APOTEK ‘’SEJAHTERA’’ APOTEK ‘’SEJAHTERA’’

Jln. Jendral Soedirman No. 8 Mataram Jln. Jendral Soedirman No. 8 Mataram
APA : Ida Ayu Bulan Kariani,S.Farm.Apt APA : Ida Ayu Bulan Kariani,S.Farm.Apt
SIPA : 110203/SIPA_25.17/2015/3 730 SIPA : 110203/SIPA_25.17/2015/3 730
SIA : 403/345/YAN/DIKES/2009 SIA : 403/345/YAN/DIKES/2009

COPY COPY
Dari Dr. : ………………………………………………………………………………….. Dari Dr. : …………………………………………………………………………………..
Resep Tgl. : …………………………………………………………. No. : ……………. Resep Tgl. : …………………………………………………………. No. : …………….
Nama : …………………………………………………………… Umur : ………. Nama : …………………………………………………………… Umur : ……….
Alamat : …………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………….

R/ R/

PCC : ………………………………… Tgl. : ……………………………….. PCC : ………………………………… Tgl. : ………………………………..