‫ضوابط وقواعد تعبئة االستمارة‬

‫تتم تعبئة النموذج (االستمارة) قبل طباعته وال ينظر للنموذج املعبأ يدويا‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫يقتصر استخدام التعبئة‪ -‬اليدوية للعناصر اآلتية‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫التواقيع‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫التأشير بعالمة (√) في الحقول االختيارية‪-.‬‬ ‫‪-‬‬

‫سبب الرفض من قبل اللجنة (الفرعية أو الرئيسية)‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫اسماء وبيانات أعضاء اللجنة الفرعية والرئيسية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫استخدام نموذج (استمارة) واحد لصاحب الطلب سواء كان لعنصر أو أكثر من العناصر‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫عدم تكرار العنصر في عام مالي ( ميالدي ) واحد‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫يجب الدقة أثناء تعبئة النموذج (االستمارة)‬ ‫‪.5‬‬

‫)‪(1‬‬
 ‫إجراءات وآلية رفع معاملة استحقاق بدل التميّز‬
‫أوالً‪ :‬صاحب الطلب‪:‬‬
‫يقوم بتعبئة النموذج (االستمارة) إلكترونيا مرفق بالوثائق التالية‪:‬‬
‫صورة من شهادة التصنيف المهني‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫صورة من بطاقة التسجيل المهني سارية المفعول‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫صورة من تقييم األداء الوظيفي آلخر عامين من ضمنها عام المشاركة‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫صورة من جميع الوثائق المطلوبة لكل عنصر‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ثانياً‪ :‬الرئيس المباشر‪:‬‬
‫تدقيق الوثائق والتأكد من صحتها واكتمالها واستيفائها لشروط طلب البدل‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫تعبئة المعلومات المطلوبة للعنصر األساسي (تقييم اآلداء الوظيفي) وتحت مسؤوليته المباشرة ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫توقيع النموذج (االستمارة) في الخانة المخصصة لذلك‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫يقوم برفع كامل المعاملة مع الوثائق للجنة الفرعية بعد بداية السنة المالية‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ثالثاً‪ :‬اللجنة الفرعية‪:‬‬
‫التدقيق في جميع الوثائق المقدمة‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫التأكد من تحقق عناصر البدل‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫توقيع المحضر بالنموذج (االستمارة) في الخانة المخصصة لذلك‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫رفع كامل المعاملة مرفقة بالوثائق لصاحب الصالحية‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫رابعاً‪ :‬صاحب الصالحية (عميد‪ [/‬مدير)‪:‬‬
‫المصادقة على النموذج (االستمارة) في الخانة المخصصة لذلك‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫إرسال المعاملة إلى اللجنة الرئيسية‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫خامساً‪ :‬اللجنة الرئيسية‪:‬‬
‫دراسة المعاملة‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫التأكد من تحقق عناصر بدل التميز لصاحب الطلب‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تحديد مقدار البدل‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫توقيع المحضر بالنموذج (االستمارة) في الخانة المخصصة لذلك‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫إعداد المحاضر متضمنة بيان بأسماء من أوصت اللجنة بصرف بدل التميز لهم‪ ،‬ومقداره‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫سادساً‪ [:‬موعد رفع المعامالت من قبل الجهات‪:‬‬
‫تلتزم الجهات برفع[ المعامالت الخاصة بمنسوبيها الى إدارة شؤون أعضاء هيئة التدريس‬
‫والموظفين من بداية السنة الميالدية من كل عام وحتى نهاية شهر ( ‪ ) 6‬ميالدي‪.‬‬
‫سابعاً‪ :‬إدارة شؤون أعضاء هيئة التدريس والموظفين‪:‬‬
‫تتولى إدارة شؤون الموظفين إعداد قرار صرف بدل التميز بناء على المحضر المعد من اللجنة‬
‫الرئيسية على أن يكون الصرف قبل نهاية السنة المالية‪.‬‬

‫)‪(2‬‬
 ‫استمارة استحقاق بدل التميز للممارسين الصحيين على كادر سلم رواتب الوظائف الصحية‬
‫رقم السجل املدني‬

