ĐIỀU TRỊ COPD

THEO KIỂU HÌNH

TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌ

Bộ môn Lao và Bệnh Phổi, Đại Học Y Dược TPHCM
Khoa TDCN Hô Hấp, BV Đại Học Y Dược TPHCM
Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, BV Phạm Ngọc Thạch
 Nội dung trình bày
• Lý do điều trị COPD theo kiểu hình
• Chẩn đoán và điều trị vài kiểu hình COPD
thường gặp
Lý do điều trị COPD
theo kiểu hình
Lý do điều trị COPD theo kiểu hình
• Kiểu hình COPD: một đặc tính hoặc tập
hợp các đặc tính của bệnh có liên quan
đến các kết cục có ý nghĩa lâm sàng, có
khả năng phân loại bệnh nhân thành
những nhóm riêng biệt, có giá trị tiên
lượng và có đáp ứng với một điều trị cụ
thể
• Phân loại kiểu hình: tối ưu hiệu quả điều
trị, giảm thiểu tác dụng phụ, tránh điều trị
không cần thiết
M. K. Han, Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598–604
 Kiểu hình có sẵn điều trị cụ thể
Kiểu hình Lựa chọn điều trị Kết cục
Đợt cấp thường LABA/LAMA ± ICS, Giảm đợt cấp, cải
xuyên roflumilast, thiện CLCS; ±
azithromycin chậm sụt giảm
FEV1
ACO ICS/LABA ± Giảm đợt cấp, cải
LAMA thiện CLCS
COPD tăng bạch ICS/LABA ± Giảm đợt cấp, cải
cầu ái toan LAMA thiện CNHH
Viêm phế quản Roflumilast, Giảm đợt cấp, cải
mạn carbocysteine hoặc thiện CLCS
N-acetylcysteine

Turner AM et al. Eur Respir Rev 2015; 24: 283–298

 Kiểu hình có sẵn điều trị cụ thể
Kiểu hình Lựa chọn điều trị Kết cục
Khí phế thũng khu LVRS Giảm đợt cấp, cải
trú thùy trên thiện CNHH
Căng phồng phổi LAMA và/hoặc Giảm khó thở, cải
quá mức LABA thiện CLCS, ↓RV
COPD kèm di LAMA và/hoặc Giảm khó thở,
chứng lao phổi LABA giảm đợt cấp
Suy hô hấp giảm Oxy dài hạn tại nhà Cải thiện CLCS và
oxy máu sống còn
Suy hô hấp tăng Thở máy không Cải thiện CLCS và
CO2 máu xâm lấn sống còn

Turner AM et al. Eur Respir Rev 2015; 24: 283–298

Chẩn đoán và điều trị vài kiểu
hình COPD thường gặp

ACO: hen chồng lấp COPD

Tăng bạch cầu ái toan
Căng phồng phổi quá mức
Di chứng lao phổi
 Các yếu tố cần xem xét khi khởi
trị ICS cùng LABDs ở bn COPD
NÊN DÙNG CÂN NHẮC DÙNG TRÁNH DÙNG
Nhập viện vì đợt 1 đợt cấp COPD Viêm phổi tái đi tái
cấp/năm qua mức độ trung lại
bình/năm
≥2 đợt cấp COPD BCAT/máu BCAT/máu <
mức độ trung 100-300/µL 100/µL
bình/năm
BCAT/máu > Tiền sử bệnh lao
300/µL
Tiền sử hoặc đang Giãn phế quản
chẩn đoán hen
Alvar Agusti et al. Eur Repir J 2019; 52:1801219
GOLD 2020
 Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất hiện viêm
phổi đầu tiên trên BN COPD
Không bị viêm phổi (%) Không bị viêm phổi (%)

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 201:1078-1085

Chẩn đoán ACO từ BN COPD

NV Tho et al.
Respirology
2016;21:410
–418
ACO có tắc nghẽn nhẹ-TB cải thiện
FEV1 tốt hơn COPD đơn thuần

