Hạ đường huyết trên

bệnh nhân đái tháo đường

ThS. BS. Nguyễn Sĩ Phương Thảo

BM Nội tổng quát – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
10/2020
 Định nghĩa

• Là tình trạng đặc trưng bởi tình trạng giảm glucose máu
đến mức gây ra triệu chứng hoặc dấu hiệu như thay đổi
tình trạng tri giác và/hoặc kích thích hệ thần kinh
giao cảm.
• ADA: hạ ĐH ở BN ĐTĐ là bao gồm tất cả các đợt ĐH thấp
bất thường (có hoặc không có triệu chứng) có thể gây
bất lợi cho BN

Mathew P, Thoppil D (2020), “Hyperglycemia”, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing

 Định nghĩa
• Ngưỡng cảnh báo
• ≤ 70 mg/dl (3.9 mmol/L)
• Giới hạn dưới sinh lý nhịn đói của người không ĐTĐ
• Ngưỡng ĐH kích hoạt các hormone đối kháng insulin
• Ngưỡng ĐH thấp cao nhất được báo cáo làm giảm đáp ứng
giao cảm với sự hạ ĐH sau đó
• Ngưỡng sinh hóa quan trọng trên lâm sàng
• < 54 mg/dl (3 mmol/L): mức ĐH thấp rõ rệt
• Hiếm xảy ra ở người không ĐTĐ
• Có thể gây ra các hậu quả tức thời và lâu dài trên BN ĐTĐ

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Sinh lý bệnh hạ ĐH

(80-85 mg/dL: cơ chế phòng vệ đầu tiên)

(65-70 mg/dL: cơ chế phòng vệ thứ 2)
65-70 mg/dL: tăng GH (65-70 mg/dL: cơ chế phòng vệ thứ 3)
55-60 mg/dL: tăng Cortisol (thúc đẩy hành vi phù hợp: ăn uống vào…)
không chính yếu

Cryer PE (2001), “The prevention and correction of hypoglycemia”. In Handbook of physiology. Section 7, The endocrine system. Volume 2
 Phân loại hạ ĐH
ADA và Endocrine Society Workgroups (2013)

5 loại
1. Hạ ĐH nghiêm trọng (severe hypoglycemia)
• Cần trợ giúp từ người khác
• Dùng carbohydrate, glucagon, biện pháp hồi sức khác
→ Nếu không thử được glucose thì xác nhận chẩn đoán =
sự phục hồi TK nhờ bù glucose về mức bình thường

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Phân loại hạ ĐH
ADA và Endocrine Society Workgroups (2013)

2. Hạ ĐH có triệu chứng được xác nhận

(documented symptomatic hypoglycemia)
có triệu chứng hạ ĐH + glucose ≤ 70 mg/dL (3.9 mmol/L)

3. Hạ ĐH có triệu chứng không được xác nhận/ có thể

là hạ ĐH có triệu chứng
(probable symptomatic hypoglycemia)
có triệu chứng hạ ĐH + không có glucose đo được lúc đó
(nhưng được quy cho là hạ ĐH)

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Phân loại hạ ĐH
ADA và Endocrine Society Workgroups (2013)

4. Hạ ĐH không triệu chứng

(asymptomatic hypoglycemia)
không triệu chứng hạ ĐH + glucose ≤ 70 mg/dL

5. Hạ ĐH giả (pseudohypoglycemia)
có triệu chứng hạ ĐH + glucose > 70 mg/dL
• Trên BN ĐTĐ kiểm soát kém
• Lấy máu lâu không gửi phòng xét nghiệm

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Phân loại hạ ĐH
Hạ ĐH ban đêm (Noctural hypoglycemia)
• Chưa định nghĩa thống nhất
• Davies & CS: mũi tiêm buổi tối → bữa ăn sáng
• Diamant & CS: giờ đi ngủ → bữa ăn sáng
• Raskin & CS: 11 giờ đêm → 8 giờ sáng
• Rosenstock & CS: mũi tiêm buổi tối → lúc thức dậy
• Nhiều tác giả đồng thuận: nửa đêm → 6 giờ sáng
• 70% cơn hạ ĐH xuất hiện về đêm
• Hay bị bỏ sót

Balijepalli C et al (2017), “Hypoglycemia: a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes, Clin Epidemiol. 2017; 9:
291–296
 Độ nặng hạ ĐH
Đồng thuận AACE, AADE, ADA, Endocrine Society... (2017)

• Độ 1: 54 – 70 mg/dL (3 – 3.9 mmol/L)

• Độ 2: < 54 mg/dL
• Độ 3: một biến cố nặng đặc trưng bởi thay đổi nhận thức và/
hoặc tình trạng thực thể cần phải được trợ giúp

Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 diabetes: a consensus report of the
American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society,
JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care 2017;40:1622–
1630
 Yếu tố nguy cơ hạ ĐH
• Hạ ĐH liên quan suy giảm hệ thần kinh tự chủ
(gồm HC do suy giảm nhận thức/cảm nhận về hạ ĐH
& khiếm khuyết cơ chế điều hòa ngược glucose)
• ĐTĐ lâu dài
• Lớn tuổi
• Nhiều bệnh lý nền
• Kiểm soát ĐH quá chặt chẽ
• Tiền căn hạ ĐH nặng gần đây

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Yếu tố nguy cơ hạ ĐH
• Tập luyện thể lực (exercise-induced hypoglycemia)
• ~ hạ ĐH nhiều lần
• Uống rượu
• Bệnh thận mạn, bệnh gan mạn
• Suy dinh dưỡng với cạn kiệt glycogen, bỏ bữa, ăn ít carb…
• Thuốc: insulin & sulfonyurea trên BN type 1 & 2, ức chế β…

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Hậu quả của hạ ĐH
• Hạ ĐH không nhận thức (hypoglycemia unawareness) &
suy giảm đáp ứng tự chủ liên quan hạ ĐH (hypoglycemia-associated
autonomic failure - HAAF)
• Suy chức năng não
• Chết não
✓ Glucose < 1.1 mmol/L (20 mg/dL) kéo dài 5-6 giờ có thể gây tổn thương TK
✓ Cơ chế:
- Giải phóng glutamate & hoạt hóa thụ thể glutamate thần kinh
- Hoại tử TK: sản xuất superoxide khi hạ ĐH & hoạt hóa NADPH oxidase trong giai
đoạn bù glucose

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Hậu quả của hạ ĐH
Trên BN lớn tuổi
• Làm tăng nặng các hội chứng lão khoa: ↑ nguy cơ sa sút trí tuệ/
trầm cảm, ↑ thời gian nghỉ làm việc & ↑ nguy cơ té ngã, gãy xương
BN ĐTĐ type 1
• Cần huy động nhiều vùng não hơn để bảo tồn chức năng nhận thức
khi hạ ĐH hơn là người bình thường
BN ĐTĐ type 2
• Tăng nguy cơ tử vong tim mạch sau hạ ĐH
• Hạ ĐH nhiều lần tử vong càng cao
• Có khả năng suy giảm nhận thức (mất trí nhớ…) sau hạ ĐH

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Hậu quả của hạ ĐH
Trên BN nằm viện
• ↑ thời gian nằm viện, ↑ tỉ lệ tử vong nội trú, ↑ tỉ lệ tử vong
trong vòng 1 năm xuất viện
Trên BN mang thai
• Mức ĐH trong thai kỳ thấp hơn 20% so với bình thường
→ khó xác định hạ ĐH
• Yếu tố gây hạ ĐH trong thai kỳ
• Tiền căn hạ ĐH nặng trong năm trước
• Nhận thức hạ ĐH bị suy giảm
• Thời gian mắc ĐTĐ dài
• ĐH TM dao động
• A1C thấp đầu thai kỳ
• Dùng insulin nhiều giữa các bữa ăn

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Triệu chứng lâm sàng

Tsai SH et al (2011), “Hypoglycemia Revisited in the Acute Care Setting”, Yonsei medical journal 52(6):898-908
 Chẩn đoán
• Triệu chứng lâm sàng & ĐH mao mạch
• ĐH mao mạch
• Mang giá trị chẩn đoán tức thì
• Xử trí ngay khi cho kết quả < 70 mg/dL
• ĐH tĩnh mạch
• Mang giá trị hồi cứu
• KHÔNG trì hoãn điều trị để chờ glucose TM
• Trường hợp không thể xét nghiệm glucose:
chẩn đoán dựa vào lâm sàng
 Chẩn đoán
Hạ ĐH ban đêm
• Liên quan đến HC chết trên giường & RL nhịp tim không
giải thích được
• Cần nghĩ đến khi BN sáng thức dậy
• Lẫn lộn, bứt rứt
• Mệt mỏi, đổ mồ hôi, đau đầu chóng mặt, mơ ác mộng
• Chẩn đoán: lâm sàng kết hợp:
• Đo glucose trước ngủ, định kỳ ban đêm
• Đo glucose liên tục (CGM): phù hợp ĐTĐ type 1 và type 2
tiến triển

Balijepalli C et al (2017), “Hypoglycemia: a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes, Clin Epidemiol. 2017; 9:
291–296
 Điều trị
Hạ ĐH không triệu chứng

