Syllabus

Tandheelkundige Radiologie

Ba3 cursusjaar 2018-2019

MZK 2e jaar

1
INHOUDSOPGAVE

blz.

1. INLEIDING 3

2. DIGITALE SYSTEMEN 4–7

3. ALGEMENE RICHTLIJNEN VOOR HET PRACTICUM 8

4. INSTRUCTIE VOOR HET VERVAARDIGEN 9 - 12

VAN DIGITALE OPNAMEN

5. DE BELICHTINGSTABEL 13 – 14

6. OPNAMETECHNIEKEN 15

6.1 DE RECHTHOEKTECHNIEK 15 -16

6.2 DE BISSECTRICEREGEL TECHNIEK 17 - 20

7. BITEWING-OPNAMEN 21 – 22

8. DE RÖNTGENSTATUS 23 - 24

8.1 OVERZICHT ANATOMISCHE STRUCTUREN 25

9. STRALINGSHYGIËNE 26 - 27

10. DIAGNOSTISCH VERSLAG 28 – 30

11. PRACTICUMOPDRACHTEN 31

2
1. INLEIDING

Het practicum Radiologie heeft ten doel:

1. Ervaring op te doen in het maken van intraorale en panoramaröntgenopnamen;

2. De interpretatie van de röntgenfoto’s te oefenen;

Naast de beknopte beschrijving in deze handleiding, dient ook bestudeerd te worden:

- Het studiemateriaal voor deze cursus op Canvas
- Tandheelkundige Radiologie; handboek voor de dento-maxillo-faciale Radiologie, red.
L.V. Arnold, A.S.H. Duinkerke en P.F. van der Stelt; Uitg. Samsom Stafleu, Alphen aan den
Rijn, Brussel 1984.
Een digitale versie staat ook op Canvas

Gedetailleerde informatie is te vinden op Canvas. Op Canvas staan ook de regels en procedures

m.b.t. afwezigheid e.d.

3
2. DIGITALE SYSTEMEN

2.1 Directe en Indirecte digitale systemen

Directe systemen maken gebruik van een CCD (Charge Coupled Device) chip om de beeldgegevens te
verkrijgen. Een CCD zet het röntgenbeeld om in een elektronisch signaal dat naar de computer wordt
gestuurd. Bij sommige systemen zit er een scintilatielaag van röntgengevoelig materiaal op de
voorkant van de CCD. Dit laagje zet röntgenenergie om in lichtpulsjes; dit licht stimuleert de CCD-chip
weer. Een kenmerk van deze systemen is dat ze worden getriggerd door straling bij het maken van een
opname. Zij zijn niet gekoppeld aan de timer van het röntgenapparaat of aan een bepaald merk of type
röntgenapparaat. Veel CCD-systemen hebben tegenwoordig een automatische belichtingscorrectie
welke binnen bepaalde marges voor over- of onderbelichten corrigeert. Hierdoor wordt het aantal
beelden met een te hoog of laag contrast of onjuiste belichting gereduceerd.

Indirecte systemen
Een ander beeldvormende technologie is die van de Storage Phosphor Plates. Het wordt wel 'indirect'
genoemd omdat er een stralingsgevoelige plaatjes wordt gebruikt om tijdelijk het latente beeld op te
slaan. Deze 'image plate' bestaat uit een zogenaamd 'photostimulable phosphor'; het materiaal waar
dit plaatje van gemaakt is kan de stralingsenergie een tijd vasthouden. Als het plaatje wordt gescand
met een fijne laserbundel dan wordt de energie als licht uitgezonden. De hoeveelheid licht die zo op
elke plaats wordt gemeten met een fotosensor wordt vertaald in zwartingswaarden. Een voordeel van
de indirecte systemen is dat er geen koppeling met een röntgenapparaat bestaat waardoor het toestel
verschillende röntgenapparaten gelijktijdig kan bedienen.
De manier waarop de image plates in de mond worden geplaatst, de grootte ervan en het feit dat er
geen draad aan zit doet dit systeem het meest op conventionele röntgenfoto's lijken. Het
overschakelen van conventionele technieken naar digitale radiologie gaat het eenvoudigst met dit
soort systemen. Een verder voordeel is dat het systeem een zeer grote belichtingsspeelruimte heeft.
Het contrast en de zwarting van het beeld veranderd niet over een wijd bereik aan belichtingstijden
(tussen 10% en 200% van E-speed film belichtingstijden). Onder normale omstandigheden is het haast
onmogelijk om een opname over of onder te belichten omdat het systeem automatisch corrigeert voor
de belichting. Dit lijkt een groot voordeel maar houd ook het risico in dat er te lang wordt belicht
zonder dat dit wordt opgemerkt.
De ratio van pixels/mm is een indicatie van het oplossend vermogen die met zo'n systeem te bereiken
is. Als voor verschillende sensors het aantal pixels per mm verschillend is wordt het beeld met en

4
andere vergroting afgebeeld. Het gebrek aan standaardisatie is een complicerende factor bij de
uitwisseling van beelden afkomstig van verschillende merken systemen.

