Created by free version of DocuFreezer

Hipogonadizmli hastaya yaklaşım

Dr. SUZAN TABUR

Erkek hipogonadizmi tanı ve tedavi
• Erkeklerde seksüel gelişim ve üreme
fonksiyonlarının tümünün gelişebilmesi
hipotalamik hipofizer ve gonadal hormonların
belli bir düzen içinde aktivasyonu sonucu
olabilmektdir.
• Androjen yetmezliği tanısı için uygun
semptom ve bulgular ile uyumlu düşük
testosteron düzeyleri gereklidir.
 Erkeklerde androjen yetmezliği
düşündürecek semptom ve bulgular
A. Özgün semptom ve bulgular
İnkomple veya gecikmiş seksüel gelişim, önokoidizm
Libido ve seksüel aktivite azalması
Spontan ereksiyon azalması
Jinekomasti
Çocuk sahibi olamama, sperm yokluğu veya düşüklüğü
Küçük veya küçülmüş testis (<5 ml)
Ateş basması, terleme
Boy kısalması, düşük travmalı fraktür, kemik mineral
yoğunluğunda azalma
B. Daha az özgünlükteki semptom ve bulgular
Gücünde, motivasyonunda, kendine güvende azalma
Konsantrasyon ve hafıza zayıflığı
Kendini kötü hissetme, depresif düşünce
Kas gücü ve kitlesinde azalma
Beden kitle indeksi ve yağ oranında artış
Fiziksel veya çalışma performansında azalma
 Tanı

• Total testosteronun genç erkeklerde saat

08,00’de en yüksek ve saat 20,00’de yaklaşık
olarak %70 azalma gösteren diurnal bir ritmi
olduğundan kan örneğinin sabah saatlerinde
saat 11,00’den önce 07,00–11,00 saatleri
arasında alınması ve en az iki kez
tekrarlanması uygundur
• SHBG düzeyinde değişikliğe yol açan
hastalıkları olanlarda veya alt limitlere yakın
total testosteron düzeyi nedeniyle tanı da
tereddüt edilen olgularda serbest testosteron
düzeyleri ölçülmelidir.
 SHBG düzeyinde değişikliğe yol açan
hastalıklar
SHBG ↓
• Obezite
• Glukokortikoid, progestin, androjen kullanımı
• Hipotiroidizm
• Nefrotik sendrom
SHBG ↑
• Yaşlanma
• Hepatik siroz
• Hipertiroidi
• Östrojen kullanımı
• HIV infeksiyonu
• Androjen yetmezliği tanısı kondu ise olgudan
serum LH ve FSH düzeyleri istenerek primer ve
sekonder hipogonadizm ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
• Androjen yetmezliği araştırmaları akut veya
subakut hastalık dönemlerinde yapılmamalıdır
• Sekonder hipogonadizmde hipotalamik veya
hipofizer ayırıcı tanısı için serum PRL ve demir
saturasyonu ile hipofiz fonksiyonunun
değerlendirecek testler ile hipofiz MR’ı
istenmelidir
• Primer yetmezlik düşünülen olgularda özellikle
testis volümü 6 ml’den düşük olanlarda
mutlaka karyotip analizleri ile Klinefelter
Sendromu ekarte edilmelidir.
• Düşük travmalı fraktürü olanlarda ve şiddetli
androjen yetmezliği olanlarda DXA ile kemik
mineral yoğunluğu ölçülmelidir
• Hipogonadizmin klinik formlarının ve hastalığa
tanının konduğu yaş grubu ile ilgili olarak farklı
klinik yakınmalar olabilmektedir.
Geç ortaya çıkan erkek hipogonadizm
• Normal pubertel gelişim ve sekonder seks
karakterlerine sahip erkeklerde düşük
testosteron düzeyleri ve buna bağlı
komorbiditelerin eşlik ettiği bir sendrom
• Tip 2 DM
• Hemokromatozis
• Tiroid fonksiyon bozukluğu
• KOAH
• Hiperprolaktinemi
• Vitamin D eksikliği
• Obezite,
• metabolik sendrom
• Depresyon
• Romatoid artrit
• Glukokortikoidler
• HIV
• Bazı ilaçlar (morfin, statin)
• Renal hastalıklar
 tedavi
• Prepubertal ve yetişkin hipogonadizminde
tedavinin hedefleri;
• Seksüel fonksiyon, libido, sağlık durumu ve
davranışının iyileştirilmesi
• Virilizasyonun sağlanması ve sürdürülmesi
• Kemik dansitesinin artırılması ve osteoporozun
önlenmesi
• Gelecekteki kardiyovasküler hastalık riskini
azaltmak
• Fertiliteyi sağlamak olmalıdır.
• Testesteron
• hCG
• hMG (FSH)
 Takip
Başlangıçta;
• Prostat hiperplazisi ile ilgili semptomları
sorgula, uyku apnesi hikayesi sorgula,
• Dijital rektal muayene yap
• Bazal testosteron, PSA ve Hb, Hct seviyelerini
ölç,
• PSA seviyeleri 4 ng/ml’den yüksek veya dijital
rektal muayene anormal ise prostat biyopsisi
öner
 Takip
• Suboptimal cevap varsa ilk 1-2 ay doz ayarlaması
için iyi değerlendirme yap
• İlk yılda 6 ayda bir sonra yıllık kontrol testleri
tekrarla
• Üriner semptomları değerlendir, jinekomasti ve
uyku apnesinde artışı değerlendir.
• Dijital rektal değerlendirme yap,
• Testosteron, PSA ve Hb, Hct seviyelerini ölç,
• Dijital rektal muayenede değişiklik varsa ve PSA
da anlamlı artış varsa prostat biyopsisi öner.
 Genel popülasyonda androjen yetmezliği taraması
önerilmemektedir. Aşağıdaki durumlarda ise düşük
testosteron düzeyleri kuvvetle muhtemel olması
nedeniyle serum total testosteron düzeyleri istenmelidir:
• Hipofiz kitlesi, hipofiz bölgesine radyoterapi veya sella bölgesinin
diğer hastalıkları
• Testosteron yapım veya metabolizmasını etkileyecek ilaçlar ile
yapılan tedaviler
• HIV’a bağlı kilo kaybı
• Son dönem böbrek yetmezliği ve devam eden hemodiyaliz tedavisi
• Osteoporoz veya düşük travmalı fraktür
özellikle genç erkeklerde
• Tip 2 diabetes mellitus
• Orta düzeyden- ileri düzeye kronik obstrüktif
akciğer hastalığı
 Primer overyan yetersizlik
➢ Kadınlarda 40 yaşın altında ortaya çıkan
primer hipogonadizm (hipergonadotropik
hipogonadizm) olarak tanımlanır (prematür
over yetersizliği).
➢ POY; oosit kaybı, folikülogenez-over östrojen
üretiminin eksikliği ve infertilite ile
karakterizedir
• Seks steroidleri düzeyi azalmış (kendi yaşına ait
referans değerlerinin 2 standart sapma kadar
altında), gonadotropin düzeyi artmış ve amenoresi
olan kadınlarda prematüre over yetersizliği (POY)
tanısı konur.
• Ortaya çıkan semptomlar menopoz benzeridir. POY
bir erken menopoz değildir, erken menopoz ile de
karıştırılmamalıdır.
• POY’da overyan yetersizlik intermittandır, 40
yaş altındadır, gebelik mümkün olabilir.
POY’un nedenleri çok çeşitlidir.
• İyatrojenik veya spontan olabilir.
• Kromozomal ve genetik anomaliler
• otoimmün hastalıklar
• viral infeksiyonlar
• tedaviler (örneğin pelvik cerrahi, kemoterapi,
radyoterapi
Ancak, olguların önemli bir kısmında, herhangi bir
etiyolojik faktör tanımlanamamaktadır.
• Primerover yetmezliği (POY), menstrüel fonksiyon
değişikliği (oligomenore ve/veya amenore), yüksek
serum gonadotropin, düşük serum östradiol
