Sử dụng insulin ở BN nằm viện 06.2020

Sử dụng Insulin trên bệnh nhân
đái tháo đường nằm viện
ThS. BS. Nguyễn Sĩ Phương Thảo

BM Nội tổng quát – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
06/2020
NỘI DUNG
• Tăng ĐH trên BN nằm viện
• Nguy cơ khi không kiểm soát tốt ĐH
• Cân nhắc dùng insulin cho BN nằm viện?
• Kế hoạch điều trị insulin cho BN nằm viện
• Kết luận
TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
• Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu

> 140 mg/dL (8.0 mmol/L)
→ Xem xét
• ĐTĐ đã được chẩn đoán trước đó
• ĐTĐ chưa được chẩn đoán
• Tăng ĐH do stress
→ HbA1c có thể giúp ích chẩn đoán
American Diabetes Association (2020), “Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020”, Diabetes Care, 43(1), S193–S202
Kodner C, Anderson L, Pohlgeers K (2017), “Glucose management in hospitalized patients”, Am Fam Physician, 96(10), pp.648-654.
NGUY CƠ KHI KHÔNG KIỂM SOÁT TỐT ĐƯỜNG HUYẾT
Tác hại Ghi chú
Tăng nguy cơ nhiễm trùng

ĐH > 220 mg/dl trong ngày đầu hậu phẫu tăng nguy cơ
bệnh viện & nhiễm trùng nhiễm trùng huyết, viêm phổi & nhiễm trùng vết thương
hậu phẫu
Giảm hồi phục thần kinh Tăng ĐH liên quan kết cục kém trên BN sau đột quỵ não cấp
Tăng tử vong liên quan Tử vong sau 1 năm NMCT cấp là 19.3% ở BN có ĐH nhập viện
NMCT cấp < 101 mg/dl so với 44% ở BN > 200 mg/dl
BN sau mổ CSTL, thời gian nằm viện TB 6 ngày với BN ĐTĐ không
Thời gian nằm viện
kiểm soát, 4 ngày với BN ĐTĐ kiểm soát, 3.7 ngày đối với BN
kéo dài không ĐTĐ.
Việc trì hoãn thực hiện thủ/ phẫu thuật do ĐH không được kiểm
Trì hoãn thực hiện
soát tốt có thể dẫn đến kết cục kém, ngay cả khi dùng insulin
thủ/ phẫu thuật truyền TM chu phẫu.
CÂN NHẮC DÙNG INSULIN CHO BN NẰM VIỆN?
1. Nhiều rào cản gây khó kiểm soát ĐH (1)
- Thay đổi giờ ăn, loại thức ăn

Về chế độ ăn - Nhịn ăn để thực hiện thủ thuật
- Hỗ trợ dinh dưỡng: nuôi ăn qua TM, qua ống…
- Thay đổi thuốc: nhiều loại thuốc khác nhau, tiềm ẩn

Về sử dụng tương tác thuốc, chỉnh liều...
thuốc - Dùng thuốc làm tăng đề kháng insulin như
glucocorticoids, đặc biệt khi thay đổi liều nhanh
1. Nhiều rào cản gây khó kiểm soát ĐH (2)
- Phụ thuộc vào phác đồ insulin

- Mức độ hiểu biết khác nhau về kiểm soát tăng/ hạ ĐH
Về bác sĩ &
- Kỳ vọng cao về kiểm soát ĐH?!
vấn đề hệ thống
- Thiếu sót lập kế hoạch điều trị sau xuất viện
- Thiếu giao tiếp với BN
- Bệnh cấp tính và stress tâm lý → ↑ hormone đối kháng insulin

