CHƯƠNG

H m ch ngo i biên 4
B tài li u c a Bates cung c p nh ng tư li u giúp nâng cao hi u qu vi c h c và t o
đi u ki n cho vi c hi u rõ chương này:
■ Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 8th edition
■ Bates’ Visual Guide to Physical Examination (Vol. 11: Peripheral Vascular System)
■ thePoint online resources, for students and instructors: http://thepoint.lww.com

Đánh giá c n th n thì r t c n thi t cho vi c phát hi n nh ng b nh c a

đ ng m ch và tĩnh m ch ngo i biên (Hình 12.1). B nh đ ng m ch ngo i
biên (PAD) thư ng đư c đ nh nghĩa là b nh xơ v a đ ng m ch x y ra xa
nơi phân đôi đ ng m ch ch , dù th vài tài li u hư ng d n bao g m c
đ ng m ch ch b ng. PAD nh hư ng kho ng 8 tri u ngư i M , chi m
kho ng 5.8% đ n 12% dân s già hơn 40 tu i, nhưng không bi u hi n
20% đ n 50% nh ng ngư i m c b nh. T l b nh tăng d n theo tu i, tăng
t 7% đ tu i 60-69 lên 23% đ tu i t 80 tr lên. Vi c phát hi n
quan tr ng g p đôi vì PAD v a là d u hi u cho vi c m c b nh và kh năng t
vong do các b nh tim m ch, v a là s báo trư c cho vi c suy gi m ch c năng
c a cơ th . Nguy cơ t vong do nh i máu cơ tim và đ t qu tăng g p 3 l n
ngư i trư ng thành m c PAD. Năm 2013, Qu các trư ng đ i h c M v
tim m ch cùng Hi p h i Tim c a M đã c p nh t hư ng d n v PAD c a h
t năm 2005 t i 2011 nh m giúp thúc đ y c i thi n sàng l c và phòng ch ng.

Ngo i m c
Trung m c

N im c

L p n i mô

Cơ trơn

Hình 4-1. C u trúc gi i ph u đ ng m ch.

509 158
GI I PH U VÀ SINH LÝ THÔNG TIN B SUNG

R i lo n huy t kh i c a h tĩnh m ch ngo i biên chi dư i cũng

thư ng ph bi n, phát hi n kho ng 1% ngư i t 60 tu i tr lên.
Kho ng hai ph n ba b nh nhân b nh hư ng có hi n di n huy t kh i
tĩnh m ch sâu (DVT), thư ng b t g p b nh vi n, m t ph n ba còn l i là
huy t kh i thuyên t c ph i (PE). G n m t ph n tư trư ng h p b PE
thư ng đi kèm v i đ t t . Huy t kh i tĩnh m ch nông cũng gây ra nhi u
nguy cơ - m t ph n ba ngư i m c đư c ch n đoán m c DVT ho c PE.
Thêm vào đó, DVT chi trên hi n nay chi m 10% s ca DVT, ph n ánh
nh ng bi n ch ng do s gia tăng vi c đ t các catheter tĩnh m ch trung
tâm, máy t o nh p tim, máy kh rung tim.

Gi i Ph u và Sinh Lý
Đ NG M CH
Đ ng m ch bao g m 3 l p mô đ ng tâm: ngo i m c, trung m c và n i m c Xơ v a đ ng m ch là m t b nh viêm
(Hình 12-1 và 12-2). Màng chun trong n m gi a n i m c và trung m ch; mãn tính đư c kh i phát b i ch n
màng chun ngoài ngăn trung m c và ngo i m c. thương t i t bào n i mô m ch máu, kích
thích s hình thành các m ng xơ bám và
t n thương m ch máu do tăng huy t áp.

M tc t
ngang

M ng xơ v a đ ng
M tc td c m ch (l p m )

Hình 4-2. Xơ v a đ ng m ch.

M ng xơ v a đ ng m ch b t đ u hình
N im c
thành n i m c, nơi các lipoprotein, đ c
Bao quanh lòng c a t t c các m ch máu là n i m c, m t l p lót đơn
bi t là các lipoprotein t tr ng th p (LDL),
liên t c t o b i t bào n i mô v i nh ng đ c đi m chuy n hoá
ch y qua và các lipoprotein này ti p xúc
đáng chú ý. L p n i mô nguyên v n t ng h p các ch t đi u hòa quá
v i các proteoglycan t l p ch t n n
trình hình thành huy t kh i như prostacyclin, tác nhân ho t hoá plasminogen,
ngo i bào (ECM), x y ra các bi n đ i oxi
và các phân t d ng heparin. Nó s n xu t các phân t ti n huy t kh i
hoá và kích ho t đáp ng viêm t i ch
như y u t von Willebrand và ch t c ch ho t hoá plasminogen. N i m c
làm thu hút các th c bào đơn nhân. Khi
ki m soát dòng ch y c a máu và s ph n ng m ch thông qua: s t ng h p
vào đ n n i m c, các th c bào phát tri n
các ch t co m ch như endothelin và enzyme chuy n hoá angiotensin, các
thành đ i th c bào, tiêu hoá các lipid,
ch t dãn m ch như nitric oxide và prostacyclin. Các t bào n i mô c a
và tr thành nh ng t bào b t r i bi n
n i m c cũng giúp đi u hoà các ph n ng viêm và mi n d ch thông qua
thành các v t m .
các interleukin, phân t k t dính, và các kháng nguyên tương thích mô.

510 159
GI I PH U VÀ SINH LÝ THÔNG TIN B SUNG

S hình thành m ng xơ v a đ ng m ch
m ng xơ v a đ ng m ch ph c t p, có m t s tăng sinh c a các t bào cơ
Các nhà nghiên c u ngày càng nh n m nh
trơn và ECM làm phá v l p n i mô.
vào s ho t hóa c a các m ng bám
M ng xơ v a đ ng m ch ph c t p thư ng mang m t l p v xơ t o b i cơ trơn
là y u t chính d n đ n thi u máu c c
n m ph trên m t lõi ho i t giàu lipid, các t bào m ch và m t lo t các t bào
b và nh i máu, bên c nh vi c làm s
mi n d ch và các phân t kích thích đông máu.
h p lòng m ch.
Các ch t ki m soát viêm thay đ i quá trình s a ch a collagen và hình thành v
xơ đang ngày càng cho th y s liên quan trong vi c làm bong tróc và ăn mòn m ng
v a. Khi các m ng xơ v a b bong tróc và ăn mòn, chúng s phơi bày các y u t
gây huy t kh i ph n lõi c a m ng v a ti p xúc v i các y u t đông máu trong
máu.

Trung m c
Trung m c đư c c u t o t các t bào cơ trơn có kh năng co
dãn giúp đi u hoà huy t áp và lưu lư ng máu. Gi i h n trong và ngoài
bao g m các s i đàn h i, hay s i chun, và đư c g i là lá (màng)
chun trong và ngoài. Các ti u đ ng m ch nh g i là m ch màng huy t
qu n (m ch máu nuôi m ch máu) c p máu cho l p gi a.

Ngo i m c
Ph n ngoài cùng c a đ ng m ch là ngo i m c, là ph n mô liên k t ch a
các s i th n kinh và m ch màng huy t qu n.

Phân nhánh đ ng m ch
Các đ ng m ch c n ph i đáp ng v i nh ng thay đ i c a cung lư ng
tim trong su t kì tâm thu và tâm trương. C u trúc gi i ph u và N u m t đ ng m ch chính b t c, nơi
kích thư c thay đ i ph thu c tu vào kho ng cách c a chúng t i thông n i v i các m ng m ch phân
tim. Đ ng m ch ch và các nhánh tr c ti p c a nó là nh ng đ ng m ch nhánh c a đ ng m ch nh hơn s tăng
l n có tính đàn h i cao, như đ ng m ch c nh chung và các đ ng kích thư c theo th i gian, t o thành
m ch ch u. Các đ ng m ch này phân nhánh thành các đ ng m ch tu n hoàn bàng h , c p máu cho các c u
có kích thư c trung bình như đ ng m ch vành và đ ng m ch th n. trúc n m xa hơn nơi b t c.
L c đàn h i và s co dãn cơ trơn l p trung m c c a các
đ ng m ch kích thư c l n và trung bình t o ra dòng ch y
có m ch đ p c a đ ng m ch. Các đ ng m ch kích thư c trung
bình chia thành các đ ng m ch nh có đư ng kính nh hơn
2 mm và các ti u đ ng m ch nh hơn v i đư ng kính t 20
µm đ n 100 µm (thư ng thu t ng g i là “microns”). Kháng l c đ i v i
dòng máu di n ra ch y u các ti u đ ng m ch. Nh l i r ng kháng
l c này t l ngh ch v i đư ng kính m ch máu, đư c bi t đ n là
đ nh lu t Laplace. T các ti u đ ng m ch, máu ch y vào h th ngcác
mao m ch dày đ c, v i đư ng kính m i mao m ch b ng c a
m t t bào máu, ch t 7 đ n 8 µm. Các mao m ch có lót
n i mô nhưng không có trung m c, t o đi u ki n cho s khu ch tán
nhanh chóng c a oxy và CO 2.

M ch đ ng m ch
M ch có th s th y đư c nơi đ ng m ch n m g n b măt cơ th .

511 160
GI I PH U VÀ SINH LÝ
M ch Tay và Bàn tay
bàn tay, xác đ nh v trí b t
m ch c a các đ ng m ch đư c th
hi n trên hình 12-3:

■ Đ ng m ch cánh tay t i nơi g p

khu u, ngay phía trong gân cơ nh
đ u.

■ Đ ng m ch quay b m t cơ g p Đ ng m ch cánh tay

ngoài.

■ Đ ng m ch tr trên b m t cơ g p
trong, d u cho vi c n m dư i các
mô có th c n tr vi c b t m ch. Đ ng m ch quay
Đ ng m ch tr

Hai cung đ ng m ch bàn tay n i đ ng

Cung đ ng m ch
m ch quay và đ ng m ch tr , tăng
cư ng b o v tu n hoàn t i bàn tay và
các ngón tay ch ng l i s t c ngh n đ ng
m ch có th x y ra.

M ch vùng B ng H Ì N H 4 - 3 . Đ ng m ch c a tay.
vùng b ng, đ nh v trí b t m ch c a
đ ng m ch ch vùng thư ng v (Hình
12-4). Không th s đư c là 3 nhánh
sâu quan tr ng, đ ng m ch thân t ng
và đ ng m ch thư ng v trên và dư i,
các nhánh này cung c p máu cho các
t ng quan tr ng trong b ng.
Đ ng m ch ch ng c

Đ ng m ch thân t ng (t i ru t trư c)

Đ ng m ch m c treo tràng trên

(t i ru t gi a)

Đ ng m ch m c treo tràng dư i
(t i ru t sau)

Đ ng m ch ch b ng

M t trư c

H Ì N H 4 - 4 . Đ ng m ch ch b ng và các nhánh c a nó.

