeyi böbrek eşiğini aşarak poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı gibi
301
diabetin klasik belirtilerine yol açar. Karbonhidrat metabolizması yanı sıra lipid ve protein
metabolizması da etkilenmektedir.
Diabetes Mellitus
Pankreas hastalıkları
İlaç veya kimyasal maddelere bağlı diabet
Endokrinopatiler
İnsülin reseptör bozuklukları ve bazı genetik sendromlar
Glukoz tolerans bozukluğu
Gestasyonel DM
Tip I DM, pankreas beta adacık hücrelerinin idyopatik yıkımı sonucu ortaya çıkan
otoimmün bir hastalıktır. İnsülin sekresyonunun çok az olması veya hiç olmaması ile
karakterizedir. İnsülin, pankreasın langerhans adacıklarının hücrelerinden salgılanan bir
hormondur. Glikozun hücre içine girişini ve hücrede oksidasyonunu kolaylaştırmak yoluyla
kan şekerini düşürür. Glikoza karşı hücre zarı permeabilitesini artırır. (Glukagon,
hücrelerinden salgılanır ve kan şekerini yükseltir)
Tip II DM’da genetik faktörler daha ön plandadır. Obezite, diyet, fiziksel inaktivite,
intrauterin ortam ve stres gibi çevresel faktörler hastalığın ortaya çıkmasında rol
oynamaktadır. Tip II DM patofizyolojisinden periferde insülin direnci, pankreasdan insülin
sekresyonunda azalma ve karaciğerde glukoneogenezdeki artış sorumludur.
302
miktardaki su, vücut sıcaklığını düşürmek eğilimindedir, böylece bazal metabolizma artar.
Bunu karşılamak için çok yemek ihtiyacı belirir, "polifaji" gelişir.
Diabetin genel belirtileri ve bulguları: Poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı, vasküler
bozukluklar, ateroskleroz, nöropatiler, deri enfeksiyonları, yara iyileşmesinde gecikme
(protein sentezi azalır, yıkımı artar). Normalde % 80 -110 mg (4.5-6.6 mmol) olan açlık kan
şekeri % 140 mg.'ın (7.8mmol) üstüne çıkmıştır (hiperglisemi).
Ağız bulguları: Kontrol edilemeyen diabetiklerde görülür. Ağız içinde, dilde, damakta,
bukkal mukozada ilerlemiş ülserasyonlar, akut gingivitis, ileri dönemde periodontitis,
alveoler kemikte horizontal rezorbsiyonlar, dişlerde lüksasyonlar, rezorbsiyona bağlı alt ve
üst çene kretlerinde, damakta düzleşme, ağız kuruluğu, asetonemiye bağlı nefesin aseton
kokusu, glossodynia, fasial nevralji, osteit, osteomyelit, burning tongue, çürüksüz pulpitisler
ve pulpa nekrozları (özellikle juvenil diabette) çok fazla diş taşları, tükürük bezlerinde
büyüme ve hipofonksiyon, gangrenöz stomatitis, rampant cariesler
Dişhekimi yaklaşımı :
Özellikle diş çekimi gibi cerrahi uygulamalardan önce, hastanın kan şeker düzeyi
öğrenilmelidir. Son 24 saat önce yapılmış kan şeker testi %120 - 220 mg. arasında ise
dental uygulamalar açısından uygundur.
Kontrol edilmeyen diabetiklerde enfeksiyon gelişme şansı yüksektir. Periferal
sirkülasyon azalmıştır, vücut sıvılarındaki yüksek orandaki şeker, bakteriler için iyi bir
besin kaynağı oluşturur. Enfeksiyon, insüline karşı direnç oluşturur, karbonhidrat
metabolizmasını bozar, diabetik komaya yol açar. Bu nedenle ağızdaki fokal odaklar yok
edilmeli, profilaktik antibiyotik tedavisi eşliğinde cerrahi işlemler uygulanmalıdır.
Kontrol edilmeyen diabette, adrenalin kan şeker düzeyini arttırır. (Karaciğer glikojeninin
glikoza değişimini stimule eder.) Kullanılacak lokal anestezik solüsyon, buna göre
seçilmelidir.
Hastada diabetik koma gelişebilir. İnsülin dozunun atlanması, diş tedavisi stresi gibi
emosyonel stresler, enfeksiyonlar, cerrahi operasyon gibi travmatik olaylar, adrenalin,
kortikosteroidler hastada diabetik ketoasidoz ve hiperglisemi komasına yol açabilir.
Tedavi öncesi yetersiz gıda alımı, aşırı doz insülin enjeksiyonu hipoglisemi komasını
yaratabilir. Diabetik komanın hipoglisemi mi, hiperglisemi mi olduğunu anlamak için, bir
bardak bol şekerli su verilir, hipoglisemi ise tablo düzelir, tablo düzelmezse
hiperglisemidir.
Hiperglisemik komada; bulantı, kusma, karın ağrısı, şuur bulanıklığı, dehidratasyon,
hipotansiyon, hızlı nabız vardır. Hipoglisemik komada; kan glikoz düzeyi % 40 mg.' ın
altına düşmüştür, şiddetli açlık hissi, baygınlık, halsizlik, titreme, taşikardi, deri nemli ve
soğuk, tansiyon normal veya yüksek, solunum normal, pupillerde mydriasis,
huzursuzluk, terleme, şuur bulanıklığı vardır.
Yara iyileşmesi geç olduğundan, olabildiğince az travma ile çalışmalı, C ve B komplex
vitamin desteği yapılmalıdır.
Diabetin kronik komplikasyonları göz önünde tutulmalıdır.
KVS komplikasyonlarında miyokard enfarktüsü ölüm
Sinir sistemi komplikasyonlarında parestezi, hiperestezi, anestezi
nöropatik ülserler
Otonom sinir sistemi komplikasyonlarında postural hipotansiyon,
taşikardi
303
Böbrek komplikasyonlarında böbrek yetmezliği
Göz komplikasyonlarında görme bozukluğu, katarakt, glokom
Epilepsi, santral sinir sisteminin paroksismal (nöbetli) bir hastalığıdır. Başlangıcı anidir ve
genellikle rekürrenttir (tekrarlayıcıdır) ve aşağıdaki belirtilerden bir ya da daha fazlasıyla
karakterli olabilir:
Bilinç kaybı
Lokalize veya generalize tonik spazmlar, kas (klonik) kontraksiyonları veya ikisi
birden.
Duyu bozuklukları
Pisişik bozukluklar
İdiopatik Epilepsi
Semptomatik Epilepsi
Grand Mal:
Grand mal nöbetler, çoğu kez bir çığlığı takiben ortaya çıkan ve arkasından da hastanın
yere düştüğü ani bilinç kaybı ile karakterlidir. Çeşitli yaralanmalar olabilir. Bu süre içinde
hastada idrar veya gaita boşalması (inkontinans) ortaya çıkabilir ve dilini, yanağını ısırabilir.
Ağızdan köpük gelebilir. Tonik faz boyunca sıklıkla solunum durur ve siyanoz oluşabilir.
Uyanmayı takiben hasta çoğunlukla uykuludur. Baş ağrısı veya kas ağrısından yakınabilir
(postiktal durum). Nöbetlerin süresi değişkendir. Tonik faz sonucu klasik klonik faz olur.
Petit Mal:
304
b. Klonik kas aktivitesi olmadığı halde düşmeye yetecek kadar süreyle geçici
motor tonus kaybının bulunduğu akinetik nöbetler. Bilinç kısa bir süre
kaybedilebilir,
c. Kısa süreli absens ya da kas tonusunda bir kayıp olmadan çevreyle ilginin
kesilmesi
2. Klasik petit mal, boş veya anlamsız bir yüz ifadesi ve kas tonusu kaybı olmaksızın,
anlık motor aktivite kaybıyla karakterlidir. Bazen bilinç kaybı (kısa süre) ve motor
tonus kaybı gelişebilir.
3. Bilinç, anında geri döner. İstemli motor aktivite anında devam edebilir. Çoğu kez
büyük frekanslarda oluşur. Bir günde 50’ye varan hatta daha fazla sayıda nöbet
ortaya çıkabilir. Gerçek petit mal epilepsinin başlangıcı daima çocukluktadır.
4. İdiopatik epilepsili hastalarda sıklıkla hem major hem de minör nöbetler vardır. Petit
mal nöbetler genellikle 20 yaşından önce spontan olarak kaybolsa da bazen yetişkin
yaşlara kadar sürebilir. İdiopatik grand mal nöbetler ise sıklıkla yetişkin hayatta da
devam eder.
Semptomatik Epilepsi :
Klinik tablo generalize tonik-klonik nöbetlerin ardı ardına hiç şuur açılmadan
tekrarlamasıdır. Zamanında önlenemeyen statusların hem hayati tehlike yaratacağı, hem de
kalıcı nörolojik hasarlara sebep olacağı açıktır.
Fenobarbital
Fenitoin
Pirimidon
Etosüksimid
Karbamazepin
Diazepam
305
Difenilhidantoin
Eptandoin
Dişhekimi Yaklaşımı:
En önemli risk diş tedavisi sırasında nöbetin meydana gelmesidir.
Tedaviye başlamadan hastanın doktoru ile konsültasyon yapılmalıdır.
Günde bir defadan fazla nöbet geliyorsa bu hastanın kontrol altında olmadığını
gösterir. Acil olmayan tedaviler yapılmamalıdır.
Diş tedavisi stresi, açlık, yorgunluk, titreşen parlak ışıklar, epilepsi tedavisinin yeni
durdurulmuş veya yeni değiştirilmiş olması nöbetlerin başlamasını uyarabilir. Hatta
gerekli bulunursa sedatif uygulamalara başvurulabilir. En çok nembutal kullanılır.
Epileptojenik ilaçlar kullanılmamalı. Alkol epileptojeniktir (metoheksidon, enfluran,
ketamin, klorpromazin).
Epileptiklerin kullandığı ilaçlarla dişhekiminin kullandığı ilaç etkileşimleri önemlidir:
Karaciğerde Karaciğerde
İlaç yıkımını yıkılır.
hızlandırır.
306
Dişleri arasına tampon koyulmalı.
Yan yatırılmalı ki, kusarsa aspire etmesin.
Etraftaki eşyalar uzaklaştırılmalı.
Tedavi anında kriz gelirse, ağızdaki her şey hemen uzaklaştırılmalı.
Nöbet uzarsa I.V. veya I.M. 10 mg diazepam verilebilir.
Oksijen vermek yararlı olabilir.
Status Epileptikus’tan şüphelenilirse hasta hemen hastaneye kaldırılmalıdır.
Lokal anestezi tercih edilmeli. Genel anestezi sırasında serebral anoksi meydana gelir.
Bu da epilepsi nöbetinin başlamasına neden olabilir.
VİTAL BULGULAR
Sistemik Hastalıkların anamnezinde en önemli kısmı vital bulgular oluşturur. Bunun nedeni
bu bulguların subjektif değil objektif olmasıdır.
Vital Bulgular; hastanın kan basıncını, nabzını, solunum hızını, vücut sıcaklığını, boy ve
kilosunu kapsamaktadır.
Kan Basıncı; Dolaşım sistemindeki kanın damar duvarına yaptığı basınçtır. İki ayrı basınç
vardır.
307
Tansiyonun normal değerleri: Sistolik basınç 120 / 140 mmHg
Diastolik basınç 60 / 90 mmHg
Düşük Kan Basıncı Nedenleri: Şok, Hemorajiler, Myokark enfarktüsü, CVA (Cerebro
Vascular Accident) (felç)
Kan basıncı ölçümü her iki koldan yapılıp, yüksek çıkan koldan devam edilmelidir.
Yüzeyel geçen bütün arterlerden nabız alınabilir. En çok; Radial, Brakial, Karotid,
femoral, facial,temporal arterlerden alınabilir.
Solunum: İnspirium esnasında kaburgalar dışa ve yukarıya doğru açılır, diyafram aşağı
iner, akciğerler plevra boşluğundaki negatif basınca uyarak genişlerler.
Normal solunum sayısı dakikada 14-18’dir. Gençlerde fazla, yaşın ilerlemesiyle sayısı
azalmaktadır. Kadınlarda daha hızlı, yeni doğanda dakikada 44’ dür, büyüdükçe solunum
sayısı düşmektedir.
Erkeklerde ve çocuklarda inspiriumda akciğerlerin genişlemesi özellikle diyaframın
aşağı inmesiyledir, yani abdominaldir. Kadınlarda ise inspirium özellikle kaburgaların
açılmasıyla meydana gelmektedir, yani torakaldir.
Solunum sayısının normalden az olmasın “Bradipne” denir. Narkotik ilaç
kullananlarda, istirahat halinde ve uyurken solunum sayısı düşmektedir.
Solunum sayısının normalden fazla olmasına “Taşipne” denir. Nedenleri;
Tirotoksikoz, üst solunum yolu enfeksiyonları, anemi, kalp yetmezliği, akciğer ödemi, şok,
efor, emosyonel durumlar vs.
Solunum sayısı göğüs hareketlerine bakılarak değerlendirilir.
Ateş: Pyrexia. Vücut sıcaklığının normal değerlerinin üstüne çıkmasıdır. İmmün bir yanıt,
koruyucu bir mekanizmadır.
Ateşin değerleri ölçüm yerlerine, zamana ve yaşa göre değişiklikler gösterebilir.
308
Kol ve bacakların sıcaklığı genellikle vücudun diğer kısımlarında daha düşük, rektal
sıcaklık daha yüksektir.
Sabah yapılan ölçümlerde (4-6 arası) en düşük, akşamları (17-20 arası) en yüksektir.
Çocuklarda sıcaklık ayarlanması iyi olmadığından 0,5 - 1 o C olabilir.
Ateşin normal değerleri alınma yerlerine göre değişiklik gösterebilir.
o
1. Ağızdan 37 - 37.4 C
o
2. Koltuk altından 36.5 - 37 C
o
3. Rektal yoldan 37 - 37.5 C
o
4. Kasıklardan 36.5 - 37 C
Ateş 1oC artınca solunum sayısı 2 – 5, nabız sayısı 8 –10 artış gösterir.
Şikayet:
309
Hastanın dişhekimine başvurma nedeni genellikle diş ağrısıdır. Bunun dışında dişeti
hastalıkları, dişetlerinde kanama, dişlerde sallanma, ağız kokusu, çene ekleminde
fonksiyonel bozukluklar, çene kemikleri ve yumuşak dokularda gelişen patolojiler veya diş
eksiklikleri vs. olabilmektedir.
Hastanın asıl şikayeti her ne ise kısaca not edilmelidir. Birden fazla şikayeti
olabileceği unutulmamalıdır.
Daha sonraki aşama şikayetin öyküsü (Anamnez) kısmıdır. Buradaki hedef; hastanın
şikayetine yönelik olası teşhisi (ihtimali teşhis, ön tanı) oluşturabilmektir. Bu nedenle
hastaya şikayetine yönelik sorular sorulur.
Diş ağrısı şikayeti ile başvurmuş olan hastada öncelikle ağrının hangi tarafta ve
hangi çenede olduğu sorulmalıdır. Sonra sırasıyla;
Hekimin bilgi ve deneyimi, anamnezde etkili rol oynar. Bunun sonucunda henüz klinik
ve radyografik muayeneye geçmeden hekimin kafasında bir olası teşhis (ihtimali tanı, ön
tanı, tentative Diagnoz) oluşmalıdır.
Hastanın daha önce yaşamış olduğu dental problemleri ve bunların sonucunda almış
olduğu tedavi hizmetleri intraoral muayene yapılarak seneleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
Yapılmış olan veya halen devam eden dental tedaviler öğrenilmeden tedaviye geçilmesi
hekimin hatalı işler yapmasına neden olabilecektir. Bu nedenle dişhekimliği yönünden
özgeçmişi mutlaka öğrenilerek kaydedilmelidir.
Soygeçmiş:
Hastanın ailesinin genel sağlık durumu sorularak öğrenilmelidir. Bunun nedeni; ailesinde
varolan kronik enfeksiyon hastalıklarının (tbc, sifiliz, hepatit vs.) hastaya da bulaşmış olma
olasılığı ve dolayısıyla hekimin hem hastayı uyarma hem de kendini koruma önlemlerini
310
alması açısından önem kazanmaktadır. Ayrıca kalıtımsal bazı hastalıklarda (DM,
Hipertansiyon, kalp hastalıkları, CVA vs.) hastanın uyarılması ve tedavi planında bu olasılık
göz önünde bulundurularak yapılması amacıyla mutlaka öğrenilmesi gereken bilgilerdendir.
SİSTEMLERİN İNCELENMESİ
BÖBREK HASTALIKLARI :
Böbrekler, vücut dışına atılan su ve bunun içindeki eriyik madde miktarlarını düzenleyerek,
vücut sıvılarının hacmini, bileşimini ve basıncını kontrol ederler.
Ayrıca alyuvar yapımı ve kan basıncı üzerinde de etkili organlardır.
Böbreklerin başlıca iki fonksiyonu vardır:
1) İdrar yapımı:
Metabolizma artıklarını atarak asit baz dengesini ayarlar. (üre, ürik asit ...)
Organizmanın elektrolit - su dengesini sağlar.
2) Endokrin aktivitesi:
renin yapımı (indirekt yolla kan basıncını yükseltir)
antihipertansif prostaglandin sentezi
eritropoietin (kemik iliğinde kan yapımını uyarır)
D vitamini aktif metaboliti sentezi
eritrojenin yapımı
antihipertansif lipid yapımı
311
Böbrek Hastalıklarının Oral Bulguları :
-- Kronik böbrek yetmezliğinde kemiklerde yer yer rarefaksiyon, osteoskleroz,
Alveoler kemik kaybı, lamina dura kaybı, çene kemiklerinde radyolusent alanlar,
buzlu cam görünümü oluşabilir.
-- Ağızda kalıcı kandidal enfeksiyonlar bulunabilir, tükrük bezlerinde büyüme,
tükrük akışında azalma, metalik tat,
-- Çocuklarda olursa gelişim ve diş sürme gecikmeleri,
-- Dişlerde mine hipoplazileri, koyu lekelenmeler,
Ayrıca araştırmalarda, çocuk hastalarda dişlerde hipoplazi, hipokalsifikasyon
ve renklenme oranı kontrol gruplarına göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur.
Dişhekimi Yaklaşımı :
-- Kronik böbrek yetmezliğinde, ilaç atılımının bozulması, hipertansiyon, antikoagülan
tedavisi ve kanama eğilimi, anemi, disritmiler (hiperkalemiye bağlı), hepatit B ve HIV
enfeksiyon riski, kortikosteroid ve immünosupresif tedavi,
renal osteodistrofi durumları, dental tedaviyi güçleştirir.