- Giảm hoạt động thể lực → ↓ nhạy cảm insulin
Yếu tố sinh lý
- Giảm chức năng thận → ảnh hưởng chuyển hóa thuốc &
gây nguy cơ hạ ĐH
2. Có thể khó kiểm soát ĐH bằng thuốc viên (1)
Thuốc viên hạ ĐH Nguy cơ khi dùng nội viện
Nhiễm toan lactic: hiếm nhưng tăng nguy cơ khi BN chụp

cản quang, có bệnh lý có thể giảm oxy máu (mất nước,
suy tim/ suy thận nặng, nhiễm toan khác, suy gan nặng…)
Metformin
→ Có thể tiếp tục dùng trên BN ổn định, thận tốt
→ Ngưng trước và dùng lại sau chụp cản quang 48 giờ
→ Giảm liều khi eGFR 30-45, ngưng khi < 30 mL/ph
→ Nếu ngưng thì phải khởi đầu lại khi BN xuất viện
*Đồng thuận AACE/ADA: Thuốc viên không phù hợp cho hầu hết BN nội trú,
đặc biệt thận trọng với Metformin
Moghissi ES et al (2009), “American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic
Control”, Diabetes Care, 32(6): 1119-1131.
2. Có thể khó kiểm soát ĐH bằng thuốc viên (2)
Thuốc viên hạ ĐH Nguy cơ khi dùng nội viện
Nguy cơ hạ ĐH, nhất là Glibenclamide (**)
SU Tác dụng dài khó chỉnh liều
→ Có thể dùng khi BN ổn → Ngưng khi BN ăn kém
Quá tải dịch → tăng nặng tình trạng suy tim (**)
TZD → Có thể dùng khi BN ổn
→ Ngưng vài ngày khi tình trạng tim mạch BN không ổn
Đơn trị hoặc phối hợp insulin nền: dung nạp tốt (*)
Ức chế DDP-4
Ngưng saxagliptin & alogliptin do nguy cơ tim mạch
Đồng vận GLP-1 Gây buồn nôn/ nôn
Tránh trên BN nhiễm ketone máu, ketone niệu, bệnh nặng,

Ức chế SGLT-2
nhịn đói kéo dài, có thủ/ phẫu thuật…(*)
(*) American Diabetes Association (2020), “Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020”, Diabetes Care, 43(1), S193–S202
(**) Kodner C, Anderson L, Pohlgeers K (2017), “Glucose management in hospitalized patients”, Am Fam Physician, 96(10), pp.648-654.
3. Ưu điểm của insulin khi dùng nội viện
• Nhiều loại insulin lựa chọn
• Thời gian tác dụng đa dạng
• Dễ chỉnh liều
• Dùng được khi eGFR kém
*Đồng thuận AACE/ADA: Insulin là điều trị được lựa chọn nhiều nhất để
kiểm soát ĐH cho hầu hết các BN nội trú
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ INSULIN CHO BN NẰM VIỆN
Cần trả lời 5 câu hỏi:
1. Khởi trị khi nào?

2. Mục tiêu ĐH cần đạt?
3. Cách dùng insulin?
4. Theo dõi ĐH?
5. Chuẩn bị xuất viện?
1. Khởi trị khi nào?
• Khi ĐH nhập viện ≥ 180 mg/dl
• Không đạt mục tiêu kiểm soát ĐH khi tiếp tục dùng thuốc
BN đang dùng tại nhà
• BN khó kiểm soát ĐH
• Chống chỉ định thuốc viên
• eGFR kém
2. Mục tiêu ĐH cần đạt (1) – So sánh các guidelines
Guidelines Trong ICU (mg/dl) Ngoài ICU (mg/dl)
Khởi trị insulin khi ĐH kéo dài > 180 Không guideline cụ thể
ADA 2020 Hầu hết BN 140-180 Nếu dùng insulin: trước ăn <140, bất kỳ <180
AACE 2018 Có thể 110-140 nếu nguy cơ hạ ĐH thấp Tái đánh giá khi <100
Xem xét thay đổi điều trị khi <70
Không dùng insulin tích cực trên BN có/ không
ACP có ĐTĐ
Mục tiêu: 140-200 cho BN có/ không có ĐTĐ
Critical care Khởi trị insulin nếu ĐH > 150

