‫محاضرات في‬

‫االضطرابات النفسية والمرضية‬

‫ذ‪:‬عليوي عبد العزيز‬

‫لطلبة الفصل الثالث علم النفس‬
‫‪2021-2020‬‬
‫كلية العلوم االنسانية واالجتماعية بالقنيطرة‬
 éléments de programme ‫عناصر الربانمج‬
Introduction : le trouble psychique et ‫ االضطراب النفس ي‬: ‫مقدمة‬
pathologique
.1 ‫ االضطرابات النفسية واملرضية النمائية‬: ‫املحور االول‬
Axe: les troubles psychiques et pathologiques
développementaux ‫اضطراب طيف التوحد‬
1. TSA ‫الفصام الطفلي‬.2
2. Schizophrénie infantile ‫اضطراب تشتت االنتباه وفرط الحركة‬.3
3. TDA/H ‫ اضطرابات القلق عند الطفل‬4
4. troubles anxieux
‫ االضطرابات النفسية اثناء املراهقة‬: ‫املحور الثاني‬
Axe: psychopathologie de l’adolescence
1. Troubles de comportement ‫اضطرابات السلوك‬ .1
2. Troubles de dépendance ‫اضطرابات االعتماد‬ .2
3. Troubles psychotiques ‫االضطرابات الدهانية‬ .3
Axe psychopathologie de l’adulte ‫ االضطرابات النفسية واملرضية في مرحلة الرشد‬: ‫املحور الثالث‬
1. Troubles de la personnalité
‫ اضطرابات الشخصية‬.1
2. Troubles anxieux , dépression et bipolar
disorders ‫ اضطرابات القلق واالكتئاب واضطرابات ثنائي القطب‬.2
3. Schizophrenia and Other Psychotic ‫ الفصام واالضطرابات الدهانية االخرى‬.3
Disorders
‫ االضطرابات الجنسية‬.4
4. Les troubles sexuels
5. Troubles psychosomatiques ‫ االضطرابات النفسية الجسدية‬.5
Axe exercices et cas cliniques ) ‫ تطبيقات وتمارين (حاالت اكلينيكية‬: ‫املحور الرابع‬
 ‫المحاضرة الرابعة‬
‫اضطراب تشتت االنتباه وفرط الحركة‬
‫واضطرابات القلق عند االطفال‬
‫‪ ‬عناصر المحاضرة‬

‫‪.1 ‬اضطراب تشتت االنتباه وفرط الحركة‬

‫‪.2 ‬اضطرابات القلق‬
‫‪1‬اضطراب قصور االنتباه وفرط الحركة‬
‫تعريف اضطراب قصور االنتباه وفرط الحركة‬ ‫‪‬‬
‫المعايير السيميولوجية والتشخيصية لقصور االنتباه وفرط الحركة‬ ‫‪‬‬
‫التشخيص الفارقي‬ ‫‪‬‬
‫العوامل المسببة‬ ‫‪‬‬
‫النظريات المفسرة‬ ‫‪‬‬
‫البرامج التدخلية‬ ‫‪‬‬
‫دراسة حالة اكلينيكية‬ ‫‪‬‬
 ‫تعريف اضطراب قصور االنتباه وفرط الحركة‬
‫‪ ‬هو اضطراب نورنمائي ويؤتر على االداء المعرفي ويصاحب باضطرابات‬
‫سلوكية وانفعالية ‪.‬وهو يمس ما بين ‪ 3‬الى ‪ 8‬من االطفال البالغين سن التمدرس‬
‫‪ ،‬يوجد عند الذكور اكثر من االناث ‪.‬‬
‫‪ ‬من حيث التسمية ال يتعلق بقصور او نقص في االنتباه بقدر ما يتعلق االمر‬
‫بخلل وظيفي في االنتباه ‪ dysfonctionnement attentiel‬او خلل في‬
‫المراقبة االنتباهية ‪ ،‬كما نعلم ان االنتباه هو نظام او نسق المراقبة واالنتقاء‬
‫لمختلفا شكال المثيرات ‪ .‬واالنتباه ينقسم الى ثالث انواع وهي االنتباه االنتقائي‬
‫‪ attention sélective‬واالنتباه الممتد ‪attention soutenue‬واالنتباه المنقسم‬
‫‪ ،attention devisée‬وتدبير هذه الموارد االنتباهية والتحكم فيها تبعا‬
‫للمعلومات المعروضة والوضعية التي يتواجد فيها الفرد يسمى بالمرونة‬
‫االنتباهية ‪.‬‬
‫‪ ‬الطفل الذي لديه قصور في االنتباه وفرط الحركة ال يشتكي من خلل وظيفي‬
‫من ضعف االنتباه بقدر ما يشتكي من خلل وظيفي في االنتباه ‪ ،‬الن هؤال ء‬
‫االطفال يكونون قادرين على التركيز في مهمات اخرى كاأللعاب االلكترونية‬
‫تعريف اضطراب قصور االنتباه وفرط الحركة‬
‫‪ ‬بعض التصنيفات او الدراسات ال يتحدث عن مرض او اضطراب بقدر‬
‫ما اننا امام متالزمة الن هذه االعراض الموجودة قد نجدها في‬
‫اضطرابات اخرى ‪.‬‬
‫‪ ‬لذلك لم يتم تصنيف قصور االنتباه وفرط الحركة اال في التمانينات من‬
‫القرن الماضي اي في التصنيف الدولي التاسع والتصنيف االمريكي‬
‫الثالث ‪ ،‬اما في التصنيف الفرنسي سنة ‪ 2004‬سينم االعتراف به‬
‫كاضطراب ‪.‬‬
‫‪ ‬حاليا يتم تصنيفه في التصنيف االمريكي الخامس ضمن االضطرابات‬
‫النورنمائية الى جانب التوحد واضطرابات التعلم والتواصل ‪.‬اما في‬
‫التصنيف الدولي والفرنسي يتم تصنيفه ضمن اضطرابات السلوك ‪.‬‬
‫المعايير السيميولوجية لقصور االنتباه‬
‫وفرط الحركة‬
‫خلل في مراقبة االنتباه‬
‫‪Défaut de control attentionnel‬‬

