GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

I. Đại cương:
- Gây mê nội khí quản là một phương pháp vô cảm bằng cách đặt một ống nội khí quản và
dùng phối hợp thuốc mê đường hô hấp hay tĩnh mạch với thuốc dãn cơ giảm đau để duy
trì độ mê trong suốt cuộc mổ
- Gây mê phối hợp cân bằng qua ống nội khí quản: phối hợp thuốc mê, giảm đau và dãn cơ

Thuốc mê

Giảm đau Dãn cơ

Hình 1. Gây mê phối hợp cân bằng
- Gây mê nội khí quản rất thông dụng, có rất nhiều ưu điểm:
+ Kiểm soát hô hấp hữu hiệu, dễ dàng, có thể thông khí với áp lực dương mà không sợ
vào dạ dày.
+ Không trở ngại cho đường hô hấp dù bệnh nhân nằm ở bất kỳ tư thế nào.
+ Có thể hút rửa những chất tiết dễ dàng.
+ Người gây mê có thể đứng cách xa bệnh nhân mà vẫn có thể kiểm soát được hô hấp.
II. Chỉ định:
- Cuộc mổ cần kiểm soát đường hô hấp tốt: mổ vùng đầu- mặt- cổ, vùng miệng, ngực và
bụng trên.
- Cuộc mổ cần phải hô hấp điều khiển (thở máy): mổ trong lồng ngực, mổ nội soi, mổ ổ
bụng, mổ sọ não,…
- Tư thế mổ bất thường: nằm nghiêng, nằm sấp,…
- Cuộc mổ lớn, kéo dài, cần hồi sức tích cực.
- Mổ cấp cứu: bệnh nhân có dạ dày đầy, tắc ruột.
- Mổ ở trẻ em, bệnh nhân không hợp tác.
- Bệnh nhân (Bn) có chống chỉ định với phương pháp vô cảm khác.
III. Chống chỉ định:
CCĐ tương đối của đặt ống NKQ, gây mê NKQ không có chống chỉ định):
- Túi phồng cung ĐM chủ.
- Viêm thanh quản cấp.
- Lao phổi tiến triển.
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên, ống tiêu hóa.
- Thiếu y cụ, kinh nghiệm.
IV. Đặt nội khí quản
 Ống NKQ đặt đúng:
- Nhìn:
+ Lồng ngực di động theo nhịp thở lúc bóp bóng.
+ Ống NKQ mờ hơi sương lúc thở ra.
- Nghe: 5 vị trí ( 2 đỉnh, 2 đáy, thượng vị).
- Biểu đồ EtCO2 (lượng CO2 cuối thì thở ra, đơn vị mmHg hay %).
- Biểu đồ SpO2: giai đoạn muộn mới thấy rõ vì đã có thể dự trữ oxy trước đó.
 - Xquang ngực xem vạch cản quang (tiêu chuẩn vàng).
- Soi qua ống nội soi.
 Đánh giá đặt NKQ khó: Có 2 bước đánh giá:
- Bước 1: Hỏi tiền sử đặt NKQ:
+ Bn từng phẫu thuật (PT) bằng gây mê chưa? (Nếu Bn không biết gì lúc phẫu thuật
→ từng gây mê)
+ Từng ghi nhận đặt NKQ khó?
+ Từng được can thiệp ngoại khoa do NKQ khó?
+ Từng PT, có sẹo vùng mặt, cổ, đường thở?
- Bước 2: Khám lâm sàng theo quy tắc LEMON:
+ Look (nhìn): . Mặt nhỏ, khẩu cái cao, cằm lẹm. . Răng giả, lưỡi to. . PT thẩm mỹ. .
Bỏng, chấn thương, sẹo vùng mặt, cổ. . Béo phì: BMI ≥ 26kg/m2 hay BMI bình
thường nhưng cân nặng ≥ 90kg.
+ Examination (khám theo quy tắc 3-3-2 (tính theo khoát ngón tay Bn): . 3 khoát ngón
tay (~6cm): độ há miệng. . 3 khoát ngón tay: khoảng cách cằm- giáp. . 2 khoát ngón
tay: khoảng cách giáp- móng. → Nếu nhỏ hơn giới hạn này là tiên lượng đặt NKQ
khó.
+ Mallampati: thế ngồi, đầu trung gian, miệng há lớn, đè lưỡi, nói “A” .
Độ I: thấy được 2 amidan, thành sau họng, lưỡi gà. .
Độ II: thành sau họng, lưỡi gà. .
Độ III: lưỡi gà. .
Độ IV: khẩu cái cứng.
→ Độ III và IV tiên lượng khó đặt NKQ.
+ Obstruction (tắc nghẽn đường thở): . Phù nề hầu họng, abcess. . Máu tụ. . Bướu cổ. .
U hạt dây thanh. . Phù nề nắp thanh môn. . Khó thở lúc ngủ. . Chấn thương vùng cổ,…
+ Neck mobilty (vận động cổ/ di động cột sống cổ): . Ngửa cổ, nâng cằm, xoay trong,
xoay ngoài. . PT Halo: kết hợp cột sống cổ. . Chấn thương cột sống cổ: phải nẹp cổ. .
ĐTĐ → gluconat hóa dây chằng khớp → test “in dấu ngón tay” lên giấy. . Viêm
xương khớp.
 Thông khí mask khó nếu:
KHÔNG THỂ CẦN
- Giữ mask kín: râu nhiều, mất răng, - Dùng airway.
móm. - 2 người giúp thông khí mask.
- Di động lồng ngực theo nhịp hô hấp
- Ghi nhận sóng EtCO2. + SpO2 ≥