-- Böbrek yetmezliklerinde nefrotoksik ilaçlar (tetrasiklin, streptomisin, sülfanamidler,
aspirin, antihistamin, fenil butazon ...) kullanılmamalıdır.
-- Dişhekimliğinde kullanılan antibiyotik, hipnotik ve anesteziklerin dozu azaltılmalı, acil
durumlarda doktor konsültasyonu ile ilaç verilmeli, genel yerine lokal anestezi tercih
edilmelidir.
-- Akut böbrek yetmezliğinde, yetmezliği daha da artırmamak için operasyon öncesi sıvı
depolaması yapılmalıdır.
-- Fokal odaklar elimine edilmeli, cerrahi işlem öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi
uygulanmalıdır.
-- Renal iskemik ajanlar kullanılmamalı, lokal anestezik solüsyonlar adrenalin
içermemelidir.
312
-- Hasta stresten uzak tutulmalı, kanamalı işlemler renal iskemiyi artıracağından
kaçınılmalıdır.
-- Böbrek yetmezliği ve üremide, anemi nedeniyle kanamaya yatkınlık ve enfeksiyona
eğilim vardır. Kanama önlemleri alınmalıdır.
Pıhtılaşma bozukluğu (trombosit çökelmesinde bozukluk), kapiller fragilite, ayrıca dialize
giren hastalarda heparinizasyon nedeniyle kanama yatkınlığı söz konusudur. Müdahale
öncesi PT, PTT, trombosit sayımı yapılmalıdır.
-- Dializ: Böbrek yetmezliğinde veya böbrekler kandan toksik maddeleri elimine
edemediğinde, kandan azot ve diğer toksik metabolizma ürünlerinin uzaklaştırılması
işlemidir. Dializ gören hastalar, heparin kullandığından, operasyon dializden 48 saat sonra,
doktor konsültasyonuyla yapılmalıdır.
-- Dializ gören hastalarda Hepatit B ve HIV açısından kan testi yapılmalıdır.
-- Transplantlı ve immünosupressif alanlarda, kortikosteroid kullanımı nedeniyle
hipertansiyon olabilir, enfeksiyona yatkınlık vardır. Müdahale öncesi profilaktik antibiyotik
tedavisi ile birlikte kortikosteroid dozu artırılmalıdır. Bu hastalarda da Hepatit B ve HIV
tetkikleri yaptırılmalıdır.
KARACİĞER HASTALIKLARI :
Karaciğer parankim hücreleri, karaciğerin vücut metabolizmasında oynadığı merkezi rolü
üstlenmişlerdir.
Safra meydana getirilmesi ve boşaltılması,
Lipid sentezi,
Plazma lipoproteinlerinin salgılanması, kolesterol metabolizmasının
kontrol edilmesi,
Üre, serum albumini, pıhtılaşma faktörleri, enzimler ve çok sayıda başka proteinlerin
meydana getirilmesi,
İlaçlar ve diğer yabancı maddelerin metabolize ve detoksifiye edilmesi görevlerini
yaparlar.
--- Hepatitler
Viral hepatitler: A,B,C (Non A-Non B)
Alkol hepatitleri
313
Kimyasallara bağlı hepatitler: ( Sulfanamidler, nitrofurantoin, isoniasid,
metildopa, halothane, immünosupresifler, fenitoin, fenilbutazon,
inorganik arsenik, hipervitaminozis A)
Otoimmün hepatit
--- Karaciğer Sirozu
--- Karaciğer Apseleri
--- Karaciğer Neoplazmaları
Siroz : Normal karaciğer hücrelerinin yerini hücre nekrozu sonucu gelişen patolojik fibröz
doku alır. En sık nedeni viral hepatit (postnekrotik siroz) ve alkol (portal siroz)' dür.
Karaciğer fonksiyonları bozulur.
Alkole bağlı siroz vakalarında parotiste büyüme, avuç içinde kızarıklık, tırnaklar beyaz, uzun
çizgileri vardır, çomak parmak görülür.
Dişhekimi Yaklaşımı :
Müdahale öncesi doktor konsültasyonu gerekir.
Enfeksiyona yatkınlık olduğundan, karaciğerde metabolize olmayan antibiyotiklerle
profilaksi yapılır.
Kanama problemleri olabilir. Kan pıhtılaşma faktörlerinin (faktör VIII hariç hepsi)
sentezi karaciğerde yapılır. Bu sentez azalırsa kanamaya yatkınlık oluşur.
Önce gerekli testler (PT, PTT, trombosit sayısı, kanama zamanı),
daha sonra gerekli önlemler ve kanama kontrolü yapılmalıdır.
İlaçlar toksik reaksiyonlara neden olabilir, bu nedenle sedatifler, trankilizanlar,
analjezikler, halothane, amid türü lokal ve genel anestezikler kullanılmamalıdır, hücre
nekrozuna yol açarlar.
314
Alkolizm:
Alkol bağımlıları durumlarını reddetme eğiliminde oldukları için doğru bir anamnez ve klinik
muayene önemlidir.
Hemorajik komplikasyonlar,
immün mekanizmanın baskılanması sonucu enfeksiyona eğilim,
yara iyileşmesinde gecikme,
alkol-ilaç etkileşimleri,
psikolojik bozukluklar,
dental uygulamalar yönünden dikkat edilmesi gereken konulardır.
--- Yapılan bir çok araştırma alkoliklerin daha fazla sayıda DMFT’ ye sahip olduğunu,
ayrıca kronik, ilerlemiş, generalize periodontitis, interdental papillalarda küntleşme,derin cep
ve ileri kemik kayıplarına sahip olduğunu göstermiştir.
--- Kronik alkoliklerde oral kanserlerin oluşma riski de fazladır.
--- Karaciğer ve kemik iliği, alkolizmde en çok zarar gören organlardır.
Karaciğer fonksiyonlarının bozulması, kanama riskini doğurur.
Hemostazın sağlanabilmesi için gerekli koagülasyon mekanizmasındaki proteinler
yeterince sentez edilemez. Kemik iliğinin direkt olarak baskılanması sonucu ise
trombositopeniler gelişir. Bu nedenle dental cerrahi müdahalelerden önce tam kan sayımı,
PT, PTT, kanama zamanı gibi tetkikler istenmelidir.
--- Yüksek miktarda alkol alanlarda hipertansiyon kontrolü zorunludur.
Epileptiklerde fazla alkol, epilepsi komasına neden olabilir,
diabetiklerde ise hipoglisemi komaları gelişebilir.
--- Alkol santral sinir sisteminde depresyon yaratır. Çeşitli depressan ilaçlara karşı tolerans
arttığından, dolaşımında alkol olan hastalara daha fazla anestezik madde kullanımı gerekir.
--- Özellikle karaciğerde metabolize olan ilaçlar kronik alkoliklerde dikkatli kullanılmalı,
gerekmedikçe kullanılmamalıdır:
Lokal anestezikler (Xylocaine, carbocaine)
Analjezikler (Aspirin, kodein, asetaminofen)
Sedatifler (Diazepam, barbütiratlar, librium)
Antibiyotikler (Ampisilin, tetrasiklin)
315
kana karışırsa, dokularda, deride, mukozalarda, vücut sıvılarında birikir.
Nedenleri:
1. Tıkanma sarılıkları
2. Hepatit sarılıkları. Sarılıkların çoğu bu gruptadır.
Hepatit karaciğerin enflamasyonudur. Yaygın iltihap ve nekroz meydana gelir.
Akut ve kronik olabilir. Hepatitlerin en önemli grubu viral hepatitlerdir.
A ve E tipi virus, hastanın dışkısı ile atılıp içme ve kullanma suyuna geçerse,
bu suyu kullananlara bulaşır (fekal-oral yol).
Hafif seyirlidir, az gelişmiş ülkelerde yaygındır. Kronikleşmez, öldürücü değildir.
B, C, D hepatitleri kan yoluyla bulaşır. Dışkı ile atılmaz, hastalık geçtikten sonra aylarca
serumda bulunur ve bu serumla kontamine olan enjektör, iğne, diş aletleri ... gibi yollarla ve
transfüzyonla bulaşır.
316
İştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma, ateş, ishal, artralji ile başlar.
İdrar koyulaşır, yaygın deri ve mukoza sarılığı (en erken sklerada) ortaya çıkar, dışkı rengi
giderek açılır.
2 - 4 haftada sarılık gerilemeye başlar, sklerada sarı renk uzun sürebilir.
Hepatit A' da taşıyıcılık yoktur ve ömür boyu bağışıklık bırakır.
Viral hepatit tanısı, klinik bulgular, karaciğer fonksiyon testleri ve esas olarak serolojik
testlerle konur.
HBV için;
Anti
Anti-HBs HBcAb- HBcAb-
HBsAg HBc Bulaşıcılık
HBsAb IgM IgG
HBcAb
Kuluçka dönemi
veya + - - - - +
asemptomatik
taşıyıcı
Akut Enfeksiyon + - + + + +++
--- Genel kural olarak, taşıyıcı bireylerin hepsi anamnezle ortaya çıkarılamadığına göre,
tüm hastalar sterilizasyon koşullarına tamamen uyularak tedavi edilmelidir.
--- Hepatit B taşıyıcılığı için yüksek riskli hastaların bilinmesi gerekir :
Homoseksüeller
İ.V. ilaç bağımlıları
Dializ hastaları, personeli, transplantasyon ünitelerinde tedavi görenler
İmmünosüpresif alanlar
Kan ve kan ürünü ihtiyacı olan hastalar (çok sık kan transfüzyonu yapılanlar)
317
Hepatit B hastalarının yakınları
Bütün sağlık personeli
Tropikal ülkelerde akupunktur, dövme yaptıranlar
--- Bulaşıcılıktan korunmak için genel hijyen önlemleri alınmalı,
HB antijeni taşıyanlardan kan ve kan ürünleri nakli yapılmamalı,
Hasta veya taşıyıcı olduğu bilinenlerde kullanılan aletlerin sterilizasyonu
ayrı olarak daha yüksek sıcaklıkta ve uzun sürede yapılmalıdır.
Olabildiğince disposable malzeme kullanılmalıdır.
--- Dişhekimleri Hepatit B için aşılanmalıdır. Aşı % 90'ın üzerinde koruyucudur.
Semptomsuz taşıyıcıların plazmalarından hazırlanmış HB aşısı, HB antikoru taşımayan risk
grubu kişilere, bir ay ara ile 3 kez 1 ml. deltoid adaleye yapılır.
Yeterli koruma 6 ay sonra başlar, 1 yıl sonra 1. ve sonra her 5 yılda bir tekrarları
yapılmalıdır.
--- Hepatitli hastalarda aktif dönemde (sarılık ve diğer bulgular varsa) diş tedavileri
ertelenmelidir.
--- Karaciğerde metabolize olan veya hepatotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır.
(örn: lokal ve genel anesteziler).
Acil durumlar için doktor konsültasyonu gerekir.
--- Anamnezinde daha önce hepatit geçirdiğini söyleyen hastalarda,
karaciğer fonksiyon testleri ve HB antijen tespiti yaptırılmalı,
enfeksiyonun kaynağı sorulmalı (yiyecek mi, kan mı),
HB antijeni saptanırsa bulaşıcılık nedeniyle önlemler alınmalıdır.
Hepatit A geçiren fakat, karaciğer fonksiyon testleri normal ve kanında
antijen taşımayanlar riskli değildir.
Kronik aktif hepatitte PT ve kanama zamanı tayini yaptırılmalıdır.
--- Maske, önlük (uzun), eldiven, gözlük giyilerek çalışılmalıdır.
--- Sterilizasyon 160o C 'da 1 saat, steril edilemeyen aletler etilen gazı veya
% 2' lik gluteraldehit solüsyonu ile en az 3 saat bekletilerek temizlenmelidir.
--- Dişhekimi hasta ile çalışırken eline alet batarsa :
Yara hemen sabun ve su ile yıkanmalı
Hastanın kan örneği HB antijen tespiti için gönderilmeli, pozitifse hekim hemen
HB immünglobülin yaptırmalıdır, hekim aşılı ise buna gerek yoktur.
318
KAN HASTALIKLARI
Anemi:
Anemi, periferik kanda eritrosit sayısının azalması veya hemoglobin konsantrasyonunun
düşmesi veya hematokrit derecesinin düşmesi ile karakterize
bir kan tablosu bozukluğudur.
Akut hemorajik diatez ya da kronik bir hastalığa bağlı olarak gelişir.
Normal değerler :
Hemoglobin 16 ± 2 g/dL
Kadın 14 ± 2 g/dL
Yeni doğan 16 - 22 g/dL
İlk üç ayda 10 - 13 g/dL
Hematokrit Erkek % 40 - 52
Kadın % 36 - 48
Hemoglobin değerleri erişkin erkekte 13 g/dL' nin, kadında 11.5 g/dL' nin
Hemoglobinin ana görevi akciğerden dokulara oksijen taşımaktır. Anemide kanın oksijen
taşıma kapasitesi azaldığından doku hipoksisi gelişir. Hipoksi dokuların fonksiyonlarını
bozduğunda bu duruma bağlı çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkar.
319
Anemilerde sınıflama :
320
Solukluk muayenesinde en güvenilir bölge el ayası ve buradaki çizgilerdir. Muayene
sırasında eller soğuk olmamalıdır. İyice gerilmiş avuçta avuçiçi çizgilerinin soluk olması
hemoglobinin 7 gr/dl'nin altında olduğunu gösterir.
Kaşık tırnak bulgusu da kronik anemilerde görülebilir.
Oral Bulgular :
Dilde atrofi, glossit, ağrı ve yanma,
tat bozukluğu,
dudak köşelerinde ragatlar,
ağız mukozasında solukluk, hassasiyet,
lokal, sebepsiz, atipik ve tedaviye cevap vermeyen ülserasyonlar,
oral candidiasis (özellikle demir eksikliğinde) görülebilir.
Dildeki atrofiler demir eksikliği anemisinde hemen tüm papillalarda atrofi
ile kendini gösterir. Dil cilalanmış gibi parlak ve düzgün yüzeylidir.
Pernisiyöz anemide (vitamin B12 eksikliği) dilde Müller-Hunter glossiti vardır. Papilla
filiformis, fungiformis ve sirkümvallatalar silinmiş, dil üst yüzeyi parlak, hiperemik ve
düzdür.
Bu hastalarda ayrıca komissürlerde ragatlar vardır. Folik asit eksikliğinde de benzer
atrofik bulgular vardır.
Ayrıca bunlarda aftöz stomatit insidansı ve çıkma sıklığı yüksektir.
Tüm bu hastaların protez kullanımı güçtür.
Çoğu kez sistemik tedavi, oral bulguların da hızla düzelmesini sağlar.
Dil yüzeyindeki enflamasyon ve papillalardaki atrofinin mekanizması tam olarak
bilinmemektedir. Özellikle demir eksikliği anemilerinde gelişen özefagus yüzeyindeki
mukozal atrofilere bağlı olarak yutma güçlüğü açığa çıkabilir.
Hemolitik anemilerde ve özelikle orak hücreli anemilerde dişeti hipertrofileri,
kanamaları görülebilir.
Anemilerde radyografide çene kemiklerinde trabeküler yapı bozuklukları görülebilir,
extraoral kafa grafilerinde, özellikle orak hücreli anemide, kafanın diploe tabakasında
düzensiz, fırçamsı bir görünüm (hair on end) olabilir.
Dişhekimi yaklaşımı:
Hb 9 g/dl' nin, hematokrit % 30 'un altında ise yüksek risk vardır. Bu değerler normale ve
klinik durumları optimal hale gelinceye kadar özellikle cerrahi dental işlemler
321
yapılmamalıdır. Acil müdahale gerekliliği durumunda ise ağrı kesici selektif uygulamalara
yönelmekte yarar vardır.
Yüksek risk grubu hastaları stabil hale getirildikten sonra uygulanan tedavi işlemlerinde
tedavi seansları fazla uzatılmamalıdır. Kısa çalışmak iyi bir stres azaltma yöntemidir, bunun
dışında sedasyon teknikleri de önerilebilir. Ancak intravenöz sedasyon ayaktan tedavi
edilecek hastalarda uygulanmamalıdır. İntravenöz sedasyon uygulanacak hastaların yatan
hasta olarak tedavisi takip edilmelidir.
Bu hastalarda dokulara giden oksijen azalmış olduğundan enfeksiyona yatkınlık da
artmıştır, iyileşme yavaş olur. Bu nedenle bütün uygulamalarda doku zedelenmelerine çok
hassas olunmalı ve atravmatik çalışma felsefesine uyulmalıdır. Aynı nedenle genel anestezi
de kalp ve beyin hasarına yol açabilir.
Hemoglobinin 10 g/dL nin altındaki değerlerinde kanama riski unutulmamalı, gerekli önlemler
alınmalıdır.
Polisitemi:
Polisitemi; periferal kanda eritrosit sayısının anormal artması ve buna bağlı olarak çoğu kez
hemoglobin ve hematokritin de yükselmesi ile karakterize bir bozukluktur.
Polisitemi vera sebebi bilinmeyen eritrosit artışıdır. Bu hastalarda oral mukoza
morumsu kırmızı olarak renk değişikliği gösterir. Gingiva kırmızı ve spontan kanamalı
olabilir. Platelet anomalisi de olanlarda peteşi ve ekimozlar görülür.
Dilin alt yüzünde de varikostosis görülebilir.
Polisitemi vera hastaları olası kanama veya trombosis nedeniyle risk grubu hastalardır. Bu
hastalarda tam kan tablosunu görmek gereklidir.
Bu hastalarda dental uygulamalar, hemoglobin seviyesi 16 g/dL nin altına ve hematokrit
seviyesi de %47 nin altına indikten sonra, lokal hemostaz önlemleri alınarak
gerçekleştirilmelidir.
Lökositler, mantar, bakteri, virüs ve parazitler gibi yabancı organizmalara karşı koruyucu
kan hücreleridir. Dolaşımdaki kanda yaklaşık 5000–10000/mm3 düzeyinde olurlar.
Lökositleri oluşturan hücrelerin formülü ayrıntılı olarak şöyledir :
Nötrofiller(PMNL) %50-70
322
Eozinofiller %0-5
Bazofiller %0-1
Monositler %3-7
Lenfositler %30-40
Dişhekimi yaklaşımı:
Nötropenide en yaygın oral kavite bulgusu oral ülserasyonlardır.
Bu ülserler diğer ülserlerden farklı olarak çevresinde enflamasyon görüntüsü vermezler ve
nekrozla karakterizedirler.
Düzensiz, ağrılı, derin ülserlerdir. Ülserler pis kokuludur.
