Медицински факултет Универзитета у Београду

Катедра за психијатрију
Редовна настава за студенте - вежбе

Клиничка обрада неуротских поремећаја

 Анксиозни поремећаји

непсихотични ментални поремећаји код којих је анксиозност

једини или водећи симптом, с тим да она није проузрокован
органским обољењем мозга или другим психијатријским
поремећајима (М.Латас, 2019)
Међународна класификација болести МКБ-10
Ф40-Ф48 Неуротски, са стресом повезани и соматоформни поремећаји
• Фобични анксиозни поремећаји – агорафобија, социјалне фобије и
специфичне фобије
• Други анксиозни поремећаји – панични поремећај, генерализовани
анксиозни поремећај, мешовити анксиозно-депресивни поремећај
• Опсесивно-компулзивни поремећај
• Реакција на тежак стрес и поремећаји прилагођавања
• Дисоцијативни (конверзивни) поремећаји
• Соматоформни поремећаји
• Други неуротски поремећаји
 Вињета бр.1
Агорафобија са паничним поремећајем –
Ф40.01
 Клиничка слика (1)
• НН стара 35 година, упућена на психијатријски преглед од стране
кардиолога, никада раније психијатријски лечена
• Уназад више месеци има тегобе у виду интензивног страха који се
јавља у одређеним ситуацијама
• Прве тегобе су се јавиле током вожње градским превозом где је
осетила нелагоду, узнемиреност, као да ће се угушити, срце јој је
лупало, морала је да изађе из превоза
 Клиничка слика (2)
• Потом је имала још неколико сличних „напада“ које не повезује
ни са једном одређеном ситуацијом, а касније се јавио страх да
ће се сличне тегобе догодити поново „да ће пасти, онесвестити
се“ или да ће доживети напад панике.
• Опасност“ представљају места на којима може да јој позли, а није
сигурна да ће добити помоћ или брине да ће сви гледати у њу, да
ће настати метеж и да јој опет неће помоћи
• Таква места су у почетку били биоскопи, позоришта, ситуације у
којима би морала да чека у реду, али сада је сваки излазак на
улицу онемогућен
 Клиничка слика (3)
• Сама не излази из куће, не улази у градски
превоз. Једино место на коме се осећа
сигурно је дом
• Уколико са њом иде супруг онда је у реду.
Понесе таблету Бромазепама који је добила
од кардиолога и флашицу са водом уколико
се не буде осећала добро, „да има код себе“
• Због наведеног почела је да избегава све
изласке из куће, напустила је посао, не
функционише
 Анамнеза - специфичности (1)
• Питати од када трају симптоми и како су настали (нагло или
постепено), да ли се нешто значајно догодило у личном искуству,
што је могло да претходи појави тегоба
• У којим ситуацијама се догађају и тражити да их пацијент
детаљно опише (телесне манифестације и психолошке тегобе)
• Колико трају панични нападаи, колико су учестали, када је био
последњи?
• Како разрешава нелагодну ситуацију када се у њој нађе (да ли
успе самостално да се смири, узима одређене лекове, позива
телефоном пријатеље, чланове породице, хитну помоћ?)
 Анамнеза - специфичности (1)
• Да ли предузима одређене радње како би се осигурала (носи лекове,
води некога са собом и сл.)
• Да ли је пацијент развио понашање избегавања (одређених скупова,
јавних места), ако јесте која су то места и због чега их избегава?
• Да ли има идеје да ће му неко наудити (сумануте идеје односа,
персекуције), да ли чује гласове који му говоре да ће му се нешто
догодити ако изађе из куће (аудитивне халуцинације)?
• Да ли сматра да има психичких тегоба и да ли мисли да му је потребно
лечење?
• Да ли је урађена соматска дијагностика? Тиреоидни статус,
кардиолошки преглед?
Дијагноза, коморбидитет и диференцијална дијагноза