Extraorale opnamen
Digitale systemen zijn er niet alleen voor intra-orale opnamen, maar ook voor extra-orale systemen
(panoramische opnamen, cephalometrische opnamen). Ook hier zien we weer systemen die
gebaseerd zijn op CCD-technologie en op Storage PhosPphor Plate technologie. Sommige
fabrikanten maken sensoren die op bestaande panoramische toestellen kunnen worden
aangebracht, bij anderen is het sensor-syteem een geheel met het toestel.
Bij phosphorplate kan altijd gebruik gemaakt worden van bestaande apparatuur, omdat de
fosforplaten in de cassettes passen die voorheen voor film werden gebruikt (wel de
versterkingsschermen er uit halen).

2.2 Dosisreductie bij digitale systemen

In het algemeen geven CCD systemen een dosisreductie die tussen de 40 en 75% ligt ten opzicht van
E-speed film. SPP systemen kunnen een iets hogere reductie geven (tot 80%). Doordat meer recent
de gevoeliger F-speed film in gebruikt is (bv. Kodak Insight) zijn de verschillen tussen digitale
systemen en deze F-speed film vrij beperkt. Bij overstappen van F-speed film naar digitaal werken
kan niet meer van een duidelijke dosisreductie worden gesproken. Veel systemen hebben
tegenwoordig een automatische compensatie voor over- of onderbelichten. Daardoor is de exacte
reductie niet aan te geven, maar kan alleen de range worden gegeven waarbinnen goede opnamen
worden verkregen.Uit het onderzoek dat gedaan is naar de diagnostische waarde van digitale
systemen is gebleken dat de diagnostische informatie van sensorsystemen en conventionele films
vergelijkbaar is.
Doordat bij sensorsystemen het afgebeelde gebied kleiner is, is de kans op het maken van fouten,
eenvoudig gezegd het "mis-schieten", erg groot. Wanneer een patiënt twee of zelfs drie keer aan
straling blootgesteld moet worden, omdat de tandarts "mis-schiet", dan is er van een verminderde
blootstelling aan straling door sensorsystemen geen sprake. Deze moeilijkheid kan heel eenvoudig
opgelost worden door gebruik te maken van zogenaamde instelapparatuur (bij het gebruik van
conventionele films ook wel filmhouders genaamd). Door gebruik te maken van instelapparatuur kan
de kans op "mis-schieten" aanzienlijk verkleind worden.
Door gebruik te maken van deze instelapparatuur kan bovendien nog een verdere afname van de
blootstelling bewerkstelligd worden. Deze afname is niet specifiek voor sensorsystemen, maar kan

5
ook toegepast worden bij conventionele films. Het betreft hier niet een vermindering van de
blootstelling in de primaire bundel, maar een vermindering van de hoeveelheid verstrooide straling
waardoor het risico op het ontstaan van biologische effecten afneemt. Voor tandheelkundige, intra-
orale röntgenopnamen geldt namelijk dat het risico ongeveer evenredig afneemt met het oppervlak
van de röntgenbundel. Door nu gebruik te maken van instelapparatuur kan de röntgenbundel
beperkt worden tot de grootte van het gevoelige gebied van de sensor of wel tot de grootte van een
film. Dit kan ook bereikt worden met behulp van een extra diafragma aan het instelapparaat of door
diafragmering van de röntgenbundel door middel van een speciale tubus. Een voorbeeld van een
dergelijke tubus is de rechthoekig tubus met een veldgrootte van 3,5 cm x 4,5 cm (16 cm2) ten
opzichte van een rond veld met een diameter van 6 cm (28 cm2). Wanneer gebruik gemaakt wordt
van een dergelijke rechthoekige tubus, dan kan het risico door blootstelling aan straling gereduceerd
worden met meer dan 40% (zie afb.1).
De vermindering van het risico door diafragmering van de röntgenbundel ligt in dezelfde orde van
grootte als de vermindering van de blootstelling aan straling door gebruik te maken van sensor-
systemen. Wanneer nu gebruik gemaakt wordt van sensor-systemen in combinatie met
diafragmering van de röntgenbundel dan is de vermindering van het risico door blootstelling aan
straling enorm.
In Nederland wordt het gebruik van een rechthoekig veld als de norm beschouwd en wordt een rond
veld ten zeerste ontraden.

Tot slot
Welke belichtingstijd moet worden gebruikt bij digitale systemen is niet altijd direct aan te geven. De
automatische correctie van zwarting en contrast compenseert voor over- en onderbelichten. CCD-
systemen geven artefacten wanneer er zwaar wordt overbelicht. Alle systemen gaan meer ruis te
zien geven bij onderbelichting. Dit behoeft geen probleem te zijn als de diagnostische vraagstelling
geen betrekking heeft op kleine details. Het is het beste in de praktijk om stapsgewijs de
belichtingstijd te verminderen, tot zichtbaar kwaliteitsverlies gaat optreden. Men weet dan zeker dat
er niet ongewild wordt overbelicht. Op ACTA is voor elk systeem reeds de optimale belichtingstijd
bepaald en in een belichtingstabel vastgelegd. Hierover verderop meer.

