TPN Soap Word

1
เอกสารประกอบการนำเสนอกรณีศึกษา
นศ.ภ. ธนภรณ์ คุรุจินดามัย รหัสนักศึกษา 593150202-6 ภาคนานาชาติ

นักศึกษาเภสัชศาสตร์ชั้นปีที่ 6 คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ผลัดที่ 6 ปฏิบัติงานเภสัชกรรมด้านการเตรียมสารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ระหว่างวันที่ 25 ตุลาคม 2564 ถึง 3 ธันวาคม 2564
แหล่งฝึก โรงพยาบาลอุดรธานี จังหวัดอุดรธานี
Patient profile
ทารกเพศหญิง มีอายุครรภ์ 35+2 สัปดาห์ เกิดเมื่อวันที่ 22 ตุลาคม 2564 เวลา 11.16 น. โดยมารดา
เป็นวัยรุ่น อายุ 16 ปี คลอดโดยวิธีผ่าตัดคลอด (Cesarean section) เนื่องจากมีภาวะคับขัน (Fetal distress)
โดยมีน้ำหนักตัวแรกคลอด 1,745 กรัม (รวมน้ำหนักผ้า gauze) ความยาว 45.5 เซนติเมตร เส้นรอบศีรษะ
32.5 เซนติเมตร เส้นรอบอก 27 เซนติเมตร ประเมินสภาวะทารกแรกเกิดโดยใช้ APGAR scores ในนาที
ที่ 1, 5 และ 10 = 7, 8 และ 9 ตามลำดับ แรกเกิดทารกร้องได้ดี ตัวสีชมพู มี HR 160 bpm มีภาวะผนังหน้า
ท้องมีช่องโหว่ (Gastroschisis) จึงเช็ดตัว แล้วพันด้วยผ้า gauze ชุบ NSS อุ่นมาพันรอบไว้ ได้ทำ Suction
secretion มีค่า SpO2 93-94% on cannula ต่อมาจึงได้ย้ายไปรับการรักษาต่อที่แผนกบำบัดพิเศษทารกแรก
เกิด (Neonatal Intensive Unit: NICU) สิทธิการรักษา คือ เด็กแรกเกิด
CC: ทารกคลอดแล้วมีลำไส้ออกทางหน้าท้อง
HPI: ทารกคลอดก่อนกำหนด มีน้ำหนักตัวน้อย (Low birth weight) ร่วมกับการมีภาวะ Gastroschisis
with fetal distress ก่ อ นคลอดมารดาได้ ร ั บ Dexamethasone 6 mg IM x4 doses (last dose 8.00 น.
วันที่ 22/10/64) คลอดโดยวิธีผ่าตัดคลอด เวลา 11.16 น. วันที่ 22/10/64 ถูกส่งตัวไปรับการรักษาที่ NICU
เพื่อรับการผ่าตัด Primary fascial closure เวลา 18.20-18.45 น. วันที่ 22/10/64
FH: มารดาอายุ 16 ปี (Teenage pregnancy) ตั้งครรภ์แรก (G1P0) อายุครรภ์ 35+2 สัปดาห์
ALL: ปฏิเสธการแพ้ยา
PE: 22/10/64 @NICU
V/S: BT 36.5oC PR 134 bpm RR 50 bpm BP 68/25 mmHg
Wt 1.745 kg ความยาว 38 cm HC 28.5 mm
Gen. appearance: active, pink, crying
HEENT: not pale, no jaundice, no nasal flaring (อาการจมูกบาน)
Heart: HR 160 bpm, no murmur
2
Lung: clear, no subcostal retraction

Abdomen: gastroschisis right side abdomen
Extremities: equal movement
Other: normal primitive reflex
Diagnosis: Gastroschisis
Home medications: FER-IN-SOL 15 mg/0.6ml (15 ml) oral 0.2 mL OD pc เช้า #1
Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 mL OD pc เช้า #4
3
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory)
Vital sign (1)

Day admission 1 2 3
After Operation - 1 2
Date 22/10/64 23/10/64 24/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) - - 68 65 75 80 69 69 71 51 57 62 65 76 69 61 60 71
BP
DBP (mmHg) - - 25 42 45 49 46 44 46 32 27 44 40 44 31 48 38 42
PR (bpm) - - - - - 157 152 155 155 132 145 168 128 142 162 120 145 162
RR (bpm) - - 50 52 44 70 68 80 54 72 68 62 60 82 68 62 60 62
BT (oC) - - 36.5 37.0 37.3 36.1 38.3 38.0 37.5 37.9 38 37.5 37.0 37.3 37.0 36.8 36.7 37.2
Day of admission 4 5 6
After Operation 3 4 5
Date 25/10/64 26/10/64 27/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 74 69 70 61 61 59 77 61 63 67 58 59 67 70 58 53 61 75
BP
DBP (mmHg) 42 33 41 42 37 37 51 42 42 43 35 29 22 46 29 22 34 45
PR (bpm) 145 158 122 135 137 162 160 162 135 168 155 160 155 145 160 168 160 160
RR (bpm) 62 60 62 62 58 58 58 60 56 54 58 58 56 56 58 60 58 58
BT (oC) 37.3 37.3 37.3 37.3 37.0 37.3 37.1 37.0 37.2 37.2 37.2 37.4 37.2 37.2 37.2 37.2 36.9 37.2
4
Vital sign (2)

Day admission 7 8 9
Date 28/10/64 29/10/64 30/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 36 58 75 58 79 72 59 65 74 73 58 73 71 68 64 52 67 64
BP
DBP (mmHg) 28 29 48 28 39 33 29 28 45 48 39 36 38 37 39 37 38 30
PR (bpm) 155 135 170 140 160 166 160 160 160 160 164 170 160 149 160 160 142 155
RR (bpm) 56 56 58 58 54 56 56 56 58 58 56 62 60 58 60 58 56 56
BT (oC) 37.1 37.3 37.4 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2 37.1 37.2 37.7 37.4 37.2 37.3 37.3 37.0 37.2
Date 31/10/64 1/11/64 2/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 62 79 74 69 61 59 67 65 62 64 64 79 66 65 77 65 73 73
BP
DBP (mmHg) 41 39 35 35 38 28 48 39 34 26 44 44 42 32 46 30 31 40
PR (bpm) 158 160 120 160 160 160 160 160 160 160 152 160 160 161 161 162 162 160
RR (bpm) 56 54 54 58 56 54 56 52 52 56 56 54 56 52 52 56 56 54
BT (oC) 37.2 38.2 36.9 37.2 37.2 37.2 37.0 37.3 36.8 37.2 37.2 36.9 37 37.1 36.9 37.1 37.2 37.1
5
Vital sign (3)

Day admission 13 14 15
Date 3/11/64 4/11/64 5/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 73 67 69 70 79 67 72 60 65 59 64 70 79 75 68 88 78 59
BP
DBP (mmHg) 38 28 30 41 49 31 52 35 28 35 40 31 41 45 39 55 55 30
PR (bpm) 145 160 140 160 155 162 157 155 161 160 162 171 175 160 162 161 160 160
RR (bpm) 54 56 56 56 58 56 52 50 54 56 54 58 56 56 56 56 56 54
BT (oC) 37.1 37.2 37.2 37.2 37.0 37.2 37.0 37.2 37.5 37.2 37.7 37.2 37.1 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2
Date 6/11/64 7/11/64 8/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 70 69 64 - - - - - - - - - - - - - - -
BP
DBP (mmHg) 37 40 42 - - - - - - - - - - - - - - -
PR (bpm) 160 161 164 - - - - - - - - - - - - - - -
RR (bpm) 54 56 50 56 52 54 52 54 54 54 52 54 54 54 54 56 54 54
BT (oC) 36.9 37.2 37.2 37.2 36.8 36.9 36.8 37.2 37.4 36.9 36.9 37.2 37.3 37.3 37.3 37.3 37.3 36.9
6
Vital sign (4)

Day admission 19 20
After Operation 18 19
Date 9/11/64 10/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) - - - - - - - - - - - -
BP
DBP (mmHg) - - - - - - - - - - - -
PR (bpm) - - - - - - - - - - - -
RR (bpm) 54 59 54 54 51 54 52 54 54 52 - -
BT (oC) 37.3 37.0 36.9 37.1 37.1 36.8 36.8 37.2 37.0 36.8 - -
7
Blood pressure
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
SBP เฉลี่ย DBP เฉลี่ย
Pulse rate
170.0
160.0
150.0
140.0
130.0
PR เฉลี่ย
20.0
40.0
60.0
80.0
0.0
36.0
36.5
37.0
37.5
38.0
22/10/2564 22/10/2564
23/10/2564 23/10/2564
24/10/2564 24/10/2564
25/10/2564 25/10/2564
26/10/2564 26/10/2564
27/10/2564 27/10/2564
28/10/2564 28/10/2564
29/10/2564 29/10/2564
30/10/2564 30/10/2564
31/10/2564 31/10/2564
BT เฉลี่ย
RR เฉลี่ย
1/11/2564 1/11/2564
Respiratory rate
Body temperture
2/11/2564 2/11/2564
3/11/2564 3/11/2564
4/11/2564 4/11/2564
5/11/2564 5/11/2564
6/11/2564 6/11/2564
7/11/2564 7/11/2564
8/11/2564 8/11/2564
9/11/2564 9/11/2564
10/11/2564 10/11/2564
8
9
Day
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
admission
After
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Operation
Date 22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Pain score 1 3.25 3 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
Weight (g) 1745 1680 1685 1700 1730 1725 1740 1870 1870 1920 1920 1985 1990 2005 2040 2050 2030 2010 1945 1970
Diet NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO, BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM

BM
Fluid - 179 216 225 223.9 236.5 270.3 254.7 257
Off I/O
intake
Fluid 12 154 156 177 202 174.5 202 220 220
Off I/O
output
Total I/O -12 +25 +60 +48 +21.9 +62 +68.3 +34.7 +37 Off I/O
10
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
Chemistry
CRP 0-5 22.03
Magnesium 1.7-5.0 mg/dL 2.1
Phosphorus 2.5-4.5 mg/dL 4.9 5.7
Potassium 3.5-5.5 mg/dL 4.0 5.1 5.4
Sodium 135-155 mmol/L 139 139 139
Chloride 97-109 mg/dL 104 105 109
Calcium 8-11 mg/dL 8.6 9.4
Corrected Calcium 10.0
Albumin 3-5 g/dL 2.2
Total CO2 23-31 mmol/L 21 19
pH 7.35-7.45 mmol/L 7.287 7.335 7.368
pCO2 35-48 mmHg 56.4 46.7 38.7
pO2 83-108 mmHg 55.1 38.0 37.5
ctHb mmol/L 22.4 16.9 15.9
ctCO2 (P)c mmol/L 27.8 25.7 22.9
sO2 96-98 mmol/L 91.3 82.8 81.5
cHCO3-(P)c 23-31 mmol/L 26.1 24.2 21.7
ABEc mmol/L 2.3 -1.6 -2.7
pO2(A-a)e 56.6 65.8
11
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
Triglyceride <200 mg/dL 195
ALP 515
Hematology CBC
WBC 4.0-10 K/uL 22.97 15.19
Corr.WBC cell/ul. 22.09 15.19
RBC 3.8-6.13 M/uL 5.86 4.48
HGB 12-16 g/dL 21 16.2
HCT 38-47 % 62.7 45.7
MCV 83-97 fL 107 102
MCH 27 – 33 pg 35.8 36.2
MCHC 31 – 35 g/dL 33.5 35.4
RDW 111.5 – 14.5 % 16.8 15.1
PLT count 140-440 K/ul. 737 633
Neutrophil 40 – 70 %N 61.5 63.5
Lymphocyte 20 – 50 %L 23.5 26.1
Monocyte 2 – 10 %M 13.8 7.9
Eosinophil 1 – 6 %E 0.2 202
Basophil 0 – 2 %B 1 0.3
Nucleated RBC 4 0.5
Polychromaia 3+
12
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
Anisocytosus few
Macrocyte few
Chemistry (DTX) Immunology (Serology)

Date Time DTX (mg%) Lab Normal 22/10/64
22/10/64 14.20 น. 192 Toxoplasma IgG 0-2.99 Negative (0.2)
15.30 น. 101 Toxoplasma IgM 0-0.99 Negative (0.0.7)
16.30 น. 75 Rubella IgG 0-10.00 Negative (5.8)
20.00 น. 148 Rubella IgM 0-0.99 Negative (0.08)
23/10/64 06.50 น. 115 CMV IgG 0-5.9 Negative (0.28)
24/10/64 09.00 น. 69 CMV IgM 0-0.99 Negative (0.05)
25/10/64 09.00 น. 88
26/10/64 09.00 น. 87
Microbiology
Date Results
22/10/64 Hemoculture ………………………………………………………………… no growth after 5 days (Final report hemoculture)
Xpert SARS-CoV2 …………………………………………………………. Undetectable COVID-19 RNA
13
Medications
Order for one day
22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Fat drip in 24 hr ✓
(15.3 ml)
Fat drip in 24 hr ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
(23.8 ml)
Fat rate 1 ml/hr ✓
Fat rate 0.8 ml/hr ✓
TPN rate 6.4 ml/hr ✓
TPN rate 7.5 ml/hr ✓ ✓ ✓
TPN rate 8.5 ml/hr ✓ ✓
TPN rate 9.5 ml/hr ✓ ✓
TPN rate 2 ml/hr ✓
BM/PF 3 ml x 8 ✓
feeds
BM/PF 6 ml x 8 ✓
feeds q30min
14
Order for one day

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
BM/PF 10 ml x 8 ✓
feeds
BM/PF 14 ml x 8 ✓
feeds
BM only 18 ml x 8 ✓
feeds
feeds
feeds
feeds
NSS 17 ml IV in 1 hr ✓
0.45% NaCl 1000 ml ✓
IV 10.6 ml/hr
5% DW IV 10.6 ml/hr ✓
10% DW IV 7.3 ✓
ml/min
5% DW IV 7 ml/hr ✓
10% DN/5 IV drip 1 ✓
ml/hr
5% DN/5 IV drip KVO ✓
Vitamin K 1 mg IM ✓
15
Order for one day

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Terramycin ป้ายตา ✓
สองข้าง
Fentanyl 1.7 mcg IV ✓
prn q4hr
Fentanyl 1.7 mcg IV ✓
prn q 2-4 hr
Fentanyl 1.7 mcg IV ✓ ✓
prn q6hr
HBV 0.5 ml IM ✓
16
Order for continue

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Ampicillin 170 mg + ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
5% DW up to 1.7ml
IV slow push q12hr
Gentamycin 7 mg + ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
NSS up to 0.7 ml IV
drip in 30 min q24hr
Metronidazole 25 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
mg IV and then 13
mg IV drip in 1 hr
q8hr
17
Daily parenteral nutrition formula

