МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

“ЗАТВЕРДЖЕНО”
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини № 3

Завідувач кафедри
професор, доктор медичних наук
Денисюк В.І.
“______” ___________ 2011 р.

МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО
(СЕМІНАРСЬКОМУ) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль №3 Сучасна практика внутрішньої медицини

Змістовний модуль №2 Ведення хворих у ревматологічній клініці

Тема заняття Ведення хворого з болем у спині та кінцівках

Курс VI

Факультет Медичний №1

Вінниця - 2011
1. Актуальність теми: коротко розкривається професійна значимість теми, наводяться дані, спрямовані на формування
позитивної мотивації її вивчення. У розвинених країнах такий вид захворювання, як біль в спині являє величезну проблему.
Досить сказати, що грошові витрати на лікування болю в спині в три рази перевищують витрати на лікування онкологічних
хворих.. Приблизно третина населення (28,4%) у віці 20–69 років страждає періодичними болями в спині,а 84% переживає
відносно тривалий епізод болю в спині хоча б раз протягом життя. У більшості людей епізоди болю в спині мають відносно
доброякісний характер. Переважна більшість болючих епізодів проходять протягом 1–2 тижнів, але у 66–75% пацієнтів
після зняття гострого больового епізоду ще приблизно протягом місяця зберігаються незначні болі. У той же час біль
у спині може бути єдиним симптомом дебюту серйозного захворювання. Так, серед пацієнтів, що відчувають біль у спині,
протягом першого місяця діагностуються клінічно значима грижа міжхребцевого диску в 4–5%, спинальний стеноз – в 4–
5% і захворювання вісцеральних органів (нирки, гінекологічні проблеми) – в 1%, ще рідше онкологічні й інфекційні
захворювання. Аналіз деяких соціальних, індивідуальних і професійних факторів показав, що існує зв'язок між болями
в спині, рівнем освіти, недостатньою фізичною активністю, інтенсивністю паління й частотою нахилів і підйому важкого
під час роботи.

2. Конкретні цілі:
Знати :
• етіологічні фактори відбитих болів у спині;
• класифікацію й розрізняти клінічні види болю в спині ;
• основні принципи діагностики пацієнтів з болем у спині й кінцівках, відповідно існуючим стандартам;
• можливі фактори ризику виникнення больового синдрому в спині й кінцівках;
• етіологію та патогенез анкілозуючого спондиліту (АС) /синонім- хвороба Бехтерева (ХБ)/ ;
Вміти:
- пояснювати причини появи больового синдрому в області спини;
- виявити інформативні ознаки хвороби Бехтерева при опитуванні й огляді хворого;
- аналізувати вагомі для діагностики АС результати лабораторних і інструментальних методів обстеження;
- визначити тактику диференціальної терапії, оцінити ефективність дієтотерапії й виписувати рецепти;
- складати план заходів вторинної профілактики;
- визначати прогноз і ступінь працездатності.
3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.
3.1. Теоретичні питання до заняття:
1.Які демографічні причини виникнення болю в спині (БС)?
2.Назвіть причини механічного болю в спині?
3.Перерахуйте причини немеханічного болю в спині?
4.Яка вісцеральна патологія найчастіше викликає біль у спині?
5.Що таке остеохондроз хребта?
6.Що вражається при спондилоартриті (спондилоартрозі, спондильозі)?
7.Охарактеризуйте синдром хребетного стенозу й причини його виникнення?
8.Які додаткові методи обстеження необхідні для діагностики БС?
9.Які відмінності судинної й спинальной «перемежованої кульгавості»?
10.Які загальні принципи лікування й профілактики при вертеброгенньому БС?
11.Перерахуйте захворювання при яких розвивається спондилоартрит?
12.Дайте визначення хвороби Бехтерева (ХБ)?
13.Яка класифікація анкілозуючого спондиліту (АС)?
14.Охарактеризуйте основні скарги при ХБ?
15.Перерахуйте основні фізикальні дані у хворих АС?
16.Які лабораторні дані характеризують ХБ?
17.Перелічіть обов,язкові й додаткові методи обстеження при ХБ?
18.Назвіть модифіковані критерії діагнозу ХБ?
19.Які принципи медикаментозної терапії хворих АС?
20.Принципи профілактики й прогноз у хворих АС?
3.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Обстеження хворого з анкілозуючим спондилітом.
2. Постановка попереднього діагнозу.
3 Складання плану необхідних лабораторних і інструментальних досліджень із метою підтвердження попереднього
діагнозу.
4. Проведення диференціального діагнозу по основному синдрому - біль у спині.
5.Формулювання заключного діагнозу відповідно до класифікації АС.
.6.Обговорення принципів диференціальної терапії хворого, щодо стадії хвороби й наявності ускладнень.
.7.Виписування рецептів хворому є АС.
.8. Обговорення прогнозу для хворого, питань медичної реабілітації й працевлаштування.
.9. Питання вторинної профілактики АС.
 .Зміст теми:
Біль у спині – один з найпоширеніших станів, що зустрічається в практиці лікарів багатьох спеціальностей.
Найбільше часто пацієнти з болем у спині звертаються по допомогу до неврологів і терапевтів. За деяким даними, у
терапевтів, серед первинних пацієнтів, хворі з болем у попереково-крижовій області склали 23 %. Більшість сучасних
клінічних рекомендацій з тактики ведення пацієнтів з болем у спині адресовано лікарям загальної практики.
До демографічних факторів ризику розвитку болю в спині відносять: вік, стать, соціально-економічний статус і рівень
освіти. Перший епізод болю в спині частіше виникає на третьому десятилітті життя. Висока захворюваність зберігається від
третього до шостого десятиліття. Підвищена фізична активність осіб молодого віку, можливо, приводить до виникнення
епізодів болю в спині. З іншого боку, більша звертальність за медичною допомогою осіб працездатного віку може бути
пов'язана з більшим впливом болю в спині на їхню повсякденну активність у порівнянні з людьми старших вікових груп.
Серед літніх біль у спині частіше реєструється у жінок, що, можливо, пов'язано з більшою поширеністю остеопороза хребта.
Важливо й те, що жінки більш часто, ніж чоловіки, звертаються за медичною допомогою, у т.ч. із приводу болю в спині й
частіше прибігають до тимчасового припинення роботи. Гострий біль у шийному відділі хребта також частіше відзначається
в жінок, а поширеність хронічного болю (тривалістю більше 1 року) не має статевих розходжень.
Більше низький соціальний статус і рівень утворення статистично пов'язані з більш високою інвалідізацією при болях в
спині. Ожиріння (індекс маси тіла > 30) є незалежним чинником ризику болю в спині. Біль у спині частіше зустрічається в
курящих, однак невідомо, що підвищує частоту епізодів болю в спині в цих випадках – безпосередні паління або пов'язані з
ним стани (наприклад, частий кашель). Біль у спині частіше зустрічається при низькій самооцінці стану здоров'я й при
наявності ряду захворювань: мігрені, захворювань серця, костей, суглобів і шлунково-кишкового тракту.
У розвитку болю в спині й шиї має значення повторювана одноманітна фізична активність, пов'язана з роботою або
особливостями проведення дозвілля. До факторів ризику виникнення болю в спині відносяться: підйом надмірної ваги,
тривалі статичні навантаження, вплив вібрації на робочому місці. Біль у спині частіше зустрічається в операторів верстатів,
працівників сфери обслуговування, фермерів, хірургів, стоматологів. Незадоволеність умовами праці також є чинником
ризику виникнення болю в шиї й попереку.
Є дані, що заняття певними видами спорту (веслування та лижний спорт) підвищує частоту виникнення болю в спині.
Є незалежна від інших факторів значимий зв'язок між психологічними факторами: стресом, тривожністю, депресією,
пасивними стратегіями подолання болю, страхом, пов'язаним з болем, і виникненням болю в спині. Психологічні фактори
вносять більший вклад у розвиток інвалідізації, пов'язаної з болем у спині, чим біомеханічні порушення хребта й суглобів
кінцівок.
Біль у спині може бути класифікований по тривалості, характеру перебігу, локалізації, провідному патофізіологічному
механізму, що приймає участь у його формуванні, причинам його виникнення.
Біль тривалістю менш 6 тижнів уважається гострим, від 6 до 12 тижнів – підгострим і більше 12 тижнів – хронічним.
Пацієнти з гострим, подгострим і хронічним болем у спині відрізняються прогнозом на одужання й відновлення
працездатності, а також підходами до діагностики та лікування.
У літературі прийнято етіологічно розділяти біль у спині на 2 категорії: механічний і немеханічний біль. Представлені нижче
патологічні процеси відносять до осіб всіх вікових груп:
I. Механічний біль
За даними закордонних авторів, він становить від 90 до 97% обговорюваної патології:
1. Ідіопатичний біль (включає міофасциальний синдром і фіброміалгію) зустрічається найчастіше й становить від
70% до 90% по різних джерелах.
2. Дегенеративні процеси в міжхребцевому диску(МХД), фасеточних суглобах і крижово-здухвинних з'єднань.
3. Грижа міжхребцевого диска.
4. Остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребця.
5. Спондилолистез і спондилоліз.
6. Вроджена патологія: кіфоз, сколіоз, «перехідний хребець» і інші деформації хребта.
7. Хребетний стеноз.
8. Нестабільність хребта.
II. Немеханічний біль
За даними різних авторів, він становить від 3 до 10% всіх болючих синдромів у спині. Найбільш часті причини:
1. Неопластичні процеси, що зачіпають хребет.
2. Інфекційно-запальні процеси в хребті (остеомієліт, дисцит, эпідурит).
3. Системні аутоімунні захворювання, при яких мішенню патологічного процесу може стати хребет.
4. Обмінні порушення, при яких у патологічний процес втягується хребет (остеохондропатії).
5. Патологія внутрішніх органів, при якій можливий відбитий біль у спині (хвороби органів малого таза, патологія
шлунково-кишкового тракту, аневризма аорти й інші).
Як видно з вищенаведених даних, біль у спині може мати не тільки вертеброгенну причину, що має місце в осіб всіх
вікових груп. Американські автори виділяють наступні найбільш часті причини болю в попереку в старших вікових групах:
1. Дегенеративні захворювання хребта: грижа диска, спондилолістез, центральний хребетний стеноз, а також стеноз
латерального рецесуса й міжхребцевого отвору.
2. Поразка костей кістяка: в основному остеопороз, метастази пухлин і остеомаляція, рідше миєломна хвороба,
первинні пухлини хребців, остеомієліт і епідуральний абсцес.
3. Вісцеральна патологія: панкреатит, рак підшлункової залози, виразкова хвороба шлунка, нефролітіаз,
пієлонефрит, аневризма черевної аорти, кисти й пухлини яєчника, простатит і рак передміхурової залози.
4. Ушкодження периферійних нервів, корінців або спинного мозку (невральний біль).
Як відзначено вище, біль у спині може бути обумовлений невертебральними причинами. До них ставляться
гінекологічна, ниркова, інша ретроперітонеальна патологія, судинні поразки, неврологічні захворювання. Нозологічно варто
проводити диференціальний діагноз із опущенням і ретроверсією матки, інфекційною або пухлинною поразкою органів
малого таза, захворюваннями нирок, сечових шляхів, підшлункової залози, аневризмою аорти. В основі даних болючих
синдромів лежить відбитий біль. Незважаючи на те, що симптом «біль у спині» як основний прояв патології внутрішніх
органів зустрічається набагато рідше, ніж при дегенеративних процесах у хребті й міофасциальному синдромі, у клініциста
повинна бути сторожкість, щоб не пропустити патологічний процес, що вимагає принципово іншого лікування.