512 161
GI I PH U VÀ SINH LÝ NH NG VÍ D B T THƯ NG

■ Đ ng m ch thân t ng: th c qu n, d dày, đo n đ u tá tràng, gan, túi

m t, tu , lách (ru t trư c)

■ Đ ng m ch m c treo tràng trên: ti u tràng - h ng tràng, h i tràng, manh M c dù m ng lư i tu n hoàn bàng

tràng; đ i tràng - k t tràng lên và ngang, góc k t tràng ph i (ru t gi a) h b o v 3 nhánh kh i thi u máu
nuôi, t c ngh n c a đ ng m ch m c
■ Đ ng m ch m c treo tràng dư i: đ i tràng - k t tràng xu ng và k t treo có th d n đ n thi u máu và
tràng sigma, đo n đ u tr c tràng (ru t sau) nh i máu ru t.

M ch chân
Gai ch u
Như hình 12-5, chân, m ch có th b t : trư c trên

■ Đ ng m ch đùi n m ngay dư i dây ch ng b n, đi m gi a đư ng Dây ch ng

b n
n i gai ch u trư c trên và c mu
Đ ng
■ Đ ng m ch khoeo, ph n ti p n i c a đ ng m ch đùi ch y phía trong ra sau m ch đùi
xương đùi, có th s sau g i. Đ ng m ch kheo chia ra 2 nhánh c p máu
Kh p
cho c ng chân và bàn chân, đư c li t kê bên dư i mu

■ Đ ng m ch mu chân (DP) măt lưng bàn chân (mu chân), phía ngoài
gân cơ du i c a ngón cái

■ Đ ng m ch chày sau (PT) n m phía sau m t cá trong c a c chân. Cung

đ ng m ch n i hai nhánh chính c a nó b o v tu n hoàn c a bàn chân. Đ ng m ch
khoeo

TĨNH M CH
Không gi ng như các đ ng m ch, tĩnh m ch có thành m ng và kh năng giãn
n cao, v i kh năng ch a lên t i hai ph n ba lư ng máu tu n hoàn. N i
m c tĩnh m ch c u t o t các n i mô không gây huy t kh i. Nhô vào trong
lòng tĩnh m ch là các van m t chi u, thúc đ y máu t tĩnh m ch v tim. Trung
m c ch a vòng cu n tròn c a mô đàn h i và cơ trơn làm thay đ i kh u
kính tĩnh m ch đ đáp ng ngay c v i nh ng thay đ i nh c a áp l c
tĩnh m ch. Các tĩnh m ch nh nh t, hay g i là ti u tĩnh m ch, ch y qua các
giư ng mao m ch và hình thành các đám r i tĩnh m ch thông n i v i nhau Đ ng m ch
như đám r i tĩnh m ch tuy n ti n li t - tr c tràng. chày sau

Tĩnh m ch t cánh tay, thân trên, đ u và c đ vào tĩnh m ch ch trên, sau

đó v tâm nhĩ ph i. Tĩnh m ch t các n i t ng trong b ng, thân dư i, Đ ng m ch
mu chân
và chi dư i đ vào tĩnh m ch ch dư i, ngo i tr vòng tu n hoàn qua gan.
Tĩnh m ch c a, h p b i tĩnh m ch m c treo tràng trên và tĩnh m ch lách, Cung đ ng m ch
giàu ch t dinh dư ng, đư c cung c p ~75% lư ng máu đ n gan, đư c b
sung b ng máu giàu oxy t đ ng m ch gan. Máu t nh ng m ch này ch y
vào xoang gan, sau đó ch y vào ba tĩnh m ch gan l n r i đ h t vào tĩnh H Ì N H 4 - 5 . Đ ng m ch c a chân.
m ch ch dư i. Do c u trúc thành y u, tĩnh m ch chi dư i d b giãn
n không đ u, chèn ép, l loét, và s xâm l n b i các kh i u, và nên c n đ c
bi t lưu ý.

H th ng tĩnh m ch nông và sâu c a chi dư i

Các tĩnh m ch sâu mang kho ng 90% lư ng máu do tĩnh m ch chi dư i
v n chuy n v tim. Chúng đư c nâng đ tích c c c a các mô xung quanh.
513 162
GI I PH U VÀ SINH LÝ

Ngư c l i, các tĩnh m ch nông dư i da, khá ít

mô nâng đ (Hình. 12-6). Chúng bao g m:
Tĩnh m ch đùi
■ Tĩnh m ch hi n l n, có ngu n g c t các m t
lưng bàn chân, ch đi phía trư c đ n m t
cá trong, ti p t c lên m t trong chân, và đ
vào tĩnh m ch đùi c a h th ng tĩnh m ch
sâu dư i dây ch ng b n
Tĩnh m ch
hi n l n
■ Tĩnh m ch hi n bé, b t đ u vào phía m t ngoài
c a bàn chân, đi lên d c theo sau b p chân, và
tham gia vào h th ng tĩnh m ch sâu h
khoeo.

Tĩnh m ch hi n bé

H Ì N H 4 - 6 . Tĩnh m ch nông c a chân.

Tĩnh m ch n i hai tĩnh m ch hi n có th nhìn th y

Tĩnh m ch đùi
d dàng khi dãn r ng. Tĩnh m ch xuyên k t n i h
th ng tĩnh m ch nông v i sâu (Hình 12-7).
Tĩnh m ch
Khi còn nguyên v n, các van m t chi u c a h hi n l n
th ng tĩnh m ch sâu, nông và xuyên đ y máu v
tim, ngăn ch n s tích t , máu tĩnh m ch, và Tĩnh m ch xuyên

s ch y ngư c dòng. Trong su t quá trình v n

chuy n, s co bóp c a cơ b p chân ho t đ ng như
m t cái bơm, đ y máu đi lên, ngư c chi u tr ng
l c.

Tĩnh m ch
hi n bé

H Ì N H 4 - 7 . Tĩnh m ch sâu, nông và xuyên c a chân.

514 163
GI I PH U VÀ SINH LÝ

H B CH HUY T
H b ch huy t là m t m ng lư i m ch máu m r ng, d n lưu d ch b ch huy t
t các mô cơ th và tr nó v tu n hoàn tĩnh m ch. M ng lư i mao m ch
b ch huy t, các đám r i b ch huy t, có ngu n g c t kho ng ngo i bào,
nơi mà các mao m ch thu d ch mô, protein huy t tương, các t bào, và
các m nh v t bào qua các l c a n i m c, không có màng đáy. Các mao
m ch b ch huy t ti p t c đóng vai trò như cái kênh m ch máu m ng, sau
đó là ng thu th p, r i đ vào các tĩnh m ch l n c . ng b ch huy t bên
ph i d n lưu d ch t ph n ph i c a đ u, c , ng c, và chi trên và đ vào nơi
giao nhau c a tĩnh m ch c nh trong ph i và tĩnh m ch dư i đòn ph i. ng
ng c thu th p d ch b ch huy t t ph n còn l i c a cơ th và đ vào nơi
h i t c a tĩnh m ch c nh trong bên trái và tĩnh m ch dư i đòn trái. B ch
huy t d ch v n chuy n qua các kênh này đư c l c qua các h ch b ch huy t
n m d c hành trình c a nó.

H ch b ch huy t
Các h ch b ch huy t có hình tròn, hình b u d c, ho c c u trúc hình h t
đ u, kích th c l n nh ph thu c vào v trí c a chúng. M t s các h ch b ch
huy t, ch ng h n như h ch trư c tai, n u s th y toàn b h ch, thư ng r t
nh . Ngư c l i, các h ch b n, tương đ i l n, thư ng 1 cm đư ng kính và
đôi khi th m chí 2 cm ngư i l n.

Ngoài ch c năng m ch máu,

h b ch huy t đóng vai trò
quan tr ng trong h th ng mi n
d ch c a cơ th . Các t bào
trong h ch tiêu h y m nh v n t
bào, các vi khu n và s n xu t
kháng th . H ch dư i đòn

Ch có các h ch b ch huy t nông

m i có th ti p c n nh m khám
lâm sàng. Chúng bao g m các
h ch c (trang 259), các h ch
nách (trang 421), và các h ch tay
và chân.
Nhóm h ch trên
ròng r c
Nh l i r ng các h ch nách d n
lưu h u h t cánh tay (Hình. Nhóm h ch
nách ngoài
12-8). B ch huy t t m t tr
c ng tay và bàn tay, ngón út và Nhóm h ch nách
ngón đeo nh n, và m t bên ti p trung tâm
giáp c a ngón gi a, đ u tiên đ
vào nhóm h ch trên ròng r c. Hình 4-8. H ch b ch huy t c a tay.

Chúng n m trên m t trong c a cánh tay, kho ng 3 cm trên khu u tay. B ch

huy t t ph n còn l i cánh tay đ tr c ti p vào h ch nách. M t s d ch b ch
huy t có th đi tr c ti p đ n các h ch dư i đòn.

515 164
GI I PH U VÀ SINH LÝ NH NG VÍ D B T THƯ NG

Các m ch b ch huy t c a chi dư i, đư c cung

ng t tĩnh m ch, bao g m c h th ng sâu và
nông (Hình 12-9). Ch có các h ch nông là có th
s đư c. Các h ch b n nông bao g m hai nhóm.
Nhóm h ch ngang n m thành m t chu i trên
cao c a đùi trư c dư i dây ch ng b n. Nó nh n
d ch t ph n nông c a th t lưng và mông, b ph n
sinh d c ngoài (nhưng không ph i là tinh hoàn), Nhóm h ch ngang
các ng h u môn, vùng quanh h u môn và vùng
Tĩnh m ch đùi
âm đ o dư i.
Đ ng m ch đùi
Nhóm h ch d c t p h p g n phía trên c a tĩnh m ch Tĩnh m ch hi n l n
hi n và d n lưu m t vùng tương ng c a chân.
Ngư c l i, m ch b ch huy t t ph n chân đư c
Nhóm h ch d c
d n lưu b i tĩnh m ch hi n nh (gót chân và m t
ngoài c a bàn chân) tham gia h th ng sâu h
khoeo. T n thương vùng này thư ng không đi
kèm v i vi c s th y các h ch b n.