TPN: Central line Normal 23/10/64 24/10/64 25/10/64 26/10/64
(BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg)
Rate TPN (mL/h) 6.4 7.5 7.5 8.5
Total volume (mL/kg) 100 200 ml/day 120 234 ml/day 120 234 ml/day 134 257.8 ml/day
Dextrose (%) 5 7 7 7
Dextrose (g/kg) 5.43 18.47 ml 8.66 29.43 ml 8.66 29.43 ml 9.64 32.76 ml
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 2 40.59 ml 3 59.49 ml 3 59.49 ml 3 58.5 ml
Total sodium (mEq/kg) Na 2-5 mEq/kg 3 4 4 4
-3% Nacl (1 ml: Na 0.5 mEq) 2 8.12 ml 2 7.93 ml 2 7.93 ml 2 7.80 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.65 ml 1 0.65 ml 1 0.64 ml
-Glycophos (1 ml: Na 2 mEq) Phosphate 2-4 mEq/kg 1 1.01 ml 1 0.99 ml 1 0.99 ml 1 0.98 ml
(1 ml: Phosphate 2 mEq
15% KCl ()1 ml: K 2 mEq) 2-4 mEq/kg 2 2.03 ml 2 1.98 ml 2 1.98 ml 2 1.95 ml
50% MgSO4 (1 ml: Mg 4 mEq) 0.2-0.3 mEq/kg 0.2 0.1 ml 0.2 0.1 ml 0.2 0.1 ml 0.2 0.1 ml
10% Cal glu(1 ml: Ca 0.45 0.5-1 mEq/kg 0.5 1 ml 0.5 2.20 ml 0.5 2.20 ml 0.5 2.17 ml
mEq)
Soluvit-N 1 mL/kg (max 10 mL) 1 2.03 ml 1 1.98 ml 1 1.98 ml 1 1.95 ml
Peditrace (1 ml: Zn 250 mcg) 1 mL/kg (max 15 mL) 1 2.03 ml 1 1.98 ml 1 1.98 ml 1 1.95 ml
Addamel (1 ml: Zn 65 mcg) 0.1 mL/kg (max 10 mL)
Zinc (1 ml: Zn 100 mcg) Preterm 200 mcg 200 4.06 ml 200 3.97 ml 200 3.97 ml 200 3.90 ml
Vitalipid N infant 4 mL/kg (max 10 mL) 4 6.80 ml 4 6.80 ml 4 6.80 ml 4 6.80 ml
20% lipid 0.5-3 g/kg 1 8.50 ml 2 17.00 ml 2 17.00 ml 2 17.00 ml
Heparin 0.5-1 unit/mL 0.5 1.00 ml 0.5 1.17 ml 0.5 1.17 ml 0.5 1.29 ml
NCP : N 150-200:1 88.44 104.69 104.69 112.41
Osmolarity (mOsm/L) Peripheral<900mOsm/L 472.91 639.10 639.10 606.7
18

(BW = 1.7 kg ) (BW = 1.7 kg ) (BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg)
Rate TPN (mL/h) 9.5 9.5 8.5 7.5
Energy (kcal) 109.2 109.2 102.95
Total volume (mL/kg) 149 283.3 ml/day 149 283.3 ml/day 134 257.8 ml/day 120 234 ml/day
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 3 57.62 ml 3 57.62 ml 3 58.5 ml 3 59.49
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.63 ml 1 0.63 ml 1 0.64 ml 1 0.65 ml
10% Cal glu(1 ml: Ca 0.45 0.5-1 mEq/kg 0.5 2.14 ml 0.5 2.14 ml 0.5 2.17 ml 0.5 2.2 ml
mEq)
NCP : N 150-200:1 120.67 120.67 112.41 104.69
19

Rate TPN (mL/h) 6.3 5.6 4.5 3.5
Energy (kcal) 90.49 97.24 75.80 66.07
Total volume (mL/kg) 103 205.1 ml/day 94 189.8 ml/day 75 157.5 ml/day 57.7 133.86 ml/day
Dextrose (%) 7 10 10 10
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 3 61.11 ml 2.5 51.88 ml 2 43.45 ml 1.5 36.74 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.67 ml
15% KCl (1 ml: K 2 mEq) 2-4 mEq/kg 2 2.04 ml 2 2.08 ml 2 2.17 ml 2 2.45 ml
mEq)
20% lipid 0.5-3 g/kg 2 17.0 ml 2 17.0 ml 1.5 13.5 ml 1.5 13.5 ml
NCP : N 150-200:1 95.33 131.11 127.05 142.17
20

TPN: Central line Normal 4/11/64
(BW = 1.8 kg )
Rate TPN (mL/h) 2
Energy (kcal) 39.98
Total volume (mL/kg) 35.5 64 ml/day
Dextrose (%) 10
Dextrose (g/kg) 4.316 15.54 ml
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 0.8 23.46 ml
Total sodium (mEq/kg) Na 2-5 mEq/kg 4
-3% Nacl (1 ml: Na 0.5 mEq) 3 15.59 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq)
-Glycophos (1 ml: Na 2 mEq) (1 ml: Phosphate 2 Phosphate 2-4 mEq/kg 1 1.47 ml
mEq
15% KCl ()1 ml: K 2 mEq) 2-4 mEq/kg 2 2.93 ml
50% MgSO4 (1 ml: Mg 4 mEq) 0.2-0.3 mEq/kg 0.2 0.15 ml
10% Cal glu(1 ml: Ca 0.45 mEq) 0.5-1 mEq/kg 0.5 3.26 ml
Soluvit-N 1 mL/kg (max 10 mL) 1 2.93 ml
Peditrace (1 ml: Zn 250 mcg) 1 mL/kg (max 15 mL) 1 2.93 ml
Zinc (1 ml: Zn 100 mcg) Preterm 200 mcg 200 5.86 ml
Vitalipid N infant 4 mL/kg (max 10 mL) 4 7.2 ml
20% lipid 0.5-3 g/kg 1 9 ml
Heparin 0.5-1 unit/mL 0.5 0.47 ml
NCP : N 150-200:1 165.02
Osmolarity (mOsm/L) Peripheral<900mOsm/L 805.7
21
Timeline
22
Problem list 1: Gastroschisis with DPR dosage too high (Ampicillin)

Subjective data (S)
-
Objective data (O)

ผู้ป่วยมีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ (Gastroschisis) จึงเช็ดตัว แล้วพันด้วยผ้า gauze ชุบ NSS อุ่น
มาพันรอบไว้ มารดาอายุ 16 ปี ตั้งครรภ์แรก (G1P0) ก่อนคลอดได้รับ Dexamethasone 6 mg IM x4 doses
(last dose 8.00 น. วันที่ 22/10/64) ต่อมาจึงได้ย้ายไปรับการรักษาต่อที่ แผนกบำบัดพิเศษทารกแรกเกิด
(Neonatal Intensive Unit: NICU) เพื่อรับการผ่าตัด Primary fascial closure เวลา 18.20-18.45 น. วันที่
22/10/64
PE: 22/10/64 @NICU
Wt 1.745 kg
23
ค่าจากห้องปฏิบัติการ (Laboratory parameters)

Vital sign (1)
Day admission 1 2 3
After Operation - 1 2
Date 22/10/64 23/10/64 24/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) - - 68 65 75 80 69 69 71 51 57 62 65 76 69 61 60 71
BP
DBP (mmHg) - - 25 42 45 49 46 44 46 32 27 44 40 44 31 48 38 42
PR (bpm) - - - - - 157 152 155 155 132 145 168 128 142 162 120 145 162
RR (bpm) - - 50 52 44 70 68 80 54 72 68 62 60 82 68 62 60 62
BT (oC) - - 36.5 37.0 37.3 36.1 38.3 38.0 37.5 37.9 38 37.5 37.0 37.3 37.0 36.8 36.7 37.2
Date 25/10/64 26/10/64 27/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 74 69 70 61 61 59 77 61 63 67 58 59 67 70 58 53 61 75
BP
DBP (mmHg) 42 33 41 42 37 37 51 42 42 43 35 29 22 46 29 22 34 45
PR (bpm) 145 158 122 135 137 162 160 162 135 168 155 160 155 145 160 168 160 160
RR (bpm) 62 60 62 62 58 58 58 60 56 54 58 58 56 56 58 60 58 58
BT (oC) 37.3 37.3 37.3 37.3 37.0 37.3 37.1 37.0 37.2 37.2 37.2 37.4 37.2 37.2 37.2 37.2 36.9 37.2
24
Vital sign (2)

Day admission 7 8 9
Date 28/10/64 29/10/64 30/10/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 36 58 75 58 79 72 59 65 74 73 58 73 71 68 64 52 67 64
BP
DBP (mmHg) 28 29 48 28 39 33 29 28 45 48 39 36 38 37 39 37 38 30
PR (bpm) 155 135 170 140 160 166 160 160 160 160 164 170 160 149 160 160 142 155
RR (bpm) 56 56 58 58 54 56 56 56 58 58 56 62 60 58 60 58 56 56
BT (oC) 37.1 37.3 37.4 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2 37.1 37.2 37.7 37.4 37.2 37.3 37.3 37.0 37.2
Date 31/10/64 1/11/64 2/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 62 79 74 69 61 59 67 65 62 64 64 79 66 65 77 65 73 73
BP
DBP (mmHg) 41 39 35 35 38 28 48 39 34 26 44 44 42 32 46 30 31 40
PR (bpm) 158 160 120 160 160 160 160 160 160 160 152 160 160 161 161 162 162 160
RR (bpm) 56 54 54 58 56 54 56 52 52 56 56 54 56 52 52 56 56 54
BT (oC) 37.2 38.2 36.9 37.2 37.2 37.2 37.0 37.3 36.8 37.2 37.2 36.9 37 37.1 36.9 37.1 37.2 37.1
25
Vital sign (3)

Day admission 13 14 15
Date 3/11/64 4/11/64 5/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 73 67 69 70 79 67 72 60 65 59 64 70 79 75 68 88 78 59
BP
DBP (mmHg) 38 28 30 41 49 31 52 35 28 35 40 31 41 45 39 55 55 30
PR (bpm) 145 160 140 160 155 162 157 155 161 160 162 171 175 160 162 161 160 160
RR (bpm) 54 56 56 56 58 56 52 50 54 56 54 58 56 56 56 56 56 54
BT (oC) 37.1 37.2 37.2 37.2 37.0 37.2 37.0 37.2 37.5 37.2 37.7 37.2 37.1 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2
Date 6/11/64 7/11/64 8/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) 70 69 64 - - - - - - - - - - - - - - -
BP
DBP (mmHg) 37 40 42 - - - - - - - - - - - - - - -
PR (bpm) 160 161 164 - - - - - - - - - - - - - - -
RR (bpm) 54 56 50 56 52 54 52 54 54 54 52 54 54 54 54 56 54 54
BT (oC) 36.9 37.2 37.2 37.2 36.8 36.9 36.8 37.2 37.4 36.9 36.9 37.2 37.3 37.3 37.3 37.3 37.3 36.9
26
Vital sign (4)

Day admission 19 20
After Operation 18 19
Date 9/11/64 10/11/64
Time 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
SBP (mmHg) - - - - - - - - - - - -
BP
DBP (mmHg) - - - - - - - - - - - -
PR (bpm) - - - - - - - - - - - -
RR (bpm) 54 59 54 54 51 54 52 54 54 52 - -
BT (oC) 37.3 37.0 36.9 37.1 37.1 36.8 36.8 37.2 37.0 36.8 - -
27
Day
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
admission
After
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Operation
Date 22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Pain score 1 3.25 3 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
Weight (g) 1745 1680 1685 1700 1730 1725 1740 1870 1870 1920 1920 1985 1990 2005 2040 2050 2030 2010 1945 1970

BM
Fluid - 179 216 225 223.9 236.5 270.3 254.7 257
Off I/O
intake
Fluid 12 154 156 177 202 174.5 202 220 220
Off I/O
output
Total I/O -12 +25 +60 +48 +21.9 +62 +68.3 +34.7 +37 Off I/O
28
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
Chemistry
pH 7.35-7.45 mmol/L 7.287 7.335 7.368
pCO2 35-48 mmHg 56.4 46.7 38.7
pO2 83-108 mmHg 55.1 38.0 37.5
ctHb mmol/L 22.4 16.9 15.9
ctCO2 (P)c mmol/L 27.8 25.7 22.9
sO2 96-98 mmol/L 91.3 82.8 81.5
cHCO3-(P)c 23-31 mmol/L 26.1 24.2 21.7
ABEc mmol/L 2.3 -1.6 -2.7
pO2(A-a)e 56.6 65.8
Hematology CBC
WBC 4.0-10 K/uL 22.97 15.19
Corr.WBC cell/ul. 22.09 15.19
RBC 3.8-6.13 M/uL 5.86 4.48
HGB 12-16 g/dL 21 16.2
HCT 38-47 % 62.7 45.7
MCV 83-97 fL 107 102
MCH 27 – 33 pg 35.8 36.2.
MCHC 31 – 35 g/dL 33.5 35.4
RDW 11.5 – 14.5 % 16.8 15.1
29
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
PLT count 140-440 K/uL 737 633
Neutrophil 40 – 70 %N 61.5 63.5
Lymphocyte 20 – 50 %L 23.5 26.1
Monocyte 2 – 10 %M 13.8 7.9
Eosinophil 1 – 6 %E 0.2 202
Basophil 0 – 2 %B 1 0.3
Nucleated RBC 4 0.5
Polychromasia 3+
Anisocytosus few
Macrocyte few
30
Chemistry (DTX) Immunology (Serology)

Date Time DTX (mg%) Lab Normal 22/10/64
22/10/64 14.20 น. 192 Toxoplasma IgG 0-2.99 Negative (0.2)
15.30 น. 101 Toxoplasma IgM 0-0.99 Negative (0.0.7)
16.30 น. 75 Rubella IgG 0-10.00 Negative (5.8)
20.00 น. 148 Rubella IgM 0-0.99 Negative (0.08)
23/10/64 06.50 น. 115 CMV IgG 0-5.9 Negative (0.28)
24/10/64 09.00 น. 69 CMV IgM 0-0.99 Negative (0.05)
25/10/64 09.00 น. 88
26/10/64 09.00 น. 87
Microbiology
Date Results
Xpert SARS-CoV2 …………………………………………………………. Undetectable COVID-19 RNA
31
Medications
Order for one day
22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
NSS 17 ml ✓
IV in 1 hr
0.45% NaCl ✓
1000 ml
IV 10.6
ml/hr
5% DW IV ✓
10.6 ml/hr
10% DW IV ✓
7.3 ml/min
5% DW IV 7 ✓
ml/hr
10% DN/5 ✓
IV drip 1
ml/hr
5% DN/5 IV ✓
drip KVO
Fentanyl 1.7 ✓
mcg IV prn
q4hr
32
Order for one day

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Fentanyl 1.7 ✓
mcg IV prn
q 2-4 hr
Fentanyl 1.7 ✓ ✓
mcg IV prn
q6hr
Order for continue

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Ampicillin 170 mg + ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
5% DW up to 1.7ml
IV slow push q12hr
Gentamycin 7 mg + ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
NSS up to 0.7 ml IV
drip in 30 min q24hr
Metronidazole 13 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
mg IV drip in 1 hr
q8hr
Heparin (1:1) 1 ml ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Off
flush central line
q8hr
Multivitamin drop ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
oral 0.7 ml OD
33
Order for continue

