‫ مراكز االستقبال‬- ‫استمارة طلب خدمة‬

Service Request Form – Front Office

: ‫رقم المعاملة‬

‫ المؤمن عليه‬o ‫ المخول‬/ ‫ صاحب العمل‬o ‫ المؤمن عليه‬/‫اسم المنشأة‬

Insured Owner/ Authorized Establishment /Insured Name

C.P.R. NO. ‫الرقم الشخصي‬ Establishment NO ‫رقم المنشأة‬

R 0

TEL NO ‫رقم الهاتف‬ E-MAIL ‫البريد االلكتروني‬

Services / ‫خدمات‬
‫ترجيع تأمين اختياري‬ ‫استرجاع مبلغ فائض‬ ‫تأمين فترة سابقة‬
Return Optional Insurance o Balance redemption o Insuring previous period o

‫تفــاصــيل فـــاتـــورة‬ ‫تـحويــل مبلغ فائض‬ ‫إعادة فتح الموقع اإللكتروني‬

o o o
Invoice Details Balance Transfer Reactivate website
‫تقسيـــط الفـــاتــــورة‬ ‫اسـترجـاع شــيــكات‬ ‫ تصـفيـة منشــأة‬/‫فتح تصفية‬
o o Activate dissolved/ o
Invoice installments Cheques redemption
dissolution establishment
‫تفعيل خدمة إلكترونية (الرجاء توقيع االقرارخلف‬
)‫اإلستمارة‬ ‫استبدال شــيــكات‬ ‫إلغـــاء مخوليـن‬
Activating EService (please sign o o o
Cheques replacement
declaration overleaf) Canceling Authorized
Amendments / ‫التعديالت‬
‫تاريخ استالم النموذج‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫رمز األستبعاد‬
o o o
Form Receiving Date Date of Birth Termination Code
‫رقم المنشاة‬ ‫المؤهل‬ ‫إلغاء األستبعاد‬
o o o
Establishment/CR No Qualification Canceling Termination
‫نوع الجنس‬ ‫الجنسية‬ ‫تاريخ األستبعاد‬
o o o
Sex Nationality Termination Date
‫شطب سجل‬ ‫األجر‬ ‫تاريخ اإلضافة‬
o o o
Record Deletion Salary Registration Date
‫اسم المؤمن عليه‬ ‫الحالة األجتماعية‬ ‫الرقـــم الشخصي‬
o o o
Insured Name Marital Status CPR
‫المهنة‬ ‫ العنوان‬/‫رقم الهاتف‬ ‫البريد اإللكتروني‬
o o o
Occupation Contact No/Address E Mail
‫أخرى‬
o
Others

Required Data /‫البيان المطلوب‬ Current Data / ‫البيان الحالي‬

Labor Claim / ‫شكوى عمالية‬

‫أخرى‬ ‫عدم التأمين‬ ‫عدم األستبعاد من التأمين‬
o o o
Other Non-Insurance Non-terminated from Insurance
Notes: : ‫المالحظات‬
............................................................................................................................……………………………………..………
............................................................................................................................……………………………………..………
............................................................................................................................……………………………………..………
............................................................................................................................……………………………………..………

‫التاريخ‬ ‫توقيع مقدم الطلب‬ ‫أسم مقدم الطلب‬

Date Applicant Signature Applicant Name

FOR SIO USE ONLY ‫إلستخدام الهيئة‬

3 2 ‫ مراكز االستقبال‬1

SIO_CS_REC_FRM_004 ‫عام‬ 4‫ إصدار رقم‬- ‫ المؤمن عليه‬/‫ صاحب عمل‬:‫استمارة طلب خدمة‬
PLEASE READ THE GUIDELINES AT THE BACK OF THE FORM ‫الرجاء قراءة التعليمات خلف اإلستمارة‬