H Ì N H 1 2 - 9 . Nhóm h ch b n nông.
S TRAO Đ I D CH QUA MAO M CH
Máu lưu thông t đ ng m ch đ n tĩnh m ch qua M ch b ch huy t
các giư ng mao m ch (Hình 12-10). Theo trư ng
phái c đi n, d ch di chuy n gi a huy t tương
trong lòng m ch và kho ng mô k tuân theo
đ nh lu t Starling. Starling cho r ng quá trình l c Ti u đ ng Tii u tĩnh m ch
hư ng ra ngoài t đ u đ ng m ch c a mao m ch m ch
(do áp l c th y tĩnh trong m ch và áp l c keo
mô k ) và s tái h p thu hư ng vào đ u tĩnh
m ch c a mao m ch (do áp su t keo t các protein Áp l c keo c a
protein huy t
huy t tương). Các nghiên c u g n đây đã ch ra Áp l c th y tương
đi u ph c t p trong đ ng l c mao m ch và các tĩnh
m i quan h gi a vi c s p x p n i mô mao m ch,
mô k , và d n lưu b ch huy t. S l c m ng lư i Khoãng k
mao m ch t n t i trong su t mao m ch, đư c đi u áp l c keo mô k
ch nh m t ph n b i l p glycocalyx c a t bào n i Giư ng mao m ch
mô, l p này có nh hư ng đ n th tích n i m ch và
vi c lư i mao m ch. Lưu ý, áp l c keo mô k th p
hơn áp l c keo huy t tương. Hơn n a, kho ng k có HÌNH 4 - 10. Trao đ i d ch m o m ch.
ch a nhi u khoang ch a d ch siêu l c. Nó là m t
h th ng ch t l ng ph c t p có ch a albumin, m t Cơ ch gây phát tri n c a phù bao g m
lo i gel ch a các phân t glycosaminoglycan, tăng th tích huy t tương do natri,
và collagen. Quá trình l c qua n i mô mao m ch v n chưa đư c hi u rõ ràng thay đ i đ ng l c mao m ch nh hư ng
hơn trư c. H u h t d ch l c tr v vòng tu n hoàn không ph i d ng d ch đ n m ng lư i l c mao m ch, lo i b
đư c h p thu đ u tĩnh m ch c a mao m ch, mà d ng như b ch huy t. không h t d ch b ch huy t, t c ngh n
Th n cũng đóng vai trò trong vi c d tr natri và nư c khi th tích huy t m ch b ch huy t ho c tĩnh m ch, và
tương gi m xu ng. N u nhi u d ch này đi vào kho ng k s xu t hi n trên tăng tính th m mao m ch. Xem b ng
lâm sàng tình tr ng phù n . Các b n nên nghiên c u thêm các sách đư c c p 12-1, Các lo i Phù Ngo i Vi, trang 533.
nh t g n đây, chúng đ c p đ n vi c h i s c b ng dung d ch keo và dung
d ch tinh th .
Tài liệu y khoa chọn lọc được tổng hợp và chia sẻ
516 165
tại trang https://www.facebook.com/vuongyds
KHAI THÁC B NH S THÔNG TIN B SUNG

Khai thác b nh s
Tri u ch ng cơ năng thư ng g p ho c liên quan

Đau b ng, sư n hông, hay đau lưng

Đau ho c y u tay ho c chân
Ch ng đau cách h i
L nh, tê, xanh xao c ng chân, r ng lông
B p chân, c ng chân ho c bàn chân sưng ph ng
Bi n màu đ u ngón tay ho c đ u ngón chân vào th i ti t l nh
Sưng k t h p đ ho c đau

B nh đ ng m ch ngo i biên Xem b ng 12-2. Nh ng r i lo n m ch

Như đã chú ý, PAD nói đ n b nh h p, t c ngh n và phình m ch c a đ ng ngo i biên gây đau và nh ng b nh
m nh ch b ng, các nhánh m c treo ru t và nh ng nhánh đ n th n, nh ng gi ng nó, trang 534-535.
đ ng m ch chi dư i, đ c bi t là đ ng m nh vành. Cơn đau chi cũng có
th b t ngu n t da, h cơ xương ho c h th n kinh. Nó cũng có th
đư c nh c đ n như là cơn đau do nh i máu cơ tim lan ra cánh tay trái.

■ H i v cơn đau b ng, sư n hông hay đau lưng, đ c bi t nh ng ngư i S m r ng kh i t máu t phình đ ng
l n tu i hay hút thu c. H i r ng có tình tr ng đi tiêu không bình thư ng m ch ch b ng (AAA) có th gây ra
hay chư ng b ng không? Yêu c u h i v d u hi u bí ti u, đi tiêu khó, hay nh ng tri u ch ng b i s chèn ép vào
cơn đau qu n th n. ru t, nh ng nhánh đ ng m ch ch , hay
ni u qu n.

■ N u đây là cơn đau b ng âm không, hãy h i nh ng đi u có liên quan đ n Nh ng tri u ch ng này g i ý thi u máu
bi ng ăn, s t cân ho c tiêu phân đen. m c treo c c b t vi c t c đ ng
m ch, huy t kh i đ ng m ch ho c tĩnh
m ch, xo n ru t hay th t ru t, ho c
gi m tư i máu. Không phát hi n tri u
ch ng c p tính có th d n đ n h u qu
ho i t ru t, th m chí t vong.

■ H i v cơn đau ho c chu t rút chân trong lúc g ng s c mà d u đi lúc Tri u ch ng thi u máu chi c c b trong
ngh ngơi trong 10 phút, đư c g i là ch ng đau cách h i. lúc g ng s c là ch ng xơ v a đ ng
m ch PAD. Cơn đau lúc đi b ho c đ ng
kéo dài, lan t khu v c tu s ng đ n
mông, đùi, b p chân ho c bàn chân, đó
là đau cách h i do th n kinh. T s
dương tính kh dĩ c a ch ng h p ng
t y s ng >6 n u cơn đau đư c làm
d u b ng vi c ng i ho c cúi ngư i v
trư c, ho c n u cơn đau c 2 bên
mông ho c c ng chân.

517 166
KHAI THÁC B NH S NH NG VÍ D B T THƯ NG

■ H i v tình tr ng l nh, tê li t ho c xanh xao hai chân ho c bàn chân R ng lông v trí chày trư c ch đi m
ho c r ng lông m t trư c xương chày. gi m tư i máu đ ng m ch. V t loét khô
ho c nâu đen t ho i thư có th x y ra
sau đó.
B i vì h u h t b nh nhân PAD trình bày r t ít tri u ch ng nên ta c n tìm Ch có 10% b nh nhân có đ c đi m đi n
hi u v hai lo i đau chân không đi n hình t PAD x y ra trư c khi thi u máu hình c a cơn đau chân khi g ng
chi c c b tr nên nguy k ch: đau chân lúc g ng s c và ngh ngơi (cơn đau s c, gi m khi ngh ngơi. 30% - 50%
g ng s c có th b t đ u khi ngh ngơi). Đ c bi t theo dõi nh ng d u hi u ngư i khác có cơn đau không đi n
c nh báo c a PAD, nh t là nh ng b nh nhân l n hơn 50 tu i và nh ng y u hình và lên đ n 60% là không có tri u
t nguy cơ PAD, đ c bi t là hút thu c, cũng như đái tháo đư ng, tăng huy t ch ng. Nh ng b nh nhân không có
áp, tăng cholesterol, ngư i M g c Phi, ho c b nh đ ng m ch vành (xem tri u ch ng có th suy gi m ch c năng
trang 363-364). Khi hi n di n nh ng tri u ch ng c a nh ng y u t nguy cơ rõ nét, chúng gi i h n ho c làm ch m
đư c mô t b ng bên dư i, hãy ti p t c thăm khám c n th n và ki m vi c đi l i đ tránh nh ng tri u ch ng
tra ch s c chân - cánh tay (ABI) (xem trang 536). khi PAD đang ti n tri n

V trí tri u ch ng g i ý v trí thi u máu

c c b đ ng m ch:
Nh ng tri u ch ng c nh báo b nh đ ng m ch ngo i biên
Mông, hông: đ ng m ch ch -ch u
● M t m i, đau đ n, tê li t, ho c cơn đau mà h n ch s đi l i ho c g ng s c R i lo n cương dương: đ ng m ch
chân. N u hi n di n, c n nh n d ng v trí. Cũng c n h i v r i lo n cương ch u-âm h
dương. Đùi: đ ng m ch đùi ho c ch -ch u
● B t c v t thương lâu lành ho c không lành chân ho c bàn chân Ph n trên b p chân: đ ng m ch đùi
nông
● B t c cơn đau hi n di n khi ngh ngơi c ng chân ho c bàn chân và các
Ph n dư i b p chân: đ ng m ch
thay đ i khi đ ng d y ho c n m ng a
khoeo
Bàn chân: đ ng m ch chày ho c mác
● Đau b ng sau b a ăn, k t h p v i bi ng ăn và s t cân (chi ti t hơn chương
11) Các tri u ch ng trên đây g i ý thi u
máu ru t c c b b ng ho c đ ng
● B t c m i liên quan cơ b n đ n phình đ ng m ch ch b ng m ch m c treo tràng trên và dư i.

T n su t AAAs nh ng m c đ đ u
là 15% đ n 28%.25
B nh tĩnh m ch ngo i biên (Thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch) Các tri u ch ng này ch đi m huy t kh i
b nh nhân v i catheter tĩnh m ch trung tâm, c n h i v s khó tĩnh m ch sâu chi trên, h u h t là do
ch u, cơn đau, c m giác khác thư ng và y u cánh tay. huy t kh i t vi c đ t catheters. Ph n
l n b nh nhân không có tri u ch ng
v i c c huy t kh i phát hi n trên sàng
l c thông thư ng.

H i v cơn đau ho c s sưng ph ng
b p chân hay c ng chân. B i vì đ c đi m lâm sàng cá nhân có giá
tr ch n đoán b nh th p, các chuyên gia
khuy n ngh s d ng h th ng đánh
giá lâm sàng có đ chính xác cao như
Wells Clinical Score và the Primary Care
Rule cho t t c b nh nhân b nghi ng
có huy t kh i tĩnh m ch sâu.8,26

518 167
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E

Tư v n và nâng cao s c
kh e qua các b ng ch ng
và khuy n ngh
Nh ng ch đ quan tr ng trong Tư v n và Nâng cao S c Kh e

● Sàng l c b nh đ ng m ch ngo i biên-chi dư i

● Ch s c chân-cánh tay
● Sàng l c b nh đ ng m ch th n
● Sàng l c phình đ ng m ch ch b ng

Sàng l c b nh Đ ng m ch ngo i biên chi dư i.

Xơ v a đ ng m ch chi dư i PAD nh hư ng đ n hơn 200 tri u ngư i trên
toàn c u. T l tăng theo đ tu i, dao đ ng trong kho ng 5% l a tu i t
40-49 tu i đ n 15%-20% b nh nhân t 80 tu i tr lên. Y u t nguy cơ tim
m ch, đ c bi t là hút thu c lá và b nh đái tháo đư ng làm tăng nguy cơ v
PAD: kho ng 40% - 60% b nh nhân m c PAD có s n b nh lý đi kèm là b nh
đ ng m ch vành và b nh m ch máu não và s hi n di n c a PAD làm tăng rõ
r t nguy cơ các bi n c b nh tim m ch. Ch m t s ít b nh nhân PAD b
cơn đau cách h i đi n hình (đau b p chân khi g ng s c, gi m khi ngh ngơi)
và đa s là không có tri u ch ng.

Các y u t nguy cơ v B nh Đ ng m ch ngo i biên chi dư i

● Tu i 65 tu i
● Tu i 50 tu i có ti n s b nh ti u đư ng ho c hút thu c
● Có tri u ch ng chân khi g ng s c
● V t thương không lành

Ngu n: Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. Management of patients with peripheral artery disease
(compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
American College of Cardiology Foundation Task Force, American Heart Association Task Force. J Am
Coll Cardiol. 2013;61:1555.

Ch s c chân-cánh tay
PAD có th đư c ch n đoán không xâm l n b ng cách s d ng ABI. ABI là t s đo huy t
áp chân và cánh tay: giá tr <0,9 đư c coi là b t thư ng. Tuy nhiên l c lư ng đ c
nhi m d ch v d phòng Hoa K (USPSTF) không ng h đ sàng l c PAD do thi u
ch ng c đ ư c tính tương đ i l i ích và tác h i c a th nghi m ABI. Tuy nhiên
Quĩ Đ i h c Tim m ch M /Hi p h i Tim m ch M (ACCF/ AHA) đ ngh hư ng d n
th c hi n đo ABI nh ng ngư i có nguy cơ, chi ti t khung bên dư i, đ cung c p
các can thi p đi u tr nh m gi m nguy cơ tim m ch.