‫االندفاعية ‪impulsivité‬‬

‫الهيجان ‪agitation‬‬

‫صعوبات التنظيم ‪difficultés d’organisation‬‬

 ‫خلل في مراقبة االنتباه‬
‫‪Défaut de control attentionnel‬‬
‫صعوبة التركيز في مهمة مدرسية ‪ :‬التركيز لمدة قصيرة جدا ‪ ،‬تجنب كل ما‬ ‫‪‬‬
‫فيه جهد‬
‫االستثارة الداخلية والخارجية ‪ :‬يترك نفسه ينجذب وراء المثيرات المعروضة‬ ‫‪‬‬
‫في المحيط ومن حوله او ينجذب وراء افكاره الداخلية‬
‫فقدان اغراضه او صعوبة في العثور عليها ‪ ،‬مثل الدفاتير وااللعاب واالقالم‬ ‫‪‬‬
‫‪...‬‬
‫النسيان المتكرر ‪ :‬نسيان المهام المطلوبة منه ‪ ،‬نسيان التعليمات ‪ ،‬نسيان‬ ‫‪‬‬
‫االغراض ‪ ،‬نسيان المواعد والتواريخ ‪...‬‬
‫يرتكب اخطاء اثناء انجاز واجباته المدرسية ‪ :‬في القراءة والكتابة والحساب‬ ‫‪‬‬
‫المرور من نشاط الى اخر دون انهاء النشاط االول‬ ‫‪‬‬
‫يبدو وكانه في عالمه الخاص حيث يحدث عنده انقطاع في االنتباه‬ ‫‪‬‬
 ‫االندفاعية ‪impulsivité‬‬

‫صعوبة احترام القواعد والتعليمات مع العلم انها معروفة لديهم‬ ‫‪‬‬

‫عدم تقبل االحباط ‪ :‬ال يتحمل الضغوطات اثناء اللعب تظهر عليه نوبات من‬ ‫‪‬‬
‫الغضب‬
‫عدم الصبر ‪ :‬في حاجة الى ان نجيبه فورا لديه مشكل مع االنتظار‬ ‫‪‬‬
‫يقاطع االخرين اثناء الحديث‬ ‫‪‬‬
‫سلوكات غير محسوبة العواقب ‪ :‬كاللعب بالنار القفز من اعلى المرتفعات‬ ‫‪‬‬
‫يعمل على تحدي االخرين‬ ‫‪‬‬
‫عدواني اتجاه اقرانه واتجاه الراشدين‬ ‫‪‬‬
‫البحث عن احساسات جديدة‬ ‫‪‬‬
‫اندفاعية في االكل ‪ :‬ياكل بكثرة او بسرعة ‪...‬‬ ‫‪‬‬
 ‫الهيجان ‪agitation‬‬

‫ونميز بين الهيجان الحركي والهيجان النفسي‬ ‫‪‬‬

‫الهيجان الحركي ‪ :agitation motrice‬ال يستطيع ان يجلس على‬ ‫‪‬‬
‫الكرسي لمدة طويلة ‪ ،‬يبحث باستمرار عن مبررات للقيام من مكانه ‪،‬‬
‫يجري ‪ ،‬يأكل واقفا ‪...‬‬
‫يحرك كرسيه او اصابعه او يديه ويلتقط االشياء يقضم اضافره بأسنانه ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫يعض القلم ‪...،‬يقوم بتدوير االشياء ‪...‬‬
‫الهيجان النفسي ‪agitation psychique‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الطفل يفكر كثيرا الى درجة قد يصعب عليه النوم‬
‫‪ ‬يتحدث بدون توقف‬
‫صعوبات التنظيم ‪difficultés‬‬
‫‪d’organisation‬‬
‫صعوبة االنطالق في انجاز مهمة‬ ‫‪‬‬
‫صعوبة التخطيط للمهام قصد الوصول الى هدف محدد‬ ‫‪‬‬
‫صعوبة ادراك الزمن وتقديره‬ ‫‪‬‬
‫صعوبة ترتيب اغراضه‬ ‫‪‬‬
‫صعوبة التأقلم مع التغيير او الحدث الطارئ‬ ‫‪‬‬
 ‫المعايير التشخيصية‬
‫لقصور االنتباه وفرط الحركة‬
‫‪DSM V‬‬ ‫‪CIM 10‬‬

‫قبل ‪ 12‬سنة‬ ‫قبل ‪ 7‬سنوات‬ ‫سن تشخيص االضطراب‬

‫يختلف حضور االعراض حسب‬ ‫‪ 6‬اعراض او اكثر من اعراض عدم االنتباه‬ ‫عدد االعراض‬
‫العمر ‪ ،‬فاذا كان اقل من ‪ 16‬سنة‬ ‫‪ 3‬من اعراض فرط الحركة‬
‫ينبغي ان نتحدث عن ‪ 6‬اعراض على‬ ‫‪ 1‬او اكثر من اعراض االندفاعية‬
‫االقل اما ان كان يتجاوز ذلك نتحدث‬
‫عن ‪ 5‬اعراض على االقل‬
‫ينبغي ان تدوم هذه االعراض ‪ 6‬اشهر‬ ‫ينبغي ان تدوم هذه االعراض ‪ 6‬اشهر على‬ ‫مدة االعراض‬
‫على االقل‬ ‫االقل‬
‫حضور االعراض في سياقين او اكثر‬ ‫يجب ان تظهر هذه االعراض في كل السياقات‬ ‫حضور االعراض‬
‫التي يعيش فيها الطفل في المدرسة في البيت‬
‫وفي حديقة االلعاب ‪....‬‬

