МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. Пирогова

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри фізичної та реабілітаційної медицини
Завідувач кафедри
проф. Колісник П.Ф.
«30» серпня 2021 р.

Протокол №1

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Укладач: Асистент Лісков Я.П.
Навчальна дисципліна Фізична та реабілітаційна медицина
Модуль № Фізична та реабілітаційна медицина
Змістовий модуль № Фізична та реабілітаційна медицина
Тема заняття 4 Реабілітація при захворюваннях і травмах спинного
мозку. Реабілітація пацієнтів з патологією периферичної
нервової системи, демієлінізуючих захворюваннях,
екстрапірамідних розладах. Основи реабілітації в
онкології. Паліативна та хоспісна медицина.
Особливості медичної реабілітації прикоморбідній
патології. Поняття про превентивнумедичну
реабілітацію та превентивніреабілітаційні заходи.
Багаторівнева медична реабілітація.
Курс V
Факультет Медичний № 1, 2.

Вінниця – 2021
1
 Актуальність теми.
Нейрореабілітація на теперішній час є одним з перспективних напрямків
сучасної медицини. Вона виходить за межі клінічної неврології, так як розглядає
не тільки стан нервової системи при різних неврологічних захворюваннях, але і
зміни функціональних можливостей людини в умовах розвитку хвороби. Фахівці
різного профілю приймають участь в процесі відновлення порушених функцій:
неврологи, фахівці у кінезіотерапії, фізіотерапевти, рефлексотерапевти,
психологи, соціальні робітники. Сучасна відновлювальна медицина базується на
трьох стовпах: традиційна фізична реабілітація, використання новітніх технологій
та досягнення науки. Комплексна реабілітація є невід’ємною частиною терапії
пацієнтів з захворюваннями нервової системи. Успішний результат лікування,
максимально повне відновлення втрачених функцій організму залежить від
своєчасного початку та вірного вибору реабілітаційних программ
Тема:реабілітація хворих із захворюваннями та травмами спинного мозку.
Клінічні особливості захворювання в залежності від сегменту ураження спинного
мозку. Характеристика періодів відновлення. Застосування лікувальної
фізкультури, масажу, фізіотерапії та інших методів відновного лікування,
використання реабілітаційного обладнання. Покази і проти покази до реабілітації.

Метою вивчення теми є набуття студентами знань про найбільш ефективні

засоби фізичної культури й інші фізичні чинники, які використовуються для
раннього повернення хворих та інвалідів до побутових і трудових процесів, а
також для попередження або ліквідації ускладнень патологічного процесу.
Сучасна практика охорони здоров’я передбачає застосування реабілітації на всіх
етапах відновного лікування (стаціонар, поліклінічне відділення, санаторно-
курортне лікування). Реабілітацію проводять з урахуванням послідовності етапів
реабілітації у відділеннях лікувальної фізкультури, центрах професійної
реабілітації і в комбінованих (медичних та професійних) реабілітаційних центрах.
Така схема відповідає розробкам Експертного комітету ВООЗ з питань
реабілітації, а також міжнародним уявленням про побудову реабілітаційних
центрів різного напрямку.
У результаті вивчення теми студент повинен знати:
1. Знати мету, завдання та основні напрямки (аспекти) реабілітації.
2. Мати уявлення про реабілітацію при захворюваннях та травмах спинного мозку,
визначати її мету, завдання, основні засоби та методичні принципи.
3. Розуміти значення реабілітації для більш швидкого відновлення здоров’я,
порушених функцій і працездатності хворих, підвищення якості їх життя,
попередження або ліквідації наслідків патологічного процесу.
4. Знати визначення та особливості методу лікувальної фізкультури (ЛФК) як
основного засобу ФТ, пояснювати механізми лікувальної дії фізичних вправ та

2
масажу на організм, розуміти основні принципи підбору та дозування фізичних
навантажень.
5. Аналізувати показання та протипоказання до застосування засобів ФТ у хворих
неврологічного профілю.
6. Знати оптимальні режими рухової активності для призначення хворим на
стаціонарному, амбулаторно-поліклінічному та санаторно-курортному етапах
відновного лікування, їх завдання і зміст залежно від періоду ФТ.
7. Знати основні завдання, особливості окремих методик ЛФК та спеціальні
вправи при захворюваннях і ушкодженнях нервової системи.
8. Пояснювати принципи відновного лікування та реабілітації хворих з
ураженнями нервової системи;
9. Загальні принципи обстеження хворих з ушкодженнями і захворюваннями
спинного мозку;
10. Ознаки порушень анатомії та функції черепно-мозкових та периферичних
нервів, хребта;
11. Спеціальні методи обстеження неврологічних хворих та хворих з патологією
спинного мозку (рентгенографія, томографія, комп’ютерна томографія );
Вміти:
1. Здійснювати вибір найбільш ефективних засобів реарілітації з урахуванням
клінічного перебігу захворювань (фази, стадії, ступеня функціональних розладів),
супутньої патології, а також відповідно до індивідуальних особливостей
організму: віку, статі, функціональних здібностей, рівня фізичної підготовленості
та толерантності
до фізичних навантажень.
2. Визначати тактику ведення пацієнтів з травмами та найбільш поширеними
неврологічними захворюваннями спинного мозку;
3. Надати хворим з патологією спинного мозку рекомендації щодо самостійних
занять фізичними вправами за вказівкою лікаря, з поясненням особливостей
самоконтролю під час занять.
4. Давати рекомендації щодо вибору найбільш оптимального виду занять
фізичними вправами, рекреаційно-оздоровчих та тренуючих рухових режимів в
залежності від фізичного стану хворого та періоду його лікування.
5. Трактувати зміни основних фізіологічних систем у профільних хворих під
впливом фізичних навантажень різної інтенсивності.
6. Виявляти зовнішні ознаки різних ступенів втоми при виконанні фізичних вправ
в ході реабілітаційного процесу.
7. Знати як оцінити ефективність застосування засобів фізичної реабілітації в
процесі відновного лікування.

Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна Знати Вміти

3
Попередні Анатомія скелетно-м’язової, Визначати правильність
дисципліни: серцево-судинної, дихальної, тілобудови, постави,
1. Анатомія травної, нервової систем. цілісність шкірних
покривів.
2. Біохімія Роль сурфактанту та
дихальних білків в умовах Аналізувати фізіологічні
адаптації до фізичного константи м’язової
навантаження, метаболізм та роботи, стану ферментної
3. Нормальна робота м’язів. системи організму.
фізіологія Особливості фізіологічного Визначати зміну пульсу,
стану організму після дії на АТ, ОЦК, ЗПОС,
нього фізичного інерпритувати зміни у
навантаження в нормі. загальному аналізі крові
4. Патологічна після фізичного
фізіологія навантаження.
Особливості фізіологічного Вміти виявити клінічні
стану організму після дії на прояви гострого
нього фізичного перенапруження,
3.Фармакологія навантаження при хронічної втоми різних
патологічних станах. ступенів важкості.
Записувати всі лікарські
Основні групи препаратів, які призначення в “лист
призначаються для лікування, призначення” і в
та надання невідкладної “процедурну карту
5.Пропедевтика медичної допомоги хворим, хворого”.
внутрішніх покази та протипокази до їх
хвороб призначення, побічні дії.
Симптоматологія порушень Проводити клінічну,
6.Пропедевтика роботи серцево-судинної лабораторну та
дитячих хвороб системи, дихальних шляхів, інструментальну
травної системи, нирок . діагностику хворих з
Будову та функції серцево- різною патологією.
судинної системи, дихальних Проводити клінічну,
7.Загальна шляхів, травної та нервової лабораторну та
хірургія систем у дітей. інструментальну
діагностику хворих дітей
Симптоматологія гострих з різною патологією.
Наступні хірургічних станів. Травми Проводити клінічну,
дисципліни: скелетно-м’язової системи. лабораторну та
терапія, інструментальну
сімейна Клініко-фізіологічне діагностику хірургічних
медицина. обґрунтування призначень хворих.
4
 ЛФК, показання та Скласти схему та
протипоказання до орієнтовні комплекси РГГ
застосування ЛФК, основні та ЛГ.
принципи і правила
дозування фізичних
Внутрішньопре навантажень, методика
дметна складання схеми процедури
інтеграція з ЛГ, завдання ЛФК при
тем: ЛФК в фізичній реабілітації хворих
клініці Механізми впливу ЛФК на
внутрішніх організм людини, правила і Показати окремі види
захворювань; у принципи дозування вправ, скласти схему
неврології; фізичних навантажень, процедури ЛФК.
хірургії; показання та протипоказання
травматології і до призначення ЛФК.
ортопедії;
акушерстві і
гінекології;

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен

засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
Фізична реабілітація (ФР) Самостійна медична дисципліна, яка навчає
науково обґрунтованому нормуванню фізичної
активності в комплексному лікуванні
захворювань , профілактиці їх загострень і
ускладнень, відновленні належної якості життя
хворої людини. .
Засоби фізичної Рухові режими, фізичні вправи, засоби
реабілітації загартування
Форми фізичної Процедури, які складаються з фізичних вправ
реабілітації
Методи фізичної Індивідуальний, малогруповий, груповий,
реабілітації самостійний, або консультативний
Теренкур Ходьба по місцевості з кутом нахилу
Циклічні спортивно- Вправи, в яких циклічно повторюється один і
прикладні вправи той же рух: ходьба, їзда на велосипеді, біг,
тощо
Ідеомоторні вправи Вправи, які виконуються подумки
Рефлекторні вправи Вправи, що засновані на природних

5
 безумовних рефлексах

Теоретичні питання до заняття

1. Причини травм спинного мозку.
2. Класифікація травм та захворювань спинного мозку.
3. Особливості клінічного прояву тр.вм та захворювань спинного мозку.
4. Програма фізичної реабілітації при компресійних переломах хребта у
лікарняний період.
5. Охарактеризуйте механізми лікувальної дії засобів ЛФК при травмах спинного
мозку.
6. Назвіть показання та протипоказання до призначення засобів реабілітації.
7. Які існують форми та методи проведення ЛФК?
8. Назвіть види рухових режимів на різних етапах фізичної реабілітації.
9. Методика проведення реабіітаціїпри травмах спинного мозку у поза
лікарняний період.
10. За якими критеріями відбувається дозування фізичних навантажень при
проведенні ЛФК?
11. Назвати особливості проведення лікувальної гімнастики у хворих з травмою
спинного мозку.
12. Які існують принципи складання програм фізичної реабілітації?.
13.Яким чином оцінити ефективність процедур реабілітації.
Тривалість заняття – 2 години.
Зміст теми:

План та організаційна структура заняття

№ Основні етапи Навчальн Методи Матеріали розподі
заняття, їх і цілі в контролю і методичного л часу
функції та зміст рівнях навчання забезпечення:
засвоєнн контролю,
я наочності,
інструктивні,
обладнання тощо
1 2 3 4 5 6

6
 Підготовчий
1. етап Підручники, 3 хв
2. Організаційні лекції, таблиці
заходи
3. Постановка
навчальних 15 хв
цілей та II Індивідуальне Питання ІІ рівня
мотивація і теоретичне Тести ІІ рівня
Контроль II опитування Задачі ІІ рівня
вихідного рівня
знань II Тест контроль
Знати: ІІ рівня
- засоби, форми
та методи II
фізичної Рішення
реабілітації; типових задач
-механізми II ІІ рівня
лікувальної дії
засобів фізичної
реабілітації;
- режими
рухливої
активності на
стаціонарному,
санаторно-
курортному та
поліклінічному
етапі
реабілітації;
-принципи
дозування
фізичних вправ;
- призначення
гімнастики з
лікувальною,
профілактичною
та
відновлювально
ю метою;
- методи
контролю
ефективності
7
 призначених
засобів;
Основний етап 50 хв
4. Формування
професійних Професійний Хворі, тренажери,
вмінь та тренінг у снарядя,
навичок: ІУ обстеженні механотерапевтичн
- провести хворого е обладнання,
курацію ІУ алгоритм
хворого; Метод обстеження
- інтерпретувати формування хворого.
результати вмінь: Тестові ситуаційні
клініко- ІУ професійний нетипові задачі ІУ
лабораторних тренінг у рівня
методів ІІІ вирішенні
дослідження; нетипових
- правильно ІІІ клінічних
вибрати та задач ІУ рівня.
коректно
призначити
форми, методи
та засоби Метод
фізичної формування
реабілітації; навичок:
- дати клінічну практичний
інтерпретацію та тренінг
медичне
заключення
щодо одержаних
результатів
лікування.
- правильно
визначити
вихідний рівень
функціонального
стану систем
організму
пацієнта
(серцево-
судинної,
дихальної,
нервової,
8
 м'язової),
-провести
антропометричні
дослідження;
- вести облік
результатів
фізичної
реабілітації
(карту кабінету
лікувальної
фізкультури
ф.042-у).