Oral ülserler, ilerlemiş periodontal hastalık, periodontal hastalık, perikoronitis, pulpal
enfeksiyon bu hastalarda hayatı tehdit eden bakteriemi ve septisemilere yol açabilirler.
Bu hastalarda ağızdaki enfeksiyonlardan kültür yapılarak antibiyotik kullanılmalı ve
enfeksiyonlar derhal tedavi edilerek odaklar ortadan kaldırılmalıdır.
Lösemiler:
Kan hücrelerinin kontrolsüz ve geri dönüşümsüz seyreden çoğalması sonucu kemik iliği,
periferik kan ve bazı organların bu neoplastik hücrelerle istila edilmesi, hastalığın klinik
görüntülerini açığa çıkarır. Hastalık klinik seyir olarak akut ve kronik olarak ikiye ayrılır.
Ancak bu akut veya kronik seyirli hastalık ayrıca histolojik olarak da lenfoblastik ve
myeloblastik lösemiler olarak ikiye ayrılmaktadır.
323
3. Kronik lenfositer lösemi
4. Kronik myelositer lösemi
Akut Lösemiler:
Olgunlaşmamış blast formundaki kemik iliği hücrelerinin neoplastik proliferasyonu ile
oluşurlar. Tüm kemik iliği bu tümöral hücrelerle istila edildiği için bütün hematopoetik
hücrelerin çoğalması ve olgunlaşması da baskılanır.
Bunun sonucunda eritrosit, granulosit ve trombositlerin yapımı azalır.
Bu durum pansitopeniye ( tüm kan hücrelerinin azalması) neden olacağı için hastalarda
solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, taşikardi gibi anemi belirtileri, enfeksiyona yatkınlıkta
artış, sık sık üst solunum yolu enfeksiyonlarının yaşanması gibi nötropeni belirtileri ve
kanamaya yatkınlık, cilt ve mukozalarda peteşi, purpura, ekimoz gibi trombositopeni
bulguları görülebilir.
Akut lösemilerde genellikle ilk belirtiler anemiye bağlı olanlardır.
Nötropeniye bağlı bakterial, protozoal ve mantar enfeksiyonları açığa çıkabilir. Kanamalar
başlangıçta daha çok deri ve mukoza altı kanamaları şeklinde görülebilir.
324
Yukarıdaki bulguları diş hekimi, diştaşı, plak varlığı, kötü kenarlı restorasyonlar gibi lokal
etkilerle ilişkilendiremiyorsa, hastanın tam kan sayımı, lökosit formülü, hemoglobin ve
hematokrit seviyelerini incelemelidir.
Genel olarak lösemide lökosit sayısında artış, bununla beraber diğer kan hücrelerinin
sayısında azalma ve anemi tablosu testler sonucu görülür. Böyle şüpheli kan testi
sonuçlarında hasta derhal bir hematoloğa yönlendirilmelidir.
325
Bu hastalar genellikle blastik kriz döneminde olduklarından hastanede tedavi alıyor
olmalıdırlar. Bu hastalarda ağızdaki acil düzeydeki enfeksiyonlar intravenöz geniş
spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılmalıdır.
Ancak spesifik bir uygulama zorunluluğu varsa ( ör: apse drenajı, çok lükse bir dişin çekimi
gibi) hastanın doktoru ile konsültasyon yapılarak ortak bir karar alınmalıdır.
Lenfomalar:
Lenfomalar lenforetiküler dokunun malign neoplastik değişimi sonucu ortaya çıkan
patolojilerdir. Çok yüksek sıklıkta lenf düğümlerini tutarlar, bununla beraber çeşitli organ
yayılımları da görülebilir.
Lenfomalar üç nedenle dişhekimleri için önemlidirler:
İlk olarak; lenfomaların başlangıç tutulumları baş ve boyun bölgesinde olabileceği için
dişhekimlerinin rutin muayeneler sırasında henüz asemptomatik olan lenfoma bulgularını
erken dönemde yakalayarak erken tanı konmasına yardımcı olabilecekleri durumudur.
İkinci olarak; bu tip malignite tedavilerinin oral bölgede yol açacağı gelişimleri önlemek ve
tedavi etmek görevinin dişhekimlerinin işi olması önem kazanmaktadır. Son olarak da
326
gelişim çağındaki bu hastalıklara yakalanmış çocuklarda oluşabilecek baş ve boyun
bölgesindeki değişikliklerin varlığı da dişhekimlerinin bu hastalıklar hakkında bilgilere hakim
olmasını gerektirir.
Hodgkin lenfoma:
Hastalık sıklıkla gençlerde görülmekle beraber, her yaş aralığında görülebilir.
Ancak 15–35 yaş aralığında ve 50 yaş üzerinde daha sık görülmektedir.
Klinik olarak, genç hastalarda ağrısız, tek taraflı başlayan boyun lenflerinde şişlik şikayeti ile
gelen hastanın muayenesinde şiş olan lenf bezi iyi sınırlı, hareketli ve kauçuk kıvamındadır.
Hastalık eğer ilerleme gösterirse etkilenen lenf sayısı artabilir ve bulgular değişiklik
göstermeye başlar.
Dişhekimi yaklaşımı:
Dişhekimi bu hastalarda rutin baş boyun muayenesi sırasında Hodgkin hastalığını ilk tespit
eden doktor olabilir.
Non-Hodgkin lenfoma:
Nonhodgkin lenfomalar Hodgkin lenfomalardan yaklaşık 2 kat daha fazla görülür.
Çocuklarda nadir görülürken yaşın artışıyla sıklığı artar.
Nonhodgkin lenfomaların nedenleri tam olarak bilinmese de bazı tiplerinin etyolojisinde
virüslerin etken olduğu gösterilmiştir.
Nonhodgkin lenfomalar ağızda, primer tümör veya herhangi bir yerdeki tümörün sekonder
görüntüsü olarak açığa çıkabilir.
327
Lenfomanın en yaygın intraoral klinik görüntüsü iyileşmeyen ancak ağrısız ülserasyonlar
şeklindedir. Ülser yüzeyi düzensiz, pürüzlü, çakıl taşı gibi görünen yapıdadır. Ülserin
çevresindeki mukozada da yıkım görülebilir, bu nedenle ülserin kenarları düzensizdir.
Oral mukozada malign lenfomalar özellikle gingiva, palatina ve tonsiller bölgede daha sık
görülürler. Lenfadenopati genellikle eşlik eder ve teşhis biopsi ile histopatolojik olarak
konabilir.
Lenfomaların tedavisinde radyoterapi ve/veya kemoterapi kullanılabilir.
Lenfomalı hastaların birçoğunda kemoterapi ile ilişkili oral komplikasyonlar görülebilir.
Aynı zamanda radyoterapi komplikasyonları olarak mukositis, ağız kuruluğu ve buna bağlı
rampant çürükleri, hiperplastik gingivitis gibi oral bulgular açığa çıkabilir.
Bu hastalarda kemoterapi oral komplikasyonları dışında kemoterapiye bağlı
myelosupresyon nedenli immün yetmezlik tabloları açığa çıkabileceği için enfeksiyona
yatkınlık artmış olabilir.
Trombositlerdeki Bozukluklar:
Konjenital ve edinsel olarak 2 grupta incelenen bu bozukluklarda
trombositopeniler ve trombositopatiler ortaya çıkar.
Normal trombosit sayısı 150.000 – 400.000 /mm3 arasında değişir.
Bu sayı 100.000 ‘in altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilir.
328
Trombositopenide en önemli bulgular yüzeysel damarlarda kanama ve deri-mukoza
peteşileridir. Perioral bölge ve oral mukoza muayenelerinde lokal bir etkiye bağlı olmaksızın
görülen peteşilerde dişhekimleri trombositopeniden şüphelenmelidir.
329
Cerrahi uygulamaların, boyutuna göre en az 75.000-100.000/mm3 arasında trombosit sayısı
ile yapılması gerektiği, 20.000/mm3 altında ağır kanama riski olduğu ve 5.000/mm3 ‘in
altında ise spontan kanama riski olduğu unutulmamalıdır.
Bu hastalarda ayrıca antitrombosit etkileri olan ilaçlar kullanılmamalıdır
(ör: aspirin, non steroid antienflamatuarlar..).
Trombositopati hastalarında, ilaca bağlı durumlar çoğu kez ilacın terk edilmesiyle
düzelmektedir. Bu nedenle bu tip ilaçları kullanan hastalarda doktorların konsultasyonu
sonucu alınan izin ile ilacın uygun süre boyunca bıraktırılması genellikle yeterli olmaktadır.
Üremi hastalarında uzamış pıhtılaşma zamanı olabilir. Dializ bu hastalarda trombositopatiye
bağlı kanama zamanı anomalisini düzeltebilir. Diyaliz almayan hastalarda, kalıtımsal
bozukluğu nedeni ile trombosit disfonksiyonu olan hastalarda ve bazı özel durumlarda
dondurulmuş kan ürünlerinin verilmesi ile normal fonksiyonlar sağlanarak dişhekimliği
uygulamaları gerçekleştirilebilir.
Örneğin Von Willebrand hastalığında Faktör VIII verilmesi ile fonksiyon bozukluğu
giderilebilir. Bu tip hastalarda mutlaka doktorunun konsültasyonu ile tedavi planı
şekillendirilmelidir.
Pıhtılaşma bozuklukları
Konjenital koagülopatiler :
330
Diş çekimi ve diğer cerrahi girişimlerde kanama riski unutulmamalıdır.
Operasyondan önce kanda eksik olan faktör yerine konmalıdır. Cerrahi işlem ve eksik
faktörün tamamlanması işlemleri kesinlikle muayenehane koşullarında yapılmamalı, tam
teşekküllü bir hastanede yapılmalıdır.
Diş çekimi ve cerrahiler travmasız yapılmalıdır. Endodontik tedaviler güvenle yapılabilir,
çekimi önlemesi açısından da iyi bir yoldur, ancak pulpa ve periodontal dokularda
kanamalar olabilir.
Eksik faktör yerine konduğunda detertraj yapılabilir, ileri periodontal cerrahi önerilmez.
Yumuşak doku travmasından kaçınarak konservatif ve ortodontik tedaviler yapılabilir.
Kanama riski, anestezi ve diğer İ.M. enjeksiyonlarda da vardır.
Regional anestezide oluşabilecek ekimoz ve hematom solunum yollarını tıkayabilir.
İ.M. ve submüköz enjeksiyon derin hematomlara neden olabilir.
Bazı ilaçlar ( aspirin, non-steroid antienflamatuarlar.. ) kanamaya yatkınlığı artırır.
331
Viral enfeksiyonlar : Rinovirüsler yakın temasla,solunum yoluyla damlacık enfeksiyonu
olarak kişiden kişiye bulaşır.
Dişhekimi bu yönden korunma önlemini almalı,bu dönemde acil müdahaleler dışında
müdahale yapılmamalıdır.
Viral enfeksiyonların oral bulguları, yumuşak damaktaki küçük, yuvarlak, maküler
lezyonlardır. Bazen lingual tonsillerde hiperemi ve büyüme izlenir.
Burun akıntısı için kullanılan antikolinerjikler ve nazal konjesyonun azalması için kullanılan
dekonjestanlar, tükrük akışını yavaşlatarak ağız kuruluğuna neden olabilir.
Astım : Bronşial astım, bronşial glandların aşırı sekresyonu ve bronşiol düz kaslarının
kasılmasına bağlı, tekrarlayıcı nöbetler halinde gelip geçen dispne ile karakterize, kronik bir
hastalıktır. Genç yaşta genellikle allerjiye, yaşlılarda ise respiratuar enfeksiyona bağlı
olarak gelişir.
Hastaların alerjik eğilimleri nedeniyle kullanılan ilaç, anestezik madde ve dental
materyallerde dikkatli olunmalıdır.
Öfke, korku ve heyecan gibi emosyonel faktörler bir astım atağını hazırlayabilir. Stres
azaltma teknikleri, preoperatif sedasyon için kısa etkili barbütiratlar kullanılabilir.
332
Hasta randevuları sabahın geç saatleri veya günün son saatleri olarak ayarlanabilir, bu
saatlerde kriz gelme riski düşüktür.
β 2 antagonisti kullanan astım hastalarında tükrük akışında azalma ve buna bağlı sorunlar
var olabilir.
Dispne periyodunda oral cerrahi işlemlerden kaçınılmalıdır.
Tedavi sırasında gelişebilecek herhangi bir kriz için muayene odasında oksijen tüpü ve
bronkodilatatörler bulunmalıdır. Hasta rahat oturtulmalı, hava yolunun açık olduğundan
emin olunmalı, β 2 antagonisti ve oksijen verilmelidir.
Analjezik olarak narkotikler ve aspirin, bronşial konstrüksiyon yapabileceği için
kontrendikedir, asetaminofen tercih edilir.
Uzun dönem sistemik kortikosteroid uygulanan hastalarda steroid profilaksisi önerilir ve
kortizon kullanımına bağlı yan etkiler, enfeksiyona yatkınlık, iyileşmede gecikme… göz
önünde bulundurulmalıdır.
Teofilin, düz kas spazmını çözer ve bronkodilatördür. Bazı antibiyotiklerle ve analjeziklerle
etkileşimine dikkat edilmelidir.
Makrolid antibiyotikler,klindamisin ve linkomisin, teofilinin etkisini artırabilir, fenobarbital ise
azaltabilir.
333
40 yaşın üzerindeki, sigara içen veya pulmoner iritanlara maruz kalan (örn: kömür
ocaklarında çalışan) ve wheezing gibi solunum rahatsızlığı olan bireylerde KOAH yönünden
anamnez derinleştirilmeli, egzersiz sırasında dispne, balgamlı öksürük olup olmadığı, bu
şikayetlerin tedavisi için ilaç kullanıp kullanmadığı, daha önce tedavi görüp görmediği
sorulmalıdır.
Bronkodilatör olarak kullanılan Betamimetiklerin bazılarının (isoprenalin, adrenalin...) kalp
üzerinde ciddi yan etkileri (taşikardi, aritmi...) söz konusudur.
Bu nedenle, ilave olarak adrenalin gibi vazokonstrüktörlü lokal anesteziklerin kullanımı,
aritmilere neden olabilir.
İ.V. sedatif veya genel anestezi endikasyonu varsa, hipoksemi riski nedeniyle hastane
ortamı tercih edilmelidir.
Tüberküloz :
Mycobacterium tuberculosisin neden olduğu, akut veya kronik seyirli bir enfeksiyondur.
334
Damlacık enfeksiyonu olarak (konuşma, öksürme sırasında) akciğerdeki enfeksiyon
odaklarından dışarı atılmak suretiyle solunum havasına karışan basillerin,
sağlam kişiler tarafından inhalasyon yoluyla alınıp alveollere ulaşmasıyla yayılır.
2.bulaşma yolu, sığırda Tbc etkeni olan Myocobacterium bovis ile enfekte olmuş
inek sütünün kaynatılmadan, pastörize edilmeden kullanımı sonucudur.
3.yol, hastanın enfeksiyon etkeni canlı bakterileri içeren vücut salgılarının
(tükürük, balgam,.) bulaştığı aletlerin derideki açık yaralara teması sonucu gerçekleşir.
Yetersiz beslenme, aşırı fiziksel yorgunluk, genel vücut direncini azaltan hastalıklar...
hazırlayıcı faktörlerdir.
335
PSİKİYATRİK HASTALIKLAR:
Senkop (Bayılma): Beynin kısa bir süre kansız kalması ve oksijen alamaması sonucu
oluşan kısa süreli bilinç kaybıdır. Korku, psikolojik nedenler, lokal anestezikler, açlık neden
olabilir. Ayrıca, özellikle dikkat çekmek isteyen yapıdaki kişilerde histeri nöbetleriyle
karşılaşılabilir (Konversiyon reaksiyonu).
Görme kusurları (miyop, hipermetrop) diş hekimliği açısından önemli değildir. Ancak ileri
dereceli göz bozuklukları ve kataraktta (lensin geçirgenliğinin azalması) kullanılan kalın
camlı ağır gözlükler, baş ve yüz ağrılarını oluşturabilir.
Göz içi basıncının arttığı glokomda (gözün ön ve arka kısımlarında sıvı artışı),
dişhekimliğinde kullanılan atropin kontrendikedir, göz içi basıncı daha da arttırarak körlüğe
neden olur.
336
Otitis media'ya (orta kulak iltihabı) bağlı ağrılar, daha çok arka grup dişlerin ağrılarıyla
karışabilir. Gömülü 20 yaş dişi ağrıları da kulak ağrılarıyla karışabilir.
İç kulakta denge sistemindeki patolojiye bağlı olarak şiddetli baş dönmesi olabilir
(vertigo).
Baş dönmesinin nedenleri arasında, düşük veya yüksek tansiyon (kalp ve böbrek
hastalıklarında...), beyin tümörleri, nörolojik bozukluklar, kan şeker seviyesinin düşmesi
olabilir. Lokal anestezikler baş dönmesi ve hafif solukluğa neden olabilir.
DERİ DÖKÜNTÜLERİ:
Derinin viral hastalıklarından olan herpes simpleks, ağız mukozası, dişetleri, dil,
dudaklar, orofarinks bölgesinde görülebilir. Yine viral kökenli herpangina, herpetik
gingivostomatitis, aftöz stomatitiste ortaya çıkabilir.
337
Nedeni bilinmeyen deri hastalıklarından pemfigus, liken planus, eritema,
multiforme… gibi hastalıklarda oral mukozada vezikül, bül ve ülserler oluştururlar. Bu
lezyonlar ayırıcı tanı ve bulaşıcılık yönünden önem taşırlar.
Anafilaksi: Sistemik ve lokal olarak görülebilir. Önceden duyarlı olunan allerjenle tekrar
karşılaşmada oluşan çok ağır bir aşırı duyarlık reaksiyonudur.
Anafilaktik şok organı insanda larnyxtir. Ani bronkospazm, angionörotik ödem, yaygın
ürtiker, kusma, karın krampları, diare, vasküler şok, siyanoz, pupil dilatasyonu, bellek kaybı,
konvülsiyon, hipotansiyon gibi belirti ve bulguları vardır. Başlıca sorumlu ilaç penisillindir.
Penisillin allerjisi: % 1 - 2 dir. Daha önce bir reaksiyon oluşturmasa da gelişebilir. Ürtiker,
angionörotik ödem, bronkospazm görülür. Deri testi yapılabilir, ancak testin negatif olması
allerji olmadığını göstermez.
338
Lokal anestezikler: Nadiren şiddetli allerjik reaksiyonlara neden olabilirler. MSS ve KVS'e
etki, psikomotor reaksiyonlar, kontakt dermatit, ürtiker, anafilaksi ve ölüm görülebilir.