‫ينبغي ان ال تفسر هذه االعراض‬ ‫ينبغي ان ال تفسر هذه االعراض بالعودة الى‬ ‫معايير االستبعاد‬
‫بوجود اضطراب سلوكي او عدم فهم‬ ‫اضطراب انفعالي او سلوكي‬
‫التعليمات‬
 ‫التشخيص الفارقي‬
‫‪ 1 ‬اضطرابات التعلم‬
‫‪ ‬من الممكن ان نجد تداخل بين قصور االنتباه وفرط الحركة‬
‫واضطرابات التعلم مثل االخطاء اثناء انجاز الواجيات المدرسية ‪،‬‬
‫وايضا قلة االهتمام او التركيز ‪ .‬اال ان هذه االعراض قد تأتي كنتيجة‬
‫وليست اعراض جوهرية في اضطرابات التعلم ‪.‬حيث سنالحظ ان فرط‬
‫الحركة وقصور االنتباه يطال جميع السياقات عند المصاب بقصور‬
‫االنتباه وفرط الحركة اما عند الطفل ذي اضطراب التعلم توجد عنده فقط‬
‫في السياق المدرسي االكاديمي وتبعا لنوعية اضطراباه في التعلم (هل‬
‫هو القراءة او الكتابة او الحساب ) ‪.‬‬
 ‫التشخيص الفارقي‬
‫‪ 2‬اضطرابات القلق ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫يكون لديهم صعوبة في تركيز انتباههم الن افكارهم او مخاوفهم تستولي‬ ‫‪‬‬
‫على االنتباه مثل وسواس الخوف من الموت او مخاوف محددة ‪ ،‬لكن ال‬
‫نجد لديهم صعوبات في التخطيط واالندفاعية ‪..‬‬
‫‪ .3‬التوحد‬ ‫‪‬‬
‫قد نجد عند االطفال ذوي اضطراب طيف التوحد فرط في الحركة‬ ‫‪‬‬
‫وبعض االضطرابات النوعية في االنتباه واضطرابات سلوكية وانفعالية‬
‫‪ ،‬اال ان التوحد يتميز بخلل على مستوى التواصل والتفاعل االجتماعي ‪،‬‬
‫وهذا االمر غائب في نقص االنتباه وفرط الحركة ‪.‬‬
 ‫التشخيص الفارقي‬
‫‪ .4‬اضطرابات السلوك ‪:‬ونتحدث بوجه خاص عن اضطراب العناد‬
‫واضطراب التصرفات ‪ ،‬فهذه االضطرابات تتداخل مع اضطراب قصور‬
‫االنتباه في كونها تتميز هي االخرى بقلة التركيز وفرط الحركة واالندفاعية‬
‫والهيجان ‪ ،‬ومن جهة اخرى نرى ان قصور االنتباه تحضر فيه‬
‫اضطرابات السلوك مثل العناد واضطراب التصرف الشيء الذي يضعنا‬
‫امام صعوبة في الفصل بينهما ‪ .‬هذا فضال عن االضطرابين معا يمكن ان‬
‫يكون بينهما تزامن ‪.‬‬
‫يمكن الفصل بينهم على اساس االنتباه وحدة العناد وشدة التصرف ‪.‬‬
 ‫العوامل المسببة‬

‫العوامل الوراثية‬

‫العوامل النوروبيولوجية‬

‫العوامل البيئية‬
 ‫‪Facteurs génétiques‬‬
‫العوامل الوراثية‬

‫تمتل االدلة الوراثية في ‪:‬‬ ‫•‬

‫الدراسات الوراثية االسرية ‪ :‬تالحظ الدراسات من هذا الجانب ان تردد‬ ‫•‬
‫االضطراب يكون اقوى في حالة التوائم المتطابقة اكثر بكثير ‪% 75‬مقارنة‬
‫بالتوائم غير المتطابقة ‪ .‬كما ان االباء البيولوجيين لألطفال المصابين لديهم‬
‫تاريخ قوي في طفولتهم من هذا االضطراب ‪.‬واالباء الذين لديهم اضطراب‬
‫نقص االنتباه وفرط الحركة هناك احتمال ‪ 50%‬ان يصاب االبناء بهذا‬
‫االضطراب ‪(Sherman, Iacono & McGue, 1997).‬‬
‫الدراسات البيولوجية الجزيئية ‪ :‬الدراسات تشير الى ان نقص االنتباه مرتبط‬ ‫•‬
‫بخلل جيني على مستوى مستقبل ‪D4‬و ‪(Mill et al. 2002) SNAP-25‬‬
‫االضطرابات ذات اصل وراثي ‪ :‬يالحظ ان قصور االنتباه وفرط الحركة‬ ‫•‬
‫يتردد كثيرا في بعض المتالزمات ذات طبيعة وراثية مثل اكس الهش‬
‫‪ fragile X‬ومتالزمة تونر‪ Turner syndrome‬ومتالزمة التصلب الحديبي‬
‫‪Turner syndrome‬‬
 ‫‪Facteurs neurobiologiques‬‬
‫العوامل النوروبيولوجية‬
‫• الفص الجبهي للدماغ ‪ :‬اظهرت الدراسات ان هناك نشاط اقل في‬
‫الفصوص االمامية لدي المصابين باضطراب نقص االنتباه وفرط‬
‫الحركة مقارنة مع غير المصابين ‪ .‬ووجدت ايضا ان الفص‬
‫الجبهي االيمن اصغر بكثير لديهم مقارنة مع غير المصابين ‪.‬‬
‫• فالمنطقة االمامية والتي تضم الوظائف التنفيدية ‪ ،‬تشتغل في‬
‫ارتباط مع انظمة دماغية اخرى مثل الجهاز الحوفي المسؤول‬
‫عن التحفيز ونظام التنشيط الشبكي المسؤول عن االثارة ‪ .‬اما‬
‫الوظائف التنفيدية فهي مسؤولة عن السلوكات الموجهة نحو‬
‫الهدف او حل المشكالت ‪.‬‬
‫• كما اوضحت الدراسات في نفس االتجاه ان هناك تاخر في نضج‬
‫الدماغ ‪Show et Rabin, 2009,Habib, 2011,) .‬‬
 ‫‪Facteurs environnementaux‬‬
‫العوامل البيئية‬
‫عوامل مرتبطة بالنمو اثناء الحمل‬
‫التدخين والكحول والمخدرات التعرض لبعض االشعة مثل‬
‫مضاعفات الحمل والوالدة ‪ ،‬الضغوط النفسية‬
‫اشعة ‪...X‬‬

‫عوامل مرتبطة بالتغذية‬

‫تغذية غير متوازنة ‪ ،‬مواد حافظة وملونة‬ ‫مواد سامة مثل الرصاص في الدم‬

‫عوامل اسرية واجتماعية‬

‫نمط الحياة المعاصرة الذي يتميز بالسرعة واالندفاع والتجديد‬
‫اسرة غير مستقرة ‪ ،‬تربية متصلبة ‪ ،‬الحرمان العاطفي ‪،‬‬
‫المستمر‬
 ‫‪Les programmes d’intervention‬‬
‫البرامج التدخلية لصالح التوحد كثيرة‬
‫ويمكن تصنيفها تبعا لعدة معايير منها‬
‫‪ ‬برامج التدخل ذات المرجعية السلوكية‬
‫‪ ‬برامج التدخل ذات المرجعية النمائية‬
‫‪ ‬برامج التدخل المتمحورة حول التواصل‬
‫‪ ‬برامج التدخل المتمحورة حول المهارات االجتماعية‬
‫‪ ‬برامج التدخل المتمحورة حول التكامل الحسي‬
‫‪ ‬برامج التدخل المبكر‬

