Медицински факултет Универзитета у

Београду
Катедра за психијатрију
Редовна настава за студенте - вежбе

МЕНТАЛНИ ПОРЕМЕЋАЈИ ДЕЦЕ И

АДОЛЕСЦЕНАТА
 Психички поремећаји у развојном добу
- детињство
• Психопатолошке манифестације у детињству као последица
успореног развоја или застоја у био-психо-социјалном развоју
• На глобалном нивоу 10-20% деце испољи неки ментални
поремећај; половина њих до навршене 14. године
• Деца са менталним поремећајима се суочавају са бројним
проблемима: стигмом; изолацијом и дискриминацијом;
недовољним приступом здравственој заштити и едукативном
систему; кршењу њихових основних људских права
• Поремећаји психичког развоја према МКБ 10:
– Специфични развојни поремећаји говора и језика
– Специфични развојни поремећаји школских вештина
– Специфични развојни поремећаји моторне функције
– Мешовити специфични развојни поремећаји
– Первазивни развојни поремећаји
 Вињета 1
• Дечак С.В., стар 4 године из 20 дана из Београда
• III дете из III уредене, жељене и планиране мајчине
трудноће
• Живи у кући са родитељима , братом, сестром и бабом и
дедом по оцу
• Не похађа вртић (чува га сада отац који је на боловању а
пре тога га је чувала бака по оцу)
• Први контакт са психијатром пре годину и по дана
 Појава тегоба
• Трудноћа је протекла уредно, порођај у термину природним путем, до
1.5 године уредан психомоторни развој
• Иако је лепо прихватао намирнице и напредовао у телесној тежини са
годину и по дана престаје да једе као до тада, постаје избирљив,
избегава чврту храну
• Родитељи прве промене приметили код дечака око друге
године
– приметили да дечак слабије говори у односу на другу децу
његовог узраста
– не учествује у игри: лепрша ручицама и баца ствари око себе
– слабо показивао интересовање за другу децу
– eмоционално све мање реагује на поруке родитеља
– почео да заборавља речи које је до тада научио
 Развој симптома
• Најпре се јавили у Завод за психофизиолошке поремећаје и
говорну патологију: ЕЕГ налаз,неуролошки, ОРЛ, офталмолошки
и физијатријски налази уредни
• Индикован интезиван аудио лингвистички третман свакодневно
– није било напретка са дечакових 3.5 године
• Самоиницијативно користи само 10 речи, користи их када он
жели, нема комбинацију речи
• „Говори свој језик, неразумљив за друге“ – без функције
успостаљања комуникације
• Своје потребе исказује тако што вуче мајку до онога што жели, и
мајчину руку управља ка томе – нема показни гест
• Ако жели напоље узима своје патике, или доноси мајчине
ципеле и јакну
 Развој симптома, 2
• Повремено следи једноставне налоге
• Контрола сфиктера овладана пре 6 месеци ( по речима мајке догоди се
и даље да се умокри)
• Није укључен у колектив, незаинтересован је за игру са другом децом
• Контакт погледом успоставља краткотрајно
• Воли да загелда играчке, окреће их и посматра, ређа у линије,
повремено загледан и одсутан док то ради
• Не може самостално да се облачи и обува
• Пробирљив је по питању хране
• Не воли да мења пут којим одлази у шетњу са родитељима и ако се
мења рутина постаје агресиван
• Повремено је хиперактиван
 Лична и породична анамнеза
• По рођењу дете добило АС 9, ТМ 2900г., ТД 49цм, имао физиолошку
жутицу
• Дојен до 6. месеца
• Кашице уведене са 6 месеци, храну је добро прихватао и напредовао
добро у добијању у тежини и расту
• Социјални осмех у првих месец дана живота
• Седи са 5 месеци, пузи са 4 месеца, хода са 18 месеци
• Прве речи са 6 месеци, а прве речи у функцији комуникације са 8
месеци
• Са годину дана присутна пуна фацијална експпресија емотивног стања
• Мајка 33 године, доброг општег здравља. Отац 33 године, доброг
општег здравља. Негирају болести од хередитарног значаја