Підсумковий 22 хв
етап
5. Контроль та ІІІ Методи
корекція рівня контролю
професійних навичок:
вмінь та навичок індивідуальни
й контроль
навичок та їх
результатів
6. Підведення ІУ Методи Результати
підсумків контролю практичного
заняття вмінь: аналіз і заняття, тести та
оцінка задачі ІУ рівня
результатів
практичної
роботи, тест
контроль ІУ
рівня
7. Домашнє Орієнтовна карта
завдання для самостійної
роботи з
літературою

ЛІКУВАЛЬНА ФІЗИЧНА КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ СПИННОГО

МОЗКУ Травми спинного мозку звичайно виникають при ушкодженнях
хребетного стовпа (переломах, пораненнях) і проявляються складним
симптомокомплексом рухових, чуттєвих і трофічних порушень. При травмі
спинного мозку можуть розвинутися паралічі, характер яких залежить від

9
локалізації ураження. При виникненні осередку ураження у шийному відділі
розвивається в’ялий параліч верхніх кінцівок і спастичний — нижніх; при
локалізації його в грудному відділі — спастичний параліч нижніх кінцівок, а при
ураженні поперекового стовщення і «кінського хвоста» — в’ялий параліч нижніх
кінцівок. При паралічах, що розвиваються у зв’язку з ураженням спинного мозку,
різко зменшується потік подразнень, що надходять у ЦНС із периферії. У хворих
відзначаються загальмованість, в’ялість, байдуже ставлення до оточення, вгасання
умовно-рефлекторних зв’язків. При травмах спинного мозку, крім осередкової
симптоматики, спостерігаються порушення діяльності інших органів та систем:
втрата слуху, зору, порушення мовлення, а також функцій внутрішніх органів
(дихання, кровообігу, сечовипускання, дефекації та ін.). Усе це утруднює
проведення реабілітаційних заходів. При порушеннях рухової діяльності,
зумовлених ушкодженнями спинного мозку, заняття ЛФК доцільно починати
якомога раніше, коли хворий ще знаходиться на ліжковому режимі. Положення
хворого в ліжку залежить від характеру травми і методів застосовуваного
лікування. При компресійному переломі хребта з ушкодженням спинного мозку
хворий лежить на витяжінні, при інших травмах і після операції — нерідко на боці
або на спині. Відповідно до положення добираються вправи. У заняття включають
загальнорозвиваючі та спеціальні вправи. Спочатку переважають перші. До них
належать насамперед найпростіші рухи кінцівками, функції яких не порушені. Їх
виконують спільно з ритмічним диханням. Чергують із цими вправами пасивні
рухи кінцівками, що знаходяться в стані паралічу чи парезу. Усі ці вправи
поліпшують трофіку тканин, запобігають виникненню контрактур і спричинюють
потоки аферентних імпульсів. У перервах між заняттями необхідно стежити за
правильним положенням кінцівок, використовуючи шухляду або валик,
встановлений у ножному кінці ліжка для упору стоп, знімну лонгету. Після того як
хворий адаптується до навантаження, у заняття включають загальнорозвиваючі
вправи з вольовим напруженням, легким опором або обтяженням. Доцільно
використовувати вправи на посилання імпульсів одночасно з виконанням
пасивних рухів або без них. Хворий повинен систематично, самостійно й
багаторазово виконувати протягом дня різноманітні ідеомоторні вправи: вони
стимулюють відновлення порушеної іннервації. 36 Зі збільшенням обсягу і сили
рухів зменшується допомога методиста, використовуються звичайні вихідні
положення, зростає кількість повторень. Спеціальні вправи для паретичної
кінцівки потрібно постійно чергувати із вправами для другої кінцівки. При
зниженому м’язовому тонусі пасивні рухи виконують з обмеженою амплітудою,
щоб не викликати появи розхитаності в суглобах; максимально використовують
вправи для підвищення тонусу м’язів. При спастичних паралічах і парезах пасивні
рухи виконують повільно, плавно, активні — без значних зусиль, тому що при
цьому збільшується спастичність. Систематично використовують вправи в
активному розслабленні м’язів. На заняттях широко застосовують вправи для
зміцнення м’язів, тулуба і формування м’язового корсета: прогинання у грудній
1
частині хребта в положенні лежачи на спині з опорою на лікті, півповороти
тулуба, вправи у вихідному положенні лежачи на животі та ін. Найбільш
характерні вправи, виконувані у вихідному положенні лежачи на животі: -
підведення голови і плечей, прогинаючись у грудному і поперековому відділах
хребта, з опорою на передпліччя; - так само — з опорою на кисті рук; - так само —
у вихідному положенні лежачи, руки на пояс, руки до плечей, руки за голову; -
руки витягнуті назад, пальці зчеплені за спиною; підведення голови,
прогинаючись у грудному відділі хребта; - почергове піднімання ніг угору з
опорою на передпліччя. Найбільш типові вправи, виконувані в упорі стоячи на
колінах: - прогинання і вигинання хребта; - почергове витягування рук вгору; -
почергове витягування ніг назад-вгору; - одночасне витягування різнойменних
руки і ноги; - «переступання» на ліжку руками вправо і вліво; - повзання по ліжку
вперед і назад. У більш пізній термін починається підготовка хворого до вставання
і ходьби. З цією метою виконують вправи: - у вихідному положенні стоячи на
підлозі з опорою руками на спинку ліжка: сісти на п’яти і повернутися у вихідне
положення; - у вихідному положенні стоячи на підлозі з опорою руками на спинку
ліжка: ходьба на місці; - ходьба з опорою на спинки ліжок; - ходьба з милицями.
Тренуватися у ходьбі можна за допомогою спеціальних ходунків або «брусів».
Пересування нерідко утруднюється через порушення суглобовом’язового
відчуття. Ходьба стає невпевненою, некоординованою, втрачається стійкість. Для
компенсації цього дефекту існують спеціальні завдання, що потребують
постійного зорового контролю: ходьба по візерунках килима, по намальованих на
підлозі слідах тощо. Під впливом таких вправ відсутні сигнали від рухового
аналізатора частково заміщуються зоровими і тактильними відчуттями, хода стає
більш упевненою. Якщо хворий може самостійно пересуватися відділенням, його
переводять на вільний режим. Заняття проводять у кабінеті ЛФК. Якщо
можливість самостійно пересуватися не відновлюється, пацієнта забезпечують
ортопедичними апаратами і під час занять навчають користуватися ними. При
стійких порушеннях функцій мета занять — вироблення компенсацій для
пристосування хворого до пересування і самообслуговування.
Організаційними основами реабілітації вважають: здійснення комплексної
вихідної оцінки стану хворого з формулюванням реабілітаційного діагнозу перед
початком реабілітації; проведення реабілітації за певною програмою, що укладена
на основі оцінки стану хворого; здійснення оцінки ефективності реабілітаційних
заходів у динаміці і після завершення курсу реабілітації; складання рекомендацій
щодо лікувальних і соціальних заходів, необхідних на подальших етапах
реабілітації.
Реабілітацію поділяють на три види – медичну, соціальну (побутову) і
професійну (виробничу), які відповідають трьом класам наслідків хвороб:
1) медико-біологічні наслідки хвороб, що характеризуються відхиленнями
від нормального морфофункціонального статусу;
2) зниження працездатності;
1
 3) соціальна дезадаптація.
Медична реабілітація є фундаментом реабілітаційного процесу.
Вона спрямована на відновлення здоров’я, усунення патологічного процесу,
попередження ускладнень, відновлення або часткову компенсацію
порушених функцій, протидію інвалідності, підготовку тих, що одужують,
та інвалідів до побутових і трудових навантажень. Від її ефективності
залежить застосування подальших видів реабілітації, їх тривалість і обсяг.
Завданнями медичної реабілітації є:
1. відновлення побутових можливостей хворого, тобто здатності
пересуватися, самообслуговуватися і виконувати нескладну домашню
роботу;
2. відновлення працездатності, тобто втрачених інвалідом професійних
навичок шляхом використання і розвитку функціональних
можливостей рухового апарата;
3. попередження розвитку патологічних процесів, що викликають
тимчасову або стійку втрату працездатності, тобто здійснення заходів
вторинної профілактики.
В медичній реабілітації виділяють три або чотири етапи.
• спеціалізований стаціонар,
• спеціалізований реабілітаційний центр або санаторій,
• відділення реабілітації поліклініки.
При чотирьохетапній реабілітації виділяють - спеціалізована
бригада швидкої допомоги,
Процес реабілітації може бути розділений ще й наступним чином: 1-й
етап - відновлювальна терапія, 2-й етап - реадаптація, 3-й - реабілітація.
Механотерапія.
Направлена на розвиток та відновлення рухів в суглобах, тренування
всього організму та окремих систем та органів. Для цього
використовуються різноманітні механічні пристрої та тренажери, що
випускаються промисловістю.
Трудотерапія.
Ця форма направлена на відновлення функції та працездатності
хворих з допомогою трудових процесів. 3 фізичної точки зору вона
відновлює та збільшує м'язову силу, рух у суглобах, нормалізує трофіку та
кровообіг. В реабілітації хворих застосовують зміцнюючу /тонізуючу/,
відновлювальну та професіональну дію. З допомогою трудотерапії
виховують навички праці. Для хворих з порушенням елементарних функцій
кінцівок в систему трудотерапії включається самообслуговування,
використовуються різноманітні пристосування.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

РЕАБІЛІТАЦІЙНА КОМАНДА 1
 • Невролог
• Лікар PRM
• Фізичний терапевт
• Ерготерапевт
• Терапевт мови та мовлення
• Медична сестра (Rehabilitation nursing)
• Психолог
• Нейропсихолог
• Уролог
• Геніколог
• Соціальний працівник

Хвороба Паркінсона: Прогресуюче дегенеративне захворювання головного

мозку, в якому вмирають нейрони базального ганглія, що призводить до
недостатнього утворення хімічної речовини, яка називається допамін.