‫اثارها الجانبية‬
‫االرق والتهيج والصداع‬
‫واالثارة والعصبية‬
‫واالرتعاش وفقدان الشهية‬
‫وفقدان الوزن ‪ ،‬الثائير على‬
‫جهاز القلب والشرايين‬
‫(اختالل القلب ) ‪ ،‬وتسمم‬
‫الكبد‬
‫تطوير االعراض الذهانية‬
‫والسلوك العدواني والتفكير‬
‫االنتحاري‬
‫تعطيل النمو‬
‫‪Rivas-Vasquez, 2003; Faraone SV, WilensTE (2007) Elia J, Vetter VL‬‬
‫)‪(2010‬‬
‫العالج باألدوية‬
‫امثلة‬ ‫وظيفتها‬
‫‪dextroamphetamine,‬‬ ‫شط الدماغ وموازنة‬‫االدوية المنشطة تن ٌ‬
‫‪methylphenidate‬‬ ‫‪ stimulant‬مستوى تركيز المواد‬
‫‪ medications‬الكيمائية في الدماغ‬
‫( ‪atomoxetine‬‬ ‫سن التر ٌكز و‬
‫تح ٌ‬ ‫االدوية غير‬
‫سطرة على ج ٌمع‬ ‫ال ٌ‬ ‫المنشطة‬
‫االنفعاالت‬ ‫‪Non-stimulant‬‬
‫‪medication‬‬
‫‪Imipramine‬‬ ‫عالجة فرط ضغط الدم‬ ‫مضادات االكتئاب‬
‫‪Clonidine ،‬‬
‫)‪Bupropion‬‬
 ‫العالجات والبرامج النفسية‬
Psychoéducation