society < 150, < 180 nếu để tránh hạ ĐH
Trước ăn <140, bất kỳ <180

Thấp hơn nếu BN có thể đạt được mà không hạ ĐH
Endocrine society <180-200 trên BN bệnh giai đoạn cuối, thời gian sống
mong đợi ngắn, nguy cơ hạ ĐH
Chỉnh liều khi <100 để tránh hạ ĐH
Ưu tiên dùng truyền TM liên tục insulin > TDD
Society of
hoặc bolus TM cách khoảng
Thoracic < 180 trong phẫu thuật, ≤ 110 đói/ trước bữa ăn
Surgeons
Joint British Hầu hết BN từ 6-10 mmol/l (108-180 mg/dl), chấp

nhận được từ 4-12 mmol/l (72-216 mg/dl)
Diabetes Society
Corsino L, Dhatariya K, Umpierrez G. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. [Updated 2017 Oct 1].
2. Mục tiêu ĐH cần đạt (2) – Tóm tắt
• Hầu hết BN: trước ăn < 140 mg/dL, bất kỳ < 180 mg/dL
• ICU: 140-180 mg/dL
• Bệnh giai đoạn cuối: 180-200 mg/dL
• Đánh giá lại điều trị khi: < 100 mg/dL
• Thay đổi điều trị khi: < 70 mg/dL
Umpierrez GE et al (2012), “Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline”,
J Clin Endocrinol Metabol, 97(1):16-38.
3. Cách dùng insulin (1) – Lược đồ hướng dẫn điều trị
ĐH nhập viện
≥ 180 mg/dl
Dùng insulin
Không có chỉ
Có chỉ định định TTM
Truyền tĩnh mạch Tiêm dưới da
Cách pha BTTĐ
Chỉnh liều
Xem xét chuyển sang TDD ± Tính tổng liều TDD
Tính tổng liều TDD
Lựa chọn
phác đồ TDD
3. Cách dùng insulin (2) – Truyền tĩnh mạch
Chỉ định
• Biến chứng cấp ĐTĐ (DKA, HHS)

• Bệnh nặng (nội khoa, phẫu thuật): đột quỵ, NMCT, choáng…
• Chu phẫu, sau mổ tim, sau ghép tạng
• Nhịn đói kéo dài (> 12 giờ) trên BN type 1
• Chuyển dạ, sinh
• Không kiểm soát ĐH được bằng TDD, đặc biệt khi dùng
glucocorticoid liều cao
Kelly, Janet L. “Continuous Insulin Infusion: When, Where, and How?.” Diabetes spectrum : a publication of the American Diabetes Association vol. 27,3 (2014):
218-23. doi:10.2337/diaspect.27.3.218
American Diabetes Association, “Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020”, Diabetes Care, 43(1), S193–S202
Cách pha bơm tiêm tự động
• Loại insulin truyền TM duy nhất: Regular (insulin người)

• Bổ sung & theo dõi K+ nếu cần
• Khởi đầu và chỉnh liều theo protocol hoặc phác đồ tùy BV
• Cách pha bơm tiêm:
50 U Insulin Regular trong 50 mL NaCl 0.9%
→trong 1 mL sẽ có 1 U insulin → 1 mL/h # 1 U/h
→ Lưu ý: pha số đơn vị insulin & số mL NaCl 0.9% bằng nhau
Umpierrez GE et al (2012), “Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline”, J
Clin Endocrinol Metabol, 97(1):16-38.
Chỉnh liều bơm tiêm tự động
Không thống nhất – Tùy bệnh viện – Tùy tác giả
Ví dụ 1: Shetty S & CS (2012)