Bazı ilaçların sistemik kullanımları, ağız içinde çeşitli bulguların ortaya çıkmasına
neden olur.
339
Yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyona eğilim artışı ve osteoporoza (Ca'
nın böbreklerden atılımı artar, protein sentezini inhibe eder) yol açar.
Akrilik: Protez yapımında kullanılan akrilik, özellikle iyi polimerize edilmezse allerjiye neden
olur. Test yapılmalıdır. Toz-likit karıştırılır, sertleşince hastanın sırtına yapıştırılır, bir süre
sonra bölgede reaksiyonel lezyonlar görülürse allerji var demektir. Daha sonra akril tam
polimerize edilip işlem tekrarlanır, sonucu değerlendirilir.
ZÜHREVİ HASTALIKLAR:
Gonore: Sexüel ilişkiyle geçer, esas olarak genitoüriner sistem mukozalarına yerleşen
Neisseria gonorrheae isimli gr (-) gonokokun neden olduğu, akıntılı enflamasyonla
karakterize bir enfeksiyon hastalığıdır. Ağız mukozasında lezyonlar nadir görülür.
Sifiliz: Treponema Pallidum adlı bakteri neden olur. Direkt temas yoluyla, genellikle sexüel
ilişki ile (kazanılmış-Akkiz) ve plasenta vasıtasıyla enfekte anneden fetusa (kongenital)
geçiş yolları vardır. Kuluçka dönemi ortalama 25 gündür.
Primer Sifiliz: Tipik lezyonu şankr'dır, enfeksiyon etkeninin giriş yerinde gelişir. Şankr önce
bir papül görünümüyle başlar, sonra yüzeysel bir erozyon meydana gelir ve tipik ülser
şeklini alır. Regional lenfodenopati oluşur.
340
Orofacial bölgede şankr en sık olarak, sırasıyla dudaklar, ağız mukozası, dil,
yumuşak damak, tonsiller, faringeal bölge ve dişetlerinde görülür, ağız boşluğundaki
şankrlar seconder enfeksiyon nedeniyle hafif ağrılı, grimsi-beyaz örtülüdür. Ayırıcı tanıda
dudağın herpetik lezyonları düşünülür, herpetik lezyonda kabuklanmış yüzey sarımsı,
şankrda koyu kahverengidir. Herpetik lezyon çok daha ağrılı ve kısa sürelidir.
Seconder Sifiliz: Primer şankrdan 4-8 hafta kadar sonra, yaygın deri mukoza lezyonları ile
karakterize seconder sifiliz başlar. Sistemik bulgular (titreme, halsizlik, ateş, iştahsızlık,
anemi, hepatit, kemik ağrısı...) olabilir.
Deri lezyonları pembe veya soluk kırmızı, kaşıntısız, çok şekilli, vezikül veya bül
görünümü olmayan, maküler lezyonlardır, daha sonra papüller ortaya çıkar, en çok avuç içi
ve ayak tabanlarında görülür. Mukoza membranında, etrafı kırmızımsı halka ile çevrili,
grimsi, beyaz, oval, kanamasız lezyon oluşur. Bu lezyonlar en sık ağız, damak, dil, farinks,
larinks, penis, vulva, anal mukozada görülür ve son derece bulaşıcıdır. Mukoza-deri
birleşme yerlerinde ve derinin nemli bölgelerinde (genital organlar, anüs çevresi) gelişen
papüller, soluk pembe, gri, tepesi yassı, hipertrofik lezyonlardır (condylomata lata).
Tersiyer Sifiliz: 2-30 yıllık bir latent dönemden sonra (bulgu yok, serolojik testler pozitif)
başlar. Klinik olarak 3 dönemi vardır:
a) Selim geç sifiliz: Zımba ile delinmiş görünümlü, ülserli, sert, ağrısız gomlarla
karakterizedir. Karaciğer, mide, larinx, kemik, deri, burun, damakta görülebilir.
b) Kardiovasküler sifiliz: Aort yetmezliği ve aort anevrizması şeklinde ortaya çıkan
komplikasyondur.
c) Nörosifiliz: Çeşitli nörolojik bozukluklar görülür.
Sifiliz Tanısı:
341
Karanlık alan muayenesi (Primer ve seconder sifiliz lezyonlarından alınan
muayene maddelerinin karanlık alan mikroskobunda incelenerek T.pallidumun
görülmesi.)
Serolojik testler (Şankr görülmesinden birkaç hafta sonra ortaya çıkan antikor
saptanır.) VDRL, FTA, Wasserman deneyi, TPI.
Nörosifilizli hastalarda, baş-boyun bölgesinde ciddi nevraljiler, atrofik glossite bağlı tat
alma kaybı, alveol kemiğinde spontan nekroz ve kırık, dil-dudak-yanakta parastezi, spontan
pulpa nekrozu, cerrahi çekim sonucu inatçı osteomyelit görülür.
Kongenital Sifiliz: Bulaşıcı değildir. Sifilitik anneden plasenta yoluyla fetusa geçebilir. Bu
durumda fetus ölebilir ve düşük meydana gelebilir, erken doğum olabilir veya çocuk enfekte
doğabilir. Genellikle düşük kilolu, yavaş büyüyen, akıntıyla birlikte burun tıkanıklığı ve deri
lezyonları olan çocuklardır. Ağız köşelerinde ragadlar, Hutchinson Triadı (Hutchinson
dişleri: keserlerin kesici yüzeyleri tırtıklı, molar dişler fıçı görünümlü (mullberry molars), eyer
şeklinde burun, sağırlık (8.sinir hasarına bağlı) keratitis ve optik atrofi, hidrartroz (özellikle
diz ekleminde sıvı toplaması) görülür.
Deri ve mukoza değişiklikleri: Radyasyona maruz kaldıktan sonra deride eritemle başlayan,
ödemin de görüldüğü değişiklikler başlar. Yüksek dozlarda epitel, daha derindeki bağ
dokusu ve kan damarlarında meydana gelen hasar, gergin, parlak, kuru ve atrofik
görünümlü, kalıcı bir skatris dokusuna yol açar. Daha sonra maligniteye dönüşür.
Mukozada da benzer reaksiyonlar görülür. Yanak, dudak ve dil mukozasında eritemle
başlar, 7-10 gün sonra yüzeysel nekroz alanlarına dönüşür, sarı beyaz renk alır. Ağrı vardır.
Tükürük bezlerinin radyasyondan etkilenmesi sonucu oluşan xerostomia, durumu daha da
ağırlaştırır. Yüksek dozlar epitel dokusunu inceltir, alttaki bağ dokusu ile birlikte soyularak
kemik açığa çıkar. Dişlerde, tükürük akımı ve pH' ının bozulmasına bağlı hızlı diş
çürümeleri, pulpa nekrozları görülür. Dişlerde sarı-kahve renklenme, dişin kolesinden
başlayan, kronu tamamen tutan çürük oluşur.
342
Radyoterapi görecek olan hastalarda, önceden tüm ağız bakımı yapılmalı, gerekli
olanlar çekilmeli ve doldurulmalı, ağız sağlığı ve fonksiyonu sağlanmalıdır.
Hamilelik:
Sadece hamilelerde değil, doğurganlık çağında ve gebe kalma olasılığı olan bütün
kadınlarda ilaç kullanımı dikkat gerektirir.
Streptomisin (8.kafa çiftinde hasar), tetrasiklin (4.aydan sonra diş germleri ve kemiklerde
şellat oluşumuna neden olarak hipoplazi yaratır, son aylarında ise sürekli dişleri etkiler)
343
ve kloramferikolun (gri bebek sendromu denilen protein sentezinde bozukluğa neden
olur) gebelikte kullanımı kesinlikle kontrendikedir.
Aspirin düşük kilolu bebek ve ölü doğuma yol açabilir. En güvenilir analjezik
parasetamol'dür.
Gebelik dışında süt veren annelerde de ilaç yazımı konusunda dikkatli olmalıdır.
Penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin gibi birçok ilaç, anne sütüne geçerek
bebeğe zarar verebilir.
Hamilelerde, kusma, kan, tükürük pH' ının aside dönmesi nedenleri ile diş çürümelerine
eğilim artabilir.
Anneyi ve fetusu, stres ve bakteriyemi riskinden uzak tutmak için, acil uygulamalar
dışındaki işlemler doğum sonrasına bırakılabilir.
1.trimasterda fetus teratojenik etkilere çok duyarlıdır, ayrıca düşük olasılığı da fazladır.
Bu nedenlerle acil müdahaleler yapılır, hasta rahatlatılmalı, seanslar uzatılmamalıdır.
2.trimaster zorunlu müdahaleler için en uygun dönemdir. (Lokal anestezi ile endodonti,
diş çekimi, dolgu v.b. yapılabilir).
344
3.trimasterin sonuna doğru fetus iyice büyümüştür, annedeki kardiak değişiklikler
giderek önem kazanmıştır. Bu nedenle bu dönemde dental uygulama önerilmez. Bu
dönemde hasta koltukta sırt üstü yatar pozisyonda iken fetus v.cava inf.'a baskı yaparak
hipotansiyon ve senkopa yol açabilir (Vena Cava Sendromu). Hasta hemen sol tarafına
yatırılırsa tablo düzelir.
Ağız hijyeni eğitimi ile ve lokal etyolojik faktörler ortadan kaldırılarak rahat bir dönem
olması sağlanır.
Toplum Ağız, Diş Sağlığı Tanımı, Giriş, Toplum Sağlık Profilinin Gösterilmesi
Toplum ağız diş sağlığı (TADS), halk sağlığı alanının içinde yer alan bir alandır ve
dişhekimliğinin uzmanlık alanlarından biridir. Organize dişhekimliğinden doğmuş
olsa da, felsefesi ve içeriği daha çok halk sağlığı alanına benzer.
Çünkü dental pratikte hekimin hedefi bireysel olarak hastalardır ,TADS’ da ise
Artık sağlık hizmetleri, sadece bireylerin sorunlarını değil, tüm toplum gruplarını
kapsamına alan bir genişlikte ele alınmaktadır.
345
Halk Sağlığı;
Sağlık Hizmetleri: Genel olarak sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi için yapılan
çalışmalardır. Aşağıdaki şekilde sınıflanır:
346
2. İkincil Koruma (Tedavi hizmetleri): - Erken tanı
- Uygun tedavi
Halk sağlığı bakımından, ilk basamak (evde ve ayakta tedavi) ve ikinci basamak
(hastanede tedavi) olarak ikiye ayrılır.
Bu tanıma göre, toplum hekimi ise; Belirli bir toplumdaki sağlık sorunlarını ortaya
çıkaran, bu sorunları çözümlemeleri için çeşitli dallardaki uzmanlara yol gösteren, bu
hizmetlerin gelişmesini gözleyen ve değerlendiren kişidir.
Diş hekimliği alanında, diş hekimleri, dental hijyenistler, dental asistan ve laboratuvar
teknisyenleri, halk sağlığını tehdit eden hastalıklarla mücadele eden sağlık görevlileridir.
20. yüzyılın başından bu yana hızla bilimselleşen “Halk Sağlığı” günümüzde çeşitli
bilim dallarına ayrılmıştır. Bunlar, temel bilimler ve uygulamalı bilimler olarak ayrılır.
347
Çürük ve periodontal hastalığın toplum ve bireylerce önemsenmemesi ya da
hastalık sayılmamasının nedeni, yaygınlıklarıdır.
The American Board of Dental Public Health’ e (Amerikan Toplum Ağız Diş Sağlığı
Kurulu) göre;
Dental hastalıkları önleme ve kontrol etme, organize toplumsal aktiviteler aracılığı ile
dental sağlığı geliştirme, iyileştirme bilim ve sanatıdır. Tek tek bireylere yönelik olmaktan
çok, tüm topluma hizmet veren bir dişhekimliği uygulama alanıdır.
Oral sağlıkla ilgili yapılan toplumsal araştırmalar 30 yıl kadar önce başlamış ve bu
süreçte önemli gelişmeler göstermiştir. Bu araştırmalar Dünya Sağlık Örgütü
348
TADS alanında çalışacak pratisyenlerin eğitim programında esas olarak 4 kategori
belirlenmiştir.
Bunların yanısıra TADS ile yakın ilişkili, hatta bütünleşmiş birçok alan (Epidemiyoloji,
istatistik, enformatik, etik, davranış bilimleri, sağlık politika ve ekonomisi, sağlık servisleri
organizasyonu, toplum sağlığı, çevre, ergonomi, genel ve oral hijyen, sağlık eğitimi,
bireysel ve toplumsal korunma ...) bu eğitimin kapsamında yer almalıdır.
Tablo 1: Ağız-Diş Hastalıklarının Doğal Gidişi Aşamalarına Göre Geniş Kapsamlı Diş
Hekimliği Hizmetleri
349
İplik kullanımının düzeltilmesi uygulamaları
öğretilmesi Fissür Restoratif tedavi
Eğitimin yerleşip örtücülerin
yerleşmediğinin uygulanması
kontrolü Çeşitli fluorid
Çeşitli fluorid uygulamaları
uygulamaları Radyolojik
İçme suyunun tarama
fluorlanması yapılması
Okul suyunun Kötü
fluorlanması alışkanlıkların
Tuzun değiştirilmesi
fluorlanması Lokal ve
Sütün sistemik eğilim
fluorlanması yaratan
Fluorid faktörlerin
gargaraları kaldırılması
Diş macunlarının *
fluorlanması Materia Alba
Fluorid jelleri Bakteri Plağı
Fluorid’ li patlar Renkleşmeler
Yeterli dengeli Diş taşı
beslenmenin
öğretilmesi
PREPATOGENEZ PATOGENEZ
Ağız-Diş Sağlığı Profili İçin Gerekli Veriler ve Dünya Sağlık Örgütü’ nün 2000 yılı
hedefleri:
350
3. 65 yaş ve üzerinde, CPITN=4 olanlar yüzdesi
(derin cep varlığı olanların %10’u geçmemesi)
Dental hastalıkların halk sağlığına etkisini anlamak için hatırlanmalıdır ki, bu hastalıklar
reversible değildir ve kendi kendine iyileşmez.
351
TADS alanında yapılan araştırmalar göstermiştir ki; kentlerde, büyük yerleşim
merkezlerinde yaşayan insanlar, dişhekimine kırsal alanda köylerde yaşayanlara göre
daha sık gitmektedir.
Ülkemizde ağız-diş sağlığı ile ilgili göstergeler, diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi
üçüncü dünya ülkelerinin seviyesindedir. 2004 yılı verilerine göre:
Diş macunu tüketimi kişi başına 90 gr.dır. Bu miktar İngiltere’ de 500 gr.dır.
Yılda 100.000 makara diş ipi kullanılmaktadır.
Bu da 34.000 kişinin diş ipi kullanması demektir.
DMFT 3.7
12 yaş grubunda
% 9.4’ünün diş fırçası yok,
DMFT 1.9
- 15 yaş grubunda
352
%41’i hiç dişhekimine gitmemiş,
DMFT 2.3,
% 75.8’inin çürük,
DMFT 10.8,
%59.3’ünün çürük,
353
- 2005 yılı verilerine göre ülkemizde toplam diş hekimi sayısı 21.022,
SAĞLIK EĞİTİMİ
Bir toplumda “yaygın görülen sağlık sorunları, bunların önlenmesi ve denetimi ile ilgili
olarak halkın eğitilmesi”, temel sağlık hizmetlerinin en başında yer alır.
Kişilerde; sağlıkla ilgili düşünce, kavram, inanç, tutum, davranış ve yaşam biçimi
değişikliği oluşturmak amacıyla yapılan öğretiler sağlık eğitimi olarak tanımlanmaktadır.
Bütün sağlık personelinin, sağlık eğitimini yapılabilmesi için, yeterli bilgiye sahip
bulunması ve eğitme yeteneğini kazanmış olması gereklidir.
354
Sağlık eğitiminin metodları, bireysel ve grup eğitimi şeklindedir.
a) Bireysel eğitim metodunda; başvurulan sağlık personeli, kişileri, kendi sorunları için tek
tek eğitir. Hekimin muayene sırasında veya bitiminde hastayı eğitmesi ferdi eğitimdir. Ev
ziyaretlerinde, ziyaretçi hemşirenin ev kadınını eğitmesi de bir ferdi eğitim örneğidir.
Eğiten ve eğitilen karşılıklı, birebir oldukları için grup eğitimine nazaran daha etkili bir
sistemdir.
b) Grup eğitiminde; grup birkaç kişiden, birkaç yüz kişiye, ulusal seviyeden dünya
seviyesine kadar toplulukları içine alır.
Sağlık eğitiminde konu seçimi ile ilgili eğitim programlaması iki bölümde ele
alınmalıdır.
1. Genel konuları içeren (rutin) sağlık eğitimi (kişisel hijyen, çevre sağlığı tedbirleri,
beslenme, çocuk bakımı, evde hasta bakımı, ağız-diş sağlığı korunması).
2. Çeşitli etkilerle ortaya çıkan ve devamlı olmayan sorunların çözümüne yönelik konuları
içeren sağlık eğitimi (Bir kolera epidemisi, göç olayı, gıda zehirlenmeleri v.s.).
İnsan biyolojisi
Hijyen
Beslenme
Çevre sağlığı
Dejeneratif hastalıklardan korunma
Kazalardan korunma
355
İlk yardım
Gebelik dönemi
Ana-çocuk sağlığı
Aile planlaması
Bulaşıcı hastalıklar
Sağlığa zararlı alışkanlıklar
Evlilik öncesi dönem
Ruh sağlığı
Ağız-diş sağlığı
Sağlık kuruluşlarından yararlanma
1. Ev kadınları
2. Okul çocukları
3. Organize topluluklar
4. Köy toplumu
5. Şehir toplumu
Aile içinde çocuk bakımı, ailenin beslenmesi, yaşanan yerin temizliği, yaşlılara
bakılması konularında sorumluluğun büyük bir bölümü ev kadınlarının olduğu için ve
gebelik, loğusalık, emzirme dönemlerinde ev kadınlarının hastalanma riskleri yüksek
olduğundan, sağlık eğitimi öncelikle ev kadınlarına yapılmalıdır.
Okul çağı çocukları ise öğrenmeye, eğitilmeye çok uygunlardır. Bu gruba alışkanlık
kazandırmak, uygun davranışlara yönlendirmek yaşlı gruba göre daha kolay ve kalıcı
olduğundan sağlık eğitiminde önceliklidirler.
Bireysel eğitim ile herkese ulaşmak, çok sayıda eğitici sağlık personeli gerektirir. Bu
nedenle bu uygulama çoğu kez pratiğe geçirilemez.