Остеохондроз хребта – дегенеративна поразка хряща МХД із реактивними змінами з боку тіл хребців. Первинно тут
ушкодження студенистого (пульпозного) ядра з наступною дегенерацією фіброзного кільця, утворенням у ньому тріщин і
пролабуванням фрагментів студенистого ядра. В умовах зміненої рухливості хребетного сегмента наступають зміни в МХ
суглобах, розвивається спондилоартроз.

Спондильоз - анкілоз хребців; це загальний неспецифічний термін, часто вживаний стосовно різних поразок хребта
дегенеративної природи. Нагадаємо, що анкілоз - це ригідність або фіксація суглобів у результаті захворювань, що
приводять до їхнього фіброзу або осифікації
Під спондилоартрозом (спондилоартритом) розуміють частіше поразку тільки МХ суглобів.
Надалі, щоб уникнути плутанини, буде вжитий термін “спондильоз” як більше ємний і що дозволяє уникнути непотрібних
для практичного лікаря суперечок про те, що первинно при дегенеративних захворюваннях хребта: поразка диска або МХ
суглобів. Характеристика болю. Іннервують хребет, його зв'язування й суглоби, а також паравертебральні зв'язування й
м'язи три групи нервових галузей: задні галузі спинномозкових нервів, менінгіальні нерви й галузі симпатичного стовбура.
Біль, пов'язаний з патологією перерахованих структур хребта (місцевий біль), не завжди укладається в конкретний
дерматом, він може бути одно- і двосторонньої, може іррадіювати долілиць по ходу хребта, у сідниці, ноги, пряму кишку й
мошонку, ділянку кульшового суглоба й т.д.
Біль, викликаний компресією спинномозкового корінця (корінцевий біль), навпаки, частіше добре локалізований,
відповідає певному дерматому. Але він може сполучатися з болем, що виходить від кістково-суглобних структур, і з болем,
що виникає в результаті м'язового спазму.