6
Afb 1. Met een rechthoekige tubus wordt het risico door blootstelling aan straling gereduceerd met
meer dan 40%.

7
3. ALGEMENE RICHTLIJNEN TIJDENS PRACTICUM EN STAGE

Bescherming tegen röntgenstralen

- Er worden van patiënten uitsluitend opnamen gemaakt volgens de belichtingstabel.
- Bij afwijkende gevallen moet een staflid worden geraadpleegd. De bescherming van de
patiënt eist dat niet meer opnamen gemaakt worden dan noodzakelijk. Door
nauwgezet te werken (ook met scannen) kan men voorkomen dat opnamen
overgemaakt moeten worden.
- Het is niet toegestaan de sensor (CCD-sensor of beeldplaat) tijdens de belichting zelf vast
te houden. Als de patiënt dit niet kan, dan moet men de sensor vast laten houden door
iemand die niet regelmatig met röntgenstralen in contact komt. Bij kinderen is dit
bijvoorbeeld één van de ouders.
- Tijdens de belichting van de sensor mag men zich niet in de cabine bevinden.

De hygiëne
- In alle gevallen dient gewerkt te worden volgens de ACTA hygiëneprotocollen.
- Als een patiënt in de stoel plaatsneemt, mag uit niets blijken dat daar reeds eerder een
patiënt gefotografeerd werd. De patiënt wordt van een servetje voorzien.
- Indien in de mond van de patiënt gemanipuleerd wordt, moet zo mogelijk iemand
anders de schakelaar van het röntgenapparaat bedienen.
- Nadat de patiënt de ruimte heeft verlaten dient de sets met gebruikte instelapparatuur
in de daarvoor bestemde gele sterilisatiebak te worden geplaatst.
- Alle apparatuur, alsmede de stoel dienen meteen te worden schoongemaakt .
- Uit niets mag blijken dat er zojuist foto’s bij een patiënt zijn gemaakt.
- Neem de hoofdsteun, het röntgenapparaat, de knop van de timer, en eventuele andere
oppervlakken welke met speeksel van de patiënt in aanraking zijn gekomen, af met
alcohol.
- Verwijder de beschermhoes van de CCD-sensor en neem de sensor af met een vochtige
tissue met alcohol.
- Plaats de gebruikte sets met instelapparatuur in de daarvoor bestemde bak.

8
4. INSTRUCTIE VOOR HET VERVAARDIGEN VAN OPNAMEN

A. Voorbereidingen

1) Kies de juiste set met instelapparaten:

- Voor de fosforplaatjes zijn dit de witte instelapparaten. Gekozen kan worden uit een
set voor:
• Periapicaal: front en lateraal
• Bitewings: horizontaal en verticaal
• Endo
- Voor de CCD-sensor bestaat maar 1 set. De blauwe houdertjes plaatsen de sensor
verticaal (front), de gele horizontaal (zijdelingse delen). Bitewings worden bij
voorkeur met fosforplaat gemaakt, vanwege het grotere beeldoppervlak .
2) Selecteer een fosforplaat van het juiste formaat. Er zijn plaatjes 3 formaten plaatjes:
- Formaat #2 (3x4 cm): gebruikt voor de laterale gebieden, inclusief bitewings.
- Formaat #1 (2½x4 cm): gebruikt voor het front
- Formaat #0 (2x 1½ cm): gebruikt bij kleine kinderen
3) De voorzijde van de imaging plate is lichtblauw; de achterzijde is zwart. Raak de voorzijde
niet aan en voorkom beschadigingen door te grote kracht te gebruiken tijdens het plaatsen
of vasthouden.
Gebruik van de CCD-sensor: In het front wordt de sensor verticaal geplaatst, in de zijdelingse
delen horizontaal. De voorzijde van de sensor is de vlakke zijde, deze zijde moet altijd naar
de röntgenbuis gericht zijn.
4) Pak voor de fosforplaat een plastic beschermhoesje met een kartonnetje van het formaat
dat bij het gekozen fosforplaatje hoort. Ook het hoesje heeft een voorzijde en een
achterzijde. De achterzijde is transparant. Zorg ervoor dat de voorzijde van de fosforplaat
aan de voorzijde van het hoesje komt. Verwijder het papieren plakstrookje van het
beschermhoesje en plak het zorgvuldig dicht.
De CCD-sensor moet voor gebruik ook van een beschermhoes worden voorzien.
5) Plaats het fosforplaatje of de sensor in het gekozen instelapparaat.

B. Het maken van de opnamen

6) Laat de patiënt plaatsnemen in de stoel.

7) Stel vooraf steeds de juiste belichtingstijd in op de timer (zie de belichtings-tabellen).

9
8) Indien een fosforplaatje wordt gebruikt:
- Plaats het instelapparaat in de mond van de patiënt zoals dat is geïnstrueerd op het
practicum. Buig de fosforplaatjes niet.
- Belicht de opname.
- De fosforplaatjes worden na het belichten in de lichtdichte zwarte bakjes
verzameld. Open het hoesje volledig, schuif/duw het plaatje uit het zakje en laat het
in het zwarte opvangbakje vallen.
Indien de CCD-sensor wordt gebruikt:
- Roep in axiUm de juiste patient op.
- Start Emago vanuit axiUm
- Klik in Emago op het icoon met het röntgenapparaatje
- Wacht tot het signaal (groen) dat de sensor gereed is voor de opname
- Plaats het instelapparaat in de mond van de patiënt
- Maak de opname
- Wacht tot de röntgenfoto op het scherm verschijnt.
9) Herhaal deze stappen voor eventuele volgende opnamen.

