Professional Documents
Culture Documents
CĐ VÀ ĐIỀU TRỊ BN CÓ TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG
CĐ VÀ ĐIỀU TRỊ BN CÓ TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
1.8. Sốt
Sốt ở bệnh nhân có tiếng thổi tim bất thường cần nghĩ đến viêm nội tâm
mạc, hoặc viêm phổi ở bệnh van tim, khi đã loại trừ nhiễm trùng ở cơ quan khác.
1.9. Các triệu chứng liên quan đến tắc mạch
Bệnh nhân có tiếng thổi tim bất thường đôi khi khám bệnh vì các triệu
chứng liên quan đến tắc mạch, là hậu quả của các bệnh lý van tim:
- Các biểu hiện tắc mạch não: nói khó, nói ngọn, thất ngôn, liệt mặt, liệt
chi…
- Tắc mạch chi: đau chi khi vận động, nghỉ ngơi đỡ (đau cách hồi)
- Tắc mạch mạc treo: đau bụng cấp
- Tắc mạch thận: đau thắt lưng, đái máu.
2. Các dấu hiệu thực thể
2.1. Dấu hiệu toàn thân
- Thể trạng lùn ở bệnh nhân hẹp van hai lá từ nhỏ
- Dấu hiệu nhiễm trùng ở bệnh nhân co viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm phổi do bệnh van hai lá
- Phù do suy tim phải: phù mềm, tím hai chi dưới
- Tím môi, đầu chi, ngón tay dùi trống, móng tay khum: thường do các
nguyên nhân tổn thương van tim gây suy tim phải
- Lạnh đầu chi: thường do các nguyên nhân tổn thương van tim gây suy
tim trái hoặc toàn bộ
2.2. Dấu hiệu ở các cơ quan
- Lồng ngực biến dạng: hình ức gà ở bệnh nhân bệnh van tim bẩm sinh, dẹt
lõm ở bệnh nhân có hội chứng Marfan gây tổn thương hở van động mạch chủ.
- Mỏm tim đập lệch, dấu hiệu Hartzer, rung miu, các tiếng bất thường ở
các vị trí nghe van tim.
- Ran ẩm hoặc hội chứng ba giảm
- Thần kinh: dấu hiệu liệt thần kinh khu trú do tắc mạch não
- Mạch máu: dấu hiệu tắc động mạch ngoại vi: lạnh chi, mất mạch
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ TIẾNG THỔI TIM BẤT
THƯỜNG
1. Tiếp cận lâm sàng
1.1. Chẩn đoán van tim bị tổn thương
Việc nhận định các đặc điểm của tiếng thổi bất thường có ý nghĩa quan
trọng để van tổn thương. Các đặc điểm cần nhận định:
1) Loại tiếng thổi: tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ
2) Chu chuyển tim: Tâm thu, tâm trương hay liên tục, dựa vào việc bắt
mạch đồng thời với nghe tim
3) Cường độ tiếng thổi: 1-6/6. Trên lâm sàng thường chỉ nghe được tiếng
thổi ≥ 2/6
4) Vị trí nghe
5) Hướng lan
6) Âm sắc
Bảng 1: Đặc điểm 1 số tiếng thổi tim
Chu
Vị trí Đặc điểm Ý nghĩa
chuyển tim
Tiếng thổi, âm sắc trầm như “tiếng gió
thổi”, có thể lan ra đường nách bên trái, Hở van hai
Tâm thu
sau lưng, rõ hơn khi nghe ở tư thế nằm lá
nghiêng trái
Tiếng rung, âm sắc giống “tiếng vê rùi
trống – brừm”, thường đi cùng tiếng T1
đanh, tạo tổ hợp tiếng “tặc – brừm”, có Hẹp van
Tâm trương
Mỏm tim thể lan ra đường nách bên trái, sau hai lá
lưng, rõ hơn khi nghe ở tư thế nằm
nghiêng trái
Tiếng rung, âm sắc giống “tiếng vê rùi
trống – brừm”, không đi cùng tiếng T1 Hở van
Tâm trương đanh, mà vẫn có thể thấy tiếng T1,tạo tổ động mạch
hợp tiếng “pùm – brừm”, không lan chủ (nặng)
(còn gọi tiếng rung Flint)
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
- Các dấu hiệu của hậu quả do tổn thương gây ra rõ hay không rõ: hội
chứng gắng sức rõ ở bệnh nhân có hẹp van hai lá khít; dấu hiệu ngất, đau ngực
khi gắng sức ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít.