konsantrasyonları ve sıcak basmaları, vajinal kuruluk
gibi östrojen eksikliği belirtileri ile karakterizedir
• Adet bozukluğu olmaması POY’u ekarte ettirmez.
Birçok kadında foliküler gelişim, normal östrojen
düzeyleri ve normal regl ile aralıklı yumurtalık
fonksiyonu olabilmektedir
• Patogenetik mekanizmalar iki ana kategoriye
ayrılabilir:
• I- Hızlandırılmış foliküler tükenme
• II-Ooosit kaybı olmadan foliküler disfonksiyon
(steroid üretiminde azalma]
Foliküler tükenme nedenleri:
1. X kromozom monozomi/anöploidi veya
mozaisizm (Turner Sendromu, 47XXX gibi)
2. X kromozom anormallikleri (Xr, Xi, ring
chromosome, t (X; A), frajil X premutation gibi)
3.Galaktozemi
4. Sitotoksik tedavi
5. Radyasyon
6. İnflamasyon
 Turner sendromu
• İkinci bir X kromozomu eksikliğidir (45X0) ve insanlarda en sık
görülen kromozom kusurudur.
• POY’un en sık nedenlerinden biridir. Meydana gelen gebeliklerin
%1,5, spontan düşüklerin %10 ve 1/2500 canlı doğumda bir görülür.
• TS’de atrezik folikül (çizgi gonad) oluşur. Pubertal gelişimin
olmaması, primer amenore ve morfolojik kusurlar (boy kısalığı,
perdeli boyun ve kare şekilli göğüs gibi) başlıca kliniği oluşturur.
• Over disfonksiyonu derecesi değişkendir. 45XO karyotipine sahip
fetuslarda overlerin inutero gelişimi normaldir. Ancak, doğumdan
sonra, ikinci X kromozomunun yokluğu nedeni ile POY’a yol açan
hızlanmış bir foliküler atrezi görülür. TS’de, X kromozomunun tam
yokluğundan çok genellikle mozaisizm;[ 45, XO/46 XX gibi]
• TS’de sadece üreme sağlığı bozulmaz. TS’de;
erken kardiyovasküler sorunlar (aort anevrizması,
kapak hastalıkları, hipertansiyon), işitme kayıpları,
obezite, lipid, diyabet gibi metabolik problemler,
tiroid hastalıkları, kemik erimesi, yaşam
kalitesinde eksiklikler, normal bireylere göre yaş
ilerledikçe daha çok ve sık ortaya çıkar.
• TS genetik analizinde Y kromozomu saptanması
halinde gonadal tümör gelişim riski vardır, bu
grup hastalarda erken cerrahi tedavi
önerilmektedir.
• II. Foliküler disfonksiyon
Bu bozukluklar normal FSH negatif feedback
kaybı ve östradiol üretiminin azalması ile
sonuçlanan estradiol prekürsör üretiminin veya
aromataz fonksiyonun genetik hastalıklarıdır
 Tanı
• Düzensiz menstruasyonlu ve 40 yaşından daha genç
kadınlarda, serum FSH konsantrasyonları ölçümü
yapılmalıdır. Amenore olması gerekmez
• FSH düzeyi postmenopozal düzeyde (>30 ila 40 IU/L)
çıkması ile POY tanısı konur.
• 1 ay ara ile 2 kez bakılması uygun olabilir
• adet döngüsünün 3. gününde bakılan serum FSH
düzeyi >10 ila 15 IU/L iken eş zamanlı serum östradiol
≥80 ug/mL ise daha düşük doğurganlık ve ‘gizli POY’
düşünülmelidir.
Gizli POY’da, infertilite varlığında azalmış over
rezervinden bahsedilmektedir. Ayrıca 3. gün
FSH ve östradiol ölçümlerine ek olarak, serum
antimullerian hormon konsantrasyonu ve
transvajinal ultrason ile antralfolikül sayısının
ölçümü de tanı ve rezerv amacıyla
kullanılmaktadır.
 Ayırıcı tanı
Menstrüel döngü disfonksiyonu ile ilgili diğer
nedenleri ekarte etmek için;
• - gebelik testi yapılmalı,
• - serum prolaktin konsantrasyonuna bakılmalı
• - progestin çekme testi yapılmalıdır
• - altta yatan nedenin aydınlatılması için
otoantikorlara bakılabilir.
• Adrenal otoantikorlar: Spontan POY olan kadınların
yaklaşık %3’ünde asemptomatik otoimmün adrenal
yetersizlik bulunmaktadır
• Spontan POY olan genç kadınlarda otoimmün
hipotiroidi riski de vardır ve bu durum için hasta
taranmalıdır.
• Karyotip- TS belirtileri olan veya olmayan, POY olan
tüm hastalara, temel değerlendirmenin bir parçası
olarak karyotip yapılmalıdır. X kromozom anormallikleri
saptanabilir, Y kromozom ihtiva eden bulgularda
gonadal tümör gelişim riski nedeni ile ooferektomi
gerektireceğinden önem arz eder
• FMR1 mutasyon için test-
• DEXA ile kemik mineral yoğunluğu
değerlendirmek önerilir
 Tedavi
➢POY’da erken hormonal eksikliği yerine
koymak önemlidir ve gereklidir
➢Hormon tedavisinin amaçları;
• pubertal gelişimi sağlamak
• östrojen eksikliği semptomlarını tedavi etmek
• bunun uzun dönemde bırakabileceği sekelleri
en aza indirmektir
➢ Bunun için de egzojen östrojen replasmanı önerilir.
Replasmanın yokluğunda POY’da kadınlar artmış risk
altındadır :
• Vazomotor semptomlar, sıcak basması, vajinal kuruluk,
gece terlemesi, yorgunluk ve ruh hali değişiklikleri de dahil
olmak üzere östrojen eksikliğinin belirtileri vardır.
• Osteopeni ve osteoporoz ve kırıklar daha yüksek oranda
görülür.
• Bozulmuş endotel fonksiyonu vardır, kardiyovasküler
morbidite ve mortalite artmıştır.
• Azalmış cinsel esenlik
• Bozulmuş bilişsel fonksiyon, bilişsel gerileme risk artışı
mevcuttur.
 Created by free version of DocuFreezer
Hormon tedavisini belirleyen faktörler;
hastanın yaşı, cinsel olgunluk düzeyi, amenore
süresi, amenorenin primer ya da sekonder
oluşu ve hormon tedavisinin kullanımını
etkileyecek risk faktörlerinin varlığıdır