519 168
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E NH NG VÍ D B T THƯ NG

S d ng ABI thì đáng tin c y, l p l i đư c và d dàng th c hi n trong phòng Xem B ng 12-3, S d ng ch s c

khám b nh. M c dù đ nh y c a m t ABI b t thư ng thư ng th p (15% đ n chân cánh tay, trang 536.
20%), nhưng đ đ c hi u là 99%, và các th nghi m có giá tr tiên đoán dương
tính và âm tính cao (c hai đ u >80%).1 M t bác sĩ ho c nhân viên phòng khám
có th d dàng đo huy t áp tâm thu cánh tay b ng cách s d ng máy đo huy t áp
và các m ch bàn chân b ng siêu âm Doppler. Nh ng giá tr này có th đư c
nh p vào máy tính có s n trên các m t s website đư c ch n (xem American
College of Physicians, t i http://www.sononet.us/abiscore/abiscore.htm).

Đ i v i b nh nhân PAD đau kh p khi ng cách h i, ACCF/AHA khuy n

cáo nên s d ng các chương trình t p th d c giám sát như bi n pháp
đi u tr ban đ u.5 Th nghi m lâm sàng ng u nhiên ban đ u cho th y
s gia tăng đáng k kho ng cách đi b mà b nh nhân không đau đ n
khi s d ng chương trình t p th d c có giám sát so v i t p không giám
sát.31 Đ xu t khác cho vi c ki m soát b nh PAD bao g m: cai thu c
lá; đi u tr tăng lipid máu; ki m soát t i ưu b nh ti u đư ng và cao
huy t áp; s d ng các thu c kháng ti u c u; chăm sóc chân t m và
mang giày v a v n, đ c bi t đ i v i b nh nhân ti u đư ng trong các
trư ng h p ch n l c nên tái thông m ch máu.

Khám sàng l c b nh đ ng m ch th n Xem Chương 9, tr. 365-367, cho hư ng

H p đ ng m ch th n do xơ v a đ ng m ch (RAS) hi n di n v i t l đáng d n đánh giá huy t áp. T n su t tăng
k b nh nhân có b nh th n giai đo n cu i, suy tim sung huy t, ti u huy t áp phát sinh t RAS không xác đ nh.
đư ng kèm theo cao huy t áp, m t s b nh xơ v a đ ng m ch khác.32 Xơ
v a đ ng m ch RAS g n li n v i nguy cơ làm gia tăng các b nh lý v tim
m ch.33 RAS ít ph bi n hơn là ch ng lo n s n xơ cơ thư ng g p ph
n tr hơn 40 tu i. ACCF/AHA khuyên b n nên sàng l c v RAS v i m t
trong hai siêu âm duplex (siêu âm c t l p theo th i gian th t), ch p m ch
c ng hư ng t , ho c tính ch p m ch quang tuy n b nh nhân có đi u
ki n đư c li t kê trong h p bên dư i.5
Nh ng đi u ki n đ nghi ng b nh Đ ng m ch Th n

● Kh i phát c a tăng huy t áp tu i 30 tu i

● Kh i phát c a tăng huy t áp n ng tu i 55 tu i
● Tăng nhanh (m t cách đ t ng t hay x u đi d n d n mà trư c đó tình tr ng tăng
huy t áp đã đư c ki m soát), s đ kháng (không ki m soát đư c v i ba lo i
thu c), ho c tăng huy t áp ác tính (d u hi u t n thương cơ quan đích)
● Ch c năng th n b t đ u x u đi ho c ch c năng th n tr nên x u đi sau khi s
d ng thu c c ch men chuy n ho c ch t c ch th th c a angiotensin
● M t th n nh không gi i thích đư c ho c kích thư c khác bi t kho ng >1.5
cm gi a hai th n
● Phù ph i đ t ng t không rõ nguyên nhân, đ c bi t là ch c năng th n ngày càng
x u đi

Sàng l c phình đ ng m ch ch b ng (AAA)

AAA đư c đ nh nghĩa là khi đư ng kính đ ng m ch ch dư i th n 3 cm.
T l AAA ngư i l n >50 tu i n m trong kho ng t 3,9% đ n 7,2%
nam gi i và t 1% đ n 1,3% n gi i.H u qu đáng s c a AAA là v , mà
thư ng là

520 169
K THU T THĂM KHÁM

gây t vong - h u h t b nh nhân ch t trư c khi đ n b nh vi n. Các trư ng h p

v và t vong tăng lên đáng k khi đư ng kính đ ng m ch ch vư t quá 5.5 cm.
Các y u t nguy cơ l n nh t đ i v i AAA là ngư i l n tu i, nam gi i, hút thu c,
và ti n s gia đình; y u t nguy cơ khác bao g m ti n s c a túi phình m ch máu
khác, chi u cao cao hơn m c bình thư ng, b nh đ ng m ch vành, b nh m ch
máu não, xơ v a đ ng m ch, cao huy t áp, và tăng lipid máu.

B i vì các tri u ch ng c a AAA r t hi m và sàng l c có th làm gi m t l t

vong c a AAA đ n kho ng 50% trên 13-15 năm, USPSTF đ xu t m t khuy n
ngh lo i B v sàng l c siêu âm m t l n nam gi i có đ tu i t 65 đ n 75
tu i đã hút hơn 100 đi u thu c trong đ i. Bác sĩ có th ch n l c đ đ xu t
các sàng l c đ n nh ng nam gi i đ tu i này nhưng chưa bao gi hút thu c
(lo i C); b ng ch ng không đ liên quan đ sàng l c ph n đ tu i này đã
t ng hút thu c . Tuy nhiên, USPSTF khuy n cáo t m soát đ i v i ph n chưa
t ng hút thu c (lo i D). Siêu âm là m t hình th c không xâm l n, không t n
kém, và chính xác (đ nh y 94% đ n 100%; đ đ c hi u 98% đ n 100%) sàng
l c xét nghi m đ ch n đoán AAA. S không đ nh y c m đ đư c khuy n
cáo dùng đ sàng l c.

K thu t thăm khám

Nh ng vùng thăm khám quan tr ng

Tay B ng Chân
Kích thư c, s đ i x ng, Chi u r ng đ ng m ch Kích thư c, s đ i x ng,
màu da ch và nh p đ p màu da
M ch quay, m ch tr M ch đùi, khoeo, mu
chân và chày sau
Đùi, b p chân và m t cá
chân đ ki m tra sưng và
phù ngo i biên

Khi b n tăng s t p trung c a mình vào trên h th ng m ch máu ngo i biên,

hãy nh l i r ng b nh đ ng m ch ngo i biên thư ng không có tri u ch ng
ho c dư i m c ch n đoán đư c, thì thư ng d n đ n t l m c b nh và t
vong cao đáng k . Xem l i các k thu t đ đánh giá huy t áp, đ ng m ch c nh,
đ ng m ch ch , và hai đ ng m ch th n và đùi trên các trang ch d n dư i đây
mà ph n ánh theo hư ng d n hi n hành.

Nhóm h ch l i c u Nhóm h ch b n

521 170
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

Tóm t t: Các bư c quan tr ng trong khám đ ng m ch ngo i biên

● Đo huy t áp c hai cánh tay (xem Chương 4, trang 130). Huy t áp không đ i x ng đư c tìm
● S đ ng m ch c nh theo chi u hư ng lên và nghe âm th i (xem Chương 9, th y trong h p eo đ ng m ch ch và
tr. 381- 382). phình bóc tách đ ng m ch ch .

● Nghe âm th i đ ng m ch ch , th n, và đùi; b t đ ng m ch ch và đánh giá B nh xơ v a đ ng m ch thư ng x y ra

đư ng kính t i đa c a nó (xem Chương 11, tr. 472, 483). trong các đ ng m ch m t cách có ch n
● B t m ch đ ng m ch cánh tay, quay, tr , đùi, kheo, mu chân, và chày sau. l c-ch phân đôi đ ng m ch c nh và
● Nhìn m t cá chân và bàn chân v màu s c, nhi t đ , và tính toàn v n da; lưu ý đo n g n c a đ ng m ch th n (và đo n
b t k v t loét nào; xem xét tìm r ng tóc, s thay đ i dinh dư ng da, phì đ i g n c a đ ng m ch liên th t trư c c a
móng. đ ng m ch vành). Trong đ ng m ch
ch , b nh xơ v a đ ng m ch d n đ n
Ngu n: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management
dãn và hình thành các túi phình.
of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease):
endorsed by the American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation; National Heart,
Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and
Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239.

Có m t s h th ng đư c đ ngh đ phân lo i biên đ c a xung đ ng m ch. N u đ ng m ch b giãn r ng, nó đư c

M t trong s đó s d ng thang đi m t 0-3, như th hi n trong b ng bên g i là phình m ch.
dư i. Tuy nhiên hãy s d ng thang đi m đư c b nh vi n hay trư ng h c c a
b n ch p nh n.
Phân lo i m ch

M ch c nh, m ch quay, và m ch đùi d i

3+ D i
hi n di n trong trào ngư c đ ng m ch
2+ Nhanh, trong d ki n (bình thư ng)
ch ; m ch gi m không đ i x ng ch ng
1+ Gi m đi, y u hơn so v i d ki n
t t c đ ng m ch do xơ v a đ ng m ch
0 M t, không th b t
ho c thuyên t c m ch

CÁNH TAY

Sưng phù t phù b ch huy t cánh tay

và bàn tay có th do n o h ch nách
và đi u tr b ng x tr .

■ Ki u tĩnh m ch Tu n hoàn bàng h tĩnh m ch đ i th ,

Nhìn
■ Màu s c c a da, giư ng móng và b m t c a da sưng, phù, và đ i màu báo hi u c a
Nhìn c hai cánh tay t trong đ u ngón tay đ n vai. Chú ý: huy t kh i tĩnh m ch sâu chi trên.
■ Kích thư c, s đ i x ng, và b t c d u hi u sưng nào

522 17 1
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

S
B t m ch quay v i đ u ngón tay
c a b n trên b m t cơ g p
c tay ngoài (Hình 12-11). G p
nh c tay c a b nh nhân có th
giúp b n c m th y m ch này. So
sánh m ch c hai tay.

H Ì N H 4 - 11. B t m ch quay H Ì N H 4 - 12. B nh Raynaud

b nh Raynaud, m ch c tay thư ng bình

thư ng, nhưng co th t đ ng m ch ngo i
biên nhi u hơn gây ra xanh tái phân đ nh
m nh các ngón tay, như trình bày trong
Hình 12-12 (xem B ng 12-2, R i lo n m ch
ngo i vi gây đau và Các trư ng h p tương
t , tr. 534-535).

