Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 CTUMP

Suy tủy
Tiếp cận theo công thức chẩn đoán:
Suy tủy (1) + nguyên nhân (2) + mức độ (3)
(1):
Dựa vào lâm sàng:
- Khởi phát từ từ với thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng (hoặc rầm rộ, đủ các triệu
chứng)
- Toàn phát
+ Các triệu chứng thiếu máu
+ Xuất huyết với tính chất do giảm tiểu cầu: xuất huyết tự nhiên hoặc va chạm,
dạng chấm, nốt, mảng ở da niêm, tạng, băng ép cầm máu được
+ Nhiễm trùng (đa số là nhiễm trùng hô hấp, viêm da), nhiễm nấm
+ Gan, lách, hạch không to
Dựa vào cận lâm sàng:
- Công thức máu
+ Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, hồng cầu lưới giảm
+ Bạch cầu giảm (giảm số lượng tuyệt đối neutrophil). Tỷ lệ N/L <1
+ Tiểu cầu giảm
- Tủy đồ:
+ Tủy nghèo tế bào, thay bằng mô mỡ, không có tế bào ác tính
+ Tỷ lệ bạch cầu đoạn giảm nặng
- Sinh thiết tủy là tiêu chuẩn vàng: Các khoang sinh máu hoang vu, thường bị mỡ
hóa, rất ít tế bào
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Ít nhất 2 trong 3:
- Hb <10 g/dl
- Neutrophil <1500/mm3
- Tiểu cầu <50k /mm3
Sinh thiết tủy với mật độ tế bào tủy giảm sinh <25%
Chẩn đoán phân biệt dựa theo các triệu chứng lâm sàng (chẩn đoán phân biệt
sơ bộ)
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Bạch cầu cấp
- Các bệnh lý máu ác tính: loạn sản tủy, đa u tủy → làm tủy đồ
Chẩn đoán phân biệt thường nghĩ đến khi có giảm 3 dòng tế bào (chẩn đoán
phân biệt xác định)
Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 CTUMP

- Cường lách: xét nghiệm hồng cầu lưới, hiệu chỉnh theo chỉ số RI:
+ >2 chứng tỏ tủy có đáp ứng → nghĩ nguyên nhân ngoại biên (cường lách)
+ <2 chứng tỏ tủy không đáp ứng → nghĩ nguyên nhân trung ương (tại tủy)
- Bạch cầu cấp (1/3 bạch cầu cấp có giảm tiểu cầu): Làm tủy đồ

(2): Các nguyên nhân: dựa lâm sàng + tiền sử + các xét nghiệm đặc hiệu
- Suy tủy thật sự vô căn
- Suy tủy tiêu hao thứ phát do nhiễm độc; nhiễm virus, vi khuẩn; sau xạ trị; bệnh tự
miễn; nguyên nhân miễn dịch…
- Suy tủy bẩm sinh (suy tủy Fanconi): đầu nhỏ, lác mắt, chậm phát triển trí tuệ.
(3): Chẩn đoán mức độ:
Dựa vào lâm sàng, khi chưa có cận lâm sàng
- Dựa vào tiền sử truyền tiểu cầu nghĩ tiểu cầu <10k, truyền máu nghĩ Hb <7 g/dl
- Dựa vào tiền sử sốt thường xuyên nghĩ bạch cầu hạt giảm thấp
Dựa vào cận lâm sàng:
- Suy tủy nặng: Khi neutrophil <500/µL, tiểu cầu <20k/mm3, hồng cầu lưới
<20k/µL
- Suy tủy rất nặng: giống nặng nhưng neutrophil <200/mm3
- Suy tủy không nặng: Không đủ tiêu chuẩn nặng + có giảm tế bào tủy + 2/3 tiêu
chuẩn:
500µL<neutrophil<1500 µL; 20k/µL < tiểu cầu <100k/µL; Hb <10g/dl
Điều trị suy tủy:
Lựa chọn phương pháp tùy thuộc:
- Mức độ suy tủy
- Tuổi mắc bệnh
- Bệnh lý phối hợp
- Có người cho phù hợp HLA
Theo dõi định kỳ, không can thiệp gì đặc hiệu khi:
- Hb > 9g/dl
- Neutrophil > 1000/µL
- Tiểu cầu >50k/µL
Điều trị đặc hiệu:
- Ức chế miễn dịch:
+ ATG kết hợp corticoid (để giảm phản ứng huyết thanh, dị ứng)
+ Cyclosporin
- Ghép tủy xương
Nguyễn Thế Bảo - Góc học tập YAB41 CTUMP

Điều trị hỗ trợ:

- Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu <10k, nhưng khi có sốt, có nhiễm trùng có thể truyền
khi ở ngưỡng cao hơn
- Truyền máu: duy trì Hb >7g/dl, ngưỡng cao hơn khi có bệnh tim mạch, hô hấp.
Trong bệnh cảnh cấp cứu, bệnh nhân có sốt vẫn truyền máu (cho thêm hạ sốt),
trong bệnh cảnh không cấp cứu thì không khuyến cáo truyền máu. Chỉ định thải sắt
khi ferritin >1000ng/ml
- Hiện không khuyến cáo điều trị kháng sinh dự phòng trong suy tủy, nhưng khi có
sốt cao (>38,5 độ C) có thể dùng kháng sinh liều cao + tĩnh mạch + phổ rộng ban
đầu, sau đó theo kết quả kháng sinh đồ. Cụ thể có thể cho Cepha3,4/carbapanem +
Aminoglycoside/quinolon, nếu không đáp ứng mà nghi ngờ gram dương cho thêm
vancomycin, nghi ngờ nhiễm nấm cho thêm thuốc kháng nấm.
- Ở bệnh nhân chưa đánh giá được sốt là sốt ác tính hay sốt do nhiễm trùng không
nên dùng Corticoid để hạ sốt (sốt ác tính thường sốt dai dẳng từ từ, lưỡi sạch, dấu
nhiễm trùng không có, có đợt bùng phát). Khi sốt ác tính có thể cho NSAID nhưng
nếu tiểu cầu giảm thì cho Corticoid
**Điều trị suy tủy thứ phát: Loại bỏ nguyên nhân, chờ tủy phục hồi (khi không
phục hồi có thể cân nhắc ghép tế bào gốc thuận hợp), điều trị hỗ trợ
**Điều trị suy tủy nguyên phát: Ưu tiên ghép tế bào gốc thuận hợp khi bệnh trẻ
<40 tuổi, khi >40 tuổi ưu tiên điều trị với ATG