10
C. Het schoonmaken van de röntgenkamer/röntgenbox

1) Neem de hoofdsteun, het röntgenapparaat, de knop van de timer, en eventuele andere

oppervlakken welke met speeksel van de patiënt in aanraking zijn gekomen, af met alcohol.
2) Verwijder de beschermhoes van de CCD-sensor en neem de sensor af met een vochtige
tissue met alcohol.
3) Plaats de sets met gebruikte instelapparatuur in de daarvoor bestemde gele
sterilisatiebakken.
4) Doe uw handschoenen uit.

D. Het uitlezen van de fosforplaatjes

1) Ga naar axiUm:
a. Roep de juiste patient op
b. Start Emago
c. Klik in Emago op het icoon met het röntgenapparaatje.
2) Neem het fosforplaatje uit het lichtdichte bakje en plaats het direct in de transportcassette
zoals op het practicum gedemonstreerd. De plaatjes zijn gevoelig voor omgevingslicht. De
plaatjes moeten dus direct in de scanner. De plaatjes zijn KOSTBAAR. Wees er dus
voorzichtig mee en retourneer alle plaatjes DIRECT na gebruik in de houder.
3) Plaats het fosforplaatje met de lichtblauwe zijde naar beneden in de transportcassette en
klik het grijze gedeelte dicht, zie afbeelding.

Invoer in transportcassette Invoer in scanner

Opmerking: Voor de verschillende formaten fosforplaatjes bestaan verschillende

transportcassettes

11
4) Plaats de transportcassette met (zwarte) houder boven de invoeropening in de scanner en
duw het grijze gedeelte van de transportcassette naar beneden. Het scanproces start nu
automatisch.
5) Plaats de uitgelezen imaging plates weer in de houder (ze zijn weer klaar voor nieuw
gebruik).

12
5. De belichtingstabel

De vorming van het beeld op de röntgenfoto berust op de absorptie van straling in structuren, welke
tussen röntgenapparaat en film/sensor liggen (bot, elementen, spieren en weke delen). De absorptie
hangt af van de samenstelling van deze structuren (forse bouw, tengere bouw van de patiënt). De
straling die niet geabsorbeerd wordt, dringt door het weefsel heen en bereikt de film/sensor. Omdat
de overliggende structuren niet overal even dik zijn, en niet overal dezelfde samenstelling hebben,
worden de foto’s niet overal even donker: er ontstaat een beeld.
De genoemde structuren zijn bij een zelfde patiënt niet overal even dik. Ter plaatse van de
onderincisieven is het bot minder massief dan in het molaargebied. Bij de belichting moet hier
rekening mee gehouden worden, anders zullen sommige foto’s teveel, andere te weinig straling
ontvangen. Ook is het vanzelfsprekend dat b.v. voor kinderen met een kleinere dosis kan worden
volstaan vergeleken met volwassen patiënten.

Wanneer men de belichtingstijd kent van één goede opname zijn de andere belichtingstijden bij
benadering te berekenen, door omrekening met de vermelde factoren. In deze belichtingtabel zijn
van links naar rechts genoemd de opnamen van incisieven, van cuspidaten, van premolaren en van
molaren, en van bitewings. Verticaal is onderscheid gemaakt tussen onder- en bovenkaak en is het
type patiënt aangegeven
Het is mogelijk dat tengevolge van afronden bij de berekening nog een nacorrectie nodig is.
De variatie van belichtingstijd, welke uit bovengenoemde belichtingstabel blijkt, kan op een aantal
manieren tot stand gebracht worden.

1. Wijziging in tijd (t)

Deze methode wordt bijna altijd toegepast bij tandheelkundige röntgenapparaten. Een langere
belichtingstijd geeft een evenredig grotere dosis straling, en derhalve een grotere zwarting op de
foto.

2. Wijziging van milliAmperage (mA)

Hierbij verandert men de hoeveelheid straling die gedurende een bepaalde tijd door het apparaat
wordt geproduceerd. Bij gelijkblijvende tijd en verhoging van het mA neemt de zwarting van de foto
evenredig toe. Deze methode wordt in de tandheelkundige praktijk vrijwel nooit toegepast.

13
 3. Wijziging kilovoltage (kV)
Ook door wijziging van het kilovoltage is de belichting te beïnvloeden. Het kilovoltage is een maat
voor de spanning tussen anode en kathode van de röntgenbuis. Een hoger kV betekent een hogere
spanning. De snelheid van de electronen in de buis neemt toe bij hogere spanning. Ze botsen dus
ook met hogere snelheid op de anode. Bij vergroting van de snelheid van de botsende electronen
verandert de aard van de uitgezonden straling zodanig, dat deze een groter doordringingsvermogen
heeft. Bovendien neemt de hoeveelheid straling toe.
Een kleiner deel zal blijven steken in het weefsel, een groter deel bereikt de film. Bij verhoging van
het kV neemt de zwarting van de film toe.
Door wijziging van het kV wordt ook het contrast van de foto gewijzigd.