N u b n nghi ng suy đ ng m ch, Th i gian tái đ đ y c a mao m ch ngón

hãy b t m ch cánh tay. Co nh tay, chân >5 giây có đ nh y và đ đ c
khu u tay c a b nh nhân và b t m ch hi u th p và không đư c xem có giá tr
đ ng m ch phía trong so v i cơ nh trong ch n đoán.
đ u t i n p trư c khu u (Hình
12-13). M ch cánh tay cũng có th
đư c b t cao hơn m t trong cánh
tay rãnh gi a cơ nh đ u và cơ
tam đ u.

H Ì N H 4 - 13. B t m ch cánh tay

S m t ho c nhi u h ch trên ròng H ch trên ròng r c to g i ý nhi m trùng

r c. V i khu u tay c a b nh nhân t i ch ho c ngo i vi ho c có th liên
g p kho ng 90o và c ng tay đư c h quan v i b nh lý h ch b ch huy t do u
tr b i bàn tay b n, vòng bàn tay t h ch b ch huy t ho c vi rút suy gi m
sau cánh tay b nh nhân ra trư c mi n d ch ngư i (HIV).
và c m nh n trong rãnh gi a cơ
nh đ u và cơ tam đ u, kho ng 3 cm
bên trên l i c u trong (Hình 12-14).
N u s th y h ch hãy lưu ý kích
thư c c a nó, đ đ c ch c, và s nh y
đau c a b nh nhân.

Các h ch trên ròng r c khó s đư c Tay ph i c a ngư i khám

h u h t ngư i kho m nh. L i c u trong c a xương cánh tay

H Ì N H 4 - 14. S h ch trên ròng r c

523 172
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

B NG
Đ i v i các kĩ thu t ki m tra đ ng m ch ch b ng, xem chương 11, B ng, Đ nh y c a s đ ng m ch ch cho AAA
trang 472, 483. Tóm l i, l ng nghe âm th i đ ng m ch ch , đ ng m ch th n, 4 cm là 60%. Đ nh y cho m t kh i
và đ ng m ch đùi. S và ư c tính chi u r ng c a đ ng m ch ch b ng vùng m ch đ p mà đư c phát hi n trong
thư ng v b ng cách đo chi u r ng đ ng m ch ch gi a hai ngón tay, đ c bi t 50% trư ng h p v đư c ch n đoán
là ngư i già và ngư i hút thu c do có nguy cơ cao v phình đ ng m ch ch là 40-60%. Lưu ý r ng m t kh i thoát v
b ng (AAA). Đánh giá cho m t kh i m ch đ p. b n b nghi ng là thoát v b giam gi
thư ng đư c chu n đoán là AAA trong
ngo i khoa.
H ch b ch huy t vùng b n
S các h ch b n nông, bao g m c nhóm h ch ngang và d c (Hình 12-15). Chú B nh h ch b ch huy t liên quan đ n
ý kích thư c, đ đ c ch c và không s th y c a chúng, lưu ý b t kì d u hi u h ch b ch huy t to lên, có ho c không
đau. Không đau, các h ch b n không s th y đư ng kính lên đ n 1 th m chí 2 đau. Phân bi t gi a b nh h ch to c c
cm thư ng xuyên đư c s th y nh ng ngư i bình thư ng. b và toàn thân b ng cách tìm t n
thương do nguyên nhân vùng d n lưu
d ch, ho c các h ch to ít nh t 2 vùng
h ch không li n k .

Nhóm h ch ngang

Tĩnh m ch đùi
Đ ng m ch đùi

Tĩnh m ch hi n l n

Nhóm h ch d c

HÌNH 4 - 15. Các h ch b n nông.

CHÂN
B nh nhân n m ng a và đ p drap sao cho cơ quan sinh d c ngoài đư c bao
ph và hai chân đư c b c l đ y đ . Nên c i b t t.
Nhìn
Nhìn c 2 chân t b n và mông cho đ n bàn chân. Chú ý: Trên ngư i phát hi n sưng ho c b t đ i
■ Kích thư c, s đ i x ng, b t c s sưng hay phù n nào x ng b p chân, chân và m t cá, giãn
■ Ki u tĩnh m ch và b t c s phì đ i tĩnh m ch nào tĩnh m ch, ban đ , ho c viêm huy t
kh i tĩnh m ch ngo i biên có giá tr chu n
đoán th p cho DVT so v i k t h p h
th ng tính đi m và siêu âm. Xem b ng
12-4, Suy đ ng m ch và tĩnh m ch m n
tính, trang 537.

Tĩnh m ch hi n l n
524 17 3
K THU T THĂM KHÁM THÔNG TIN B SUNG

■ B t kì s bi n màu , phát ban, s o, loét Các v t l , loét ngón chân tăng nguy
cơ c a b nh m ch máu ngo i vi lên 7 l n.
Xem b ng 12-5, v t loét thư ng g p
m t cá và bàn chân trang 538.
■ Màu s c và b m t c a da, màu s c giư ng móng, và phân b lông c ng
Đ và nóng kh p b p chân là d u hi u
chân, bàn chân và ngón chân.
viêm mô t bào. Teo da và tr i lông
thư ng xu t hi n nhưng không ph i là
ch n đoán c a PAD.

Nhìn màu s c c a da.

■ Có đ khu trú ch nào không? N u có, chú ý nhi t đ . Sưng, đ , nóng t i ch , và m t

dây th ng tĩnh m ch dư i da báo hi u
viêm tĩnh m ch huy t kh i nông, m t
y u t nguy cơ m i n i c a huy t
■ Có vùng màu hơi nâu g n m t cá chân hay không? kh i tĩnh m ch sâu.

S chuy n màu hơi nâu ho c loét ch

xu t hi n trên m t cá chân g i ý suy
■ Lưu ý các v t loét trên da. Chúng n m đâu?
tĩnh m ch m n.

Da dày lên, r n ch c g i ý phù b ch

Nhìn h th ng m ch hi n tìm s dãn tĩnh m ch. N u có, yêu c u b nh nhân huy t và suy tĩnh m ch ti n tri n.
đ ng lên, đi u này làm cho tĩnh m ch b dãn đư c đ đ y máu và tr nên d
Suy giãn tĩnh m ch là tình trang tĩnh
trông th y, nh ng thay đ i đó có th b b qua n u b nh nhân n m ng a. S
m ch b dãn và ch y quanh co. Thành
n n d c theo tĩnh m ch dãn đ ki m tra xem có viêm tĩnh m ch huy t kh i.
tĩnh m ch có th c m th y dày lên.
Chú ý nhi u tĩnh m ch suy d n d c
Nhìn và so sánh s đ i x ng c a b p
theo chân trang 531.
đùi, b p chân, và m t cá chân. Lưu
ý kích thư c tương đ i và s n i
lên c a tĩnh m ch, gân, và xương.
Các tĩnh m ch có n i lên b t thư ng
hay không (Hình 12-16)?

HÌNH 4-16. Chú ý nh ng tĩnh m ch n i lên. HÌNH 4-17. Phù trư c xương chày.

Phù có th che đi các tĩnh m ch, gân, s

n i lên c a xương.

525 174
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

Có sưng ho c phù hay không(Hình 12-17)? N u có, m t bên hay hai bên? Sưng phù b p và m t cá m t bên g i ý
b nh thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch
(VTE) do DVT, suy tĩnh m ch m n tính
do DVT trư c đó, ho c do van tĩnh
m ch m t ch c năng, ho c g i ý nó có
th là phù b ch huy t.

Phù hai bên đ i x ng hi n di n trong suy

tim, xơ gan, h i ch ng th n hư. Ph ng
Lưu ý m c đ sưng. Nó lan xa đ n đâu chân? tĩnh m ch g i ý nguyên nhân phù do tĩnh
m ch.

Trong DVT, v trí c a phù n cho th y

các đi m t c c a tĩnh m ch khoeo n u
c ng chân ho c m t cá chân b sưng, liên
N u b n phát hi n phù hay sưng m t bên, đo vòng b p chân dư i l i c quan đ n tĩnh m ch ch u-đùi n u
chày 10 cm hai bên. Bình thư ng, s khác bi t vòng b p chân hai bên toàn b chân sưng.
là <3cm. Đo và so sánh các vùng không cân x ng khác, n u c n, hay đo c S b t cân x ng hai b p chân >3m
đùi và m t cá chân hai bên. tăng t l m c DVT l n hơn 2 l n. Cũng
nên tìm thêm có b rách cơ ho c ch n
thương, u Baker (sau đ u g i), và teo
cơ hay không.

S m ch ngo i vi N u m ch đùi không b t đư c, t l

S m ch đùi, khoeo, bàn chân đ đánh giá s tu n hoàn đ ng m ch. m c PAD l n hơn 6 l n. N u t c t i v trí
đ ng m ch ch ho c ch u, t t c các
■ M ch đùi. n sâu, dư i dây m ch xa v trí t c thư ng b nh
ch ng b n và đi m gi a đư ng n i hư ng khá rõ và gây ra nh ng thay đ i
gai ch u trư c trên và c mu (Hình màu s c da niêm theo tư th (xem trang
12-18). Gi ng như s b ng sâu, vi c 530-531).
s d ng hai tay, m t tay đè lên
M ch đùi quá l n và r ng g i ý s
tay còn l i, có th h u ích, nh t là
dãn n b nh lý c a ch ng phình đ ng
các b nh nhân béo phì.
m ch đùi.

HÌNH 4-18. B t m ch đùi.

526 17 5
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

■ M ch khoeo. Đ u g i b nh nhân nên hơi u n cong, chân th l ng. Đ t các M ch khoeo quá l n, r ng g i ý phình
ngón tay c a c hai tay sao cho g p nhau đư ng gi a sau g i và n đ ng m ch khoeo. Phình đ ng m ch
chúng sâu vào h khoeo (Hình 12-19). M ch khoeo khó tìm hơn các khoeo và đùi thư ng không ph bi n.
m ch khác. Nó n m sâu hơn và c m giác phân tán hơn. Nó thư ng do xơ v a đ ng m ch và x y
ra ch y u nam gi i 50 tu i.

HÌNH 4 - 19. B t m ch khoeo.

N u b n không th s m ch khoeo b ng phương pháp trên, th v i b nh Xơ v a đ ng m ch thư ng làm t c

nhân n m s p (Hình 12-20). Co đ u g i b nh nhân kho ng 900, đ cho đ ng m ch đùi, khi đó m ch đùi
c ng chân thư giãn t a lên vai ho c ph n trên cánh tay c a b n và nh n bình thư ng, m ch khoeo y u ho c
hai ngón tay cái sâu vào h khoeo (Hình 12-21). không có.

HÌNH 4 -20. B t m ch khoeo, n m s p. HÌNH 4 -21. B t m ch sâu h khoeo.

527 176
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

■ M ch mu chân. S lưng bàn

chân (không s m t cá) m t
bên so v i gân du i ngón cái
(Hình 12-22). đ ng m ch mu Không có m ch bàn chân, m ch đùi và
chân có th do b m sinh không khoeo bình thư ng tăng t l c a PAD
có, ho c chia nhánh cao hơn >14 l n.
m t cá chân. N u không s
th y m ch, tìm m t lưng bàn
chân sang hai bên nhi u hơn
n a.
H Ì N H 4 - 22. B t m ch mu chân.