БС (біль у спині), пов'язаний з патологією кістково-м'язової системи в результаті малих травм і хронічних
навантажень на поперековий відділ хребта може привести до наступних патологічних проявів: розтяганню й розриву
зв'язувань і м'язів, підвивиху в МХ суглобах; процесам, що сприяють надалі виникненню дегенеративних змін МХД і МХ
суглобів.
Сприяють ушкодженню кістково-м'язової системи ожиріння, порушення постави, гострий попереково-крижовий кут, що
передують дегенеративні або запальні захворювання поперекового відділу хребта, переохолодження. Причина болю –
травма із запальною реакцією зв'язувань, МХ суглобів або фіброзного кільця.
Клінічна картина. Біль, часто інтенсивний, як правило, обмежується певною зоною поперекової області. Там же визначається
м'язовий спазм. Слабість м'язів, теоретично характерну для цього ушкодження, визначити неможливо через розповсюджений
спазм м'язів. На рентгенограмах якої-небудь патології не виявляють.
Лікування включає постільний режим, анальгетики, ін'єкції лідокаіна в місця найбільшої хворобливості, місцеве
охолодження.
Прогноз. Гострий біль і виражений спазм проходять протягом декількох днів. Однак менш інтенсивний, ниючий біль,
особливо при зміні положення тіла, може залишатися протягом декількох тижнів. Більше затяжні випадки болю пов'язані з
не диагностованою поразкою МХД або МХ суглоба.
БС, викликаний ушкодженням МХ суглобів.
Клінічна картина. Гострий біль у попереку, можлива іррадіація в хрестець і сідниці. Іррадіації болю в ноги, як правило, не
буває (вона можлива лише при сильних підвивихах з обмеженням корінця). Біль підсилюється при проведенні проби
Вальсальви й кашлі.
Рухи в попереково-крижовому відділі хребта обмежені в усі сторони, розгинання практично неможливо. Часто виражений
значний спазм паравертебральних м'язів. Тести на розтягання нервового корінця (симптом Ласега й ін.) частіше негативні,
але можуть виявитися позитивними через розтягання суглобної капсули під час піднімання ноги.
При спондильозі у зв'язку з дегенерацією МХД і суглобної капсули остання послабляється й може затискатися в суглобі, що
приводить до різаних болей в попереку й м'язовому спазмі. У цих випадках високоефективна мануальна терапія.
Рентгенограми поперекового відділу хребта частіше представляють варіант норми.
Лікування консервативне. Постільний режим: у положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах ногами, під якими
підроблений валик. Застосовуються анальгетики й нестероїдні протизапальні препарати(НПЗП), а у випадку вираженого
спазму м'язів – препарати з міорелаксуючим ефектом. В “холодному” періоді – лікувальна гімнастика із вправами для м'язів
живота й спини, корекція фізичної активності, уникання провокуючих рухів, фізіотерапія, носіння корсета або широкого
пояса.
Прогноз. Повторні ушкодження МХ суглобів ведуть до дегенеративних змін і частому рецидуванню. Гострий біль стихає
протягом декількох днів – тижня. Але менш інтенсивні болі можуть залишатися невиразно довго, особливо при
розгинальних рухах у поперековому відділі хребта й у положенні лежачи на животі.
Біль при розтяганні крижово-здухвинних з'єднань(КЗЗ).
Біль може іррадіювати у КЗ ділянку при поразці поперекового відділу хребта, але може з'являтися в цьому суглобі й
первинно. Щире розтягання КЗЗ зустрічається вкрай рідко (тому що воно сполучається, як правило, з переломом костей
таза), виключення становить останній триместр вагітності у зв'язку з
фізіологічним розслабленням зв'язувань таза.
Клінічна картина. Біль у КЗ області, що підсилюється при пальпації зчленування, а також при натисненні на таз в області
симфізу й при бічному стисканні таза. Рентгенографія таза. Іноді можна виявити розширення КЗЗ.
Лікування консервативне, котре включає постільний режим і прийом анальгетиків. Приносить полегшення бинтування таза
(від гребенів здухвинних костей до гребінців стегнових костей) еластичним бинтом.
 БС, пов'язаний із хребетним стенозом.
Хребетний стеноз – синдром, при якому відбувається стиснення нервового корінця (корінців) у результаті зменшення
розмірів хребетного каналу й/або МХ отворів (останнє спостерігається частіше). Найчастіша причина гостро розвиненого
синдрому поперекового стенозу – грижа МХД і травма хребта. Поступово розвинений поперековий стеноз зустрічається:
- при вродженій патології кісткової системи – ахондроплазії, мукополісахарідозі, гіпофосфатемічному рахіті й т.д.; - при
набутих захворюваннях – спондильозі, спондилолістезі, посттравматичному / постламинектомічному стенозі, анкілозуючому
спондиліті й інших спондилоартропатіях, хвороби Педжетта, дифузному ідіопатичному гіперостозі кістяка й кальцифікації
жовтого зв'язування, епідуральному липоматозі (внаслідок синдрому Кушинга або терапії кортикостероїдами), акромегалії,
флюорозі, псевдоподагрі.
Грижа МХД
Клінічна картина. Частіше відзначається класична клінічна картина: хворого турбує найгостріший біль у попереку, що
виникає негайно або через якийсь час після травми або фізичної напруги. Біль підсилюється при кашлі, чиханні й проведенні
проби Вальсальви. Біль супроводжується вираженим спазмом паравертебральних м'язів і обмеженням рухливості хребта.
Біль іррадіює в ногу, задню поверхню стегна, тазостегновий суглоб, рідко пах, пряма кишка, яєчко й полові губи). Біль
підсилюється при виконанні наступних прийомів: згинанні голови, згинанні, розгинанні й ротації хворої ноги. Пацієнт
приймає змушену позу з нахилом у здорову сторону (частіше, але не завжди). Якщо пацієнт через біль не може стояти, то він
лежить із зігнутої й наведеної до живота хворою ногою. Для гриж МХД характерно асиметричне обмеження рухливості в
поперековому відділі (на відміну від спондилоартритів і спондильозу, при яких характерно симетричне ушкодження).
Рентгенографія. У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперекового відділу хребта можуть виявитися в межах вікової
норми. Часто видно сколіоз. Непряме значення може мати зниження висоти МХ проміжку або його кутова деформація.
Миєлографія - це інвазивна методика. Водорозчинна контрастна речовина метрозамід вводиться ендолюмбально.
Випинання грижі диска в просвіт хребетного каналу деформує дуральный мішок або взагалі перекриває його контур. Ліквор,
отриманий при виконанні миєлографії, обов'язково досліджується. Як правило, має місце невелике підвищення рівня білка,
рідко більше 1 г/л. Більше високий рівень білка в лікворі характерний для пухлин.
Комп'ютерна томографія ( КТ ). Метод незамінний при діагностиці поразок кісткових структур хребта й хребетного
стенозу. Ступінь візуалізації гриж дисків незначна й уступає магнітно-резонансній томографії. Інформативність методу
знижується також тим, що виробляються тільки поперечні зрізи, тому необхідно знати рівень поразки для зменшення
променевого навантаження на пацієнта.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ є методом вибору для виявлення гриж МПД і на відміну від КТ не пов'язана
із променевим навантаженням. МРТ дає можливість проведення як поперечних, так і поздовжніх зрізів, що збільшує
інформативність. МРТ візуалізує компресію корінців і ступінь дегенерації самого диска (протрузію, пролапс і секвестрацію).
При МРТ чітко розмежовуються екстра- і інтрадуральні структури й добре виявляються латеральні грижі диска.
Лікування. У гострому періоді – консервативна терапія, що проводиться до значного поліпшення стану пацієнта. Постільний
режим: у положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах ногами, під якими підроблений валик. Застосовуються
анальгетики (при вкрай вираженому болючому синдромі наркотичні), НПЗП, препарати з міорелаксуючим ефектом. Після
стихання гострих болів – контрольована фахівцем лікувальна фізкультура, фізіотерапія, носіння пояса або корсета.
Оперативне лікування. У ньому бідує близько 20% пацієнтів. Прогноз. Якщо грижу МХД не видаляти оперативно, то
частина, що випала, диска згодом зменшується в обсязі, диско-радикулярний конфлікт дозволяється, що сприяє поступовому
зменшенню набряку корінця й гострій запальній реакції, це у свою чергу приводить до зменшення болю й м'язового спазму.
Спондильоз.
Під спондильозом більшість фахівців у цей час розуміють дегенеративну поразку всіх суглобів хребта, як МХ, так і диска.
Спондильоз – одна з найчастіших причин хребетного стенозу.
Клінічна картина. Практично всі пацієнти старше 40 років (на відміну від пацієнтів із грижею МХД), а переважна більшість
старше 60 років. Прогресують симптоми частіше поступово, гострий початок захворювання нехарактерно. Біль у спині часто
не є домінуючим симптомом. Однак як основну скаргу його пред'являє більше 50 % пацієнтів. Болю в попереку, що
виникають спочатку лише при фізичному навантаженні, носять минущий характер. В одній третині випадків виявляються
провокуючі фактори – неспритний різкий рух, підйом ваги або падіння, переохолодження. Пізніше інтенсивність і тривалість
болю збільшуються, а причинним фактором для їхнього виникнення можуть стати кашель, різка зміна положення тіла й т.д.
При нахилах уперед болю можуть зменшуватися, очевидно, через збільшення діаметра хребетного каналу й МХ отворів. По
цій же причині болю при підйомі по сходам турбують менше, ніж під час спуска.
Подальша динаміка болючого синдрому: він продовжує носити циклічний характер, але між нападами постійно
залишаються біль і дискомфорт. Біль може іррадіювати у сідниці, хрестець і крижово-здухвинну область. При цьому її
локалізація частіше не відповідає яким-небудь певним дерматомам. Біль у нозі, якщо він є, однаково часто буває одно- або
двостороннім. Слабість у ногах і порушення сечовипускання – досить рідкі скарги.
Для поперекового стенозу характерний симптом спинальной “перемежованої кульгавості” (“pseudoclaudication symptom” -
дослівно симптом помилкової перемежованої кульгавості). При уважному з'ясуванні анамнезу цей симптом можна
визначити практично у всіх хворих; головне - знати й пам'ятати про нього. Симптом являє собою відчуття дискомфорту в
області сідниць, стегнах або ногах. Для опису цього дискомфорту пацієнти використовують такі поняття, як “біль”,
“задубіння”, “задерев'янілість” або “слабість”, “відчуття ватяних ніг“. Дискомфорт виникає з однієї або із двох сторін під час
ходьби, а іноді тільки після тривалого стояння. Симптом усувається, якщо пацієнт лягає, сідає або згинається в попереку.
Іноді почуття дискомфорту залишається й у горизонтальному положенні доти, поки пацієнт не зігнеться “калачиком”. На
відміну від судинної при спинальній “перемежованій кульгавості” біль/парестезії залишаються навіть тоді, коли пацієнт
припинив ходьбу, але при цьому не зігнув спини.
Діагноз поперекового стенозу ставиться на підставі анамнезу, характерних скарг, клінічних знахідок і радіографії.
Рентгенографія. Колись спондильоз і синдром поперекового стенозу описували, ґрунтуючись тільки на змінах, видимих на
оглядових рентгенограмах. Зараз на перше місце вийшли МРТ, мієлографія й КТ.
На рентгенограмах поперекового відділу можуть відзначатися в різній комбінації й різному ступені виразності наступні
зміни: зменшення висоти або зникнення МХ простору, остеофіти й тракційні шпори, субхондральний склероз тіл хребців,
вузли Шморля, порушення лінії хребців, кальцифікація студенистого ядра диска,
“вакуумний” диск або сліди газу в області пульпозного ядра.
Мієлографія. На мієлограммах при поперековому стенозі можна виявити частковий або повний блок субарахноідального
простору. Діагностика значно поліпшується при сполученні мієлографії із КТ.
Магнітно-резонансна томографія. У цей час МРТ краще інших методів обстеження виявляє причину й довжину компресії
хребетного каналу. Метод прекрасно диференціює над- і підоболочні утворення хребетного каналу, виявляє структуру МХД
і дозволяє візуалізувати канал.
Комп'ютерна томографія. Метод прекрасно виявляє кісткові аномалії й розміри поперекового каналу, але набагато менш, ніж
МРТ, придатний для візуалізації хребетного каналу протягом і “мякотканинних” структур каналу.
Електроміографія може допомогти виявленню денервации м'язів і визначенню ураженого корінця. Але її практичне
значення при стенозі хребетного каналу мале.
Диференціальний діагноз включає “перемежовану кульгавість”, викликану окклюзуючими артеріальними захворюваннями
нижніх кінцівок. Для артеріальної судинної недостатності характерне зниження периферичної артеріальної пульсації й
трофічні зміни шкіри гомілок і стоп. Аортоздухвинні окклюзуючі захворювання можуть не торкати периферичний пульс, але
пульсація стегнових артерій звичайно знижена.
“Перемежована кульгавість” при захворюваннях артерій не провокується одним лише тривалим стоянням без ходьби, крім
того, для цих захворювань не характерні корінцеві симптоми. Біль при артеріальних захворюваннях локалізується в
працюючих м'язах і триває рівно стільки, скільки працюють м'яза, незалежно від положення тіла.
Спондилолістез і інші ортопедичні захворювання поперекового відділу хребта.
Спондилолістез - це зсув вышого хребця вперед стосовно нижчого. Причина спондилолістеза - спондилоліз, тобто дефект
міжсуставної частини дужки хребця. Спондилоліз, найімовірніше, викликається травмою врожденно аномального
міжсуставного сегмента дужки.
Клінічна картина. Болю в попереку, які можуть іррадіювати у сідниці й ноги. Може відзначатися біль в області
тазостегнових і крижово-здухвинних суглобів. Як правило, збільшується поперековий лордоз. При рентгенографії
попереково-крижового відділу хребта в бічній проекції виявляють зсув L5 хребця вперед.
Лікування спочатку консервативне. Постільний режим, анальгетики, міорелаксанти й місцеве тепло. Пізніше приєднується
лікувальна фізкультура, спрямована на посилення м'язів спини й черевного преса.
Хіругічне лікування: спондилодез.
Вроджені й придбані ортопедичні аномалії: схована spina bifida, люмбализація й сакралізація хребців, сколіоз, занадто
виражений поперековий лордоз, різна довжина нижніх кінцівок.
Одним з найбільш частих видів патології попереково-крижової області є незрощення дуг одного або декількох поперекових
хребців і/або хрестця. Ознакою цього стану може бути гіперпігментація шкіри в області хрестця, але часто дефект
виявляється лише рентгенологічно. Біль у нижній частині спини при spina bifida може виникати спонтанно, особливо якщо
spina bifida супроводжується пороком розвитку МХ зчленувань, а також після травми.
Анкілозуючий спондилоартрит(АС) і інші спондилоартрити.
Такі захворювання сполучної тканини, як АС, ревматоидный артрит, псориатический артрит, синдром Рейтера,
артрити при запальних захворюваннях кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона), реактивні артрити при
дизентерії, можуть привести до наступних поразок: спондиліту, сакроілеіту, синовііту, артриту, запальній поразці ока,
уретриту, поразці шкіри й слизуватих.
При анкилозирующем спондиліті (Хвороба Бехтерева) і інших спондилоартритах відбуваються
запалення й оссифікація МХ суглобів і зв'язувань хребетного стовпа, що може привести до інвалідізації хворого.
Анкилозирующий спондиліт — хронічне системне запальне захворювання, що переважно вражає хребет і крижово-
здухвинні з'єднання.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Захворюваність становить 3,9 випадки на 100 000 населення, поширеність — 4–14 випадків на 1000
населення. Смертність при АС досягає 5%; основна причина летальних випадків - патологія шийного відділу хребта, що
приводить до компресії спинного мозку. Частіше занедужують чоловіка (в 3 рази), переважно у віці 15-30 років.
КЛАСИФІКАЦІЯ Нижче представлена класифікація АС.

• Ідіопатичний АС (у т.ч. ювенільний).

• АС як один із проявів інших спондилоартритів (псориатичного артриту, реактивних артритів).
• АС, асоційований з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Діагноз АС необхідно припускати при наявності болей у нижній частині спини запального характеру в осіб молодого віку.
Для підтвердження діагнозу варто провести фізикальне обстеження (з метою визначення критеріїв спондилоартропатії, при
виявленні яких імовірність АС становить 80-95%) і рентгенологічне дослідження крижово-здухвинних з'єднань (ознаки
сакроілеіта, які виявляються за допомогою МРТ).
АНАМНЕЗ

• Основні скарги при АС - болю в нижніх відділах спини, сідницях і грудній клітці, що підсилюються по ночах або в
спокої й супроводжується ранковою скутості. Болі зменшуються після фізичного навантаження. При вираженому
больовому синдромі в області шиї варто виключити підвивих у серединному атлантоосевому суглобі й перелом
хребця на тлі остеопороза.
• Для гострого переднього увеіта характерні скарги на болі в очах, нестерпність світла, порушення зору.
• Задишка розвивається при фіброзі верхівок легенів, що з'являється у зв'язку з обмеженням рухливості грудного
відділу хребта й ребер.
 • Порушення функцій тазових органів можуть розвиватися при компресії кінського хвоста (рідке ускладнення АС).
• При зборі анамнезу важливо з'ясувати наявність АС, переднього увеіту, захворювань кишечника, псоріазу в родичів
першого ступеня споріднення.
ФіЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

• Характерна, але пізня ознака захворювання - «поза прохача», обумовлена кіфозом шийного й грудного відділів хребта.
• Проводять тест Шобера. Відзначають крапку, що відповідає остистому відростку V поперекового хребця, і крапку, що
перебуває на 10 см вище його. Пацієнта просять максимально зігнути спину в поперековому відділі й знову
вимірюють відстань між зазначеними крапками. Зміна відстані менш чим на 4 см свідчить про обмеження
рухливості поперекового відділу хребта.
• Для виміру екскурсії грудної клітки визначають окружність грудної клітки на рівні сосків на вдиху й видиху. У нормі
різниця становить не менш 5 см, при АС вона зменшується.
• Хворобливість при пальпації в місцях прикріплення п'яткового сухожилля, підошовного апоневрозу, а також в області
остистих відростків хребців і гребенів здухвинних костей.
• Діастолічний шум у проекції аортального клапану з'являється при розвитку аортиту (у висхідній частині аорти).
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ. До обов'язкових методів відносять наступні.