TCC

Entrainements cognitifs

Interventions in the Home and School

Environments
 ‫‪Psychoéducation‬‬
‫التربية النفسية‬
‫‪ ‬وهو عنصر ضروري الى جانب العالج الدوائي ‪ ،‬يوجه الى الطفل او‬
‫المراهق والى اسرته ومدرسيه ‪ ،‬والغرض منه هو ضمان انخراط قوي‬
‫لكل االطراف المعنية بالطفل ‪.‬‬
‫‪ ‬يعمل من خالله على ‪:‬تصحيح االفكار الخاطئة عن االضطراب ‪ ،‬شرح‬
‫االعراض ‪ ،‬شرح اهمية الفحوصات التكميلية ‪ ،‬شرح االختيارات‬
‫العالجية ‪ ،‬المساهمة في تحسين تقدير الذات‬
‫‪ ‬التشجيع على االنخراط في العالج ‪ ،‬شرح انتظارات العالج وفعاليته‬
‫ومحدوديته واثاره الجانبية‬
 ‫‪TCC‬‬
‫‪ ‬العالج السلوكي المعرفي يقوم على تغيير السلوكات ‪ ،‬حيث يقوم المعالج‬
‫بالتحليل الوظيفي الجل تحديد السلوكات المشكلة والوضعيات الصعبة ‪،‬‬
‫من ثم يعمل على اختيار التقنيات المالئمة لحالة الطفل ‪.‬‬
‫‪ ‬ويمكن هذا العالج على اكساب الطفل مهارات حل المشكالت والتخطيط‬
‫والمراقبة الذاتية للسلوك ‪.‬‬
 ‫‪Entrainements cognitifs‬‬
‫التدريبات المعرفية‬
‫‪ ‬وتقدم احيانا كعالجات بديلة وتتضمن‬
‫‪ ‬العالج المعرفي ‪ : remédiation cognitive‬ويهدف الى تحسين بعض‬
‫الوظائف المعرفية والتي تعتبر موضوعا للقصور ‪ ،‬مصل ذاكرة العمل‬
‫والوظائف التنفيذية‪...‬ويشمل هذا العالج عدة تقنيات يتمرن عليها الطفل عبر‬
‫الحاسوب ‪.‬‬
‫‪ ‬التغذية الرجعية العصبية نوروفيدباك ‪: neurofeedback‬هي تقنية في التغذية‬
‫الرجعية البيولوجية التي تستخدم اشارات التصوير الكهربائي للمخ لتشجيع‬
‫والرفع من التدريب الذاتي لنشاط المخ حيث يتم العمل على تسجيل النشاطات‬
‫الكهربية للموجات الدماغية‪.‬خالل هذه الجلسات يركز الطفل على مهام معينة‬
‫أثناء استخدام آلة تُظهر أنماط الموجات الدماغية الخاصة به ‪.‬و يتعلم الطفل‬
‫التحكم في تراكيب الموجات الدماغية الخاصة به ومن تم يخفف من أعراض‬
‫اضطرابات نقص االنتباه والتركيز ‪Arns M, De Ridder S, Strehl U et al‬‬
‫‪(2009).‬‬
 ‫‪Interventions psychosociales‬‬
‫التدخالت النفسية االجتماعية‬
‫تدبير محيط الطفل قصد تخفيف العبء على وظائفه االنتباهية والتنفيدية‬ ‫‪‬‬
‫مثل التقليل من المثيرات وترتيب غرفة نومه وترتيب ادواته المدرسية‬
‫المهارات االجتماعية تعليمه مهارة خلق روابط اجتماعية والمحافظة‬ ‫‪‬‬
‫عليها ومهارة التكيف مع السياق ومهارة التواصل ع الغير‬
‫التكييف المدرسي مثل تدبير انتباه الطفل كالتقليل من المثيرات ووضعه‬ ‫‪‬‬
‫‪ ،‬منحه وقت اكبر او اضافي ) ‪، (tiers-temps supplémentaire‬‬
‫تبسيط التعليمات ووضوحها ‪ ،‬تكييف االمتحانات والمراقبة المستمرة ‪....‬‬
‫نمط الحياة ‪ :hygiène de vie‬والغرض من تدبير نمط حياته حتى يتم‬ ‫‪‬‬
‫التقليل والحد ما امكن من انعكاسات االضطراب على حياة الطفل‬
‫واسرته ‪ ،‬ومن ذلك نمط تغذية سليم ومتوازن ونوم كاف وممارسة‬
‫رياضة بشكل منتظم ‪ ،‬واالستعمال العقالني للشاشات االلكترونية ‪....‬‬
 ‫برامج وعالجات اخرى‬
‫برامج تدريب االباء ‪Parent training programs(entrainement parental‬‬
‫‪ ‬من الممكن ان تعتبر سلوكات ومواقف االباء مع ابنائهم بمثابة معزز لسلوكات االبناء ‪،‬‬
‫فاألمر يتعلق بأدوار ومهرات جديدة لألمومة واالبوة مختلفة عن الدور التقليدي ‪ ،‬لذلك جاءت‬
‫الحاجة الى برامج تدريبية لفهم سلوك الطفل وتوجيهه ‪.‬ومن ضمن البرامج برنامج ‪webster‬‬
‫)‪–stratton (1992‬وهو برنامج يحمل اسم سنوات ال تصدق ‘’ ‪ ’‘incredible years‬وهناك‬
‫برنامج ل شارل باركلي ‪charles Barkley 2013‬‬
‫‪ ‬العالج النفسي االسري ‪ :thérapie familiale‬الدراسات بينت ان وجود طفل مصاب بقصور‬
‫االنتباه وفرط الحركة يؤتر بشكل سلبي على جودة الحياة االسرية ‪ ،‬حيث يعيش افراد االسرة‬
‫ضغوطات مختلفة ‪ ،‬قد تكون مصدرا اضافيا لمعاناة الطفل اكثر ‪ ،‬لذلك ياتي العالج االسري‬
‫قصد مساعدة كل افراد االسرة االباء واخوة الطفل المصاب من اجل التخفيف من الضغوطات‬
‫والرفع من جودة حياتهم النفسية واالسرية ‪.‬‬
‫‪ ‬العالج النفسي ‪ : psychothérapie‬اذ من المعلوم ان اضطراب قصور االنتباه و فرط الحركة‬
‫من الممكن ان يكون حينما يتفاعل مع الوسط مصدرا الضطرابات نفسية اضافية مثل سوء‬
‫تقدير الذات واضطرابات القلق واضطرابات السلوك والتفكير االنتحاري وااللم النفسي‬
‫الداخلي والشعور بالنبذ واالقصاء والشعور باإلحباط ‪...‬ويحتاج الطفل كما يحتاج المراهق‬
‫بوجه خاص الى المصاحبة النفسية والى التدخل النفسي ‪ ،‬ألجل التخفيف من معاناته ‪.‬‬
 ‫تنبيه‬
‫ ألخذ تفاصيل اوفر حول هذه البرامج يمكن العودة للمراجع االتية‬
 Antshel, K. M., & Remer, R. (2003). Social skills training in children with
attention deficit hyperactivity disorder: A randomized-controlled clinical trial.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32(1), 153–165.
 Barkley, R. A. (2012a). Barkley Deficits in Executive Functioning Scale—
Children and Adolescents (BDEFS-CA). New York: Guilford Press.
 Barkley, R. A. (2012b). Executive functions: What they are, how they work, and
why they evolved. New York: Guilford Press.
 Barkley, R. A., & Robin, A. L. (2014). Defiant teens: A clinician’s manual for
assessment and family intervention (2nd ed.). New York: Guilford Press.
 Barkley 2013 defiant children :a clinacal’s manuel for assessemnt and parent
traininig , New york ;Guilford
 DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2014). ADHD in the schools: Assessment and
intervention strategies (3rd ed.). New York: Guilford Press.
 Margaret H. Sibley 2017 Parent–Teen Therapy for Executive Function Deficits
and ADHD, THE GUILFORD PRESS New York .
‫‪.2‬اضطرابات القلق عند الطفل‬
‫التمييز بين القلق الطبيعي والقلق المرضي‬ ‫‪(1‬‬
‫اشكال التعبير عن القلق المرضي‬ ‫‪(2‬‬
‫انواع اضطرابات القلق‬ ‫‪(3‬‬
‫العوامل المسببة‬ ‫‪(4‬‬
‫التدخالت الممكنة‬ ‫‪(5‬‬
 ‫التمييز بين القلق الطبيعي والقلق‬
‫المرضي‬
‫‪ ‬يمكن القول ان القلق هو شعور بالخوف غير مؤسس موضوعيا ‪ ،‬بعبارة‬
‫اخرى ليس القلق سوى خوف‪ ،‬واالختالف الموجود بينهما يكمن في ان‬
‫الفرد في حالة الخوف يكون امام موضوع محدد او خطر محدق اما في‬
‫حالة القلق ال يحضر فيه الموضوع ‪.‬‬
‫‪ ‬ويعتبر الخوف والقلق شعوران مرتبطان ببعضهما البعض من حيث‬
‫االثار والمضاعفات البيولوجية والنفسية التي يحدثانها على الفرد ‪.‬‬
‫‪ ‬وهما شعوران ضروريان في كل مراحل حياة الطفل والمراهق ‪ ،‬فمند‬
‫مراحل الحياة االولى من حياة الطفل يواجه الشعور بالخوف والقلق مثل‬
‫لقاء الطفل مع الغرباء او دخول الطفل للمدرسة او المغامرات التي‬
‫يخوضها المراهق ‪...‬فالخوف والقلق هو سيرورة تندمج الى حد ما مع‬
‫النمو السوي الطبيعي لإلنسان ‪.‬‬
 ‫التمييز بين القلق الطبيعي والقلق‬
‫المرضي‬
‫امثلة لمخاوف الطفل~ المراهق ومصادر قلقه‬ ‫العمر‬

