Tên cơ sở: ………………………………………………..

Người kiểm tra: ………………………………………….

Mẫu số 1: Kiểm tra trước khi chế biến thức ăn (Bước 1)
Thời gian kiểm tra: ngày …..tháng ……..năm ………….
Địa điểm kiểm tra:…………………………………………
I. Thực phẩm tươi sống, đông lạnh: thịt, cá, rau, củ, quả...
Giấy Giấy Kiểm tra cảm quan Xét nghiệm Biện pháp
Chứng từ,
Thời gian Khối Nơi cung cấp ĐK VS kiểm (màu, mùi vị, trạng nhanh (nếu có) (vi xử lý /Ghi
Tên thực hóa đơn
TT nhập (ngày, lượng thú y dịch thái, bảo quản...) sinh, hóa lý) chú
phẩm
giờ) (kg/lít....) Địa chỉ, Tên người
Tên cơ sở Đạt Không đạt Đạt Không đạt
điện thoại giao hàng.

7
8

10

11

12

13

14

15

16
II. Thực phẩm khô và thực phẩm bao gói sẵn, phụ gia thực phẩm:
Điều kiện Kiểm tra cảm
Chứng Biện pháp
Hạn sử bảo quản (T o
quan (nhãn, bao
Thời gian Khối Nơi cung cấp từ, hóa xử lý/Ghi
Tên thực Tên cơ sở Địa chỉ dụng thường/ bì, bảo quản, hạn
TT nhập (ngày, lượng đơn chú
phẩm sản xuất sản xuất lạnh...) sử dụng...)
giờ) (kg/lít....)
Tên cơ Tên chủ Địa chỉ,
Đạt Không đạt
sở giao hàng điện thoại

8
9

10

11

12

13

14

15

16
Tên cơ sở: ………………………………………………..
Người kiểm tra: ………………………………………….
Mẫu số 2: Kiểm tra khi chế biến thức ăn (Bước 2)
Thời gian kiểm tra: ngày …..tháng ……..năm ………….
Địa điểm kiểm tra:…………………………………………

Kiểm tra cảm

Kiểm tra điều kiện vệ sinh (từ thời quan thức ăn
Thời gian Biện pháp xử
Nguyên liệu điểm bắt đầu sơ chế, chế biến cho (màu, mùi, vị,
Ca/bữa ăn sơ chế Thời gian chế lý/Ghi chú
Tên món chính để chế Số lượng/ đến khi thức ăn được chế biến xong) trạng thái, bảo
TT (Bữa ăn, giờ xong biến xong
ăn biến (tên, số số suất ăn quản...)
ăn...) (ngày, (ngày, giờ)
lượng...) Người Khu vực chế
giờ) Trang thiết Không
tham gia biến và phụ Đạt
bị dụng cụ đạt
chế biến trợ

6
7

10

11

12

13

14

15
Tên cơ sở: …………………………………………………..
Người kiểm tra: …………………………………………….
Mẫu số 3: Kiểm tra trước khi ăn (Bước 3)
Thời gian kiểm tra: ngày …..tháng ……..năm ………….
Địa điểm kiểm tra:…………………………………………

Kiểm tra cảm quan món

Ca/bữa ăn Thời gian chia Thời gian Biện pháp xử lý/Ghi
Tên món Số lượng Dụng cụ chia, chứa đựng, ăn (màu, mùi, vị, trạng
TT (Bữa ăn, giờ món ăn xong bắt đầu ăn chú
ăn suất ăn che đậy, bảo quản thức ăn thái, bảo quản...)
ăn...) (ngày, giờ) (ngày, giờ)
Đạt Không đạt

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17
 MẪU BIỂU LƯU MẪU THỨC ĂN VÀ HỦY MẪU THỨC ĂN LƯU
Mẫu số 4: Nhãn mẫu thức ăn lưu
Bữa ăn: ………………………………………. (sáng/trưa/tối).
Tên mẫu thức ăn:
……………………………………………………………………………………..
Thời gian lấy: …………..giờ ……phút …….ngày …………….. tháng........năm
…………………
Người lấy mẫu (Họ tên và chữ ký): ……………………………………………………….

Tên cơ sở: …………………………………………………..

Mẫu số 5: Mẫu biểu theo dõi lưu và hủy mẫu thức ăn lưu
Địa điểm kiểm tra:……………………………………………

Thời gian lấy Thời gian hủy

Khối lượng/ thể Dụng cụ Nhiệt độ Ghi chú (chất Người lưu Người hủy
Tên mẫu Bữa ăn Số lượng mẫu (giờ, mẫu (giờ,
TT tích mẫu chứa mẫu bảo quản lượng mẫu mẫu (ký và mẫu (ký và
thức ăn (giờ ăn...) suất ăn ngày, tháng, ngày, tháng,
(gam/ml) thức ăn lưu mẫu (°C) thức ăn lưu...) ghi rõ họ tên) ghi rõ họ tên)
năm) năm)

5
6

10