Lấy ĐH tại thời điểm ban đầu chia 100, làm tròn gần 0.5
→Liều bolus khởi đầu & tốc độ BTTĐ
VD: ĐH khởi đầu 325 mg/dL → 325/100 = 3.25 ~ 3.5
→Liều bolus ban đầu 3.5 U & lập BTTĐ tốc độ 3.5 U/h
→Thay đổi liều mỗi 0.5 U/h
Shetty S et al (2012), “Adapting to the New Consensus Guidelines for Managing Hyperglycemia during Critical Illness: The Updated Yale Insulin Infusion
Protocol”, Endocrine Practice, 18(3), pp. 363-370.
Ví dụ 2: DeSantis AJ & CS (2006): Theo protocol lập sẵn
VD: BN 32 tuổi, ĐTĐ type 1, chuẩn bị mổ ruột thừa, nhịn ăn uống
ĐH khởi đầu 278 mg/dL → theo dõi ĐH mỗi giờ
DeSantis AJ et al (2006) INPATIENT MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA: THE NORTHWESTERN EXPERIENCE. Endocrine Practice: September 2006,
Vol. 12, No. 5, pp. 491-505.
Dựa theo ĐH hiện tại & sự thay đổi ĐH
ĐH trước 278 mg/dL - sau 1 giờ: ĐH hiện tại 310 mg/dL → ↑ 32 mg/dL
Vol. 12, No. 5, pp. 491-505.
Dựa theo ĐH hiện tại & sự thay đổi ĐH
ĐH trước 310 mg/dL - sau 1 giờ: ĐH hiện tại 220 mg/dL → ↓ 90 mg/dL
Vol. 12, No. 5, pp. 491-505.
Chỉ định chuyển sang tiêm dưới da
• BN tri giác tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không vận mạch
• Bệnh cấp tính ổn định & ĐH ổn < 180 mg/dl ít nhất 6-8 giờ
• Anion gap bình thường và hết nhiễm toan
• Thành công cao khi liều < 2 U/h
• Không tiền căn ĐTĐ kèm tốc độ < 1 U/h:
• TDD trước ngưng BTTĐ ≥ 2 giờ
• Xem xét khi sử dụng < 20 U trong 24 giờ trước
• Có tiền căn ĐTĐ:

• TDD trước ngưng BTTĐ 1-2 giờ
Mabrey ME, Lien LF. IV insulin infusions: how to use an Binsulin drip (Chapter 3). In: Lien LF, Cox ME, Feinglos MN, Corsino L, editors. Glycemic control in the
hospitalized patient: a comprehensive clinical guide. 1st ed. New York: Springer; 2010. p. 17–27
Tính tổng liều tiêm dưới da
“Lượng insulin dùng trong 24 giờ TTM” KHÁC

“Nhu cầu insulin trong 24 giờ TDD”
Tổng liều =
Liều insulin TTM TB trong 6-8 giờ đến 24 giờ ổn định trước đó x 24 x 80%
Ví dụ:
Tốc độ insulin TB trong 6 giờ khi BN đã ổn định là 1.5 U/h
→ Tổng liều TDD trong 24 tiếng sắp tới = 1.5 x 24 x 80% = 29 U
218-23. doi:10.2337/diaspect.27.3.218
3. Cách dùng insulin (10) – Tiêm dưới da
Tính tổng liều khi không chuyển đổi từ truyền TM
• Đang dùng insulin ở nhà: giảm liều khi nhập viện

• Giảm 20-25%?
• Chưa dùng insulin ở nhà: 0.2-0.5 U/kg
• 0.2-0.3 U/kg: ≥ 70 tuổi và/ hoặc độ lọc < 60 mL/phút
• 0.4 U/kg: không tiêu chuẩn ở trên & ĐH từ 140-200 mg/dL
• 0.5 U/kg: không tiêu chuẩn ở trên & ĐH từ 201-400 mg/dL
• Đang dùng insulin & thuốc viên ở nhà??
3. Cách dùng insulin (11) – Tiêm dưới da – Lựa chọn phác đồ
Basal bolus
Mô phỏng sự tiết insulin nội sinh của cơ thể
Tính tổng liều/ 24 giờ
Có thể kết hợp Sliding scale insulin khi ĐH > 140 mg/dL
Insulin nền Insulin trước ăn