‫المعلومات الشخصية ‪..‬‬

‫رقم املنسوب‬ ‫االسـ ـ ـ ــم‬

‫الدرجة‬ ‫املسـتوى‬ ‫رقم الوظيفة‬ ‫مسمى الوظيف ـ ـ ــة‬

‫تاريخ االنتهاءـ‬ ‫رقم بطاقة التسجيل املنهي‬ ‫جهة العم ـ ــل‬

‫عناصر بدل التميز‬

‫أوال ‪ :‬العنصر األساسي ‪ /‬تقييم األداء الوظيفي ‪:‬‬

‫ال يحق صرف البدل[ بدون تحقيق جميع بنود هذا العنصر األساسي (يتم تعبئة هذا الجزء والتوقيع عليه من قبل الرئيس‬
‫المباشر)‬
‫⃝‬ ‫التقييم‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫الحصول على تقدير ( ممتاز ) في آخر تقيمين لألداء الوظيفي للسنتين األخيرتين‬ ‫‪1‬‬
‫نعم‬
‫⃝‬ ‫االنضباط(خالل[‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫لم يتغيب ولم يتأخر عن العمل نهائياً‬ ‫ا‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫نعم‬ ‫العامين الماضيين)‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫لم يستأذن أثناء العمل نهائياً إال للضرورة[ القصوى‬ ‫ب‪.‬‬
‫نعم‬
‫عدم تجاوز للقوانين والنظم الخاصة بالعمل نهائياً ‪,‬ويقوم بتنفيذ التوجيه[[ات والق[[رارات[‬ ‫ج‪.‬‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫الصادرة من جهة العمل ( مثل معايير س[[المة المرض[[ى ال[[بروتوكوالت واألدل[[ة ‪ ,‬ال[[زي‬
‫نعم‬
‫الرسمي[ للعمل ‪ ,‬قرارات[ التكاليف[ والنقل)‬
‫⃝‬ ‫عدم مخالفة أنظمة العمل نهائياً‪ ،‬ويشمل ذلك عدم العم[[ل في قطاع[[ات الخارجي[[ة ب[[دون‬ ‫د‪.‬‬
‫ال‬ ‫⃝‬
‫نعم‬ ‫موافقة جهة عمل الموظف‬
‫⃝‬ ‫التقيد بالمهنية في أداء العمل (العمل بروح[ الفريق الطبي ‪ /‬التعام[[ل م[[ع ال[[زمالء وبقي[[ة‬ ‫ه‪.‬‬
‫ال‬ ‫⃝‬
‫نعم‬ ‫العاملين بالمنشأة ‪ ..‬الخ)‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫ال توجد أي مالحظات خاصة بالتعامل مع المرضى والمراجعين‪.‬‬ ‫و‪.‬‬
‫نعم‬
‫⃝‬ ‫ز‪ .‬إكم[[ال الوث[[ائق الطبي[[ة في ال[[وقت المناس[[ب (خ[[اص باألطب[[اء الع[[املين ب[[المراكز‬
‫ال‬ ‫⃝‬
‫نعم‬ ‫الصحية‪/‬الطبية ) (مثل إكمال الملف الطبي[ ‪ /‬التقارير[ الطبية ‪ ...‬الخ )‬
‫⃝‬ ‫السجل المهني‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫عدم صدور ادانه او عقوبة فنية او إدارية خالل (الثالث سنوات)‬ ‫‪3‬‬
‫نعم‬
‫⃝‬ ‫اإلنتاجية‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫أ‪ .‬االلتزام[ بالمهام الرئيسية حسب (التخصص)‬ ‫‪4‬‬
‫نعم‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫ب‪ .‬ممارسة التخصص[ (يراعي[ في ذلك عبء العمل للمكلفين بأعمال أخرى)‬
‫نعم‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫ج‪ .‬االلتزام بالحضور والمشاركة في النشاطات[ التنظيمية والتعليمية بالمنشأة)‬
‫نعم‬
‫⃝‬ ‫د‪ .‬المشاركة أو اإلشراف على أنشطة بالمنشأة (األنشطة التعليمية ‪ /‬التق[[ارير ‪ /‬الدراس[[ات‪..‬‬
‫ال‬ ‫⃝‬
‫نعم‬ ‫الخ )‬
‫⃝‬
‫ال‬ ‫⃝‬ ‫هـ ‪ .‬المشاركة في اللجان الفنية أو اإلدارية أو العلمية بالمنشأة‬
‫نعم‬

‫)‪(3‬‬
 ‫المصادقة على صحة البيانات أعاله في العنصر األساسي‬
‫التوقيع‬ ‫الوظيفة‬ ‫االسم‬