Lee SY et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:2797–803

 Bằng chứng điều trị ở bn ACO
• Trong số COPD có triệu chứng hen: ICS/LABA
làm giảm kết cục chung gồm tử vong do mọi
nguyên nhân và nhập viện do COPD so với LABA
đơn thuần (HR 0,84, KTC 95%: 0,77-0,91)
• LAMA nên dùng ở bn ACO có mMRC≥2: thêm
tiotropium 18 μg một lần trong ngày vào ICS
dường như có hiệu quả: ít đợt cấp hơn (5,7% so
với nhóm giả dược 10.7%)
• Thực tế: hầu hết đáp ứng tốt với ICS/LABA +
LAMA
Gershon AS et al. JAMA 2014; 312: 1114-21
Magnussen H et al. Respir. Med. 2008; 102: 50-6
 Vai trò của BCAT/máu – GOLD
2020
• Vai trò của BCAT/ máu?
• Dự đoán tác dụng của ICS trong ngăn ngừa đợt
cấp
• Việc sử dụng BCAT/máu nên kết hợp với nguy cơ
đợt cấp trên lâm sàng
• Về ngưỡng BCAT/máu?
• Ngưỡng 100/µl: bắt đầu hưởng lợi từ phác đồ có
ICS
• Ngưỡng 300/µl: khả năng hưởng lợi cao nhất từ
phác đồ có ICS
13
 BCAT/máu tiên đoán nguy cơ đợt
cấp và đáp ứng Budesonide

Bafadhel M et al. Lancet Respir Med 2018; 6:117-26

ICS/LABA giảm đợt cấp tốt hơn LABA/LAMA
BCAT/máu cao và nhiều đợt cấp
ICS/LABA/LAMA vs LABA/LAMA ICS/LABA so với LABA/LAMA

30%

45%

25%

Halpin et al. European Respiratory Journal 2020;55:1901921

 Chẩn đoán Bẫy khí hoặc căng
phồng phổi quá mức
• Các chỉ số sau có thể tăng:
– RV, FRC, TLC
– RV/TLC, FRC/TLC
• Ngưỡng xác định là tăng: chưa rõ
(120-135% giá trị dự đoán), thường chọn
> ULN
• Phân biệt:
– Bẫy khí: RV, FRC ↑, TLC ⊥ RV/TLC ↑ (≥ 35%)
– Căng phồng phổi: RV, FRC và TLC ↑ RV/TLC ↑ ít

Dube B et al. COPD Research and Practice. 2016;2:1

Dấu hiệu căng phồng phổi quá
mức trên X-quang ngực
COPD có căng phồng phổi: cơ hô
hấp dễ bị mỏi do công thở cao hơn

Bình thường COPD

O’Donnell D. E. Proc Am Thorac Soc 2006;3: 180–184
Điều trị kiểu hình căng phồng phổi
quá mức
• Mục đích điều trị: giảm khó thở, tăng
cường khả năng gắng sức (giảm căng
phồng tĩnh và động)
• Không thuốc: Ngưng hút thuốc lá; Vật lý trị
liệu hô hấp; Dinh dưỡng tối ưu; Tiêm
ngừa cúm; oxy liệu pháp khi cần
• Thuốc giai đoạn ổn định: LAMA và/hoặc
LABA; SABA/SAMA khi cần