1
 ● Ідіопатична хвороба Паркінсона
● Синдроми Паркінсон-Плюс/Атиповий Паркінсонізм
○ Прогресивний супрануклеарний параліч (ПСП)
○ Мультисистемна атрофія (MСА)
○ Кортикобазальна гангліонарна дегенерація (КГД)
○ Деменція з тільцями Леві
● Вторинна/альтернативна причина
ОЗНАКИ ТА СИМПТОМИ
● Патологічний тремор (тремор спокою)
● Брадикінезія
● Ригідність м’язів
● Постуральна нестабільність

1
• Патологічний тремор (тремор спокою)
• Може виникати в руках, плечах або голові
• Найменше коригується ліками
• Сповільненість рухів
• Зниження різкості рухів
• Зниження швидкості, діапазону і амплітуди
• Знижена сила руху
• Неможливість виробляти «Силу"
• Спільне скорочення агоністичних і антагоністичних груп м'язів
• Стійкість до пасивного діапазону руху
• Не залежить від швидкості
• Може погіршитися активність контралатеральної кінцівки
• Зниження реакції балансу
• Низька база опори
• Зігнуте положення
• Ретропульсія
• Виникає на більш пізніх стадіях ідіопатичної хвороби Паркінсона

1
1
ВТРУЧАННЯ
1. Лі Сільверман: Інтенсивна терапія голосом та розширений варіант
терапії
2. POWER (СИЛА) через систему Neurofit Networks
3. Тренування на біговій доріжці
4. Груповий велоспорт
5. Програми на спритність
6. Тай-чи / музична терапія
7. Боксерські програми
Основні ринципи реабілітаційних втручань
1. Висока інтенсивність
2. Фізичні вправи – це медицина
3. Використання демонстрації
4. Лікування повільних рухів
5. Перехід до терапії чим раніше, тим краще
6. Очікування прогресу
ОЦІНКА РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ
1. Єдина шкала рейтингу хвороби Паркінсона (UPDRS)
2. Тест на 5 повторів сісти та встати зі стільця
3. 10-метровий тест ходьби
4. Тест «Mini Best»: Прогнозує падіння і баланс
5. Фізичний тест на продуктивність: Функціональні показники та щоденні
навички
6. Тест PDQ-39: Якість життя
Принципи вправ
1. Перепідготовка нормального руху
2. Інтенсивність
3. Повторення - повторення - повторення
4. Сенсорне калібрування: специфіка, терміни та зворотній зв'язок
1
 5. Складність

Ключові поняття для ходьби

1. Почніть з упору на довгі, широкі сходинки, приземляючись на п'яту
2. Додайте постуральні підказки та маленькі рухи голови/очей
3. Додати швидкість
4. Моделювання великих рухів руками
5. Додати голосове і подвійне завдання
Ключові моменти
1. Вправи в поєднанні з іншими методами лікування можуть бути
ефективними для зменшення симптомів
2. Вправи повинно зосереджувати на амплітуді і силі рухів
3. Почніть терапію на початку діагнозу
4. Застосовуйте до повсякденної діяльності

1
Важливо попередити падіння пацієнтів. Падіння є важким ускладненням і
може призвести до вторинних ускладнень (переломи, крововилили, ЗЧМТ…).
Обов’язково здійснюється підбір адаптативного обладнання з
ерготерапевтом.
РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ
Розсіяний склероз – гетерогенне, хронічне, запальне і демієлінізуюче
захворювання центральної нервової системи з ураженням білої речовини
головного та спинного мозку. Простіше кажучи, це хвороба, що вражає
головний мозок, зорові нерви, спинний мозок і призводить до серйозних
фізичних змін й інвалідності.

Більше 2,5 млн людей у світі мають розсіяний склероз. За останні роки
поширеність цього захворювання зросла. Причинами можуть бути різні
фактори, зокрема – більша тривалість життя пацієнтів, вчасна діагностика:
зростає кількість випадків, виявлених на ранніх стадіях.

ПРО ПРИЧИНИ І СИМПТОМИ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ

Причини розвитку розсіяного склерозу поки невідомі. Вважається, що
хвороба розвивається у людей, які генетично схильні до неї. У якийсь момент
імунна система “неправильно” відповідає на певний зовнішній подразник
(наприклад, вірус інфекційної хвороби) - замість того, щоб атакувати вірус,
імунітет починає атакувати оболонки нервових волокон (мієлінові оболонки
та клітини, що виробляють мієлін). Так виникає імуноопосередковане гостре,
а пізніше — хронічне запалення.

1
Зазвичай, хоча і не завжди, симптоми розсіяного склерозу розвиваються у 20-
40 років. Жінки хворіють в 2-3 рази частіше ніж чоловіки.

Симптоми розсіяного склерозу часто залишаються непоміченими на перших

стадіях. Тому обов’язково зверніться до свого лікаря, якщо помітили такі
ранні ознаки розсіяного склерозу:
• погіршення або втрата зору в одному оці, що супроводжується болем
при русі очного яблука;
• подвоєння в очах;
• прогресуючі порушення чутливості та/або слабкість кінцівок;
• проблеми з підтриманням рівноваги, нестійкість або незграбність;
• патологічні відчуття, що поширюються по спині у напрямку зверху
вниз, іноді з переходом на кінцівки, при нахилі голови вперед (симптом
Лермітта).

Діагноз:
• РС діагностується на основі клінічних результатів та підтверджених
даних отриманих при додаткових обстеженнях. Обстеження
включають наступні:
• МРТ: вибір дослідження візуалізації для для підтвердження РС та
моніторингу прогресування захворювання у ЦНС.
• Викликання потенціалів: використовується для діагностики
субклінічних вражень, результати не є специфічними для РС.
• Люмбальна пункція: Може бути корисною, якщо МРТ не доступне або
результати МРТ не є діагностичними. CSF оцінюється для
олігоклональних ліній та продукції інтрательних імуноглобулінів G
(IgG).

1
1
• Рецидивуючо-ремітуючий MS (RRMS)
• Первинно прогресуючийMS (PPMS)
• Вторинно прогресуючий MS (SPMS)
• Прогресивно-рецидивуючий MS (PRMS) 1
Symptoms and Disability
• sleep • Bladder
• respiratory function • sensory symptoms and pain
• mobility and balance (falls) • speech and swallowing vision
• mobility aids/ wheelchair • cognitive symptoms
• use of arms and hands • fatigue
• muscle spasms and stiffness • depression
• tremor
Симптоми РС та реабілітація
• мобільність та баланс включаючи падіння
• потребу у засобах для мобільності включаючи інвалідний візок
• використання рук та долоней
• мязова спастичність та ригідність
• тремор
• сечовий міхур
• сенсорна система та біль
• мова та ковтання
• когнітивні симптоми
• втома
• депресія
• сон
• дихальна функція.
МОБІЛЬНІСТЬ ПАЦІЄНТА
• Впевніться що люди з РС, та проблемами мобільності мають доступ до
оцінки для визначення індивідуальних цілей та обговорення способів їх
досягнення. Це зазвичай включає спеціалістів з реабілітації, фізичних
терапевтів, які мають досвід у роботі з РС.
1
• Розгляньте можливість проведення контрольованих програм вправ з
помірною прогресуючою резистентністю та аеробними вправами для
лікування людей з РС, які мають проблеми з мобільністю та втомою.
• Розглянемо вестибулярну реабілітацію у людей з РС, які мають
проблеми з мобільністю та втомою, пов'язані з обмеженням
знаходження у положенні стоячи.
• Заохочуйте людей з РС до виконання програм лікування після
закінчення лікування, щоб отримати довготривалі результати.
• Допомогайте особі з РС продовжувати виконувати вправи, наприклад,
направивши його на виконання схеми направлення.
• Якщо для лікування підходить більше однієї рекомендації для
покращення мобільності або втоми, запропонуйте лікування на основі
переваг для пацієнтата можливості продовження роботи після
завершення програми лікування.
МЕНЕДЖМЕНТ СПАСТИЧНОСТІ
• Зниження дії спастичності
• Попередити вторинні ускладнення
• Першим кроком є визначення цілей лікування
Цілі
• Покращення сидіння, стояння, ходи
• Полегшення дискомфорту
• Сприяти активності у повсякденному житті
• Поліпшення іміджу тіла та самооцінки
• Зменшення тягаря по догляду

• Регуляція факторів, що погіршують спастичність, такі як закрепи,

інфекції сечо-статевої системи та інші інфекції, неправильно підібрані
засоби мобільності, пролежні, потсава, біль.

1
 • Заохочуйте людей з РС до менеджменту симптомів спастичності,
пояснюючи як дозу препарату можна регулювати відповідно
допустимої дози та вправ на розтягнення.
• Впевніться що людина з РС:
• Що випробувала препарат у оптимальній чи максимально
можливій дозі, яку може витримати
• Зупиняє прийом препарату, якщо немає користі від максимально
допустимої дози
• Коли досягнута оптимальна доза перевірка проводиться хоча б
раз на рік

ОЦІНКА ЗА МОДИФІКОВАНОЮ ШКАЛОЮ АШВОРД- ТАРДЬЄ

(RATS)
• Рухайте ізольовану кінцівку з швидким розтягненням (V3, >60
градусів/секунд) для оцінки та документації першого опору (R1)
• Визначте ступінь опору до пасивного розтягнення
• 0 – опір відсутній
• 1 – за опором наступає полегшення руху
• 2 – легке підвищення опору
• 3 – помірне підвищення опору
• 4 – значне підвищення опору
• Документація клонусу під час огляду: немає, * =
згасаючий клонус (<10s), or ** = незгасаючий клонус
(>10s)
• Повільне розтягнення кінцівки (V1) для обстеження та документації
кінцевого опору (R2)

Недоліки спастичності
1
 • Заважає виконувати основну щоденну діяльність
• Болючий спазм
• Ускладнене пересування
• Призводить до контрактур чи дислокацій
• Неприродній ріст кісток
• Ризик утворення пролежнів
• Порушена функція дихання
• Маскує вольові рухи
• Соціальна ізоляція
• Сексуальна дисфункція
• Слабкість/депресія
• Знижена продуктивність
Фактори, які підвищують спастичність
Неконтрольовані
• Прогресування захворювання
• Інфекції сечовивідних шляхів Контрольовані
• Камені у нирках • Стрес
• Менструація • Вростаючі нігті
• Закрепи або здуття • Обмежуючий одяг
• Глибокий венозний тромбоз • Слабкість
• Пневмонія • Психологічні фактори
• Рани чи інфекція • Зміни температури та
вологості

ЦІЛЬ РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ДЕМІЛІЄНІЗУЮЧИХ

ЗАХВОРЮВАННЯХ
Полегшити прояви чи Зменшити порушення
• Зменшення больового синдрому
• Зменшення розладів сну
• Зменшення фізичного дефекту і покращення зображення тіла
1
 • Зменшення спазму флексорів та екстензорів
• Затримка або попередження контрактур/операцій
• Попередження вивихів
• Зменшення пролежнів
• Зменшення післяопераційного м'язового спазму
• Підвищення толерантності до ортезів/взуття/лонгет
• Зменшення неприроднього росту кісток у дітей
Покращити активні функції
• Мобільність (переміщення, покращення патернів ходи)
• Покращення рівноваги
• Зниження енергетичних затрат
• Менеджмент на візку та мобільність
• Основна щоденна діяльність: одягання нижніх кінцівок, гігієна,
купання, користування туалетом
Покращити пасивні функції
• Основна щоденна діяльність: одягання нижніх кінцівок, гігієна,
купання
• Користування туалетом та догляд за промежиною
• Позиціонування у ліжку та у візку
• Переміщення
• Застосування лонгет, ортезів, та носити взуття
• Сприяння програмам фізичної терапії та ерготерапії
Реабілітаційне лікування
• Фізичний терапевт/ерготерапевт/мовний терапевт необхідні для
успішного лікування спастичності
• Взаємозв'язок з оцінюванням пацієнта, освітою і постановкою цілей
• Розтягнення коротких м'язів/сухожиль
• Зміцнення слабких м'язів
• Покращення моторного контролю
1
 • Інгібіторне/серійне гіпсування
• Використання лонгет в динаміці
• Перенесення ваги тіла
• Нейрофациляторні техніки
• Електростимуляція (функціональна, нейром’язова)
• Акватерапія
• ЕМГ біологічний зворотній зв’язок
• Індукована обмеженням рухова терапія
• Заняття на роботизованих тренажерах
• Заняття на тредмілі з підвісною системою
Найчастіше застосовують:
• Баклофен
• Діазепам
• Дантролен
• Тізанідин
Фокальне лікування
• Місцеві анестетики:
• Етідокаін (0.5-1.0%)
• Біпивукаін (0.25-0.75%)
• Хемоденервація:
• Токсин ботулізму A і B
• Хімічний нейролізис:
• Фенол (3-7%)
• Етиловий спирт (5-99%)
• Ортопедичні процедури
Баклофенова помпа
• ITB помпи розміщують підшкірно в ділянку живота.
• Катетер проходить в інтратекальному просторі
• Розміщення з L3/4 до T 6
1
• Може бути розміщений в шийному відділі
• Внутрішньошлуночково (офф-лейбл)
БІЛЬ
• Невропатичний біль
• Майте на увазі що м'язвоскелетний біль поширений у людей з РС,
зазвичай є вторинним до проблем з мобільністю та поставою
• Оцінивши мязово-скелетний біль запропонуйте лікування, та направте
при необхідності
• Спастичність може привести до болю вторинними спазмами