‫الخوف من المفاجئ مثل االصوات المباغتة‬ ‫الطفل حديث الوالدة‬

‫الخوف من وضعيات جديدة واشخاص غرباء‬ ‫الطفولة الصغرى‬

‫الخوف من بعض الحيوانات او بعض الكائنات الخيالية‬ ‫الطفولة المتوسطة‬

‫الخوف من الحوادث ومن الكوارث‬ ‫الطفولة الكبرى‬

‫الخوف من التقييم السلبي للمحيط ومن الفشل‬ ‫المراهقة‬

 ‫التمييز بين القلق الطبيعي والقلق‬
‫المرضي‬
‫تعتبر تلك المخاوف ومصادر القلق طبيعية وضرورية ‪ ،‬اذ سرعان ما‬ ‫‪‬‬
‫يتجاوزها الفرد ‪ .‬لكن متى يصبح الخوف والقلق مرضيا ؟‬
‫هناك عناصر اساسية هي التي تسمح بالفصل بين القلق والخوف‬ ‫‪‬‬
‫المرضيين عن تلك العابرة منها ‪:‬‬
‫التجنب السلوكي ‪ :‬حينما يصبح التجنب عبارة عن استجابة سلوكية‬ ‫‪‬‬
‫متكررة في مواقف محددة‬
‫االنشغال المستمر ‪ :‬يظهر انشغاله في التوتر والتفكير االجتراري‬ ‫‪‬‬
‫ورداءة المزاج واظهار الحزن ‪...‬‬
‫التأثير على الوظائف النمائية واالندماجية للطفل والمراهق مثل االنتباه‬ ‫‪‬‬
‫والتعلم المدرسي ‪....‬‬
‫ويقدم الجدول االتي مختلف اشكال ومظاهر اللقلق المرضي‬ ‫‪‬‬
‫اشكال التعبير عن القلق المرضي‬
‫مظاهر التعبير‬ ‫الشكل‬

‫الضغط والهيجان العام او الهدوء غير الطبيعي ‪ ،‬تنفس سريع ‪ ،‬دقات القلب‬ ‫الجسمي‬
‫متسارعة وغير منتظمة تعرق شديد‬

‫شعور شديد بالخوف ‪ ،‬الشعور بالعجز وغياب القدرة وغياب االمل ‪ ،‬وفقدان‬ ‫الوجداني‬
‫االحساس باالمل والثقة في النفس‬

‫نظرة تشاؤمية ‪ ،‬سلبية وانحرافات ادراكية ومعرفية ومعتقدات خاطئة اتجاه‬ ‫الذهني والمعرفي‬
‫الخطر ‪ ،‬اجترارات متكررة و مرهقة‬

‫التجنب والهروب ‪ ،‬واالنسحاب امام اقل االخطار ‪ ،‬الخجل ورفض الظهور‬ ‫السلوكي‬
‫االجتماعي‬
‫انواع اضطرابات القلق‬
‫قلق االنفصال‬
‫‪Anxiété de séparation‬‬