Grup eğitiminde, eğitimi yapacak olanlar ise sağlık personeli tarafından yeterince eğitilmiş,
inandırılmış toplum liderleri dediğimiz kişiler olmalıdır. Bunun nedeni sağlık personelinin her
zaman halka yakın olamaması, konuların bilimsel konuşmalarla aktarımı ve her zaman
anlaşılamamasıdır. Ayrıca halkın çoğunluğu, yeni fikirleri, görüş ve davranışları, kendi
toplumu içinde devamlı olarak yaşayan, bilgisine ve tecrübesine inandığı, saygı duyduğu
kimselerden öğrenirse, daha kolay ve çabuk benimser.
356
Toplumun daha önceki sağlık seviyesi ile eğitim sonrasındaki sağlık seviyesinin
karşılaştırılması sağlık eğitiminin ne ölçüde başarılı olduğunun belirlenmesi imkanını verir.
Çeşitli ülkelerdeki bebek ölüm oranları ve ortalama yaşam sürelerini gösteren tablo
gelişmiş ülkelerle aramızdaki sağlık hizmetleri seviyesini gözler önüne sermektedir (Tablo 1).
357
Toplumun sağlık seviyesinin yükselmesi sadece sağlık eğitimi ile gerçekleşemez. Bu
durum alt yapı tesislerinin, sosyo-ekonomik ve kültürel gelişmenin koruyucu önlemlerin,
teşhis ve tedavi olanaklarının da optimum seviyelere gelmesiyle gerçekleşir.
Sağlık hizmetleri yukarıdan aşağı değil, aşağıdan yukarıya doğru örgütlenmelidir. Batı
ülkelerinde örgütlenme bu kurala uygun gelişmiştir. Geçmişte hastaneler gelişmeden önce;
köy ve mahalle hekimleri taban örgütü oluşturmuşlardır. Bundan sonra hastaneler geliştikçe
hekimler evde tedavi edilemeyecek hastaları hastaneye göndermişlerdir ve böylece örgütün
yukarı basamakları gelişmiştir. Az gelişmiş ülkelerde ise batının tıp teknolojisi ithal edilirken
bu gerçek unutulmuş ve tersine bir gelişme çarpık şekilde yaşanmıştır.
Geliştirilecek modelde insan gücü kaynakları iyi kullanılmalıdır. Sağlık personelinin hizmet
etmek ile yükümlü oldukları kişi sayısı hizmetin etkinliğini ortadan kaldıracak kadar çok
olmamalıdır.
Sağlık personeli sınırlı olan ülkelerde yardımcı personel yetiştirilerek bir kısım görevler bu
personele devir edilmelidir. Bu yol ile personel / nüfus oranı optimum düzeyde tutulur.
358
başvuran hastaların % 90-95’ inin ilk basamak kuruluşlarının olanakları ile ayakta ve evde
tedavi edilebileceğini göstermektedir.
Kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavisi
hizmetleri bir arada yürütülmelidir. Çeşitli koruyucu hekimlik hizmetleri ve tedavi
hizmetlerinin birbirinden ayrı örgütler tarafından yürütülmesi insan gücü kaynaklarının
gereksiz yere kullanılmasına ve hizmetlerin maliyetinin yükselmesine neden olur.
Bu tür kurulacak modellerin iyi yürütülmesi için sağlık personelinin denetimi, hizmet
içi eğitimi, sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak planlanmalı ve uygulanmalıdır.
359
İlk basamaktaki hekim, yani hastanın ilk başvurduğu hekim, serbest hekimlik yapan bir
genel pratisyen veya uzman olabilir. Bu basamakta hekim, grup halinde çalışan hekimlerin
kurduğu poliklinikte, kamu kurumlarının yönettiği sağlık merkezi ve dispanserlerde veya
hastanelerin polikliniklerinde çalışan hekim de olabilir.
İkinci basamak hasta bakım kurumları hastanelerdir. Avrupa ülkelerinde hastanelere acil
olgular dışında, genellikle ilk basamak hekimleri tarafından gönderilen hastalar yatırılır.
Koruyucu hekimlik hizmetleri veren tek amaçlı ve çok amaçlı örgütlerin gelişimleri
tarihsel bir olgudur. Gelişmiş ülkelerde tarihsel gelişime bağlı olarak birbirinden ayrı çevre
sağlığı, besin kontrolü, bulaşıcı hastalıklarla savaş, tüberküloz ile savaş, ana-çocuk sağlığı,
kanser ile savaş gibi örgütler kurulmuştur.
Günümüzde örgütlenme felsefesi, olanak oldukça, tek amaçlı örgütleri birbiri ile
birleştirmektir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki kanunda
öngörülen örgütlenme modeli de bu görüşün bir örneğidir.
Türkiye’de 20.000 civarında dişhekimi mevcuttur. Bu sayı nüfusa oranlanınca her bir
dişhekimine 3250 hasta düşmektedir. Türkiye’deki dişhekimliği hizmetlerinin büyük
çoğunluğu muayenehanelerde verilmektedir. Şu anda ülkemizde ağız-diş sağlığında çalışan
sağlık personeli sadece diş hekimleridir.
WHO’ nun ağız sağlığı, ülke / bölge profil programında sunduğu veriler ülkelere göre
incelendiğinde ağız sağlığında çalışan sağlık personelinin gelişmiş ülkelerde örgütlenme
ve sayı açısından ülkemizden çok farklı olduğu görülür. Aynı zamanda bu personelin
üzerine düşen hasta yükünün de ülkemize göre daha kabul edilebilir düzeydeki durumu
ortadadır.
360
Tablo 2: farklı ülkelerdeki ağız sağlığı personelinin sayısal durumu.
Ağız-diş sağlığı her yaş grubunu ilgilendiren bir konudur. Ağız sağlığında çalışan
personel, ağız- diş hastalıklarının tedavilerinde görevli oldukları gibi hastalıklardan
korunmada da görevler üstlenmelidir.
Toplumdaki bireylere ağız temizliğinin önemi anlatılmalı, bunun en iyi yolunun diş
fırçası, diş macunu, diş ipliği kullanımının olduğu vurgulanmalıdır. Diş sağlığını bozan
beslenme alışkanlıklarından ve içeriğinden caydırılmalı, beslenme programları yeniden
düzenlenmelidir. Dişhekimine başvuru nedeninin sadece hastalık olmadığı, periyodik
kontroller için de bunun gerekli olduğu anlatılmalıdır. Dişhekimliğinde koruyucu hizmetlerin
ucuz, kolay, zaman almayan ve acı vermeyen uygulamalar olduğu belirtilmelidir. Gebelikte
dişhekimliği hizmetlerinin sakıncalı olduğu, takma dişin ileri yaşlarda kaçınılmaz olduğu gibi
yanlış inanışlar yıkılmalıdır.
361
AĞRI MEKANİZMASI
DENTAL KAYNAKLI AĞRILAR
Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile birlikte ortaya çıkan duyusal bir rahatsızlık
durumu olarak tanımlanmıştır. Bir doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan geçmiş
deneyimlerle de ilgili, hoş olmayan emosyonel ve sensoriyal bir duyudur. Ağrı, savunma
mekanizmasıdır.
Ağrı duyusu; dokulara dağılmış olan serbest sinir uçlarınca alınır. Bunlara
“Nosiseptör” denir. Koku dışındaki bütün uyaranların kuvvetli olanları ağrı oluşturabilir. Bu
uyaranlar;
Mekanik,
Kimyasal,
Termal olabilirler.
Nosiseptörün yanıt özelliklerine bağlı olarak spinal korda doğru bir yayılım oluşur.
Spinal kordda oluşan değişikliklerden sonra üst merkezlere iletilerek orada değerlendirilir ve
ağrı olarak algılanır.
A-delta mekano-termal
C polimodal nosiseptörler
Birçok ağrı tipi primer afferent nöronların özellikle C lifli polimodal nosiseptörlerin
uyarılması ile başlar. Ancak nosiseptor aktivasyonu sürecinde başka etkenler de işin içine
girer. Örn.; cildin çizilmesi bu bölgede enflamatuar süreçleri de başlatır ve buna bağlı çeşitli
maddeler salgılanır. Normal koşullarda mekanik, termal ve kimyasal uyaranlar yüksek eşik
değerdeki nosiseptörleri harekete geçirirler. Klinikte ise ağrılı uyaran, travma ve doku
harabiyetine bağlıdır. Doku harabiyeti enflamasyona ve dolayısı ile nosiseptörlerin daha
fazla uyarılmasına yol açar.
Uyarılma Aşamaları:
Ağrılı uyaran dört aşamada üst merkezlere doğru bir yol izler. Bu aşamalar aşağıdaki gibi
sıralanabilir.
a. Transdüksiyon
b. Transmisyon
c. Modülasyon
d. Persepsiyon
a. Transdüksiyon:
Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Örn.; her sıcak uyaran ağrılı değildir. Sıcak bir
uyaranın ağrılı bir hale geçebilmesi için belirli bir derecenin üzerine çıkması gerekir.
Nosiseptörler normal bir ısıya karşı duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçerler.
b. Transmisyon:
362
Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir. Bu
iletimde miyelinli A-delta lifleri ve miyelinsiz C lifleri etkin rol üstlenirler. Miyelinli A-delta
lifleri hızlı ileten, senstilizasyona açık, termal ve mekanik uyaranlarla uyarılan liflerdir.
Miyelinsiz C lifleri ise pollimodal özellikte, her türlü uyarana karşı duyarlılık gösteren, yavaş
ileten liflerdir. Diğer sinir lifleri de çeşitli biçimlerde ağrılı uyaranın iletimine katılırlar.
c. Modülasyon:
Başlıca omurilik seviyesinde oluşan bir olaydır. Geçmişte spinal kord sadece bir ara durak
olarak kabul edilirdi. Ancak 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülen kapı-
kontrol teorisi ile ağrılı uyarının omurilikte ciddi bir engel ile karşılaştığı ortaya çıkmaktadır.
Ağrılı uyaran, spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda
daha üst merkezlere iletilmektedir.
d. Persepsiyon:
Omurilikten geçen uyaran çeşitli yollar aracılığı ile üst merkezlere doğru iletilir ve ağrının
algılanması persepsiyon gelişir.
Diş pulpası, vasküler ve sinirsel yapılar açısından zengindir. İnsan premolar dişine giren
akson sayısı yaklaşık bin kadardır. Tam anlamıyla oluşmuş bir diş pulpası vücudun diğer
bölgelerindeki gevşek konnektif dokulara benzer fizyolojik özelliklere sahip olsa da çok aşırı
sensitivite göstermesi ve çevresini saran kalsifiye dentin dokusu nedeniyle gelen travmaya
karşı hacim değişiklikleri göstererek uyum sağlamaması onu diğer dokulardan farklı kılar.
Dentin ise avasküler ve seyrek inervasyona sahip olmasına rağmen çok hassas olabilen bir
dokudur. Pulpayı inerve eden sinir lifleri büyük oranda dişin koronal kısmında toplanarak ve
subodontoblastik pleksusu oluştururlar. Trigeminal sinirin dişleri inerve eden dalları hem
afferent hem de postgangliyonik sempatik lifler içerirler. Diğer orofasiyel dokuların aksine
pulpada parasempatik inervasyon olmaz.
Pulpanın sinirleri:
Pulpada hem miyelinli hem de miyelinsiz sinir lifleri bulunur. Ağrı duyusunun oluşmasına
neden olan ana sensitif sinirler, apikal foramen ile dişe girer ve koronal pulpaya geçerler.
Koronal pulpada hücreden zengin sub-odontoblastik tabakaya komşu bölgede Rachkow
pleksusunu oluştururlar. Bu pleksustan bazı küçük flamenler, predentin içerisine girerek
363
başka bir pleksus oluştururlar. Bu pleksustan birkaç dal kısa bir mesafe boyunca dentinin
içinde Tomes uzantılarıyla birlikte uzanabilir.
Orofasiyal ağrının tanısında en önemli araç ağrının geçmişidir. Ağrıyı ayırt edebilmek için
bazı noktaları incelemek gerekir.
Ağrının lokalizasyonu:
Ağrının lokalize veya yaygın olup olmadığı ve hastanın reaksiyonu izlenerek değerli bilgiler
elde edilebilir. Örn.; hastalar dental bir hastalığı veya trigeminal nevraljiyi tarif ederken
sıklıkla parmaklarıyla tek bir noktayı gösterirler. Fakat atipik fasiyal ağrı daha yaygındır ve
orta hattı geçebilir.
Ağrının karakteri:
Hastalara ağrının yoğunluğu ve keskin, ağır, sızlayan, nabızsal veya aniden başlayan
ağrılar gibi karakterleri sorulmalıdır. Bununla birlikte hastaların genellikle yeterli
tanımlayıcıları bulmakta zorlandıkları akılda tutulmalıdır. Normal uyku düzeninin ağrıyla
bozulması da ağrının yoğunluğunu değerlendirmede yararlıdır.
Ağrının süresi:
Her ağrı atağının ortalama süresi tanıda yardımcıdır. Örn.; açığa çıkmış dentinden
kaynaklanan ağrı geçicidir (birkaç saniye sürer). Bunun yanında pulpitis ağrısı daha uzun
sürer. Trigeminal nevralji kısa ve aniden ortaya çıkan bir ağrıdır ve yaklaşık beş saniye
sürer.
Ağrının belirli zamanlarda veya belirli durumlara bağlı olarak ortaya çıkıp çıkmadığı
değerlendirilir. Bir ağrı günlüğü yardımcı olabilir. Örn.; temporomandibuler disfonksiyon
sendromu ağrısı, eğer diş sıkma veya diş gıcırdatma gibi gece ortaya çıkan parafonksiyonel
aktiviteye bağlı ise, hasta sabah uyandığında ağrı daha yoğun olur. Sinüzit ağrısı,
genellikle, hasta uzandığında şiddetlenir. Periyodik migren nevraljisi hastanın uykusunu her
gece belirli bir zamanda sıklıkla yaklaşık gece iki civarında keser.
364
Sebep olan, şiddetlendiren ve hafifleten faktörler:
İlk sorulan sorulara ek olarak sıcaklık, vücut pozisyonu, ağrı kesiciler, alkol gibi ağrıyı
etkileyen durumların var olup olmadığını sormak önemli olabilir. Örn.; Sıcaklık, genellikle
dental ağrıyı şiddetlendirir. Bir tetik noktası, trigeminal nevralji ataklarına neden olabilir.
Stres, atipik fasiyal ağrıyı daha kötü hale getirebilir. Alkol migren nevraljisinin bölümlerini
uzatabilir.
İlişkili durumlar:
Ağrının bazı tipleri tanısal açıdan yardımcı olabilecek bir takım durumlarla ilişkili olabilir.
Örn.; dental apsede yüzün şişmesi, migrende bulantı ve kusma veya migrenöz nevraljide
burun tıkanıklığı veya akıntısı ortaya çıkar.
Ağrı muayenesi:
Birçok orofasiyal ağrı, ağrının anamnezinden saptanır ve aynı zamanda muayene bulguları
da yararlı olur.
İnspeksiyon bulguları,
Sondla muayenede hassasiyet,
Perküsyona hassasiyet,
İlgili dişeti palpasyonu,
Vitalite testlerine cevap,
Okluzal fonksiyonda hassasiyet, duyarlılık,
Okluzal uyumsuzluğa ait bulgular,
Radyografik bulgu,
İlgili lenf nodlarının muayenesi.
Zaman zaman hastalar TME (Temporo mandibuler eklem) ağrıları ile başvurabilirler
ya da bu bölge ağrıları yansıyabilir. Bunun için TME problemlerindeki ağrıların özelliklerini
bilerek bunları değerlendirmek uygun olacaktır. Bu özellikleri genelleme yaparak şöyle
sıralayabiliriz:
365
Radyolojik tetkikler.
Anamnez ve klinik muayene sonucunda ağrının teşhisi konunca uygun bir yöntemle
bu teşhis mutlaka doğrulanarak tedavi işlemleri başlatılmalıdır. Bu uygulamalar için bazı
örnekler aşağıdakiler olabilir:
1. Yansıyan ağrı:
Herhangi bir bölgeden kaynaklanan ağrı sadece o bölgede değil, aynı zamanda bu
bölgeden oldukça uzakta yer alan somatik bölgelerde de ortaya çıkar. İşte vücut yüzeyinin
çeşitli kısımlarından kaynaklanıyormuş gibi algılanan bu ağrılara ”yansıyan ağrı” denir.
Yansıyan ağrının niteliği ve herhangi bölgeye ait olduğunun bilinmesi önemlidir. Yansıyan
bir ağrı genellikle bu organların embriyodaki orjinlerine uyan segmentlerle ilgili olan
bölgelerine (dermatomlarına) yansır. Örn.: Kalp enfarktüsündeki ağrıların asıl uyardığı
bölge kalp kası olmasına rağmen sol kola yansıması gibi.
Boyun: Servikal vertebral hastalık, özellikle servikal spondilit çok yaygın olarak yüze
yansıyan ağrılar neden olur.
Kalp: Anjinalı hastalarda ağrı genellikle madibulayı etkiler, eforla başlar (özellikle soğuk
havada) ve dinlenme ile hızlıca geriler.
Akciğerler: Akciğer kanserinde köken alan orofasiyal ağrı iyi tanınan bir ağrıdır. TME ağrı
disfonksiyon sendromu gibi ağrıları taklit edebilir.
Özofagus: Ağrıya eşlik eden sialore özofagal lezyonların bir sonucu olabilir.
Prossesus styloideus: Styloid poçesin uzamasıyla ortaya çıkan Eagle’s Sendromu çok
nadir görülen bir rahatsızlıktır. Çiğneme, yutkunma veya başın sağa sola çevrilmesi ağrıya
sebep olabilir.
Gözler: Refrasiyon bozuklukları, retrobulbar nöritis (multipl skleroz) veya glokom gibi göz
hastalıkları göz çukuru, maksilla veya frontal bölgede ağrıya neden olabilir.
Kulaklar: Orta kulak iltihabı, TME bölgesinde ağrı veya baş ağrılarına neden olabilir. Buna
karşılık dilin posterioru hariç oral bölgedeki hastalıklar kulağa yansıyan ağrılara neden
olmazlar.
Farinks: Farinksin karsinomu orofasiyal bölgede ağrıya neden olabilir. Bu tarz hastaların
tedavi edilebilmesi için uzmana yönlendirilmesi gerekir.
366
2. Projekte olan ağrı:
Organlardaki ağrı reseptörlerinde impulsları merkeze ileten bir sinir aksonu reseptörün
bulunduğu yerden başka yerlerde mekaniksel olarak uyarıldığında, ağrı hem uyarılan yerde,
hem de daha aşağılarda reseptörlerin bulunduğu yerlerde duyulur. Böylece uyarmanın
bulunduğu yerden başka, sinirin geldiği bölgelere de ağrının yayılması söz konusu olur.