VOORBEELD BELICHTINGSTABEL

belichtingstabel fosforplaat AACCTTAA

Toestel: Siemens
Melkgebit 0.08 0.06 0.08 Locatie DC
Buissp./st Ruimte
room 2.27 1-3
FFD 60 kV DC;
Sensor 7 mA
Maxilla

Wisseldentitie Scanner 25 cm
0.12 0.10 0.12 0.20 Digora
Edentaat
blauw
Digora
FMX

Volledige dentitie 0.16 0.12 0.16 0.25 Bite-wings

I C P M P M

Volledige dentitie 0.10 0.12 0.12 0.16 0.16 0.20

Mandibula

Wisseldentitie
0.08 0.10 0.10 0.12 0.12 0.16
Edentaat

Melkgebit 0.05 0.06 0.06 0.08

14
6. Opnametechnieken

Bij het maken van een röntgenopname dient de opname aan een aantal gestelde eisen te voldoen.
Deze eisen zijn behalve de zwarting en het contrast van de foto ook dat de van belang zijnde
structuren goed op de foto staan. Om de hiervoor gewenste richting van de stralenbundel te
bepalen gebruiken we een tweetal methoden:
- Rechthoektechniek
- Bissectriceregeltechniek

6.1 De rechthoektechniek

Deze methode gaat uit van de meest ideale opstelling van röntgenapparaat, element en film ten
opzichte van elkaar, n.l.:
a. een bundel evenwijdige stralen.
b. de as van de bundel loodrecht op de as van het element.
c. de as van de bundel loodrecht op de film.

ad. a. In de praktijk wordt hiertoe het röntgenapparaat op grote afstand geplaatst; de focus-
objectafstand moet minstens 30 cm bedragen. Hierdoor zal de stralenbundel ter plaatse van
het object weinig divergeren.
ad b. De bundel wordt zoveel mogelijk loodrecht op het element ingesteld. De vorm van het
palatum (of een andere anatomische belemmering) bepaalt hoe sterk de bundel van de
meest ideale richting af moet wijken.
ad c. De film wordt achter het object loodrecht op de bundel geplaatst.

De instelling wordt uitgevoerd met behulp van instelapparaten die de film in de mond fixeren en
automatisch de meest gunstige verticale instelling aangeven.
De tubus van het röntgenapparaat wordt recht voor het rechthoekige kader geplaatst zonder er
contact mee te maken.
Bij de praktische uitvoering moet nog op de volgende punten gelet worden:

1. Het beetvlak van het bijtblok moet in contact zijn met de incisale randen of occlusale vlakken
van de te fotograferen elementen.
2. De bovenrand van de beeldplaat/sensor moet in contact zijn met het palatum.

15
3. Het apparaat moet zodanig geplaatst worden dat de verticale instelling zo klein mogelijk is. De
beeldplaat/sensor behoeft niet zo dicht mogelijk bij het element geplaatst te worden.
4. Tussen het apparaat en de antagonisten eventueel een wattenrol plaatsen.

Instelling volgens de rechthoektechniek

Boven front Boven premolaar/molaar

Onderfront Onderpremolaar/molaar

16
6.2 De bissectriceregel techniek

De doelstelling van de bissectriceregel is het element op ware lengte af te beelden.

De variabele factoren bij het instellen zijn:
I. De stand van het hoofd van de patiënt
II. De stand van de films
III. De stand van het röntgenapparaat

I. De stand van het hoofd van de patiënt

De richting die de bundel röntgenstralen ten opzichte van de patiënt heeft, is van grote invloed op
de anatomische relaties op de foto. Aangezien de richting van de bundel aangegeven wordt ten
opzichte van een horizontaal en een verticaal vlak, is het nodig de patiënt een vaste oriëntatie te
geven ten opzichte van deze twee positievlakken. Hierdoor ontstaat een vaste relatie tussen de
richting van de bundel en de patiënt. Het hoofd van de patiënt moet daarom zodanig ingesteld
worden dat:
a. Het mediaanvlak verticaal staat;
b. het vlak van occlusie van de te fotograferen tandboog horizontaal is.

II. De stand van de film

De beeldplaat wordt gefixeerd tegen de te fotograferen elementen, de processus alveolaris en het
palatum. Bij het plaatsen van de beeldplaat moet op de volgende punten gelet worden:
a. het plaatje circa 5 mm boven (onder) vlak van occlusie uit laten steken. Rand evenwijdig met dit
vlak;
b. bovenkaak: het plaatje met de duim fixeren, plaatje rechts: duim van de linkerhand laten
gebruiken en omgekeerd.
c. onderkaak: plaatje met de wijsvinger fixeren, film rechts: wijsvinger van de linkerhand en
omgekeerd;
d. plaatje vlak houden;

III. De stand van het röntgenapparaat

De instelling van het röntgenapparaat kan gedefinieerd worden door:

De verticale instelling (V)

Dit is de hoek die de as van de stralenbundel met een horizontaal vlak maakt.
De bissectriceregel bepaalt hoe groot de verticale instelling moet zijn. Deze regel luidt:

17
De straal door de apex van het element moet loodrecht op de bissectrice van de hoek tussen element
en beeldplaat staan). (Afb. 1)

Tevens moet de as van de bundel door het midden van de beeldplaat lopen. Is de verticale instelling
te groot dan worden de elementen verkort weergegeven. Is de verticale instelling te klein te vlak)
dan worden de elementen te lang op de foto afgebeeld. (Afb. 2-3)

De horizontale instelling (H).