Chia liều 50% tổng liều 50% tổng liều
Số mũi tiêm 1 3
Giờ tiêm Đêm / Trước ngủ Trước 3 bữa ăn 15-30 phút
Cố định
Loại insulin Insulin tác dụng kéo dài* Insulin tác dụng ngắn**
(Glargine, Detemir, NPH) Insulin người, analog (aspart,
lispro, gluisine)
* Không có sự khác biệt giữa các insulin nền analog
** Không có sự khác biệt về kiểm soát ĐH giữa insulin người và analog, tuy analog ít hạ ĐH hơn
Basal bolus
Ví dụ: Tổng liều 40 U → Insulin nền = 50% x 40 = 20 U
→ Insulin nhanh trước ăn = 50% x 40 = 20 U → Tiêm 20/3 U trước mỗi bữa ăn
Basal bolus
BN cần kiểm soát ĐH chặt chẽ

Đối tượng BN khó kiểm soát ĐH
áp dụng
BN hợp tác, tuân thủ chế độ ăn phù hợp cử tiêm insulin
Kiểm soát ĐH tốt nhất < truyền insulin TM

Ưu điểm Có thể chỉnh liều insulin tùy bữa ăn
Có thể ngưng thuốc khi BN không ăn
Tiêm nhiều mũi

Khuyết điểm BN sợ đau/ sợ kim
BN khó thực hiện tại nhà (sau xuất viện)
Basal plus (± correction)
Sự kết hợp giữa 1 mũi insulin nền và 1 hoặc 2 mũi insulin trước ăn
Không tính tổng liều/ 24 giờ
Insulin nền Insulin trước ăn
0.25 U/kg
Protocol có sẵn,
Liều 0.15 U/kg nếu BN ≥ 70 tuổi
không có liều cố định
và/ hoặc creatinine ≥ 2 mg/dl
1 hoặc 2,
Số mũi tiêm 1
khi ĐH trước ăn > 140 mg/dl
Đêm/ Trước ngủ Trước 3 bữa ăn 15-30 phút
Giờ tiêm Cố định Ngưng khi BN không ăn
Insulin tác dụng ngắn**
Insulin tác dụng kéo dài*
Loại insulin (Glargine, Detemir, NPH)
Insulin người, analog (aspart,
lispro, gluisine)
* Không có sự khác biệt giữa các insulin nền analog
** Không có sự khác biệt về kiểm soát ĐH giữa insulin người và analog, tuy analog ít hạ ĐH hơn
Basal plus (± correction)
Đối tượng BN nhịn ăn, ăn kém

áp dụng Bữa ăn không cố định
Ít mũi tiêm hơn basal bolus

Kiểm soát ĐH tốt hơn premixed
Ưu điểm
Linh hoạt điều chỉnh mũi tiêm
Phù hợp với BS chưa có kinh nghiệm
Không phù hợp với BN ăn đầy đủ 3 bữa chính

Khuyết điểm
BN không thực hiện được tại nhà (sau xuất viện)
Sliding scale insulin (SSI)
Dựa vào protocol có sẵn & mức ĐH của BN
→ tiêm insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn
Protocol tùy bệnh viện – tùy tác giả
Không tính tổng liều/ 24 giờ
Ví dụ:
Sliding scale insulin (SSI)
Phù hợp trên BN tăng ĐH không tiền căn ĐTĐ

Ưu điểm
BN đang nuôi ăn qua ống hoặc qua TM mỗi 4-6 giờ
Tạo nên sự biến thiên ĐH lớn trong ngày
Không khuyến cáo dùng đơn độc trên BN nằm viện
Không kiểm soát tốt ĐH đói
Khuyết điểm
218-23. doi:10.2337/diaspect.27.3.218
Basal
Tiêm insulin nền 1 đến 2 lần trong ngày
Tính tổng liều/ 24 giờ, hoặc 0.2-0.25 U/kg/ngày
(giảm còn 0.15 U/kg/ngày nếu BN ≥ 70 tuổi hoặc creatinine ≥ 2 mg/dL)
Loại insulin: Glargine U100, Detemir, NPH
Có thể kết hợp SSI
Đối tượng Nhịn ăn hoàn toàn, hoặc giờ ăn không xác định
áp dụng Khả năng rất cao hạ ĐH
Mũi tiêm ít
Ưu điểm
BN ít đau, dễ thực hiện tại nhà (sau xuất viện)
Khuyết điểm Khó kiểm soát tốt ĐH suốt 24 giờ nếu BN ăn lại
Basal
So sánh Glargine & Detemir trên BN ĐTĐ nằm viện
Galindo et al. Endocr Pract. 2017;23:1059-1066