• Загальний аналіз крові.

o Збільшення ШОЭ відбиває активність запального процесу.
o В 50% пацієнтів виявляють нормохромную анемію.
• Загальний аналіз сечі: мікрогематурія (при Ig-Нефропатії), протеінурія (при амілоідозі нирок).
• Визначення концентрації креатиніна крові, підвищення якого свідчить про порушення функції нирок.
• Дослідження активності АЛТ, АСТ крові. Для АС зміни активності даних ферментів не характерні, тому їх
підвищення свідчить про супутню патологію печінки, що вимагає уточнення причини такої поразки, а також
корекції лікування.
• Імунологічні дослідження:
Додатковим методом лабораторного дослідження вважають визначення Аг HLA-B27. Хоча його виявлення підвищує
ймовірність діагнозу АС, проте це не має достатньої для діагностики АС чутливості й специфічністі. Визначення антигену
HLA-B27 – визначається в 81-97% хворих. При серологічному дослідженні крові при АС діагностується - серонегативна
спондилоартропатія. Це відноситься до пацієнтів, у яких є всі симптоми АС, але негативний молекулярно-генетичний аналіз.
Тільки при наявності симптомів АС і гена HLA-B27 можна остаточно затверджувати, що в пацієнта АС. При високому
ступені активності процесу відзначається підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, збільшення змісту в
сироватці крові імуноглобулінів класу М и G.

Та у наш час для визначення ступеня активності АС перевага надається аналізу клінічних (біль і скутість), а не лабораторних
показників запалення (ШОЕ або С-реактивний білок). Використовується сумарний показник самопочуття пацієнтів
(BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), що визначається шляхом підрахунку кількісно виражених
відповідей на ряд стандартних питань. Активність АС вважається високою, якщо BASDAI становить 40 і більше одиниць.

Індекс активності анкілозуючого спондиліту – BASDAI

До кожного питання додається 100-мм шкала. Біля лівої крайньої крапки шкали вказується відповідь «Не було», а біля
крайньої правої крапки – відповідь «Дуже сильна». Пацієнта просять відповісти на всі питання, зробивши оцінку ручкою на
кожній шкалі.

1. Як би Ви охарактеризували виразність слабості (стомлюваності) у цілому за останній тиждень?

2. Як би Ви охарактеризували виразність болю в шиї, спині або тазостегнових суглобах у цілому за останній тиждень?

3. Як би Ви охарактеризували виразність болю в суглобах (крім шиї, спини або тазостегнових суглобів) або їхньої
припухлості в цілому за останній тиждень?

4. Як би Ви охарактеризували виразність неприємних відчуттів, що виникають при доторкуванні до яких-небудь болючих

областей тіла або при тиску на них, у цілому за останній тиждень?

5. Як би Ви охарактеризували виразність ранкової скутості, що виникає після пробудження, у цілому за останній тиждень?

6. Як довго триває ранкова скутість після пробудження в цілому за останній тиждень? (ліва крайня крапка шкали
позначається цифрою «0», права крайня крапка - «2 години й більше»).
Спочатку підраховується середня арифметична величина відповідей на 5 і 6 питання, отримане значення складається з
результатами відповідей на інші питання, і обчислюється середнє значення суми п'яти показників.
Максимальне значення BASDAI становить 100.

Якщо у хворих АС відзначається артрит периферичних суглобів, запалення ентезитів, увеіт або інші органні прояви
захворювання, активність хвороби повинна оцінюватися не тільки на підставі BASDAI, а й з урахуванням інших показників
(число збуджених і хворобливих суглобів або ентезисів, і ін.).

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ОБОВ'ЯЗКОВІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

• Рентгенографія крижово-здухвинних з'єднань дозволяє виявити сакроілеіт. На ранній стадії захворювання
виявляють розмитість і розширення суглобної щілини, пізніше - її звуження, субхондральні ерозії, а потім анкілоз.
• Рентгенографія хребта: ерозії в області верхніх і нижніх кутів тіл хребців, зникнення нормальної ввігнутості
хребців, оссифікація переднього поздовжнього зв'язування, що поступово формується картина «бамбукового ціпка».
При підозрі на підвивих у серединному атлантоосьовому суглобі знімок роблять через відкритий рот хворого.
• Рентгенографія периферичних суглобів: ознаки ентезопатії у вигляді вогнищ деструкції в місцях прикріплення
зв'язувань до костей (гребеням здухвинних костей, сідничним буграм, гребінцям стегнових костей і п'яткових
бугрів, остистим відросткам хребців).
• ЕКГ: рідко виявляють порушення AV-провідності.
• ФЕГДС: специфічних ознак АС, що виявляються при даному методі не існує. Дослідження проводять для оцінки
вихідного стану й динаміки слизуватої оболонки ЖКТ при лікуванні НПЗП.
• УЗД нирок: збільшення розмірів органів характерно для амілоідоза нирок.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

• МРТ — найбільш чутливий метод виявлення сакроілеіта.

рентгенівська комп'ютерна томограмма(КТ):ерозії, розширення щілин крижово-здухвинних з'єднань, субхондральний

склероз, зміни є в обох костях, що зчленовуються, але більше виражені в здухвинних костях.

• ЭхоКГ дозволяє виявити недостатність аортального клапана при аортиті.

• Біопсія нирок: при Ig-Нефропатії виявляють депозити IgA, при амілоідозі нирок — амілоід.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

• Наявність в анамнезі болю в спині або поперековій області запального характеру (болі підсилюються в спокої й
слабшають після фізичного навантаження, супроводжуються ранковою скутістю, тривають не менш 3 мес).
• Обмеження рухів у поперековому відділі хребта в сагітальній і фронтальній площинах.
• Обмеження рухливості грудної клітки (менш 2,5 см).
• Рентгенологічні критерії:
o двосторонній сакроілеіт II-IV стадії;
o однобічний сакроілеіт III-IV стадії.

Рентгенологічні стадії сакроілеіта (по Келгрену)

1
Підозра на наявність змін
стадія
Мінімальні зміни
2
(невеликі локальні області, у яких визначаються ерозії або субхондральний склероз; ширина суглобної
стадія
щілини не змінена)

Безсумнівні зміни
3
(помірковано або значно виражений сакроілеіт, що характеризується ерозіями, субхондральним
стадія
склерозом, розширенням, звуженням суглобної щілини або частковим анкілозом суглоба)

4 Значні зміни
стадія (повний анкілоз суглоба)
Для постановки діагнозу АС достатнього одного клінічного й одного рентгенологічного критерію (чутливість становить
83,4%, специфічність - 97,8%).
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

• Болі при остеохондрозі хребта зникають або зменшуються в спокої, супроводжуються симптомами поразки корінців
спинного мозку; на рентгенограмах виявляють зменшення висоти МХ дисків, остеофіти.
• Біль у спині при спондилітах також підсилюється в спокої; велике значення мають анамнестичні відомості про
цукровий діабет, уживання наркотиків, прийомі імунодепресантів. При рентгенографії виявляють вогнища
деструкції хребців.
• Відбиті болі при захворюваннях нирок і органів малого таза супроводжуються дізуричними симптомами або
змінами, що виявляються при гінекологічному огляді.
• Хвороба Форестье розвивається в людей похилого віку й характеризується гіперостозом і кальцинацією переднього
поздовжнього зв'язування; можливі зміни в крижово-здухвинних суглобах, аналогічні таким при АС. Запальних
змін при аналізі крові не виявляють.

Модифіковані Нью-Йоркські класифікаційні критерії діагнозу АС(1994).

Клінічні критерії:

• Біль у нижній частині спини й скутість, що зменшуються після фізичних вправ, але зберігаються в спокої (протягом більше
3 місяців).

• Обмеження рухів у поперековому відділі хребта, як у сагітальній, так і у фронтальній площині*.

• Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки в порівнянні з показниками в здорових осіб (залежно від віку й статі)**.

Рентгенологічний критерій:

• Сакроілеіт: двосторонній (стадія 2) або однобічний (стадія 3-4)

Діагноз певного АС установлюється при наявності рентгенологічного критерію й хоча б одного будь-якого клінічного
критерію.

• *Для виявлення обмежень рухів у фронтальній площині використовується тест Шобера (див. вище).
• ** У молодих дорослих осіб норма становить 5-6 див.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЙ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

• Ревматолог: підтвердження діагнозу й підбор терапії.

• Інструктор по лікувальній фізкультурі: підбор індивідуальної програми лікувальної фізкультури.
• Окуліст: виникнення підозри на увеіт.
• Кардіолог:
o недостатність аортального клапана;
o порушення АV-провідності.
• Невролог: підозра на компресію кінського хвоста.

ЛІКУВАННЯ: МЕТА ЛІКУВАННЯ: 1)Зменшення болю. 2)Поліпшення рухливості хребта. 3)Купування запального
процесу.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

• Рекомендують зберігати пряму поставу при ходьбі (але не слід використовувати корсети), спати на твердому матраці
й тонкій подушці. У професійній діяльності неприпустимі рухи, що збільшують кіфоз хребта. Автомобілістам варто
використовувати підголівники для запобігання ушкодження по типу хлиста.
• Спеціальної дієти при АС не потрібно.
• Лікувальна фізкультура сприяє зменшенню болю й поліпшенню рухливості хребта. Рекомендують займатися
плаванням, а також вправами з розгинанням хребта й розтяганням його м'язів.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
 • НПЗП швидко (протягом 2 діб) зменшують болю в спині й суглобах, однак після скасування препарату біль знову
з'являється через 48 ч. Тривалий прийом НПЗП не запобігає розвитку анкілозів. Із НПЗП при АС найбільш
ефективні диклофенак (у дозі 50 мг 3 рази в добу).
• У хворих з периферійним артритом і високою активністю запального процесу можна використовувати
сульфасалазин у дозі 2-3 г/добу або метотрексат у дозі 7,5-15 мг/тиж.
• Моноклональні АТ до фактора некрозу пухлин альфа-(ФНО-α) застосовують при анкилозирующем спондиліті з
високою активністю, що не знижується при лікуванні іншими препаратами: инфликсимаб у дозі 3 мг/кг в/в (повторні
ін'єкції проводять через 2 тиж, 6 тиж, потім кожних 8 тиж). Також застосовують адалимумаб й этанерцепт.
• Глюкокортикоиды застосовують для внутрішньосуглобного введення при периферичних артритах, однак їхня
ефективність нижче, ніж при ревматоїдному артриті.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