‫اضطرابات القلق عند الطفل‬

‫الرهاب النوعي‬
‫‪Phobie spécifique et sociale‬‬

‫الوسواس القهري‬
‫‪Le toc‬‬

‫اضطراب الهلع‬
‫‪Le trouble panique‬‬

‫اضطراب ما بعد الصدمة‬

‫‪Etat de stress post traumatique‬‬

‫القلق المعمم‬
‫‪Anxiété généralisée‬‬
 ‫قلق االنفصال‬
‫‪anxiété de séparation‬‬
‫‪ ‬يتعلق االمر بخوف شديد ومفرط من االنفصال عن الوالدين او اي‬
‫اشخاص يرتبط بهم الطفل ‪.‬او الخوف من مغادرة المنزل من دون والديه‬
‫‪ .‬ويتردد هذا القلق عند االطفال صغار السن ‪ ،‬وال يمكن تشخيصه‬
‫كاضطراب اال اذا كان هذا الخوف ممتدا وحاضر بشكل واضح وشديد ‪،‬‬
‫وكان الخوف متعلق فعليا باالنفصال وليس بمالبسات وظروف اخرى‬
‫مثل االستماع لقصص مخيفة او رؤية مشهد مرعب ‪ ،‬فان الطفل في هذه‬
‫الحاالت من الممكن ان يظل مرتبطا بأبويه ‪...‬كما ينبغي مراعاة المرحلة‬
‫العمرية للطفل ‪ .‬وينبغي ان يكون هذا الخوف من االنفصال يشكل شدة‬
‫او ضائقة تعيق النمو المعرفي واالجتماعي للطفل ‪ ،‬مثل رفض الطفل‬
‫الذهاب الى المدرسة ‪.‬‬
‫‪ ‬و يمكن تشخيص هذا االضطراب حسب منضمة الصحة العالمية قبل ‪6‬‬
‫سنوات ‪ ،‬اما في التصنيف االمريكي يمكن تشخيصه الى غاية المراهقة ‪.‬‬
 ‫الرهاب النوعي والرهاب االجتماعي‬
‫‪phobie spécifique et phobie sociale‬‬
‫‪ ‬الرهاب النوعي يتميز بخوف شديد صريح وممتد من موضوع محدد او‬
‫من وضعية محددة والتي ال تمثل من الناحية الموضوعية او الواقعية اي‬
‫خطر واقعي على الطفل ‪ ،‬ومن الموضوعات االكثر تكرارا عند االطفال‬
‫نذكر رهاب الحيوانات او الظالم او الرعد والبرق ‪...‬‬
‫‪ ‬اما الرهاب االجتماعي فهو خوف شديد ان يكون الطفل موضوع تقييم‬
‫من طرف االخرين ‪ ،‬حيث يخاف من يعتبر عاجزا او ضعيف او بليد او‬
‫مرفوضا ‪...‬‬
‫‪ ‬ويرافق االضطرابين معا بخوف شديد ومستمر تم بسلوكات التجنب اي‬
‫الهروب من كل المواقف التي يكونون فيها عرضة لموضوع الخوف ‪.‬‬
 ‫الوسواس القهري‬
‫‪ ‬يتعلق االمر هنا بوساوس وافعال قهرية متكررة وتطفلية والتي تكون‬
‫مصدر معاناة وشدة لدى الطفل والمراهق وتؤثر على اشغاله التكيفي‬
‫‪ ‬فالوسواوس القهرية تكون عبارة عن تصورات واندفاعات غريبة قد‬
‫تاخذ شكل صور او افكار او حاجات ملحة او غير عقالنية مثل خوف‬
‫الطفل من االصابة بمرض عضال او الخوف من عدم القيام بمهام على‬
‫احسن وجه ‪....‬‬
‫‪ ‬اما االفعال القهرية فهي عبارة عن افعال وطقوس قهرية والتي ال تكون‬
‫مصدر متعة او اشباع بقدر ما ان الفرد يسعى من خاللها الى التخفيف‬
‫من القلق الناتج عن الوسواوس ‪.‬مثل اعمال النظافة او الترتيب او‬
‫الحساب ‪...‬‬
 ‫اضطراب الهلع‬
‫اضطراب الهلع يتميز بهجمات مباغتة وغير منتظرة من الهلع ‪ ،‬والتي تظهر‬ ‫‪‬‬
‫في سياقات مختلفة دون ان تفسر بسبب بحدث او موضوع ما او مرض او‬
‫اضطراب اخر مثل التسمم او االدمان ‪...‬كما ان هذه الهجمات تكون محصورة‬
‫في الزمن وتدوم لبضعة دقائق وتكون مصحوبة بأعراض جسدية مثل صعوبة‬
‫التنفس وتسارع او بطء دقات القلب والتوتر العضلي والشعور باالختناق‬
‫والغثيان والتعرق ‪...‬واعراض نفسية مثل الخوف من فقدان السيطرة والشعور‬
‫بالعجز والخوف من الموت ‪...‬‬
‫ولكي يشخص هذا االضطراب عند الطفل والمراهق ال بد من استيفاء ثالث‬ ‫‪‬‬
‫معايير وهي‬
‫ال بد ان تتكرر الهجات مرتين او اكثر على امتداد اربعة اسابيع‬ ‫‪‬‬
‫االنشغال المستمر من قدوم هجمات اخرى مستقبال‬ ‫‪‬‬
‫الهجمات السريعة والتي تاتي في حضور خطر واقعي مثل حيوان مخيف او‬ ‫‪‬‬
‫مفترس ‪...‬ال يمكن تصنيفها ضمن هذا االضطراب ‪.‬‬
 ‫اضطراب ما بعد الصدمة‬
‫‪ ‬هذا االضطراب يظهر مباشرة بعد التعرض لحدث صادم او وضعية‬
‫صادمة يشدة ‪ ،‬ويمكن ان تتعلق الصدمة باعتداء جنسي او اعتداء جسدي‬
‫او حادثة خطيرة او فقدان احد االقرباء او مشاهدة كارثة طبيعية مثل‬
‫الزالزل او الطوفان ‪...‬ويؤدي التعرض لهذا الحدث الصادم الى ظهور‬
‫اعراض نفسية جسدية مثل الشعور الشديد بالخوف واالجترار المستمر‬
‫لعناصر الحدث الصادم وتجنب مواجهة اي باعث قد يتصل بالحدث ‪،‬‬
‫الهيجان والتيه ‪...‬‬
 ‫اضطراب القلق المعمم‬
‫‪ ‬يتعلق االمر بانشغال شديد وقلق مفرط يظهر في معظم االوقات بصدد‬
‫احداث وموضوعات مختلفة مثل االداء المدرسي عند الطفل والمراهق‬
‫حيث انه يجد صعوبة السيطرة على هذا القلق ويرافق ذلك بانعدام‬
‫االحساس الداخلي باألمان ‪ ،‬وصعوبة التركيز والتنظيم والبحث عن‬
‫الشعور باألمان واالطمئنان والشعور بالعياء واالجهاد واضطراب‬
‫النوم ‪...‬يظهر لدى هؤالء االطفال قلق شديد حول كل شيء وكأنهم‬
‫يحملون العالم فوق اكتافهم ‪ ،‬اذ من الممكن ان ينشغلون بالمستقبل او‬
‫بمشاكل ابائهم المادية او بالكوارث الطبيعية مثل الجائحة الحالية ‪...‬‬
 ‫العوامل المسؤولة عن اضطرابات القلق‬
‫هناك اختالف بين الدراسات حول العوامل المفسرة لظهور هذه االضطرابات‬ ‫‪‬‬
‫ومن هذه العوامل نذكر ‪:‬‬
‫القابلية الوراثية ‪ :‬وما يرجح المعطى الوراثي هو درجة تكرار احد هذه‬ ‫‪‬‬
‫االضطرابات بين افراد االسرة ‪.‬‬
‫الهشاشة النورفزيولوجية ‪ :‬االصابة المبكرة ببعض االختالالت على مستىوى‬ ‫‪‬‬
‫الجهاز الحوفي والقشرة الجبهية‬
‫الهشاشة النوروسيكولوجية ‪ :‬حيث نجد مستوى مرتفع من السلبية الوجدانية‬ ‫‪‬‬
‫واالعتقاد المالزم بفقدان السيطرة‬
‫الهشاشة االسرية ‪ :‬عالقات اسرية غير مشبعة تعزز االنفعاالت والتصورات‬ ‫‪‬‬
‫القلقة‬
‫الهشاشة النفسية ‪ :‬المرتبطة بمختلف االحداث والتجارب والضغوطات التي‬ ‫‪‬‬
‫عاشها الطفل مند الوالدة ‪.‬‬
 ‫برامج التدخل‬
‫‪ ‬فضال عن التدخل الطبي النفسي الذي يقوم على المقاربة الدوائية ‪ ،‬ناك‬
‫تدخالت ذات بعد نفسي ‪ ،‬تختلف تبعا للمقاربة النفسية المرضية‬
‫والعالجية ‪ ،‬فهناك العالجات النفسية الدينامية والتحليلية ‪ ،‬وهناك‬
‫العالجات السلوكية والعالجات المعرفية السلوكية ‪ ،‬والعالجات المعرفية‬
‫‪ ،‬وكلها مقاربات عالجية قدمت عدة تقنيات واستراتيجيات فعالة في‬
‫التخلص او التخفيف من حدة هذه االضطرابات ‪.‬‬
 ‫دراسة حالة اكلينيكية‬
‫‪ ‬اسامة طفل يبلغ من العمر ‪ 10‬سنوات بعد اخضاعه الختيار ‪ wisc 5‬حصل‬
‫على نسبة ذكاء عام متوسطة( ‪.)QI 99‬‬
‫‪ ‬لدى اسامة صعوبات بالغة في التعلم يشتكي منها المدرسون منها رداءة الخط‬
‫وعدم انتظامه داخل المجال ‪ ،‬باإلضافة الى الفوضى في مختلف الدفاتر‬
‫وفوضى في ترتيب اغراضه المختلفة ‪ ، ،‬اما من حيث القراءة فلديه مشكلة‬
‫تتمثل في القراءة السريعة والمندفعة حيث يرتكب اخطاء كثيرة ‪ .‬اما من حيث‬
‫االمالء فانه ينسى بعض الكلمات ويرتكب بعض االخطاء االمالئية ‪،‬لديه ايضا‬
‫مشاكل على مستوى الحساب ‪ ،‬تتمثل في غياب التركيز والشعور بالملل وعدم‬
‫القدرة على حل المشكالت التي تقتضي التفكير والتركيز ‪ .‬على مستوى‬
‫السلوك داخل الفصل فهو كثير الحركة والعناد والمعارضة ‪ ،‬يجيب عن‬
‫االسئلة دون ان يفكر ‪ ،‬من الناحية االنفعالية لديه صعوبة في مراقبة انفعاالته‬
