BỆNH ÁN NHI KHOA

Người làm bệnh án

Họ và tên: Lê Quang Bảo
MSV:18100244
Lớp:K7-RHM

BÊNH ÁN NHI KHOA

I) Hành chính:
Họ và tên: Trần Anh Tuấn
Tuổi: 4 tháng ( 02/02/2022)
Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Lộc Đồng, Lộc An, Thành Phố Nam Định, Nam Định
Người bảo hộ: Bố. SDT: 0946814289
Ngày vào viện: 10h07 ngày 05/05/2022
Ngày làm bệnh án: 10/05/2022

II) Chuyên môn:

1) Lý do vào viện: khám theo hẹn

2) Bệnh sử:
Trẻ nam, 4 tháng tuổi, con lần 1, sinh thường,đủ tháng. Phát hiện tim bẩm
sinh lúc 1 tháng tuổi. Trẻ vàng da kéo dài, ăn bú kém. Đợt này trẻ mệt hơn,
thở nhanh, bú ngắt quãng, không tăng cân, m hiện tại: 4,5 kg
Tình trạng lúc nhập viện(05/5/2022): trẻ tỉnh, tự thở, mệt mỏi nhiều, ăn bú
kém, không ho sốt, đại tiểu tiện bình thường
Hiện tại(10/5/2022) : trẻ tỉnh, tự thở, đỡ mệt mỏi, không ho sốt, trẻ ăn được,
đại tiểu tiện bình thường

3) Tiền sử
3.1) Tiền sử bản thân:
- Thai sản: Con thứ 1, mẹ PARA 2002, đẻ thường, sau đẻ trẻ khóc ngay
- Dinh dưỡng: bú sữa mẹ hoàn toàn
- Phát triển tâm thần và vận động: bình thường

- Phát triển thể chất: cân nặng:4,5kg, chiều cao: 68cm

- Tiêm chủng:tiêm chủng lao, viêm gan B
- Dị ứng : không
- Bệnh lý: tim bẩm sinh, viêm phổi

4) Khám bệnh:
 4.1) Khám toàn thân( 7/5/2022):
- Da niêm mạc hồng
- Trẻ tỉnh A/AVPU
- Trẻ không sốt ,ho
- Bụng mềm
- Gan, không to
- Có xuất hiện tiếng thổi toàn tâm thu
- Phổi thông khí 2 bên đều, không ran
- Đại tiểu tiện bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 143 l/p, Nhiệt độ 36,5 độ
4.2) Khám cơ quan:

a) Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không sẹo
mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Mỏm tim ở KLS IV , cách đường giữa đòn trái 1cm
- Không rung miu, không chạm dội Bard, không Hartzer
- Diện tim không to
- Không có ổ đập bất thường
- Tiếng thổi toàn tâm thu 3/6 khoang liên sườn II,III cạnh ức trái không
lan
- Tim đều, tần số 143 lần/phút, tiếng T1, T2 rõ
- Mạch ngoại vi bắt rõ

b) Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, thở bụng, tự thở SpO2 97%

- Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp
- Nhịp thở 34 lần/ phút
- Phổi rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không có ran ẩm, ran rít
 c) Khám bụng:

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to, phản hồi gan tĩnh mạch cửa (-)
d)Dinh dưỡng:
- Trẻ cân nặng 14000g.
- Không phù
- Da niêm mạc hơi nhợt
- Lớp mỡ dưới da mỏng
e) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5) Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam 04 tháng tuổi con lần 1đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,4 kg
sau đẻ khóc ngay, 1 tháng sau đẻ phát hiện tim bẩm sinh ở bệnh viện tuyến tỉnh
. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
+ Hội chứng suy tim(-); Không khó thở , không phù, gan không to
+ Triệu chứng tại tim:Tim đều, tần số: 143ck/phút
Tiếng thổi toàn tâm thu 3/6 khoang liên sườn II, III
cạnh ức trái
+ Hội chứng suy dinh dưỡng. m= 4,5 kg

6) Chẩn đoán sơ bộ:

Tim bẩm sinh không tím

7) Đề xuất cận lâm sàng:

Siêu âm Doppler tim

X-Quang phổi, điện tâm đồ
Công thức máu, sinh hóa máu
8) Cận lâm sàng đã có( 6/5/2022)

Siêu âm Doppler tim:

- Thông liên thất lớn quanh màng lan dưới van động mạch chủ
- Tăng áp lực động mạch phổi nặng
- Chức năm tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

-Số lượng hồng cầu: 2,61( 10^12L)- giảm
-Số lượng tiểu cầu: 464(10^9/L)- tăng

X quang tim phổi thẳng

- Lồng ngực cân đối, không thấy bất thường xương và phần mềm thành
ngực
- Góc sườn hoành hai bên sáng, không thấy tràn dịch, tràn khí màng
phổi hai bên.
- Dày tổ chức kẽ hai phổi
- Rốn phổi hai bên không thấy bất thường
- Hình tim không to. Các bờ trung thất bình thường
9) Chẩn đoán xác định:
Thông liên thất