РЕЗЮМЕ:
• Хвороба може прогресувати
• Важливо щоб оцінка стану та реабілітаційні заходи проводились на
ранніх фазах.
• Більша частина інвалідності викликана пошкодженням спинного
мозку при РС, що робить його схожим на інші ушкодження
спинного мозку.
• Дифузне враження потребує специфічної програми лікування
• Тут треба протилежне серцево-легеневому розладу
• Відкрите питання: (На скільки інтенсивні повинні бути заняття) 1
 Рeaбілітaція вимaгaє міждисциплінaрного індивідуaлізовaного підходу до
вирішeння потeнційних проблeм пaцієнтів комaндою фaхівців. Цілі

1
рeaбілітaції повинні бути об'єктивні, рeaлістичні і досяжні чeрeз розумний
проміжок чaсу, щоб продeмонструвaти пaцієнту вигоду від aктивної учaсті в
тeрaпії. Aктивними учaсникaми в рeaбілітaційному процeсі повинні бути нe
тільки пaцієнти, a й члeни їх сімeй. Прогрaмa фізичної рeaбілітaції повиннa
бaзувaтись нa індивідуaльних дaних обстeжeння, відповідaти функціонaльним
можливостям оргaнізму, унікaльним і спeцифічним потрeбaм кожного з
пaцієнтів тa коригувaтись зaлeжно від стaну. Нa сьогодні вдосконaлeння
систeми лікувaння пухлин призвeло до знaчного подовжeння життя пaцієнтів.
Протe виникaє проблeмa aдaптaції до aктивного життя тa діяльності в
суспільстві, оскільки основним видом лікувaння зaлишaється хірургічний,
внaслідок якого виникaють рaнні тa пізні післяопeрaційні усклaднeння.
Рaнні усклaднeння розвивaються протягом 14-20 днів після опeрaції, пізні
– чeрeз місяць, a іноді нaвіть чeрeз роки після, наприклад, мaстeктомії. У
пaцієнтів можуть виникaти больовий синдром, контрaктури в суглобі тa
нaбряк кінцівки з опeровaної сторони, можливe порушeння постaви,
знижeння сили м’язів aбо, нaвіть, aтрофія м’язів оперованої сторони.
Рeaбілітaція онкохворих – бaгaтоeтaпний процeс, в якому нa кожному eтaпі
лікувaння зaстосовуються визнaчeні мeтоди впливу, які допомaгaють
повeрнути хворого до повноцінного життя тa роботи. Особливо вeликого
знaчeння фізичнa рeaбілітaція в онкології нaбувaє у зв'язку з поліпшeнням
рeзультaтів спeцифічного лікувaння, повeрнeння хворих до попeрeднього
соціaльного стaтусу тa aктивної трудової діяльності, що позитивно впливaє
нa психоeмоційний стaн пaцієнтів із різномaнітною пaтологією, в тому числі,
й онкологічною. Особливістю рeaбілітaції онкологічних хворих є постійнa
нeбeзпeкa виникнeння рeцидиву чи мeтaстaзів пухлини.
Рeaбілітaційні зaходи повинні бути aдeквaтні стaну пaцієнта, тісно
пeрeплітaтися з мeтодaми комплeксного лікувaння, зaстосовувaтись одрaзу
після видaлeння пeрвинної пухлини і протягом усього лікувaння, бути
спрямовaні нa відновлeння функції, попeрeджeння зaпaльного процeсу тa
утворeння щільних рубців, профілaктику вторинних усклaднeнь, сприяти
aдaптaції чи рeaдaптaції до життя в домaшніх умовaх. Мeтa фізичної
рeaбілітaції – eфeктивнe тa рaннє повeрнeння хворого чи нeповноспрaвного
до побутової та трудової діяльності в суспільстві. Проблeмa рeaбілітaції
онкохворих мaє двa основних aспeкти:
• відновлeння до мaксимaльного ступeня життєвих можливостeй
пaцієнтів;
• готовність визнaння суспільством соціaльних можливостeй пaцієнтів і,
відповідно, включeння їх в aктивнe життя.
Повноціннe провeдeння рeaбілітaції нeможливe бeз врaхувaння комплeксу
змін, які виникaють у рeзультaті хвороби. У пeріод пeрeбувaння пaцієнта в
стaціонaрі прогрaмa їх рeaбілітaції повиннa включaти, пeрш зa всe, зaходи,
нaцілeні нa профілaктику усклaднeнь після хірургічного втручaння тa
1
здійснювaтися групою фaхівців: хірургом, рaдіологом, хіміотeрaпeвтом,
психологом, фізичним терапевтом тa іншими профільними фaхівцями в рaзі
потрeби. Eфeктивність рaннього і підконтрольного почaтку зaнять фізичною
рeaбілітaцією ввaжaється нaйбільш пeрспeктивним мeтодом відновлeння
прaцeздaтності пaцієнтів. Можливості реабілітації конкретного хворого
розглядається індивідуально з урахуванням комплексу прогностичних
факторів: локалізація і стадія пухлини, її морфологічна будова, характер
проведеного лікування, ступінь анатомо-функціональних порушень, а також
загальнобіологічні і соціальні характеристики: вік, стать, професія, становище
в суспільстві, сім'ї та т. д. Зa дaними Робeртa Джeй Кeплeнa (Robert J Kaplan),
нa Плaновй Конфeрeнції Рeaбілітaції Рaку було визнaчeно 4 ключові зaвдaння в
рeaбілітaції хворих нa злоякісні пухлини:
1. Психосоціaльнa підтримкa.
2. Оптимізaція фізичного функціонувaння.
3. Профeсійні рeкомeндaції.
4. Оптимізaція соціaльного функціонувaння.
При роботі з онкопацієнтами їх зазвичай поділяють на групи з урахуванням
прогнозу основного (злоякісного) діагнозу. Група з сприятливим прогнозом
включає в себе пацієнтів з 1-2 стадією пухлини, які, мають реальний шанс
виліковування, 5-ти річна виживаність цієї групи хворих сягає від 60 до 90%. У
більшості таких пацієнтів можливе проведення функціонально щадного і
органозберігаючого лікування із застосуванням методик хірургічної резекції
ураженого органу та збереження функціональної частини, нерідко з
одномонентною реконструкцією. У таких пацієнтів можна використовувати
широкий арсенал засобів ФТ. Прогноз захворювання набуває більш серйозний
характер в групі пацієнтів з III стадією пухлини. Проведення функціонально
щадного лікування практично не можливе.
Найчастіше для видалення пухлини і лімфовузлів проводять операції в
комбінації з променевою терапією і хіміотерапією, тим самим завдаючи
виражений анатомофункціональний дефект. Такі операції приводять до повної
втрати функції органу і супроводжуються вираженою інвалідизацією. Пацієнти
потребують постійного реабілітаційного догляду та супроводу, з віддаленою
перспективою післяопераційного відновлення. Однак завжди потрібно при
побудові програми ФТ враховувати протипокази та застереження. І, нарешті,
група несприятливого прогнозу з прогресуванням пухлинного процесу після
неефективного лікування II-III стадії та з вперше виявленою IV стадією
захворювання. Завданням лікування даних хворих полягає в уповільненні
прогресування захворювання шляхом застосування променевої та хіміотерапіі,
а також корекції виниклих порушень функції органів, а також лікування
хронічного больового синдрому.
Відповідно до групового прогнозу визначають мету реабілітації:
1. Відновлювальна, повне або часткове відновлення працездатності, як
правило, для хворих зі сприятливим прогнозом.
1
 2. Підтримуюча, пов'язана з втратою працездатності, та інвалідизацією.
Направлена на адаптацію пацієнта до нового психо-фізичного стану,
положення в родині й суспільстві. Стосується групи хворих з IIб-III стадією
захворювання.
3. Паліативна, спрямована на створення комфортних умов існування в
умовах прогресування і генералізації злоякісної пухлини, що зумовлює
несприятливість прогнозу життя. Паліативні заходи передбачають
оптимізацію фізичного стану та покращення якості життя пацієнтів. З такими
пацієнтами рекомендується уважно і систематично аналізувати симптоми та
скарги, такі як біль, втомлюваність, брак енергії, слабкість та загальна якість
життя.
Паліативна фаза реабілітації активно пропагується, вона поділяється на три
етапи:
1. Паліація захворювання з метою зменшення захворювання (заходи на
випадок - тривалість виживання та якість життя).
2. Палітація симптомів з метою профілактики та лікування симптомів
(оцінка результату - якість життя), також називається стабільною стадією.
3. термінальне паліатування з метою достойного вимирання в потрібному
місці (показники результатів - це якість життя та якість вмирання). Слід
зазначити, що не існує чітких меж у визначенні цілей реабілітації в кожному
конкретному випадку. Особливості перебігу пухлинного процесу є
індивідуальні. Наприклад, прогресування пухлини після радикального
лікування змінює мету реабілітації з відновлювальної на паліативну. Для
досягнення цілей реабілітації онкологічного хворого застосовуються
спеціальні методи або компоненти реабілітації. Слід підкреслити, що в
сучасній клінічній онкології поняття лікування і реабілітація нерозривні,
забезпечуючи наступність і послідовність етапів загального лікування.
Лікувальний компонент є основним, визначальним як результат лікування
так і реабілітації. Пріоритетним напрямком сучасної клінічної онкології є
функціонально щадне і органозбережне лікування злоякісних пухлин
основних локалізацій.
Одним з основних принципів функціонально-щадного лікування є
поєднання етапів хірургічного видалення пухлини і хірургічної реабілітації.
Реконструктивно-пластичний компонент хірургічної реабілітації онкологічних
хворих включає в себе комплекс методів сучасної реконструктивно-пластичної
хірургії, що дозволяють в найкоротші терміни і з максимальною ефективністю
відновити функцію і зовнішній вигляд органа, його естетичні параметри, що
особливо важливо для особи, молочних залоз, кінцівок. Ортопедичний
компонент реабілітації застосовують в тих випадках, коли є протипоказання до
проведення реконструктивно-пластичної лікування в зв'язку з віком, супутньою
патологією або прогнозом пухлини. Також у випадках, коли пластика дефекту
представляється складним завданням.
Ортопедичний метод реабілітації онкологічних хворих нині має ряд
1
методичних особливостей якими є максимально ранній початок і
двоетапність у вигляді тимчасового тренувального протезування і постійного.
Найбільшого поширення набули протезування органів щелепно- лицьової зони
для відновлення функції жування, ковтання, звукоутворення, також
протезування молочної залози і кінцівок. Соціальнотрудовий компонент
реабілітації полягає в проведенні реабілітаціійних заходів, які адаптують
організм до відновлення функції оперованого органу, навчання або
перекваліфікації для отримання нової професії. Перераховані компоненти
застосовуються на послідовних етапах реабілітації:
1. Підготовчий /передлікарняний/ На цьому етапі основна увага до
психоемоційного стану. Однак варто приділити увагу збору анамнезу та
оцінці рухового статусу, щоб максимально передбачити майбутній руховий
та функціональний дефект, навчити (розповісти) пацієнту про можливі
ускладнення та шляхи їх подолання.
2. Лікувальний / основний /. Включає в себе операцію з видалення
пухлини. Це також може бути курс спеціальної променевої терапії на
пухлину зі збереженням сусідніх тканин. Програми реабілітації під час
лікувального лікування спрямована на профілактику ускладнень, загострень
супутніх хвороб та виникнення рухових порушень, реабілітаційна програма
повинна бути доступною та простою. Під час лікувального етапу важливою є
оптимізація / підтримка бажаного фізичного стану та рівня активності,
запобігання або зменшення скарг на втому, оптимізація / підтримка бажаного
харчового статусу З психологічної сторони - досягнення нового емоційного
балансу, робота з хворобою та обмеженнями функціональним способом
(оптимізація подолання хвороби), оптимальне функціонування у робочих /
домашніх завданнях та виконання ролі у сімейних / соціальних відносинах та
дозвілля.
3. Ранній відновний / післяопераційний /. Важливим завданням цього
етапу є проведення його в терміни до 2-3 тижнів по операції, без зривів.
Доцільно застосовувати апробовані в онкології методи поліпшення
регенерації, прості та доступні засоби фізичної терапії для попередження,
профілактики ускладнень і рухових порушень.