Đảm bảo các biện pháp phòng vệ khi ĐH < 70 mg/dL

• XN lặp lại glucose trong 15 – 60 phút tiếp theo
• Tránh hoạt động quan trọng: lái xe, thể thao…
• Ăn uống carbohydrate tác dụng nhanh → chậm
• Điều chỉnh chế độ ăn
• Điều chỉnh điều trị nếu cần
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH không nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
• Áp dụng quy tắc 15 – 15
• Ăn uống 15 g carbohydrate nhanh – thử lại ĐH sau 15 phút
• Lặp lại nếu ĐH < 70 mg/dL
• Ăn thêm carbohydrate hấp thu chậm (bữa ăn/ snack)
• *Nếu đến giờ ăn bữa chính: phải ăn uống carb nhanh + đảm bảo glucose
> 70 mg/dL trước khi dùng bữa như bình thường
• Hạn chế ăn uống chất béo

• BN đang dùng ức chế α-glucosidase

• Điều trị bằng viên glucose, hoặc
• Truyền glucose tĩnh mạch
15 grams carbohydrate có thể
tương đương…
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
Trong lúc chờ xe cấp cứu
• Không cố gắng đút nước hoặc thức ăn nếu BN mê
• Giữ đầu BN nghiêng nhẹ sang bên
• Bôi gel glucose/ kem bơ vào khoảng giữa răng &
niêm mạc miệng
• Rắc đường dưới lưỡi
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
• Truyền glucose TM: bằng D50 hoặc D10
• D50: bolus 25 g glucose = 50 mL
• Nâng ĐH lên mức ~ 160 mg/dL
• Có khả năng gây tăng ĐH quá mức → kết cục bất lợi
• Có khả năng gây hạ ĐH tái phát
• Ưu trương 2500 mOsm/L → bolus chậm 2-5 phút
• Biến chứng tại chỗ: viêm tắc TM, tổn thương thoát mạch,
hoại tử mô…
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
• D10: bolus 10 g glucose = 100 mL
• Nâng ĐH lên ~ 60 mg/dL
• Ít gây tăng ĐH quá mức
• Ít ưu trương hơn, 500 mOsm/L
• An toàn, không biến chứng tại chỗ, không kết cục bất lợi
• 23% cần lặp lại lần 2 – 0.8% lặp lại lần 3
→ Các tác giả gần đây ưa chuộng D10 > D50
→ Thực tế lâm sàng: bolus 50 mL D30 (~ 15 g glucose)
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
• Glucagon: bộ kit 1 mg TB/ TDD, ống xịt 3mg qua mũi
→ Hiệu quả phụ thuộc dự trữ glycogen trong gan

TDD

TB/ TDD

Hít qua mũi

 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
Nếu nghi ngờ BN ngộ độc SU
• Glucose tĩnh mạch
• Octreotide: Truyền TM/ TB/ TDD 50 – 150 mcg mỗi 6 giờ,
duy trì 24 giờ
• Cân nhắc Hydrocotisone trường hợp nặng
 Điều trị
Hạ ĐH có triệu chứng
Hạ ĐH nghiêm trọng: mục tiêu glucose > 70 mg/dL
Sau khi BN hồi tỉnh
• BN ăn được
• Cho ăn bữa ăn giàu carbohydrate
• Ngưng SU, insulin
• Theo dõi ĐH mỗi 4 – 6 giờ
• Lưu nội viện ít nhất 24 giờ
• BN không ăn được: xem xét duy trì D5, 75 – 100 mL/h
• BN ngộ độc SU: theo dõi tái hạ ĐH ít nhất 18 tiếng sau liều
Octreotide cuối cùng
 Biện pháp phòng ngừa hạ ĐH
Đối với BN & người nhà
• Giáo dục để nhận biết triệu chứng hạ ĐH
• Tư vấn & kiểm tra cách dùng thuốc
• Tư vấn chế độ ăn & tập thể lực phù hợp
• Khám các vấn đề tâm lý/ tâm thần (nếu cần)

Đối với NVYT

• Điều chỉnh mục tiêu ĐH & A1c phù hợp
• Lưu ý đối tượng nguy cơ: trẻ em, người lớn tuổi,
nhiều bệnh nền, tiên lượng sống mong đợi ngắn,
hạ ĐH không nhận thức…

Seaquist ER et al, American Diabetes Association, Endocrine Society (2013), “Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp.1845.
 Kết luận
• Hạ ĐH trên BN ĐTĐ là một tình trạng nội khoa cần
được xử lý (có thể cấp cứu hoặc không)
• Phần lớn hạ ĐH chẩn đoán và xử trí không phức tạp
• Suy giảm đáp ứng tự chủ liên quan hạ ĐH có thể làm
hạ ĐH phát hiện trễ
• Hạ ĐH ban đêm dễ bị bỏ sót
• Dung dịch D10 ưa dùng hiện nay để cấp cứu hạ ĐH
nghiêm trọng
• Cần thực hiện các phương pháp phòng hạ ĐH tái phát
Xin cám ơn đã theo dõi!