Dziennik Ustaw Poz.

1102
Załącznik do rozporządzenia Ministra
Finansó w
z dnia 12 czerwca 2019 r. (poz 1102)
DEKLARACJA O REZYGNACJI Z DOKONYWANIA WPŁAT /ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ВІДМОВУ ВІД СПЛАТИ ВНЕСКІВ

DO PRACOWNICZYCH PLANÓW KAPITAŁOWYCH (PPK) /ДО ПЛАНІВ КАПІТАЛУ ПРАЦІВНИКІВ (ППК)

Deklarację należy wypełnić wielkimi literami/ Декларація має бути заповнена великими літерами
Deklarację składa się podmiotowi zatrudniającemu /Декларація подається Роботодавцеві

1. Dane dotyczące uczestnika PPK Дані про учасника ППК

Imię (imiona) Ім’я (Імена) Jan

Nazwisko/Прізвище Kowalski

Numer PESEL, a w przypadku osó b 93010816297

nieposiadających numeru PESEL data
urodzenia/ Номер песель, у разі
відсутності дата народження

Seria i numer dowodu osobistego lub numer ET461289

paszportu albo innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość w przypadku
osó b nieposiadających obywatelstwa
polskiego
Серія і номер паспорта або іншого
документа на засвідчення особи (для тих,
які не мають польського громадянства)

2. Nazwa podmiotu zatrudniającego

Назва Роботодавця

3. Oświadczenie uczestnika PPK -

Заява учасника ППК
Oświadczam, że rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK oraz posiadam wiedzę
Заявляю, що я відмовляюся від вплати платежів до ППК і усвідомлюю наслідки
o konsekwencjach złożenia niniejszej deklaracji, w tym:
подання цієї декларації, в тому числі:
1) nieotrzymania wpłaty powitalnej w wysokości 250 zł, należnej uczestnikom PPK
неотримання вступної вплати у розмірі 250 злотих, які виплачуюються
 учасникам ППК
(dotyczy uczestnika PPK, któ ry nie nabył uprawnienia do wpłaty powitalnej przed
Стосується учасника ППК, який набув права на вступний депозит перед
złożeniem deklaracji);
складанням декларації);

2) nieotrzymywania dopłat rocznych do PPK w wysokości 240 zł, należnych uczestnikom

неотримання належних учасникам доплат за рік до ППК в розмірі 240 zł,
PPK po spełnieniu warunkó w określonych w art. 32 ustawy z dnia 4 października
ППК після виконання умов, викладених у статті 32 Закону від 04 жовтня
2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych (Dz. U, poz. 2215, z pó źn. zm.);
2018 року Про плани капіталу працівників (ППК) Dz. U, poz. 2215, z pó źn. zm.).

3) nieotrzymywania wpłat podstawowych finansowanych przez podmiot zatrudniający

неотримання базових платежів, фінансованих Роботодавцем
w wysokości 1,5% wynagrodzenia.
у розмірі 1,5 відсотка від винагороди.

______________01.03.2023_________podpis_____________________________
Data i podpis uczestnika PPK
Дата і підпис учасника РРК

Data złożenia deklaracji podmiotowi

zatrudniającemu
Дата подання декларації Роботодавцеві