K 29

Rujukan : SKK1 500- 9/1/3

Tarikh :

Kepada :
Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Yang Menjaga :
PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA ( PPUM )

Tuan,

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah ini merupakan seorang Pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : NOR HAFIDAH BINTI MOHD NORDIN

No. KP : 780331-10-5932 Gred Gaji : DG42 (KUP) Gaji Pokok : RM 4291.24
Jawatan : GURU PENOLONG KANAN HEM
Kelayakan Kelas Wad : 1
Alamat Pejabat : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG IDAMAN, PELABUHAN KLANG.

2. Pegawai berkenaan/isteri/suami/ibu/bapa/anak ** pegawai berkenaan adalah seperti butir-butir di

bawah memerlukan rawatan.

Nama : NOR HAFIDAH BINTI MOHD NORDIN

Perhubungan keluarga : -

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan
berkenaan.

................…………………………… ……………...........…………………
Tandatangan Ketua Jabatan ( Cop Rasmi Jabatan )
 K 29
PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI
BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS
RAWATAN YANG DI TERIMA.

Saya NOR HAFIDAH BINTI MOHD NORDIN yang sekarang menerima Gaji pokok sebanyak
RM 4291.24 di SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG IDAMAN, 42000 PELABUHAN KLANG
bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa
kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana
rawatan diri saya/ahli keluarga/ibu/bapa *** saya seperti maklumat-maklumat seperti berikut :

Nama : -
No.Gaji : 08622136
Perhubungan Keluarga : -

…………………………..……………..
( Tandatangan Pegawai )

No.KP : 780331-10-5932

Catatan : Butir-butir diatas hendaklah diisi dengan lengkap.

 Tempoh laku surat ini ialah Tiga Bulan daripada tarikh diatas
 Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

s.k. Unit Urusan Gaji ( Alamat )

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

Fail Pegawai : JPS A9681