Premixed
Tiêm loại insulin trộn sẵn: 30% tác dụng nhanh, 70% tác dụng bán chậm
Tính tổng liều/ 24 giờ - Số mũi tiêm: 2 mũi/ ngày
Phân liều:
✓1/2 tổng liều sáng – 1/2 tổng liều chiều, hoặc
✓2/3 tổng liều sáng – 1/3 tổng liều chiều
Phù hợp với 1 số BN

Ưu điểm Ít mũi tiêm
Thuận lợi cho BN tự tiêm tại nhà khi xuất viện
Không được lựa chọn dùng trên BN nằm viện

Khuyết điểm Khó kiểm soát ĐH
Khả năng gây hạ ĐH cao hơn so với các phác đồ khác
Premixed
3. Cách dùng insulin (22) – Tiêm dưới da – So sánh phác đồ
Basal bolus & Premixed
- Phác đồ basal-bolus:
detemir 1 lần/ngày, aspart trước ăn
- Phác đồ NPH/regular: NPH & regular
2 lần/ngày, 2/3 tổng liều sáng, 1/3 chiều
Tần suất hạ ĐH ĐH < 70 mg/dL ĐH < 40 mg/dL

Glargine/Glulisine 35% 7.5%
NPH/ Regular 38% 25%
p 0.68 0.04
Bueno, Benitez eta al. 2012 ADA Scientific Meeting, New Orleans
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.
Basal bolus & Premixed
• Basal bolus an toàn hơn premixed

• Premixed đơn giản thuận tiện hơn nhưng nguy cơ cao hơn hạ ĐH &
dùng thận trọng trên BN ĐTĐ 2
Bellido et al, Diabetes Care, December 2015

Basal bolus & SSI
• SSI (regular) 4 lần/ngày

• Phác đồ Basal bolus: glargine 1 lần/ngày, glulisine trước ăn 0.4 U/kg/ngày
nếu ĐH 140-200 mg/dL hoặc 0.5 U/kg/ngày nếu ĐH từ 201-400 mg/dL
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

3. Cách dùng insulin (25) – Tiêm dưới da – Trường hợp đặc biệt
BN trước phẫu thuật
• Ví dụ: BN nữ 53 tuổi sắp PT chương trình cắt u tụy 3cm.

Tiền căn ĐTĐ2 12 năm điều trị Metformin & Premixed 20 – 14 U.
Nhập khoa trước PT: ĐH đói 224 mg/dL, HbA1C 8.8%, eGFR bình thường.
→ADA 2020:
• Mục tiêu ĐH: 80-180 mg/dL
• Lựa chọn dùng Basal plus, chuyển Basal bolus nếu cần
• Không nên dùng SSI đơn độc
• TD ĐH mỗi 4-6 giờ nếu BN nhịn ăn hoàn toàn
• Ngày PT: ngưng Metformin cả ngày, ngưng thuốc viên khác buổi sáng
BN dùng glucocorticoids
• Glucocorticoids (GC) được dùng # 10% BN nằm viện