 Диференцијална дијагностика
• Процена развоја и околности одрастања (фактори ризика), анамнеза
• М-ЦХАТ (енгl. М-CHAT, The Modified Checklist for Autism in Toddlers)
• ЦАРС (engl. CARS, Childhood Autism rating Scale)
• АДИ-Р (engl. ADI-R, Autism Diagnostic Interview -Revised; jedino za
slučajeve koji su prošli DAWBA skrining),
• „Vinelland Adaptive Scales“, WISC, WASI (Wechsler Abbreviated Scale of
Intelligence WASI) – когнитивна процена
• ЕЕГ Консултативни ОРЛ преглед
• Радна дијагноза: первазивни развојни поремећај, дечији аутизам
• Диференцијално дијагностичко размишљање:
– Первазивни поремећај развоја, неспецифичан
– Мешовити специфични поремаћај развоја
 Ток третмана
Ране интервенције које се заснивају на учењу за децу са развојним
проблемима и аутизмом:
• Приступи са бихејвиоралним и комуникацијским интервенцијама
• Логопедски третман
• Окупациона терапија
• Интервенције које се заснивају на раду са породицом
• Друге интервенције: сензорна интеграција, музико терапија, др.
• Главни циљ који треба решавати у раној интервенцији: - већи
ангажман детета; - независност; -спонтана функционална
комуникација; - развој когнитивних вештина; - развој социјалних
компетенција; -развоја вештина игре; -генерализација научених
вештина; - проактивни приступ проблематичном понашању
 Теме за размишљање
• Обратити пажњу како дете на специфилан начин
успоставља контакт са околином
• Посматрати дете и у току игре, и са родитељима и
самостално, пратити дете у контексту фазе
психомоторног развоја
• Ране интервенције кључне за постизање
оптималног развоја детета са тешкоћама у развоју
• Најновија истраживања показују да су код већине
деце сa АСП знаци развојних проблема били
присутни пре 3.године. Ипак просечан узраст када
се поставља дг је 5. година
 Адолесценција
• Психопатолошке манифестације у адолесценцији најчешће
су показатељи озбиљне кризе развоја која може довести до
даљег застоја у био-психо-социјалном развоју
• Велики број озбиљних проблема менталног здравља први
пут постаје препознатљив у адолесценцији
• Симптоми као покушај одбране од анксиозности и од
искуства „катастрофалне промене“ (Бион, 1957)
• Један од 5 адолесцената има пролазне проблеме менталног
здравља
• Сваки 10 адолесцент има проблем који га онеспособљава у
образовном, социјалном или емоционалном развоју (Бојанин,
Поповић-Деушић, 2012)
 Вињета 2
• Адолесцент Н. С., 16 година из Крагујевца
• Живи са родитељима и старијом сестром, у истој коћи у
којој живе и бака и тетка по оцу
• Ученик је II године средње школе
• Пише десном руком
• Први контакт са психологом пре годину дана, а први
психијатријски преглед четири месеца раније
 Појава тегоба
• Прве тегобе су настале након селидбе у 6. разреду основне
школе
• Период селидбе су пратиле честе породичне свађе, у једном
моменту отац живeo одвојено од њих
• Мајка наводи да је отац вршио велики притисак на обоје деце
• Сматрао је да га деца не поштују, често би их вређао, и неретко
је био физички агресиван према Н.С.
• За Н.С. је говорио да је “успорен”, форсирао га је да устане ако
седи
• Мајка је сматрала да отац сам треба да затражи стручну помоћ
• Тада је мајка чистећи собу Н.С. наишла на поруку писану трећој
особи у којој говори колико му је тешко пало пресељење и
колико не воли оца
 Развој симптома
• Мајка приметила да се С.Н. више повлачио, постајао је ћутљивији

• Попуштао је у школи, био је стално напет, наводи да му је јако било

тешко да се концентрише

• Мање се дружио него што је то било пре селидбе

• С.Н. наводи да и када би изашао напоље да се дружи са другом децом

“нико није хтео да се дружи са њим”

