‫تصريح شرفي بعدم العمل‬ ‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫بناء على شهادة السيدان‪/:‬‬ ‫بناء على شهادة السيدان‪/:‬‬

‫‪ – 1‬السيد(ة)‪ .................................. :‬المولود بتاريخ‪................................... :‬‬ ‫‪ – 1‬السيد(ة)‪ .................................. :‬المولود بتاريخ‪................................... :‬‬
‫حامل (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقم‪ ..................:‬الصادرة بتاريخ‪..........................:‬‬ ‫حامل (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقم‪ ..................:‬الصادرة بتاريخ‪..........................:‬‬
‫عن دائرة‪................................................................................................. ....:‬‬ ‫عن دائرة‪................................................................................................. ....:‬‬

‫بتاريخ‪................................... :‬‬ ‫‪ – 2‬السيد(ة)‪ .................................. :‬المولود‬ ‫بتاريخ‪................................... :‬‬ ‫‪ – 2‬السيد(ة)‪ .................................. :‬المولود‬
‫حامل (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقم‪ ..................:‬الصادرة بتاريخ‪..........................:‬‬ ‫حامل (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقم‪ ..................:‬الصادرة بتاريخ‪..........................:‬‬
‫عن دائرة‪................................................................................................. ....:‬‬ ‫عن دائرة‪................................................................................................. ....:‬‬

‫السيد(ة)‪............................................../:‬‬ ‫نصرح بشرفنا الصادق والحقيقي بأن‬ ‫السيد(ة)‪............................................../:‬‬ ‫نصرح بشرفنا الصادق والحقيقي بأن‬
‫‪ ................................‬بـ‪.............................................................:‬‬ ‫المولود بتاريخ‪:‬‬ ‫‪ ................................‬بـ‪.............................................................:‬‬ ‫المولود بتاريخ‪:‬‬

‫اليملك أي عمل‬ ‫اليملك أي عمل‬

‫سلمت له هذه الشهادة لإلدالء بها عند الحاجة وفي حدود ما يسمح به القانون‪.‬‬ ‫سلمت له هذه الشهادة لإلدالء بها عند الحاجة وفي حدود ما يسمح به القانون‪.‬‬
‫توقيع الشهود‬ ‫توقيع الشهود‬
‫المعني‬ ‫الشاهد األول‬ ‫المعني‬ ‫الشاهد األول‬
‫إطلع عليه للتصديق‬ ‫‪.‬‬ ‫إطلع عليه للتصديق‬ ‫‪.‬‬
‫السيد‪..............................:‬‬ ‫إمضاء‬ ‫الشاهد الثاني‬ ‫السيد‪..............................:‬‬ ‫إمضاء‬ ‫الشاهد الثاني‬
‫‪ ...................‬في‪.............................:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ ...................‬في‪.............................:‬‬ ‫‪.‬‬