■ M ch chày sau. Cong ngón tay ra T c đ ng m ch c p do thuyên t c ho c

sau và hơi dư i m t cá trong huy t kh i gây đau, tê ho c ng a ran.
(Hình 12-23). M ch có th khó Các chi xa vùng t c tr nên l nh,
c m nh n ngư i có m t cá nh t nh t và m t m ch. C n đi u tr
ch a nhi u m hay phù. kh n c p.

H Ì N H 4 - 23. B t m ch chày sau.

M o đ b t các m ch khó

● V trí thăm khám và bàn tay thăm khám tho i mái: v trí thăm khám không
thu n l i làm gi m s nh y c m xúc giác.
● Khi tay b n đã đ t đúng v trí, gi và thay đ i dư i nhi u áp l c b ng các
ngón tay đ b t các m ch y u. N u không thành công, ki m tra vùng xung
quanh nh nhàng và k lư ng.
● Tránh nh m l n m ch c a b nh nhân và m ch c a ngón tay mình. N u c n
thi t, đ m nh p tim c a mình và so sánh v i b nh nhân. Thư ng thì chúng s
khác nhau. M ch c nh c a b n thu n l i cho s so sánh.

Ư c lư ng nhi t đ c a bàn chân và c ng chân b ng m t lưng c a các ngón L nh không đ i x ng hai bàn chân có
tay. So sánh gi a hai bên. N u l nh c hai bên có th là do môi trư ng t l dương tính kh dĩ >6 cho PAD.
l nh ho c lo l ng.

Tĩnh m ch ngo i biên: Sưng và phù Xem b ng 12-1, phân lo i phù ngo i
N u có phù ho c sưng hãy s đ xác đ nh phù m m (phù n lõm). Dùng ngón biên, trang 533.
tay cái đè nh và gi ít nh t 2 giây (1) mu c a m i bàn chân, (2) phía sau
m i m t cá trong, và (3) trên c ng chân (Hình 12-24). Tìm d u n lõm - s
lõm xu ng do áp l c t ngón tay cái c a b n. Bình thư ng thì không có.
M c đ n ng c a phù đư c phân chia theo thang 4 đi m, t nh cho đ n r t
rõ r t.
528 17 7
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

H Ì N H 4 - 24. S tìm phù m m. H Ì N H 4 - 25. Phù m m 3+.

S tìm d u hi u n đau tĩnh m ch ho c dây th ng tĩnh m ch, nh ng d u Hình 12-25 th hi n phù m m 3+.
thư ng đi kèm v i DVT. DVT thư ng không có d u hi u xác đ nh, vì v y
ch n đoán thư ng d a vào s nghi ng và các nghi m pháp trên lâm sàng.

■ S vùng b n, ngay phía trong nơi b t m ch đùi đ tìm d u n đau tĩnh Đau, xanh tím và sưng chân cùng v i
m ch đùi. n đau vùng b n kh p tĩnh m ch
đùi, g i ý huy t kh i vùng ch u đùi.
Nguy cơ phù m m vùng g n tĩnh
m ch có huy t kh i là 50%.
■ K đ n, cho b nh nhân g p g i và th l ng, s b p chân. Dùng đ u ngón
tay n nh nhàng các cơ b p chân trên n n xương chày đ tìm d u n đau Ch m t n a b nh nhân m c DVT b p
ho c th ng tĩnh m ch. chân có d u n đau ho c dây th ng
tĩnh m ch, và trư ng h p khám không
Tài liệu y khoa chọn lọc được tổng hợp và chia sẻ th y n đau b p chân không đư c
tại trang https://www.facebook.com/vuongyds lo i tr huy t kh i. Chú ý đ n d u hi u
Homan, c m giác khó ch u sau g i khi
g p mu chân vào c ng chân, d u hi u
CÁC NGHI M PHÁP Đ C BI T
này không nh y cũng không chuyên và
Đánh giá tư i máu đ ng m ch bàn tay b nghi ng b i chính Homan.26
N u b n nghi ng thi u máu đ ng m ch cánh
tay ho c bàn tay, hãy c g ng b t m ch tr cũng B nh t c ngh n đ ng m ch thư ng ít
như m ch quay và m ch cánh tay. Nh n sâu vào ph bi n cánh tay hơn là c ng chân.
m t g p c a c tay trong (Hình 12-26). G p m t M t m ch ho c m ch đ p y u c tay
ph n c tay c a b nh nhân có th giúp ích cho x y ra trong trư ng h p t c ngh n
b n. Bình thư ng có th không b t đư c m ch huy t kh i c p tính và b nh Buerger,
tr . hay viêm thuyên t c m ch máu.

Nghi m pháp Allen

Nghi m pháp Allen so sánh s thông su t c a
đ ng m ch quay và đ ng m ch tr . Nó cũng HÌNH 4 -26. B t m ch tr .
giúp b o đ m r ng đ ng m ch tr thông su t
trư c khi th c hi n l y máu đ ng m ch quay.
B nh nhân nên ngh ngơi v i hai tay đ t lên
đùi, bàn tay ng a.

529 178
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

Yêu c u b nh nhân n m ch t m t tay; sau

đó dùng ngón cái ép ch t đ ng m ch quay
và tr c a b nh nhân, các ngón còn l i nâng
đ m t sau c tay (Hình 12-27).

Hình 4 - 27. n đ ng m ch quay

và đ ng m ch tr .

K đ n, yêu c u b nh nhân m bàn tay và th Du i bàn tay hoàn toàn có th gây tái
l ng, hơi g p l i (Hình 12-28). Lòng bàn tay nh t và nghi m pháp dương tính gi .
lúc này s nh t nh t.

Hình 4 - 28. Tái nh t khi th l ng

bàn tay.

Th tay n trên đ ng m ch tr . N u đ ng m ch
tr thông su t, tay s h ng tr l i trong 3-5 giây.
(Hình 12-29).

Hình 4 -29. Lòng bàn tay ng h ng- Hình 4 - 30. Lòng bàn tay tái nh t-nghi m
nghi m pháp Allen âm tính. pháp Allen dương tính.

Ki m tra tình tr ng thông su t c a đ ng m ch quay b ng cách th đ ng m ch S tím tái kéo dài bi u th s t c ngh n
quay trong khi v n gi đ ng m ch tr . đ ng m ch tr ho c các nhánh xa
hơn c a nó, như hình 12-30.
S thay đ i màu s c theo tư th do suy đ ng m ch m n
N u có đau ho c m ch y u g i ý suy đ ng m ch, hãy nghĩ đ n tìm s
thay đ i màu s c theo tư th b ng nghi m pháp Buerger (m c dù nghi m
pháp này chưa đư c nghiên c u hoàn thi n).26 Nâng c hai chân lên cao
90o trong vòng 2 phút cho đ n khi bàn chân tím tái nh t. nh ng ngư i Tái nh t rõ r t khi nâng chân g i ý thi u
có da sáng màu, chúng ta mong ch nhìn th y màu s c bình thư ng, như máu đ ng m ch, th hi n trên hình
bàn chân bên ph i (Hình 12-31), ho c hơi tái. nh ng ngư i có da 12-31, bàn chân trái (bên ph i hình).
t i màu, n u khó đ nh n bi t s thay đ i màu s c, có th ki m tra
lòng bàn chân, và s d ng đèn chi u vuông góc đ quan sát tĩnh m ch.

530 17 9
K THU T THĂM KHÁM NH NG VÍ D B T THƯ NG

Hình 4 - 31. Nghi m pháp Hình 4 -32. Nghi m pháp Buerger-

Buerger-chân đã nâng cao. chân khi ng i.

Sau đó yêu c u b nh nhân ng i xu ng, hai chân buông l ng. So sánh hai
bàn chân, chú ý đ n th i gian c n đ :

■ Da h ng tr l i, thư ng trong kho ng 10 giây ho c ít hơn

■ Tĩnh m ch bàn chân và c chân đư c đ đ y, thư ng kho ng 15 giây

Chân bên ph i có màu s c bình thư ng và tĩnh m ch đã đư c đ đ y Như đã th hi n Hình 12-32, bên ph i,
(Hình 12-32). Đáp ng bình thư ng này g i ý tu n hoàn đ y đ . chân bên trái v n còn tím tái và các tĩnh
m ch ch m i b t đ u đ đ y, d u hi u
c a suy đ ng m ch.
Tìm nh ng vùng t y đ b t thư ng thay th tình tr ng xanh tím sau đó. T y
Khi hai chân buông th ng, t y đ kéo
đ thư ng xu t hi n sau m t phút ho c lâu hơn.
dài g i ý suy đ ng m ch (xem trang
538). N u tĩnh m ch c a b nh nhân b
Nh ng đáp ng bình thư ng đi kèm v i m ch đ ng m ch y u cho th y tu n
m t ch c năng, s t y đ , th i gian
hoàn bàng h xung quanh đ ng m ch t c ngh n là t t.
da h ng tr l i và s đ đ y tĩnh m ch
là không đáng tin c y trong suy đ ng
L p b n đ tĩnh m ch căng dãn
m ch.
B n đ có th xác đ nh các tĩnh
m ch b dãn và ngu n g c c a C m nh n làn
chúng. Khám b nh nhân tư th sóng áp l c

đ ng, dùng nh ng ngón tay s nh

nhàng trên tĩnh m ch, tay còn l i đ t
bên dư i, n m nh vào tĩnh m ch
đó (Hình 12-33). C m nh n m t làn
sóng áp l c đư c truy n đ n nh ng
Nh n m nh
ngón tay c a bàn tay trên. Sóng áp
l c s đư c cho th y r ng có hai đo n
c a tĩnh m ch thông su t v i nhau.

Làn sóng đó cũng có th truy n xu ng,

nhưng không d như v y.

Hình 4 -33. n b ng hai tay. Hình 4 -33. Các tĩnh m ch dãn.

Source for Figs. 12-31 and 12-32: Kappert A, Winsor T. Diagnosis of Peripheral Vascular Disease.
Philadelphia, PA: FA Davis, 1972.

531 180
GHI NH N K T QU NH NG VÍ D B T THƯ NG

Đánh giá s toàn v n c a van tĩnh m ch

S d ng nghi m pháp đ đ y ngư c dòng (Trendelenburg) đ đánh giá van
c a tĩnh m ch thông n i và h th ng tĩnh m ch hi n.

■ B nh nhân n m ng a, nâng m t chân lên cao 900 đ máu tĩnh m ch d n

sang nơi khác (làm r ng tĩnh m ch).

■ Dùng s c ép c a tay đ ch n tĩnh m ch hi n l n đùi, s d ng v a đ S đ đ y nhanh chóng c a các tĩnh

l c đ tránh ch n luôn các tĩnh m ch sâu. m ch nông trong lúc tĩnh m ch hi n t c
cho th y s m t ch c năng c a van
■ Yêu c u b nh nhân đ ng d y. Trong khi b n ch n tĩnh m ch, quan sát s đ trong các tĩnh m ch thông n i, chúng
đ y c a các tĩnh m ch c ng chân. Bình thư ng tĩnh m ch hi n s đư c đ cho phép dòng ch y ngư c nhanh
đ y t phía dư i lên, m t kho ng 35s đ máu ch y qua các giư ng mao chóng t h tĩnh m ch sâu vào h
m ch vào h th ng tĩnh m ch. th ng tĩnh m ch hi n.