• Тада је почео да се осећа другачије, да бива несигурнији у себе, са

нижим самопоуздањем, мислио је да ништа не може добро да уради

• Имао је велики страх од одговарања у школи и генерално од школе,

повлачио се од вршњака

• Завршио је основну школу са слабијим успехом у 7. и 8. разреду

 Развој симптома, 2
• По упису у средњу школу има свакодневне главобоље, услед чега је
ишао на медицинска испитивања (прегледи неуролога, МР
ендокранијума). Сви су налази били уредни
• Од поласка у средњу школу С.Н. редовно одлази код психолога
• Сматра да га нико не поштује
• Не допада како његови вршњаци размишљају и како се понашају –
сматра да су превише “слободни”
• Осећа напетост у свакој социјалној прилици: у разговору са девојкама,
са друговима, у већој групи људи
• У тим ситуацијама описује изражено знојење, учестало лупање срца и
зајапуреност
• Има изражену трему и учестало мучнину пред утакмице и пред
одговарање што га ограничава у функционисању
 Преморбидна личност
• Повучен
• Стидљив
• Одмерен
• Слабијих контаката са вршњацима
• Добар ученик, вредан
• Одговоран
 Лична и породична анамнеза
• Каснио у говору, проговорио са мало више од три године, остали
миљокази РПМР уредни

• Безбрижно детињство до поласка у школи

• Одличан ђак до 6. разреда а потом врлодоброг успеха

• Након основне школе хтео да упише гимназију, међутим сматрао је да

неће бити довољно добар за ту своју жељу

• До скоро тренирао фубал, престао услед треме

• Није имао емотивне везе, оскудни вршњачки контакти

• Време проводи углавном код куће, осамњен, гледа филмове, игра игрице

• Мајка 49 година, средње стручне спреме, доброг општег здравља. Отац

52. године, приватник, доброг општег здравља. Старија сестра магистра
економских наука. Негирају болести од хередитарног значаја
 Диференцијална дијагностика
• Уредан соматски и неуролошки налаз (уредан ЕЕГ налаз)
• Уредних хематолошких, биохемијских и ендокриних
параметара
• Радна дијагноза социјалне фобије
• Диференцијално дијагностичко размишљање:
– Синдроми злостављања: физичко и емоционално злостављање
– поремећаји социјалног функционисања са почетком специфилним
за детињство и адолесценцију
– коморбидитет анксиозних поремећаја
– проблеми који се односе на примарну подршку породице
 Ток третмана
• Хоспитално лечење у ДБА у трајању од 2 месеца
– Индивидулани психотерапијски третман у сетингу од три пута
недељно
– “Милиеу” третман ( групна терапија, арт терапија, психоедукативне
групе, животне вештине, асертивни тренинг, библио-, музико- и радна
терапија)
– Системска породична терапија
• Група у адолесценцији као компензација недостатка
породичних односа
• Групна терапија као генератор анксиозности које су евакуисане
и елабориране у индивидуланом раду
• Експресивне терапије (арт, библио итд.) користе креативност
као облик терапије, са предпоставком да се кроз процес
стварања и креативност долази до експлорације и разумевања
сопствених осећања, уверења, мисли, потом прихватања,
опоравка и личног развоја
 6 месеци након третмана
• Редукција напетости, бољи контакт и
каналисање сопствених осећања
• Повратак у школу и побољшање успеха
• Лакше ступање у интерперсоналне односе у
вршњачком миљеу
• Поново се вратио тренирању фудбала
• Складнија динамика са родитељима
 Теме за размишљање
• Последице злостављања и занемаривања у детњству на даљи
психомоторни развој, појаву симптома и сазревање личности

• Важнот рада са последицама раних траума у циљу редукције и

клиничких тегоба, и јачања психолошких капацитета адолесценат

• Лек није увек нужан, снага терапијског односа у мотивацији за

превазилажењем тегоба
• Системска породична терапија у циљу превазилажења
дисхармоничних породичних односа и јачању снага породице