22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Fer-in-sol (15 mg/0.6 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
ml, 15 ml)
oral 0.2 ml OD
34
Assessment (A)
Gastroschisis เป็นภาวะที่ผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ที่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด หรือโพรงเกิดขึ้น
บริเวณผนังหน้าท้องด้านหน้าทุกชั้น (anterior abdominal wall defect) ทำให้ลำไส้และอวัยวะภายในช่อง
ท้องสอดผ่านรูหรือช่องโหว่ที่เกิดขึ้น ออกมาภายนอกเพราะไม่มีถุงปกคลุมอวัยวะในช่องท้อง (amniotic
membrane coverage) ทำให้อวัยวะที่ออกมานอกช่องท้องอาจมีลักษณะหนา บวม จากการที่มีไ ฟบริน
(fibrin) มาจับแล้วทำให้เกิดการอักเสบ (inflammation) ของลำไส้ที่แช่อยู่ในน้ำคร่ำขณะที่อยู่ในท้องของ
มารดาเป็นเวลานาน จึงทำให้ทารกที่ มีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ (gastroschisis) มักเกิดก่อนกำหนด
(preterm)
อุบัติการณ์
จากรายงานอุบัติการณ์ในต่างประเทศ พบการเกิดภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ (gastroschisis) ใน
ทารกแรกเกิดได้ประมาณ 4.5-4.9 คน ต่อทารกแรกเกิด 10,000 คน อัตราการรักษาแล้วรอดชีวิต(survival) มี
มากว่าร้อยละ 90 โดยเฉพาะในประเทศที่มีรายได้สูง (high-income countries) จากรายงานการศึกษาของ
ชนกกมล เกี ย รติ อ ร่ า มกุ ล และคณะ พบว่ า ในปี พ.ศ. 2560 มี ผ ู ้ ป่ ว ยเด็ ก ที ่ ม ี ค วามดั น ในช่ อ งท้ อ ง
(intraabdominal pressure) จากการมีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่เข้ารับการรักษาด้วยการเย็บปิดผนังหน้า
ท้องที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีจำนวน 26 ราย และจากการศึกษาย้อนหลังของ มงคล เลาหเพ็ญ
แสง และคณะ ที่ศึกษาย้อนไป 11 ปี (พ.ศ. 2548-2559) พบว่ามีเด็กที่มีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่มารับการ
รักษาภาวะลำไส้อักเสบโดยการปิดผนังหน้าท้องจำนวนมากถึง 116 คน
พยาธิกำเนิด
สาเหตุการเกิด gastroschisis นั้น ยังไม่แน่ช ัด บางแหล่งบอกว่าเกิด จากหลอดเลื อดดำที่ ส ะดื อ
(umbilical vein) 2 เส้น คือ ซ้ายและขวาของทารกในระยะตั้งครรภ์มีการเจริญเติบโตจนหลอดเลื อดดำ
(umbilical vein) ด้านขวาสลายไป ถ้าเส้นเลือดบริเวณข้างเคียงไม่สามารถทำให้เกิด collateral circulation
มาเลี้ยงเนื้อเยื่อ mesenchyme ได้ทัน จะทำให้ผนังหน้าท้องด้านขวาของสายสะดือ ขาดเลือดไปเลี้ยงและทำ
ให้ผนังหน้าท้องเกิดเป็นช่องโหว่ อย่างไรก็ตาม ยังมีอีกความเชื่อหนึ่งที่บอกว่า เกิดจากการฉีกขาดของถุงไส้
เลื่อนของสายสะดือ (hernia of the umbilical cord) ซึ่งเกิดจากการตรวจพบถุงไส้เลื่อนสายสะดือในระยะ
ก่อนคลอด และเมื่อคลอดออกมาพบว่าทารกที่เกิดมานั้นมีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่จริง ทั้งนี้การเกิดผนัง
หน้าท้องมีช่องโหว่ยังอาจเกิดจากโครโมโซม พฤติกรรมเสี่ยงของมารดา และสิ่งแวดล้อม
การวินิจฉัย
ภาวะ gastroschisis แพทย์สามารถวินิจฉัยได้ตั้งแต่ทารกอยู่ ่ในครรภ์มารดาโดยใช้วิธีการตรวจด้วย
เครื่องอัลตราซาวด์ (ultrasound) หรือใช้เครื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance
35
imaging; MRI) ซึ่งถือว่ามีความแม่ นยำสูง โดยสามารถทำการตรวจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ส ัปดาห์ที่ 12 หรือใน

หลายๆ การศึกษาพบว่าระดับ alpha-fetoprotein ที่ส ร้างมาจากโปรตีนในตับที่อยู่ในกลุ่ม oncofetal
antigen ถือเป็น marker ที่สำคัญในการบ่งชี้/บอกโอกาส/ความเสี่ยงในการเกิดภาวะหนังหน้าท้องมีช่องโหว่
ของทารกในขณะตั้งครรภ์ได้ โดยสามารถใช้วิธีการตรวจหาระดับ alpha-fetoprotein ได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสที่
2 ของการตั้งครรภ์เพราะมารดาที่ตั้งครรภ์ และมีเด็กในท้องที่มีภาวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่จะมีระดับ alpha-
fetoprotein สูงกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์โดยทั่วไป
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ทารกมีภาวะ gastroschisis เกิดจากปัจจัยในส่วนของมารดา ได้แก่
1. ตั้งครรภ์ในขณะที่อายุน้อย
2. ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอขณะตั้งครรภ์
3. สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด
4. ดื่มแอลกอฮอล์
จากกรณีผู้ป่วยรายนี้พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะ gastroschisis คือ มารดาตั้งครรภ์ในขณะ
อายุน้อย โดยมีอายุเท่ากับ 16 ปี
อาการ และอาการแสดง
พบมีลำไสออกมานอกชองทอง ผ่านทางชองที่อยู่ดานขวาตอสะดือ ขนาดของชองโหวนี้ประมาณ 2-4
เซนติเมตร สายสะดือเกาที่ผนังหน้าท้องปกติ อวัยวะที่ออกมานอกช่องท้อง ได้แก่ ลำไสเล็ก ลำไส้ใหญ่ ไสติ่ง
กระเพาะอาหาร และอาจมีรังไขในผู้หญิง หรือในเด็กชายพบมีลูกอัณฑะได้
ลักษณะของลำไส้ที่โผล่ออกมาจากผนังหน้าท้องจะมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่แช่อยู่ใน
น้ำคร่ำ จึงมีการแบ่งภาวะ gastroschisis ออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
1. กลุ่ม Antenatal ทารกจะมีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้องตั้งแต่ในระยะแรกของการเจริญ เติบโตใน
ครรภ์มารดาทำให้ลำไส้สัมผัสกับน้ำคร่ำ (amniotic fluid) อยู่นาน จนลำไส้เกิดการอักเสบ บวม หนา
และสั้น สีของลำไส้จะไม่แดง อาจมีแผ่นสีขาวเหลือง หรือเขียวเหลืองคลุมลำไส้ที่เรียกว่า Serositis
นอกจากนี้ ทารกจะมีขนาดของช่องท้องที่เล็ก การพยากรณ์โรคในกลุ่มนี้จึงไม่ดีเท่ากลุ่ม Prenatal
2. กลุ่ม Prenatal ทารกจะมีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้องในระยะหลังการเจริญเติบโต ทำให้ลำไส้สัมผัส
กับน้ำคร่ำไม่นาน จึงเกิดการอักเสบน้อยลำไส้จะบวมเล็กน้อย ไม่สั้น อาจมีสีแดงปกติ และขนาดช่อง
ท้องค่อนข้างปกติ ดังนั้น กลุ่มนี้การพยากรณ์ของโรคจึงค่อนข้างดีกว่า
36
จากกรณีผู้ป่วยรายนี้พบว่าลักษณะอาการอยู่ในกลุ่ม Prenatal โดยดูจากคำวินิจฉัยของแพทย์ ที่ไม่ได้

มีการระบุถึงความบวม อักเสบ หรือสีของลำไส้ที่ผิดปกติ
การรักษา
การดูแลรักษาทารกที่มีภาวะ gastroschisis ในระยะหลังคลอด (postnatal management) ก่อนผ่าตัด
จาก Trust guideline for the Management of Gastroschisis แนะนำให้ ด ู แ ลทารกในแผนก
NICU เพื่อรักษาดุลยภาพภายในร่างกาย (physiologic homeostasis) ได้แก่
1. ป้องกัน ช่ อ งท้ อ ง ( bowel protection) ด้ว ยการห่ อลำไส้ (bowel wrap) โดยเริ่มจากใส Foley
catheter เพื่อ monitor การใหสารน้ำและระบายปสสาวะเพื่อเพิ่มชองว่างในชองทอง นำ silastic
bowel bag หรือ gauze ชุบ 0.9% NSS อุ่นหมาดๆ มาคลุมอวัยวะช่องท้องที่ ยื่นออกมาข้างนอก
เพื่อป้องกันการสูญเสียน้ำและความร้อน
2. ป้องกันการสูญเสียน้ำ โดยให้ Intravenous fluids 10 ml/kg bolus 0.9% NSS ทันทีเมื่อคลอด
และ 10% Dextrose 100 ml/kg/day หรือมากกว่านั้น โดยพิจารณาจาก fluid output
3. การหายใจ ด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจหากมีความจำเป็น (respiratory support)
4. การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย (thermoregulation) ควรควบคุมให้อุณหภูมิกายของทารกอยู่ในเกณฑ์
ปกติ (36.5-37.5 ํC) ภายใต้การดูแลทารกในตู้อบ (incubator)
การดูแลรักษาทารกที่มีภาวะ gastroschisis ด้วยการผ่าตัด
ทารกทุกรายที่มีภาวะ gastroschisis จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่ าตัด เพราะถือเป็นภาวะ
ฉุกเฉินเพื่อรักษาไว้ซึ่งชีวิตของทารก โดยการผ่าตัดที่ทำอยู่ในปัจจุบันมี 3 วิธี ได้แก่
1. Primary fascial closure มักทำในกรณีที่มีลำไส้ โผล่ออกมาไม่มาก ลำไส้ไม่บวมมากเกินไป สามารถ
นำกลับเข้า สู่ช่องท้อง และเย็บปิดผนังหน้าท้องบริเวณ rectus sheath ทั้งสองข้างเข้าหากัน
2. Artificial sac coverage เป็นการนำวัสดุที่มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย เช่น silastic sheath มาปิด
แทนผิวหนังที่เป็นช่องโหว่ ในกรณีที่ไม่สามารถดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้องได้หมดในครั้งเดียว ทำ
ได้โดยการเย็บขอบวัสดุเทียมกับบริเวณรอบๆ ช่องโหว่ แล้วจึงค่อยๆ ดันอวัยวะภายในให้กลับเข้าไป
ในช่องท้องทีละน้อย ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 7-10 วัน หลังจากนั้นจึงนำทารกมาผ่าตัดปิดหน้าท้อง
แบบ fascial closure อีกครั้งหนึ่ง
3. Skin flap closure เป็นการตัดเลาะผิวผนังทั้งสองข้างของผนังหน้าท้องออกจากผนังกล้ามเนื้อหน้า
ท้องแล้วเย็บปิดขอบผิวหนังทั้ง 2 ข้างเข้าหากัน ซึ่งจะทำให้เกิดไส้เลื่อนไปในช่องท้องส่วนอื่นมากกว่า
37
ที่จะเกิดกับช่องเปิดตามธรรมชาติ (ventral hernia) จึงมักได้รับการผ่าตัดแก้ไขอีกครั้ง เป็นวิธีที่ไม่

เป็นที่นิยมทำมากนัก ยกเว้นไม่สามารถปิดหน้าท้องด้วยวิธีอื่นได้แล้ว
การดูแลรักษาทารกที่มีภาวะ gastroschisis ในระยะหลังคลอด (postnatal management) หลังผ่าตัด
หลั ง การผ่ า ตั ด สามารถเกิ ด ภาวะแทรกซ้ อ นได้ ม ากมาย เช่ น Intestinal ischemia, bowel
infarction, enterocutaneous fistula, necrotizing enterocolitis (NEC), small bowel obstruction,
sepsis หรือ central venous line infection จึงต้องมีการดูแลจัดการหลังการผ่าตัดอย่างเหมาะสม ได้แก่
1. ลดความดั น ภายในช่ อ งท้ อ ง โดยสอดสาย Nasogastric (NG) tubes หรื อ Orogastric (OG)
tubes เพื่อระบาย gastric content
2. สั่ง NPO และเริ่มให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Total parenteral nutrition; TPN) เนื่องจาก
ทารกยังมีการทำงานของลำไส้ไม่สมบูรณ์
3. ติดตามอาการ abdominal compartment syndrome ได้แก่ หายใจลำบาก ท้องอืด เพราะลำไส้ที่
ดันเข้าไปในช่องท้องอาจไปกดเส้นเลือดดำใหญ่ (inferior vena cava) แล้วไปดันกะบังลม ทำให้เกิด
การไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ทำให้เลือดไหลเวียนกลับไปเลี้ยงหัวใจไม่ดี และถ้าทำไส้ที่ดันเข้าไปกดเส้น
เลือดดำที่ขาหนีบ (femoral vein) จะทำให้ขามีสีเขียว และบวมได้
4. ติดตามการหายใจ เพราะหากมีภาวะ abdominal compartment syndrome ความดันช่องท้องจะ
ทำให้มีปัญหาทางเดินหายใจ โดยอาจให้ทารกใช้เครื่องช่วยหายใจ
5. ให้ยาบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด จะแนะนำเป็น fentanyl infusion
6. ให้ ย าปฏิ ช ี ว นะที ่ เ ป็ น Broad spectrum antibiotics ยาทั่ ว ไปที ่ มี ใ ช้ แ พร่ ห ลายคื อ Ampicillin,
Gentamicin 5 และ Metronidazole
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ พบว่าได้รับการดู แลก่อนผ่าตัดเหมาะสมตามคำแนะนำ โดยได้รับการป้องกันช่อง
ท้องด้วยผ้า gauze ชุบ 0.9% NSS อุ่นหมาด, ป้องกันการสูญเสียน้ำโดยให้ 0.9% NSS 17 ml IV (100 ml/kg
bolus) ในวันที่ 22 ตุลาคม ทันทีหลังคลอด และหลังจากนั้นได้มีการให้สารน้ำ 10% DW โดยปรับปริมาตร
และปริมาณ Dextrose ตาม urine output และระดับ DTX ได้เหมาะสม โดยผู้ป่วยไม่มีภาวะ hypoglycemia
หรือ hyperglycemia ตลอดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล, ผู้ป่วยได้รับการดูแลทางเดินหายใจโดยแรก
คลอดมีการใส่ cannula เพื่อรักษาระดับ SpO2 ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (95-100%) และมีการควบคุมอุณหภูมิ
ร่างกายโดยดูแลทารกในตู้อ บ และในเวลาถัดมาเนื่องจากทารกมีสภาพร่างกายที่คงที่ จึงทำการผ่าตัดโดยวิธี
Primary fascial closure ในวันเดียวกันที่คลอด
การดูแลในระยะหลังผ่าตัด ก็มีการดูแลที่เหมาะสมเช่นกัน ได้แก่ มีการสอดสาย OG tube เพื่อลด
ความดันช่องท้องที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดได้ ซึ่งพบว่าในช่วงแรกภายใน OG tube มีน้ำดีปนออกมา
38
เล็กน้อย ที่แสดงถึงสภาพการทำงานของระบบทางเดินอาหารที่ยังไม่ส มบูรณ์ จึงมีการดูแลโดยการให้

สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (TPN) ในวันที่ 23 ตุลาคมไปจนถึงวันที่ 4 พฤศจิกายน โดยในวันที่ 29 ตุลาคม
พบว่า OG content ใสเป็นปกติดี จึงค่อยๆ ให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารทางปาก ร่วมกับ TPN และเลิกติดตาม
OG content, ในส่วนของการดูแลประสิทธิภาพการหายใจที่อาจลดลงซึ่งสัมพันธ์กับความดันในช่องท้องที่เพิ่ม
สูงขึ้น พบว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาในส่วนของทางเดินหายใจ โดยพิจารณาจากสัญญาณชีพที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มี
อาการเหนื่อยหอบ ระดับ SpO2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ ทั้งยังไม่มีอาการแสดงที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ abdominal
compartment syndrome จากการผ่าตัด ได้แก่ หายใจลำบาก ท้องอืด ขาเขียว บวม และมีการเคลื่อนไหว
ของลำไส้ (bowel sound) อยู่ในเกณฑ์ปกติ (1-2 ครั้ง/นาที)
ในส่วนของการใช้ยาในระยะหลังการผ่าตัด ได้มีคำแนะนำให้ ได้บรรเทาอาการปวด ซึ่งผู้ป่วย มีระดับ
ความปวดอยู่ที่ pain score 3-4 ได้รับ Fentanyl 1.7 mcg IV prn q4h จึงเป็นการรักษาที่เหมาะสม โดยตาม
Micromedex (NeoFax / Pediatric) 2020 จะแนะนำให้ได้ขนาดยาสำหรับบรรเทาปวดอยู่ที่ 0.5-3 mcg/kg
per dose prn (usually 2-4 hrs) ซึ่งผู้ป่วยได้รับในขนาดยาที่เหมาะสมแล้ว และอีกสภาวะที่ต้องคำนึงหลัง
การผ่าตัด คือ การติดเชื้อ ในร่างกาย โดยผู้ป่วยได้รับยา Ampicillin 170 mg + 5% DW up to 1.7ml IV
slow push q12hrs ร่ว มกับ Gentamycin 7 mg + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30 min q24hrs และ
Metronidazole Loading dose 25.5 mg/dose IV q8hrs and then 13 mg/dose IV q8hrs ก็ เ ป็ น การ
รักษาที่เหมาะสม แต่หากพิจารณาถึงขนาดยาตาม Micromedex (NeoFax / Pediatric) 2020 จะแนะนำ
ขนาดยาตามอายุครรภ์ของทารก โดยผู้ป่วยมีอายุครรภ์อยู่ที่ 35 สัปดาห์ ให้ยาหลังคลอด 1 วัน ซึ่งควรได้ขนาด
ย า Ampicillin 2 5 - 5 0 mg/kg/dose IV slow push q12hrs, Gentamycin 4 mg/kg q24hrs แ ล ะ
Metronidazole Loading dose 15 mg/kg and then 7.5 mg/kg q8hrs ในขณะให้ยาผู้ป่วยมีน้ำหนักอยู่ที่
1.7 kg ดั ง นั ้ น ขนาดยา Gentamycin และ Metronidazole จึ ง มี ข นาดที ่ เ หมาะสมแล้ ว แต่ ข นาดยา
Ampicillin ที่ผู้ป่วยได้รับจะอยู่ที่ 100 mg/kg/dose ซึ่งมากกว่าคำแนะนำสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด
โดยหลังจากให้ยาครบ 10 วัน แล้วติดตามสัญญาณชีพพบว่าปกติดี มีเพียงวันที่ 23 ตุลาคม ที่ผู้ป่วยมีอุณหภูมิ
ร่ า งกายสู ง กว่ า ปกติ อยู ่ ท ี ่ 38 oC และต่ อ มาได้ ล ดลงเป็ นปกติ จึ ง คาดว่ า เกิ ด จากการให้ ย าปฏิช ีว นะได้
นอกจากนั้นผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hemoculture ในวันที่ 22 และ 25 ตุลาคม ก็ไม่พบเชื้อเกิดขึ้น แต่
อย่างไรก็ตามก็ต้องติดตามผลหลังการรักษาในทารกต่อไป โดยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาในภายหลัง
ได้เช่นกัน
39
Plan
Goal of therapy
1. คุณภาพชีวิตดีขึ้น
2. ไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
3. มีพัฒนาการเป็นปกติ
Therapeutic plan
1. Ampicillin 42.5-85 mg + 5% DW up to 1.7ml IV slow push q12hrs
2. Gentamycin 7 mg + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30 min q24hrs
3. Metronidazole Loading dose 25.5 mg/dose IV q8hrs and then 13 mg/dose IV q8hrs
Monitoring plan
- Efficacy monitoring
1. ไม่แสดงอาการติดเชื้อหลังผ่าตัด: แผลผ่าตัดแห้งสะอาด ไม่บวมแดง ไม่อักเสบ ไม่มีสารคัดหลั่ง
(discharge) ซึมออกมา, BT 36.5-37.5 ํC
2. ไม่มีปัญหาทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการหายใจลำบาก, SpO2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ (95-100%)
3. ไม่มีปัญหาภาวะขาดสารน้ำ และอาหาร: น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ วันละ 10-30 กรัม, มีเสียงการ
เคลื่อนไหวของลำไส้ 1-2 ครั้ง/นาที, ท้องไม่อืด
- Safety monitoring
1. Ampicillin: bleeding time, erythema multiforme, diarrhea, enterocolitis, anemia
2. Gentamycin: edema, hypertension, hypocalcemia, hypokalemia, hypomagnesemia,
hyponatremia
3. Metronidazole: nausea, flu-like symptoms, facial edema, erythematous rash,
agranulocytosis
Education Plan
1. ติดตามการเจริญเติบโต โดยดูน้ำหนัก และพัฒนาการ
2. ทารกอาจมีภาวะ gastroesophageal reflex (GER) ได้ โดยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนออกมา หาก
เป็นมาก ควรรีบมาพบแพทย์
3. ติดตามการหายใจของทารก หากหายใจเร็ว ไม่สะดวก ควรรีบมาพบแพทย์
40
4. ติดตามอาการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่น อุณหภูมิกายสูงหรือต่ำจากปกติ ซึม ตัวเย็น รับนมไม่ได้ และ

ท้องอืด หากมีอาการควรรีบมาพบแพทย์
Future plan
1. หาก 3 สัปดาห์แล้ว Bowel function ยังไม่กลับมา ให้ทำการประเมิน bowel obstruction จาก
adhesion, missed atresia or stenosis
41
Problem list 2: Preterm infant 35+2 weeks with low birth weight receiving total
parenteral nutrition
Subjective data
-
Objective data
PE: 22/10/64 @NICU
Wt 1.745 kg ความยาว 38 cm HC 28.5 mm
42
Day
admission 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
After
Operation - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Date 22/10 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Pain score 1 3.25 3 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
Weight (g) 1745 1680 1685 1700 1730 1725 1740 1870 1870 1920 1920 1985 1990 2005 2040 2050 2030 2010 1945 1970

BM
Fluid - 179 216 225 223.9 236.5 270.3 254.7 257
Off I/O
intake
Fluid 12 154 156 177 202 174.5 202 220 220
Off I/O
output
Total I/O -12 +25 +60 +48 +21.9 +62 +68.3 +34.7 +37 Off I/O
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
Chemistry
43
Date
Lab Normal value 22/10 22/10 22/10 22/10 23/10 25/10 25/10 10/11
13.07 น. 14.29 น. 18.07 น. 22.44 น. 07.21 น. 08.24 น. 11.20 น. 13.20 น.
CRP 0-5 22.03
Magnesium 1.7-5.0 mg/dL 2.1
Phosphorus 2.5-4.5 mg/dL 4.9 5.7
Potassium 3.5-5.5 mg/dL 4.0 5.1 5.4
Sodium 135-155 mmol/L 139 139 139
Chloride 97-109 mg/dL 104 105 109
Calcium 8-11 mg/dL 8.6 9.4
Corrected Calcium 10.0
44

(BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg) (BW = 1.7 kg)
Rate TPN (mL/h) 6.4 7.5 7.5 8.5
Total volume (mL/kg) 100 200 ml/day 120 234 ml/day 120 234 ml/day 134 257.8 ml/day
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 2 40.59 ml 3 59.49 ml 3 59.49 ml 3 58.5 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.65 ml 1 0.65 ml 1 0.64 ml
10% Cal glu(1 ml: Ca 0.45 0.5-1 mEq/kg 0.5 1 ml 0.5 2.20 ml 0.5 2.20 ml 0.5 2.17 ml
mEq)
45
NCP : N 150-200:1 88.44 104.69 104.69 112.41

Rate TPN (mL/h) 9.5 9.5 8.5 7.5
Energy (kcal) 109.2 109.2 102.95
Total volume (mL/kg) 149 283.3 ml/day 149 283.3 ml/day 134 257.8 ml/day 120 234 ml/day
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 3 57.62 ml 3 57.62 ml 3 58.5 ml 3 59.49
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.63 ml 1 0.63 ml 1 0.64 ml 1 0.65 ml
mEq)
46

NCP : N 150-200:1 120.67 120.67 112.41 104.69
Rate TPN (mL/h) 6.3 5.6 4.5 3.5
Energy (kcal) 90.49 97.24 75.80 66.07
Total volume (mL/kg) 103 205.1 ml/day 94 189.8 ml/day 75 157.5 ml/day 57.7 133.86 ml/day
Dextrose (%) 7 10 10 10
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 3 61.11 ml 2.5 51.88 ml 2 43.45 ml 1.5 36.74 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq) 1 0.67 ml
15% KCl (1 ml: K 2 mEq) 2-4 mEq/kg 2 2.04 ml 2 2.08 ml 2 2.17 ml 2 2.45 ml
mEq)
47
20% lipid 0.5-3 g/kg 2 17.0 ml 2 17.0 ml 1.5 13.5 ml 1.5 13.5 ml
NCP : N 150-200:1 95.33 131.11 127.05 142.17
TPN: Central line Normal 4/11/64
(BW = 1.8 kg )
Rate TPN (mL/h) 2
Energy (kcal) 39.98
Total volume (mL/kg) 35.5 64 ml/day
Dextrose (%) 10
Dextrose (g/kg) 4.316 15.54 ml
Protein (g/kg) Neonate 1.5-4 g/kg 0.8 23.46 ml
Total sodium (mEq/kg) Na 2-5 mEq/kg 4
-3% Nacl (1 ml: Na 0.5 mEq) 3 15.59 ml
-Na acetate (1 ml: Na 3 mEq)
-Glycophos (1 ml: Na 2 mEq) (1 ml: Phosphate 2 Phosphate 2-4 mEq/kg 1 1.47 ml
mEq
15% KCl ()1 ml: K 2 mEq) 2-4 mEq/kg 2 2.93 ml
50% MgSO4 (1 ml: Mg 4 mEq) 0.2-0.3 mEq/kg 0.2 0.15 ml
48
10% Cal glu(1 ml: Ca 0.45 mEq) 0.5-1 mEq/kg 0.5 3.26 ml
Soluvit-N 1 mL/kg (max 10 mL) 1 2.93 ml
Peditrace (1 ml: Zn 250 mcg) 1 mL/kg (max 15 mL) 1 2.93 ml
Zinc (1 ml: Zn 100 mcg) Preterm 200 mcg 200 5.86 ml
Vitalipid N infant 4 mL/kg (max 10 mL) 4 7.2 ml
20% lipid 0.5-3 g/kg 1 9 ml
Heparin 0.5-1 unit/mL 0.5 0.47 ml
NCP : N 150-200:1 165.02
Osmolarity (mOsm/L) Peripheral<900mOsm/L 805.7
Date 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
ปริมาตร BM 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
(ml)
49
Assessment
การคลอดก่อนกำหนด (Preterm Labor) คือ ทารกที่เกิดก่อนอายุครรภ์มารดาครบ 37 สัปดาห์ หรือ
น้อยกว่า 259 วัน ของการตั้งครรภ์ น ับ ตั้งแต่วันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย (last menstrual
period หรือ LMP) ซึ่งการตั้งครรภ์แบบครบกำหนดคลอดจะใช้เวลา 37-40 สัปดาห์ โดยการคลอดก่อน
กำหนดจะส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารกได้ ซึง่ ทารกเกิดก่อนกำหนดสามารถ
แบ่งเป็นกลุ่มย่อย ได้ดังนี้
1. Extremely preterm infants (อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์หรือ 195 วัน) ทารกในกลุ่มนี้มี
โอกาสรอดชีวิตน้อย พบประมาณร้อยละ 0.9 ของทารกแรกเกิดมีชีวิต โดยมีโอกาสรอดชีวิตประมาณร้ อยละ
50 หากรอดชีวิตมักจะเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ต้องการการพยาบาลและการดูแลเป็นพิเศษมักต้องให้การรักษา
ในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (neonatal intensive care unit หรือ NICU)
2. Very preterm (อายุครรภ์ระหว่าง 28 สัปดาห์ แต่ไม่ถึง 32 สัปดาห์) ทารกกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ยังคง
ต้องการการดูแลรักษาในหอผู้ป ่ว ยวิกฤตทารกแรกเกิด แต่มีอัตราการรอดชีว ิตสูงกว่ากลุ่ม Extremely
preterm infants
3. Moderate to late preterm (อายุครรภ์ระหว่าง 32 สัปดาห์ถึง 37 สัปดาห์) ทารกกลุ่ มนี ้ มี
ลักษณะใกล้เคียงกับทารกเกิดครบกำหนด แต่ยังมีสรีรวิทยาเป็นแบบทารกเกิดก่อนกำหนด จึงยังคงมีอัตราการ
ตายสูงกว่าทารกเกิดครบกำหนด และยังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาต่างๆ อยู่ได้
การคลอดก่อนกำหนดอาจเกิดได้จากหลายปัจจัย เช่น มารดาอายุน้อยเกินไป คือน้อยกว่า 18 ปี หรือ
มารดาที่อายุมากเกินไป คือมากกว่า 35 ปี โรคประจำตัวของมารดาขณะตั้งครรภ์ มีประวัติเคยคลอดก่อน
กำหนด หรือหากบุตรในครรภ์มีความผิดปกติของโครโมโซมหรือมีภาวะติดเชื้อ จะทำให้มารดามีอาการเจ็บ
ท้องคลอดก่อนกำหนดได้
ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยตามคําจํากัดความขององค์ การอนามัยโลก หมายถึง ทารกที่มี น้ำหนักแรก
เกิดน้อยกว่า 2,500 กรัมโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ซึ่งทารกน้ำหนักน้อยเป็นกลุ่มทารกที่มีอัตราการเจ็บป่วย
และอัตราการตายสูงกว่าทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักปกติ ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยอาจเป็นทารกที่เกิดก่อน
กำหนด หรือครบกำหนด หรือเกินกำหนดก็ได้ แต่พบว่า 2 ใน 3 ของทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยเป็นทารกที่เกิด
ก่อนกำหนด โดยทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยสามารถแบ่งได้ตามน้ำหนักตัวแรกเกิดได้ ดังนี้
1. ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (Low Birth Weight Infant) หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อย
กว่า 2,500 กรัม
2. ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมาก (Very Low Birth Weight Infant) หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักแรก
เกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม
50
3. ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมาก ๆ (Extremely Low Birth Weight Infant) หมายถึง ทารกแรก