‫(الضحك ‪ ،‬البكاء ‪ ،‬الغضب ‪)...‬‬
 ‫دراسة حالة اكلينيكية‬
‫اقرا النص واجب عن المطلوب‬
 Ryan has been referred to school psychologist because he is struggling academically and
 his parents want to know what can be done to help him. The psychologist visits Ryan’s
 grade 3 classroom and observes him for a half-hour period. It is not hard to find Ryan
 because he walks up to the psychologist and welcomes her into the classroom. Ryan’s
 desk is turned toward the wall and he is seated at the back of the classroom. Apparently,
 this is an intervention to minimize Ryan’s behaviors from distracting the other students.
 Ryan gets out of his seat, stands by his desk and talks to himself as he tries to complete
 his seatwork. He searches for a pencil in his desk, which is crammed with paper balls and
 test papers. The papers fall on the floor and Ryan is instructed to pick them up and place
 them in his desk. Doing this, he finds a plastic airplane lodged in the back of the desk
 and he begins playing with it. Ryan is cued to get back to his seatwork. Unsure of his
 answer, Ryan calls out to the teacher for help, and is readily admonished for
inappropriate behavior and not raising his hand before speaking. The teaching assistant
does come
(suite )
 to his aid, but as soon as she turns around, he is calling out
again with another question (this time while raising his
hand). Again, he is told that he has to raise his hand first and
then wait until he is called. Ryan sits with his hand raised, but
the teacher is engaged with another student, and Ryan calls
out to the aide. It is clear to the psychologist that it is not a
case of Ryan not knowing what to do (raise hand and wait)
but not being able to do what he knows.
 ‫نانسي‬: ‫حالة اكلينيكية‬
 Nancy had always been a rather shy and timid girl. As a toddler she never ventured far from
her mother’s side. Baby sitters were not an option because Nancy would sob incessantly at
the suggestion and cling to her mother Kathy’s leg at the mere thought of her mother
leaving. Kathy was concerned, but they rarely had an evening out due to financial problems,
so it really wasn’t a major problem. On these occasions, Nancy would stay‫ة‬with her
grandmother who acted very much like a mother substitute.
 Nancy had a few close friends in the neighborhood, but preferred to play in her own yard.
When she did go to the neighbor’s yard to play, she often ran home to check that her
mother was alright. One night Nancy was invited to a sleep-over party for her friend
Terry’s fifth birthday. Nancy was excited about the present and the party and Kathy even
bought Nancy a new Barbie sleeping bag for the event. However, at eight o’clock that
evening the doorbell rang. There was Nancy, sleeping bag in tow, complaining of a
headache and bad stomach ache. She couldn’t stay the night; she had to come home.
 Six months later, when Kathy tried to enroll Nancy in kindergarten, the severity of the
problem became dramatically clear. Nancy became violently ill and sick to her stomach the
first day of school and had to be picked up and taken home. The second day she was too sick
to attend school.
 ‫مارينا‬: ‫حالة اكلينيكية‬
 Marina est une fillette d’une grande beauté. Elle est en première année de
cours moyen (CM1 : quatrième année de la scolarité obligatoire en France), ce
qui signifie qu’elle n’est ni en retard, ni en avance dans sa scolarité. Elle est
conduite à la consultation psychiatrique par sa mère sur le conseil de son
médecin traitant. Marina a du mal à s’endormir si sa mère n’est pas auprès
d’elle. Elle fait des cauchemars toutes les nuits depuis l’âge de 8 ans. L’un d’eux
est le suivant : « Quelqu’un rentre dans sa chambre et l’enlève. » Elle se réveille
en criant vers 2 heures du matin et a du mal à se rendormir. Elle a peur du noir
et des endroits obscurs. Elle est extrêmement attachée à sa mère. Elle
commence à s’inquiéter et à se plaindre de maux de ventre et de nausées dès
que sa mère se prépare pour aller travailler. Elle a peur en permanence qu’il
n’arrive quelque chose à sa mère ou que sa mère ne meure. Selon son
institutrice, Marina est très nerveuse, agitée, tendue et n’arrive pas à se
concentrer sur son travail dès le début de l’après-midi. En fin d’après-midi, elle
ne supporte pas que sa mère soit en retard lorsqu’elle vient la chercher à la
sortie de l’école : la moindre minute de retard de la mère est catastrophique
pour la fillette, elle sanglote et se plaint d’avoir très mal au ventre.
Suite
 La mère, qui travaille dans une compagnie d’assurances, a dû s’entendre
avec son directeur et ses collègues pour aménager ses horaires de travail
de manière à être à la porte de l’école tous les jours à 16 heures 30
précises.
 Marina est la seule enfant du couple parental. Ses parents sont tous
deux cadres supérieurs dans une compagnie d’assurances. Il y avait de
fréquents conflits entre eux. La mère de Marina avait appris que son
mari avait une liaison. Pour cette raison, elle a demandé le divorce, qui a
été prononcé il y a un an. Marina va chez son père une fin de semaine
sur deux. Elle n’aime pas aller chez son père, car elle dit se sentir seule
et « s’ennuyer de sa maman ». Marina parle très facilement de ses
souffrances et dit qu’elle aimerait beaucoup que la psychologue l’aide.
 Notons enfin que Marina a toujours eu d’excellentes notes et qu’elle a
toujours occupé la première place dans sa classe. Mais depuis environ six
mois, ses résultats scolaires ont nettement baissé. Elle en est très
affectée, mais dit qu’elle n’arrive pas à travailler.
 ‫المطلوب‬
‫‪ .1‬استخلص انطالقا من هذا النص المعايير والمؤشرات التي تدل على‬
‫وجود التوحد‬
‫‪ .2‬استخلص انطالقا من النص فرضيات التشخيص الفارقي‬
‫‪ .3‬ما هي اقترحاتك العالجية والتدخلية لهذه الحالة ‪.‬‬
 ‫انهتت احملارضة ‪‬‬
‫اىل اللقاء يف حمارضة قادمة ‪‬‬