– квалитет односа адолесцента са породицом има важну улогу у

развоју и одржавању симптома
– понашање једног члана система утиче на понашање других
чланова система
 Вињета 3
• Адолесценткиња Т. А., 18 година из Београда
• Живи са мајком и 4 године млађом сестром
• Ученица је IV године гимназије
• Пише десном руком
• Први контакт са психологом пре две године, а први
психијатријски преглед месец дана раније
 Појава тегоба
• Уназад 13 година се суочавала са различитим
стресогеним ситуацијама везаним за породично
функционисање (од развода њених родитеља)
• Присуствовала је мајчиним покушајима суициди пре око
6 година, потом маничним фазама (када јој је
дијагностикован биполарни поремећај)
• Прве тегобе пре две и по године:
– почиње да се повлачи из друштва,
– осећала се несигурније у себе,
– jавља се психологу у дому здравља, где је имала
индивидуалне разговоре услед недовољне уклопљености у
вршњачком миљеу
• У наредних годину дана Т.А. је добро функционисала,
имала завидне резултате у школским перформансама
 Развој симптома
• Уназад 6 месеци појава тегоба, као повод тегобама
наводи сазнање да мама болује од multiple sclerosis
• Примећује да је забринутија, напетија, лоше спава, има
кошмарне снове, плачљива
• Пре око 4 месеца развија прве атаке узнемирња током
дана:
– У школи постала доста узнемирена, плачљива, изашла са
часа до талета, други нису приметили да је била
узнемирена, није имала доживљај губитка контроле, страха
од смрти, нити друге изражене телесне корелате
узнемирења
– У наредна 3 месеца имала је 5-6 сличних епизода
– Напетост смањује интезивним чешањем по целом телу
услед чега има ране по доњим екстремитетима
 Развој симптома, 2
• Уназад месец дана са интезивним тегобама:
– Нарушеног сна: отежаног успављивања, буди се током ноћи,
има кошмарне снове, ујутру по буђењу уморна, ненаспавана
– Током дана дана функционише уз повећан напор, безвољна
услед чега одлаже све активности
– Тегобе израженије увече, ујутру је напетија а увече са
израженим нерасположењем
– Снижене концентрације
– Апетит је снижен, губитак телесне тежине 5кг
– Има страхове за своје здравље, забринута за след ствари у
садашњости и будућности, повремено идеје кривице
– Иако је била одличан ђак током целог школовања сада нема
аспирације за даљи наставак школовања
 Преморбидна личност
• Високо амбициозна
• Скромна, тиха, вредна
• Воли креативне активности (да црта, пише приче,
похађа балет)
• Са нестабилностима у
– Интерперсоналним везама
– Доживљајем себе
– Емоцијама
– Импулсивне реакције и „acting out” понашање
 Лична и породична анамнеза
• Трудноћа и порођај уредан, РПМР уредни
• Безбрижно детињство до поласка у школу, одличан ђак
• Актуелно у емотивној партнерској вези уназад 12 месеци
• Менарха са 12 година, циклуси уредни
• Негира друге болести од значаја. Негира повреде главе и
губитке свести. Негира алергије на храну и лекове. Не пуши, не
конзумира алкохол, ПАС не конзумира
• Мама 46 година, лечи се од биполарног поремећаја и МС-а.
• Отац 48 година, актуелно у II браку уназад 3 године, Т.А. се виђа
са њим четвртком и недељом и имају недовољно близак однос
(криви га за формирање друге породице)
 Диференцијална дијагностика
• Уредан соматски и неуролошки налаз (уредан ЕЕГ налаз)
• Уредних хематолошких, биохемијских и ендокриних
параметара
• Радна дијагноза: депресивна епизода, градус мајор
• Диференцијално дијагностички размишљање:
– поремећаји емоција и понашања са почетком у детњству и
адолесценцији ( разматрање старих дијагноза адолесцентне
кризе, кризе идентитета, граничне организације личности),
– коморбидитет анксиозних поремећаја и поремећаја
прилагођавања
 Ток третмана