เกิดน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม
โดยในทารกรายนี้เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด มีอายุครรภ์อยู่ที่ 35 สัปดาห์ 2 วัน มีน้ำหนักแรกคลอด
1,745 กรัม จึงจัดเป็น Moderate to late preterm ที่มีน้ำหนักน้อย ซึ่งอาจมีปัจจัยที่สำคัญที่ทำให้คลอด
ก่อนกำหนดคือมารดาอายุน้อยเกินไป ซึ่งมารดาของทารกรายนี้มีเพียงอายุ 16 ปี ทำให้ทารกคลอดก่อน
กำหนดร่วมกับมือภาวะแทรกซ้อน คือ ภาวะที่ผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ (Gastroschisis) ซึ่งอยู่ในภาวะ Post-
gastrointestinal surgery ร่ว มด้ว ย จึงมีข้อบ่ งใช้ใ นการได้รั บ สารอาหารทางหลอดเลื อ ดดำ (Absolute
indication)
ทารกเกิดก่อนกำหนดเกิดมาพร้อมกับสารอาหารในร่างกายที่มีอยู่อย่างจำกัด ทารกเกิดก่อนกำหนด
ส่วนใหญ่มักจะมีน้ำหนักน้อยและน้ำหนักจะลดลงในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด (postnatal weight loss)
เนื่องจากร่างกายอยู่ในสภาวะการสลาย (catabolic state) มีการสูญเสียโปรตีนที่เก็บสะสมตามอวัยวะและ
กล้ามเนื้อเพื่อนำมาใช้เป็นพลังงาน รวมถึงการเจริญเติบโตของระบบทางเดินอาหารที่ยังไม่สมบูรณ์ ส่งผลให้
ทารกเกิดก่อนกำหนดอาจได้รับพลังงานไม่เพียงพอ แม้ว่าการรับประทานอาหารทางปากตามปกติเป็นสิ่งที่
เหมาะสมและควรทำมากที่สุด แต่ในผู้ป่วยบางรายไม่สามารถรับอาหารได้อย่างเพียงพอต่อความต้องการของ
ร่างกาย การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยเด็กที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากหรือ
จำเป็นต้องงดอาหารทางระบบทางเดินอาหารมากกว่า 3 วัน ทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิดน้อยมาก (very low
birth weights) ภาวะลำไส้อุดตัน (gut obstruction) หรือ ปัญหาทางศัลยกรรม (surgical GI condition) จึง
เป็นสิ่งสำคัญ โดยการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition หรือ PN) จะเป็นการรักษาที่จะ
ช่วยหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะทุ พโภชนาการ อันเป็นการช่วยให้ทารกเจริญเติบโตและมีพัฒนาการที่ดี ลดความ
ผิดปกติ และลดอัตราการตายได้
ทารกรายนี้มภี าวะผนังหน้าท้องมีช่องโหว่ ทำให้มีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด และงดอาหารทาง
ระบบทางเดินอาหารมากกว่า 3 วัน จึงมีข้อบ่งใช้ในการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ ซึ่งจากแนวทางการ
ปฏิบัติของ European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), European Society
of Pediatric Research (ESPR) และChinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (CSPEN) ปี
2018 มีหัวข้อที่ต้องพิจารณาการให้ Parenteral nutrition คือ
1. Energy requirement
2. Fluid and electrolyte requirement
3. Carbohydrate requirement
4. Protein requirement
51
5. Lipid requirement
6. Vitamin requirement
7. Trace element requirement
1. Energy requirement
ทารกจำเป็นที่ต้องได้รับปริมาณพลังงานจากสารอาหารในแต่ละวันอย่างเพียงพอ หากทารกได้รับ
พลังงานจากสารอาหารไม่เพียงพอจะส่งผลให้ทารกมีการเจริญเติบโตที่ช้ากว่าปกติรวมถึงมีความรุนแรงของ
ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดที่สูงขึ้นและมีการพัฒนาของระบบประสาทสมองที่ผิดปกติขึ้นได้
จากแนวทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำของ ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN ปี 2018 ได้
มีการแนะนำว่าในวันแรกทารกเกิดก่อนกำหนดควรได้รับพลังงานอย่างน้อย 45-55 kcal/kg/day เพื่อให้
เพียงพอต่อความต้องการพลังงานขั้นต่ำ และหลังจากน้ำหนักตัวของทารกลดลงอย่างมากที่สุดแล้ว ควรมี
เป้าหมายในการเพิ่มน้ำหนักของทารกเป็น 17-20 g/kg/day นอกจากนี้ สำหรับในทารกเกิดก่อนกำหนด ควร
มีเป้าหมายการได้รับพลังงานเป็น 90-120 kcal/kg/day
ตารางที่ 1 พลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำในแต่ละช่วง
Energy (kcal/kg/day) Acute phase Stable phase Recovery phase
Preterm infant 45-55 - 90-120

ห ม า ย เ ห ตุ : Acute phase: resuscitation phase when the patient requires vital organ support (sedation,
mechanical ventilation, vasopressors, fluid resuscitation), Stable phase: patient is stable on, or can be
weaned, from this vital support, Recovery phase: patient who is mobilizing
ตัวอย่างการประเมิน Energy requirement

ทำการประเมินพลังงานในวันที่ 27/10/64 (Day 6) ได้รับพลังงานจาก
- สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
o Carbohydrate
o Protein
o Lipid
แต่หากช่วงระยะเวลาตั้งแต่วันที่ 29/10/64 ถึง 10/11/64 ผู้ป่วยจะได้รับพลังงานเพิ่มเติมจาก
- Breast milk (BM) โดยจะได้ พ ลั ง งาน 67 kcal/100 mL (อ้ า งอิ ง จาก Thai Breastfeeding
Center Foundation 2012)
พลังงานจาก TPN: Carbohydrate

52
Glucose ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ 50% Glucose in water for injection

- คำนวณ Total water
Total water= Total volume (mL/day) – Vitalipid 10% N infant – 20% SMOF lipid
= 283.3 (-30 ml ปริมาตรเผื่อสาย) – 6.8 – 17.0
= 229.5 mL/day
ในวันที่ 27/10/64 แพทย์ได้สั่ง %Dextrose สำหรับผู้ป่วยรายนี้ เท่ากับ 7%
- คำนวณปริมาณ dextrose (g) ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ
จากปริมาณน้ำ 100 ml จะมีปริมาณ dextrose 7 g
ดังนั้น ปริมาณน้ำ 229.5 ml จะมีปริมาณ dextrose 16.065 g
- คำนวณปริมาณพลังงาน (kcal) ที่ผู้ป่วยได้รับจาก dextrose
จาก dextrose 1 g จะให้พลังงาน 3.4 kcal
ดังนั้น dextrose 16.065 g จะให้พลังงาน 54.62 kcal/day
พลังงานจาก TPN: Protein
Protein ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ Aminoven® infant 10% ประกอบด้วย Total amino acid 100 g/L
ในวันที่ 27/10/2564 แพทย์ได้สั่ง Protein สำหรับผู้ป่วยรายนี้ เท่ากับ 3 g/kg/day
ดังนั้นผู้ป่วยจะได้รับ Protein 3 g/kg/day x 1.7 kg = 5.1 g/day
- คำนวณปริมาณพลังงาน (kcal) ที่ผู้ป่วยได้รับจาก Protein
Protein 1 g จะให้พลังงาน 4 kcal
ดังนั้น Protein 5.1 g จะให้พลังงาน 20.4 kcal/day
พลังงานจาก TPN: Lipid
Lipid ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ Vitalipid 10% N infant และ SMOF lipid 20%
• ในวันที่ 27/10/2564 แพทย์ได้สั่ง Vitalipid สำหรับผู้ป่วยรายนี้เป็น 4 ml/kg คิดเป็น 6.8 ml
- คำนวณปริมาณพลังงาน (kcal) ที่ผู้ป่วยได้รับจาก Vitalipid 10% N infant
Vitalipid 10% 1 mL จะให้พลังงาน 1.1 kcal
ดังนั้น Vitalipid 10% 6.8 mL จะให้พลังงาน 7.48 kcal/day
• ในวันที่ 27/10/2564 แพทย์ได้สั่ง SMOF lipid 20% สำหรับผู้ป่วยรายนี้ เท่ากับ 2 g/kg คิดเป็น
3.4 g ซึ่งใช้ปริมาตรทั้งหมด 17 mL
- คำนวณปริมาณพลังงาน (kcal) ทีผ่ ู้ป่วยรายนี้ได้รับจาก SMOF lipid 20%
SMOF lipid 1 mL จะให้พลังงาน 2 kcal
ดังนั้น SMOF lipid 17 mL จะให้พลังงาน 34 kcal/day
53
พลังงานจาก Breast milk (ได้รับเฉพาะช่วงวันที่ 29/10/64-10/11/64)

Breast milk (BM) จะให้พลังงาน 67 kcal/100 mL
ตัวอย่างการคำนวณในวันที่ 29/10/64
ในวันที่ 29/10/64 แพทย์ได้สั่ง BM 3 mL x 8 feeds คิดเป็น 24 mL
- คำนวณปริมาณพลังงาน (kcal) ที่ผู้ป่วยได้รับจาก BM
BM 100 mL จะให้พลังงาน 67 kcal
ดังนั้น BM 24 mL จะให้พลังงาน 16.08 kcal
ตารางที่ 2 สรุปพลังงานที่ผู้ป่วยได้รับทั้งหมดจาก TPN และ BM ในแต่ละวัน

Date 23/10 24/10 25/10 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10
พลังงานจาก CBH
26.30 42.89 42.89 48.55 54.62 54.62 48.55 42.89 36.01
(kcal/day)
พลังงานจาก Lipid
24.48 41.48 41.48 41.48 41.48 41.48 41.48 41.48 41.48
(kcal/day)
พลังงานจาก Protein
13.6 20.4 20.4 20.4 20.4 20.4 20.4 20.4 20.4
(kcal/day)
พลังงานรวม เฉพาะ TPN
64.38 104.7 104.7 110.43 116.50 116.50 110.43 104.77 97.89
(kcal/day)
พลังงานเฉพาะ BM
16.08 32.16 53.6
(kcal/day)
พลังงานรวมสุทธิ
64.38 104.77 104.77 110.43 116.50 116.50 126.51 136.93 151.49
(kcal/day)
37.87 61.63 61.63 64.96 68.53 68.53 74.42 80.55 89.11
(kcal/kg/day)
Date (ต่อ) 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
พลังงานจาก CBH
46.24 36.45 28.41 6.05
(kcal/day)
พลังงานจาก Lipid
41.48 34.48 34.48 25.92
(kcal/day)
พลังงานจาก Protein
17 13.6 10.2 6.416
(kcal/day)
พลังงานรวม เฉพาะ TPN
104.72 84.53 73.09 38.39
(kcal/day)
พลังงานเฉพาะ BM
75.04 96.48 123.28 150.08 176.88 192.96 192.96 192.96 192.96 192.96
(kcal/day)
54
179.76 181.01 196.37 188.47 176.88 192.96 192.96 192.96 192.96 192.96
(kcal/day)
105.74 106.48 115.51 94.00 86.71 94.13 95.05 96.00 99.21 97.95
(kcal/kg/day)
2. Fluid and electrolyte requirement

เมื่อพิจารณา Fluid and electrolyte requirement ในทารก พบว่าในช่วงแรกของทารกจะมีการ
ปรับตัวซึ่งจะส่งผลต่อ metabolism ของน้ำและ electrolyte โดยจะมีการแบ่ง phase ออกเป็น 3 phases
ดังนี้
- Phase 1 (Transition phase): เป็นระยะที่เกิดการเปลี่ยนแปลงหลังคลอดทันที ทารกจะมีภาวะ
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria) ในตอนแรก ซึ่งจะมีภาวะนี้เป็นระยะเวลาประมาณหลายชั่วโมง
จนถึงหลายวัน จากนั้นจะตามมาด้วยช่วง diuretic phase หรือเป็นช่วงที่เกิดการขับปัสสาวะ
รวมถึงขับโซเดียมออกในปริมาณมาก โดยเด็กจะมีน้ำหนักตัวลดลงในช่วง 2-5 วันแรก แต่ไม่ควร
เกิน 10% ของน้ำหนักแรกเกิด ระยะ phase 1 จะสิ้นสุดลงเมื่อทารกมีน้ำหนักตัวลดลงมากที่สุด
(maximum weight loss)
- Phase 2 (Intermediate phase): เป็นระยะที่อยู่ระหว่างช่วงเวลาที่ทารกมีน้ำหนักตัวลดลงมาก
ที่สุด (maximum weight loss) จนถึงช่วงเวลาที่น้ำหนักตัวของทารกกลับไปเท่ากับน้ ำหนักตัว
ตอนแรกเกิด (birth weight) โดยระยะเวลาการเกิด phase 2 จะมีความแตกต่างกันในแต่ละคน
แต่ก็พบว่าน้ำหนักตัวของทารกมักจะกลับมาเพิ่มขึ้นในระยะเวลา 7-10 วันในทารกคลอดครบ
กำหนดที่ได้รับน้ำนมแม่ตามปกติ
- Phase 3 (Stable growth): เป็นระยะที่ทารกมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับมีสมดุลที่
ดีของน้ำและ electrolytes
จากการประเมิน พบว่าในวันที่ 23/10/64 ผู้ป่วยมีน้ำหนักแรกเกิด 1675 g ซึ่งผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
อย่างต่อเนื่อง จนถึงวันที่สิ้นสุดการรักษา ถึงแม้ว่าจะมีบางวันที่ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวลดลงแต่ไม่มีวันใดที่ผู้ป่วย
น้ำหนักลดลงกว่าน้ำหนักแรกคลอด จากแนวทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำของ ESPEN ปี 2018 ได้
แนะนำการให้สารน้ำและ Electrolytes ในทารกแรกเกิด ดังรูปที่ 3
55
รูปที่ 1 parenteral fluid and electrolytes during the first days of life in neonates
(phase 1 of adaptation)
รูปที่ 2 Recommended parenteral fluid and electrolyte intake for neonates during the
intermediate phase (phase II)
รูปที่ 3 Recommended parenteral fluid and electrolytes intake for neonates during the first
month of life with stable growth (phase III)
ตัวอย่างการประเมิน Fluid requirement
หากทำการประเมินสารน้ำในวันที่ 24/10/64 (Day 2) ซึ่งผู้ป่วยอยู่ใน Phase 1 ผู้ป่วยควรได้รับสาร
น้ำในช่วง 80-100 ml/kg/day โดยในวันนี้ผู้ป่วยมีน้ำหนักประมาณ 1.78 kg ดังนั้นควรได้รับสารน้ำประมาณ
142.4 – 178.0 ml/day โดยผู้ป่วยรายนี้ได้รับน้ำ 179 ml ซึ่งมากกว่าคำแนะนำเพียงเล็กน้อย และในวันที่
ได้รับ PN (27/10/64) คาดว่าผู้ป่วยอยู่ใน Phase 3 เนื่องจากเป็นช่วงที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ผู้ป่วยควรได้รับสารน้ำในช่วง 140 -160 ml/kg/day โดยในวันนี้ผู้ป่วยมีน้ำหนักประมาณ 1.73 kg ดังนั้นควร
ได้รับสารน้ำประมาณ 242.2 – 276.8 ml/day
ตัวอย่างการคำนวณสารน้ำในวันที่ 27/10/64
จาก TPN:
- Rate TPN = 9.5 mL/h คิดเป็น 9.5 x 24 = 228 ml/day
56
- Vitalipid = 6.8 ml/day

- SMOFlipid = 17 ml/day
จากยาที่ผู้ป่วยได้รับ:
- Ampicillin (100 mg/kg/dose) 140 mg + NSS up to 1.7 ml IV slow push q 12 h
คิดเป็นทั้งหมด 3.4 ml/day
- Gentamicin 7 mg + NSS up to 0.7 ml IV drip in 30 min q 24 h
- Metronidazole (500mg/100ml) 13 mg IV drip in 1 h q 8 h
- Heparin 1:1 1ml q8h
ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้ได้รับสารน้ ำทั้งหมดเท่ากับ 228+6.8+17+18.5 = 270.3 ml/day ซึ่งเหมาะสม
ตามคำแนะนำ (242.2 – 276.8 ml/day)
การประเมิน Electrolyte requirement
ตัวอย่างการคำนวณวันที่ 27/10/64
- Sodium, Potassium และ Chloride
Sodium: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Na 3-5 mmol/kg/day
คำนวณปริมาณ Na จาก TPN
- 3% NaCl (1 mL: Na 0.5 mEq หรือ 0.5 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ 3% NaCl 2 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Na 2 mmol/kg/d
- Na acetate (1 ml: Na 3 mEq หรือ3 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ Na acetate 1 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Na ปริมาณ 1 mmol/kg/d
- Glycophos (1 mL: Na 2 mEq หรือ 2 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ Glycophos 1 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Na ปริมาณ 1 mmol/kg/d
รวมผู้ป่วยได้รับ Na จาก TPN 2+1+1 = 4 mmol/kg/day ซึ่งอยู่ในช่วงที่แนวทางได้แนะนำไว้คือ 3
5 mmol/kg/d
Potassium: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ K 1-3 mmol/kg/day
คำนวณปริมาณ K จาก TPN
- 15% KCl (1 mL: K 2 mEq หรือ 2 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ 15% KCl 2 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ K ปริมาณ 2 mmol/kg/d
รวม ผู ้ ป ่ ว ยได้ ร ั บ K จาก TPN 2 mmol/kg/day ซึ ่ ง อยู ่ ใ นช่ ว งที ่ แ นวทางได้ แ นะนำไว้ (1-3
mmol/kg/day)
Chloride: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Cl 3-5 mmol/kg/day
57
คำนวณปริมาณ Cl จาก TPN