• Артропластика тазостегнового суглоба при його важких поразках поліпшує функцію суглоба.
• Остеотомія показана при важких кіфозах грудного відділу хребта.
• Протезування аортальних клапанів проводять по показанням, що й при аортальній недостатності ревматичного
походження.
• Електрокардіостимулятор встановлюють при повній АV-блокаді.
• При АС в рідких випадках фіброзу верхівок легенів з порушенням вентиляційної функції необхідна резекція легені.
ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

• При стабільному стані - відвідування дільничного терапевта кожні 6 міс.

o При кожному візиті варто звертати увагу на стан шийного відділу хребта, наявність ентезопатій, визначати
обсяг рухів у плечових і тазостегнових суглобах, а також динаміку позасуглобових проявів.
o При кожному відвідуванні варто проводити загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначати
концентрації креатиніна, активність АЛТ, АСТ у крові. Незважаючи на те що ШОЕ й CРБ відображають активність
запалення й виразність болю, їхня значимість при динамічній оцінці стану хворого уступає клінічним даним.
o Рентгенологічні дослідження хребта й КЗ суглобів не слід проводити частіше, ніж 1 раз у рік.
o ФЕГДС проводять через 1 мес після початку лікування НПЗП, потім - щорічно.
• При важкому перебігу хвороби й відсутності ефекту проведеного лікування потрібні госпіталізація пацієнта й
перегляд тактики лікування (як правило, або на користь активної терапії цитостатиками, або біологічних
препаратів), після чого хворого оглядають щомісяця. Контроль стану пацієнта на тлі лікування біологічними
агентами стосується компетенції ревматолога.
НАВЧАННЯ ХВОРИХ: Пацієнтів знайомлять із особливостями режиму й пояснюють їхній зміст. Умови їхньої праці й
побуту повинні відповідати цими вимогами (відсутність одноманітної пози, що збільшує кіфоз; можливість виконання
фізичних вправ). Пацієнти повинні розуміти необхідність тривалого лікування, бути ознайомленими із проявами побічних
ефектів терапії. ПРОГНОЗ: Втрата функцій суглобів, що приводить до інвалідізації, звичайно розвивається через 20-40
років після початку хвороби, частіше в пацієнтів з враженням тазостегнових суглобів. Прогноз відносно життя погіршується
при враженні шийного відділу, що веде до компресії спинного мозку (підвивих серединного атлантоосевого суглоба,
перелом хребців), а також при розвитку амілоідної нефропатії. Адекватне лікування НПЗП дозволяє знизити частоту
розвитку амілоідоза нирок.

Дифузний ідіопатичний гіперостоз кістяка.

