Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – tự do – hạnh phúc

ĐƠN XIN TỰ THỰC HIỆN CÁCH LY TẠI NHÀ PHÒNG CHỐNG COVID

Kính gửi: ban chỉ đạo phòng chống Covid 19 phường Tứ Liên.

Tên tôi là: PHẠM DUY HÙNG

Sinh ngày: 26/10/1967

Số CCCD: 001067002728

Hộ khẩu: Tổ 2 Cụm 1 phường Tứ Liên, Quận Tây Hồ, Hà Nội.

Nơi ở hiện tại nhà số 58 ngõ 200 Âu Cơ, phường Tứ Liên, Quận Tây Hồ, Hà Nội.

Tôi viết đơn này xin trình bày sự việc như sau:

Gia đình tôi có 3 người:

1. Phạm Duy Hùng – 1967

2. Bùi Thị Vân – 1968
3. Phạm Quang Dũng – 2003

Cùng ở tại nhà số 58 ngõ 200 Âu Cơ, phường Tứ Liên, Quận Tây Hồ, Hà Nội.

Ngày 11/2/2022 vợ tôi có biểu hiện bị COVID và TEST nhanh có dương dính với COVID 19. Chúng tôi
lập tức cách ly và thông báo khai báo cho y tế phường theo quy định và thực hiện cách ly tại nhà
theo yêu cầu

Ngày 13/2/2022 con tôi TEST nhanh có dương tinihs với COVID và đã cách ly cùng với vợ tôi. Ngày
hôm nay 20/2/2022 cả nhà tôi bị dương tính với COVID, đều có triệu chứng ho nhẹ. Nhà tôi có 3
tầng, 4 phòng, 3 nhà vệ sinh kín, sân phơi đồ, đầy đủ thùng rác có đậy nắp, máy SPO2 và đồ dùng
cần thiết.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị ban chỉ đạo phòng chống dịch Phường Tứ Liên cho phép gia đình tôi
cách ly tại nhà số 58 Ngõ 200 Âu Cơ, phường Tứ Liên, Quận Tây Hồ, Hà Nội. “ Tôi xin chấp hành đúng
quy định của cơ quan y tế”. Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội 20/2/2021

Người làm đơn

Phạm Duy Hùng