Burada ağrı sınıflandırmasında belirtilen ağrı nedeni patolojiler, meydana getirdikleri ağrısal
özellikler açısından incelenecek:
1) Pulpal ağrılar
Bu durumda herhangi bir nedenle oluşmuş açık bir dentin söz konusudur.
Olası etkenler:
Caries
Diş kırığı
Uygun olmayan restoratif tedavi
Sement kaybı (hatalı fırçalama, periodontitis, vs.)
Dişetinde çekilme
Abrazyon, atrizyon, erozyon
Uygun kaidesi olmayan metal restorasyonlar
Olası anamnez:
Medikal anamnez
Gastrik reflü
Yeme bozuklukları (bulimia nevroza)
Alkolizm
Dental anamnez
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan restorasyon
Dişeti çekilmesi
Sosyal anamnez
Yüksek asitli diyet
Semptomlar:
Keskin, aniden olan çok kısa ağrı
Tatlı, sıcak, soğuk ile başlayan ağrı
Etken kalkınca hemen geçen ağrı
367
Ağrı hasta tarafından çok iyi lokalize edilir.
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, sondla muayene
genellikle yeterli olur.
Hiperemi
Hiperemi reversible pulpitistir. Sıklıkla açık dentin ağrıları ile karışan özellikte belirti ve
bulguları vardır.
Olası etkenler:
Caries
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan derin restorasyon
Eski derin restorasyonlar
Travma (iatrojenik, kaza, kötü alışkanlık, vs.)
Olası anamnez:
Medikal anamnez yoktur.
Dental anamnez
Son dönemde yapılan dental scaling
Son dönemde yapılan restorasyon
Travma hikayesi
Semptomlar:
Tek taraflı, keskin, ani ağrı.
Sıcak, soğuk, tatlıda hemen olan ve aralıkla gelen ağrı
Herhangi bir uyaran olmadan ağrı olmaz
Soğuğa sıcaktan daha hassastır
Uyaran sonrası ağrı 10-15 saniye sürer
Ağrılı dişin hasta tarafından lokalizasyonu zordur.
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, sondla muayene
genellikle yeterli olur. Perküsyona hassas değildir. Vitalite testlerine ise referans olan
normal dişten daha abartılı cevap verir. Dişin rengi de değişmemiştir. Ayrıca ara yüz
çürüklerinin tespiti için radyografik incelemeler gerekli olabilir. Ancak periapikal dokularda
herhangi bir değişiklik yoktur.
368
İrreversible pulpitisler
Olası etkenler:
Derin caries
Büyük restorasyonlar
Travma (iatrojenik, kaza, kötü alışkanlık, vs.)
Hatalı kompozit restorasyonlar
Bazı sistemik hastalıklar (diabet)
Olası anamnez:
Medikal anamnez
Kontrol altında olmayan diabet
Dental anamnez
Son dönemde yapılan restorasyon
Dental travma hikayesi
Semptomlar:
Tek taraflı ağrı
Başlangıçta keskin, ani ağrının zamanla zonklama tarzı ağrıya
dönüşmesi
Başlangıçta soğuğa bir süre sonra da sıcağa aşırı tepki verir, bu
uyaran sonra kalksa da 15 saniyeden uzun süren ağrı vardır
Ağrı geniş bir alana yayılır ve yansıyan özelliği vardır
Olay ilerledikçe ağrı spontan olur ve özellikle geceleri kötüleşir
Ağrı uykudan uyandırabilir
Son dönemde sıcağa abartılı ağrı tepkisi olduğunda soğuk geçici olarak
ağrıyı rahatlatabilir
Problem genellikle pulpa nekrozu gelişene kadar devam eder.
Ağrı iyi lokalize edilemez
Bulgular:
Olası etkenlerden biri veya sonuçları genellikle klinik muayene sırasında hekim tarafından
bulunur. Klinik muayenede diagnostik test olarak sıcak-soğuk testleri, elektirikli pulpa testi,
sondla muayene genellikle yeterli olur. Perküsyona hassas değildir. Palpasyonda da
herhangi bir sorun yoktur. Vitalite testlerine ise ilk dönemlerinde referans olan normal dişten
daha abartılı cevap verir. Daha sonra pulpada dejenerasyonu arttıkça sıcak testine aşırı
cevap verirken soğuk rahatlatıcıdır ve elektrikli pulpa testinde daha yüksek akımlarda cevap
verir. Dişin rengi değişmemiştir. Radyografik olarak periapikal dokularda herhangi bir
değişiklik yoktur. Lüksasyon görülmezken, ilgili lenf nodları da bu durumdan
etkilenmemiştir.
369
Kronik pulpitis (Pulpitis ülseroza)
Semptomlar:
Aralıklı, uzun dönemli, orta derecede ağrı
Ağrı iyi lokalize değildir
Özellikle yemek yerken ağrı vardır
Sıcakta ağrı daha belirgin olabilir
Bulgular:
Radyografik olarak pulpa odası ve kanal skleroze olarak izlenebilir. Dişin apikali
izlendiğinde bu bölgede kemikte condensing osteitis görülebilir.
Genellikle önemli bir semptomu olmayan bu patolojinin çoğu kez tek rahatsızlığı
yemek yerken ağrıdır. Hasta fırçalarken veya kürdan kullanırken kanama oluşundan şikayet
de edebilir.
Periodontal ağrı
Periodonsiyumdan köken alan ağrının pulpa kaynaklı ağrıya göre belirgin farkları vardır.
Periodontal ağrı, pulpal ağrıdan daha rahat lokalize edilebilir. Pulpal ağrıya göre periodontal
ağrı daha hafiftir. Çoğu zaman etkilenen dişe bastırılınca ağrı ortaya çıkar. Genellikle sıcak
ve soğuk uyaranlar ağrıyı arttırmaz.
Akut periapikal enflamasyona bağlı ağrı, kendiliğinden başlar. Ağrının şiddeti orta veya ileri
derecededir. Ağrı saatlerce sürer ve etkilenen dişin üstüne bastırılınca ağrıda artış olur.
Bazı ileri durumlarda hasta yavaşça ağzını kapatıp etkilenen diş karşı taraf dişle temasa
geçtiği anda ağrı şiddetlenir. Bu hastalar dişlerini soketten yükselmiş gibi hissederler ve bu
370
dişler temasa çok duyarlıdır. Çoğu kez pulpal ağrıyı takiben ortaya çıkar. Genellikle
pulpitisin dayanılamayacak kadar şiddetli ve nöbet tarzında ortaya çıkan ağrısından daha iyi
tolere edilir. Etkilenen diş çoğu zaman hasta tarafından lokalize edilebilir. Ağrıya neden olan
dişin lokalize edilebilmesinin sebebi, periodonsiyumda pulpada olmayan proprioseptif ve
mekanoreseptif duyunun algılanması olarak açıklanabilir. Bununla birlikte çoğu kez
etkilenen dişin lokalizasyonu belirgin olmasına rağmen hastaların yarısından çoğunda ağrı
yaygındır ve etkilenen taraf çeneye doğru yayılım gösterir. Muayene sırasında diş
perküsyonuna bakılarak enfekte diş kolayca tespit edilebilir. Genellikle enfeksiyon, devital
bir dişten kaynaklanır ve periapikal, bukkal, vestibül bölgenin palpasyonunda hassasiyet
vardır. Ödem ve selülitten dolayı yüzde şişlik ortaya çıkabilir veya bazen de ateş ve malazi
görülebilir. Yüzde şişlik olduğunda genellikle ağrının şiddetinde azalma olur. Bunun nedeni
iltihabın dişi çevreleyen kemiğin periosteumunda yırtılmaya neden olması ve bunun da dişin
apeksindeki basıncı azaltmasıdır. Tedavisinde etkenin ortadan kaldırılmasına ek olarak
hastaya sistemik antibiyotik uygulanmalıdır.
Ağrı, akut periapikal periodontitise benzer. Ancak daha az şiddetli ve daha iyi lokalizedir.
Diş etinde kızarıklık ve şişlik görülür. Bununla birlikte şişlik, akut periapikal lezyonda oluşan
şişliğe göre daha gingivale yakındır. Etkilenen dişte perküsyonda hassasiyet, çoğu kez
mobilite, hafifçe soketten yükselme ve derin periodontal cep vardır. Periodontal cebin
sondlanması cepten cerahatli akıntı gelmesine ve daha sonra ağrıda hafiflemeye neden
olur. Etkilenen dişin pulpası genellikle vitaldir. Tedavide bölgenin küretajı, gerekirse dişin
ekstraksiyonu yapılabilir.
Gıda sıkışması
Gıda sıkışması, genellikle çürük veya kötü yapılmış restorasyon nedeniyle dişler arasında
hatalı temas sonucu oluşur. Muayenede iki diş arasında hatalı temas vardır ve bu dişler
arasına sıklıkla gıda birikmiştir. Gingival papil dokunmaya hassastır ve kolayca kanar.
Dişler arasına gıda sıkışması sonucu, özellikle yenilen şeyler et gibi lifli gıdalarsa,
yemeklerden sonra dişler arasında veya ilgili iki dişte ağrı meydana gelir. Ağrı basınç hissi
veya konforsuzlukla karakterizedir. Ayrıca ağrı, bir sonraki yemekte tekrar provake olana
kadar yavaş yavaş veya gıdanın çıkarılmasıyla hemen geçer. İlgili dişlerde perküsyonda
hassasiyet vardır.
Çatlak diş
371
Perikoronitis
Parsiyel olarak sürmüş bir dişle beraber görülen enflamasyon durumu olarak tanımlanır. En
çok mandibuler üçüncü molar diş etkilenir. Yarı sürmüş olan kronda ve çevresinde gıda ve
plak birikimi enflamasyona neden olmaktadır. Ağrı şiddetli hissedilebilir ve nadiren başka
dişte yansıyan ağrıya neden olabilmektedir.
Mukozal ağrı
Oral mukozal lezyonların ağrısı lokalize veya yaygın olabilir. Lokalize ağrı genellikle
erozyon (epitelyum kalınlığının bir bölümünün kaybı) veya ülser (epitelin tamamının kaybı)
gibi mukozal bir hasara bağlı olarak ortaya çıkar. Bu ağrılı durumlar arasındaki ayrım çoğu
zaman zor veya imkansızdır ve çoğu hastada her ikisi birden vardır.
Yaygın ağrı; enfeksiyon, sistemik hastalığa bağlı eksik bir durum veya başka faktörler
sonucu ortaya çıkabilir. Genellikle bu durum ağrı ve bazen de yanma olarak açıklanır.
Mukozal ağrı; acı, asitli, ekşi veya tuzlu yiyeceklerle şiddetlenebilir. Bunun yanında bazı
mokuzal ağrılı hastalar turunçgiller ve domates gibi yiyeceklere dayanabilir, hatta bu
yiyecekleri yerken zevk alabilir. Hastalıklı bölge genellikle dokunmaya hassastır.
Galvanizm
Son dönemde ağızdaki metallerden farklı bir metal restorasyon yaptırmış olan
hastalarda farklı metaller arasında tükürüğün iletkenliği ile bir elektrik akımının oluşması
sonucu ortaya çıkan bir seri durumdur. Bu durum diş ağrılarına sebep olmasının dışında
oral mukozada da yanıklara yol açabilir.
Aralıklı, iyi lokalize edilen ağrı, genellikle yansımaz. Ağrı dışında ki en önemli
semptomu ise ağızdaki metalik tattır. Bununla beraber mukozada yanma hissi de bir şikayet
olarak ortaya çıkabilir.
372
Restorasyonların korozyonu da bir bulgu olabilir. Mukozada atrofi, hiperemi veya
hiperkeratoz görülebilir.
Aerodontology
Bu ağrı tipi artmış atmosferik basınçla meydana gelir. Olası medikal anamnezi sinüzit
olan bu hastalarda yine olası dental anamnezde yeni yapılmış dental restorasyon
bulunabilir.
Akut pulpit ağrısı yalnızca dekompresyonda veya yüksek irtifa uçuşlarında oluşur.
Daha çok zorlu çekimler sonrasında gözlenen lokal çekim boşluğu enfeksiyonudur. Diş
çekimini takip eden 2-3 gün içerisinde ortaya çıkar. Soket boştur ve debrisle doludur.
Granülasyon dokusu yerine kemik yüzeyi izlenmektedir. Ağrı tarifi, süreklilik gösteren orta
ve şiddetli arasında değişim gösterir.
Travma,
Serebrovasküler hastalıklar,
Demiyelinazasyon (multiple skleroz)
Neoplaziler (nazofarengeal antral veya beyin tümörleri)
Virüs enfeksiyonları (Herpes zoster, HIV)
a. Trigeminal Nevralji:
Çok yaygın olmayan, daha çok 50-70 yaş grubunda görülen, tek taraflı ağrı nöbetlerine
neden olan sinir hastalığıdır. Sinirin etkilendiği dalının inerve ettiği bölgede birkaç saniye
süren bıçak saplanmış gibi elektrik şokuna benzeyen ağrı hissedilir. Bu bölgeler; dudaklar,
gözler, burun, kafa, alın, üst veya alt çene olabilir.
373
Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, serebral kan damarlarının yaşla birlikte
aterosklerotik hale geldiği ve buna bağlı olarak, esnekliğin kaybıyla posterior kranial
fossada trigeminal sinir köküne basıya, böylece nöronal deşarja neden olduğu
düşünülmektedir.
Karakteristik özellikleri;
Birkaç saniyeden iki dakikaya kadar süren paroksismal fasiyal veya frontal ağrı atakları.
Bu ağrı atakları daha çok sabah meydana gelir ve nadiren uyku düzeninin bozulmasına
neden olur.
Ağrının aşağıdaki özelliklerinden en az dördünü taşıması gerekir.
Hastalığın daha az yaygın bir çeşidi ise atipik tirgeminal nevraljidir. Daha az
yoğunlukta, sürekli, ağır bir ağrıya neden olur. Bazen elektrik çarpması gibi ataklarda ağrıya
eşlik eder. Hastalığın her iki formunda da ağrı, genellikle yüzün tek tarafını tutar. Ancak
bazı hastalarda ağrı, farklı zamanlarda yüzün her iki tarafında da görülebilir.
Tanı:
İdyopatik trigeminal nevralji bilinen en ağrılı hastalıklardan biridir. Bu tip bir ağrı idyopatik
trigeminal nevraljinin belirleyicisidir, ancak fasiyal sensoryal veya motor bozukluklar gibi
fiziksel bulgular başka lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bu yüzden ciddi rahatsızlıklar,
hastanın hikayesi, kafa sinirlerinin nörolojik değerlendirmesi, manyetik rezonans
görüntüleme ile demiyelinizasyon hastalığı ve herhangi bir kitle varlığının incelenmesi ve
kan testleriyle enfeksiyon veya sistemik vaskülit varlığının tespit edilmesi gerekir. Ancak bu
rahatsızlıkların yokluğu belirlenirse idyopatik trigeminal nevralji tanısı konulabilir.
Tedavi:
1. Medikal
Karbanmazepin
374
Lamotrigtine
Gabapentin
2. Perkütan girişimler
a. Radyofrekans termokoagülasyon
b. Retrogasseriyen gliserol enfeksiyonu
c. Perkütan balon kompresyonu
b. Glossofaringeal Nevralji:
Trigeminal nevraljiden daha az görülür. Genellikle tümör varlığında ortaya çıkar. Ağrının
özelliği trigeminal nevraljideki gibidir. Glossofaringeal sinirin dağılım bölgesinde dilin arka
tarafında, tonsillerde ve boğaz bölgesinde ortaya çıkan nevraljilerdir, Yutkunma, öksürme,
konuşma sırasında tetiklenir. Medikal tedavi trigeminal nevralji ile aynı.
c. Postherpetik Nevralji:
Akut herpes zoster atağından sonra 3 ayı aşkın bir süre ağrının devam etmesi ve nöropotik
özellikler taşıması şeklinde tanımlanabilir. Yüz bölgesinde genellikle trigeminal sinir ve
özellikle oftalmik dalı tutar. Genellikle 60 yaşın üzerinde görülür. Şiddetli, sürekli, inatçı
yanma, yırtılma ve zonklama tarzında ağrı vardır. Ağrı, tıraş olma, yüz yıkama, bölgeye
soğuk uygulama gibi etkenlerle tetiklenir. Ağrının yanı sıra bölgede allodini (ağrının ağrısız
bir uyaranla şiddetlenmesi), hiperpati ( orta şiddetle bir ağrılı uyarana çok şiddetli yanıt)
görülür.
Medikal tedavisine ne kadar erken başlanırsa o denli kolay yanıt alınır. 6 ayı aşkın bir
süredir postherpetik nevraljiden yakınan hastalarda sonuç almak kolay değildir. Ağrı
mümkün olan en kısa zamanda kontrol altına alınmalıdır.
d. Bell paralizi:
Akut olarak gelişen fasiyal sinirin alt motor nöron felci sonucu açığa çıkan klinik tablodur.
375
köşesinin aşağıya düşüklüğü görülür. Hasta, yüz mimik kaslarını hareket ettiremez. Bell
fenomeni (tutulan gözün kapatılmaya çalışılması ile globun yukarı ve dışa rotasyonu)
pozitiftir. En önemli majör problem ağrı oluşudur. %50 hastada kulak çevresinde çeneye
yayılabilen ağrı paraliziden önce açığa çıkabilir.
Alt motor nöron felcinin kontrolü için hastaya aşağıdaki komutları uygulaması
söylenir. Bu komutlara tek taraflı negatif cevap gelecektir.
Medikal tedavide; Prednizon (4 gün 60 mg/gün, sonra her gün azaltılarak 10 güne
tamamlanır) ve Asiklovir kullanılır.
e. Multiple skleroz:
Dental veya non-dental (örn.: trigeminal nevralji) ağrılarını taklit edebilir. Bununla
beraber trigeminal nevralji hastalarının da %3 ünün daha sonra multipl skleroz oldukları
açığa çıkabilir.
f. İntrakranial tümörler:
376
En belirgin bulgu tekrarlayan baş ağrılarıdır. Bu baş ağrıları öksürme veya zorlanma
ile hızlanır veya olduğundan kötüleşir. Eğer tümör posterior fossa ile ilgili ise kusma baş
ağrısına eşlik eder. Ayrıca mental ve fiziksel fonksiyonlarda ilerleyen defektler, görme
sorunları, güçsüzlük, kişilik değişikliği, entelektüel eksilme, epilepsi ve denge bozuklukları
gibi bulgular eşlik edebilir.