Dit is de hoek die het verticale vlak door de as van de stralenbundel maakt met het mediaanvlak van
de patiënt.
De horizontale instelling wordt bepaald door de vorm van de tandboog. In het algemeen: de
stralenbundel moet tussen de approximale vlakken door gaan

Is de horizontale instelling te groot of te klein dan ontstaat een overlapping van de kronen (en
wortels); maken de beeldplaat en het element een hoek met elkaar dan staan de geprojecteerde
elementen tevens scheef.
De lokalisatie van het focus in de ruimte (centrering). Bij de praktische uitvoering wordt deze
lokalisatie bepaald door ervoor te zorgen dat:
1. de as van de bundel röntgenstralen door het midden van de film loopt. (De diameter van de
bundel is ter plaatse van de film slechts weinig groter dan de diagonaal van de film). Wordt deze
niet goed op het midden van de film gericht dan blijft een gedeelte van de beedlplaat onbelicht,
resulterend in een afbeelding van de cirkelvormige omtrek van de bundel (cone-cutting).
2. de afstand van het focus tot het object steeds hetzelfde is. Dit is te bereiken door de tubus bijna
tegen de huid van de patiënt te laten rusten.

Fouten gemaakt in de verticale instelling, de horizontale instelling, de centrering of de focus-huid

afstand hebben dus verschillende effecten! Hierdoor is uit het verkregen beeld, op voorwaarde dat
de patiënt in de juiste houding geplaatst is, direct af te leiden welke fout gemaakt is en welke
correctie dit kan verhelpen.

18
Samenvatting:
Bij het maken van een opname moet achtereenvolgens op de volgende 7 punten gelet worden:
Patiënt: 1. Betreffende kauwvlak horizontaal.
2. Mediaanvlak verticaal.
Film: 3. Plaatsing naar het te fotograferen object.
Rö-app.: 4. Verticale instelling.
5. Horizontale instelling.
6. Bundel richten op het midden van de beeldplaat.
7. Tubus bijna in contact met de patiënt.

Instelling volgens de bissectriceregeltechniek

Afb 1. De stralenbundel staat loodrecht op de stippellijn (de bissectrice).

De bissectrice deelt de hoek tussen de as van het element en de beeldplaat in tweeën.

19
Afb. 2 Stralenbundel te vlak ingeschoten. Afb.3. Stralenbundel te steil ingeschoten
Het element wordt verlengd afgebeeld Het element wordt verkort afgebeeld.

6.3 Vergelijking van beide insteltechnieken

rechthoektechniek biss.regeltechniek

instelling m.b.v. instelapparatuur ‘uit de hand’

reproduceerbaarheid instelling goed matig
comfort patiënt matig goed
huiddosis bij rechthoektechniek minder dan bij biss.regeltechniek
secundaire straling bij rechthoektechniek minder dan bij biss.regeltechniek
vertekening object minimaal altijd
vergroting object minimaal vrijwel altijd
cone cutting minimaal vaak
Overprojectie van minimaal vaak
anatomische structuren

Al met al verdient de rechthoektechniek de voorkeur vanwege de meer betrouwbare weergave van

het object.

20
7. Bitewing-opnamen

Bitewing opnamen worden gemaakt voor cariesdiagnostiek en parodontale diagnostiek.

Bitewing-opnamen kunnen met de sensor in horizontale of in verticale positie worden gemaakt.
Er zijn twee manieren op bitewings te maken:
- met bitewing-loops of bitewing-kussentjes
- met instelapparaten

I. De stand van de film/sensor

a. Sensor of film parallel aan de elementen
b. Sensor of film zo dicht mogelijk achter de elementen
c. Bijtvlak op het midden van de sensor of beeldplaat, Deze bevindt zich in de mond evenwijdig aan
de elementen, ter hoogte van de premolaren of de molaren (afb. 1).

II. De stand van het röntgenapparaat

De verticale instelling (V)

Als er geen instelapparaat wordt gebruikt moet de stralenbundel moet ongeveer 5-8 graden omlaag
gericht zijn (zie afb.2).

De horizontale instelling (H).

De stralenbundel moet tussen de approximale vlakken door gaan. Een verkeerde horizontale
instelling (niet loodrecht op de tandboog) geeft overlapping van de kronen, de approximale vlakken
worden over elkaar geprojecteerd. Voor de diagnostiek van approximale cariës is een dergelijke foto
dan niet geschikt. Enige overlapping is niet altijd te vermijden. De ruitvorm van de bovenmolaren en
de meer vierkante vorm van de ondermolaren zouden elk een andere instelrichting vergen. Een
compromis dient hier gezocht te worden

Afhankelijk van het aantal elementen worden aan beide zijden bij volwassenen twee opnamen
gemaakt.

21
Afb.1 Bijtvlak in het midden van de film Afb. 2 De verticale instelling zonder
instelapparaat

22
8. De röntgenstatus

Met één of meer van de eerder beschreven technieken kan een reeks röntgenfoto’s worden
vervaardigd die een overzicht geeft van de toestand van het gebit en aangrenzende gebieden. Dit
wordt een röntgenstatus genoemd.