• Đỉnh tăng ĐH ~ 4-6 giờ sau dùng GC
• BN có khuynh hướng tăng ĐH ban ngày
• Dùng insulin tùy loại và liều của glucocorticoids:
• GC tác dụng ngắn, 1 lần/ngày: NPH + insulin nhanh/ngắn trước ăn
• GC tác dụng kéo dài/ nhiều lần trong ngày/ dùng liên tục: ± phối hợp basal
• GC liều cao: thường dùng basal plus + correction
→ Dùng ĐH mao mạch để chỉnh liều insulin
BN được nuôi ăn qua ống/ qua TM
Thường dùng: basal plus ± correction
Insulin hạ ĐH Insulin
Tình huống Ghi chú
liên quan bữa ăn correction
Nếu biết liều trước đó:
tiếp tục
Type 1 +
Basal Nếu không biết liều:
nhịn ăn hoàn toàn
NPH 5U/ 12h hoặc
Glargine 10U/ 24h
Nuôi ăn liên tục Insulin # 1U/10-15g carb, Insulin người mỗi
bằng ống hoặc 6h, hoặc
50-70% tổng liều ngày analog mỗi 4h
Nuôi ăn ngắt Insulin # 1U mỗi Insulin trước ăn tùy

quãng bằng ống 10-15g carb trước ăn ĐH mao mạch
Insulin pha vào dung
Nuôi ăn liên tục Có thể cho tùy
dịch truyền TM, 1U cho
qua tĩnh mạch ĐH mao mạch
mỗi 10g dextrose
BN lớn tuổi
Cơ chế bệnh học tăng ĐH do stress và biến chứng trên BN lớn tuổi nằm viện
Umpierrez GE, Pasquel FJ (2017), “Management of Inpatient Hyperglycemia and Diabetes in Older Adults”, Diabetes Care; 40, pp.509–517
BN lớn tuổi
• Mục tiêu ĐH # mục tiêu chung
• Lựa chọn insulin tùy: chế độ ăn, trọng lượng cơ thể, nguy cơ hạ ĐH
Umpierrez GE, Pasquel FJ (2017), “Management of Inpatient Hyperglycemia and Diabetes in Older Adults”, Diabetes Care; 40, pp.509–517
3. Cách dùng insulin (30) – Tiêm dưới da – Tóm tắt
• Basal bolus > SSI

• Basal bolus > Premixed
• Không dùng SSI đơn độc
• Basal bolus/ basal plus (± correction) được lựa chọn sử dụng,
kể cả trên BN lớn tuổi
• Insulin analog kiểm soát ĐH # insulin người nhưng
ít gây hạ ĐH hơn
• Các loại insulin analog nền không khác biệt về kiểm soát ĐH
4. Theo dõi ĐH
• Theo dõi bằng ĐH mao mạch

• Nên thử HbA1C nếu chưa thử trong 3 tháng trước
• Truyền insulin TM: thử ĐH mỗi giờ (→ mỗi 2 giờ khi ổn)
• Tiêm dưới da: thử ĐH phù hợp với bữa ăn & chế độ thuốc
• Ăn đường miệng: trước bữa ăn, trước khi ngủ
• Nhịn ăn/ nuôi ăn qua sonde: mỗi 4-6 giờ
• Không nên chuyển đổi qua lại giữa các phương pháp đo ĐH
(mao mạch ↔ tĩnh mạch) (ngoại trừ?)
• Không nên thay đổi vị trí lấy máu (đầu ngón tay ↔ vị trí khác)
5. Chuẩn bị xuất viện
• Nếu điều trị trước NV vẫn phù hợp

→ khởi động lại trước XV ít nhất 1 ngày
• Đang dùng thuốc viên trước NV:
✓Bắt đầu lại thuốc viên 1-2 ngày trước XV
✓Khởi đầu lại Metformin nếu không có chống chỉ định
• Dùng thuốc tiêm/ insulin trước NV:
✓Dựa vào HbA1C và ĐH nội viện → chỉnh liều
KẾT LUẬN
• Insulin được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết BN nằm viện
• Thử HbA1C nếu BN chưa có trong vòng 3 tháng trước
• Khởi đầu insulin khi ĐH vào viện ≥ 180 mg/dL
• Tiêm dưới da insulin được sử dụng cho đa số trường hợp
• Ưu tiên dùng basal bolus hoặc basal plus (± correction),
phác đồ premixed không khuyến cáo
• Cần có kế hoạch điều trị cụ thể cho BN khi xuất viện
Xin cám ơn các đồng nghiệp đã theo dõi!