Анкілозуючий гіперостоз – частина ідіопатичного дифузного гіперостоза кістяка (синдром DISH, хвороба Форестье).
Причина захворювання невідома. Іноді дифузний гіперостоз сполучається із цукровим діабетом. Для цього захворювання
характерна виражена оссифікація зв'язувань хребта, більше значна в грудному відділі. У тілах хребців формуються кісткові
вирости, які направляються в усі сторони, у тому числі й дозаду в просвіт хребетного каналу, що приводить до хребетного
стенозу.
Описувана клінічна картина захворювання викликана хребетним стенозом. У випадку домінуючої поразки поперекового
відділу хребта клініка гіперостозу мало відрізняється від клініки хребетного стенозу при спондильозі.
Хвороба Педжетта (деформуючий остит)
Відносно часта поразка костей невідомої етіології. Можлива поразка частини, цілої кістки або декількох костей. Суть
захворювання зводиться до надмірної резорбції кістки з наступним надлишковим її утворенням. Знову утворена кістка може
здавити різні структури, частіше черепні нерви, спінальні корінці. У початковій стадії захворювання біль, як правило,
локалізуються в попереку. Занедужують тільки люди похилого віку. Часті головні болі й ознаки серцевої недостатності. У
діагностиці допомагають: високий зміст лужної фосфатази в крові, характерні рентгенологічні зміни костей черепа,
гомілкових костей і ключиць.
Псевдоподагра (пірофосфатна артропатія, хондрокальциноз)
Причина захворювання – відкладення мікрокристалів дегідрата пірофосфата кальцію в гіалиновому і волокнистому хрящі.
Захворювання виявляється звичайно в середньому й літньому віці. Хребет практично ніколи не утягується в процес
ізольовано, характерна поразка великих периферичних суглобів (частіше колінного). У діагностиці допомагають
рентгенографія (характерна ознака – хондрокальциноз великих суглобів) і пункція периферичного суглоба з дослідженням
синовіальної рідини.
Алкаптонурія (охроноз)
Крім характерних для цього рідкого захворювання клініки й змін сечі (дуже темна з позитивними реакціями на
алкаптонурию), часто спостерігається поразка хребта. Характерні болі у поперековому й іншому відділах хребта. Пізніше
розвивається повна нерухомість і деформація хребта. На рентгенограмах залежно від стадії процесу видне зменшення висоти
й кальциноз МХ дисків, остеофіты, зміни МХ суглобів.
Остеопороз і остеомаляція.
Остеопороз – зниження маси костей при нормальному співвідношенні мінеральних і органічних компонентів.
Найпоширеніший постклімактеричний і старечий остеопороз.
Захворювання спочатку може проявлятися болями в спині й/або попереку. У далеко, що зайшли випадках, з'являються кіфоз,
зменшення росту й патологічні компресійні переломи хребців. Діагностика включає вивчення анамнезу, рентгенографію
костей і вимір кісткової маси. Важливо пам'ятати, що в жінок у постменопаузі остеопороз і спондильоз можуть протікати
одночасно, збільшуючи синдром поперекового стенозу.
Остеомаляція. При остеомаляції відбувається зменшення кількості кальцію в кості (на відміну від остеопороза).Причина –
недостатність вітаміну D, частіше через порушення його всмоктування або метаболізму. Рідше – патологія канальцев
бруньок.Фактори ризику – літній вік, тривала противосудорожная терапія, резекція шлунка. Деформації хребта частіше
передує поразка костей таза. Болю особливо виражені в поперековій області, але можуть бути й дифузійні болі в спині.
Пізніше розвивається характерний кіфосколіоз через уплощення хребців, особливо грудних. Кістки болючі при перкусії.
Характерна качина хода (через поразку костей таза). Довгої кістки викривляються. Сама рання біохімічна ознака
захворювання – підвищення рівня лужної фосфатази в крові.
Фіброміалгія й інші поразки м'яких тканин поперекової області
Фіброміалгія (фіброзит) – патологія паравертебральних м'яких тканин.
Патогенез захворювання до кінця не вивчений. Фіброміалгія не є функціональним захворюванням, однак хворим частіше
ставлять діагноз якого-небудь неврозу (зокрема, істерії). Звичайно хворіють жінки середнього віку. Характерні болі, скутість
(особливо зранку), загальна слабість, порушення сну. Часто відзначають головний біль напруги, синдром роздратованої
товстої кишки й первинну дисменорею.
Локалізація болю: шия, плечі, верхня частина спини, верхньосідничні області. При пальпації визначаються хворобливі
вузлики, розташовані в області трапецієподібних м'язів, задніх шийних м'язів і у верхніх відділах сідничних м'язів.
Рентгенографія неінформативна. Діагноз ставиться методом виключення.
Лікування. Анальгетики частіше неефективні. Призначають трициклічні антидепресанти на ніч у невеликих дозах ,
фізіотерапію, лікувальну гімнастику.
Бактеріальні й паразитарні інвазії. Трихінельоз із поразкою поперекових м'язів. М'язова інвазія починається через 7 днів
після зараження. Уражені м'язи хворобливі й напружені. Захворюванню супроводжують лихоманка, периорбітальний
набряк, кон,юнктивіт, сукон,юнктивні й піднігтьові геморагіі, пятнисто-папульозна сип, еозінофілія в крові, діарея.
Діагностика: серологія, біопсія м'язів.
Епідемічний міозит (хвороба Борнхольма). Відзначаються лихоманка, нездужання, поразка м'язів хребта, шиї, плечового
пояса, грудей і живота. Біль підсилюється при поверхневій пальпації уражених мязів. Про епідемічний характер говорять
аналогічні симптоми в членів однієї родини або колективу. Через кілька днів симптоми мимовільно зникають.
Дерматомиозит. Характерні шкірні зміни. Часто виступає як паранеопластичний синдром. Необхідний пошук первинної
пухлини.
Хвороба Вебера – Крисчена. Гострий паннікуліт із хворобливими підшкірними вузлами на сідницях і стегнах, що
перемежовується лихоманкою й шкірною еритемою. Часто захворювання супроводжують синдром аортальної дуги й
системна червона волчанка.
Herpes zoster. Варто пам'ятати, що лишай, що оперізує, може викликати не тільки міжреберну невралгію, але й
одностроннюю біль у поперековій області.
Інфекційні поразки хребта
Бактеріальні спондиліти звичайно є наслідком гематогенного поширення стафілококів і ентеробактерій. Захворювання
частіше зустрічається у хворих цукровим діабетом і злоякісними пухлинами, але може вражати й здорових людей. Первинні
вогнища – фурункули, абсцеси, уроінфекція, інфекції дихальних шляхів. Завжди підозрілі відносно гематогенного
спондиліту хворі наркоманією (основний збудник у них - синьогнійна паличка).
Клінічна картина: підгострий або хронічний біль у попереку, що підсилюється при русі, але не зникаючий в стані спокою.
Підсилюють біль пальпація й перкусія остистих відростків уражених хребців, а також ходьба на п'ятах. Лихоманки може не
бути, але ШОЕ різко підвищена. Рентгенологічно визначаються звуження МХ проміжку, деструкція хребців. Можна
побачити паравертебральну мякотканну тінь, що вказує на абсцес.
У діагностиці допомагають КТ, МРТ і сканування з галіем.
Лікування – адекватна комбінована антимікробна терапія із санацією первинного вогнища. Може знадобитися дренування
абсцесу.
Епідуральний абсцес. Викликається звичайно стафілококами. Поширення гематогенне або має місце перенос інфекції з
кості. Являє собою скупчення гною в епідуральному просторі, частіше позаду дурального мішка. Абсцес здавлює корінці
кінського хвоста.
Клініка: спонтанний локальний біль, що підсилюється при пальпації й перкусії остистого відростка. Потім дуже інтенсивний
корінцевий біль, частіше білатеральний. Залежно від рівня поразки можуть бути присутнім мляві парези в стопах,
порушення з боку сфінктерів, чутливі порушення й випадання рефлексів. Температура й ШОЕ частіше різко підвищені.
Лікування – екстрена ляминектомія із дренуванням епідурального простору.
Туберкульозний спондиліт. Останнім часом кількість хворих туберкульозом, у тому числі кістково-суглобним, зростає.
Найбільш часта локалізація кістково-суглобного туберкульозу – хребет. Активний легеневий процес при цьому, як правило,
відсутній. Частіше дивуються грудний і поперековий відділи. Туберкульозний спондиліт (на відміну від пухлини хребця)
починається в МХД, тому рентгенологічно початкова деструкція тіла хребця буде видна над і під диском. Висота хребця, що
втрачає структурну опору, зменшується, він здобуває клиноподібну форму. При цьому остеофітів ніколи не буває.
Болі в попереку частіше локалізовані, підсилюються при перкусії. Характерний спазм паравертебральних м'язів (аж до
розвитку симптому вожжей), може бути подразнення спинномозкових корінців. Загальний стан (температура, схуднення,
ШОЕ й ін.) залежить від стадії процесу. Дуже характерні веретеноподібні мякотканні тіні по сторонах хребетного стовпа
(холодні абсцеси). Холодні абсцеси вражають здухвинно-поперековий м'яз і можуть відкриватися свищевими ходами в
паховій області. У зв'язку із труднощами діагностики туберкуліновий шкірний тест (який звичайно буває позитивним)
повинен бути включений у схеми обстеження будь-якого хворого з підозрою на спондиліт.Надалі часто необхідна хірургічна
фіксація хребта.
Бруцельоз. Формування локалізованих бруцельозних гранулем у кості поперекових хребців може стати початковим етапом
остеомієліта. У результаті розвиваються деструктивні процеси, що нагадують туберкульоз. Діагностика складна й заснована
на анамнестичних відомостях про контакт із хворими тваринами (в основному козами), лихоманці, міалгії, периферичних
артритах, ознобах. Істотною ознакою є підвищення титру антитіл, обумовлених у реакції аглютинації. Лікування –
комбінована антибіотикотерапія, іммобілізація за допомогою корсета. Надалі може знадобитися хірургічна корекція хребта.
Сифілітичний спондиліт. Хребет може вражатися в третинному періоді сифілісу. Локалізується процес частіше в шийному
відділі, але може зустрічатися й у поперековому. Характерні локальні болі в попереку. Остеоперіостальні гумми можуть
ушкоджувати спинномозкові корінці. Діагностика: реакція Вассермана (може бути негативної) і інші лабораторні тести на
сифіліс.
На рентгенограмах хребта є зміни тіл залежно від стадії захворювання: деструкція кістки хребця, остеосклероз,
периостальная реакція, колапс хребців з розвитком кіфозу.
Грибкові спондиліти. Хребці й МХ суглоби дивуються частіше при бластомікозі. Грибок попадає в хребці через легені.
Кістково-суглобна система дивується в 50 % інфікованих. Захворювання характеризується млявим плином, але якщо не
проводити активне лікування, то прогресує деструкція кості. При рентгенологічному дослідженні хребта зміни нагадують
початкові туберкульозні.
Кістки при актиномікозі, як правило, дивуються вдруге, слідом за інфікуванням прилеглих тканин. Найбільш часте джерело
актиномікозу поперекових хребців – товста кишка й червоподібний відросток.
Клініка нагадує туберкульозний спондиліт. У діагностиці допомагає мікроскопія відокремлюваного свища, що при
актиномікозі відкривається практично завжди. Пухлинні захворювання хребта й спинного мозку
Метастази в хребет. Хребет – улюблене місце метастазування ряду органних і системних пухлин. Залежно від локалізації й
ступеня процесу біль може бути локалізований, що підсилюється при перкусії й пальпації остистих відростків уражених
хребців. Біль не проходить у спокої й може підсилюватися вночі, може іррадіювати відповідно до ураженим нервовим
корінцям. У далеко, що зайшли випадках, можливі компресійні переломи хребців. Загальний стан пацієнта залежить від
основного захворювання. Іноді біль у нижній частині спини є першим і єдиним симптомом онкологічного захворювання. На
ранній стадії метастазування рентгенологічні зміни в хребті можуть бути відсутні. Більше інформативна в цих випадках
остеосцинтіграфія, що виявляє “гарячі крапки” у хребцях, що відповідають ділянкам метастазирования.
Метастази раку передміхурової залози. При цьому в літніх чоловіків можуть бути (але не обов'язково) вказівки на
порушення сечовипускання, схуднення, слабкість, анемію, підвищення ШОЕ й рівня кислої фосфатази в крові. Діагностика:
ректальне дослідження з пальпацією простати, рентгенографія хребта й таза (остеопластичні зміни), біопсія передміхурової
залози.
Метастази раку молочної залози. В основному вони вражають грудний і шийний відділи хребта, але нерідко й поперековий
відділ. Характерні локальні дані з боку молочних залоз. На загальний стан орієнтуватися не треба. Діагностика :
маммографія, біопсія пухлини.
Метастази раку легені. У хворих (частіше чоловіків після 40 років) в анамнезі можуть бути кашель із виділенням
кров'янистого мокротиння, рецидиуючі пневмонії, погіршення загального стану, збільшена ШОЕ. Діагностика :
рентгенографія органів грудної клітки, КТ грудної порожнини, бронхоскопія з біопсією.
Метастази гіпернефроми. Опухолевидне утворення може бути виявлене при бімануальній пальпації живота, ШОЕ різко
підвищена, у сечі гематурія без піурії, іноді варикоцеле ліворуч. Діагностика: екскреторна пієлографія, КТ.
Метастази раку щитовидної залози. Характерні локальні зміни з боку шиї, симптомів тиреотоксикозу може не бути.
Діагностика: сцинтиграфія й біопсія щитовидної залози, остеосцинтиграфія іноді неінформативна.
Метастази саркоми. У діагностиці допомагають пошук швидко прогресуючого первинного вогнища, інтоксикаційний
пухлинний синдром, підвищення ШОЕ, креатинурія й/або міоглобінурія (при руйнуванні поперечнополосатих м'язів),
рентгенографія костей.
Мієлома. В анамнезі дифузійні болі в хребті, ШОЕ різко підвищена, гіперпротеінемія, гіперкальціємія; пацієнти частіше
старше 40 – 50 років. У діагностиці допомагають електрофорез білків плазми й сечі, імуноелектрофорез, рентгенографія
хребта, черепа й костей таза, стернальна пункція. Остеосцинтиграфія іноді неінформативна.
Первинні пухлини й опухолеподібні утворення хребців. У принципі будь-яка кісткова пухлина може вразити поперекові
хребці, але частіше інших з кисти розвиваються аневризматична кісткова киста, зі злоякісних пухлин – хондросаркома, а з
доброякісних – хондрома, гемангіома (скоріше це порок розвитку).
БС може бути першим симптомом будь-якої пухлини. Рентгенографія уточнює діагноз. Пухлина може бути випадковою
знахідкою. Звичайно виявляють деструкцію кості того або іншого ступеня, що залежить від пухлини й стадії процесу.
Пухлини кістки на відміну від інфекційних поразок хребців первинно не вражають МХД. У діагностиці використовуються
також КТ, радіоізотопне дослідження.
Гострий БС, пов'язаний з патологією внутрішніх органів.
Будь-яке грамотне обстеження хворого із БС повинне починатися з вивчення анамнезу, фізикального дослідження грудей і
живота, дослідження прямої кишки.
Захворювання верхнього поверху черевної порожнини, що викликають болі в нижньогрудній і верхньопоперековій
частині спини (частіше на рівні Th10 – L2 хребців): пептична виразка дванадцятипалої кишки (особливо із залученням її
ретроперитонеальной частини) і шлунка, пухлина шлунка (якщо вона поширюється за очеревину), захворювання
підшлункової залози (запалення, пухлина й пенетруюча виразка). Особливо сильні нічні болі в попереку викликає пухлина
підшлункової залози, вони довгий час можуть залишатися єдиним симптомом пухлини хвоста або тіла підшлункової залози.
Захворювання нижнього поверху черевної порожнини, що викликають болі в поперековій області (частіше на рівні L3 –
L5 хребців): виразковий коліт, дивертикуліт і пухлини товстої кишки, кишкова непрохідність, ретроцекальний апендицит.
Захворювання органів малого таза, що викликають болі в крижовій і попереково-крижовій області.
Патологія гінекологічних органів. Найбільш часте джерело болей у попереку й хрестці – маточно-крижові зв'язування.
Будь-які процеси, що приводять до натягу зв'язувань (зміна положення матки : retroflexio uteri, опущення матки, великі
міоми, вагітність) або їхній поразці (ендометріоз, рак матки), викликають біль у хрестці, що підсилюється при тривалому
стоянні. Менструальний біль часто відчувається в області хрестця, він погано локалізований, може поширюватися на нижні
кінцівки. Ендометрит і аднексит, варикозне розширення вен таза (мало знайома лікарям патологія) можуть викликати біль у
нижній частині спини.
Консультація гінеколога - обов'язкова умова діагностики БС у жінок.
Простатит. Хронічний простатит з дизурічними симптомам й зниженням потенції часто супроводжується ниючим болем у
хрестці з іррадіацією в сідниці й стегна.
Хвороби нирок. Болі в попереку при хворобах нирок частіше однобічні, локалізовані, тупі, що йдуть із глибини. Біль, за
винятком ниркової кольки, не буває дуже сильною. Біль може іррадіювати по ходу сечоводу. При перкусії в проекції нирок
біль може підсилюватися. При бімануальній пальпації живота зрідка можна виявити утворення в області нирок (гідронефроз,
піонефроз, велика киста або пухлина нирки) або саму нирку при нефроптозі. Найгостріші болі в попереку можливі при
нефролітіазі, тромбозі ниркової вени й гострому гемолізі.
Нирковий абсцес: гострий початок з лихоманкою, ознобом, болем у реберно-хребетному куті, напругою паравертебральних
м'язів, піурією (тільки при медуллярному абсцесі).
Паранефральний абсцес супроводжується однобічним болем у поперековій області, лихоманкою, ознобом, дизурією,
набряком шкіри поперекової області на стороні поразки, розмитістю контурів m. psoas при рентгенографії.У діагностиці
допомагають дослідження сечі, крові, ультразвукове дослідження, внутрішньовенна піелографія, КТ.
Можливі причини гострого болю в поперековій області. Розшаровуюча аневризма нисхідного відділу аорти (тип У по
класифікації Stanford або тип III по DeBakey). Біль, як правило, у грудній клітці, але може бути й у грудиннопоперековій
області хребта.
Кровотеча в заочеревинний простір у пацієнтів, що приймають антикоагулянти.
Випітний плеврит (при пневмоніях, туберкульозі, інфаркті легені й новоутвореннях, панкреатиті, ревматоідному артриті) і
емпієма плеври можуть бути причиною болю у верхньопоперековій області, частіше з однієї сторони. При цьому завжди
мають місце інші симптоми. Відрізнити ці болі від спондилогенних допомагає те, що відсутня локальна болючість і скутість
у поперековій області, найчастіше не буває локального м'язового спазму, руху в поперековому відділі хребта не підсилюють
біль і найчастіше не обмежені.
Ретроперитонеальні утворення (саркоми, карциноми) можуть викликати біль у поперековій області з іррадіацією долілиць
живота, пах і стегна. Метастази у крижово-поперековий м'яз часто викликає односторонній, тупий і тривалий біль у
попереку з іррадіацією в пах, тазостегновий суглоб.
Функціональні й нез'ясовані болі.
Навіть вичерпне обстеження не завжди може виявити причину болю в спині. Якщо які-небудь анатомічні або патологічні
зміни як причина болю не знайдені, можна думати про наступне. Пацієнти астенічного складу, особливо з ожирінням,
можуть відчувати болі й нездужання в спині. Болі зменшуються в положенні лежачи. Через постійні болі якість життя
пацієнтів знижується, вони невротизуються. Як правило, це чоловіки середнього віку з в'ялою мускулатурою. У цих
випадках біль зменшується при використанні поперекового підтримуючого корсета й лікувальної фізкультури, але звичайно
вона швидко рецидивує.
Істерія, фобічний невроз, нейроциркуляторна астенія, депресія, іпохондрія та симуляція. Завжди треба пам'ятати про цю
групу хворих, що створюють багато проблем лікареві. Також треба завжди мати на увазі, що в пацієнта може бути
матеріальна зацікавленість постійно скаржитися на біль.
Загальні принципи лікування БС
1. Медикаментозна терапія БС.
Застосовуються ненаркотичні анальгетики й НПЗП. При інтенсивних корінцевих болях можуть знадобитися наркотичні
анальгетики. Найчастіше за допомогою НПЗП можна усунути або принаймні зменшити інтенсивність болю. Необхідно
пам'ятати, що всі НПЗП у більшому або меншому ступені мають побічну дію, викликаючи подразнення слизуватої шлунка й
алергійні реакції.
При хронічних хворобах хребта виникає багато проблем, пов'язаних з лікарською залежністю. Як правило, при цьому
спостерігається не постійний дискомфорт, а періодичні напади болю. При цьому напади болю потрібно лікувати також
інтенсивно, як і гострий біль, а потім постаратися зменшити дозу або відмовитися від анальгетика. На жаль, при артрозах
НПЗП не так ефективні, як при терапії запальних ревматичних захворювань.
Взагалі лікування пацієнта із хронічним болем, у тому числі в спині, складна комплексна проблема. Необхідні консультації
(найкраще консиліум) невропатолога, фахівця, що має досвід лікування хронічного болю, і фізіотерапевта. У противному
випадку не вдасться уникнути “ходіння пацієнта по лікарях” за стандартною схемою : довіра до лікаря - розчарування
– агресія – скарга – зміна лікаря – довіра до нового лікаря й т.д.
Антиконвульсанти й антидепресанти. При лікуванні хронічного болю й болю на тлі депресії можуть допомогти
антидепресанти. Зміст застосування цих препаратів у механізмі придушення болю до кінця не зрозумілий, однак у ряді
випадків додавання їх до анальгетиків приносить значну користь.
Гострі, стріляючі, ріжучі корінцеві болі в ряді випадків легше піддаються терапії деякими антиконвульсантами, чим
анальгетичними препаратами.
Міорелаксанти. Допоміжну, а в ряді випадків дуже помітну роль грають препарати, що сприяють розслабленню спазмованих
паравертебральних м'язів, такі як діазепам, баклофен, мідокалм і сірдалуд (тізанідін).
2. Локальні ін'єкції анестетика й стероїда.
Найчастіше використовується 2% розчин лідокаїна. Іноді показане введення разом з лидокаином стероїдів
(метилпреднізолона або тріамцінолона), що роблять виражену протизапальну дію.
3. Мануальна терапія, фізіотерапія й витягування.
У деяких випадках спондильоза й інших спинальних уражень гарний клінічний ефект спостерігається при проведенні
мануальної терапії. Проблема полягає в тому, що результати лікування часто непередбачені, а болю можуть проходити й
мимовільно. Однак у деяких випадках, особливо в позитивно настроєних на мануальну терапію хворих, результати дуже
гарні. Витягування поперекового відділу хребта. Вважається, що в ряді випадків гарний ефект вдається одержати за
допомогою щоденного витягування поперекового відділу.