- 15% KCl (1 mL: Cl 2 mEq หรือ 2 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ 15% KCl 2 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Cl ปริมาณ 2 mmol/kg/day
- 3% NaCl (1 mL: Cl 0.5 mEq หรือ 0.5 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ 3% NaCl 2 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Cl ปริมาณ 2 mmol/kg/day
รวม ผู ้ ป ่ ว ยได้ ร ั บ Cl จาก TPN 4 mmol/kg/day ซึ ่ ง อยู ่ ใ นช่ ว งที ่ แ นวทางได้ แ นะนำไว้ (3-5
mmol/kg/day)
ตารางที่ 3 ปริมาณ Sodium, Potassium และ Chloride ที่ผู้ป่วยได้รับทั้งหมดจาก TPN ในแต่ละวัน
Date 23/10 24-31/10 1-4/11
Na ที่ได้รับ (mmol /kg/day) 3 4 4
K ที่ได้รับ (mmol /kg/day) 2 2 2
Cl ที่ได้รับ (mmol /kg/day) 4 4 5
- Calcium, Phosphorus และ Magnesium
รูปที่ 4 Parenteral intake for calcium, phosphorus, and magnesium intake in newborns
ตัวอย่างการคำนวณ Ca, PO4, Mg ในวันที่ 27/10/64
Calcium: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Ca 0.8-2.0 mmol/kg/day
คำนวณปริมาณ Ca จาก TPN
- 10% Calcium gluconate (1 ml: Ca 0.45 mEq หรือ 0.225 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ 10% Calcium gluconate 0.5 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ Ca ปริมาณ
0.25 mmol/kg/day
รวม ผู ้ ป ่ ว ยได้ ร ั บ Ca = 0.25 mmol/kg/day ซึ ่ ง ต่ ำ กว่ า ช่ ว งที ่ แ นวทางได้ แ นะนำไว้ (0.8-2.0
mmol/kg/day) อย่างไรก็ตาม จากผลทางห้องปฏิบัติการในวันที่ 10/11/64 หลังได้ทำการหยุดให้ TPN แล้ว
นั้น ผู้ป่วยมี Calcium ในระดับปกติ (8.7-11.3 mg/dL) การให้ Calcium ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความเหมาะสม
แล้ว ทั้งนี้อาจติดตามอาการแสดงของการเกิดภาวะการขาด Calcium ได้โดยมีอาการ ดังนี้ ผิวแห้ง เล็บเปราะ
ชัก, กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
Phosphorus: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ PO4 1.0-2.0 mmol/kg/day
คำนวณปริมาณ PO4 จาก TPN
58
- Glycophos (1 ml: PO4 2 mEq หรือ 1 mmol)

ผู้ป่วยได้รับ Glycophos 1 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ PO4 ปริมาณ 0.5
mmol/kg/day
รวม ผู้ป่วยได้รับ PO4 = 0.5 mmol/kg/day ซึง่ ต่ำกว่าช่วงที่แนวทางได้แนะนำไว้ (1.0-2.0
mmol/kg/day) อย่างไรก็ตาม จากผลทางห้องปฏิบัติการในวันที่ 10/11/64 หลังได้ทำการหยุดให้ TPN แล้ว
นั้น ผู้ป่วยมี Phosphorus ในระดับปกติ (4.3-9.3 mg/dL) การให้ Phosphorus ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความ
เหมาะสมแล้ว ทั้งนี้อาจติดตามอาการแสดงของการเกิดภาวะการขาด Phosphorus ได้โดยมีอาการ ดังนี้ ซีด
ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง การหายใจล้มเหลว หัวใจล้มเหลว ชัก และโคม่า
Magnesium: ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Mg 0.1-0.2 mmol/kg/day
คำนวณปริมาณ Mg จาก TPN
- MgSO4 (1 ml: Mg 4.0 mEq หรือ 2 mmol)
ผู้ป่วยได้รับ MgSO4 0.2 mEq/kg/day ดังนั้นผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ปริมาณ 0.1
mmol/kg/day
รวม ผู้ป่วยได้รับ MgSO4 = 0.1 mmol/kg/day ซึ่งอยู่ในช่วงที่แนวทางได้แนะนำไว้ (0.1-0.2
mmol/kg/day)
3. Carbohydrate requirement
จากแนวทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำของ ESPEN ปี 2018 ได้แนะนำการให้สารอาหาร
ประเภท Glucose ในทารกเกิดก่อนกำหนด โดยแนะนำให้เริ่มให้ในอัตรา 4-8 mg/kg/min จากนั้นให้ค่อยๆ
เพิ่มอัตราในการให้จนถึงเป้าหมายในช่วง 8-10 mg/kg/min เพื่อป้องกันการเกิด overfeeding จากการได้รับ
Glucose และการได้รับ Glucose ที่มากเกินไป ส่งผลต่อการเกิดภาวะ hyperglycemia ภาวะไขมันพอกตับ
(liver steatosis) ซึ่งเป็นผลมาจากการเกิดกระบวนการ lipogenesis และเกิดการสะสมของไขมัน ทำให้เกิด
การสร้าง VLDL triglycerides ที่ตับเพิ่มมากขึ้น และรวมถึงทำให้เกิดการสร้าง CO2 เพิ่มมากขึ้น ส่งผลทำให้
การหายใจของทารกแย่ลง จึงควรมีการติดตามระดับของน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งในผู้ป่วย
Preterm infant ควรมีระดับของน้ำตาลในเลือดไม่เกิน 145 mg/dL เนื่องจากสามารถเพิ่มความเสี่ยงในการ
เกิด morbidity และ mortalityได้ โดยหากระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 180 mg/dL จำเป็นต้องได้รับการ
รักษาด้วย Insulin therapy แต่หากมีน้ำตาลในเลือด < 45 mg/dL จะเกิดภาวะ hypoglycemia ได้เช่นกัน
รูปที่ 5 ขนาด Parenteral glucose ที่แนะนำใน Preterm infant mg/kg/min (g/kg/day)

59
ตัวอย่างการคำนวณหาปริมาณ Carbohydrate ใน TPN ที่ผู้ป่วยได้รับในวันที่ 27/10/64

จาก Glucose ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ 50% Glucose in water for injection
คำนวณ Total water
Total water = Total volume (ml/day) – (Vitalipid 10% N infant + 20% SMOF lipid)
= 253.3 – (6.8+17)
= 229.5 ml/day
ในวันที่ 27/10/64 แพทย์ได้สั่ง %Dextrose ในขนาด 7%
คำนวณปริมาณ dextrose (g) ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ
จากปริมาณน้ำ 100 ml จะมีปริมาณ dextrose 7 g
ดังนั้น ปริมาณน้ำ 229.5 ml จะมีปริมาณ dextrose 16.07 g คิดเป็น 9.45 g/kg/day
คำนวณหาปริมาณ Carbohydrate ใน BM
จาก BM ปริมาตร 100 ml จะมีปริมาณ Carbohydrate 7 g
ตารางที่ 4 ปริมาณ Carbohydrate ที่ผู้ป่วยได้รับต่อวัน
Date 23/10 24- 26/10 27- 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
25/10 28/10
Carbohydrate Target 11.5-14.4
ที่แนะนำ Min 5.8
(g/kg/day) Max 17.3 g/kg/day
Carbohydrate 6.37 7.42 8.40 9.45 8.40 7.42 6.23 8.00 6.30 4.92 1.05
ที่ได้รับ จาก PN
(g/kg/day)
ตารางที่ 5 ปริมาณ Carbohydrate ที่ผู้ป่วยได้รับต่อวันจาก BM
Date 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
ปริมาตร BM 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
(ml)
ปริมาณ 0.98 1.98 3.29 4.61 5.93 7.58 7.82 8.37 9.83 9.93 10.03 10.37 10.23
Carbohydrate
(g/kg/day)
จากการคำนวณพบว่าปริมาณ Carbohydrate มีค่าอยู่ในช่วงที่แนะนำต่อวัน เพียงแต่สองวันสุดท้าย

ที่มีการ Enteral feeding ได้เพิ่มขึ้นจากเดิม จึงมีปริมาณ Carbohydrate ที่ลดน้อยลงตามลำดับ การให้
Carbohydrate ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความเหมาะสมแล้ว
คำนวณหา Glucose infusion rate (GIR)
จาก GIR (mg/kg/min) = [rate (ml/hr) x %dextrose x 0.166]/weight (kg)
60
= [9.5 ml/hr x 7% x 0.166]/1.7 kg

= 6.49 mg/kg/min
ตารางที่ 6 GIR ที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน
Date 23/10 24-25 26/11 27-28 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
/10 /10
GIR ที่ได้รับ (mg/kg/day) 3.12 5.13 5.81 6.49 5.81 5.13 4.31 5.47 4.39 3.42 1.84
โดยแนะนำให้ GIR อยู่ระหว่าง 4 to 6 mg/kg/min ใน Term infants ส่วนใน Preterm infant จะ
แนะนำให้มีค่า GIR อยู่ระหว่าง 6-8 มก./กก./นาที GIR ในผู้ป่วยรายนี้ต่ำกว่าที่ควรได้รับ มีเพียงวันที่ 27-
28/10 เท่านั้น ที่อยู่ในช่ว งที่แนะนำ แต่เนื่องจากในวันที่ 22/11 ผู้ป่ว ยมีภ าวะ Hyperglycemia จึงอาจ
พิจารณาอัตราการให้กลูโคสที่ลดลงได้ รวมถึงตั้งแต่วันที่ 29/10 ผู้ป่วยยังได้รับ BM ทาง Enteral feeding
ร่วมด้วย
4. Protein requirement
การให้โปรตีนใน Parenteral nutrition จะอยู่ในรูปแบบของ Amino acids เพื่อนำไปเสริมสร้าง
โครงสร้างและส่วนประกอบต่างๆของร่างกาย จากแนวทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำของ ESPEN ปี
2018 ได้แนะนำการให้สารอาหารประเภท Amino acid ไว้โดยแนะนำให้ Preterm infant ควรได้รับ Amino
acid อย่างน้อย 1.5 g/kg/day เพื่อให้ถึง Anabolic state และสำหรับวันที่ 2 เป็นต้นไป ควรได้รับ Amino
acid ให้อยู่ในช่วง 2.5-3.5 g/kg/day และควรได้รับสารอาหารอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โปรตีน > 65 kcal/kg/d และ
ได้รับสารอาหารประเภท micronutrient อย่างเพียงพอ
รูปที่ 6 ปริมาณ Amino acid ที่จำเป็นในผู้ป่วยคงที่ (g/kg/d)

นอกจากนี้ ESPEN ปี 2018 ได้แนะนำการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำประเภทโปรตีนแก่เด็กเกิด
ก่อนกำหนดว่าควรมี Cysteine 50-75 mg/kg/day และ Tyrosine อย่างน้อย 18 mg/kg/day รวมถึง
Taurine และ Arginine ถึงแม้ว่าจะไม่มีปริมาณที่แนะนำที่ชัดเจนก็ตาม
61
รูปที่ 7 ปริมาณ Amino acid แต่ละตัวที่จำเป็นในทารก

Protein ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ Aminoven® infant 10% ประกอบด้วย Total amino acid
100 g/L และ Amino acid component ตามตารางที่ 7
ตารางที่ 7 Aminoven® infant 10% composition
Aminoven® infant 10% Component per ml