Op de bijgevoegde schematische status is te zien welke elementen op welke foto’s optimaal

waarneembaar moeten zijn. Bij het instellen van de stralenbundel voor een opname moet dan ook
rekening gehouden worden met het opnamegebied van elke foto en de daarvoor vereiste
stralenrichting.
De gebruikte filmformaten en aantallen zijn de volgende:

Volwassenen:
zijdelingse delen: 2 stuks per kwadrant, formaat 2
2 bitewings per gebitshelft, formaat 2
front: 2 stuks per kwadrant, formaat 1
Totaal 20 opnamen

Om een verantwoorde interpretatie mogelijk te maken zijn foto’s van een goede kwaliteit
noodzakelijk. De volgende punten zijn bij het beoordelen van de kwaliteit van belang:

1. Zwarting: de foto mag niet te donker of te licht zijn (een vrij subjectief criterium)
2. Contrast: de foto moet voldoende contrast vertonen om structuren te kunnen
onderscheiden.
3. Elementen: de elementen moeten geheel afgebeeld zijn, dus:
a. Coronaire deel op de foto
b. Apicale deel op de foto, met nog 5 mm extra rondom de apex
4. Approximaal: zo min mogelijk overlapping van de approximale vlakken
5. Vertekening: instelling zodanig, dat de ongelijkmatige vergroting van de elementen minimaal
is
6. Vergroting: instelling zodanig, dat de vergroting van de elementen minimaal is
7. Bitewing: projectie van het kauwvlak van onder- en bovenkaak op de foto moet horizontaal
lopen en de interdigatie van de premolaren en de molaren in onder- en bovenkaak moet
minimaal zijn.

23
24
 8.1 ANATOMIE VAN BOVEN- EN ONDERKAAK

1. Spina mentalis met foramen linguale 2. Protuberantia mentalis 3. Foramen mentale 4. Canalis mandibularis 5. Voedingskanalen 6. Corticalis van de onderrand van de
mandibula 7. Linea mylohyoidea 8. Linea obliqua 9. Sutura intermaxillaris 10. Spina nasalis anterior 11. Begrenzing van de apertura piriformis 12. Foramen incisivum 13. Uitgang
van de canalis incisivus in de neusholte 14. Canalis incisivus 15. Neusseptum 16. Concha nasalis inferior 17. Begrenzing van de neusholte 18. Begrenzing van de sinus maxillaris
19. Aanhechting van de jukboog 20. Onderrand van de jukboog 21. Bovenrand van de jukboog 22. Arteria alveolaris superior posterior 23. Processus coronoideus van de
mandibula 24. Hamulus 25. Lamina lateralis van het pterygoid 26. Sutura zygomatico-maxillaris 27. Orbita 28. Sutura zygomatico-temporalis 29. Arteria alveolaris superior
anterior 30. Weke delen in de neusholte 31. Omslagplooi 32. Omtrek weke delen neus 33. Neusopening 34. Bovenlip 35. Onderlip 36. Wang 37. Fossa submandibularis 38.
Tuber maxillare

25
9. Stralingshygiëne

Beschermende maatregelen tegen röntgenstralen in de tandheelkundige praktijk

Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen maatregelen ten behoeve van de patiënt en ten
behoeve van de tandarts.
Ter bescherming van degenen die beroepshalve met röntgenstraling omgaan, gelden de richtlijnen
van International Commission on Radiological Protection (I.C.R.P.) en de hiervan afgeleide in
Nederland geldende bepalingen (Besluit Stralings-bescherming en Praktijkrichtlijn Radiologie van de
NMT). Ten aanzien van de patiënt ligt de verantwoordelijkheid bij de tandarts. Hij zal zich dan ook bij
iedere röntgenopname van een patiënt moeten realiseren of de mogelijke risico’s van het maken van
een opname opwegen tegen de eventuele nadelige gevolgen van het achterwege laten van die
röntgenopname (rechtvaardiging). Er zullen zoveel opnamen gemaakt moeten worden als voor een
adequate tandheelkundige behandeling noodzakelijk zijn.

Ten behoeve van de patiënt dienen we te zorgen voor de volgende maatregelen:

1. klein diafragma (rechthoekig veld
2. gevoelige film/sensorsoort
3. filtering van de bundel
4. hoge kV spanning
5. gunstige positie van de patiënt (directe bundel nooit op gonaden richten)

1 t/m 4:geringere huiddosis

5: geringere dosis secundaire stralen

Maatregelen ten behoeve van de tandarts:

In principe zijn de punten die genoemd zijn ten behoeve van de patiënt ook gunstig voor de tandarts.
Daarnaast zijn nog van belang:
1. Tandarts nooit in de primaire bundel. (Geeft fixatie van de film bij b.v. kinderen problemen dan
dient één van de ouders of iemand die beroepshalve niet in aanraking komt met ioniserende
straling de film vast te houden, maar in geen geval de tandarts of zijn assistent). Wanneer geen
aparte ruimte beschikbaar is moet een zo klein mogelijk deel van de werkruimte worden
blootgesteld aan de nuttige bundel; hiertoe dient het röntgenapparaat in een hoek van de kamer
geplaatst te worden, waarbij de patiënt met zijn rug naar de hoek plaatsneemt.
2. Zo groot mogelijke afstand tot röntgenapparaat (minimaal 2 meter).

26
3. Indien veel opnamen of een kleine ruimte dan dient de operateur achter een afschermende
wand plaats te nemen.

Een stralingshygiënische maatregel van belang is een goede opnametechniek die zorgvuldig moet
worden toegepast, gepaard gaande met een optimale scanprocedure..

Toepassing op het practicum:

1. Pas nauwgezet de vereiste insteltechniek toe.
2. Kies de juiste belichtingstijd.
3. Voorkom fouten bij het scannen en verder afwerken van de foto’s.