Sử dụng insulin ở BN nằm viện 06.2020

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sử dụng insulin ở BN nằm viện 06.2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sử dụng Insulin trên bệnh nhân

đái tháo đường nằm viện

ThS. BS. Nguyễn Sĩ Phương Thảo

• Tăng ĐH trên BN nằm viện

• Nguy cơ khi không kiểm soát tốt ĐH

• Cân nhắc dùng insulin cho BN nằm viện?

• Kế hoạch điều trị insulin cho BN nằm viện

• Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu

Tác hại Ghi chú

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

1. Nhiều rào cản gây khó kiểm soát ĐH (1)

- Thay đổi giờ ăn, loại thức ăn

- Thay đổi thuốc: nhiều loại thuốc khác nhau, tiềm ẩn

1. Nhiều rào cản gây khó kiểm soát ĐH (2)

- Phụ thuộc vào phác đồ insulin

- Bệnh cấp tính và stress tâm lý → ↑ hormone đối kháng insulin

Thuốc viên hạ ĐH Nguy cơ khi dùng nội viện

Nhiễm toan lactic: hiếm nhưng tăng nguy cơ khi BN chụp

Đồng vận GLP-1 Gây buồn nôn/ nôn

Tránh trên BN nhiễm ketone máu, ketone niệu, bệnh nặng,

3. Ưu điểm của insulin khi dùng nội viện

• Nhiều loại insulin lựa chọn

• Thời gian tác dụng đa dạng

• Dùng được khi eGFR kém

Cần trả lời 5 câu hỏi:

1. Khởi trị khi nào?

1. Khởi trị khi nào?

• Khi ĐH nhập viện ≥ 180 mg/dl

• BN khó kiểm soát ĐH

• Chống chỉ định thuốc viên

Critical care Khởi trị insulin nếu ĐH > 150

Trước ăn <140, bất kỳ <180

Joint British Hầu hết BN từ 6-10 mmol/l (108-180 mg/dl), chấp

2. Mục tiêu ĐH cần đạt (2) – Tóm tắt

• ICU: 140-180 mg/dL

• Bệnh giai đoạn cuối: 180-200 mg/dL

• Đánh giá lại điều trị khi: < 100 mg/dL

• Thay đổi điều trị khi: < 70 mg/dL

Truyền tĩnh mạch Tiêm dưới da

Cách pha BTTĐ

Xem xét chuyển sang TDD ± Tính tổng liều TDD

Tính tổng liều TDD

• Biến chứng cấp ĐTĐ (DKA, HHS)

• Loại insulin truyền TM duy nhất: Regular (insulin người)

Không thống nhất – Tùy bệnh viện – Tùy tác giả

Ví dụ 1: Shetty S & CS (2012)

• Có tiền căn ĐTĐ:

“Lượng insulin dùng trong 24 giờ TTM” KHÁC

• Đang dùng insulin ở nhà: giảm liều khi nhập viện

Insulin nền Insulin trước ăn

BN cần kiểm soát ĐH chặt chẽ

Kiểm soát ĐH tốt nhất < truyền insulin TM

Tiêm nhiều mũi

Đối tượng BN nhịn ăn, ăn kém

Ít mũi tiêm hơn basal bolus

Không phù hợp với BN ăn đầy đủ 3 bữa chính

Phù hợp trên BN tăng ĐH không tiền căn ĐTĐ

So sánh Glargine & Detemir trên BN ĐTĐ nằm viện

Galindo et al. Endocr Pract. 2017;23:1059-1066

Phù hợp với 1 số BN

Không được lựa chọn dùng trên BN nằm viện

Tần suất hạ ĐH ĐH < 70 mg/dL ĐH < 40 mg/dL

Basal bolus & Premixed

• Basal bolus an toàn hơn premixed