Cysteine 0.52 mg
Methionine 3.12 mg
Threonine 4.4 mg
Lysine 8.51 mg
Tyrosine 4.2 mg
Taurine 0.4 mg
Arginine 7.5 mg
ตัวอย่างการคำนวณปริมาณ amino acid แต่ละชนิดที่ผู้ป่วยได้รับ 27/10/64
62
Aminoven® ESPEN recommendation Component per ml ปริมาณ Amino acid ที่ได้รับ (mg/kg/day;
infant 10% (mg/kg/day) Weight = 1.7 kg ปริมาตร = 57.62 ml)
Cysteine 50-75 0.52 mg 17.62
Methionine 47 (Met+Cys) 3.12 mg 105.75
Threonine 38 4.4 mg 149.14
Lysine 105 8.51 mg 288.44
Tyrosine 74 4.2 mg 142.36
Taurine - 0.4 mg 13.56
Arginine - 7.5 mg 254.21
ตารางที่ 8 ปริมาณ Protein ที่ผู้ป่วยได้รับต่อวัน
Date 23/10 24-31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
Protein ที่แนะนำ (g/kg/day) 2.5-3.5 g/kg/day
Protein ที่ได้รับ (g/kg/day) 2 3 2.5 2 1.5 0.8
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Amino acid 3 g/kg/day และค่อยๆ ลดลงจนถึง 0.8 g/kg/day แต่เนื่องจาก
ผู้ป่วยรายนี้สามารถให้อาหารทาง Enteral feeding ได้มากขึ้น ปริมาณ Amino acid ที่ได้รับต่อวันจึงมีความ
เหมาะสมแล้ว
ตารางที่ 9 ปริมาณ Amino acid แต่ละชนิดที่ผู้ป่วยได้รับต่อวัน
Aminoven® ESPEN recommendation 23/10 24-31/10 1/11 2/11 3/11 4/11
infant 10% (mg/kg/day)
Cysteine 50-75 10.4 15.6 13 10.4 7.8 4.16
Methionine 47 (Met+Cys) 62.4 93.6 78 62.4 46.8 24.96
Threonine 38 88 132 110 88 66 35.2
Lysine 105 170.2 255.3 212.75 170.2 127.65 68.08
Tyrosine 74 84 126 105 84 63 33.6
Taurine - 8 12 10 8 6 3.2
Arginine - 150 225 187.5 150 112.5 60
จากการคำนวณปริมาณ amino acid แต่ละชนิดที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ พบว่าผู้ป่วยได้รับ Methionine,
Threonine, Lysine, Tyrosine ในปริมาณที่มีความเหมาะสมแม้ในช่วงวันท้ายๆ ของการรักษา ผู้ป่วยจะได้รับ
Amino acid ที่ลดลง แต่เนื่องจากผู้ป่วยสามารถรับโปรตีนทาง Enteral feeding ได้มากขึ้น นอกจากนี้ยัง
พบว่าได้รับ Cysteine ในแต่ละวันน้อยกว่าปริมาณที่แนะนำ (50-75 mg/kg/day) อย่างไรก็ตาม จาก review
ของ Soghier และคณะ ปี 2006 ใน Cochrane review พบว่าการให้ cysteine supplementation ไม่มีผล
ต่อการเจริญเติบโตของทารกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
63
นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับ Breast milk ทาง Enteral feeding ร่วมด้วย โดย BM มีปริมาณ Protein
1.3 g/100mL
ตารางที่ 10 ปริมาณ Protein ที่ผู้ป่วยได้รับต่อวันจาก BM
Date 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
ปริมาตร 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
BM (ml)
ปริมาณ 0.18 0.36 0.61 0.85 1.10 1.41 1.45 1.55 1.83 1.84 1.86 1.93 1.90
Protein
(g/kg/day)
ตัวอย่างการคำนวณ NPC:N (27/10/64)
จาก NPC = (Total calories – Calories จาก Protein)/amino acid (g) x 6.25
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Total calories = 109.2 kcal/day
Protein = 3 g/kg/day = 5.1 g/day
Calories จาก Protein = 20.4 kcal
ฉะนั้น NPC = ((109.2-20.4)/5.1) x6.25 = 108.82:1 โดยสัดส่วน NPC:C ที่เหมาะสมคือ 150-
200:1 ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับอาหารที่มีสัดส่วน NPC:N ไม่เกินกว่าช่วงที่แนะนำ
5. Lipid requirement
จากคำแนะนำของ ESPEN ปี 2018 ได้แนะนำให้ผู้ป่วยเด็กควรได้รับ Intravenous lipid emulsion
(ILE) เป็ น ส่ ว นสำคั ญ ใน parenteral nutrition ทั ้ ง ใช้ เ ป็ น หลั ก หรื อ ใช้ เ สริ ม กั บ enteral feeding ซึ ่ ง ใน
Preterm infant แนะนำให้ได้lipid ทันทีหลังคลอดและไม่ควรให้เกิน 2 วันหลังคลอดหรือในกรณีที่จำเป็นต้อง
หยุดการให้อาหารทางปาก แนะนำให้ได้ ILE ขณะที่เริ่มให้ PN โดยให้ในขนาดไม่เกิด 4 g/kg/day และเพื่อ
ป้องกันการเกิด Essential fatty acids (EFA) deficiency ควรได้รับ Linoleic acid (LA) อย่างน้อย 0.25
g/kg/day
ตัวอย่างการคำนวณ ILE ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับในวันที่ 27/10/64
ปริมาณ lipid ที่ควรได้รับไม่เกิน 4 g/kg/day = 4x1.7 = 6.8 g/day
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Vitalipid 10%N infant 4 ml/kg และ 20% SMOFlipid 2 g/kg
- Vitalipid 10%N infant ประกอบไปด้วย Lipid 10 g/100 mL (0.1 g/ml)
ผู้ป่วยได้รับ Vitalipid 10%N infant 4 ml/kg คิดเป็น 4x1.7 = 6.8 ml/day = 0.68 g/day
- 20% SMOFlipid ประกอบไปด้วย Lipid 20 g/100 mL (0.2 g/ml)
ผู้ป่วยได้รับ 20% SMOFlipid 2 g/kg คิดเป็น 2x1.7 = 3.4 g/day
64
ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้ได้รับปริมาณ lipid ทั้งหมด = 0.68 + 3.4= 4.08 g/day = 2.4 g/kg/day ซึ่งไม่
เกินคำแนะนำของ ESPEN ปริมาณ lipid ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้จึงมีความเหมาะสมแล้ว
นอกจากนีค้ วรได้รับ linoleic acid (LA) อย่างน้อย 0.25 g/kg/day = 0.425 g/d
- Vitalipid 10%N infant ประกอบไปด้วย Soybean oil 100 mg/ml โดยจากการศึกษาของ
Fell และคณะ พบว่า Soybean oil ประกอบได้ด้วย LA 50%
ผู้ป่วยได้รับ Vitalipid 10%N infant 6.8 ml/day ประกอบด้วย Soybean 680 mg
จึงเท่ากับได้รับ LA 340 mg/day
- 20% SMOFlipid ประกอบไปด้วย LA เฉลี่ยอยู่ที่ 35 mg/mL (range 28 to 50 mg/mL)
ผู้ป่วยได้รับ 20% SMOFlipid 17 ml เท่ากับ LA 595 mg/day
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับปริมาณ linoleic acid ทั้งหมด = 340 + 595 = 935 mg/day = 0.94 g/day =
0.55 g/kg/day ซึ่งเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติที่แนะนำให้ได้รับ LA อย่างน้อย 0.25 g/kg/day
ตารางที่ 11 ปริมาณ Lipid และLinoleic acid ที่ ESPGHAN guideline, 2018 แนะนำเปรียบเทียบกับข้อมูล
ของผู้ป่วย
Date 23/10 24/10-1/11 2-3/11 4/11
ILE ที่แนะนำ (g/kg/day) < 4 g/kg/day
ILEที่ได้รับ (g/kg/day) 1.4 2.4 1.9 1.4
LA ที่แนะนำ (g/kg/day) > 0.25 g/kg/day
LA ที่ได้รับ(g/kg/day) 0.38 0.55 0.48 0.38
จากตารางที่ 11 เปรียบเทียบกับปริมาณ ILE และ LA ที่ guideline แนะนำพบว่าการให้ ILE และ LA
เป็นไปตามค่าที่ guideline แนะนำในทุกๆ วัน การให้ Lipid ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความเหมาะสมแล้ว
นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับ Breast milk ทาง Enteral feeding ร่วมด้วย โดย BM มีปริมาณ Lipid 3.6
g/100mL
ตารางที่ 12 ปริมาณ Lipid ที่ผู้ป่วยได้รับต่อวันจาก BM
Date 29/1 30/1 31/1 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/1
0 0 0 1
ปริมาตร 24 48 80 112 144 184 224 244 288 288 288 288 288
BM (ml)
ปริมาณ 0.45 1.01 1.69 2.37 3.05 3.90 4.02 4.31 5.06 5.11 5.16 5.33 5.26
Lipid
(g/kg/day)
65
6. Vitamin requirement
จากคำแนะนำของ ESPEN ปี 2018 ในเด็กทารกที่ได้รับ PN ควรได้รับ Parenteral vitamins ร่วม
ด้วย โดยควรให้วิตามินทุกวัน ยกเว้น vitamin K สามารถให้เป็นรายสัปดาห์ได้ หากเป็นวิตามินที่สามารถ
ละลายในน้ำและไขมัน ควรเพิ่มใน lipid emulsion เพื่อเพิ่มความคงตัวของ vitamin สำหรับขนาดที่แนะนำ
และการบริหารยังไม่ มีข้อสรุปที่แน่ชัด แต่อย่างไรก็ตามขนาดที่ แนะนำในแนวทางปฏิบัตินี้ ขึ้นกับ expert
opinion เป็นหลัก
รูปที่ 8 แสดงขนาดวิตามินที่แนะนำในเด็ก
ตัวอย่างการคำนวณ Vitamin ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับในวันที่ 27/10/64
วิตามินที่ละลายในไขมัน
ปริมาณวิตามินที่ละลายในไขมันที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับจาก TPN คือ จาก Vitalipid 10% N infant
4 ml/kg/day หรือ 6.8 ml/day
Vitalipid 10 % N infant 1ml มีปริมาณวิตามิน A 69 mcg
ผู้ป่วยได้รับ 6.8 ml มีปริมาณวิตามิน A 469.2 mcg/day = 276 mcg/kg/day
ซึ่งอยู่ในช่วง 227-455 mcg/kg/day ตามที่ guideline แนะนำจึงถือว่ามีความเหมาะสม โดยวิตามิน
อื่นๆ ที่ละลายยในไขมัน ได้แก่ วิตามิน D,E, และ K ใช้วิธีการคำนวณแบบเดียวกันได้ดัง ตารางที่ 13
ตารางที่ 13 ปริมาณวิตามินที่ละลายในไขมันที่ผู้ป่วยได้รับ
Vitamin ESPEN recommendation Vitalipid10% N infant ปริมาณที่ผู้ป่วยได้รับ
content per ml (mcg/kg/day)
Vit A 227-455 mcg/kg/day 69 mcg (230 IU) 276 mcg/kg/day
Vit D 80-400 IU/kg/day 1.0 mcg (40 IU) 160 IU
(1 mcg = 40 IU)
Vit E 2.8-3.5 mg/kg/day 0.64 mg (0.7 IU) 2.56 mg/kg/day
66
Vit K 10 mcg 20 mcg 80 mcg

ผู้ป่วยได้รับปริมาณ Vitamin A และ D ในขนาดที่เหมาะสมตามแนวทางที่ ESPEN guidelineแนะนำ
ไว้ ส่วน Vitamin E ได้รับต่ำกว่าที่ guideline แนะนำไว้เล็กน้อย ส่วน Vitamin K ได้รับปริมาณ 80 mcg ซึ่ง
สูงกว่าที่แนวทางปฏิบัติ แนะนำไว้คือ 10 mcg/kg/day แต่เนื่องจาก Multivitamin preparations ในปัจจุบัน
มี Vitamin K ปริมาณมาก ซึ่งมีแนวโน้มทำให้ได้ Vitamin K มากถึง 100 mcg/kg/day จากการศึกษาพบว่า
ยังไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางคลินิกรายงานในการให้ขนาดดังกล่าว ดังนั้น จึงสามารถให้ได้ในผู้ป่วยรายนี้
สำหรับ vitamin E ผู้ป่วยได้รับในขนาด 2.56 mg/kg/d ซึ่งต่ำกว่าขนาดที่แรวทางปฏิบัติแนะนำ แต่อย่างไรก็
ตาม เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ได้รับ SMOF lipid ซึ่งมีส่วนประกอบของ alpha-tocopherol ร่วมด้วย ซึ่ง SMOF
lipid ประกอบไปด้ว ย alpha-tocopherol 200 mg/L ซึ่งผู้ป่ว ยได้รับในปริมาตร 17 ml ทำให้มี alpha-
tocopherol เท่ากับ 3.4 mg หรือ 2 mg/kg/day รวมทั้งสิ้นผู้ป่วยรายนี้ได้รับปริมาณ Vitamin E เท่ากับ
4.56 mg/kg/day ซึ่งมีค่าสูงกว่าที่แนวทางเวชปฏิบัติแนะนำ อย่างไรก็ตามการให้ Vitamin E ในขนาดสูง (ไม่
เกิน 11 mg/day) นั้นมีความปลอดภัย สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับการทำงานของตับและ
มี Vitamin E status ที่ดีกว่าในทารกและเด็กที่ได้รับ PN
วิตามินที่ละลายในน้ำ
ปริมาณวิตามินที่ละลายในน้ำที่ ESPEN Guideline ปี 2018 แนะนำเปรียบเทียบกับข้อมูลของผู้ป่วย
ได้รับ ได้แก่ Vitamin C, Thiamine, Riboflavin, Pyridoxine, Niacin, Vitamin B12, Pantothenic acid,
Biotin, Folic acid ได้จาก Soluvit-N 1 ml/kg โดยใน 1 ml ประกอบด้วย
Vitamin C 10 mg
Thiamine (vitamin B1) 0.31 mg
Riboflavin (vitamin B2) 0.36 mg
Pyridoxine (vitamin B6) 0.4 mg
Niacin (vitamin B3) 4.0 mg
Vitamin B12 0.5 mcg
Pantothenic acid 1.5 mg
Biotin 6.0 mcg
Folic acid (vitamin B9) 40 mcg
การคำนวณวิตามินที่ละลายในน้ำสามารถคำนวณได้โดยวิธีเช่นเดียวกันกับวิตามินที่ละลายในไขมัน
โดยปริมาณวิตามินที่ละลายในน้ำที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ คือ Soluvit-N 1 ml/kg/day หรือ 1.7 ml/day
ตารางที่ 14 ปริมาณวิตามินที่ละลายในน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ
Vitamin ESPEN recommendation Soluvit-N ปริมาณที่ผู้ป่วยได้รับ
1 ml ประกอบด้วย
67
Vitamin C 15-25 mg/kg/day 10 mg 10 mcg/kg/day
Thiamine (B1) 0.35-0.50 mg/kg/day 0.31 mg 0.31 mg/kg/day

Riboflavin (B2) 0.15-0.2 mg/kg/day 0.36 mg 0.36 mg/kg/day
Niacin (B3) 4-6.8 mg/kg/day 4.0 mg 4.0 mg/kg/day
Pyridoxine (B6) 0.15-0.2 mg/kg/day 0.4 mg 0.4 mg/kg/day
Cyanocobalamin (B12) 0.3 mcg/kg/day 0.5 mcg 0.5 mcg/kg/day
Pantothenic acid 2.5 mg/kg/day 1.5 mg 1.5 mg/kg/day
Biotin 5-8 mcg/kg/day 6.0 mcg 6 mcg/kg/day
Folic acid 56 mcg/kg/day 40 mcg 40 mcg/kg/day
จากการประเมินพบว่าผู้ป่วยรายนี้ได้รับปริมาณ Niacin และ Biotin อยู่ในช่วงตามที่แนวทางปฏิบัติ
แนะนำและสำหรับ Vitamin C, Thiamine, Pantothenic acid, และ Folic acid พบว่ามีค่าต่ำกว่าช่วงตามที่
แนวทางปฏิบัติแนะนำเล็กน้อย
- Vitamin C เป็น cofactor ของ enzyme หลายชนิด และเป็น Strong antioxidant แต่อย่างไร
ก็ตาม การได้รับ Vitamin C น้อยกว่าปริมาณที่แนะนำไม่ได้มีประโยชน์หรือโทษที่ มีนัยสำคัญ ใน
28 วันแรกของชีวิตของ Preterm infant โดยสามารถติดตามการขาดVitamin C โดยอาจส่งผล
ให้ผนังหลอดเลือดฝอยเปราะและแตกง่าย มีเลือดซึมออกตามไรฟัน เหงือกจะบวมแดง แผลหาย
ช้า กล้ามเนื้อขาไม่มีแรงได้
- Thiamine มีผลเกี่ยวกับ Carbohydrate และ Lipid metabolism การขาด Thiamine จะทำ
ให้เกิด Beriberi หรือกลุ่มอาการที่เกี่ยวกับระบบประสาทและหลอดเลือดหัวใจผิดปกติได้ และ
ก า ร ข า ด Thiamine ใ น เ ด็ ก อ า จ ท ำ ใ ห ้ เ ก ิ ด Severe lactic acidosis, Wernicke’s
encephalopathy ได้ สำหรั บ ในเด็ ก คลอดก่ อ นกำหนด อาจพิ จ ารณาให้ ข นาด 200-350
mcg/kg/day ได้ แต่อย่างไรก็ตามคำแนะนำดังกล่าวยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติมต่อไป
- Pantothenic acid ความต้องการในเด็กทารกและเด็กยังไม่แน่ชัด เนื่องจากยังขาดหลักฐานทาง
วิทยาศาสตร์มาสนับสนุนการให้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ โดย pantothenic acid มีความ
จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์ coenzyme และfatty acid metabolism
- Folic acid มีค่าต่ำกว่าช่วงตามที่แนวทางปฏิบัติได้แนะนำไว้ โดย Folic acid เป็น cofactor ใน
หลายกระบวนการ ซึ่งในเด็กคลอดก่อนกำหนดจะมีระดับของ Folic acid ในเลือดต่ำใน 2-3
เดือนแรก จึงมีความต้องการ Folic acid เยอะในช่วงแรก โดยการขาด Folic acid สามารถทำให้
เกิด Megaloblastic anemia ได้ในแนวทางปฏิบัติจึงแนะนำให้การแบบ Routine supplement
68
ในเด็กคลอดก่อนกำหนด โดยให้ Folic acid 56 mcg/kg/day และอาจพิจารณาให้ในช่วง 35-