‫الختم‬ ‫الرئيس املباشر‬

‫(يتم تعبئة هذا الجزء من قبل الموظف صاحب الطلب والتوقيع عليه من الرئيس‬ ‫ثانيا ‪ :‬عناصر تحديد نسبة بدل التميز‬
‫المباشر)‬

‫الحصول على جوائز أو تكريم للتميز في األداء من جهات[ معتمدة‬ ‫(أ)‬

‫اسم الجائزة ‪ /‬التكريم‬
‫الجهة املانحة‬
‫تاريخ الحصول عليها‬
‫‪......................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫أن تكون الجائزةـ أو التكريم صادرة من مدير الجامعة أو وكالء الجامعة أو رئيس الجهة الحكومية على مستوى املنطقة (مدير عـام أو مـا يوازيـه)‬ ‫‪‬‬
‫شروط منح العنصر‪:‬ـ‬
‫أو رئيس الجمعية أو املدير اإلقليمي أو املدير العام للمنظمة‪.‬‬

‫يستفيد منها املمارس الصحي السعودي مره واحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫مالحظات‬

‫(ب‪ )1/‬القيام بأعمال تطوعية في خدمة المجتمع‬

‫النشاط التطوعي‬
‫الجهة املانحة‬
‫مدة التطوع‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫ال‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫نعم‬
‫أن يكــون العمــل التطــوعي بمــوجب شــهادة صــادرة من مؤسســة حكوميــة أو جمعيــة أهليــة أو علميــة معتمــدة أو منظمــة اقليميــة أو دوليــة بتوقيــع من‬ ‫‪‬‬
‫رئيس تلك الجهة الحكومية على مستوى املنطقة‪.‬‬
‫أن يتم تحديد مدةـ التطوع بما ال يقل عن ( ‪ )30‬ساعة في السنة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫شروط منح العنصر‬
‫أن ال يخل العمل التطوعي بواجبات العمل األساسية للموظف وخارج أوقات العمل الرسمية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أن تكون األعمال التطوعية في املجال الصحي مع إرفاق نسخة من املوافقة املسبقة لصاحب الصالحية ( عميد‪ /‬مدير)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يستفيد منها املمارسـ الصحي السعودي مره واحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫مالحظات‬

‫(ب‪ )2/‬عضوية مجلس إدارة جمعية علمية أو أهلية أو المجالس ‪ /‬اللجان العلمية‬
‫مسمى العضوية‬
‫اسم الجمعية أو املجلس‬
‫مدة العضوية‬

‫)‪(4‬‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫ال‬ ‫⃝‬ ‫نعم‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬

‫أن يكون قـرار تشـكيل العضـوية صـادر من رئيس الجهـة الحكوميـة‪ ،‬الجمعيـة العلميـة‪ ،‬أو األهليـة‪ ،‬مـدير الجامعـة‪ ،‬األمين العـام لهيئـة التخصصـات‬ ‫‪‬‬
‫شروط منح العنصر‬
‫الصحية‪ ،‬أو الوزير املختص للجان الوطنية‪ ،‬مع إرفاق ما يثبت‪.‬‬

‫يستفيد منها املمارس الصحي السعودي مره واحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫مالحظات‬

‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫الرئيس املباشر‬

‫المشاركة بورقات عمل في الندوات والمنتديات الطبية‬ ‫(ج)‬

‫عنوان ورقة العمل‬
‫طبيعة املشاركة‬
‫اسم املؤتمر ‪ /‬الندوة ‪/‬املنتدى ‪..‬‬
‫الجهة املنظمة ‪ /‬مكان االنعقاد‬
‫تاريخ االنعقاد‬
‫سبب‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫الرفض‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الفرعية‬
‫إرف ــاق نس ــخة معتم ــدةـ من البرن ــامج الزم ــني للنش ــاط العلمي ل ـ ـ (م ــؤتمر‪ ،‬ن ــدوة‪ ،‬ورش ــة‪ ،‬حلق ــة) متض ــمنة موض ــوع الورق ــة واس ــم من ق ــام بتق ــديمهاـ‬ ‫‪‬‬
‫وتاريخها‪.‬‬
‫أو إرفاق شهادة معتمدةـ من جهة تنظيم النشاط تفيد تقديمه ورقة العمل في الزمانـ واملكانـ املحددين‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫شروط منح العنصر ‪:‬‬
‫أن يكون النشاط معتمداـ من الجهات ذات االختصاص داخليا وخارجيا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إرفاق نسخة من ورقة العمل مصادق عليها من جهة عمل املوظف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يستفيد منها املمارسـ الصحي السعودي مره واحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫تلميحات‬

‫(د‪ )1/‬تقديم بحوث وتجارب[ علمية متخصصة‬

‫عنوان البحث أو التجربة‬
‫طبيعة املشاركة‬
‫اسم املؤتمر ‪ /‬الندوة ‪ /‬البرنامج‬
‫الجهة املنظمة ‪ /‬مكان االنعقاد‬
‫تاريخ االنعقاد‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫(د‪ )2/‬أو الحصول على منح بحثية من جهات معتمدة‬
‫عنوان املنحة البحثية‬
‫الجهة املانحة للبحث‬
‫مكان االنعقاد ‪ /‬فترة التنفيذـ‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫ال‬ ‫نعم‬

‫)‪(5‬‬
 ‫يجب أن تتضمن أسم مقدم الطلب كباحث ضمن املشاركين الرئيسين في البحث مع إرفاق ما يثبت ذلك‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم عــرض البحــوث والتجــارب العلميــة التخصصــية على الجهــات املعنيــة بالجامعــة لالســتئناس بمرئياتهــا قبــل عرضــها على اللجــة الرئيســية ولن يتم‬ ‫‪‬‬ ‫شروط منح العنصر‪:‬‬
‫إقرار هذاـ العنصر إال بعد توافر هذا الشرط‪.‬‬

‫يتكرر استفادة املمارس الصحي السعودي من البحوث والتجارب العلمية املتخصصة لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوبا بنفس الوثيقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلميحات‬
‫ال يتم النظـ ــر في البحـ ــوث والتجـ ــارب العلميـ ــة والـ ــتي تم إعـ ــدادهاـ للحصـ ــول على الـ ــدرجات العلميـ ــة بالجامعـ ــات الداخليـ ــة والخارجيـ ــة مثـ ــل البحـ ــوث‬ ‫‪‬‬
‫املقدمة للحصول على درجة املاجستير والدكتوراه أو غيرها‪.‬‬

‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫الرئيس املباشر‬

‫(هـ) تأليف كتب علمية أو تثقيفية أو المشاركة[ في تأليف أو ترجمة[ جزء أو كامل كتاب مطبوع‬
‫اسم الكتاب‬
‫جهة النشر‬
‫تاريخ اصدار الكتاب‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫ال‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫نعم‬
‫يجب أن تتضمن الكتب العلمية أو التثقيفية أسم مقدم الطلب ضمن املشاركين الرئيسين في الكتاب مع إرفاق ما يثبت ذلك‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ال بد أن يكون الكتاب مفهرسا ومتضمنا رقم ردمك للكتب العربية أو ‪ ISBN‬للكتب األجنبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شروط منح العنصر‪:‬ـ‬
‫ال يتم النظـ ــر في الرسـ ــائل الجامعيـ ــة والـ ــتي تم إعـ ــدادها للحصـ ــول على الـ ــدرجات العلميـ ــة بالجامعـ ــات الداخليـ ــة والخارجيـ ــة مثـ ــل البحـ ــوث املقدمـ ــة‬ ‫‪‬‬
‫للحصول على درجة املاجستير والدكتوراه أو غيرها‪.‬‬

‫يتكرر استفادة املمارس الصحي السعودي من تأليف أو ترجمة الكتب العلمية أو التثقيفية لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوبا بنفس الوثيقة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلميحات‬
‫يجب آال تنظـ ــر لجـ ــان بـ ــدل التمـ ــيز في الكتب الـ ــتي تصـ ــنف على أنهـ ــا )تقـ ــارير إنجـ ــازات( أو )تعريـ ــف بـ ــاإلدارات أو سياسـ ــات وإجـ ــراءاتـ عمـ ــل أو دليـ ــل‬ ‫‪‬‬
‫إرشادي( أو ما شابهها‪.‬‬