Біль в стегні

Біль у стегні включає болі в кульшовому суглобі та в області поруч із суглобом. Біль у стегні може не завжди відчуватися в
області тазостегнового суглоба. Болючі відчуття можуть бути на передній поверхні стегна або в хрестці. У такий же спосіб
біль в області тазостегнового суглоба може бути рефлекторним за рахунок проблем у поперековому відділі хребта, а не
проблем у самому кульшовому суглобі.

Остеоартроз кульшового суглоба може викликати біль у нозі при фізичному навантаженні, що зменшується в спокої. Біль
локалізується в області тазостегнового суглоба й звичайно іррадіювати у пах або по передній
поверхні стегна, але ніколи не спускається нижче коліна. Біль і обмеження ротації стегна - звичайні клінічні знахідки.
Характерна проба Патрика: зігнуте над животом стегно повертають усередину й назовні, а потім притискають до живота.
При цьому з'являється біль у тазостегновому суглобі. Не варто нагадувати про велику частоту поєднаного ураження хребта
й тазостегнових суглобів при остеоартрозах. Рентгенографія суглоба підтверджує діагноз.
Лікування. Адекватного патогенетичного лікування спондильоза в цей час не існує. Завдання лікаря – лікування проявів
синдрому хребетного стенозу. Тактика лікування залежить від ваги симптомів, а не від ваги виявлених рентгенологічно
аномалій! Біль і інші симптоми спондильоза часто усуваються за допомогою НПЗП і фізіотерапії. Симптоми поперекового
стенозу можуть бути минущими, і навіть сильний біль часто піддається консервативному лікуванню, після якого буває
тривалий період ремісії. Хірургічне лікування звичайно гарно переноситься й часто буває високоефективним. Біля двох
третин пацієнтів повідомляє про значне поліпшення стану, що зберігається протягом багатьох років після операції.
Біль в гомілці

Біль у гомілці досить часте явище, і в більшості випадків не вимагає лікування (тривале статичне навантаження, стоячи,
сидячи, тривала ходьба й надлишкові фізичні вправи). Останнє особливо часто виникає, коли людина починає займатися
вправами після тривалої перерви. Травма, удар, розтягання, вивих вимагають негайної медичної допомоги. Дуже часто
причиною болю в гомілці може бути компресія корінця в поперековому відділі хребта, а також нераціональний прийом
деяких медикаментів без призначення лікаря.

Основні причини виникнення болю

• Дегідратація або зниження в крові рівня деяких солей (сода, кальцій, калій, магнезія).
• Прийом медикаментів, таких як діуретики, які викликають різке зниження кількості солей. Статини – знижуючи рівень
холестерола, можуть ушкоджувати м'язову тканину.
• М'язовий спазм від фізичної перенапруги або тривалого статичного навантаження.
• Надрив зв'язувань при травмі в м'язі.
• Втиснені переломи.
• Запалення сухожиль.
• Ушкодження меніска.
• Атеросклероз судин нижніх кінцівок (для цього захворювання характерна поява болю в гомілці при ходьбі й зникнення їх
після відпочинку).
• Закупорка судин (тромбоз глибоких вен).
• Остеомієліт – інфекційне ушкодження кісткової тканини.
• Запалення суглобів – артрит, артроз.
• Ушкодження нервових волокон – полінейропатія при діабеті, у курців і у осіб, що зловживають алкоголем.

Більш рідкі причини

• Починаюча пухлина в стегні або гомілці – остеома.
• Препарати, такі як алапурінол і кортикостирол.
• Хвороба Педжетта.
• Злоякісні пухлини кістки – остеосаркома.
• Компресія нервового корінця, викликана грижею диска.
• Сидром Рейно.
• Синдром стиснення тканин.

Найбільше часто гострі болі виникають у людей, тривалий час зловживання палінням. Ці болі звичайно зникають
після відпочинку, але свідчать про наявність серйозних проблем, що вимагають зміни способу життя. Крім того наявність
такого болючого синдрому вимагає дообстеження пацієнта-курця на предмет захворювання серця й судинної системи в
цілому.
Гострий біль при тромбозах глибоких вен сама по собі не представляє великої небезпеки, але високий ризик з появою
ускладнення (відрив тромбу й влучення його в легені, у мозок). Можливо, при тромбозах буває необхідно оперативне
лікування.
При атеросклерозі судин нижніх кінцівок виникає картина, схожа на симптоматику, наявну в курців (синдром Рейно).
Принципове розходження в тім, що при атеросклерозі відбувається безпосереднє звуження кровоносних
судин(“перемежованої кульгавості”), а не спазм як при синдромі Рейно. Безпосередня перемежована кульгавість є
наслідком ішемії м'язів ніг при навантаженні, викликаної органічним порушенням артеріального кровообігу (вазогенна
перемежована кульгавість). Залежно від місця оклюзії судини біль може розвиватися тільки в області гомілки або (при
ураженні артерій таза) в області тазового пояса й стегна. Вона може відчуватися й в ампутаційній куксі. Біль при
перемежованій кульгавості змушує пацієнта зупинятися. Після короткочасної зупинки він знову здатний пройти деякий
відрізок шляху. Цей симптом, поряд з результатами обстеження судин (пальпація, аускультація, проба Ретшоу - поява болю
в піднятій нагору нозі при рухах стопи, осциллометрія й допплеросонографія), є вирішальним для діагнозу. Іноді виявляють
атрофії м'язів.

Синдром стиснення тканин

Синдром стиснення тканин – дуже серйозний стан, що виникає після сильного тиску на гомілку. Іноді після безболісного
проміжку виникає внутрішній крововилив у м'язи гомілки, що здавлює нервові волокна й кровоносні судини. Нога стає
набряклою, гарячою на дотик і з'являються сильні болі. Найбільш серйозним ускладненням можливим при цьому синдромі є
необоротні ушкодження нервових волокон і м'язової тканини. Коли це відбувається, виникає м'язова атрофія й
функціональна неспроможність стопи (повисла стопа). Людина втрачає здатність згинати стопу, що позбавляє його
можливості ходьби, плавання і їзді на велосипедах.