1.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân tổn thương van dựa vào khai tiền sử những bệnh
đã có từ trước đó gây tổn thương van tim, hoặc đánh giá các tổn thương phối
hợp:
- Tiền sử bệnh tim bẩm sinh: hẹp van hai lá do van hình dù, hở van hai lá
do sa van; hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ do tim bẩm sinh có 1
hoặc 2 lá van, hở chủ trong hội chứng Marfan
- Bệnh lý nguyên nhân: lupus ban đỏ gây hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim
gây hở van hai lá do đứt dây chằng; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây thủng,
rách, hở van tim; chấn thương gây rách van…
- Tiền sử thấp tim: thường gây tổn thương phối hợp: hẹp – hở van hai lá
kèm theo hẹp – hở van động mạch chủ.
1.4. Chẩn đoán biến chứng
Hỏi bệnh và khám lâm sàng để phát hiện các biến chứng do tổn thương
van tim gây ra:
- Rối loạn nhịp tim: bệnh nhân hồi hộp, trống ngực; khám thực thể thấy
nhịp tim nhanh hoặc không đều.
- Suy tim: chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham, Hội tim mạch châu Âu
(Xem bài: “Hội chứng suy tim”, sách Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ
môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng và “Điều trị suy tim”, sách Bài
giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải
Phòng
- Tắc mạch não: Xem bài: “Đột quỵ não”, sách Bài giảng Bệnh học Nội
khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Tắc mạch ngoại vi, thận, mạc treo: xem các triệu chứng lâm sàng ở mục
II.
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
- Thể trạng người bệnh: tuổi, giới, tuổi sống ước tính…
- Tình trạng kinh tế…
(Xem chỉ định, chống chỉ định cụ thể ở các bài: Hẹp van hai lá, Hở van hai lá,
Hẹp van động mạch chủ, Hở van động mạch chủ, sách Bài giảng Bệnh học Nội
khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng).
2. Điều biến chứng
- Biến chứng suy tim: xem bài “Điều trị suy tim”, sách Bài giảng Bệnh
học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Biến chứng viêm phế quản - phổi: xem bài “Viêm phế quản cấp”, “Viêm
phổi cộng đồng”, sách Bài giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường
Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Điều trị biến chứng tắc mạch não, tắc mạch ngoại vi
3. Điều trị dự phòng
- Dự phòng thấp tái phát cho các bệnh nhân tổn thương van do thấp
- Dự phòng biến chứng tắc mạch cho bệnh nhân có rung nhĩ
(Xem bài Hẹp van hai lá, Hở van hai lá, Hẹp van động mạch chủ, Hở van động
mạch chủ, sách Bài giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại
học Y Dược Hải Phòng).
TÀI LIỆU HỌC TẬP
1. Vũ Mạnh Tân, “Hẹp – hở van hai lá”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 106 – 116.
2. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 117 – 125.
3. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 126 – 132.
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
4. Nguyễn Văn Thiêm, Vũ Mạnh Tân, “Đột quỵ não”, trong Bài giảng Bệnh học
Nội khoa (chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần
thứ 3 có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 149 – 157.
5. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên, “Hội chứng suy tim”, trong Bài giảng
Triệu chứng học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2011, tr. 85-90
6. Vũ Mạnh Tân, “Điều trị suy tim”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa (chủ
biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 173 – 186.
7. Lê Thị Diệu Hiền, “Viêm phế quản cấp”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 9-13.
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường