‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫استبيان حول القلق والتوتر أثناء زيارة طبيب األسنان‬

‫تاريخ اليوم‬ ‫المركز الصحي‬

‫االسم الرباعي‬
‫الرقم الشخصي‬

‫يرجى اإلجابة على قسم (أ) أدناه أو قسم (ب) في الصفحة التالية‪ ،‬اختر ما تفضله‪:‬‬

‫(أ) اختر المربع المناسب لحالة التوتر أو القلق لديك أثناء زيارتك لطبيب األسنان‬
‫إذا كنت ستذهب غدًا لعالج أسنانك‪ ،‬ماذا سيكون شعورك؟‬
‫متوتر إلى حد ما‬ ‫□‬ ‫متوتر بعض الشيء‬ ‫□‬ ‫غير متوتر إطالقًا‬ ‫□‬
‫متوترًا للغاية‬ ‫□‬ ‫متوتر جدًا‬ ‫□‬

‫إذا كنت تنتظر في غرفة اإلنتظار قبل الدخول على طبيب األسنان‪ ،‬ماذا سيكون شعورك؟‬
‫متوتر إلى حد ما‬ ‫□‬ ‫متوتر بعض الشيء‬ ‫□‬ ‫غير متوتر إطالقًا‬ ‫□‬
‫متوترًا للغاية‬ ‫□‬ ‫متوتر جدًا‬ ‫□‬
‫إذا كان طبيب األسنان على وشك حفر أسنانك‪ ،‬ماذا سيكون شعورك؟‬
‫متوتر إلى حد ما‬ ‫□‬ ‫□ متوتر بعض الشيء‬ ‫□ غير متوتر إطالقًا‬
‫متوترًا للغاية‬ ‫□‬ ‫متوتر جدًا‬ ‫□‬

‫إذا كان على وشك أن يتم تنظيف أسنانك وتلميعها‪ ،‬ماذا سيكون شعورك؟‬
‫متوتر إلى حد ما‬ ‫□‬ ‫متوتر بعض الشيء‬ ‫□‬ ‫غير متوتر إطالقًا‬ ‫□‬
‫متوترًا للغاية‬ ‫□‬ ‫متوتر جدًا‬ ‫□‬
‫إذا كان طبيب األسنان على وشك أن يعطيك إبرة التخدير الموضعي في اللثة قرب أسنانك العلوية الخلفية‪ ،‬ماذا سيكون‬
‫شعورك؟‬
‫□ متوتر إلى حد ما‬ ‫□ متوتر بعض الشيء‬ ‫□ غير متوتر إطالقًا‬
‫متوترًا للغاية‬ ‫□‬ ‫متوتر جدًا‬ ‫□‬

‫(ب) يرجى اختيار المقياس الصحيح المعبر عن حالة القلق لديك عند زيارة طبيب األسنان‬
‫لإلجابة على األسئلة الستة القادمة‪ ،‬اختر درجة قلقك عند زيارة طبيب األسنان‪ ،‬الختيار اإلجابة المناسبة يرجى اختيار‬
 ‫الرقم المناسب في المقياس الموضح أدناه الذي يبدأ من ‪( 1‬مسترخي‪ ،‬غير قلق) إلى ‪( 5‬قلق للغاية)‬

‫قلق جدًا‬ ‫‪4‬‬ ‫مسترخي‪ ،‬غير قلق‬ ‫‪1‬‬

‫قلق للغاية‬ ‫‪5‬‬ ‫قلق بعض الشيء‬ ‫‪2‬‬

‫قلق إلى حد ما‬ ‫‪3‬‬

‫ما هو شعورك اتجاه‪..‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ذهابك لزيارة طبيب األسنان‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فحص طبيب األسنان ألسنانك‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تنظيف وتلميع طبيب األسنان ألسنانك‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫إعطائك إبرة في اللثة‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫وضع طبيب األسنان حشوة على سنك‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خلع طبيب األسنان لسنك‬

‫معلومات أخرى تريد إضافتها‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫تاريخ التوقيع‬ ‫توقيع المريض‬