Остеомієліт – нерідке ускладнення, особливо після відкритих переломів. Звичайно остеомієліт розвивається в осіб зі
слабким імунітетом і, як правило, вимагає як хірургічного, так і медикаментозного лікування.
Ушкодження меніска дуже часта травма в спортсменів, особливо у футболістів і бігунів. Найбільше ефективно хірургічне
лікування.
Біль у гомілці від м'язового спазму найбільш сприятлива по лікуванню й не вимагає особливих заходів, за винятком
можливого застосування мазей з анальгетиками, масажу й спокою.

Біль у стопі

П'яткова шпора викликає місцевий біль у п,ятці при ходьбі й виявляється при рентгенологічному дослідженні. Запалення
підошовної фасції характеризується хворобливістю при пальпації п'яткової кістки й фасції, що прикріплюється до неї. Її
можна поплутати, наприклад, із синдромом тарзального каналу. В основі цього синдрому, що розвивається найбільше часто
після розтягання зв'язувань стопи, лежить хронічне стиснення гомілкового нерва під сухожиллями згиначів, дозаду від
внутрішньої щиколотки, що викликає біль у стопі при ходьбі. Порушення чутливості в області підошви й слабість
розведення пальців підтверджують діагноз. Для метатарзалгії Мортона характерний біль в області плюсни, що також
з'являється при ходьбі.

Пекучий біль у гомілці або стопі

В патогенезі ряду станів, що супроводжуються пекучим болем у ногах, ведучу роль грає вегетативна нервова система.
Еритромелалгія вражає як чоловіків, так і жінок середнього віку. Пацієнти пред'являють скарги на відчуття печіння й болю в
стопах (іноді також і в кистях), особливо при ходьбі, а також у постелі під ковдрою. Тепло підсилює симптоми. Хворобливі
ділянки часто червоніють або стають ціанотичними, шкіра в цій зоні гаряча. Місцевий вплив холоду й піднесене положення
приносять полегшення. З лікарських препаратів ефективні трициклічні антидепресанти.
Поряд з ідіопатичною (первинною) формою еритромелалгії спостерігаються симптоматичні випадки при отруєннях важкими
металами, артеріальної гіпертензії або безпосередньої поліцитемії. Практично не відрізняється від еритромелалгії синдром
пекучого болю в стопах, що розвивається при різних формах поліневропатії, наприклад, при спадкоємній сенсорній
невропатії. Для нього характерні тягнучий біль у м'язах, судороги, відчуття печіння або інші парестезії в ногах, іноді також у
плечовому й тазовому поясі, руках. Фізична напруга підсилює симптоми, у стані спокою вони зменшуються. У всіх випадках
спостерігаються доброякісні фасцикуляції, переважно в литкових м'язах. Клінічна картина залишається незмінною протягом
багатьох років.

Синдром неспокійних ніг — найчастіше захворювання даної групи . Його поширеність становить близько 5%. Частіше
занедужують жінки. Більшість випадків ідіопатичні, але тільки в '/з пацієнтів виявляють сімейний характер з аутосомно-
домінантним типом спадкування. Зрідка зустрічаються симптоматичні форми, пов'язані з дефіцитом заліза, уремією
(звичайно спостерігається в пацієнтів, що перебувають на гомотрансплантації), полінейропатіями, вагітністю, поразкою
спинного мозку. Імовірна участь у патогенезі структур головного мозку, однак механізм розвитку даного синдрому до кінця
не вивчений. Клінічна картина характеризується вираженими неприємними відчуттями. Вони локалізуються приблизно від
середини стегна до середини гомілки, завжди бувають двосторонніми. Ці неприємні відчуття не є ні властиво болем, ні
парестезіями. Вони розвиваються переважно до вечора й уночі, у положенні лежачи або сидячи на м'якому сидінні (м'який
стілець, крісло в театрі або вагоні першого класу). Температурні умови не роблять на них істотного впливу. Характерно
непереборне бажання ворушити й рухати ногами, через що пацієнти стають неспокійними й переміщаються з місця на місце.
У русі неприємні відчуття в ногах проходять. Нерідко цей синдром сполучається з періодичними рухами ногами під час сну.
Об'єктивних неврологічних порушень або ознак розладів кровообігу не виявляється. Періоди посилення симптомів
чергуються з періодами відносної ремісії.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:
1. У хворого 30 років скарги на болі й скутість у грудному й поперековому відділах хребта після тривалого перебування в
положенні сидячи, нічні болі. Об'єктивно: невелика сутулість, хода скована, іридоцикліт, позитивний симптом Отта й
Шобера. Рентгенографія костей таза: крижово-здухвинні зчленування нерівні, нечіткі з ділянками остеосклерозу, їхні щілини
нерівномірно звужені. Ваш попередній діагноз?
А. Анкілозуючий спондиліт.
В. ДОА з ураженням хребта.
С. Хвороба Рейтера, сакроілеіт.
Д. Псоріатичний артрит, сакроілеіт.
Е. Туберкульозне ураження хребта.

2. Хворий 29 років скаржиться на болі в області ахілового сухожилля при спусканні по сходам. Трохи пізніше з'явилися болі
в глибині сідниць, перестав спати через болі в спині. При об'єктивному дослідженні с-м Отто 2 см., позитивні симптоми
Кушелевского. Що вважається маркером даної патології ?
А. Антиген НLA B 27.
В. Високий титр ревматоідного фактора.
С. Антимітохондріальні антитіла.
Д. Антитіла до нативной ДНК.
Е. Антистрептококові антитіла.

3.Хворий 19 років госпіталізований зі скаргами на біль у лівому колінному суглобі, припухання його, що
відзначає протягом 2-х діб. 2 тижня назад переніс епізод діареї (рідкий стілець із зеленуватим відтінком до 8 разів за добу з
підвищенням t0 тіла). Дядько хворого страждає хворобою Бехтерева. Об'єктивно: дефігурація лівого колінного суглоба,
надколінок балотує. Суглоб при обмацуванні болючий. Яка можлива етіологія захворювання суглоба?
А. Salmonella thyphimurium.
В. Chlamydia trachomatis.
С. Neisseria gonorrhoeae.
Д. Shigella sonnei.
Е. Streptococcus haemoliticus.

4. На рентгенограмі стегнової кістки хворого 40 років, що скаржиться на болі в стегні й підвищення

температури тіла, виявлене просвітління неоднорідної структури за рахунок наявності в центрі тіні високої інтенсивності.
Що обумовило зазначену тінь?
А. Секвестр.
В. Доброякісна пухлина.
С. Злоякісна пухлина.
Д. Остеопороз.
Е. Остеохондропатія.

5. В 37-літнього шахтаря після підйому ваги виник біль у поперековій області з іррадіацією в ліву ногу. Ходить важко.
Сплощений поперековий лордоз. Сколіоз опуклістю вліво. Напруженість паравертебральних м'язів. Позитивні симптоми
Нери, Дежерина, симптом Ласега ліворуч із кута 350. Вкажіть необхідний метод для уточнення діагнозу.
А. КТ попереково-крижового відділу хребта.
В. Люмбальная пункція.
С. Сонография нирок.
Д. Нисхідна мієлографія.
Е. Електроміографія.

Б. Завдання для самоконтролю:

1. Хворий Ю.,53 роки, неодноразово лікувався в ревматологічному відділенні, хворіє з 35 років. Симптоми захворювання
з'явилися після автомобільної аварії (був компресійний перелом L4).З'явилися нездужання, зниження апетиту, болі в
попереку й хрестці(особливо вночі), пізніше приєдналася ранкова скутість, що проходить після нетривалої зарядки,
підвищення температури до 37-37,5*С.
Скарги: на слабість, болі по всім хребті (переважно вночі)і в обох тазостегнових суглобах, ранкову скутість до 40 хвилин,
що проходить після фізичних вправ. Об'єктивно: стан задовільний, положення активне. АТ-150/100 мм рт.ст, ЧСС-74 уд./хв.,
ЧД-18 у хв., t-37,3*С.Внутрішні органи без патології (у межах вікової норми).
Status localis: відзначається виражений грудний кіфоз і шийний гіперлордоз, сглаженность поперекового лордозу,
хворобливість при пальпації по ходу хребта, паравертебральним лініям і тазостегновим суглобам. Активні й пасивні рухи
викликають біль.
ПРОБИ:1. Симптом Кушелевского I,II - позитивні.2. Проба Томайера-35см.3. Проба Отта-32 см.4. Проба Шобера-10 см.5.
Форестье-2см.7. Проба підбородок-грудина-5см. 8. Екскурсія грудної клітки- 100-96 см (4 см).9. Хребетний індекс-22 см.
Обстеження:Офтальмолог: без патології (у межах вікової норми).Рентгенограма хребта й тазостегнових суглобів:
Деформуючий спондильоз, двосторонній сакроілеіт, частковий анкілоз крижово- здухвинних зчленувань.ЭКГ: ритм
правильний, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Лабораторні дані:
А) ЗАК - ШОЕ-18 мм/год, Lc-10, Er-4,2, Hb-122, Tr-216, п-1, с-63, м-4, е-2, л-30.Б) - СРБ+,РФ-abs, HLA-DR4-abs, HLA-B 27-
позитивний.В) ЗАС - норма. Питання:1) Діагноз? 2) Лікування?
2. У хворої З, 37 років, раптово з'явився гострий біль у правій поперековій області, іррадіююча в стегно ; поведінка хворої
неспокійна, сечовипускання прискорене. В аналізі сечі свіжі еритроцити.
а) Ваш можливий діагноз? б) Ваші діагностичні заходи? в) Лікувальна тактика?

Література.
Основна:
• 1. Госпітальна терапія: Підручник/ за ред.. Є.М.Нейка - Київ: Здоровий,я, 2003. - С.849-868.
• 2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник - Вінниця.-2005.-С.280-
324.
• 3. Внутрішня медицина: Навчальне видання - частина.2.-Вінниця.-2009.-С. 183-245.

Додаткова:
1. «Клінічна ревматологія», за редакцією професора В. И. Мазурова, Санкт-Петербург, 2001 р.
2. «Ревматичні хвороби», В. А. Насонова, Н. В. Бунчук, Москва,1997 р.
3. «Діагностика хвороб внутрішніх органів», том 2, О. М. Окороков, Москва, 2000 р.
4. «Лікування хвороб внутрішніх органів», том 2, О. М. Окороков, Москва, 2000 р.
5. «Лікарські засоби», чотирнадцяте видання, М. Д.Машковский, Москва, 2001 р.