4. Пізній відновний. Етап є продовженням попереднього. Етап займає від
1 до 6 міс., Який визначається індивідуальним планом лікування. 3а цей час
можна вирішувати питання естетичної реабілітації, включаючи корегуючі
операції. Фізичичними цілями є оптимізація фізичного стану та рівня
активності, розуміння фізичних обмежень та навчання їх долати, подолання
тривожності стосовно навантаження / вправ, стимулювання (підтримання)
активного способу життя, оптимізація / підтримка бажаного харчового
статусу. Психологічні / соціальні цілі - досягнення нового емоційного
балансу, робота з хворобою та обмеженнями функціональним способом
(оптимізація подолання хвороби), оптимальне поновлення роботи/побутових
завдань, ролі у сімейних/соціальних відносинах та в дозвіллі, боротьба з
новими та повторними симптоми захворювання, такі як, наприклад, втома.
1
 5. Соціальний. На цьому етапі першочергового значення набуває
психічний статус онкологічного хворого, його соціально-трудова орієнтація.
Як показує практика, на цьому етапі життя пацієнти дуже потребують
моральної і терапевтичної підтримки по нормалізації психічного статусу і
гомеостазу. Програми реабілітації після закінчення лікувального лікування
помірної інтенсивності, що складається з аеробного тренувань (ходьба та
велосипед), щоб поліпшити аеробну здатність, попередитити, або навчити
розпізнавати раптову втоми та функціонування ролі.
6. Трудовий (професійнийд). Програми реабілітації та роботи (ре)
інтеграції та соціальної участі. Використання вчасних втручань може
поліпшити відновлення здоров'я та відновлення функцій і полегшити
повернення на роботу.Увага до повернення на роботу повинна бути
фіксованою складовою реабілітації хворих на рак.
Ерготерапевт рекомендує направлення на реабілітацію у випадку: відмови
повернутися на роботу через деякий час, стагнація у відновленні роботи,
невідповідність об'єктивного та суб'єктивного навантаження на робочому
місці, наявність одного з чинників, що обмежують повернення до роботи, з
акцентом на фізичні обмеження та втому. Важливо, щоб професійний лікар та
інший (пара) медичний персонал оновлювали інформацію щодо можливих
фізичних побічних ефектів та ускладнень лікування раку на органах та
функціональному рівні в коротко- та довгостроковій перспективі, а також
змогли оцінити наслідки цих для робочої ситуації. Використання вчасних
втручань може поліпшити відновлення здоров'я та відновлення функцій і
полегшити повернення на роботу. Увага до повернення на роботу повинна бути
фіксованою складовою реабілітації хворих на рак. Якщо пацієнт хоче (знов)
інтегруватися в робочу силу і здатний це робити, важливо, щоб цей процес
керувався експертним та міждисциплінарним чином.
7. Паліативний . Рекомендується використовувати досвід реабілітації раку,
отриманий пацієнтами при лікуванні в налагодженій формі, для розробки
програми реабілітації для пацієнтів у паліативній фазі (захворювання та
симптому) паліативної фази. Можна також прагнути до стандарту фізичної
підготовки або життєздатності пацієнтів на паліативній фазі.
Рекомендується, щоб особисті цілі та переваги пацієнта (та їх сім'ї) були
центральними в програмі реабілітації для паліативної фази. При цьому можна
намагатися запобігти і лікувати симптоми, з одного боку, і оптимізувати якість
життя з іншого. Для пацієнтів, які поступово "випадають з програми" під час
програми реабілітації в результаті прогресуючої хвороби, рекомендується
вдосконалений більш обмежений варіант програми. Рекомендовано під час
паліативного етапа мотивувати пацієнта вести щоденник самоконтролю.
Рекомендується використовувати найкращі практики та належні приклади для
з'ясування, аналізу, спостереження та оцінки фізичних цілей, симптомів та
загальної якості життя при реабілітації раку на паліативній фазі. При розробці
паліативної реабілітації варто подумати про поєднання фізичного модуля та
1
когнітивного модуля, який
може бути запропонований частково на рівні групи та партії на
індивідуальному рівні.
Пізнавальний модуль може забезпечити підтримку передбачуваного ефекту
фізичного модуля, навчившись (краще) боротися з зростаючими ознаками,
симптомами та обмеженнями. Застосування методів релаксації та аспектів
розширення можливостей є актуальними в сукупній програмі фізичної та
пізнавальної діяльності. Ці дані добре підходять для того, щоб, наприклад,
пацієнти структурно слідували власними симптомами, використовуючи,
наприклад, щоденний щоденник. Так як процес лікування і реабілітації
онкологічних хворих займає в середньому від 3 до 6 міс. дуже важливою стає
функція лікарсько-трудової експертизи, особливо на останніх етапах лікування.
важливими аспектами є встановлення ступеня втрати працездатності
онкологічного хворого, причин і часу настання інвалідності, визначення умов і
видів праці, а також заходи щодо відновлення їх працездатності / професійне
навчання, перекваліфікація, відновне лікування, протезування, забезпечення
засобами пересування Щоб стимулювати участь у реабілітації пацієнтами, які
мають право або пацієнти, які вказують на необхідність реабілітації
(внутрішньо спрямовані втручання), рекомендується покращити сприйнятий
поведінковий контроль(самореалізацію) пацієнта стосовно реабілітації.
З мeтою eфeктивної рeaлізaції прогрaми фізичної рeaбілітaції потрібно
індивідуaльно визнaчaти критeрії провeдeння зaнять, які повинні бути
взaємозaлeжними тa взaємодоповнювaними. Умовaми визнaчeння дaних
критeріїв є вік, стaть, зaгaльний стaн здоров’я пaцієнта тa рeзультaти
почaткового рeaбілітaційного обстeжeння, a тaкож індивідуaльнa рeaкція нa
фізичні нaвaнтaжeння, якa визнaчaється зa допомогою покaзників (ЧСС, ЧД,
AТ, зовнішні ознaки). A. Тривaлість зaняття. Б. Інтeнсивність зaняття. В.
Чaстотa зaняття. Тривaлість зaняття зaлeжить від зaгaльного стaну, рeaкції нa
фізичнe нaвaнтaжeння тa пeріоду рeaбілітaції. По мірі одужaння тривaлість
зaнять збільшується. Інтeнсивність зaняття корeгується зa зaгaльними
покaзникaми. Рeкомeндовaно визнaчaти допустимe ЧСС для кожної пaцієнтки
індивідуaльно. Чим вaжчий стaн пaцієнтки, тим мeншою будe інтeнсивність
зaняття. Чaстотa зaнять зaлeжить від пeріоду тa зaвдaнь рeaбілітaції, умов їх
провeдeння тa індивідуaльних можливостeй кожної пaцієнтки зокрeмa.
Критeрії можуть змінювaтись тa корeгувaтись нa кожному зaнятті. Тaкож
потрібно врaховувaти обмeжуючі фaктори, a сaмe:
1. Покaзи, протипокaзи тa зaстeрeжeння.
2. Пeріод лікувaння тa рeaбілітaції.
3. Рівeнь рухової aктивності.
4. Комплeксність лікувaння (нaявність додaткових процeдур).
5. Внутрішній лікaрняний рeжим.
6. Обмeжeння спричинeні облaднaнням (дрeнaжі, крaпeльниці, бинти).
7. Узгоджeність з тeрмінaми пeрeв’язки.
8. Сaмопочуття пaцієнтки пeрeд почaтком зaняття.
1
 9. Нeбeзпeку виникнeння рeцидиву чи мeтaстaзів пухлини.
Нa основі виявлeних скaрг тa проблeм розроблeно зaгaльні aлгоритми
зaстосувaння рeaбілітaційних втручaнь (додaтки П 1-3). Відповідно до пeріоду
після опeрaції тa зaлeжно від проблeм, що були виявлeні в рeзультaті
рeaбілітaційного обстeжeння, визнaчaють індивідуaльні зaвдaння фізичної
рeaбілітaції. Зaлeжно від обстaвин зaвдaння можуть модифікувaтись aбо
корeгувaтись, протe вони зaвжди є відповідними до змісту тa нaпрямку
фізичної рeaбілітaції.
Паліативна допомога за визначенням ВООЗ - це активна всеосяжна
допомогу пацієнтам з прогресуючим захворюванням в термінальних стадіях
розвитку. Мета паліативної допомоги - досягнення можливо найкращої якості
життя пацієнтів і членів їх сімей. Кожна людина має право на повагу,
лікування і гідні умови життя і смерті. Навіть тоді, коли можливості
інтенсивного лікування вичерпані і лікування безперспективно, людина не
повинна залишатися без допомоги і підтримки.
Завдання паліативної допомоги
• Купування болю;
• Усунення інших симптомів;
• Вирішення психологічних, соціальних та духовних проблем.
Хто потребує паліативної допомоги?
• Інкурабельні онкологічні хворі;
• Пацієнти, які перенесли інсульт, а також ті, що перебувають у
термінальній стадії хронічного захворювання;
• Хворі в термінальній стадії ВІЛ-інфекції.
Психологічні переживання, пов'язані зі звісткою про близьку смерть.
• Е. Кюблер-Росс розробив стадійно-часову модель, яка застосовується
для опису реакції хворих на різні негативні події.
• На думку автора: «Смерть - це не є неефективність медицини, а
природний процес, заключна стадія росту людини. Книга Е.Кюблер-
Росс Про смерть і вмирання (1969).
Опис реакцій хворих на різні негативні
події за Е. Кюблер-Россом
• 1 стадія – неприйняття. Найбільш часто зустрічаються такі
висловлювання - «Я поки що непогано себе почуваю». «Це може
статися, але не зі мною». Людина відсуває від себе думки про
неминучу смерть.
• 2 стадія – гнів. Ця стадія настає, коли не погодитися з наближенням
смерті стає неможливо. Гнів може бути направлений на медичних
працівників. Можуть виникнути труднощі з наданням допомоги,
оскільки все почуття заміщуються люттю і заздрістю по відношенню
до тих, хто здоровий.
• 3 стадія - спроби «домовитися». Людина погоджується з тим, що
смерть неминуча, але намагається «домовитися» про її 1
 відтермінування. «Я зроблю все, що завгодно, тільки б мені побачити,
як мої діти закінчать школу».
• 4 стадія - депресія На цій стадії хворий починає розуміти
невідворотність того, що відбувається. Може зануритися в мовчання,
відмовитися від спілкування, постійно плакати. Не слід надмірно його
турбувати. Треба дати йому можливість поринути в своє горе.
• 5 стадія – прийняття. Фінальний етап опору смерті. Людина в цій
стадії стає спокійною і приймає наближення смерті як неминучий
фінал.
Важливість психологічної підтримки
• Різні види психотерапії.
• Арттерапія (репродукції картин, музика). Слід пояснити родичам
хворого, що музика, художні альбоми, фільми, є елементами арттерапії.
Вони можуть не тільки відвернути увагу від думок, а й полегшити
страждання, а нерідко і зменшити потребу в знеболюючих засобах.
• Емоційний та невербальний контакт медичних працівників з хворим.
• Лікування больового синдрому
• Помираюча людина не повинна страждати від болю

«Відмова хворим від знеболення, зокрема, помираючим, слід

розцінювати як злочин».
Dr Margaret Somerville - Keynote address at IASP 7 World Congress on
Pain, Paris, 1993
Три сходинки знеболення
• Нестероїдні протизапальні засоби;
• Легкі наркотичні анальгетики;
• Морфін та його аналоги.
Кахексія та анорексія є поширеними симптомами, властивими крайнім
стадіях онкологічних захворювань. Близько 10% пацієнтів, хворих на рак,
мають індекс маси тіла менше 20.
Некупована нудота. Причини нудоти у онкологічних хворих: механічне
здавлення органів черевної порожнини пухлиною, підвищений
внутрішньочеревний тиск, асцит, вплив підвищеного рівня прозапальних
цитокінів (фактор некрозу пухлин), побічна дія ліків, психологічні чинники
(зниження настрою і тривожність) недостатнє знеболення.
Медикаментозна стимуляція. Дексаметазон в дозі 2-4 мг (або адекватна доза
іншого препарату з цієї групи) може сприяти стимуляції апетиту. Побічні
ефекти (вплив на вуглеводний обмін, галюцинації, імуносупресія, затримка
рідини). В останні роки з'явилися відомості про ефективність використання з
метою стимуляції апетиту Омега-3 жирних кислот.