• Фармакотерапија: иницијално до 4 недеља
ниске дозе алпразолама (као брзоделујућег
бензодијазепина) уз тх антидепресива (ССРИ)
• Након стабилизације клинички најизраженијих
симптома и припреме укључена у третман у
дневној болници за адолесценте ИМЗ-а:
– групна терапија
– индивидуална терапија
– системска породична терапија (са мајком и
сестром)
 6 месеци након третмана
• Комплијантна и редовна на контролним прегледима и у
ординираној фармакотерапији
• Доброг и стабилног расположења, без израженијих
клиничких тегоба
• Стабилнијег породичног функционисања
• Положила пријемни испит за факултет
• Отежано подноси појачане срединске захтеве
 Теме за размишљање:
• Утицај комплексне породичне динамике и трауматских искустава на
психички развој и формирање личности
• Коинцидирање почетак тегоба са очевим заснивањем друге породцие,
и интезивирање тегоба са појавом неуролошког морбидитета код
мајке – наглашена потреба адаптације уз појачане страхове услед
додатног ускраћивања сигурности у породичном миљеу
• Постојање позитивног хередитета као додатног фактора ризика развоја
клиничке слике и једног од индикатора потребе праћења стања
• Контраверзна тема индиковања лека адолесцентима
– потребна психолошка припрема,
– важно је оптимално дозирати минималну дозу лека која омогућава
редукцију тегоба
• Јачања психолошких капацитета за превазилажење тегоба, рад на
индивидуализацији и интеграцији
 Ургентна стања у адолесценцији –
самоповређивање и суицидалност
• Самоповређивање: директно и индиректно наношење
телесних повреда са и без суициданих намера
• Преваленца на светској популацији 18% (Muehlenkamp et al., Child Adolesc
Psychiatry Ment Health; 2012), док је у адолесцентној популацији на
нивоу Европе и до 39% (Brunner et al., J Child Psychol Psychiatry; 2014)
• Суицидалне идеације и покушаји су учесталости од 4%
до 12% у адолесценцији (Nock et al., JAMA Psychiatry; 2013)
• Посебан значај самоповређивања у адолесцнији је и
његова повезаност са суицидалним иеацијама и
предиспозиција за суицидално понашањем као и смрт
узроковану суицидом касније током живота
 Ургентна стања у адолесценцији –
самоповређивање и суицидалност, 2
• Важно испитати сваког адолесцента за понашање
самоповређивања и суицидалне идеје
• Када адолесцент описује понашање самоповређивања
испитати тачно начине, учесталост и које делове тела
самоповрђује
– чест пример да је самоповређивање дорзалне стране ручја у циљу
редукције напетости
– чест пример засецања воларне стране ручја праћено суицидалним
идејама
• Бизарни начини самоповрђивања могу указивати на
психотичност ( на пр. засецања вулве итд.)
• Свако самоповређивање носи већи суицидални ризик!
• Процена хоспиталног третмана услед суицидалног ризика
Фармаколошке / нефармаколошке
интервенције у адолесценцији
• Лек у адолесценцији контраверзна тема
• Потребна психолошка припрема за увођењу лека
• Постоји повећана осетљивости – могућност
нежељених ефеката и мањак доказа о ефикасности и
безбедности
• Разумети утицај лека у контексту сложених односа
адолесцента са родитељима, околином и самим
собом
• Деветоструко повећање прописивања лекова у
адолесцентној популацији у периоду 1996-2010
Фармаколошке / нефармаколошке
интервенције у адолесценцији, 2
• Показана ефикасност индивидуалне КБТ у
адолесцентном периоду
• Когнитивни развој у адолесценцији даје “прозор” за
интервенцију, нове способности истовремено су и
основа КБТ стратегија
• Групне терапије у адолесценцији (аналитичке,
психодрама, експресивне): у периоду адолесценције
долази до суочавања новим улогама, односима и
друштвеним ситуацијама које захтевају другачије
социјалне вештине
• Група као нови референтни оквир за увежбавање нових
улога