‫المنطقة ‪ /‬التجمع ‪--------------------‬‬

‫المستشفى ‪------------------------ :‬‬

‫استمارة رقم ‪2‬‬

‫استمارة جمع البينات‬
‫مشروع ( تقليل كمية الرجيع من الوجبات الغذائية بالمستشفيات )‬
‫لشهر ‪-------------------‬‬

‫النسبة ‪= %‬‬ ‫مجموع‬ ‫عدد الوجبات الرجيع‪:‬‬

‫عدد وجبات الرجيع ‪ /‬عدد‬ ‫عدد وجبات‬ ‫في كل قياس خالل‬
‫المرضى الكلي *‪011‬‬ ‫الرجيع في‬ ‫الشهر‪:‬‬
‫الشهر‬
‫القياس رقم ‪:0‬‬
‫‪ ---------‬وجبة‬
‫القياس رقم ‪: 2‬‬
‫‪ ----------‬وجبة‬
‫القياس رقم ‪: 3‬‬
‫‪ -----------‬وجبة‬

‫االعتماد ‪:‬‬ ‫منسق المشروع ( أخصائي خدمات تغذية)‪:‬‬

‫رئيس قسم خدمات التغذية ‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