■ Sau khi b nh nhân đ ng kho ng 20s, buông tay và tìm ki m s tăng lên S đ đ y đ t ng t c a các tĩnh m ch
đ t ng t c a quá trình đ đ y tĩnh m ch. Bình thư ng thì s đ đ y s nông trong lúc ch n tĩnh m ch hi n cho
ti p t c di n ra t t b i vì van c a tĩnh m ch hi n s ngăn không cho th y s m t ch c năng c a van tĩnh m ch
dòng máu ch y ngư c lên m t cách b t thư ng. hi n.

Khi c hai bư c c a nghi m pháp đ u bình thư ng thì k t qu c a nghi m

pháp là “âm tính-âm tính”. K t qu có th là âm tính - dương tính;
dương tính - âm tính; ho c c hai giai
đo n đ u b t thư ng, dương tính -
Ghi nh n k t qu dương tính.

Chú ý r ng lúc đ u b n có th s d ng các câu đ mô t các k t qu c a b n;

v sau b n s dùng các c m t . Mô t cách vi t v các h ch b ch huy t có
chương 7, Đ u và C (xem trang 259). Tương t , đánh giá v m ch c nh đư c
ghi trong chương 9, H Tim m ch (xem trang 380-382).

Ghi nh n k t qu khám lâm sàng - H m ch ngo i biên

“T chi m và không có phù. Không dãn tĩnh m ch hay bi n đ i huy t. Các b p

chân m m và không đau. Không có ti ng th i đùi hay b ng. Các m ch cánh tay,
quay, đùi, khoeo, mu chân, và chày sau là 2+ và đ i x ng”
HO C
“Các chi tái nh t t dư i ph n gi a b p chân, kèm theo r ng lông đáng k . Phát
hi n tình tr ng đ khi đ th ng chân nhưng không có phù hay loét. Âm th i Các k t qu này g i ý b nh xơ v a
c đ ng m ch 2 bên; không nghe âm th i vùng b ng. M ch cánh tay và quay 2+, đ ng m ch ngo i biên.
m ch đùi, khoeo, mu chân và chày sau 1+.” (M ch có th đư c ghi m t cách khác
như dư i đây.)

Quay Cánh tay Đùi Khoeo Mu chân Chày sau

Ph i 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 1+
Trái 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 1+

532 181
 B ng 4-1. Các lo i phù ngo i biên

Kho ng m t ph n ba toàn b lư ng nư c cơ th là d ch ngo i bào, trong đó x p x 25% là huy t tương; ph n còn l i là d ch k .

Như đã bàn lu n trang 516, b ng ch ng m i đã thay đ i hi u bi t c đi n v các l c Starling hai bên giư ng mao m ch. S
l c huy t tương th c có v như di n ra d c su t chi u dài mao m ch. Áp su t keo d ch k th p hơn đáng k so v i áp su t keo
huy t tương, và vi c d n lưu c a h b ch huy t đóng vai trò l n trong vi c đưa d ch k tr l i vòng tu n hoàn hơn là đư c nghĩ
trư c đó. Vài ch ng b nh lâm sàng phá v các l c này, d n đ n phù, b ng ch ng lâm sàng cho th y s tích t d ch k . Các đ c
tính lõm ph n ánh đ nh t c a d ch phù, d a ch y u vào n ng đ protein c a nó. Khi n ng đ protein th p, như trong suy
tim, vi c lõm và h i ph c di n ra trong m t vài giây. Trong phù do h b ch huy t, n ng đ protein cao hơn và tình tr ng không
lõm tiêu bi u hơn. Không đư c mô t dư i đây là h i ch ng rò mao m ch, khi đó protein rò r vào trong kho ng k , đư c tìm
th y trong b ng, phù m ch, r n c n, và ph n ng d ng.

Phù lõm
Ch phù là kh i sưng m m, s đư c đ i x ng 2 bên ngư i do tăng th tích d ch k và
V t lõm gi mu i và nư c, th hi n qua v t lõm sau khi n ngón cái lên m t trư c xương chày và
bàn chân 1 đ n 2 giây. Phù lõm x y ra trong 1 s tình tr ng: khi chân đ yên sau khi
đ ng hay ng i lâu, d n đ n tăng áp l c th y tĩnh trong các tĩnh m ch và mao m ch; suy
Phù chân
tim d n đ n gi m cung lư ng tim; h i ch ng th n hư, xơ gan, hay dinh dư ng kém d n
đ n albumin th p và gi m áp su t keo n i m ch; và v i các thu c chuyên bi t.

Suy tĩnh m ch m n tính

Phù m m, n lõm, và đôi khi đ i x ng hai bên. Hãy tìm nh ng bi n đ i v đ r n ch n
và dày lên c a da, đ c bi t là g n m t cá chân. Thư ng bàn chân có l loét, bi n s c
V t loét hơi nâu, và phù. B nh phát sinh t s t c ngh n m n tính và s m t ch c năng các van
trong h th ng tĩnh m ch sâu. (Xem thêm B ng 12-2, nh ng r i lo n m ch ngo i biên
gây đau và các d ng mô ph ng c a chúng, các trang 534-535.)
Phù chân

Phù do h b ch huy t
Không lõm Phù lúc kh i đ u m m và lõm, sau đó tr nên chai, c ng, và không lõm. Da dày lên đáng
k ; hi m khi có loét. Không có nhi m s c t . Phù thư ng xu t hi n đ i x ng 2 chân và
Da dày các ngón chân. Phù do h b ch huy t phát sinh t s tích d ch giàu protein trong kho ng
k khi các kênh b ch huy t b thâm nhi m ho c t c ngh n do u, xơ hóa, ho c viêm, ho c
b phá v do n o h ch nách và/ho c chi u x .
Phù chân

533 182
 B ng 4-2. Các b nh m ch ngo i biên gây đau và
các d ng mô ph ng c a chúng (1)

B nh Quá trình V trí đau

B nh đ ng m ch
Hi n tư ng Raynaud: Nguyên Hi n tư ng Raynaud, nguyên phát: S co th t đ ng m ch có h i Ph n xa c a 1 ho c nhi u ngón tay
phát và th phát. ph c nhưng tái h i các ngón tay và chân, thư ng đư c kích Cơn đau thư ng không n i b t tr khi phát tri n v t loét đ u
thích b i nhi t đ l nh (các mao m ch bình thư ng); không có
ngón tay; thư ng có tê và ng a
nguyên nhân xác đ nh
Hi n tư ng Raynaud, th phát: tri u ch ng cơ năng/th c th
liên quan đ n các b nh t mi n-xơ c ng bì, lupus ban đ h
th ng, b nh mô liên k t h n h p; cryoglobulin huy t; ngoài ra
còn liên quan đ n t n thương m ch máu do ngh nghi p; thu c

B nh đ ng m ch B nh xơ v a đ ng m ch d n đ n t c ngh n các m ch ngo i Thư ng các cơ b p chân, nhưng cũng x y ra mông, hông,
ngo i biên vi gây ra cơn đau cách h i khi g ng s c (cơn đau cơ gi m b t đùi, hay bàn chân, tùy thu c vào m c đ t c ngh n; cơn đau
lúc ngh ngơi) và đau chân không đi n hình; có th ti n tri n lúc ngh có th vùng xa c a các ngón chân.
thành đau do thi u máu c c b lúc ngh
T c đ ng m ch T c m ch hay huy t kh i Cơn đau vùng xa, thư ng g m bàn chân và chân
c p tính

B nh tĩnh m ch (Chi dư i)
Viêm tĩnh m ch nông Liên quan vi c viêm m t tĩnh m ch nông (thu t ng g i là Cơn đau và s nh y đau d c theo chi u 1 tĩnh m ch nông,
và huy t kh i tĩnh m ch superficial phlebitis), có khi kèm huy t kh i tĩnh m ch (hi n thư ng g p nh t là trong h th ng m ch n i dư i da
nay thu t ng g i là superficial vein thrombosis khi kh i máu
nông
đông đư c xác nh n b ng hình nh)
Huy t kh i tĩnh m ch DVT và PE (thuyên t c ph i, pulmonary embolism) là các Kinh đi n, b p chân sưng đau kèm ban đ , nhưng có th không
sâu (DVT) b nh thuyên t c tĩnh m ch huy t kh i (VTE); DVT ph n xa, đau; các d u hi u tương quan kém v i v trí huy t kh i
gi i h n các tĩnh m ch sâu c a b p chân, ho c ph n g n,
tĩnh m ch khoeo, đùi hay ch u

Suy tĩnh m ch (sâu) D ng tr m tr ng hơn c a b nh tĩnh m ch m n tính, v i Đau lan t a (hai) chân
m n tính vi c máu tĩnh m ch lâu dài do t c m ch hay các van tĩnh
m ch kém ch c năng

Viêm m ch huy t kh i t c B nh viêm t c không xơ v a các đ ng m ch và tĩnh m ch c Thư ng đau ngón tay ho c ngón chân ti n tri n thành các v t
ngh n (b nh Buerger) v a và nh , đ c bi t là nh ng ngư i hút thu c lá; kh i huy t loét thi u máu
kh i gây ngh n không dính thành m ch

H i ch ng (chèn ép) D ch tích t t các sang ch n ho c máu ch y đi vào m t trong Đau, căng t c các cơ b p chân, thư ng trong khoang cơ chày
khoang b n khoang cơ l n gi a g i và m t cá, m i ngăn đư c bao b c trư c, đôi khi bên trên là vùng da màu đ s m
b i m c cơ, chúng gi i h n s m r ng đ thích nghi v i vi c
tăng áp l c

Viêm m ch b ch c p tính Viêm nhi m c p tính, thư ng do Streptococcus pyogenes tay hay chân
ho c Staphylococcus aureus¸ lan lên các kênh b ch huy t t
các ngõ vào xa như v t tr y xư c, loét hay v t chó c n

Các d ng mô ph ng (ch y u c a viêm tĩnh m ch huy t kh i nông c p tính)

Viêm mô t bào c p tính Nhi m khu n da và mô dư i da c p tính, thư ng g p nh t là tay, chân ho c v trí khác
do streptococci tiêu huy t beta (viêm qu ng) và S. aureus

H ng ban nút V t thương ki u ban đ , đau, n i 2 bên ngư i do viêm mô Phía trư c m t trư c xương chày c a c 2 c ng chân; có th
m dư i da, tìm th y trong các b nh h th ng như thai còn xu t hi n ph n cơ du i c ng tay, mông hay đùi
nghén, sarcoidosis, lao, nhi m streptococci, b nh viêm
ru t, thu c (thu c ng a thai d ng u ng)