• Ф 40.01 Агорафобија са паничним поремећајем

• Коморбидитет - са депресивним поремећајем,опсесивно-
компулзивни поремећај, злоупотреба/зависност од
психоактивних супстанци
• Диференцијална дијагноза
• Панични поремећај
• Депресивни поремећај
 Терапија
• Фармаколошки приступ
• Антидепресиви (SSRI и SNRI)
• Бензодијазепини – дозирање „по потреби“ и „по некад“ неприхватљиво
• Евалуација успешности третмана након 4-6 недеља
• Терапија минимално траје 6 до 12 месеци
• Психотерапијски приступ
• Когнитивно-бихејвиорална терапија
 Вињета бр.2
Посттрауматски стресни поремећај
 Клиничка слика (1)
• Пацијенткиња се јавља на психијатријски преглед први пут у
својој 30. години живота, након порођаја пре 4 месеца
• Током порођаја настале су опстетричке компликације и порођај је
завршен хитним царским резом
• У моменту када јој је саопштено да се порођај компликује и да
постоји могућност да је беба угрожена те да ће урадити хитан
царски рез пацијенткиња је осетила интензиван страх да ће беба
умрети и да ће се њој „нешто лоше десити“ током операције
 Клиничка слика (2)
• Док су је возили ходником ка операционој
сали све време је плакала, молила да јој
помогну, тресла се, „имала најгоре мисли“,
тражила да се телефоном чује са
партнером да се „опросте“
• Након успешно окончаног порођаја
телесно се осећала добро, наредних
неколико дана колико је остала у болници
• По доласку кући постаје нерасположена,
безвољна, обавља основно око бебе уз
помоћ чланова породице, одбија да је доји
Клиничка слика (3)
• Почиње да се повлачи од свих, у току дана јој
се враћају и намећу слике из породилишта,
моменат када је „возе и гурају“ у операциону
салу, ноћу сања сцене из породилишта, буде је
из сна
• Постаје напета, раздражљива, не може да
спава
• Избегава да разговара о порођају са било
киме, избегава да оде на контролни
гинеколошки преглед, избегава сексуалне
односе
 Анамнеза - специфичности (1)
Траума се дефинише као постојање изложености стварној или
претећој смрти, озбиљној повреди, као на пр. директно
доживљавање или сведочење трауматском догађају или сазнање
да се десило неком блиском
• Питати када се десила траума, да је опише, околности у којима се
догодила, замолити пацијента да опише како се тада осећао, да
ли се сећа о чему је размишљао, колико је дуго трајала, како се
завршила – какав је исход
• Када је почео да примећује да има психичке тегобе? Колико су
учестале, како се манифестују?
 Анамнеза - специфичности (1)
• Питати циљано за

• Симптоме наметања (flashback искуства, ноћне море)

• Симптоме избегавања (избегавање сећања и ситуација које подсећају на
трауматски догађај)
• Симтоме повишене раздражљивости (поремећаји сна, концентрације,
претерана будност, опрез и сл.)
Дијагноза, коморбидитет и диференцијална дијагноза

• Ф43.1 Посттрауматски стресни поремећај

• Коморбидитет са депресивним поремећајем,

злоупотребом/зависношћу од психоактивних супстанци,
психотичним епизодама
• Диференцијална дијагноза: акутна реакција на стрес, повреде
главе, интоксикација/апстиненцијални синдром, гранични
поремећај личности, секундарна рента (пензија)
• Може настати трајни поремећај личности након доживљене
катастрофе, Ф62.0
 Терапија
• Психосоцијалне интервенције – супорт, психоедукација, технике
релаксације
• Третман првог избора: психотерапија – когнитивно-бихејвиорална
терапија, десензитизација и репроцесиранје покретима очију
(EMDR)
• Уколико психотерапија није приступачна, није ефикасна, уколико
је изражен коморбидитет или пацијентове су преферецније, онда
се саветује фармакотерапија
 Фармакотерапија
• Фармаколошка терапија
• Антидепресиви (SSRI и SNRI)
• Бензодијазепини – дозирање „по потреби“ и „по некад“ неприхватљиво
• Атипични антипсихотици
• Психостабилизатори
• Бета блокатори (пропранолол)
 Вињета бр.3
Опсесивно-компулзивни поремећај
 Клиничка слика (1)
• НН пацијенткинја стара 27 година, лечила се уназад око 4 године
психијатријски због тегоба у виду радњи које понавља
• Прве тегобе пре 5 година, након раскида емотивне вишегодишње
везе
• Прво је почело у виду проверавања по кући, да ли је затворила
фрижидер, да ли је искључила ринглу на шпорету, када излази из
стана по неколико пута се враћала да провери да ли је закључано
 Клиничка слика (2)
• Касније тегобе почињу и ван куће, када хода улицом помисли да
ће се нешто лоше догодити њеној мајци или брати и да ће она то
спречити уколико учини три корака уназад
• Постала је дисфункционална, спора у обављању свакодневних
активности „мој излазак из куће је трајао по пола сата, док све
проверим, па се вратим да поново проверим“
• У последњих годину дана није изашла из куће, време проводи у
стану, и даље има интензиван страх да ће се њеним члановима
породице нешто лоше догодити због тога свакодневно понавља
неке радње (понавља у себи молитве, пере руке)
Клиничка слика (3)
• Коса јој је увек везана у реп јер се
плаши да ће ако је пусти почети да
јој опадају длаке и да ће тако
„загадити“ своју околину
• Уколико би покушала да не обави
одређене радње којима је
„штитила своју породицу“
постајала би изузетно узнемирена
и то није могла да поднесе
 Анамнеза - специфичности (1)
Опсесивно-компулзивни поремећај се карактерише присуством
опсесија и компулзија. Опсесивне мисли су мисли или менталне
слике које се пацијенту намећу против његове воље. Компулзије су
понављајуће радње које особа изводи у одговору на опсесије и
најчешће према „правилима“ које мора ригидно да примени.
• Питати од када трају тегобе, да ли су настале нагло или
постепено, да ли су се мењале током времена. Да ли им је
претходио неки значајан догађај?
• Колико учестало има опсесивне мисли, каквог су садржаја?
 Анамнеза - специфичности (2)
• Да ли је покушавао да не изврши одређене радње, ако јесте како
се осећао у тим ситуацијама
• Да ли је функционалан у свакодневним активностима? Ако није
због чега. Да ли присилне радње одузимају пацијенту време од
уобичајених активности?
• Да ли се некада самоповређивао?
• Да ли мисли да веровања везана за опсесивне идеје нису
истинита (увид)?
• Да ли има тикове?
Дијагноза, коморбидитет и диференцијална дијагноза