Dube B et al. COPD Research and Practice. 2016;2:1

Tiotropium cải thiện tình trạng căng
phồng phổi so với giả dược
O’Donnell
Celli 2003 Maltais 2005 Verkindre 2005
2004
n = 81 n = 187 n = 261 n = 100
At day 28 At day 42 At day 42 At day 84
Trough values
IC (L) + 0.22 + 0.10 + 0.17 + 0.15
FRC (L) - 0.54 - 0.30 - 0.17 - 0.1#
RV (L) n/a - 0.29 - 0.36 n/a
Peak values
IC (L) + 0.35 + 0.24 + 0.22 + 0.38
FRC (L) - 0.60 - 0.45 - 0.40 - 0.34#
RV (L) n/a - 0.54 - 0.56 n/a
Celli, B. et al. Chest 2003; 124: 1743-1748; O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840; Maltais et al. Chest
2005;128:1168-78; Verkindre C. et al. Respiration 2006; 73:420-427; Maltais F et al. Chest 2005; 128:1168-78 20
VIVACITO: Tiotropium/olodaterol Respimat
giảm căng phồng phổi nhiều hơn Tiotropium
Giá trị đã hiệu chỉnh trung bình của FRC và RV đáp ứng (L)
sau 2:30 dùng thuốc tại tuần thứ 6 điều trị

Beeh KM et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; DOI 10.1016/j.pupt.2015.04.002)

 Hậu quả của di chứng lao phổi
• Gây biến đổi đường dẫn khí và nhu mô phổi:
– Giãn phế quản do co kéo
– Xơ hóa và hẹp khu trú phế quản
– Xoắn vặn phế quản-mạch máu
– Giảm thể tích phổi
– Khí phế thũng bù trừ
– Dải xơ, nốt vôi hóa
• Dầy dính màng phổi
• Hậu quả: hội chứng hạn chế và/hoặc tắc
nghẽn Kim HY et al. Radiographics 2001;21:839-58
 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh nhân có di chứng lao phổi
• Nghiên cứu hồi cứu ở 21 Bệnh viện Hàn
Quốc từ 2005-2011
• Trong số 595 bn có di chứng lao ít nhất 1
thùy phổi trở lên: 76,8% có HC tắc nghẽn
• Số thùy phổi bị phá hủy (di chứng) tương
quan nghịch với FVC và FEV1 nhưng
tương quan thuận với số đợt cấp

C. K. Rhee et al. INT J TUBERC LUNG DIS 2013;17:67–75

So sánh giữa nhóm không và có
hội chứng tắc nghẽn

C. K. Rhee et al. INT J TUBERC LUNG DIS 2013;17:67–75

Tiotropium cải thiện FEV1 ở BN
lao phổi cũ sau 2 tháng điều trị
Tăng 19.5±19.1%
(p<0.001) Tăng >10%
FEV1: 72%
FVC: 59%

Yum HK et al. Tuberc Respir Dis 2014;77:167-171

 LAMA giảm tử vong trong số
683 bn COPD/lao phổi cũ
Yếu tố nguy cơ HR hiệu 95% HR P
chỉnh
Tuổi 1.059 1.032–1.087 <0.001
BMI 0.892 0.826–0.964 0.004
Số bệnh đồng 1.495 1.315–1.700 <0.001
mắc
FEV1% 0.985 0.970–1.001 0.062
Độ nặng di chứng 1.244 1.004–1.541 0.045
trên X-quang
LAMA>360 ngày 0.405 0.211–0.776 0.006

Kim HC et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2019:15 377–387

 Gợi ý điều trị COPD kèm di
chứng lao phổi
• Trong đợt cấp:
– Điều trị như COPD đơn thuần: kháng sinh,
kháng viêm, SABA/SAMA, thở oxy
– Tiếp tục hoặc khởi động sớm LABDs
– Sớm cấy đàm làm kháng sinh đồ tạp trùng
• Giai đoạn ổn định
– LAMA và/hoặc LABA cho phần lớn bn
– Tiêm ngừa cúm, PHCNHH
 KẾT LUẬN
• COPD: có nhiều nhóm bệnh nhân có đặc
điểm lâm sàng, đáp ứng điều trị và dự hậu rất
khác nhau
• Điều trị theo kiểu hình nhằm đạt hiệu quả tối
ưu và giảm thiểu tác dụng phụ hoặc điều trị
không cần thiết
• Kiểu hình ACO hoặc BCAT/máu cao + nhiều
đợt cấp: ICS/LABA ± LAMA
• Kiểu hình căng phồng phổi quá mức hoặc
Cảm ơn quý đồng nghiệp đã lắng nghe