Akustik nörom gibi bir tümörde ise trigeminal sinir dağılımında his kaybı, nistagmus,
korneal refleks yokluğu, sağırlık ve fasiyal kaslarda zayıflık gibi bulgular baş ağrılarına eşlik
edebilir.
g. Causalgia (kozalji):
Travmatik bir sinir lezyonundan sonra devam eden yanıcı ağrı olarak tanımlanan bir
patolojidir. Bu durum çoğu kez bir travma ile yaralanan sinir dokusunun anormal tamirinden
kaynaklanır. Bu travma cerrahi bir işlem sırasında da oluşabilir ve ağrı bu cerrahi uygulama
bölgesindedir. Ağrıyı genellikle hasta, “yanma şeklinde” tarif eder. Sinirin hasar gördüğü
alanda anormal şekilde yayılan uyarılar, bu yanma duyusunu doğurmaktadır. Ağrı devamlı
ve aynı şiddette olabildiği gibi alevlenme ve hafifleme dönemleri de olabilir. Bölgeye yapılan
lokal anestezi ile ağrı rahatlayabilir. Karbamazepine’ in de ağrıları yatıştırdığı bilinmektedir.
Psikojenik baş ağrıları genellikle genç yetişkinlerde görülen, anksiyete veya stresin
arttırdığı, kas gerilmesi sonucu ortaya çıkan gerilim tipi ağrılardır. Ağrı, tipik olarak frontal,
oksipital veya temporal bölgeyi tutan, sürekli veya band tarzında, baskıya sebep olan
tiptedir. Akşamları genellikle artar, dinlenme ile azalır, Benzer problemler orafasiyal bölgede
de görülebilir. Ağrı; masaj, bölgenin sıcak tutulması, non-steroidal antienflamatuar veya
anksiyolitik ve hafif kas gevşeticiler (benzodiazepin) gibi ilaçlarla geçer.
Toplumda büyük oranda sık baş ağrıları veya orofasiyal ağrılar görülür. Eğer ağrının
nedeni psikojenik bir durumsa bazen bu tip vakalar tıbben açıklanamayan semptomlar
(TAS) olarak isimlendirilebilir. TAS’ da en sık görülen durumlar:
377
a. Atipik fasiyal ağrı:
Diğer kriterlere uymayan fasiyal ağrı olarak tanımlanan, kalıcı, kronik orofasiyal ağrıdır.
Buna bağlı olarak atipik fasiyal ağrı tanısı koyabilmek için;
Atipik fasiyal ağrı yaygın rastlanan bir rahatsızlıktır. Bazen dirençli idiyopatik fasiyal
ağrı olarak da tanımlanır.
b. Atipik odontalji:
378
Dişten kaynaklanan bir çeşit ağrı veya hassasiyettir. İlgili dişte buna sebep olabilecek
herhangi bir bulgu yoktur. Ağrı tipik olarak pulpitis veya periodontitis ağrısından ayırt
edilemez, ancak dişe müdahale edilmesi ağrıyı arttırır. Atipik fasiyal ağrının bir varyasyonu
olarak düşünülmektedir. Benzer şekilde tedavi edilir.
Hastalar tarafından genelde ağız mukozası ve peri-oral bölgede yanma duyusu veya ağrı
şeklinde tanımlanmaktadır. Ağız yanması sendromu, çoğunlukla dili ve bununla birlikte oral
mukozanın diğer bölümlerini de etkileyebilir. Ağız yanması sendromunun en önemli belirtisi
kendiliğinden başlayan yanma şeklinde ağrıdır. Yanma, hastalar tarafından genellikle “biber
sürülmesi”, “alev alev yangı” ya da “sıcak kaşık değmesi” gibi abartılı olarak belirtilmektedir.
Şikayetler tek veya çift taraflı olabilmektedir. Bu şikayetlerin yemek yeme veya bir
şey içmekle hafiflemesi veya geçmesi önemli bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalar
sabah uyandıktan sonra başlayan, gün boyu aynı düzeyde kalan veya akşama doğru
gittikçe şiddetini arttıran bir yanmadan şikayetçidirler. Uyku, yanmayı yatıştırıcı bir özellik
taşır.
Yine bu hastalarda kuru ağız, kötü tat hissi ve tat alma duyusunda değişiklik belirgin
bir şekilde dile getirilmektedir; daha fazla acı ve metalik his gibi farklı bir tat ve ikisinin
bileşimini andıran bir tat duyusu göze çarpar. Bu subjektif şikayetle yemek yeme veya ağız
çalkalamakla azalır veya ortadan kalkar.
Tanı:
Ruhsal etkenlere bağlı fizyolojik işlev bozukluğu olarak düşünülen ağız yanması sendromu
tanısında, ağrı ya da yanmayı açıklayacak organik bir hastalık ya da fizyolojik bir
mekanizma bulunmamalı, psikolojik çatışma ve/veya psikososyal sorunlarla ilişkisi belirgin
olmalıdır. Hastada anemi, A vitamini veya demir eksikliği (kan testleri), diabet (kan ve idrar
analizi), troid disfonksiyonu (kan analizi), xerostomia veya candidiazis var olup olmadığı
araştırılmalıdır. Ruh ve kişilik değişiklikleri, ağız yanması sendromunun en önemli
belirtilerindendir. Buna rağmen, ağız yanması sendromu ile psikolojik faktörler arasındaki
ilişki, hâlâ nedeni tam olarak çözülememiş olaylar zinciri şeklindedir ve burada menopoz
sonrası dönemdeki kadınlar önemli bir yer tutmaktadır.
379
şikayetleri ile birlikte olumsuz bedensel algılama şeklinde de tanımlanabilecek değişik
subjektif şikayetlere de rastlanmaktadır.
Tedavi:
TME’ den kaynaklanan ağrı; disfonksiyon, travma, enflamasyon ve çok nadir baş, boyun
veya akciğer tömürleri sonucu ortaya çıkabilir.
Tanı:
Tanı, klinik olarak konur. TME kaynaklı ağrı genellikle ağır, tam lokalize edilemeyen, geniş
bir bölgeye yayılan tiptedir. Genellikle mandibulanın hareketiyle yoğunlaşır ve çiğneme
kaslarında oluşan spazm nedeniyle trismusla birlikte görülebilir.
Tedavi:
Çoğu hasta kendiliğinden iyileşir ve artritis gelişimi hemen hemen görülmez. Bundan dolayı
fonksiyonun yeniden temini ve koruyucu tedavi esastır. Tedavide oklüzyon bozukluklarının
380
tedavisi, stresin azaltılması, çiğneme kaslarındaki hassasiyetin azaltılması, tetik
noktalarının azaltılması ve uyku düzeninin sağlanması temel ilkelerdir. Farmakolojik
tedavide trisiklik antidepresanlar, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, kas gevşeticiler ve
yanma tarzında bir ağrısı varsa gabapentin kullanılabilir. Farmakolojik tedavinin yanı sıra
tetik nokta enjeksiyonları, sprey ve germe teknikleri, tens, biofeedback ve diğer fizik tedavi
yöntemleri kullanılabilir. TME ağrı disfonksiyon sendromu, genellikle bu tip yaklaşımlarla
etkili olarak tedavi edilebilir. Eğer eklem boşluğunda kalsifikasyon varsa ve basit tedavi
yöntemleri etkisiz olursa cerrahi tedavi yöntemleri gerekebilir.
Altta yatan organik sebebin damar dilatasyonu veya obstrüksiyonu olan birçok hastalık
orofasiyal ağrıya neden olabilir. Ağrı genellikle baş ve yüzde yaygın olarak hissedilir. Diğer
orofasiyal ağrıya neden olan rahatsızlıklardan ayırt edilmesi zordur.
a. Migren
Tipik bir migren baş ağrısı, tek taraflı, zonklayıcı, şiddetli ve fiziksel aktivite ile artar. Buna
rağmen vakaların %40’ ında çift taraflı olabilir. Migrenin görülme sıklığı erkeklerde %6,
kadınlarda ise %15 civarındadır. Genel oran isi %8 civarındadır. Migren, auralı ve aurasız
olmak üzere iki bölümde ele alınmaktadır.
c. Aşağıdakilerden en az biri
- Bulantı ve/veya kusma,
- Fotofobi ve fonofobi.
d. Aşağıdakilerden en az birine uyan baş ağrısı
- IHS (International Headache Society) sınıflamasında 5-11 yaşları arasında
yer alan fiziksel ve nörolojik bozuklukların bulunmaması,
- IHS sınıflamasında 5-11 yaşları arasında yer alan fiziksel ve nörolojik
bozuklukların düşünülmesi fakat gerekli araştırma yöntemleri ile tanı dışı
bırakılması,
- Böyle bozuklukların bulunması fakat migren ataklarının bu bozukluklara bağlı
olmaması.
381
a. Hastanın doktora gelinceye kadar 2 veya daha fazla nöbet geçirmiş olması,
b. Kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla aura
semptomu,
c. Aura semptomlarının birinin 4 dakikadan uzun sürede gelişmesi veya birbirini
izleyen 2 veya daha fazla semptomun olması,
d. Aura semptomlarının 60 dakikadan fazla sürmemesi,
e. Auradan sonra baş ağrısının başlaması için geçen sürenin 60 dakikayı
aşmaması.
Aurasız migren ile gerilim tipi baş ağrıları birbiri ile sıklıkla karışır. Bu karışıklık yanlış
ve uzun süreli tedavilere ve hastanın ağrısının inatçı bir hal almasına yol açabilir. Bu
nedenlerle ağrı ayrıntılı olarak alınan bir anamnez ile değerlendirilmelidir. Auralı migrende,
aura döneminin tipik özellikleri vardır. Bu dönemde en sık görülen belirtiler görme alanı
içinde görme defektleri skotomlardır. Görme alanı içinde parlak ışıklı noktalar, yanıp sönen
basit şekiller görülebilir. Bazı hastalarda yüzün yarısında ve ağrılı tarafta uyuşukluk hissi,
konuşma bozuklukları görülebilir. Ağrı genellikle enseden başlar ve başın bir yarısına
yerleşir. Ağrı basınç ve zonklama hissi ile birlikte seyreder. Ağrının şiddetine göre bulantı ve
kusma eşlik eder. Işık ve ses duyarlılığı, fotofobi ve fonofobi artar. Hasta sessiz, sakin bir
yer arar. Stres, uyku ve yemek düzenindeki değişiklikler, az veya çok uyuma veya öğün
atlama, bazı besinler, alkollü içecekler, sigara kokuları, hava değişiklikleri, fiziksel
yorgunluk, kadınlarda menstruasyon dönemi ağrıyı artıran etkenler arasında sayılır.
Tedavi:
b. Migrenöz nevralji
Migrenöz nevralji, migrenden daha az sıklıkla görülür. Ancak daha sık olarak orofasiyal
ağrıya sebep olur. Erkekler daha çok etkilenir ve daha çok orta yaşlarda ortaya çıkar. Ağrı;
ataklar şeklinde, tek taraflı, yanıcı veya sıkıcı karakterde ve genellikle göz çevresine
lokalize olarak ortaya çıkar. Genellikle ağrı, her gece aynı saatte veya sabah erken
saatlerde başlar ve hastayı uykudan uyandırır. Bu ağrı, sıvı salgısında artışla birlikte
görülür. Etkilenen tarafta konjuktivada tıkanıklık, rinore ve burun tıkanıklığı görülür. Ataklar,
genellikle bir saatten daha kısa sürede biter. Bazen de alkol ağrıyı tetikleyebilir.
Tedavi:
382
Migrenöz nevralji, uzman tarafından tedavi edilmelidir. Tedavide bumatriptan, beta blokör,
indometasin veya oksijen solutulması gibi birçok ilaç kullanılır.
Kranyal arteritis febril bir hastalıktır. Arter içerisinde dev hücreler oluşur ve bu hücreler
internal elastik laminanın yapısının bozulmasına neden olurlar. Daha çok yaşlılarda ortaya
çıkar; ağrı şiddetli, derin, sürekli ve zonklar tarzdadır. Hasta uzandığı zaman ağrı sıklıkla
daha kötü olur. Hasta, parmağıyla arterin üzerine bastırdığı zaman ağrı hafifler. Genellikle
etkilenen arter (daha çok superfisiyal temporal arter) genişlemiş ve hassastır. Hastalık aynı
zamanda malazi, zayıflık, kilo kaybı, anoreksia, ateş ve terleme ile karakterizedir.
Tanı:
Tanı, artmış eritrosit sedimantasyon değeri veya plazma yoğunluğu ile denetlenir. Arteriyal
biopside, internal elastik laminadaki ayrılmalar gizlenir.
Tedavi:
Hasta ileri dönemde kendi kendini sınırlanmasına rağmen hastalarda görme kaybına neden
olabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavi gereklidir. Tedavisi bir uzman tarafından
yapılmalıdır. Tedavide sistemik kortikosteroidler kullanılır.
LABORATUAR TETKİKLERİ
Çoğu zaman tek başına klinik muayene, anamnez ve radyolojik tetkikler kesin teşhis için
yeterli olamamaktadır. Birçok enfeksiyöz ve virütik hastalıklarda kesin tanı ancak laboratuar
tetkikleri sonucunda konabilmektedir. Yani, tüm bu işlemler birarada yürütüldüğü zaman
doğru tanı ve doğru ilaç seçimi yapılabilir.
Madde XX.
I. BAKTERİYOLOJİK TETKİKLER
1. Kültür
383
sıvılarında, idrar ve dışkıda bulunur. Bu nedenle bu bölgelerden alınacak kültürlerin
uygun besi yerinde üretilmeleri ile etken ortaya çıkarılabilir.
Örn:
Çeşitli lezyon veya yara yüzeylerinden uzun çubuklar üzerine sarılmış steril pamuk
peletlerle veya sıvılardan enjektörle girip ponksiyon yaparak alınan kültür örnekleri uygun
besi yerlerine ekilerek (örn: kanlı agar, kanlı jelöz plaklar) etüvde belli bir süre üremeye
bırakılır ve daha sonra üreyen bakteriler tesbit edilir.
384
Kanal tedavisi sırasında uygun antibiyotikli kanal dolgu patını seçmek için kök
kanalından kültür alınıp daha sonra da antibiogram yapılır.
2. Antibiogram
Antibiogramlar yapılırken ekim yapılan disklerin üzerinde metodlarına göre farklı etüv
bekletilmelerinden sonra inhibisyon yarıçapları ölçülür. Her ilacın belli bir minimum
inhibisyon yarıçapı vardır. Bu çapların kıyaslaması sonucunda etkin antibiyotikler
belirlenir. Örn: hiç üreme yoksa ++++, daha az üreme varsa +++ veya ++ olarak
belirlenir.
3. Synder Testi
Çürük Aktivite Testi olarak da bilinir. 1 mm3 tükürükte laktobasilus miktarının tesbit
edilmesi esasına dayanır.
Özel Synder vasatı 100o lik suda sıvı hale getirilir, 45o ye soğutulur. Pipetle alınan 0.2 ml
tükürük bu vasata konur ve 24, 48, 72 saat bekletilir. Endikatör olarak yeşil renkli Brom
Krezol kullanılır. Laktobasilus sayısı fazla ise ortam asit olacağından yeşil renk sarıya
doğru değişir. İlk 24 saatte renk değişimi olursa ortam çürüğe müsaittir denir.
Sayım sonucunda 1 mm3 de 50.000 den fazla laktobasilus varsa çürüğe yatkınlık
vardır.
385
Karbonhidratlı yiyecekler azaltılır, hijyen düzeltilir, flor uygulaması yapılabilir.
PATOLOJİK TETKİKLER
1. Biopsi
Derin dokulara ilerleyen herhangi bir lezyondan kesin teşhise varmak amacıyla parça
alınıp patolojik incelemesinin yapılmasıdır. Ağızda gerek yumuşak doku, gerekse
kemikteki lezyonların teşhisinde kullanılır.
Biopsi Endikasyonları:
386
Cerrahi olarak elde edilen normal dokunun dışındaki tüm dokular,
Semptomsuz seyreden ancak anatomik olmayan durumlar, radyografide görülen
kemik içi lezyonlar,
Granülamatöz tip lezyonlar.
Biopsi Kontrendikasyonları:
387
Biopsi Yöntemleri
1. Exizyon Biopsisi
2. İnsizyon Biopsisi
Yaygın lezyonlarda uygulanır. Sağlam doku ile birlikte lezyondan V şeklinde parça
alınır. Lezyon birden fazla ise değişik yerlerden parça alınmalıdır. Kemik lezyonlarından
da bu yöntemle parça alınır.
3. Parasentez
4. Küretaj Biopsisi
5. Frozen Section
388
Ancak dondurma yöntemi ile hücrelerin özellikleri değişebileceğinden kesit sonuç vermez
(% 100 değil).
Özel aletlerle organlara girilip buradan parçalar kesilip çıkarılır. Lezyon çok büyükse bu
metod yetersiz kalabilir. Kemik içi lezyonlarda da kullanılır.
7. Ponksiyon Biopsisi
Kistlerde uygulanabilir.
Kazıma yöntemi ile hücresel düzeyde yapılan tetkiktir. Spatül veya tahta dil basacağı ile
lezyondan materyal alınır, lam üzerine konur ve ardından da tesbit solüsyonu konur.
İhtimali teşhis yazılarak patoloji laboratuarına gönderilir.
Kullanılan Materyaller:
Lam, spatül veya tahta dil basacağı, % 70-95’ lik eter alkol çözeltisi
389
Avantajları:
Dezavantajları:
Klinik muayene, anamnez ve radyolojik tetkikler her zaman kesin teşhis için yeterli
olmayabilir. Bir çok kan hastalığı, enfeksiyon, patolojik lezyon ve virütik hastalıklarda kesin
tanı ancak laboratuar tetkikleri sonucunda koyulabilir. Bütün bu işlemler bir arada
yürütüldüğünde doğru tanı, doğru ilaç ve tedavi seçimi yapılabilir. Bazı hastalıkların ortaya
çıkarılması hayati önem taşır. Bu da birtakım laboratuar incelemeleri ile başarılabilir. Bu
testlerin mesleğimizle ilgili en sık kullanılanlarını yeniden gözden geçirmek ve birtakım ileri
tetkiklerle bilgiler verip, ayrıca ortaya çıkan anormal sonuçların hangi patolojiye ait olabileceği
konusunda kısa değerlendirmeler yapacağız.
Öncelikle;
1) Kan hastalıklarında hangi laboratuar tetkikleri bizim için önemlidir ona
bakacağız.
Hemostaz “kanamayı durdurma” anlamına gelir.
Hemostaz mekanizmasının iki görevi vardır.