In de Master fase van het curriculum wordt uitgebreid ingegaan op veiligheid en inrichting van de
praktijk. Een en ander is van belang om naast het Tandartsdiploma ook de vereiste verklaring van
“Stralingsdeskundige Niveau 5AM” uitgereikt te gangkrijgen.

27
10. Diagnostisch verslag

Om de diagnostische informatie van een röntgenfoto op een gestructureerde manier vast te leggen
zijn verschillende hulpmiddelen ontwikkeld. Een methode zoals die wordt toegepast tijdens de
radiologiepractica is het tekenen van de anatomische en pathologische structuren op een formulier
en de tekening voorzien van een legenda. Om praktische redenen is deze methode in de
tandartspraktijk weinig van toepassing. De tandarts/mondhygiënist voorzien van een checklist
‘dwingt’ hen ertoe aandacht te schenken aan specifieke radiografisch zichtbare structuren. Het is
bewezen dat deze methode de diagnostiek verbetert. Het is dus noodzakelijk dat er, op welke wijze
dan ook, een notitie wordt gemaakt van de op de röntgenfoto geconstateerde afwijkingen van het
normale beeld en ook van het normale beeld indien dit de interpretatie van de röntgenfoto
beïnvloedt.

Het practicum heeft o.a. tot doel dat de student de diagnostiek op intra-orale röntgenfoto’s beheerst
en het geconstateerde gestructureerd kan noteren. Het gaat daarbij om de normale anatomie en om
caries-, parodontale en periapicale diagnostiek(voor mondhygiënisten ligt de nadruk op normale
anatomie en parodontale diagnostiek). In latere studiejaren wordt dit proces verder uitgediept en
uitgebreid. Dat neemt echter niet weg dat, indien onduidelijke pathologie wordt waargenomen
hiervan een notitie moet worden gemaakt. Om de beschrijving van die pathologie te ondersteunen is
aan het eind van deze uitleg een schema weergegeven waarmee stapsgewijs een omschrijving kan
worden gemaakt van het geconstateerde.

Om een röntgenfoto systematisch te beoordelen is het verstandig volgens een bepaald patroon aan
de slag te gaan. Hierbij wordt elk tandheelkundig deelgebied afzonderlijk beoordeeld. Deze
gestructureerde werkwijze verkleint de kans op het missen van een diagnose. Door alle
waargenomen afwijkingen op te schrijven ontstaat een duidelijk overzicht van alle informatie die in
het röntgenbeeld aanwezig is. Op deze wijze kan zowel een enkele röntgenfoto als een serie foto’s of
status totalis worden beschreven. Bij de beschrijving van foto’s wordt altijd gerelateerd aan zichtbare
structuren op de foto’s zoals elementen en anatomische kenmerken en niet aan volgnummers van
foto’s of andere niet-röntgenbeeld-gerelateerde kenmerken. Zo wordt ook voorkomen dat bij een
serie foto’s of een status iedere foto afzonderlijk wordt beschreven. Door overlap van foto’s in een
status zou een afwijking meerdere keren genoemd moeten worden, wat de overzichtelijkheid van
het verslag niet ten goede komt. De overzichtelijkheid van het verslag van een serie bitewings of van
een status wordt bovendien sterk verbeterd als een vast volgorde van het noemen van elementen

28
wordt aangehouden. De meest voor de hand liggende volgorde is beginnen in het eerste kwadrant,
vervolgens het tweede en derde kwadrant en als laatste het vierde kwadrant.

Een voorbeeld van een verslagformulier is hieronder weergegeven. Tijdens het practicum wordt
naast het tekenen van anatomische structuren gevraagd het formulier in te vullen. Dit wordt dan met
de docent besproken en indien het een klinische patiënt betreft wordt een kort verslag (‘note’) in het
patiëntenadministratie programma gemaakt. Als na het practicum de student zelf foto’s maakt van
zijn/haar patiënt(e) worden de geconstateerde afwijkingen eveneens in het patiëntenadministratie
programma genoteerd.

29
Diagnostisch verslag:
Patiëntnummer:
Patiëntnaam:
Geboortedatum:
Relevante anamnestische informatie:

Datum opname(n):

Diagnostisch verslag:
 Afwezige elementen:
 Wortelresten:
 Caries:
 Parodontaal botverlies:
 Periapicale afwijkingen
 Opmerkingen t.a.v. restauraties:
 Overige pathologie (omschrijf):

De omschrijving van de overige pathologie kan geschieden aan de hand van de hieronder genoemde
kenmerken (tenzij op basis van eigen kennis een differentiële diagnose kan worden opgesteld, dan
heeft dat de voorkeur

Locatie: Vorm:
 Maxilla  Rond
 Mandibula  Ovaal
 Maxilla en mandibula  Druppelvormig
 Onbepaald
Symmetrie:  N.v.t.
 Rechts
 Links Radiodensiteit:
 Rechts en links  Radiolucent
 Mediaanlijn  Gemengd (lucent/opaque)
 Radio-opaque
Gebied:
 Incisief Afmeting (grootste):
 Cuspidaat  < 1 cm.
 Premolaar  1 – 2 cm.
 Molaar  2 – 5 cm.
 Sinus  > 5 cm

Relatie t.o.v. elementen:

 Gerelateerd aan kroon
 Gerelateerd aan wortel
 Gerelateerd aan apex
 Afwezig element
 Niet aan gebitselement gerelateerd

30
31