• Ф42 Опсесивно компулзивни поремећај

• Коморбидитет – депресивни поремећај, суицидност, социјална

фобија, генерализовани анксиозни поремећај, поремећаји
исхране, ПАС

• Диференцијална дијагноза: генерализовани анксиозни

поремећај, телесни дисморфички поремећај, трихотиломанија,
хипохондрија, схизофренија, други психотични поремећаји,
аутизам, Туретов синдром, депресивни поремећај
 Терапија
• Фармакотерпија
• Антидепресиви
• SSRI – на терапијски одговор се чека дуже бар 6-8 недеља са већим дозама SSRI него
при лечењу депресивног поремећаја
• Кломипрамин почетак са 25мг дневно до максималних 250мг
• Аугментација антипсихотицима (рисперидон), глутаматергицима
(мемантин, ламотригин)
• Психотерапија
• Когнитивно-бихејвиорална психотерапија
 Ургентна стања
• Сва стања пацијента која захтевају хитну, адекватну и неодложну
интервенцију и уколико би она изостала могу наступити
нежељени догађаји психолошки и соматски који у крајњем могу
имати фаталан исход
• У акутна стања спадају акутне психозе са
агитацијом/агресивношћу, дистоније, суицидност,
хомицидалност, апстиненцијални синдроми код престанка
узимања ПАС, интоксикације, неуролептички малигни синдром
• Ова стања захтевају хоспитално збрињавање
 Суицидност
• Панични поремећај уколико је у коморбидитету са депресивним
поремећајем, поремећајима личности или болестима зависности
може представљати ризик за настанак суицидних идеја и намера
• Посттрауматски стресни поремећај посебно уколико је удружен
са дијагнозом поремећаја личности
• Увек пацијента питати уопштено, а потом и директно да ли има
идеје и/или намере да себи науди, да се повреди или убије
 Хоспитализација
• Хоспитална лечења код пацијената са анксиозним поремећајима
су ретка
• Уколико постоји потреба хоспитализације се чешће реализују у
условима дневних боница (парцијалне хоспитализације)
• Хоспитализација се реализује у случајевима значајне опште
дисфункционалности када пацијент није у прилици да подмири
своје основне дневне потребе и уколико има суицидалне и/или
хомиицидалне идеје и намере
 Фармакотерапија-напомене
• Антидепресиви – првенствено лекови SSRI групе
• За ОКП потребне више дневне дозе прописаних медикамената, дуже времена сачекати
терапијски одговор (минимум 6-8 недеља)
• Анксиолитици – бензодијазепини, прегабалин (генерализовани анксиозни поремећај - ГАП,
социјална фобија, ПТСП), буспирон (ГАП)
• Бета адренергички блокатори – ограничена примена за соматске симптоме код социјалне
фобије
• Атипични антипсихотици – као аугментација дејства антидепресива, за агитацију, код
терапорезистентних пацијената
• Психостабилизатори – ограниченог дејства, импулсивност (литијум карбонат, валпроати)
• Евалуација успешности третмана након 4-6 недеља изузев ОКП-а
• Трајање терапије минимум 6-12 месеци
• Постепено укидање медикамената из терапије
 Психотерапија – опште напомене
• Когнитивно бихејвиорална терапија (КБТ) – психотерапија избора
• КБТ – когнитивни модел емоционалних реакција
• Бихејвиорална терапија се базира на теорији учења, промена начина
понашања које је узрочно повезано са настанком или одржавањем
поремећаја води редукцији симптома
• Когнитивна терапија промена начина размишљања које је узрочно
повезано са настанком или одржавањем поремећаја у циљу редукције
симптома
• Краткотрајнија и директивнија у односу на концепт аналитичке
терапије
• Прва линија терапије анксиозних поремећаја по потреби удружена са
фармакотерапијом