390
a) Sağlam damarlarda dolaşan kanın dışarıya sızmasını önleme,
b) Damar bütünlüğünü bozan bir travma ya da patolojik bir süreç sonucu meydana
gelen kanamayı durdurma.
Klinik muayenede vücudun çeşitli kısımlarında ki bizim mesleğimizde daha çok baş-
boyun çevresi peteşi şeklinde pek çok purpuraların, ekimozların, spontan deri altı
kanamalarının ve multiple anjiomlarının olup olmadığı incelenir. Radyografik olarak da
kemik içindeki anjiomların varlığı araştırılır. Tüm bu muayeneler sonucu normal dışı bir
durum ortaya çıkmazsa her türlü cerrahi müdahale yapılabilir. Buna karşın az da olsa bir
anomali olasılığı varsa ve/veya yapılacak olan işlem basit bir müdahale değilse hastanın
hemostaz fonksiyonlarının tam olarak ortaya konması gereklidir.
391
1- Lacet testi (Turnike testi, Kapiller frajilite testi):
Kapiller duvarın geçirgenliğine ait bilgi verir. Damar içi basınç arttırıldığı zaman, kanın
kapiller dışına sızıp sızmadığı anlaşılır. Kola takılan tansiyon aleti sistolik ve diastolik
basınç arasında 5 dakika tutulur. Kolun ön yüzüne çapı 2,5 cm olan bir daire çizilir.
Tansiyon aleti çıkarıldıktan 5 dk. sonra bu daire içindeki peteşiler sayılır. Normalde
peteşilerin sayısı 10’u aşmaz. 30’dan fazla peteşi kesinlikle patolojiktir.
2- Kanama zamanı:
Hemostoz mekanizmasının ilk evresini ölçen bir testtir. Duke ve Ivy yöntemleri olmak
üzere iki ayrı yöntemle ölçülebilir. Duke yöntemi (kulak lobunda kesi yapılır.) duyarlı
değildir. Primer hemostazın belirgin olmayan defektlerinde normal sonuç verebilir. Bu
nedenle Ivy yöntemi tercih edilir. Ivy yönteminde hastanın koluna tansiyon aleti takılır ve
basınç 40 mmHg’ da sabit tutulur. Kolun ön yüzünde vensiz ve nedbe dokusuz bir
alanda, bir bistüri ile 1-2 mm derinliğinde ve 4-5 mm uzunluğunda bir insizyon. Kesi
yerinden sızan kan yarım dakikada bir süzgeç kağıdının kenarı ile silinir. Bu yöntemle
normalde kanama zamanı 5 dakikayı geçmez.
3- Trombosit sayımı:
4- Pıhtılaşma zamanı :
392
Entrensek pıhtılaşma yolunu etkileyen faktörün eksikliklerinde pıhtılaşma zamanı uzar.
5- Pıhtı büzüşmesi :
o
Pıhtılaşma zamanının ölçüldüğü tüpün 37 C’ de bırakılması ve daha sonraki saatlerde
izlenmesi ile pıhtı reaksiyonu hakkında bilgi edinilir. Normalde pıhtı 1-2 saat içinde büzüşür
ve açığa serum çıkar.
Pıhtılaşma sisteminin extrensek yolunu ölçen bir testtir. Testin normal sonuç verebilmesi
için plazmada yeterli miktarda fibrinojen, protrombin, faktör V, VII ve X bulunmalıdır.
Pıhtılaşma sisteminin entrensek yolunu ölçen ve pıhtılaşma zamanına göre daha duyarlı
bir testtir.
8- Trombin zamanı :
Pıhtılaşma mekanizmasının son evresini (trombin + fibrinojen fibrin) ölçen bir testtir.
393
Kan Hastalıklarından ;
A- Vasküler Bozukluklar
venüller yer yer genişlemiştir. Yüzü, nazal ve oral mukozayı ve gastrointestinal yolu
etkileyen küçük anjiomlarla karakterizedir. Basmakla solarlar. Epistaksis hastalığın en
önemli kanama belirtisidir. Hemostatik bir defekt olmamasına rağmen, burundaki
lezyonlardan oluşan tekrarlayan kanamalar görülür ve sonuçta ağır bir demir eksikliği
anemisi gelişebilir. Oral lezyonlar, genellikle dil ve dudaklarda görülür. Nadiren kanarlar.
Turnike testi anormaldir.
Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Aşırı duyarlılığa bağlı bir vaskülittir.
Hemorajik özelliklerine rağmen, tüm hemostaz testleri normaldir. Sedimentasyon
yükselir. Bazen turnike testi pozitif bulunabilir.
3- Skorbüt
Kapiller duvarındaki hücreler arası maddenin yapım bozukluğu sonucu duvar geçirgenliği
artar. Deride peteşilerin kıl foliküllerini çevrelemesi karakteristiktir. Dişeti şiş, kırmızı ve
sünger görünümündedir. Kolaylıkla kanar.
394
Turnike testi pozitiftir.
B- Trombosit Hastalıkları :
1- Trombositopeni :
Kalıtım genellikle otozomal dominanttır. Daha çok purpura ve epistaksis görülür. Postoperatif
kanama sıktır. Bu hastalıkta da faktör VIII düşük düzeydedir. Trombosit sayısı normal, kanama
zamanı uzundur. Plazmada faktör VIII eksikliği hemofili A’daki kadar ağır olmadığından
pıhtılaşma zamanı genelde normaldir.
1- K Vitamini Eksikliği :
Pıhtılaşma faktörlerinden Faktör II, VII, IX, ve X arasında yakın bir ilişki vardır. Bu
faktörler karaciğer parankim hücresinde sentez edilir, yapımları için K vitamini gerekir. K
vitamini yağda erir.
Yağ emiliminin bozulduğu durumlarda (safra fistülleri gibi), uzun süreli antibiotik
tedavisinde, yeni doğan bebeklerde K vitamini eksikliği görülür. K vitamini eksikliği ve
oral antikoagülan kullananlarda protrombin zamanı uzar.
395
Kan Hastalıklarından;
II - ANEMİLER
Hb : E : % 16 2 gr/dl
K : % 14 2 gr/dl
Htc : E : % 47 7
K : % 42 5
Normal 87 5 mikronküp
Normal 29 2 pikogram
396
Normal % 34 2
Retikülosit Sayısı :
Normal 100 eritrosite 0,5 – 2 retikülosit.
1. Hb ve Htc azalır.
2. Hipokrom mikrositiktir.
3. Retikülosit sayısı normal.
4. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır.
5. Kan demiri düşüktür (% 50 mg ya da daha az).
Serum demir bağlama kapasitesi artmıştır (%400 mg’dan çok).
Trombopeni
397
Pernisiyöz anemi ile birlikte Fe eksikliği
Retikülositler artar.
Normokromatik normositiktir.
Lökopeni.
Trombopeni.
III- ERİTROSİTOZLAR
Polisitemia vera :
398
Eritrositler artar.
Splenomegali.
Sekonder Eritrositoz :
Splenomegali yok
V- HEMOFİLİ :
399
Hemofililer ikiye ayrılır. Hemofili A (konjenital faktör VIII eksikliği) ve hemofili B
(konjenital faktör IX eksikliği). Hemofili A, Hemofili B’ ye göre 6 kat daha fazla. Aralarında
kalıtım, klinik belirtiler ve rutin laboratuar bulguları yönünden hiç bir fark yoktur.
VI- LÖSEMİ :
Akut lösemide :
Hücrelerin ayırıcı tanısı zor olduğundan buradaki testler yardımıyla kan ve kemik iliğinin
incelenmesi çok kere gerekli olur. Akut myeloid lösemi için Auer cisimciklerinin varlığı
karakteristiktir. (Auer cisimciği : çomak veya baklava şeklinde kristali andıran cisimlerdir).
Kronik Lösemiler :
Kronik lenfositik lösemide lökosit sayısı yüksek mm3 ‘de 20.000 ile 200.000 arasında.
400
Lökositlerin % 90 ‘ ı lenfosit.
Anemi, trombositopeni
Çevre kanı ve kemik iliği kültüründe hastalığa özgü kromozom anomalisi bulunur.
B- Enfeksiyon Hastalıkları
AIDS, daha önceden sağlıklı olan bireylerde insan immün yetmezlik virüsünün bulaşması
sonucu insanda bağışıklık sisteminin zayıflaması ile gelişen bir hastalıktır. Hastalığın etkeni
olan HIV, lentivirüs ailesinden gelen bir RNA virüsüdür ve akyuvarlar içinde lenfositlere olan
duyarlılığı nedeniyle “ lenfotropik virüs ” olarak isimlendirilir.
HIV’ in salim bir kişiye intikali ile meydana gelen bu devreye kontaminasyon
denmektedir. Hafif grip semptomları ile seyreden bu devrede CD 4 sayısında çok az bir
azalma olabilir. Ama daha sonra normale döner. Daha sonra latent devre başlar. Bu
devrenin ne kadar devam edeceğini önceden belirtebilecek bir kriter yoktur. 6 aydan 10 yıla
kadar uzayabilmektedir.
HIV enfeksiyonu olan bir hastada periferik kandaki CD 4 lenfositlerin mutlak sayısı
200 hücre / ml ve düşünceye kadar AIDS’ e bağlanabilecek bir fırsatçı infeksiyonun
gelişmesi son derece zordur.
401
Serum albumini genellikle düşük, total immünoglobulinler azalmıştır.
Teşhis konusunda neler yapılması gerektiğini incelersek, virüsün belli bölgelerine ait
bazı izleri taşıyan testlerden bahsetmek gerekir. Bu konuda en çok ismi geçen Eliza testidir.
Eliza testi kanda virüsün girmiş olduğu ve kendine ait bazı izler geliştirdiğini gösteren bir
antikor testidir ve serumda bakılır. Akut enfeksiyondan antikor oluşumuna kadar geçen süre
altı aya kadar uzayabilir. Eğer bu test uygun zamanlarda iki kere yapılmış ve ikisinde de (-)
çıkmışsa virüse ait bir iz yok demektir. Kişi virüsü aldıktan 6 – 8 hafta sonra kanında virüsün
izleri başlar. 2 haftalık periodlarla takibe alınır. Şüpheye düşen kişi (+) bir sonuç almışsa
ikinci bir test yapılır. O testte (+) sonuç verirse doğrulama testi yapılır.
Western blot yöntemi bugün için en güvenilir ve kolay uygulanan doğrulama testidir.
Bu yöntem ile HIV’in çeşitli antijenlerine karşı oluşan antikorları ayrı ayrı göstermek
mümkündür. Doğrulama testi de (+) olursa kod numarası altında Sağlık Bakanlığına
bildirilir.
Madde XXI. II- Akut Viral Hepatit
Özellikle karaciğeri tutan, sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Hepatitlerin bir çok
sınıflandırması vardır. Akut viral hepatitte oldukça tipik laboratuar bulguları tespit edilir.
Hastalığın teşhisi bu testlerle mümkündür.
Enzim testlerinden;
402
Tip B’ de normal.
Tip nonA – nonB’ de ise yüksektir.
Serolojik testlerden;
Hepatit A : Semptomların başlaması ile beraber serumda anti HAV tesbit edilir.
İçerisinde bulunan IgM anti – HAV ile teşhis tam olarak konulabilir. IgG anti – HAV ise
geçirilmiş ve bağışıklık hepatit A’ yı gösterir.
HBsAg müsbetliği yıllarca sürebilir. Serumda anti – HBe’ nin bulunması prognozun iyi
olduğunu gösterir. HBeAg’ nin kaybolmaması ve anti – HBe’ nin görülmemesi hastalığın
akut formdan kronik forma geçtiğini gösterir.
Serum transaminazları, bilirubinemi zaman zaman yükselir. Tanıda en önemli bulgu HbsAg’
nin pozitifliğidir. Serumda ve özellikle karaciğer dokusunda HBV-DNA tespiti kesin olarak
HBV enfeksiyonunu gösterir.
HBV aşısı HbsAg’ den elde edilir ve HBV enfeksiyonuna karşı korur. Hepatit B aşısı
en az 5 sene koruma sağlar. 1. –3. ay aralarla 3 defa yapılan intramüsküler enjeksiyonla
%80 - %90 immünite kazanılır.
Aşı olmamış dişhekimi kazaen enfekte olması durumunda hastanın kan testi
yapılmalıdır. Eğer 48 saat içinde kişiye hiperimmün gammaglobulin verilirse hepatit atağı
baskılanabilir.
403
Madde XXII. III- Tüberküloz
Tüberkülin testi: Gecikmiş tipte bir hipersensivite reaksiyonudur. PPD ön kolun iç yüzeyine
deri içine 0,1 cc ( içinde 5Ü aktif tüberkülin bulunur). Enfeksiyon yerinde
48-72 saat sonra 10 mm’ den büyük bir sertlik varsa test pozitiftir. Ancak bu enfeksiyon şu
anda olabileceği gibi yıllar öncede geçirilmiş olabilir.
IV- Sifiliz
Sifiliz “ Treponema Pallidum” ‘un neden olduğu bulaşıcı sistemik bir hastalıktır.
T. Pall. İnsandan insana direk temas yoluyla ve genellikle seksüel ilişki ile geçer. (Edinsel,
kazanılmış sifiliz). Plasenta aracılığıyla enfekte anneden fetusa geçiş de söz konusudur
(Konjenital sifiliz).
Primer veya sekonder lezyonlardan alınan materyalde (oral mukozadaki lezyonlar hariç)
karanlık alan mikroskobunda etken olan spiroketler görülür.
Serolojik olarak antikorlar görülür.
Spiroketler iki ana tipte çok sayıda antikor oluşumuna neden olur.
Non-spesifik antikor
Spesifik antitreponemal antikor
404
Non-spesifik antikorların aranmasında kullanılan en yaygın yöntem RPR (Rapid
Plasma Reagin) ve VDRL (Veneral Disease Research Labarotory) testidir. Bu test
(+) bulunur.
Spesifikte ise Nelson’un TPI (Trep. Pallidum İmmobilizasyon) testi ;
FTA –ABS (floresans Treponemal Antikor, absorbe) ve TPHA (T.Pal.
Hemaglutinasyon) testi ile gösterilir.
Bu testler sifilizin ayırıcı tanısında tek başına kullanılmaz. Hepsi bir arada uygun sonuç
verirse tanının konmasına yardımcı olur.
C- Endokrin Hastalıkları
1- Diabet :
Kan şekeri tayini : Ven kanında ve gerçek glikoz tayin metodlarıyla % 60 – 70 mg’ dır.
Bütün indirgeyici maddeleri ölçen metodlarla %80 – 110 mg’ dır. Kan numunesi venden
alınmışsa arter kanına göre % 10 – 15 mg daha düşüktür. Kan şekeri tayininde açlık kan
şekeri ile ancak belirgin diabet teşhis edilir. Latent diabet teşhisinde bu metod yetersizdir.
Oral glikoz tolerans testi : Hagedorn – Jensen, Somogy – Nelson, Enzimatik Glikoz
Ölçümü, Anilin Metodu ile Glikoz testleri ile ölçülür.
Anilin metodu ile Glikoz testinde değer % 80 – 120 mg, Hagedorn – Jensen
metodunda ise değer % 80 – 110 mg’ dır.
Diabet teşhisi için açlık % 140 mg, herhangi bir saatte ise 200 mg‘ ı aşması gerekir.
2- Addison :
405
İnsülin tolerans testi uygulanır. İnsülin etkisiyle meydana gelen hipoglisemi GH ve
ACTH serbestleşmesine neden olur. Plazma düzeyleri ölçülür.
D- Romatizmal Hastalıklar
1- Romatoid Artrit
Temel klinik bulgusu sinovyal dokuların simetrik enflamasyonu olan, etyolojisi bilinmeyen
sistemik bir hastalık.
2. Akut Romatizma :
ASO ( Antistreptolizin – O)
A grubu hemolitik streptokoklar streptolizin – O adı verilen bir hücre dışı madde
üretir. Bu madde antistreptolizin denen özgün antikorların oluşumuna yol açar.
406
Akut romatizmada erken dönemde daima (+).
Karaciğer Hastalıkları
Kalp Hastalıkları
Paget Hastalığı
Teşhiste;
407
ANATOMİK LANDMARKLAR
Diş yapıları (mine, dentin, sement, pulpa ve bunların destek dokuları) gençlerde çok
daha iyi izlenir.
Dentin mineden daha az radyoopaktır ve diş sert dokularından en fazla yeri tutar.
Pulpa radyolusent görüntü verir. Dişin kron kısmının ortasından kök ucuna kadar
devam eder.
Beslenme Kanaları:
408
Maxilla Anterior Bölge:
Radyoopak:
Spina nasalis anterior (en radyoopak kısım)
Kanalis insisivum sınırları,
Nasal kavite sınırları
Konka nasalis inferior
Yumuşak dokular (dudak, burun)
Radyolusent:
Madde XXIII. Foramen incisivum (inferior ve superior)
Canalis incisivum (Nasopalatin sinirler ve arterler)
Foramen superior insisiv kanal
Fossa lateralis
Nasal kavite (cavity)
Sutura mediana anterior (palatina media)
Nasolabial kıvrım (fold)
Foramen skarpa
Foramen stenson
Radyoopak:
Maxiller sinüs tabanı ve septumları “Y” şeklinde maxillar sinüs ve nasal kavite
kesişmesi.
Radyolusent:
Maxiller sinüs
Dişsiz bölgelerde dişetini izlemek mümkün.
Nasolabial kıvrım (fold)
Radyoopak:
Tuber maxilla
Prosesus piterigoideus (lateralis)
Hamulus (Proc. Pty. Medialis)
Zigoma (Zygomatic process)
Zigomatik arch (Molar bone)
Koronoid proses
409
Radyolusent:
Maksiller sinüs
1.molar dişin kökü civarında
Nasolakrimal kanal
Maksiller sinüs üzerine süperpose olan
Posterior superior alveolar arter
Radyoopak:
Genial tüberküller
Mental ridge
Mandibulanın alt kenarı
Spina mentalis (occ)
Radyolusent:
Fossa mentale
Lingual foramen (İnsisiv arterin dalı geçer)
Radyoopak:
Mental ridge
Radyolusent:
Foramen mentale
Submandibuler veya submaksiller fossa
Radyoopak:
Ramusun ön yüzü
Linea oblikua eksterna
Linea oblikua interna (Linea mylohyoidea)
Kanalis mandibularisin sınırları
Mandibula alt kenarı
Radyolusent:
410
Kanalis mandibularis
Fossa submandibularis veya submaksillaris
Restoratif Materyaller:
Radyoopak: Radyolusent:
Altın Akrilik
Amalgam Silikat
Siman CaOH
ZnOE Porselen
Gutta Percha
Gümüş konlar
Metal bantlar ve kronlar
Metal teller
411