90% dù đã dãn cơ
Dự đoán thông khí mask khó: (nếu có ≥ 2/5) + Tuổi ≥ 75 + BMI ≥26kg/m2
+ Râu cằm nhiều
+ Mất răng.
+ Ngáy, ngưng thở lúc ngủ. → Xử trí: dùng airway mũi- họng hoặc miệng- họng.
V. Rút nội khí quản:
- Tri giác tỉnh: GCS = E3-4VTM6 = 9-10T hoặc làm theo y lệnh:
+ Slogan “ thè lưỡi ông ra”.
+ Nâng dầu, nâng chân giữ trong 5s.
+ Nắm chặt tay.
 + Nhả airway.
+ Test mở mắt.
+ Há miệng.
+ Phản xạ hầu, thanh quản: ho, nuốt khi rút.
- Hô hấp: không khó thở, RR bình thường # 12-35 l/p, VT > 6-8 ml/p hoặc > 100ml/ lần thở.
- Dãn cơ hiệu quả: chỉ số TOF ≥ 0,9 (hoặc 90%)
- Tuần hoàn ổn định: mạch, HA ổn. Việc cần làm khi rút NKQ: - Kiểm tra đủ điều kiện rút
chưa?
- Chuẩn bị dụng cụ đặt lại.
- Hút đàm dãi.
- Dự trữ oxy 2-3’.
- Rút NKQ nhẹ nhàng, thì THỞ ra.
- Thở oxy đến lúc thở đều lại.
 Lưu NKQ ở: Bn có diễn tiến bất thường; Khi phải rút vào buổi chiều, tối (do tồn dư dãn cơ,
thiếu nhân lực).
 Vai trò ống NKQ:
- Thông khí: suy hô hấp, hôn mê.
- Hút đàm dãi.
- Sinh thiết qua nội soi.
- Hút sữa đường dẫn khí.
- Nội soi lấy dị vật.
VI. Biến chứng đặt nội khí quản:
 Tức thời:
- Tim mạch: kích thích (lúc đặt hoặc rút) → THA, mạch nhanh/chậm, loạn nhịp, ngưng tim.
- Chấn thương miệng, hầu họng.
- Sưng nề thanh quản → khó thở → suy hô hấp.
- Co thắt thanh khí quản.
- Tổn thương dây thanh.
- Tắc ống do dị vật, xẹp ống, gập góc hay ống quá nhỏ .
- Xẹp phổi do đặt quá sâu vào 1 bên phổi.
- Vào thực quản → suy hô hấp.
- Nhiễm trùng.
 Lâu dài:
- Nuốt đau, nuốt khó.
- Khàn giọng (khỏi sau 5-7 ngày).
- U hạt hay bướu gai dây thanh hay sẹo co rút.
- Chít hẹp dưới thanh môn do sẹo.
VII. Thuốc gây mê nội khí quản thường dùng:
 Trình tự gây mê NKQ thông thường (riêng MLT là Fetanyl tiêm sau khi kẹp rốn bé, và có
thể thay Fetanyl bằng Ketamin 1mg/kg ở giai đoạn tiền mê).
1) Fetanyl 2-3µg/kg (TMC), 2-3’ sau 2) Propofol 2-2.5 mg/kg (TMC), kiểm tra thông khí
mask ổn 3) Rocucronium 0.6 mg/kg (TMC) 90s sau 4)Đặt NKQ
Thuốc mê hơi.
Fetanyl: 2-3 µg/kg (IV)
- Tác dụng (E): giảm đau mạnh # 100 lần morphin; thời gian tiềm phục nhanh #3-5’; huyết
động ổn định.
 - Tác dụng phụ (sE): ức chế hô hấp mạnh hơn ketamin; liều cao gây cứng cơ thành ngực;
gây ngứa mặt và toàn thân.
Propofol: 2-2.5 mg/kg (IV)
- E: thời gian tiềm phục # 30-45s; dùng để khởi mê và duy trì mê; tỉnh mê nhanh #5-10’,
chất lượng tỉnh mê tốt; ít buồn nôn và nôn sau mê; ít tai biến, phản ứng phản vệ (propofol
dạng nhũ tương); giảm chuyển hóa não, giảm lưu lượng máu não và giảm áp lực nội sọ;
dãn cơ tốt nếu truyền liên tục
- sE: đau chỗ tiêm; ức chế tim mạch, giảm HA, giảm cung lượng tim.
Suxamethonium: 1-1.5 mg/kg (IV nhanh)
- E: thời gian tiềm phục 45-60s, thời gian tác dụng 5-7’; dùng cho Bn dạ dày đầy, thai phụ,
cấp cứu, NKQ khó. - sE: “6T”: tăng đau cơ sau mổ; tăng K+ máu; tăng nhãn áp; tăng áp dạ
dày; tăng tỉ lệ sốt cao ác tính – SCAT.
- Chống chỉ định: tiền sử SCAT; tăng K+ máu; Glaucom góc đóng.
Rocuronium: 0.6 mg/kg.
- E: dãn cơ tác dụng trung bình; thời gian tiềm phục ngắn #60-90s, thời gian tác dụng 30-45’
kéo dài hơn nếu suy gan, thận; ổn định tim mạch; không phóng thích histamin ít gây dị
ứng.
Thuốc hóa giải dãn cơ:
Neostigmin: 20-40 µg/kg, kết hợp Atropin 10-20 µg/kg (IV)
- E: hóa giải dãn cơ không khử cực: Rocuronium
- sE: nôn, tiêu chảy do tăng nhu động ruột; giảm HA, rối loạn nhịp; tiết nước bọt, ra mồ hôi
nhiều; co thắt phế quản; vộp bẻ.
Sugammadex: 4mg/kg (IV)
- E: chỉ dùng hóa giải dãn cơ của Rocuronium và Vecuronium.
- sE: buồn nôn, nôn; giảm HA; đau đầu; khô miệng; đau bụng.