BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: NGUYỄN THỊ NỮ

2. Sinh ngày: 05/05/1943
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Địa chỉ: Xóm 5 – Xã Xuân Thành – Huyện Xuân Trường – Tỉnh Nam Định
6. Họ tên, địa chỉ người nhà: NGUYỄN TRUNG NAM Điện thoại:0922668896
7. Đến nhập viện lúc: 08 giờ 38 phút 24 ngày 26 tháng 02 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hố chậu phải

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình bệnh lý: Cách thời điểm nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột nhiên đau âm ỉ
vùng thượng vị, sau đó lan xuống và khu trú vùng hố chậu phải. Đau không giảm
khi nằm nghỉ, tăng lên khi đi lại, vân động. Bệnh nhân được người nhà cho uống
thuốc (không rõ loại) nhưng không giảm đau. Cách nhập viện 1 ngày, bênh nhân
đau vùng hố chậu phải ngày càng tăng kèm theo sốt rét, không đau mỏi cơ, không
đau ngực, không ho. Hiện tại bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu phải ngày thứ 3,
đã cắt sốt, đại tiện và tiểu tiện bình thường, ăn uống kém. Bệnh nhân được người
nhà đưa đến khám và điều trị.
2. Tiền sử:

+ Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

+ Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân Mạch: 91 lần/phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Nhiệt độ: 36.30◦C
- Da, niêm mạc hồng. Huyết áp: 122/74 mmHg
- Không sốt 36.3◦C. Nhịp thở: 18 lần /phút
- Huyết động ổn định. Cân nặng: 40.00 kg
- Không phù không xuất huyết dưới da. Chiều cao: 145 cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. BMI: 19.02
2. Các bộ phận

a. Tiêu hóa
 - Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

- Bụng chướng, ấn đau vùng hố chậu phải.

- Macbuney (+), Blumberg (+)

- Phản ứng thành bụng (+)

- Cảm ứng phúc mạc (+)

- Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (-)

b. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong.

- Rì rào phế nang êm dịu, không rales.

c. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

- T1, T2 đều rõ.

- Không có ổ đập bết thường, không có rung miu.

d. Thận – Tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ cũ, không có cầu bàng quang.

- Ấn các điểm đau niệu quản không đau.

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm ruột thừa cấp

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm huyết học:

 MCV (Thể tích trung bình HC) L 77.5 fL 83-92
MCH (Lượng HGB trung bình HC) L 26.0 pg 28-32
WBC (Số lượng bạch cầu) H 13.53 G/L 4.00-10.0
NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 82.1 % 37.0-72.0
NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 11.10 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 9.9 % 20.0-50.0
MONO# (Số lượng bạch cầu mono) H 1.01 G/L 0.00-0.70

2. Xét ngiệm sinh hóa máu:

Định lượng Glucose [Máu] H 6.9 mmol/l 3.9-6.4

Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] H 103 U/l 0-37
Đo hoạt độ ALP (GPT) [Máu] H 68 U/l 0-40
CRP định lượng H 151.8 mg/l 1-6
3. CT-SCANNER 32:

Hình ảnh theo dõi viêm ruột thừa. Ruột thừa xuất phát từ đáy địa tràng, thành
dày, lòng chứa dịch kích thước ~10mm, kèm thâm nhiễm mỡ xung quanh. Ít dịch vùng
hố chậu phải ~7mm. Dày nhẹ thành đoạn cuối hồi tràng (theo dõi do phản ứng).

Đại tràng lên và đại tràng xuống có hình ảnh túi thừa, không xuất hiện dấu hiệu
viêm. Vôi hóa rải rác bám thành động mạch chủ lan vào động mạch châu hai bên.

4. SIÊU ÂM

Hình ảnh theo dõi viên ruột thừa. Nang thận hai bên.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện : 08 giờ 38 phút 24 ngày 26 tháng 02 năm
2023 với lý do đau bụng vùng hố chậu phải. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các
hội chứng và triệu chứng sau:

- Bụng chướng, ấn đau vùng hố chậu phải.

- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

- Macbuney (+), Blumberg (+)

- Phản ứng thành bụng (+)

- Cảm ứng phúc mạc (+)

- Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (-)

- Đã cắt sốt, đại tiện và tiểu tiện bình thường, ăn uống kém.

* Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học:

MCV (Thể tích trung bình HC) L 77.5 fL 83-92

MCH (Lượng HGB trung bình HC) L 26.0 pg 28-32
WBC (Số lượng bạch cầu) H 13.53 G/L 4.00-10.0
NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 82.1 % 37.0-72.0
NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 11.10 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 9.9 % 20.0-50.0
MONO# (Số lượng bạch cầu mono) H 1.01 G/L 0.00-0.70

- Xét ngiệm sinh hóa máu:

Định lượng Glucose [Máu] H 6.9 mmol/l 3.9-6.4

Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] H 103 U/l 0-37
Đo hoạt độ ALP (GPT) [Máu] H 68 U/l 0-40
CRP định lượng H 151.8 mg/l 1-6
- CT-SCANNER 32:

Hình ảnh theo dõi viêm ruột thừa. Ruột thừa xuất phát từ đáy đại tràng, thành
dày, lòng chứa dịch kích thước ~10mm, kèm thâm nhiễm mỡ xung quanh. Ít dịch vùng
hố chậu phải ~7mm. Dày nhẹ thành đoạn cuối hồi tràng (theo dõi do phản ứng).

Đại tràng lên và đại tràng xuống có hình ảnh túi thừa, không xuất hiện dấu hiệu
viêm. Vôi hóa rải rác bám thành động mạch chủ lan vào động mạch châu hai bên.
 - SIÊU ÂM

Hình ảnh theo dõi viên ruột thừa. Nang thận hai bên.

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Thủng ổ loét dạ tá tràng
2. Viêm túi thừa địa tràng
3. Viêm tụy cấp
4. Tắc ruột
5. U manh tràng
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm ruột thừa cấp