534 183
 B ng 4-2.
Th i gian kéo dài
Khá ng n (vài phút),
nhưng tái phát
Có th ng n n u đư c làm V n đ ng, như đi l i; n u là
d u b ng vi c ngh ngơi; n u cơn đau lúc ngh , kê cao chân
có cơn đau lúc ngh , có th và n m ngh t i giư ng
dai d ng và n ng hơn vào
ban đêm
Kh i phát đ t ng t; các tri u
ch ng kèm theo có th xu t
hi n mà không có đau
Đ t c p kéo dài vài ngày
ho c hơn
Thư ng khó xác đ nh do
thi u tri u ch ng; m t
ph n ba các DVT b p chân
không đư c ch a tr m
r ng v phía ph n g n cơ
th
M n tính, tăng d n theo
năm tháng
Dao đ ng t đau ng n tái V n đ ng
phát đ n đau m n dai d ng
Vài gi đ ng h n u c p
tính (ph i gi i t a áp l c đ
ngăn ng a ho i t ); trong
lúc v n đ ng n u là m n
tính
M t đ t c p kéo dài
nhi u ngày ho c hơn
1 đ t c p kéo dài nhi u
ngày ho c hơn
Đau k t v i 1 lo t v t
thương hơn 2 đ n 8
tu n
Các b nh m ch ngo i biên gây đau và các
d ng mô ph ng c a chúng (2)
Y u t làm tăng Y u t làm gi m D u hi u kèm theo
G p l nh, c m giác bu n b c Môi trư ng m Tiên phát: thay đ i rõ ràng màu s c đ uchi: xanh
xao, tím tái và sung huy t (đ ); không ho i t
Th phát: nghiêm tr ng hơn, có kèm thi u máu
c c b , ho i t và m t ngón; các vòng mao m ch
b bi n d ng
Ngh ngơi thư ng làm ngưng cơn M t m i c c b , tê, ti n tri n thành da l nh khô
đau sau 1- 3 phút; cơn đau lúc tr i lông, thay đ i dinh dư ng móng, m ch y u
ngh có th d u đi b ng cách đi đ n m t m ch, tái xanh khi đ cao, loét, ho i
b (làm tăng đ đ y máu), ng i thư (xem trang 538)
đ thõng chân
L nh, tê, y u, m t các m ch ph n xa
B t đ ng, máu tĩnh m ch và Chăm sóc nâng đ , đi l i; các Chai c ng và ban đ t i ch ; n u s th y các
b nh tĩnh m ch m n, th thu t bi n pháp g i ra t ki m tra h ch nh ho c dây th ng, hãy nghĩ đ n huy t
tĩnh m ch, béo phì sâu hơn kh i tĩnh m ch nông ho c sâu, c 2 đ u liên h
v i DVT và PE v i nguy cơ đáng k
B t đ ng ho c ph u thu t g n Li u pháp kháng đông và tiêu Đư ng kính b p chân không đ u có tính ch n
đây, tai bi n chi dư i, thai huy t kh i đoán cao hơn là s đư c dây th ng hay vùng
nghén ho c tr ng thái h u s n, nh y đau tam giác đùi; d u Homan không đáng
tình tr ng tăng đông máu (ví d tin c y; nguy cơ cao đ i v i PE (50% là DVT ph n
h i ch ng th n hư, u ác tính) g n)
Đ ng, ng i thõng chân lâu Kê cao chân, đi l i Phù m n, nhi m s c t da, sưng và có th loét,
đ c bi t n u tu i cao, tai nghén, tăng cân, có
ti n căn, ho c tai bi n (xem trang 538)
Ngh ngơi; cai thu c lá Có th ti n tri n thành ho i thư các đ u chi;
có th di chuy n v hư ng ph n g n cơ th , v i
viêm tĩnh m ch và các n t h ch nh nh y đau
d c theo các m ch máu; thư ng liên quan ít
nh t 2 chi.
C p tính: steroid đ ng hóa; C p tính: ph u thu t c t r ch Ng a ran, c m giác nóng b p chân; các cơ có
bi n ch ng ph u thu t; v t đ gi i t a áp l c th c m th y căng, đ y; tê, li t n u không đư c
thương chèn ép M n tính: tránh v n đ ng; gi i áp
M n tính: x y ra khi v n chư m đá, kê cao
đ ng
(Các) v t đ , nh y c m trên da, kèm theo các
h ch b ch huy t ph ng to, nh y đau, và s t
Ban đ , phù và nóng
Viêm qu ng: v t thương n i và có ranh gi i v i
da; bao g m l p bì trên, m ch b ch huy t
Viêm mô t bào: bao g m l p bì sâu hơn, mô m ;
có th bao g m các h ch b ch huy t ph ng to,
nh y đau và s t
Các v t thương 2 - 5 cm, lúc đ u n i, màu đ
sáng, v sau phai thành màu tím ho c đ nâu;
không loét; thư ng kèm đau đa kh p, s t, khó
ch u
535 184
 B ng 4-3. S d ng ch s c chân-cánh tay

Hư ng d n đo ch s huy t áp c chân - cánh tay (ABI)

1. B nh nhân nên n m ng a trong phòng m ít nh t 10 phút trư c khi đo. Doppler
2. Đ t băng đo huy t áp lên c 2 tay và 2 c chân như đã minh ho , sau đó
dùng gel siêu âm bôi lên các đ ng m ch cánh tay, lưng bàn chân, và chày sau.
3. Đo huy t áp tâm thu 2 cánh tay
■ Dùng Doppler m ch đ xác đ nh m ch cánh tay

■ Bơm ph ng băng đo cao hơn m c m ch nghe đư c cu i cùng 20mmHg

■ X hơi băng đo ch m ch m và ghi l i m c huy t áp mà m ch tr nên nghe đư c

■ Th c hi n 2 l n đo m i tay và ghi l i s trung bình coi như là huy t đ ng m ch cánh tay
áp tay đó Đ ng m ch mu
4. Đo huy t áp tâm thu c chân chân (DP) Doppler
■ Dùng Doppler m ch đ xác đ nh m ch mu chân (DT)

■ Bơm ph ng băng đo cao hơn m c m ch nghe đư c cu i cùng 20mmHg

■ X hơi băng đo ch m ch m và ghi l i m c huy t áp mà m ch tr nên nghe đư c

■ Th c hi n 2 l n đo m i c chân và ghi l i s trung bình coi như là huy t
áp lưng bàn chân c a chân đó Đ ng m ch
Doppler
■ L p l i các bư c trên v i đ ng m ch chày sau (PT) chày sau (PT)

5. Tính ABI
Huy t áp c chân ph i trung bình cao nh t bên ph i (DP ho c PT)
ABI ph i =
Huy t áp cánh tay trung bình cao nh t (ph i ho c trái)
Huy t áp c chân trái trung bình cao nh t (DP ho c PT)
ABI trái =
Huy t áp cánh tay trung bình cao nh t (ph i ho c trái)

V trí L nđ c1 L nđ c2 Trung bình V trí L nđ c1 L nđ c2 Trung bình

Cánh tay trái Cánh tay ph i
Mu chân trái Mu chân ph i
Chày sau trái Chày sau ph i

Di n gi i ch s huy t áp c chân - cánh tay

Cách tính ch s c chân - cánh tay
>0.9 (v i kho ng ch y t 0.90 đ n 1.30) = Dòng máu chi dư i
A – BI = Sc chân ÷ Scánh tay
bình thư ng
Nh p giá tr huy t áp tâm thu t i: <0.89 đ n >0.60 = B nh đ ng m ch ngo i biên nh
C chân: mm/Hg <0.59 đ n >0.40 = B nh đ ng m ch ngo i biên trung bình
<0.39 = B nh đ ng m ch ngo i biên n ng
Đ ng m ch cánh tay: mm/Hg
Ch s c chân - cánh tay:

Sources: Ankle–Brachial Calculator—American College of Physicians. Available at: http://www.sononet.us/abiscore/abiscore.htm. Accessed February 28, 2015;
Wilson JF, Laine C, Goldman D. In the clinic: peripheral arterial disease. Ann Int Med. 2007;146:ITC 3.

536 185
 B ng 4-4. Suy đ ng tĩnh m ch m n tính

Suy đ ng m ch m n tính (ti n tri n) Suy tĩnh m ch m n tính (ti n tri n)

Đ t y

Loét do thi u
máu c c b

Cơn đau Kh p khi ng cách h i, ti n tri n t i đau khi Thư ng xuyên đau đ n
ngh ngơi
Cơ ch Mô thi u máu c c b máu tĩnh m ch và cao huy t áp

M ch Gi m ho c m t Bình thư ng, m c dù có th khó nh n ra do phù

Màu s c Nh t nh t, đ c bi t khi giơ lên cao; đ Bình thư ng, ho c xanh tím khi đ thõng th p, đ m
thãm khi đ thõng xu t huy t (petechiae) r i s c t nâu xu t hi n kéo dài

Nhi t đ Mát Bình thư ng

Phù Không có ho c nh ; có th phát tri n b nh Hi n di n, thư ng rõ ràng

nhân c g ng làm d u cơn đau khi ngh ngơi
b ng cách h th p chân

Thay đ i da R i lo n dinh dư ng: da m ng, bóng, teo; Thư ng có s c t nâu quanh vùng m t cá chân,
m t lông bàn và ngón chân; móng chân viêm da huy t, da có th dày lên và chân b rút l i
dày và c ng lên khi s o phát tri n

Loét N u hi n di n, bao g m ngón chân ho c N u hi n di n, phát tri n bên m t cá chân, đ c bi t

các đi m b thương trên bàn chân là gi a

Ho i thư Có th phát tri n Không phát tri n

Sources of photos: Arterial Insufficiency—Kappert A, Winsor T. Diagnosis of Peripheral Vascular Disease. Philadelphia, PA: FA Davis, 1972; Venous Insufficiency—
Marks R: Skin Disease in Old Age. London, UK: Martin Dunitz, 1987.

537 186
 B ng 4-5. Các lo i loét thư ng g p
c chân và bàn chân

Suy tĩnh m ch m n tính

Tình tr ng này thư ng xu t hi n trên m t cá trong và th nh tho ng m t cá
ngoài. V t loét ch a các mô h t nh , gây đau và fibrin; ho i t hay l gân hi m
x y ra. Mép v t loét không đ u, ph ng, ho c d c nh . Đau nh hư ng t i ch t
lư ng cu c s ng 75% b nh nhân. Các phát hi n đi kèm g m phù, s c t da hơi
đ và ban xu t huy t, giãn tĩnh m ch, thay đ i ki u eczema c a viêm da huy t
(đ , tróc v y, và ng a), đôi khi xanh tím xu t hi n bàn chân khi buông thõng.
Ho i thư hi m x y ra.

Suy đ ng m ch m n tính
Tình tr ng này x y ra ngón chân, bàn chân, ho c m t s vùng có th b t n
thương (ví d như c ng chân). Vùng da xung quanh không có n t chai hay s c t
th a, m c dù nó có th b teo. Thư ng r t đau tr khi b gi u kín b i b nh th n
kinh. Có th đi kèm ho i thư, cùng v i m ch gi m, thay đ i dinh dư ng, chân tái
khi giơ cao, và đ s m khi buông thõng.

Loét do th n kinh
Tình tr ng này x y ra t i các đi m áp l c c a các vùng b gi m c m giác; th y
các b nh th n kinh đái tháo đư ng, r i lo n th n kinh, và b nh Hansen. Vùng da
xung quanh b chai. Không đau, do đó v t loét có th không đư c chú ý. nh ng
ca không bi n ch ng, không có ho i t . Các d u hi u đi kèm g m gi m c m giác
và không có ph n x m t cá chân.

Source of photos: Marks R. Skin Disease in Old Age. London, UK: Martin Dunitz, 1987.

538 187