Правила приготування і прийому їжі. Їжа повинна мати привабливий

вигляд. З хворим слід обговорювати меню, вносити корективи з урахуванням 1
його побажань. Крім естетичної насолоди, їжа повинна приносити і смакове
задоволення. Не слід відмовлятися від таких «поганих» речей як шоколад або
тістечка з кремом.
• Виключити страви, які вимагають зайвих зусиль (тривалого
жування, утрудненого ковтання).
• Збільшити кратність прийому їжи малими порціями.
• Страви подавати в теплому вигляді, в сприятливій затишній
обстановці.
• Для стимуляції апетиту допустима невелика порція алкоголю в
якості аперитиву.
Нудота та блювання спостерігається у 40-70% хворих на пізніх стадіях раку.
Принципи надання допомоги: з'ясувати найбільш імовірні причини нудоти і
блювоти, виявлення усунених причин в першу чергу, знання механізму дії
протиблювотних коштів, використання парентерального шляху введення
препаратів при вираженій нудоті і блювоті.
Причини нудоти та блювоти:
1) Ріст пухлини в ділянці шлунково-кишкового тракту, печінки,
центральної нервової системи,
2) побічні ефекти хіміотерапії, променева терапія,
3) використання наркотичних анальгетиків,
4) пухлинна інтоксикація,
5) закрепи,
6) ниркова та печінкова недостатність,
7) психічні фактори.
Нудота та блювата периферичного походження

• Дискомфорт в епігастральній ділянці та погіршення самопочуття

пов'язані з прийомом їжі, після блювоти настає полегшення, нудота
носить варіабельний характер.
• При розвитку кишкової непрохідності характерно поява блювоти на
висоті болю і вздуття живота, затримки стулу. Констіпація, обумовлена
застосуванням наркотичних анальгетиків, низькою фізичною
активністю термінальних пацієнтів.
Лікування нудоти та блювоти периферичного генезу
• Блокатори М-холінорецепторів – скополамін (0,05% раствор в ампулах
по 1 мл), атропін (1 мл розчину містить атропіну сульфату 1 мг),
метацин (Розчин для ін'єкцій 0.1% по 1 мл в ампулах), платифілін (1 мл
розчину містить платифіліну гідротартрату 2 мг).
• Блокатори гістамінових Н1 рецепторів – дімедрол (1 мл розчину
містить дифенгідраміну гідрохлорид 10 мг), діпразин (1 таблетка
містить прометазину - 0.025 г).
Нудота та блювата центрального походження
1
 • Прийом хіміотерапевтичних препаратів, наркотичних анальгетиків,
ендогенна інтоксикація, в т. ч. викликана гіперкальціємією на фоні
метастатичного ураження кісткової системи.
Підвищення внутрішньочерепного тиску на фоні пухлини головного мозку /
метастазів (нерідко це перший і єдиний клінічний симптом). Зазвичай
з'являється в ранкові години, посилюється при поворотах голови, є
передвісником блювоти.
Лікування нудоти та блювоти центрального генезу
• Блокатори дофамінових Д2- рецепторів) – метоклопрамід (1 таблетка
містить метоклопраміду гідрохлориду 10 мг) (реглан, церукал).
• Похідні бутірофенона – галоперідол (1 мл розчину містить 5 мг
галоперидолу), дроперідол (Розчин для ін`єкцій по 10 мл (25 мг) в
ампулах).
• Блокатори серотонінових 5 НТ3- рецепторів – ондансетрон (1мл
розчину містить 0,002г ондансетрону) (емітрон, зофран), гранісетрон
(володіють периферичною і центральною дією.
Кортикостероїди – дексаметазон (розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл),
преднізолон (1 таблетка містить преднізолону 5 мг) використовуються при
нудоті і блювоті центрального генезу, що розвинулась на фоні підвищення
внутрішньочерепного тиску.
• Бензодіазепіни – лоразепам (1 таблетка містить лоразепаму 1 мг або 2,5
мг), діазепам (1 таблетка містить діазепаму 5 мг) (седуксен, реланіум)
зменшують стан тривожності, що одночасно призводить до усунення
нудоти і блювоти.
Гикавка. Причини: проростання пухлини в ділянку діафрагми, стеноз
вихідного відділу шлунка, метастази в печінку, первинна пухлина або
метастатичне ураження головного мозку, уремія, подразнення діафрагми та
діафрагмального нерва. Перша допомога при появі гикавки може бути
здійснена родичами: проводять стимуляцію глоткових рефлексів, хворому
дають лід, або шматочок сухого хліба або невелику порцію алкоголю. іноді
допомагає напруженні з закритим ротом. При стенозі вихідного відділу шлунка
лікувальний ефект можна досягти введенням назофарінгеального катетера.
Медикаментозне лікування: метоклопрамід (церукал, реглан), діазепам,
аміназин. При метастатичному ураженні печінки короткочасно застосовують
ування кортикостероїди (дексаметазон 8 мг).
Констіпація (закреп). Основними причинами є: механічне порушення пасажу
кишкового вмісту в наслідок обтурації кишки пухлиною, розвиток стенозу на
фоні променевої терапії (виразково-інфільтративні променеві коліти),
застосування медикаментів (наркотичні анальгетики, цитостатики), порушення
дієти, обмеження прийому рідини, зниження фізичної активності. Лікарські
препарати, які здатні викликати закреп:
• Наркотичні анальгетики;
• НПЗЗ; 1
 • Трициклічні антидепресанти;
• Антихолінергічні препарати;
• Ліки, які призначаються при хворобі Паркінсона;
• Нейролептики;
• Транквілізатори;
• Антациди;
• Протиепілептичні засоби;
• Бета-блокатори, блокатори повільних кальцієвих рецепторів,
інгібітори АПФ;
• Препарати заліза;
• Антигістамінні засоби;
• Діуретики.
Лікування закрепу, який не потребує хірургічного втручання
• Корекція дієти. Збільшення кількості рослинної клітковини, кисло-
молочних продукти, рослинної олії.
• Підвищення фізичної активності, виконання фізичних вправ в ліжку,
або невеликі прогулянки по кімнаті за допомогою родичів.
• Застосування супозиторіїв, що володіють пом'якшувальною дією (на
основі гліцерину), мікроклізм, масляних клізм, призначення проносних
засобів.
Оцінка стану порожнини рота
Сухість у роті часто спостерігається у термінальних пацієнтів.
• Зменшення слиновиділення пов'язано із: застосуванням
медикаментів (наркотичні анальгетики, антигістамінних препаратів,
антиконвульсантів, діуретиків).
• Дегідратація. Дихання через рот.
• Підвищена тривожність.
• Ураження слизової оболонки рота при застосуванні хіміотерапії або
променевої терапії.
• Догляд за порожниною рота. Ретельний догляд за зубами (вранці і
ввечері, після прийому їжі) полоскання рота (бальзами або 0,5%
розчин бікарбонату натрію, відвар аптечної ромашки).
• Зубні протези слід механічно оброблятися після прийому їжі.
• Догляд за слизовою губ ( гліцерин,періодичне змазування вологою
губкою, гігієнічна губна помада).
• Для підтримки вологості в порожнині рота рекомендовано пити
воду маленькими ковтками або періодично смоктати шматочки
льоду для очищення слизової язика та стимуляції салівації
(смоктати шматочки ананаса або таблетки аскорбінової кислоти).
• Декубітальні виразки (пролежні) Пролежень - це ішемічний
некроз м'яких тканин, який виникає під дією тривалого механічного
тиску, тертя або розтягування. Поширеність пролежнів у пацієнтів, 1
 які отримують паліативну допомогу, становить від 15 до 43%. Їх
появі сприяють: зниження рухової активності, ліжковий режим,
порушення іннервації у вигляді парезів або паралічів, порушення
свідомості, старечий вік (понад 2/3 випадків спостерігається у
пацієнтів старше 70 років), серцево-судинні захворювання,
дегідратація, порушення харчування.
Профілактика пролежнів
• Контроль за правильністю заправлення ліжка. Коригувати положення
хворого в ліжку, кожні 2 години змінювати положення. По можливості
пересаджувати його в крісло-коляску.
• Проводити гігієнічні процедури (підмивання) щоразу після
користування туалетом або при зміні памперсів.
• Зволожувати шкіру дитячим кремом над виступаючими ділянками
(лікті, пятки, крижі, лопатки).
Ознаки розвитку термінального стану: слабкість, виснаження, сонливість,
дезорієнтація, відмова від прийому води і їжі, труднощі при прийомі ліків
перорально, різке зниження концентрації, зміни кольору шкірних покривів
(блідість, акроціаноз), задишка, затримка (або нетримання) сечі і калу, холодні
кінцівки.

Тактика спілкування з родичами хворого

• Знайти діалог з родичами хворого;
• Дати можливість висловитися, при цьому уважно вислухати та
відповісти на поставлені запитання. Під час пояснення уникати
спеціальних медичних термінів.
• Допомогти в плануванні самостійних дій з надання допомоги і
догляду за помираючим. Пояснити, куди слід звертатися у випадку
смерті.
• Паліативна допомога надається не тільки в хоспісі. Повідомляти
погані новини і спілкуватися з родичами хворих доводиться лікарям
різних спеціальностей. Саме в умінні оцінити стан тяжкохворого
пацієнта і зробити вибір між медичною допомогою і заходами
паліативного лікування полягає мистецтво лікаря.