‫نشر أوراق علمية في مجلة محكمة‬ ‫(و)‬

‫عنوان الورقة العلمية‬
‫اسم املجلة العلمية‬
‫العدد ‪ /‬الصفحة‬
‫تاريخ النشر‬
‫سبب‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫ال‬ ‫⃝‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫الرفض‬ ‫نعم‬ ‫الفرعية‬
‫يجب أن تتضــمن الورقــة العلميــة أســم مقــدم الطلب ضــمن املشــاركين الرئيســين في الورقــة مــع إرفــاق مــا يثبت ذلــك‪ ،‬باإلضــافة إلى صــورة من) املجلــة‬ ‫‪‬‬
‫العلمية املتخصصة( مصدقة من اإلدارة املهنية التي يتبعها املوظف‪.‬‬ ‫شروط منح العنصر‪:‬‬
‫يجب أن تكون املجلة علمية متخصصة ومحكمة محليا أو إقليميا أو دوليا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يتكرر استفادة املمارس الصحي السعودي من نشر الورقة العلمية في املجلة العلمية املتخصصة واملحكمة لثالث سنوات متتالية من تاريخ نشرها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلميحات‬
‫يجب تقديم طلب جديد كل عام مصحوبا بنفس الوثيقة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫(ك) الحصول على براءة اختراع جهاز طبي أو ابتكار تركيبة طبية عالجية أو طريقة جديدة تساهم في‬
‫تطوير وتقدم المجال الطبي‬

‫)‪(6‬‬
 ‫اسم الجهاز الطبيـ أو االبتكار‬
‫اسم الجهة العلمية‬
‫التاريخ‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫سبب‬ ‫ال‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫رأي اللجنة‬ ‫استحقاق بدل التميز‬
‫نعم‬
‫ال يجوز الجمعـ بين هذه النسبة والنسب الواردة في العناصر الستة السابقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شروط منح العنصر‪:‬‬
‫إرفاق صورة مصدقة من شهادة براءة االختراع أو االبتكار‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يمنح البدلـ في هذه الحالة بنسبة (‪)%30‬‬ ‫‪‬‬

‫يتكرر استفادة املمارس الصحي السعودي منها لخمس سنوات متتالية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اذا تم إيق ــاف ص ــرف بـ ــدل التمـ ــيز خالل الف ــترة املمنوح ــة له ــذاـ العنص ــر وهي ( ‪ )5‬س ــنوات بس ــبب عـ ــدم تحقي ــق )العنصـ ــر األساس ي( فأن ــه يح ــق ل ــه‬ ‫‪‬‬ ‫تلميحات‬
‫االستفادة منها خمس سنوات من تاريخ الحصول عليها‬
‫إذا تقدم طالب البدلـ بوثيقة جديدة تفيد تحقيق هذاـ العنصر خالل فترة استحقاقه للبـدلـ بمـوجب الوثيقـة األولى فيجب عليـه تقـديم إقـرار خطي‬ ‫‪‬‬
‫بتنازله عن الفترة املتبقية من استحقاق البدل‪.‬‬
‫ج‬

‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫الرئيس املباشر‬

‫التوصية بصرف بدل التميز‬

‫توصية اللجنة الفرعية‬

‫هل يستحق الموظف صرف بدل التميز ؟‬
‫سبب الرفض ‪:‬‬ ‫رأي ⃝‬
‫اللجن نع‬
‫‪............................................................................................................‬‬ ‫⃝‬
‫‪.........................................‬‬ ‫ة ال‬
‫التوقيع‬ ‫الوظيفة‬ ‫االسم‬ ‫أعضاء‬
‫اللجنة‬
‫سكرتير‬
‫اللجنة‬

‫عضو‬

‫عضو‬

‫رئيس‬
‫اللجنة‬

‫تصديق صاحب الصالحية‬

‫الوظيفة‬

‫الختم‬ ‫االسم‬

‫التوقيع‬

‫)‪(7‬‬
 ‫توصية اللجنة الرئيسية‬
‫هل يستحق الموظف صرف بدل التميز ؟ وما نسبة استحقاق بدل التميز ( بحد أقصى ‪ )%30‬؟‬
‫‪% 30‬‬ ‫⃝‬ ‫‪% 20‬‬ ‫⃝‬ ‫‪% 10‬‬ ‫⃝‬ ‫⃝‬ ‫تدقي‬
‫نعم‬ ‫ق‬
‫سبب الرفض ‪:‬‬ ‫⃝‬
‫ال‬ ‫الطل‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫يستح‬ ‫ب‬
‫التوقيع‬ ‫الوظيفة‬ ‫االسم‬ ‫عضو‬
‫اللجن‬
‫ة‬

‫)‪(8‬‬