100 mcg/kg/day เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด สำหรับผู้ป่วยรายนี้จึงเหมาะสมแล้ว
สำหรับ Riboflavin Pyridoxine และ Vitamin B12 มีค่าสูงกว่าที่แนวทางปฏิบัติได้กำหนดไว้
- Riboflavin มี ก ารศึ ก ษาว่ า มี ก ารให้ ใ นขนาด 0.624 mg/kg/day ในเด็ ก คลอดก่ อ นกำหนด
สามารถ tolerate ได้ดังนั้นการให้ในขนาดที่สูงจึงสามารถให้ได้
- Pyridoxine ในขนาดที่สูงเกินไปสามารถทำให้เกิด Painful neuropathy และ Skin lesion จาก
การที่ Axon ของ Sensory nerve fiber ถูกทำลาย โดยแนวทางปฏิบัติได้แนะนำให้ไม่เกิน 1 .0
mg/kg/day ในเด็กทารก เพราะอาจทำให้เกิดพิษได้ แต่ในเด็กทารกคลอดก่อนกำหนดสามารถ
ทนได้มากกว่า แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลที่มากเพียงพอถึงปริมาณสูงสุดที่ควรได้รับ จึงอาจ
พิจารณาให้ในขนาดเดิมต่อ
- ถึงแม้ผู้ป่วยจะได้วิตามินบี 12 ในปริมาณที่มากเกินความต้องการที่แนวทางปฏิบัติแนะนำ แต่ยัง
ไม่เกินขนาดสูงสุดที่ควรได้รับต่อวัน
นอกจากนี ้ ผ ู ้ ป ่ ว ยยั ง ได้ ร ั บ Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 ml OD เพื ่ อ ป้ อ งกั น การเกิ ด
Vitamin deficiency ร่วมด้วยในขนาด 0.7 ml ซึ่งในเด็กทารกควรได้รับ Multivitamin drop 0.5 ml/day
or as require โดยใน 1 ml ประกอบด้วย Vit A 2,000 IU, vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 1.8 mg, vit
B12 5 mcg, vit C 40 mg, vit D3 400 IU, nicotinamide 15 mg, dexpanthenol 3.5 mg โดยหากคำนวณ
เป็นปริมาณ Vitamin ตามน้ำหนักแล้วมีความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้
7. Trace element requirement
จากคำแนะนำของ ESPEN ปี 2018 ได้แนะนำการได้รับ Trace elementใน Preterm infant ไว้
ดังรูปที่ 9
รูปที่ 9 ขนาด Trace element requirement ที่แนะนำในเด็ก

ตัวอย่างการคำนวณ Trace elements ที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับในวันที่27/10/64
- คำนวณหาปริมาณ Zinc จาก PeditraceTM
ตารางที่ 15 ส่วนประกอบของ PeditraceTM

69
PeditraceTM 1 ml
Zinc chloride 521 ug Zn 250 ug
Copper chloride 53.7 ug Cu 20 ug
Manganese chloride 3.60 ug Mn 1 ug
Sodium selenite anhydrous 4.38 ug Se 2 ug
Sodium fluoride 126 ug F 57 ug
Potassium iodine 1.31 ug I 1 ug
ผู้ป่วยได้รับ PeditraceTM 1.7 ml คิดเป็น Zinc 425 ug
- คำนวณหาปริมาณ Zinc จาก Zinc sulfate
Zinc sulfate มีปริมาณ Zinc 100 ug/ml
ดังนั้น ผู้ป่วยได้รับ Zinc sulfate 200 ug/kg คิดเป็น Zinc 340 ug (3.4 ml)
รวมผู้ป ่ว ยได้ร ับ Zinc ทั้งหมด 425+340 ug = 760 ug หรือ 447.06 ug/kg/day ซึ่งอยู่ในช่ว งที่
แนะนำ จึงมีความเหมาะสม (400-500 ug/kg/day) สำหรับการคำนวณ Trace element อื่นในแต่ล ะวัน
สามารถคำนวณได้โดยวิธีเช่นเดียวกัน ได้ค่าดังตารางที่ 16
ตารางที่ 16 ปริมาณ Trace element ที่ผู้ป่วยได้รับในวันที่ 27/10/64-4/11/64
Trace element ESPEN recommendation Max dose ปริมาณที่ผู้ป่วยได้รับ
Iron 200-250 ug/kg/day 5 mg/day -
Zinc 400-500 ug/kg/day 5 mg/day 447.06
Copper 40 ug/kg/day 0.5 mg/day 20
Iodine 1-10ug/kg/day - 1
Selenium 7ug/kg/day 100 ug/day 2
Manganese ≤ 1ug/kg/day 50 ug/day 1
Molybdenum 1ug/kg/day 5 ug/day -
Fluorine 1.5-60 ug/kg/day 5 ug/day 57
จากการประเมิน พบว่าผู้ป ่วยรายนี้ได้รับปริมาณ Zinc, Iodine, Manganese และ Fluorine อยู่
ในช่วงตามที่แนวทางปฏิบัติได้แนะนำ แต่ Copper, Selenium พบว่าได้รับปริมาณต่ำกว่าที่แนะนำส่วน Iron
และ Molybdenum นั้นไม่มีการได้รับจาก TPN
- การขาด Copper จะสัมพัน ธ์กับการเกิด pancytopenia และ osteoporosis โดยพบในเด็ก
(children) ที่ได้ร ับ สารอาหารทางหลอดเลื อดดำเป็นระยะเวลานาน ผู้ป่ว ยรายนี้จึงอาจไม่
จำเป็นต้องได้รับปริมาณ Copper เพิ่ม เนื่องจากไม่ได้ให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำเป็นระยะ
เวลานาน รวมถึงผู้ป่วยมีการได้รับสารอาหารทาง enteral feeding ร่วมด้วยในวันท้าย ๆ
70
- การขาด Selenium เป็ น เวลานานเมื ่ อ ให้ ส ารอาหารทางหลอดเลื อ ดดำสามารถทำให้ เ กิ ด

Erythrocyte macrocytosis, depigmentation, muscle weakness ในเด็ ก ได้ น อกจากนี ้ ใ น
เด็กคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงสูงในการเกิด Bronchopulmonary dysplasia, retinopathy
of prematurity และ white matter disease แต่อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถเพิ่มขนาดการใช้
เฉพาะ Selenium ได้เนื่องจาก Peditrace เป็นผลิตภัณฑ์ที่มี Trace element รวม จึงควร
ติดตามการเกิด Complications ในการได้รับ Selenium ที่ไม่เพียงพอ
สำหรับ Iron พบว่าในผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับจาก TPN เนื่องจาก ไม่จำเป็นต้องให้ Iron ในการได้รับ
สารอาหารทางหลอดเลือดดำในระยะสั้น (น้อยกว่า 3 weeks) เช่นเดียวกับ Molybdenum
นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้ร ับ Breast milk ทาง Enteral feeding ร่วมด้วย โดย BM 1 ml มีปริมาณ
Iron 0.76 ug
ตารางที่ 17 ปริมาณ Trace elements ที่ผู้ป่วยได้รับแต่ละวันจาก BM
Date 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6-10/11
ปริมาตร BM (ml) 24 48 80 112 144 184 224 264 288
ปริมาณ Iron 10.7 21.46 35.7 50.07 64.38 82.26 94.58 98.35 107.82
(ug/kg/day)
ผู้ป่วยรายนี้ยังได้รับ Iron เป็นยากลับบ้าน (Fer-In-Sol 15mg/0.6ml) 0.2 ml OD pc โดยใช้เพื่อ
ป้ อ งกั น การเกิ ด Iron deficiency โดยคิ ด เป็ น Iron เท่ า กั บ 5 mg/day โดย Nutrition Committee,
Canadian Pediatric Society แนะนำให้ ใ ห้ Enteral supplementation ในทารกคลอดก่ อ นกำหนดที ่ มี
น้ำหนักตัวแรกคลอดมากกว่า 1000 g ในขนาด 2.0–3.0 mg/kg/d (ผู้ป่วยรายนี้ 3.4 - 5.1 mg/d) เป็นเวลา
6-12 เดือน การให้ Iron supplement ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความเหมาะสมแล้ว
Plan
Goals of treatment
- Short term goals: ทารกได้รับสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการ มีการเจริญเติบโต
เหมาะสม ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
- Long term goals: ทารกมี ก ารเจริ ญ เติ บ โตดี เหมาะสมตามเกณฑ์ ลดอั ต ราการตาย
ป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อน
Home medications
Multivitamin drop (15 ml) oral 0.7 ml OD
Fer-in-sol (15 mg/0.6 ml, 15 ml) oral 0.2 ml OD
Monitoring
71
Efficacy monitoring:
ตรวจติดตามการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก
- ชั่งน้ำหนักของทารกทุกวัน โดยควรเพิ่มขึ้น 17-20 g/kg/day
- วัดความยาวของลำตัวทุกสัปดาห์ ควรเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 0.8-1.1 cm/week
- วัดเส้นรอบศีรษะและเส้นรอบอกทุกสัปดาห์ ควรเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 2 cm/month
Safety monitoring:
Multivitamin drop: Constipation, diarrhea, upset stomach
Fer-in-sol: Constipation, diarrhea, stomach cramps, upset stomach
References
Wiriyatharakij T. สารอาหารทางหลอดเลือดดำสำหรับทารกเกิดก่อนกำหนด. TJHP [Internet].
2021May25 [cited 2021Jul.23];31(1):61-2. Available from: https://he02.tcithaijo.org/
index.php/TJHP/article/view/24944
Jochum, F., Moltu, S., Senterre, T., Nomayo, A., Goulet, O., & Iacobelli, S. et al. (2018).
ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and
electrolytes. Clinical Nutrition, 37(6), 2344-2353.
Mihatsch, W., Fewtrell, M., Goulet, O., Molgaard, C., Picaud, J., & Senterre, T. et al.
(2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition:
Calcium, phosphorus and magnesium. Clinical Nutrition, 37(6), 2360-2365.
Mesotten, D., Joosten, K., van Kempen, A., Verbruggen, S., Braegger, C., & Bronsky, J. et
al. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition:
Carbohydrates. Clinical Nutrition, 37(6), 2337-2343.
Van Goudoever J, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M, Braegger C, Bronsky J et
al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino
acids. Clinical Nutrition. 2018;37(6):2315-2323.
Lapillonne, A., Fidler Mis, N., Goulet, O., van den Akker, C., Wu, J., & Koletzko, B. et al.
(2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition:
Lipids. Clinical Nutrition, 37(6), 2324-2336.
Bronsky, J., Campoy, C., Braegger, C., Braegger, C., Bronsky, J., & Cai, W. et al. (2018).
ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Vitamins.
72
Clinical Nutrition, 37(6), 2366-2378. doi: 10.1016/j.clnu.2018.06.951

Domellöf, M., Szitanyi, P., Simchowitz, V., Franz, A., Mimouni, F., & Braegger, C. et al.
(2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron
and trace minerals. Clinical Nutrition, 37(6), 2354-2359. doi: 10.1016/j.clnu.2018.06.94
Rao, R., & Georgieff, M. K. (2009). Iron therapy for preterm infants. Clinics in perinatology, 3
6(1), 27–42. https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.09.013
Soghier LM, Brion LP. Cysteine, cystine or N-acetylcysteine supplementation in parenterally
fed neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:
CD004869. DOI: 10.1002/14651858.CD004869.pub2

TPN Soap Word

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TPN Soap Word

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

นศ.ภ. ธนภรณ์ คุรุจินดามัย รหัสนักศึกษา 593150202-6 ภาคนานาชาติ

Lung: clear, no subcostal retraction

Vital sign (1)

Vital sign (2)

Vital sign (3)

Vital sign (4)

SBP เฉลี่ย DBP เฉลี่ย

Diet NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO, BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM

Chemistry (DTX) Immunology (Serology)

Order for one day

Order for one day

Order for continue

Daily parenteral nutrition formula

Daily parenteral nutrition formula

Daily parenteral nutrition formula

Daily parenteral nutrition formula

Problem list 1: Gastroschisis with DPR dosage too high (Ampicillin)

Objective data (O)

ค่าจากห้องปฏิบัติการ (Laboratory parameters)

Vital sign (2)

Vital sign (3)

Vital sign (4)

Diet NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO, BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM

Chemistry (DTX) Immunology (Serology)

Order for one day

Order for continue

Order for continue

imaging; MRI) ซึ่งถือว่ามีความแม่ นยำสูง โดยสามารถทำการตรวจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ส ัปดาห์ที่ 12 หรือใน

จากกรณีผู้ป่วยรายนี้พบว่าลักษณะอาการอยู่ในกลุ่ม Prenatal โดยดูจากคำวินิจฉัยของแพทย์ ที่ไม่ได้

ที่จะเกิดกับช่องเปิดตามธรรมชาติ (ventral hernia) จึงมักได้รับการผ่าตัดแก้ไขอีกครั้ง เป็นวิธีที่ไม่

เล็กน้อย ที่แสดงถึงสภาพการทำงานของระบบทางเดินอาหารที่ยังไม่ส มบูรณ์ จึงมีการดูแลโดยการให้

4. ติดตามอาการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่น อุณหภูมิกายสูงหรือต่ำจากปกติ ซึม ตัวเย็น รับนมไม่ได้ และ

Pain score 1 3.25 3 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -

Diet NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO NPO, BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM BM

Daily parenteral nutrition formula

NCP : N 150-200:1 88.44 104.69 104.69 112.41

Vitalipid N infant 4 mL/kg (max 10 mL) 4 6.8 ml 4 6.8 ml 4 6.8 ml 4 6.8 ml

3. ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมาก ๆ (Extremely Low Birth Weight Infant) หมายถึง ทารกแรก

Preterm infant 45-55 - 90-120

ตัวอย่างการประเมิน Energy requirement

พลังงานจาก TPN: Carbohydrate

Glucose ที่ใช้ในการเตรียม TPN คือ 50% Glucose in water for injection

พลังงานจาก Breast milk (ได้รับเฉพาะช่วงวันที่ 29/10/64-10/11/64)

ตารางที่ 2 สรุปพลังงานที่ผู้ป่วยได้รับทั้งหมดจาก TPN และ BM ในแต่ละวัน

2. Fluid and electrolyte requirement

- Vitalipid = 6.8 ml/day

คำนวณปริมาณ Cl จาก TPN

- Glycophos (1 ml: PO4 2 mEq หรือ 1 mmol)

รูปที่ 5 ขนาด Parenteral glucose ที่แนะนำใน Preterm infant mg/kg/min (g/kg/day)

ตัวอย่างการคำนวณหาปริมาณ Carbohydrate ใน TPN ที่ผู้ป่วยได้รับในวันที่ 27/10/64

จากการคำนวณพบว่าปริมาณ Carbohydrate มีค่าอยู่ในช่วงที่แนะนำต่อวัน เพียงแต่สองวันสุดท้าย

= [9.5 ml/hr x 7% x 0.166]/1.7 kg

รูปที่ 6 ปริมาณ Amino acid ที่จำเป็นในผู้ป่วยคงที่ (g/kg/d)

รูปที่ 7 ปริมาณ Amino acid แต่ละตัวที่จำเป็นในทารก

Aminoven® infant 10% Component per ml

Vit K 10 mcg 20 mcg 80 mcg

Vitamin C 15-25 mg/kg/day 10 mg 10 mcg/kg/day

Thiamine (B1) 0.35-0.50 mg/kg/day 0.31 mg 0.31 mg/kg/day

ในเด็กคลอดก่อนกำหนด โดยให้ Folic acid 56 mcg/kg/day และอาจพิจารณาให้ในช่วง 35-

รูปที่ 9 ขนาด Trace element requirement ที่แนะนำในเด็ก

ตารางที่ 15 ส่วนประกอบของ PeditraceTM

- การขาด Selenium เป็ น เวลานานเมื ่ อ ให้ ส ารอาหารทางหลอดเลื อ ดดำสามารถทำให้ เ กิ ด