1
1
1
 Біль є суб’єктивним відчуттям та переживанням, що виникає як реакція
організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень. З фізіологічної точки зору
біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву
небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму. Разом з тим, біль
надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що спостерігається за
росту злоякісної пухлини або з інших причин, і відповідне важке відчуття
болю формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній
нервовій системі.
Основні причини розвитку больового синдрому при злоякісних
новоутвореннях
• 1. Первинні, зумовлені власне пухлинним процесом:
• компресія та інфільтрація нервових структур;
• проростання пухлини в м’які тканини;
• стиснення та деструкція внутрішніх органів.
• 2. Вторинні, зумовлені ускладненнями пухлинного процесу:
• некроз та розпад пухлин;
• патологічні переломи кісток.
• 3. Больовий синдром, зумовлений процесом лікування:
• наслідок хірургічного втручання; 1
 • ускладнення хіміотерапії;
• ускладнення променевої терапії.
• 4. Больовий синдром, спричинений іншою патологією:
• поліартрит;
• остеохондроз хребта;
• цукровий діабет.
Поширеність хронічного больового синдрому. Згідно з
епідеміологічними дослідженнями від 10,1 % до 55,2 % людей у світі страждає
від ХрБС. Огляд результатів досліджень стану пацієнтів, які перебувають у
термінальній стадії захворювання, встановив, що 35-96 % онкологічних
хворих, 63-80 % хворих на СНІД, 41-77 % хворих на серцево- судинні
захворювання, 34-77 % пацієнтів з ХОЗЛ і 45-70 % - з захворюваннями нирок -
мають виражений больовий синдром.
При дотриманні клінічних рекомендацій з контролю больового синдрому
досягається адекватне зниження больових відчуттів у 70-97 % онкологічних
хворих на пізніх стадіях пухлинного процесу. Лікування больового синдрому в
людей похилого віку, а також у хворих на злоякісні новоутворення сьогодні є
дуже актуальним. Згідно з повідомленнями Комітету з Контролю за
Наркотиками, ВООЗ та міжнародних організацій обсяги споживання опіоїдів є
недостатніми для медичних цілей, як результат 80 % населення світу не мають
або мають недостатній доступ до лікування сильного болю. Причинами такої
ситуації є низький пріоритет проблеми полегшення болю в системах охорони
здоров’я, значно перебільшене побоювання щодо звикання, надмірні
обмеження, запроваджені національними політиками контролю за зазначеними
препаратами та проблеми із закупівлею, виробництвом і розповсюдженням
опіоїдів. За підрахунками ВООЗ 1 млрд людей живуть у країнах із відсутнім
або обмеженим доступом до контрольованих ЛЗ і не мають або мають
обмежений доступ до лікування помірного та сильного болю. У цих країнах,
кожен рік десять мільйонів пацієнтів страждають без адекватного лікування,
серед них:
• 1 мільйон хворих на Вірус імунодефіциту людини / Синдром набутого
імунодефіциту (ВІЛ /СНІД) термінальної стадії;
• 5,5 мільйонів термінальних онкологічних пацієнтів;
• 0,8 мільйонів пацієнтів, які страждають від травм, спричинених
зовнішніми чинниками; пацієнти з хронічними захворюваннями;
пацієнти після операцій, породіллі, діти і ін.
Знеболення, як складова паліативної допомоги пацієнтам з ХрБС, надається
лікарями загальної практики /сімейними лікарями за територіальною ознакою в
амбулаторних умовах (центр сімейної медицини, поліклініка, сільська
амбулаторія) та/або в умовах спеціалізованого медичного закладу з паліативної
допомоги за місцем проживання пацієнта шляхом діагностики наявності та
визначення ступеню больового синдрому,
1
розробки та реалізації письмового комплексного плану контролю ХрБС у
відповідності до потреб та переваг пацієнта за допомогою немедикаментозних
та медикаментозних втручань. За наявності організаційних та фінансових
можливостей керівник ЗОЗ створює виїздну (мобільну) бригаду фахівців
(лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник) для надання
паліативної медичної допомоги пацієнтам з ХРБС в домашніх умовах.
За клінічної необхідності лікар загальної практики /сімейний лікар
направляє пацієнта з ХрБС у відповідний багатопрофільній або онкологічний
заклад охорони здоров‘я (ЗОЗ), або в хоспіс для вторинної медичної допомоги
в амбулаторних/стаціонарних умовах. Порядок направлення пацієнтів з ХрБС у
ЗОЗ вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги визначає МОЗ України.

Патопсихологічні наслідки персистування хронічного больового

синдрому
• Нейрофізіологічні реакції та патобіохімічні зміни при ХрБС, у свою
чергу, призводять до розвитку патопсихологічних змін в головному
мозку, що і формують стійкий ХрБС.
• ХрБС в термінальний період життя значно відрізняється від гострого
болю багатьма проявами, що зумовлені стійкістю та силою болю, який
відчуває пацієнт. До таких проявів належать суттєві зміни психіки,
зокрема виникненням стійкості болю до дії лікарських засобів та інших
терапевтичних маніпуляцій, а також - можливий розвиток вітальної
депресії.
Рекомендації ВООЗ та ІАРНС (2008) з знеболення при ХрБС у
онкологічних пацієнтів
• 1 рівень - за наявності слабкого болю - призначають ненаркотичні
анальгетики та НПЗЗ з анальгетичною дією, за необхідності з
використанням додаткових (допоміжних, ад'ювантних) ЛЗ,
спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та контроль інших
симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.
• 2 рівень - за наявності помірного болю та неефективності одних лише
ненаркотичних анальгетиків додатково до препаратів 1-го рівню
призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики, а також
означені вище ад'ювантні лікарські засоби.
• 3 рівень - за наявності сильного та нестерпного болю та
неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівнів призначають
препарати потужних опіоїдних анальгетиків з групи морфіну, не
виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних
допоміжних (симптоматичних) лікарських засобів.
Біль при ураженні кісткової тканини

1
З метою зменшення патологічного процесу в кістковій тканині та, відповідно,
полегшення больового синдрому, в паліативній допомозі застосовують
препарати бісфосфонатів та кальцитоніну, що є інгібіторами остеокластичних
процесів. Знеболююча дія бісфосфонатів зумовлена зменшенням
остеокластичної активності та гіперкальцємії та клінічно підтверджена при
кістковому болю внаслідок метастазів раку молочної залози та раку
передміхурової залози.
Немедикаментозні методи лікування ХрБС онкологічних хворих

• Теплолікування особливо ефективно при лікуванні м'язових спазмів,

міофасциальних болів і загального кістково-м'язового дискомфорту,
пов'язаного з нерухомістю і слабкістю. Місцевий ефект теплового
впливу включає м'язову релаксацію, збільшення припливу крові і
податливості тканин. Теплолікування поверхневих тканин
проводиться за допомогою водяних або електричних грілок, а також
спеціальними лампами. Прогрівання глибоких тканин досягається
ультразвуком, короткохвильового діатермією і мікрохвилями.
• Теплолікування може викликати пошкодження тканин і
протипоказано: в зонах, прилеглих до металевих або синтетичним
протезам, а також до областям, що містить кістковий цемент; в
зонах зі зниженою чутливістю, паралізованих частинах тіла або для
ішемізованих тканин; в інфікованих зонах; безпосередньо над
пухлинної ділянкою.
Кріотерапія дозволяє за рахунок дії холоду знизити місцеву запальну
реакцію і зменшити вивільнення медіаторів запалення. Показана при
міофасціальному і спастичному м'язовому болю. Здійснюється локальним
впливом міхура з льодом, холодною водою або зрошенням охолоджуючим
агентом, таким як хлоретил. Кріотерапія протипоказана на ділянках з
порушеннями чутливості і недостатнім кровопостачанням.
Електротерапія - лікувальне застосування електричних струмів різної
частоти. Струми низької частоти змінюють іонну середу клітинної мембрани
тканин і викликають аналгезию, впливаючи на вільні нервові закінчення. Токи
високої частоти надають лікувальну дію за рахунок утворення тепла.
Черезшкірна електронейростімуляція (ЧЕНС) здійснюється за
допомогою електродів, що розташовуються на шкірі. Викликає електричну
активність в великих аферентних нервових волокнах, що гальмує больові
сигнали в рогах спинного мозку. ЧЕНС показана при лікуванні помірних
кістково-м'язових болів і невралгії, але неефективна при вісцеральних болях.
ЧЕНС протипоказана пацієнтам з імплантованим водієм серцевого ритму.
Акупунктура використовується для полегшення болю, хоча механізм її дії
до кінця не вивчений. Суть методу полягає в зануренні спеціальної голки в
класичні акупунктурні точки або хворобливу діялнку. Це відносно дешевий і
безпечний метод, що знижує при успішному застосуванні, потреба в
1
системних анальгетиків. Однак роль акупунктури в лікуванні болю для
паліативної медицини остаточно ще не визначена.
Механічні види терапії (дотик, масаж) можуть полегшити біль, викликану
спазмом, міофасциальний синдромами або загальним кістково- м'язовим
дискомфортом, пов'язаним з нерухомістю і слабкістю. Використовується в
лікуванні із застосуванням вібраційної терапії для усунення м'язових болів,
напруги, болю після пошкодження нервів і ампутацій. Масаж стимулює
вироблення ендорфінів і є ідеальним засобом прояву участі до хворого. Він
сприяє загальному, в тому числі і м'язовому розслабленню. Масаж повинен
готувати пацієнта до власної фізичноїактивності.
Антиноцицептивні інвазивні процедури
Нейроаблація (невроліз; нейролізіс) передбачає руйнування ноцицептивного
нервового шляху. Як правило, це досягається в результаті хірургічного втручання,
шляхом хімічної деструкції нерва, досягненням постійної блокади нервової
передачі. Як хімічних агентів застосовуються ін'єкції етанолу, фенолу в гліцерині,
хлоркрезол, ін. Можливе застосування фізичних факторів впливу - холоду
(криохирургия) або тепла (радіочастотна термоабляції). Успіх нейроабляціі
(блокади нерва) залежить від концентрації препарату, що застосовується, ступеня
ураження провідних біль нервових волокон.
• Нейростімуляція - це регуляція больовий чутливості
немедикаментозними методами знеболювання. До таких методів належать
різні варіанти електростімуляціонной терапії больових синдромів.
Залежно від рівня впливу на анатомічні структури периферичної або
центральної нервової системи виділяють черезшкірну, епідуральну,
транскраніальну, радіочастотну електронейростімуляціі.
• Найбільшого поширення набула черезшкірна електростимуляційна
аналгезія низькочастотних струмом. Клінічна ефективність методу
оцінюється за суб'єктивними відчуттями, зниженню витрати
ненаркотичних анальгетиків, параметрам дихання і кровообігу.
• Нейрофармакологія передбачає вплив фармакопрепаратів безпосередньо
на нервові (ноцицептивні) структури. Прикладами такого протибольового
впливу є епідуральна або субарахноїдальна анестезія - найбільш поширені
методи регіонарної анестезії.

Класичне визначення лікування - це процес, метою якою є

полегшення, зняття симптомів того чи іншого захворювання, патологічного
стану, іншого порушення життєдіяльності, нормалізація порушення
життєдіяльності, одужання, відновлення здоров’я. Дуже гарне ємке
визначення, але з практичної точки зору воно абсолютно не відповідає тому,
якими діями ми збираємося забезпечити це полегшення, зняття чи усунення 1
симптомів чи хвороби.
Припустимо в нас є патологічно змінені структури, які дають
патофізіологічні зміни і клінічно проявляються у вигляді захворювання.
Яким чином ми можемо зробити так, щоб одужала людина, щоб вона
насправді мала змогу вилікуватись?
Звичайно ми маємо діяти на патанатомічні зміни.
Якщо ми патанатомічні зміни перетворимо назад на нормальні
анатомічні зміни, то нормалізація анатомії призведе до нормалізації
фізіології і симптоми зникнуть.
Таким чином з практичної точки зору лікування є ніщо інше, як
процес відновлення патологічно змінених анатомічних структур.

В практичній роботі ми маємо справу з коморбідною або

поліморбідною ситуацією. Тобто у одного і того самого пацієнта з такими
самими симптомами можуть бути кілька компонентів одночасно: і
вертеброгенний компонент, і інфекційний компонент у вигляді
хелікобактера, може бути і психогенний компонент у вигляді його якоїсь
певної тривожності або іпохондрик.
Звичайно для того, щоб ми людину вилікували, потрібно впливати на
всі ці компоненти одночасно. Навіть невеличке відновлення або наближення
до відновлення патанатомічної структури може настільки покращити
функціонування, що клінічні симптоми можуть вже значно знизитись або
навіть зникнути. Наша задача як лікаря, не заважати і пояснити пацієнтові, як
себе треба поводити для того, щоб прискорити процес регенерації.
Бувають інші види патанатомічних змін. Це частково відновлювані
патанатомічні зміни. Наприклад, пацієнт переніс Covid-пневмонію, його
імунна система справилась але залишкові явища пневмофіброзу в нього
можуть ще персистувати кілька тижнів, місяців або навіть і років. В цьому
випадку повторне зараження, інфікування або розвиток пневмонії в цьому
самому місці скоріш за все призведе до більш серйозних структурних
1
порушень. Є третій вид патанатомічних змін анатомічних структур, при яких
анатомічні зміни буде неможливо відновити. Наприклад, посттравматична
ампутація кінцівки, ми розуміємо що рука чи нога не виросте, таким чином
лікування буде не можливим, тому що анатомічну структуру відновити не
можливо. Якщо ми будемо працювати зі структурами, які відновити
неможливо, ми не зможемо пацієнтові допомогти.
Тому ми починаємо працювати з паталогічно зміненими функціями.
Якщо робота з анатомією - це є лікування. то робота з функціями або з
патофізіологічними змінами - це є реабілітація.
Реабілітація нам допомагає відновити функцію, таким чином
вплинути на симптоми, тобто реабілітація дозволяє нам працюючи з
функціями, коли при наявності персистуючих патанатомічних змін зменшити

або уникнути симптомів клінічних проявів захворювання, спричинених

патанатомічними змінами.

«Якщо для лікування нашого пацієнта ми правильно застосували

найновітніші методи та підходи, згідно останніх протоколів, рекомендацій і
консенсусів, а лікування не призводить до одужання, то це означає, що на
даний час не існує правильного лікування для нашого пацієнта – ми повинні
його створити шляхом винайдення нового способу, або комбінування вже
існуючих
Проф. Колісник П.Ф.

1
Пацієнтоцентричність

1
 Медична реабілітація - спеціальний вид медичної допомоги,
спрямований на відновлення або компенсацію патологічно змінених
анатомічних структур і порушених функцій особи, діяльності та участі через
застосування заходів, спрямованих на корекцію порушень на всіх
структурно-функціональних рівнях організму з урахуванням всіх факторів
середовища

СОМАТИЧНІ

ІНФОРМАЦІ ЙНО-
ЕНЕРГЕТИЧНІ
СИСТЕМНІ

БІОФІЗИЧНІ ОРГАННІ

БІОХІМІЧНІ ТКАНИННІ

1
 Інтегрована біопсихосоціальна модель функціонування та обмеження
життєдіяльності
Стан здоров’я

Функції/Структури
організму Діяльність Участь

Фактори Особистісні
середовища фактори

Реабілітація – результат роботи МПРК

1
 СОЦНИІАЛЙЬЛФІ РКМАРФІЗИЧЙНИ
ПРАЦИКІВН ТЕРАПВ
ПСИХОЛО ЕРГОТЕРА
Г ПЕВТ
РЕАБЦІЙЛНАТ ТМЕОРВАИЛПЕТНВАНТ
МЕДАСЕТР Я

ПАЦІЄНТ

Компетенції членів МПРК:

▪ Лікарі ФРМ: діагностика, прогноз, медичне обстеження та лікування,
встановлення плану лікування та реабілітації, призначення
фармакологічних та немедикаментозних методів лікування та оцінка
відповіді на них
▪ Реабілітаційні медсестри: потреби у щоденному догляді,
життєздатність тканин, проблеми кишечника та сечового міхура,
емоційна підтримка, освіта
▪ Фізіотерапевти: оцінка постави і рухів, проведення фізичних процедур,
включаючи фізичні вправи
▪ Ерготерапевти: оцінка впливу фізичних чи когнітивних проблем на
повсякденне життя, повернення до роботи, навчання та / або дозвілля,
1
 стратегії, які можуть використовувати пацієнт та його родина,

використання допоміжних технологій та адаптація до навколишнього

середовища
▪ Терапевти мови та мовлення: оцінка та лікування когнітивних,
комунікативних, орофациальних проблем моторики та розладів ковтання
▪ Клінічні психологи: оцінка когнітивних, перцептивних та емоційно /
поведінкових проблем, стратегії управління ними пацієнтом, його сім'єю
та іншими медичними працівниками
▪ Соціальні працівники: сприяння участі, реінтеграція до громади та
соціальна підтримка
▪ Протезисти та ортопедисти: забезпечення технологій
Дієтологи: оцінка та забезпечення адекватного харчування

Превентивна Спрямована на зменшення кількості

реабілітація пацієнтів

Реабілітація Спрямована на профілактику інваліди-

пацієнтів заціїї осіб з обмеженою життєдіяльністю

Реабілітація Спрямована на зменшення кількості

інвалідів інвалідів і поглиблення ступеня інвалідності

1
 Глобальне завдання системи реабілітації:
1. Зменшити інвалідизацію населення, прогресування ступеня ВТРАТИ
ЗДОРОВ’Я.
2. Оптимізувати ВИТРАТИ РЕСУРСІВ ($) громадян і держави вцілому, а
не лише окремих її відомств.

Багаторівнева медична реабілітація

Концепція відновлення здоров'я пацієнтів
Групою вчених центру Медичної реабілітації та спортивної медицини
під керівництвом професора Колісника П.Ф. створена принципово нова модель
відновлення здоров’я, яка включає 7 рівнів медичної реабілітації. Для кожного
реабілітаційного рівня розроблено концепції, методики та принципи лікування.
Для цього теоретично і практично розроблено поняття ключового моменту
кожного рівня, а також розроблено схему взаємозв’язків між реабілітаційними
рівнями, яка передбачає правильний вибір лікувальних методик відносно
заданої реабілітації на кожному рівні. Важливим етапом реалізації ідеї була
розробка принципу вибору методики лікування для конкретного пацієнта на
кожному етапі реабілітації в конкретний період часу. В результаті наукової
роботи, в тому числі і експериментальної, ми дійшли висновку, що лікуванням
може вважатись лише спосіб відновлення анатомічної структури у широкому
сенсі, тобто – від макроструктури до змін форм клітин і навіть
внутрішньоклітинних структур. Ще одним важливим
висновком стало поняття того, що функціональних захворювань не існує.
«Функціональне захворювання» - це паталогічний стан, при якому лікарі не
зуміли знайти патанатомічних змін. Але це не означає, що таких змін немає.
З’явилось розуміння того, що метод лікування повинен передбачати спосіб
відновлення анатомічної структури (мікро та/або макро). Тому була
сформульована ідея: для лікування не потрібно пропонувати однакову
методику для усіх пацієнтів, як це часто буває в деяких медичних закладах.

1
Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.
Професійні алгоритми щодо формування вмінь та навичок

№ Завдання Послідовність Застереження

1
 виконання
1. Оволодіти Виконувати в такій Проконтролюйте стан:
методикою послідовності: 1. організму хворого
обстеження та 1. Діагноз і основні загалом, який відображує
призначення клінічні, функціональні узагальнені патологічні
засобів в дані (завдання) порушення, як наслідок
комплексній 2. Лікувальний період хвороби.
реабілітації для призначення ФР. 2. рухової діяльності
хворого 3. Показання та (опорно-рухового апарату
протипоказання до та нервово-м’язової
призначення ФР. системи)
4. Клініко-фізіологічне 3. кардіореспіраторної
обгрунтування системи та рівень її
призначення ФР тренованості
(спеціальні та загальні 4. при виконанні комплексу
задачі, які можна вправ, а також перед його
вирішити засобами початком визначити ЧСС,
ЛФК) АТ, силу м’язів, кисті та
5. Засоби ЛФК (вказати спини, ЖЕЛ. З’ясувати
які) скарги пацієнта. Ці ж
6. Форми призначення обстеження провести після
фізичних вправ (вказати виконання 5-10 хв. (період
які) реституції). На підставі
7. Методи проведення отриманих даних
зайнять фізичними накреслити фізіологічну
вправами криву навантаження і
8. Дозування фізичного визначити ефективність
навантаження проведеної гімнастики та
9. Методи і критерії адекватність фізичного
визначення навантаження для
ефективності конкретного пацієнта.
кумулятивної дії засобів
ЛФК
2. Провести курацію Обстежити: 1.Зверніть увагу на:
хворого та 1. загальний стан 1. особливості режиму праці
визначити рухову хворого. і відпочинку.
підготовленість 2. Опорно-руховий 2. обсяги фізичних
пацієнта апарат. навантажень, які пацієнт
3. Серцево-судину переносить задовільно.
систему. 3. зясувати, які органи і
4. Дихальну систему. системи організму мають
5. Нервово-м’язову велике навантаження
1
 систему. протягом дня.
4. виявити у хворого
лімітуючі та ризикові
фактори, які можуть
призводити до деяких
обмежень у методах і
дозувані ЛФК.
3. Провести клініко- Які: Обережно:
лабораторне 1. соматоскопія та 1. визначити фізичний
дослідження. антропометрія. розвиток хворого.
2. гоніометрія. 2. з'ясувати точно
3. рухові тести. ступінь порушень і
4. динамометрія. ступінь обмежень
5. спірометрія. рухової функції.
6. пульсометрія. 3. визначити можливості
7. ЕКГ. хворого для повного або
8. функціональні часткового структурного,
проби ССС, або функціонального
дихальної, ВНС. відновлення
пошкодженої ланки
опорно-рухового або
нервово-м'язового
апаратів.
4. порівняти отримані
дані клініко-
лабораторного
дослідження з
нормативними
показниками.
5. Оцінити фізичну
працездатність організму
в цілому і функціональну
можливість окремих
органів і систем з
урахуванням визначення
різних за характером і
обсягом фізичних
навантажень.
6. Результати слід
розглядати в динаміці з
метою реєстрації
ефективності
1
 кінезітерапевтичної
програми.

Матеріали контролю методичного забезпечення самопідготовки студентів з

літературою:

Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

Навчальні завдання Вказівки до завдання
Вивчити:
1.Вивчити клініко- Поясніть нейро-гуморальний та нейрорефлекторний
фізіологічне механізм регуляції функції органів. Назвіть основні
обґрунтування моменти, на яких базується призначення ЛФК. Вкажіть
застосування фізичної спеціальні вправи та механізми їх терапевтичної дії.
реабілітації хворих та
механізм дії ЛФК.
2. Вивчити показання Перерахуйте показання для призначення засобів ЛФК у
для застосування ЛФК хворих.
при захворюваннях.
3. Вивчити Перерахуйте протипоказання для призначення засобів
протипоказання для ЛФК.
призначення ЛФК.
4. Вивчити задачі
ЛФК у комплексній Вичленіть задачі та особливості застосування ЛФК при
терапії хворих при різних захворюваннях.
різних
захворюваннях.
5. Оволодіти Охарактеризуйте об’єктивні та суб’єктивні ознаки за
методами лікарського якими судять про характер адекватності фізичного
контролю під час навантаження та накресліть її.
занять ЛФК. Перерахувати на підставі яких показників можна зробити
6. Вивчити методи висновки про ефективність занять ЛФК у хворих при
обліку ефективності різних захворюваннях.
фізичної реабілітації
хворих.

1
 Література
Навчальна
1. Шаповалова В.А., Коршак В.М., Шимеліс І.В., Халтагарова В.Н., Гончаренко
Л.І. Фізична реабілітація і спортивна медицина (навчально-методичний
посібник) / К. Медицина, 2008. – 246 с.
1. Лікувальна фізкультура та спортивна медицина: підручник/ .Клапчук В.В., Дзяк Г.В.,
Муравов Г.В. та ін; за ред. В.В.Клапчука, Г.В.Дзяка.-К.: Здоров’я., 1995.-312с.
2. Фізична реабілітація, спортивна медицина: підручник для студентів вищих мед. навч.
закладів / В.В. Абрамов, В.В. Клапчук, О.Б. Неханевич [та ін.]: за ред. професора В.В.
Абрамова та доцента О.Л. Смирнової. – Дніпропетровськ, Журфонд, 2014. – 456 с.: іл.
79.
3. Фізична реабілітація: підручник /В.М. Мухіна – 3-тє вид., переробл. та доповн. – К.:
Олімп. Л-ра, 2009. – 488 с.: іл..
Наукова:
1. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова.-3-е изд. перераб.
и доп. – М: Медицина, 2015. – 592 с.
2. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство /под
редакцией Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016. – 688 с.
3. Физическая реабилитация: Учебник для студентов высших учебных
заведений / Под общей ред. С.Н. Попова. – Ростов-н/Дону: Феникс, 2008. – 608
с.
Методична
1. Лікувальна фізкультура та спортивна медицина: Тестові завдання для контролю
знань студентів медичного та стоматологічного факультетів вищих медичних
навчальних закладів ІУ рівнів акредитації (Навчальний посібник) / Абрамов
В.В., Клапчук В.В., Магльований А.В., Смирнова О.Л., та ін.; за ред. проф. В.В.
Клапчука та проф. А.В. Магльованого. – Дніпропетровськ: Мед академія, 2006.
– 124 с.
2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в
медичних ВУЗах/ Київ, 2004. 80с.